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8/14/2019 Hipernatremia -> FuturaMdica
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1. La hipernatremia es el incremento de la concentracinde sodio en el suero por arriba del intervalo dereferencia de 135-145 mmol/l.
3. Antes de considerar en detalle las implicaciones de
una concentracin elevada de sodio en el suero de unpaciente, deben examinarse los factores clnicos quepudieron haber contribuido a su alteracinelectroltica.
5. Recuerde que el volumen de los compartimientoslquidos del organismo se valora con base en laclnica y no en el laboratorio. Deben formularse lassiguientes preguntas:
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Existe evidencia de que el paciente hayaperdido lquido?
De acuerdo con el examen clnico, se halla
reducido el volumen del LEC?
Si ha habido prdida de lquido, fue
predominantemente agua o tambin sodio?
Se le ha dado al paciente una terapia lquidainapropiada, o ha ingerido sales de sodio?
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Solamente cuando se hayan contestado estas preguntas es posible
interpretar si la hipernatremia se halla asociada con disminucin del volumen
del LEC, o con un compartimiento normal o incluso expandido
Comnmente la hipernatremia se asocia con contraccin del volumen del
LEC, y menos comnmente con un compartimiento expandido. (a) se
hallan reducidos el LEC y el LIC; (b) aqu se muestra el LEC
ligeramente expandido; el LIC es normal
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Un paciente puede llegar a presentar
hipernatremia debido a:
Deplecin de agua
Deplecin de agua y sodio Excesiva ingestin de sodio o
retencin en el LEC Muy raramente, insuficiencia renal
con incapacidad para excretar sodio
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1. El contenido total de sodio del LEC no cambia.
3. Alteracin de los mecanismos homeostticos normales queregulan el balance de agua. La secrecin de AVP se afecta en la
diabetes inspida; consecuentemente, los tbulos renales no
conservan el agua y se genera hipernatremia.
5. Adems, la accin de la AVP se halla comprometida en la
diabetes inspida nefrognica, en la cual las clulas de los
tbulos renales no responden a la hormona
La prdida de lquidos corporales debida a vmito, diarrea o fstula,
usualmente produce hiponatremia y no hipernatremia. Se pierde
cloruro de sodio, pero al ser reemplazado por agua, se da lugar a lahiponatremia.
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Causas de hipernatremia
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Deplecin de agua y sodio
Diuresis osmtica, en el paciente con diabetes
mellitus, causa deficiencia de agua y de ionessodio, y puede producir hipernatremia con volumen
disminuido de LEC. }
La sudoracin o la diarrea excesivos
prdida de lquidos corporales debida a vmito,
diarrea o fstula, al ser reemplazado por agua, se da
lugar a la hiponatremia.
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Incremento del contenido de sodio del LEC
Administracin de bicarbonato de sodio para corregir la acidosis lassoluciones de bicarbonato pueden contener sodio en concentracin que
excede grandemente a la fisiolgica administrando demasiada puede
producirse hipernatremia. Se halla disponible una solucin menos
concentrada (1.26%, 150 mmol/l),
El paralelo patofisiolgico de la administracin de sodio es la raraenfermedad del aldosteronismo primario (sndrome de Conn), en la cual
se observa secrecin excesiva de aldosterona y retencin consecuente de
sodio por los tbulos renales.
En el paciente con el sndrome de Cushing pueden encontrarse datos
similares. El cortisol presenta actividad mineralocorticoide dbil. Sinembargo, en estas dos situaciones la concentracin srica de sodio rara
vez sube por arriba de 150 mmol/l.
La osmolalidad y la concentracin de sodio en la orina puede en
ocasiones ser de valor para el diagnstico diferencial de la hipernatremia.
del paciente
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CARACTERSTICAS CLNICAS
Las caractersticas clnicas asociadas con el paciente hipernatrmico son
variables. Si ha habido prdida de lquido, pueden estar presentes las
caractersticas propias de la deshidratacin (Figura 3). En el caso de
mayor ingestin de sal, puede haber indicios de sobrecarga de lquido,
como incremento en la presin venosa en la yugular y edema pulmonar.
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TRATAMIENTO
3. La hipernatremia es menos comn que la hiponatremia, pero usualmente tiene mucho mayor significado clnico.
5. Es importante no corregir la hipernatremia debida a prdida de agua demasiado rpidamente. De ser posible, debedarse al paciente agua por va oral; si esto no es posible, debe administrarse solucin intravenosa de glucosa al
5%.
OTRAS ALTERACIONES DE LA OSMOLALIDAD
8. Algunas veces puede encontrarse elevada la osmolalidad plasmtica por razones distintas a la hipernatremia. Las
causas incluyen:
J. incremento de urea en patologas renales
L. hiperglucemia en la diabetes mellitus
N. Presencia de etanol o de alguna otra sustancia que se ingiri
P. Una diferencia grande entre la osmolalidad medida y la calculada, se denomina brecha osmolal El clculo de la
brecha osmolal puede ser muy til clnicamente al valorar pacientes comatosos.
R. La hipo-osmolalidad es sinnimo de hiponatremia debido a que el sodio es el nico ion presente en el LEC en
cantidad suficiente para que la disminucin de su concentracin afecte significativamente a la osmolalidad.
Las consecuencias de las alteraciones de la osmolalidad se deben a cambios en el volumen que surgen cuando el agua
se mueve hacia adentro o hacia fuera de las clulas para mantener el balance osmtico. Observe que de los tres
ejemplos antes mencionados, solamente la glucosa causa movimiento significativo de lquido. La glucosa no
puede entrar libremente a las clulas y por lo tanto, una concentracin creciente en el LEC provoca que el agua se
mueva hacia fuera de las clulas, produciendo deshidratacin intracelular. La urea y el etanol permean las clulas y
no causan tal desplazamiento de lquido puesto que los cambios de concentracin ocurren lentamente.
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Historia de caso 5
Un hombre de 76 aos con depresin y una patologadiscapacitante muy severa ingres con una urgencia aguda.Estaba clnicamente deshidratado. Su piel estaba laxa y suslabios y lengua estaban secos y con aspecto arrugado. Supulso era de 140/min y su presin sangunea de 95/65 mm Hg.A la admisin se obtuvieron los siguientes datos bioqumicos:
Na+ 162 mmol/l K+ 3.6 mmol/l creatinina 155 mol/l
Cl- 132 HCO3- 18
Urea 22.9
Comente los datos bioqumicosCul es el diagnstico?
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Comentario
Los resultados bioqumicos sugieren fuertemente uremia pre-renal
ya que existe un marcado aumento de la urea en suero con un
incremento muy modesto de la creatinina srica. Presenta
hipernatremia severa, y estas dos observaciones indicaran que el
paciente padece primariamente deplecin de agua. El potasio en
suero es normal, igual que la brecha aninica. Por lo tanto, estos
datos indicaran la presencia de deplecin profunda de agua, nocomplicada.
En un caso como ste es esencial excluir precoma diabtico no
cetnico. La glucosa sangunea del paciente fue de 9.2 mmol/l, lo
cual excluye este diagnstico. No se detectaron cetonas ni tenaacidosis el paciente. A partir de la historia clnica se estableci
rpidamente que el hombre no tuvo acceso a agua durante ms de
tres das. Por lo tanto, tomando en cuenta toda la informacin, se
estableci un diagnstico de deplecin de agua
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Nota clnica
Frecuentemente los
pacientes caen enhipernatremia debido a
que no pueden
expresar que tienen
sed. El paciente
comatoso es un buen
ejemplo, ya que no puede comunicar sus
necesidades, y las
prdidas insensibles
de agua continan po
pulmones y piel,
requiriendo se
restituidas.
Hipernatremia
Lo ms comn es que la hipernatremia sedeba a prdida de agua (p. ej. por continualas prdidas insensibles de agua en el
paciente que no puede beber)La hipernatremia puede deberse aincapacidad para retener agua comoresultado de dao en la secrecin o laaccin de la AVP.La hipernatremia puede ser el resultadode la prdida de sodio y de agua comoconsecuencia de diuresis osmtica, p. ej.en la cetoacidosis diabtica.El exceso en la ingestin de sodio,
particularmente por la administracin desoluciones intravenosas, puede causahipernatremia. Raramente puede ser lacausa el hiperaldosteronismo (sndrome de
Conn).Una osmolalidad plasmtica elevada
puede deberse a la presencia de glucosa,urea o etanol, y no a sodio