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Hiperresponsividade Brônquica X Asma
Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018
O que é hiperresponsividade brônquica?
• Hiperresponsividade brônquica é a predisposição das vias aéreas de estreitarem-se excessivamente em resposta a estímulos inalatórios que produziriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos saudáveis.
• A hiperreatividade brônquica a diversos estímulos é uma característica da asma.
Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4):706-719, 2015
Curva dose-resposta a metacolina em asmáticos graves x indivíduos saudáveis
Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4):706-719, 2015
A interrelação entre HRB, Diagnóstico de asma e sintomas asmáticos
320
45
60 113
21 132
96
1266 Com qualquer sintoma = 605
Hiperresponsividade brônquica= 326
Diagnóstico de asma = 294
n=2053 idade 7– 10 anos
Pattemore PK et al. Am Rev Respir Dis 142:549-554, 1990
Hiperresponsividade brônquica
• Asma
• Outras doenças pulmonares ( DPOC, FC )
• Indivíduos atópicos
• Rinite ( 10- 50% )
• Fumantes ( 18 – 85 %) e ex-fumantes
• Após infecções respiratórias
• Após inalação aguda de irritantes químicos
• Indivíduos assintomáticos não fumantes ( 10- 20% )
Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105
Hiperresponsividade brônquica Específica : mediada por IgE / dependente de mastócitos
Inespecífica: não depende de IgE
Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105
Infecção por H1N1 e HRB 4685 crianças
Infecção confirmada H1N1
184 hospitalizadas por complicações respiratórias
68 (37%)
Sintomas asmáticos agudos
49 avaliadas quanto a presença de HRB após 3 meses da alta
Teste de metacolina
Positivo (HRB + )
Negativo (HRB - )
TOTAL 17 (35%) 32 (65%)
Sem hx asma
11 29
Com hx asma
6 3
Shim DH et al.Pediatric Allergy and Immunol 2015; 36:780-788
HRB induzida pelo H1N1 não está relacionada a resposta imune adaptativa
HRB e outros agentes infecciosos
Virus sincicial respiratório
Citomegalovírus
Mycloplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureoplasma urealyticum
Pneumocystis jiroveci
Corynebacterium diphteriae
Bordetella pertussis
Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105
Gerbase MW. Am J Respir Crit Care Med 174:1125-1131, 2006
Os efeitos respiratórios da exposição ambiental ao tabaco são potencializados pela Hiperreatividade Brônquica
HRB e atividades esportivas • 8% dos atletas olímpicos tem asma/HRB
• Condição médica crônica mais comum
25%
17% 17% 17% 13%
2% 2% 1% 1%
Triatlon Ciclismo Natação Pentatlo mod Nadosincronizado
Tiro Boxe Tênis de mesa Levantamentode peso
Fitch KD. Br J Sports Med 2012;46:413-416
A hiperresponsividade brônquica não é uma doença.
É característica fundamental da asma, mas pode ocorrer em outras doenças pulmonares.
Desencadeantes comuns do inverno incluem o ar frio e as infecções respiratórias.
Esportes de resistência induzem mais facilmente sintomas de HRB
Eliminar a exposição a fumaça de cigarro pode ter um impacto crucial na evolução da HRB.
Admissões hospitalares por asma correlacionam-se com o pico de infecções virais em pré-escolares.
Infecções Respiratórias Virais e Hospitalizações por Asma
Hosp. total adultos e crianças
Férias escolares
Inf. Resp. Virais
0
5
10
15
20
Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar
Johnston SL et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(3 Pt 1):654-60.
Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao tratamento de asma em crianças ≤ 5 anos
GINA 2014, Quadro 6-1 (1/2)
PADRÃO DOS SINTOMAS (pode mudar com o tempo)
Sintomas (tosse,
chiado, respiração difícil)
por < 10 dias durante
infecções do trato
respiratório superior
2 a 3 episódios por ano
Nenhum sintoma entre
episódios
Sintomas (tosse,
chiado, respiração
difícil) por > 10 dias
durante infecções do
trato respiratório
superior
> 3 episódios por ano
ou episódios graves
e/ou piora noturna
Entre episódios, a
criança pode
apresentar tosse,
chiado ou respiração
difícil
Sintomas (tosse,
chiado, respiração
difícil) por > 10 dias
durante infecções do
trato respiratório
superior
> 3 episódios por ano
ou episódios graves
e/ou piora noturna
Entre episódios, a
criança apresenta
tosse, chiado ou
respiração difícil ao
brincar ou rir
Atopia ou antecedentes
familiares de asma
Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que se encaixam nesses sintomas
Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que têm propensão a ter diagnóstico de asma ou a responder ao tratamento de controle regular, com base no padrão dos sintomas
Atualização no tratamento da sibilância recorrente /asma no
lactente e pré-escolar
Alexsandro Zavadniak
Londrina, 2018
Objetivos
Descrever a heterogeneidade da apresentação da sibilância recorrente/asma em pré-escolares. Apresentar novas estratégias de intervenção em pré-escolares com:
Asma leve persistente Sibilância episódica grave
Asma em pré-escolares
• Doenças heterogêneas com vários fenótipos e expressão variável.
•Convergência entre fenótipos
•Quando comparados a crianças maiores : potenciais diferenças na fisiopatologia da doença e no tipo de inflamação das vias aéreas.
• A seleção do tratamento da asma é complicada por: •Falta de exames objetivos e biomarcadores
•Muitas das recomendações de consensos são baseados na extrapolação de dados de crianças em idade escolar e adultos
. Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96
Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immmunol 2014;133:3-13
Sibilantes
transitórios
precoces
Sibilantes não
atópicos
Sibilantes
atópicos
idade (anos)
Pre
valê
ncia
de
sib
ilâ
nc
ia
Martinez, FD. Pediatrics 2002;109:362-367
Fenótipos da asma
Persistente (7%) Intermediário (3%)
Tardio (16%)
Precoce prolongado ( 9% ) Transitório precoce( 16% ) Nunca/Infrequente (59%)
Prevalência estimada de sibilância do nascimento aos 81 meses de vida
para seis fenótipos de sibilância identificados no estudo ALSPAC ( n=6265 )
J Henderson et al. Thorax 2008;63:974-980
• Identificados 6 fenótipos de sibilantes ( 4 muito similares ao estudo Tucson ) • 2 fenótipos adicionais : intermediário e precoce prolongado
Índice Preditivo de asma modificado (mAPI)
• Um Critério maior – Um dos pais com asma
– Diagnóstico de dermatite atópica
– Sensibilização a aeroalérgenos
• 2 Critérios menores
– Sensibilização alimentar
– Sibilância não associada a
resfriados
– Eosinofilia ≥ 4%
Identifica crianças de alto risco entre 2-3 anos de idade ≥ 4 episodios de sibilância no último ano
MAIS
Modificado de Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6
OU
Índice Preditivo de Asma ( API )
Asma em atividade OR ( 95% CI ) Valor Preditivo Positivo (%)
Valor preditivo Negativo (%)
Aos 6 anos 10 (5,6 – 17,2)
47% 92%
Aos 13 anos 6 (2,8 – 11,6 )
51% 84%
Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6
Paciente 1
Menino 3 anos com historia de vários episódios de sibilancia no último ano.
Usa salbutamol de resgate 3 dias/semana
No último ano 2 visitas a emergência por crise
Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (4 vezes no último ano )
história pregressa : eczema desde os 4 meses
história familiar :mãe asmática
Exame físico normal ; Teste cutâneo positivo para ácaro domiciliar ( D pteronyssinus )
Questões : O tratamento diário com uma medicação de controle da asma está indicada? Se sim, qual ?
Eficácia dos corticóides inalatórios em lactentes e pré-escolares com sibilância recorrente e asma: revisão sistemática com meta-análise.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.. Pediatrics 2009; 123:e519–e525..
40 % redução de exacerbações escores de sintomas. medicação de alívio
O Tratamento com CTC inalatórios é eficaz em crianças com sibilância recorrente moderada a grave
Chiado viral
infrequente e
nenhum ou
poucos
sintomas nos
intervalos
Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas
de asma não bem-controlados ou ≥ 3 exacerbações por
ano
Padrão de sintomas incompatível com asma, porém
episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8
semanas.
Fazer tratamento prova (suspeita diagnóstica) 3 meses
Diagnóstico de asma e
não controlada com
dose baixa CI
Não controlada
com dose
dobrada CI
Primeiro verificar o diagnóstico, a
técnica de uso do inalador, a adesão
ao tratamento e exposições
CONSIDERAR ESSA
ETAPA PARA
CRIANÇAS COM:
MEDICAÇÃO DE
ALÍVIO
Outras opções
tratamento de controle
ESCOLHA
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
Beta2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças)
Antileucotrieno (LTRA)
CI intermitente
Dose baixa de CI + LTRA Adicionar LTRA
Aumentar
frequência CI
Acrescentar CI
intermitente
Dose baixa diária CI
Dobrar a
"dose baixa"
CI
Continuar
medicação
controle e
encaminhar
avaliação de
especialista
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
Abordagem por etapas - farmacoterapia (crianças 5 ≤ anos)
GINA 2014, Quadro 6-5
Questões abertas :
Grau de evidência A para corticóides inalatórios mas:
• CTC inalatório em baixa dose é melhor que Montelucaste ? • Qual o papel do uso de CTC + salbutamol inalatório “se necessario”? •Há uma escolha “MELHOR” para manejo da etapa 2 ? Se sim, para quais pacientes ?
34
Individualized Therapy For Asthma in Toddlers ( INFANT )
Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
• CTC inalatório diário • Placebo LTRA • Placebo CTC inalat “S/N”
• Placebo CTC inalatório diário • LTRA diario • Placebo CTC inalat “S/N”
• Placebo CTC inalatório diário • Placebo LTRA • CTC inalat “S/N”
16 semanas 16 semanas 16 semanas
Run-In (2-8 sem)
Placebo ou Terapia ativa
• Fluticasona inalatória (44 mcg/inalação): 2 inalações 2x ao dia • Montelucaste oral 4 mg 1x dia • Salbutamol + fluticasona (44 mcg/inalação): 2 inalações para cada 2 inalações de salbutamol
• 300 crianças 12-59 meses que necessitavam tratamento regular com medicamento de controle ( etapa 2 )
Qual a melhor opção de tratamento para a maioria dos pacientes ?
35
Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
Variável composta hierarquizada do tempo de exacerbações e número de dias de asma controlada.
Resposta DIFERENTE entre pelo menos 2 tratamentos foi observada em
74% ( 170 de 230 ) das crianças
26 % das crianças ( 60/230 ) não tiveram diferença de resposta
Fig 4
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028)
Há características que possam prever qual tratamento produzirá a melhor resposta para a maioria das crianças?
Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
Fig 5
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
Fig 5
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028)
•Em crianças com sensibilização a aeroalérgenos ou eosinofilia : comece com corticóide inalatório como primeira escolha
•Em crianças não sensibilizadas a aeroalérgenos ou sem eosinofilia : pode escolher qualquer dos tratamentos.
Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028)
Sem inflamação tipo 2
Com inflamação tipo 2
Exacerbações Controle de sintomas
SEM evidências de tratamento preferencial
Menos exacerbações Melhor controle de
sintomas
Corticóides inalatórios
Estudo INFANT : Escolha terapêutica no step 2 de tratamento da asma em crianças entre 12-59 meses:
Corticoide inalatório, Montelucaste, Corticoide inalatorio “se necessário”
Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18
• Avaliar o efeito de 12 meses de tratamento com montelukaste, comparado com placebo, na frequências de exacerbações da asma em crianças de 2 a 5 anos de idade.
• Estudo multicêntrico, duplo cego, grupos paralelos
• n = 549
PREVIA ( PREvention of Viral Induced Asthma)
Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-322.
42
• Menino 3 anos com historia de 2 episódios de sibilância associados a IVAS no último ano. Ele teve sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios.
• No ultimo ano: 1 visita a emergência
• Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (3 vezes no último ano )
• história pregressa : eczema desde os 4 meses
• história familiar :mãe asmática
• Exame físico normal ; Testes cutâneos negativos
• Questões : O tratamento diário com corticóide inalatório está indicado?
Paciente # 2
43
Fenótipo sibilante: Intermitente (episódico) grave
• A doença intemitente é comum Crises agudas do trato respiratório inferior geramente
desencadeadas pelas IVAS virais
Muitas crianças tem sintomas mínimos ou ausentes entre estes episódios.
• A gravidade da doenção NÃO é leve Morbidade grave durante episódios agudos
• 50% mais visitas ambulatoriais, aprox 2x visitas emergência e 3x hospitalização.
Questões sobre uso diário de CTC inalatórios
CTC inalatório diário reduz a taxa de exacerbações graves em aprox 40%, mas não previne completamente as exacerbações.
Aderencia global subótima: 40-45 %
Pequeno mas significativo efeito do CTC na redução do crescimento linear em pré-escolares
Estratégias adicionais que efetivamente previnam ou atenuem estas exacerbações são nescessárias
Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente: Estudo MIST (Maintenance and Intermitent Inhaled corticosteroids in wheezing toddlers)
• 1 ano, randomizado, duplo cego
• 278 crianças (12–53 meses)
• 4 episódios de sibilância no ultimo ano: Indice preditivo de asma modificado positivo ( mAPI )
• 1 episódio: CTC oral, atendimento de urgencia ou hospitalização.
• Desfecho primário: exacerbações com uso de CTC oral
Zeiger RS et al.N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1990-2001.
A noite
Exceto durante ITRs
Durante ITRs somente por 7 dias
Budesonida dose baixa diária
0.5 mg a noite
Placebo AM
0.5 mg a noite
Budesonida alta dose intermitente
Placebo a noite
1.0 mg M
1.0 mg N
Run-in: 2 semanas
Fase de Tratamento: 52 semanas
Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente : Estudo MIST
Resultados semelhantes na frequência de exacerbações, tempo para primeira exacerbação e efeitos adversos.
Zeiger RS et al.N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1990-2001.
O tratamento intermitente pode ser suficiente para controle dos sintomas em lactentes/pré-escolares com sibilância recorrrente, evitando-se asssim o uso diário de corticoides inalatórios.
Zeiger RS et al.N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1990-2001.
O uso de CTC inalatórios intermitentes em pré-escolares reduz o risco de exacerbações graves
Análise de subgrupo de crianças com asma intermitente ou induzida por vírus mostrou redução do risco de exacerbações com uso de CTC inalatório em alta dose em comparação ao placebo
Kaiser SV et al. Pediatr 2016;137
• Lembre-se que a eficácia e a orientação preferencial do uso diário de CTC inalatórios é baseada em diversos estudos randomizados envolvendo todo o espectro da asma.
• Estratégias alternativas do uso de CTC inalatório baseiam-se em alguns estudos nos últimos anos
• No entanto têm sido descritas populações com asma leve em que os efeitos do uso de corticoide intermitente se equivalem aos efeitos do uso diário.
• Mas a educação do paciente é essencial para ensinar os pais a identificar precocemente os sinais de crise e auxiliar o momento de iniciar o tratamento intermitente.
Advertência ao uso intermitente (não diário) de CTC inalatórios
Potencial uso de macrolídeos para prevenção de sibilância aguda em pré-escolares
• O uso de antibióticos não é recomendado nos consensos para tratamento de episódios de sibilância
• Contudo, antibióticos são comumente prescritos na prática (1/6 visitas por asma )
• As infecções virais são os desencadeantes principais de sibilância aguda, mas as bactérias tem sido implicadas na patogêneses da doença e risco de exacerbações.
• Macrolídeos são eficazes em outras doenças inflamatórias pulmonares ( ex: FC )
•Propriedades antibacterianas e antiinflamatórias
Paul IM et al. Pediatrics 2011:127; 1014-21
50
Estudo randomizado, duplo cego, grupos paralelos
Azitromicina 12 mg/kg ( max 500 mg/d) ou placebo 1x dia por 5 dias
Nos primeiros sinais ou sintomas de IVAs identificados pelos pais como comumente desencadeantes de sintomas em vvaaii.
Salbutamol s/n
12-71 meses idade
Sibilancia recorrente no ultimo ano
A administração de azitromicina antes do surgimento de sintomas graves em vias aéreas inferiores em crianças pré-escolares com historia de doença grave recorrente de doença das vias aéreas inferiores, previne a progressão destes episódios?
Paul IM et al. Pediatrics 2011:127; 1014-21
Redução do risco de progressao para infecção respiratória grave de vias aéreas inferiores
Tratamento step 2 em pré-escolares com asma persistente
52
• Uma resposta diferente em ¾ das crianças – Sensibilização a aeroalérgeno e/ou eosinofilia periférica fortemente favorece o uso de ctc inalatório diário
• Pré-escolares com asma persistente devem ser testados para sensibilização a aeroalérgenos e/ou eosinofilia.
• Se presente = CTC inalatório diário é a primeira opção de controle.
• crianças sem sensibilização : incerto •A escolha do medicamento deve ser determinada pela preferência do médico e dos pais.
.
• Se a criança não responde a um medicamento de controle, explore outras
opções do step 2 antes de considerar mudança de nível de tratamento.
Tratamento step 2 em pré-escolares com sibilância grave episódica
53
• Um periodo de alta dose de CTC inalatório intermitente deve ser considerado ( especialmente de IPAm positivo )
• O uso de azitromicina no inicio do quadro de IVAS deveria ser considerado para prevenção da progressão para infecção respiratória baixa e necessidade de ctc orais ( ? )
• crianças que demonstraram resposta a azitromicina podem se
beneficiar do uso repetitivo ?
• Preocupação com a resistencia bacteriana !
.
• Desconhecido = Eficácia desta estratégia de prevenção comparada a eficácia do ctc inalatorio diário ( ou intermitente) OU papel nos pacientes já recebendo medicação de controle.
.
Fenótipos da asma pré-escolar e opções de tratamento
Doença INTERMITENTE
IPAm NEGATIVO Azitromicina “precoce”???
IPAm POSITIVO
CTC inalatório intermitente em dose alta
Menino, mais sintomas, visitas emergencia, hospitalizações, teste alergico +
CTC inalatório diário
Asma persistente Eosinofilia e/ou Teste alérgico +
CTC inalatório diário
Sem eosinofilia e/ou Teste alérgico -
CTC inalatório diário ou
Montelucaste diario ou
CTC inalatório intermitente
OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares.
Estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com grupos paralelos
n= 75 crianças com sibilância recorrente
3 ou mais episódios de sibilância induzidos por IVAs nos últimos 6 meses.
Idade: 1-6 anos
Duração do estudo = 12 meses
Razi CH et al.J Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9
OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares.
Crises de sibilância
8 8
5,7
3,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
placebo OM 85
Episódios de IVAs
9 9
7,7
5,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
placebo OM 85
Diferença cumulativa 38% a favor do OM 85 Diferença cumulativa 31% a favor do OM 85
Razi CH et al.J Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9
Implicações clínicas: OM-85 deve ser usado como terapia complementar para redução do número e da duração das IVAs indutoras de sibilância em pré-escolares com sibilância recorrente.
Razi CH et al.J Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9
Resumo
58
• A heterogeneidade da sibilância nos primeiros anos de vida dificulta o diagnóstico e o tratamento da asma
•Medicação de controle para asma leve persistente
•CTC inalatórios = principal
•Atopia como forte preditor da resposta ao CTC inalatório.
•Abordagens recentes para sibilância aguda recorrente
• Uso episódico x intermitente são efetivos, especialmente em atópicos.
•Azitromicina precoce no desenvolvimento de sintomas de vias aéreas inferiores
• Imunoestimulante (OM-85 ) como auxiliar na redução de exacerbações associadas a infecções respiratorias.
Tratamento da asma nos escolares e adolescentes
Alexsandro Zavadniak
Londrina, 2018
Diagnóstico Diferencial da sibilância de acordo com a idade
Condição
Frequência relativa de apresentação
Lactente/pré escolar Infância Adolescência
Asma + +++ +++
Malácia ++ + -
Fibrose cística +++ + ±
Corpo estranho ++ +++ ±
Infecção vias aéreas +++ ++ +
Displasia broncopulmonar +++ + -
Discinesia ciliar + ++ +
Bronquiectasias + + +
Anormalidades congenitas (aneis vasculares)
+++ + -
Disfunção cordas vocais - ± ++
Tumores ± ± ±
Síndromes aspirativas + ± ±
Edema pulmonar + + +
Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96
Sinais e sintomas que alertam para outro diagnóstico Sintomas que se iniciam ao nascimento ou logo após. Sibilância contínua Sibilância unilateral persistente. Deficit pondero-estatural Ausência completa de resposta a medicamentos para asma Falta de associação com desencadeantes usuais ( infeccções vias aéreas ou exposição a alérgenos naqueles sensibilizados ) Respiração ruidosa/anormal persistente Pneumonias / sinusites ou otites recorrentes Má absorção intestinal / sintomas gastrointestinais recorrentes Cianose fora das crises / baqueteamento digital Sinais neurológicos / deficit motores ou fraqueza muscular
Sintomas respiratórios isolados não se associam a alergias alimentares!
© Global Initiative for Asthma
Sintomas sugestivos de asma em crianças ≤5 anos
Características que sugerem asma
Tosse Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode ser pior a noite ou
acompanhada de sibilância ou dificuldade respiratória.
Tosse aos exercícios, riso, choro ou exposição a fumaça de cigarro na
ausência de uma aparente infecção rerpiratória.
Tosse prolongada na infância, tosse na ausência de sintomas de resfriado são
associadas ao diagnóstivo posterior de asma, independente de sibilância.
Sibilância Sibilância recorrente, inclusive durante o sono ou com desencadeantes como
exercícios, riso, choro ou expoição a fumaça de cigarro ou poluição do ar.
Respiração pesada ou
difícil ou respiração
curta
Ocorrendo com exercícios, choro ou riso.
Atividade reduzida Não corre, brinca ou dá risada com mesma intensidade que outras crianças;
cansa fácil durante caminhada ( quer ser carregada )
História prévia ou
familiar
Outras doenças alérgicas ( DA ou rinite alérgica )
Asma em familiares de primeiro grau
Teste terapêutico com
baixa dose de CTC e
b2 curta s/n
Melhora clínica após 2-3 meses de medicação de controle e piora quando o
tratamento é interrompido.
GINA 2017, Box 6-2
UPDATED
2017
© Global Initiative for Asthma
Time (seconds)
Volume
Note: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurements
Prova de função pulmonar ( espirometria )
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asthma (after BD)
Asthma (before BD)
Flow
Volume
Normal
Asthma (after BD)
Asthma (before BD)
GINA 2017
6
Revised 2006
Controle
Classificação e Monitoramento
De acordo com o nível de controle da asma, o paciente é classificado em um entre cinco níveis de tratamento.
O tratamento é adequado continuamente, dependendo de mudanças no controle da asma. Isto envolve:
- Avaliar o controle da asma
- Tratar para atingir o controle
- Monitorizar para manter o controle
© Global Initiative for Asthma
Avaliação GINA do controle da asma em crianças ≤ 5
anos
A. Controle dos sintomas
Nas últimas 4 semanas, a criança
teve:
Controlado Parcialmente
controlado
Não
controlado
• Sintomas diurnos de asma por mais de
alguns minutos, mais de uma vez por
semana? Sim Não
Nenhum 1 a 2 desses 3 ou 4
desses
• Alguma limitação de atividade por
causa da asma?
(corre/brinca menos que as outras
crianças, se cansa facilmente durante
caminhadas/brincadeiras) Sim Não
• Necessidade de medicação alívio mais
de uma vez por semana? Sim Não
• Algum despertar noturno ou tosse
noturna devido à asma? Sim Não
B. Fatores de risco para desfechos ruins de asma
AVALIAR O RISCO DA CRIANÇA PARA: •Exacerbações nos próximos meses
•Limitação fixa do fluxo aéreo
•Efeitos colaterais da medicação
GINA 2014, Quadro 6-4A
Nível de controle dos sintomas de asma
ACT≤ 19
Asma não controlada
1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol. 2016 Apr;51(4);358-63
1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol. 2016 Apr;51(4);358-63.
ACT≤ 19
Asma não controlada
GINA 2014, Quadro 6-5
Chiado viral
infrequente e
nenhum ou
poucos
sintomas nos
intervalos
Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas
de asma não bem-controlados ou ≥ 3 exacerbações por
ano
Padrão de sintomas incompatível com asma, porém
episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8
semanas.
Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses
Diagnóstico de asma e
não bem-controlada
com dose baixa de CI
Não bem-
controlada
com dose
dobrada CI
Primeiro verificar o diagnóstico, a
técnica de uso do inalador, a adesão
ao tratamento e exposições
CONSIDERAR ESSA
ETAPA PARA
CRIANÇAS COM:
MEDICAÇÃO DE
ALÍVIO
Outras opções
tratamento de controle
ESCOLHA
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
Beta2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças)
Antileucotrieno (LTRA)
CI intermitente
Dose baixa de CI + LTRA Acicionar LTRA
Aumentar
frequência CI
Acrescentar CI
intermitente
Dose baixa diária CI
Dobrar a
"dose baixa"
CI
Continuar
medicação
controle e
encaminhar
avaliação de
especialista
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
Etapa 3 (crianças ≤ 5 anos) - dose média de CI + SABA inalatório conforme necessário
GINA 2014, Quadro 6-5
Chiado viral
infrequente e
nenhum ou
poucos
sintomas nos
intervalos
Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas
de asma não bem-controlados ou ≥ 3 exacerbações por
ano
Padrão de sintomas incompatível com asma, porém
episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8
semanas.
Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses
Diagnóstico asma e
não bem-controlada
com dose baixa de CI
Não bem-
controlada
com dose
dobrada de
CI
Primeiro verificar o diagnóstico, a
técnica de uso do inalador, a adesão
ao tratamento e exposições
CONSIDERAR ESSA
ETAPA PARA
CRIANÇAS COM:
MEDICAÇÃO DE
ALÍVIO
Outras opções
tratamento de controle
ESCOLHA
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
Beta2 agonista de curta duração conforme a necessidade (todas as crianças)
Antileucotrieno (LTRA)
CI intermitente
Dose baixa de CI + LTRA Adicionar LTRA
Aumentar frequência de CI
Acrescentar CI modo intermitente
Dose baixa diária CI
Dobrar a
"dose baixa" CI
Continuar com
medicação de
controle e
encaminhar
para avaliação
de especialista
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3
ETAPA 4
Etapa 4 - (crianças ≤ 5 anos) - encaminhar para avaliação de um especialista
"Baixa dose" de corticosteroides inalatórios (mcg/dia) para crianças ≤ 5 anos
– Esta não é uma tabela de equivalência
– Dose baixa diária é definida como a dose que não foi associada a efeitos clinicamente adversos em estudos clínicos que incluíam medidas de segurança
Corticosteroide inalatório Dose baixa diária (mcg)
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100
Budesonida (IP + espaçador) 200
Budesonida (nebulizador) 500
Propionato de fluticasona (HFA) 100
Ciclesonida 160
Furoato de mometasona Não foi estudado em crianças com
menos de 4 anos
Acetonida de triancinolona Não foi estudada nessa faixa etária
GINA 2014, Quadro 6-6
© Global Initiative for Asthma
Doses de Corticoides inalatórios para crianças 6-11 anos
This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparabilityuse, are
associated with increased risk of systemic side-effects
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged
CTC inalatório Dose total diária(mcg)
Baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona(CFC) 100–200 >200–400 >400
Dipropionato de beclometasona(HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (ID) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebulizadas) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160
Fuorato de Fluticasona(DPI) n.a. n.a. n.a.
Propionato de Fluticasona(DPI) 100–200 >200–400 >400
Propionato de Fluticasona(HFA) 100–200 >200–500 >500
Fuorato de mometasona 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2017, Box 3-6 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Etapa 3 para > 6 anos
GINA 2017, Box 3-5, Step 3 (6/8)
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
Refer for add-on
treatment e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Add tiotropium*
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add low dose OCS
© Global Initiative for Asthma
Etapa 4 = 2 ou mais medicamentos de controle
GINA 2017, Box 3-5, Step 4 (7/8)
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
Refer for add-on
treatment e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Add tiotropium*
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add low dose OCS
Qual a melhor estratégia para asma não controlada com corticoides inalatórios?
n= 182
60 semanas
6 – 17 anos
Lemanske RF et al. N Engl J Med 2010;362:975-85.
Etapa 5
GINA 2017, Box 3-5, Step 5 (8/8)
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
UPDATED
2017
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
Refer for add-on
treatment e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Add tiotropium*
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add low dose OCS
Asma grave persistente
Diagnóstico de Asma Alérgica Não Controlada
RAST positivo (teste de pele ou reatividade in vitro
positivo para o aeroalérgeno perenial) ou Prick Test
IgE ≥ 30 e IgE ≤ 1500 UI/mL
Peso corpóreo ≥ 20 até 150kg
Idade ≥ 6 anos
Pacientes Elegíveis ao Omalizumabe ( anti-IgE)
© Global Initiative for Asthma
Avaliando a gravidade da asma
• Como?
– A gravidade da asma é medida retrospectivamente pelo nível de tratamento que foi necessário
para controle dos sintomas e exacerbações.
• Quando?
– Avalie a gravidade da asma após o paciente estar em tratamento de controle por diversos meses.
– A gravidade não é estática – pode variar em meses ou anos, ou de acordo com os diferentes
tratamentos que se tornarem disponíveis.
• Categorias de gravidade da asma
– Asma leve : bem controlada com´steps 1 ou 2 ( b2 curta se necessário ou baixa dose de CTC
inalatório )
– Asma moderada: bem controlada Step 3 (baixa dose ctc/b2 longa )
– Asma grave : necessita steps 4 ou 5 (moderada ou alta dose de CTC/b2 longa ou permanece
sem controle a despeito do tratamento
GINA 2017
Broncoespasmo Broncoespasmo induzido por alérgeno Prevenir e resolver a inflamação Controle da asma Inflamação por alérgenos Medicina personalizada Intervenção precoce Prevenção
1960 1970 1980 1990 2000 2010
Broncodilatadores de curta ação Salbutamol, teofilina Cromoglicato Corticoides inalatórios Antileucotrienos Broncodilatores de longa ação Terapia combinada Anti IgE Características dos pacientes Biomarcadores, genética Imunomoduladores
Timeline da asma : interação entre focos de pesquisa e desenvolvimento de novas medicações
Szefler SJ . Pediatric Allergy Principles and Practice. Third ed, 2016
Os vilões da saúde respiratória
• Tabagismo Obesidade Sedentarismo
Resposta diminuída aos corticóides inalatórios em crianças com sobrepeso e obesas
J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 741-749.
VEF1
VEF1/CVF
HRB
Função respiratória alterada e sibilância na infância Influência do Tabagismo materno e predisposição genética a asma
Am J Respir Crit Care Med 1999, 159, 403-410. .
O tabagismo está associado a menor resposta aos corticóides
Corticoide inalatório Corticóide oral
Chalmers, GW. Thorax2002;57:226-230.
Chaudhuri R. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308–1311.
Objetivos do tratamento da asma
Atingir e manter controle dos sintomas
Atividade física normal, incluindo exercícios
Manter função respiratória mais próxima do
normal possível
Prevenir crises de asma
Evitar efeitos adversos das medicações
Prevenir mortalidade por asma