HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - DM

IRC ProgressãoProgressão

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA

RENAL CRÔNICA (DRC) - DM

Fortaleza, Março de 2009

Adriano AmmiratiProf. Sergio DraibeUniversidade Federal de São Paulo

Hipertensão


• Etiologia da DRC

Diabete Melito

Hipertensão Arterial

Glomerulonefrites Crônicas

Pielonefrites Crônicas

Doenças Autoimunes

Rins Policísticos; Alport

Malformações Congênitas

Anti-inflamatórios não esteróides

Necrose Cortical Bilateral

IRA Prolongada

Hipertensão


TODAS ESSAS DOENÇAS CURSAM COM

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Hipertensão


1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. 2. Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site.

Available at: www.cvdinfobase.ca.

HA = PAD 90/ 95 ou PAS 140/ 160 ou uso de anti-hipertensivo

Prevalência mundial da hipertensão

Prevalência (%)

E.U.A1

Egito2

Japão2

Itália1

Suécia1

Inglaterra1

Espanha1

Finlandia1

Alemanha 1

0 10 20 30 40 50 60

Taiwan2

Canada1

Coréia do Sul2

Hipertensão


V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006

Prevalência da hipertensão: Brasil

%

Estudos populacionais para PA >140/90 mmHg

Araraquara1990

S. Paulo1990

Piracicaba1991

P.Alegre1994

Cotia1997

Catanduva2001

43,943,9

22,322,3

32,732,7

26,026,0

44,044,0

31,531,5

0

20

4033,433,4

Rio Grande do Sul2004

Hipertensão


Perfil Clínico-Laboratorial de Pacientes Renais Crônicos em Tratamento ConservadorMarcelo Lemos; Alessandra Pedrosa et al

n= 811

Hipertensão


TOTAL HOMENS MULHERES

PACIENTES 811 494 317

IDADE(anos)

59±15

60± 15

56± 16

CL. CREAT(mL/min)

39± 20

40± 19

38± 21

Hipertensão


0

10

20

30

40

50

60

ESTÁGIOI

ESTÁGIOII

ESTÁGIOIII

ESTÁGIOIV

ESTÁGIOV

URINA 24HCOCKCROFTMDRD

<1515-2930-5960-89 ≥ 90Cl. Creat (mL/min)

Hipertensão


ETIOLOGIA

TOTAL n:811 HOMENS n:494 MULHERES n:317

DIABETE 220

(27,1%)

120(24,3%)

100(31,5%)

NEFROP. HI

PERTENSIVA185

(22,8%)

121(24,5%)

64(20,2%)

PREVALÊNCIA HIPERTENSÃO

n (%) 740

(91,2%)

450

(91,1%)

290

(91,4%)

Hipertensão


Pacientes com DM I: incidência de HAS : - 5% aos 10 anos

- 33% aos 20 anos

- 70% aos 40 anos

- 15-25% naqueles c/ microalbuminuria

- 75 –85% nefropatia diabética

Pacientes com DM II - 39% tem HAS logo ao diagnóstico da DM

- ½ tem HAS antes de microalbuminuria

Epidemiologia da hipertensão na DM

Hipertensão

Epstein, Hypertension 1992 Mogensen Diabetes Care 1991 HDS J Hypertens 1993


Patogênese da Hipertensão Arterial - DRC

- Expansão do volume Extra-celular

- Ativação Persistente do SRA-A

- Hiperatividade Simpática

- Redução de Vasodilatadores Endoteliais

(NO e Prostaciclinas)

- Níveis Elevados de Endotelina-1 ?

- Redução da Produção de Lípides Medulares ?

(Medulipina)

- Alterações Estruturais Vasculares ?

Hipertensão


Hiperinsulinemia - Hiperinsulinemia, ou administração de insulina – HAS

- ganho de peso e efeitos da insulina : - atividade simpática

- retenção de água e sódio

Expansão de volume - insulina

- hiperglicemia- glicose filtrada - reabsorção de glicose no túbulo proximal via cotransporte Na-gl- aumento da reabsorção de sódio

Rigidez arterial - glicosilação proteica

- doença ateromatosa

- pressão sistólica e risco mortalidade

Patogênese da Hipertensão Arterial - DM

Hipertensão


Hipertensão no Diabetes Melito Hipertensão no Diabetes Melito

Diabetes Melito Tipo 1

- Com o aparecimento da lesão renal: hipertensão sódio dependente com componente adrenégico

Diabetes Melito tipo 2

- Resistência a Insulina / Obesidade

Importância do SRAA tanto no DM tipo 1 quanto no DM tipo 2

- Lesão renal

Diabetes Melito Tipo 1

- Com o aparecimento da lesão renal: hipertensão sódio dependente com componente adrenégico

Diabetes Melito tipo 2

- Resistência a Insulina / Obesidade

Importância do SRAA tanto no DM tipo 1 quanto no DM tipo 2

- Lesão renal

Hipertensão


Bradykinin

InactiveProducts

ALDO

Hipertensão


Ações Vasculares Sistêmicas e Renais da Angiotensina II

Duprez DA; Journal of Hypertension 2006, 24:983–991

-Potente Vasoconstrictor

-Retenção de Na

-Produção de Fatores de Crescimento e Citocinas

-Produção de EROS

-Disfunção Endotelial

-Remodelação e Inflamação

-Fibrose

-Trombose

Hipertensão


Ações Vasculares e Renais da Aldosterona

-Promove Retenção de Na

-Reduz Vasodilatação

-Ativa Citocinas e Prostaglandinas

-Induz Inflamação Vascular

-Estimula Remodelação Cardíaca e Vascular

Duprez DA; Journal of Hypertension 2006, 24:983–991

Hipertensão


COMO A HIPERTENSÃO ARTERIAL PARTICIPA DA PROGRESSÃO DAS LESÕES RENAIS ?

Condições Iniciais:

- Redução inicial de um número crítico de nefrons

- Ambiente favorável à produção de citocinas/fatores

de crescimento

Hipertensão


Eventos Decorrentes da Redução Nefrônica e da Hipertensão Arterial

-Vasodilatação das Arteríolas Aferentes

-Hiperfluxo Glomerular

-Transmissão da PA Sistêmica ao Capilares Glomerulares

- Hipertensão Glomerular

-Hiperfiltração de Proteínas

-Crescimento, Alteração/Ruptura Glomerular

-Produção de EROS, Citocinas e Fatores de Crescimento

-Inflamação e fibrose Glomerular (GESF)

Hipertensão


Eventos Decorrentes da

Redução Nefrônica e da

Hipertensão Arterial

Hipertensão

IRC ProgressãoProgressãoHipertensão

Nefropatia Diabética Risco Cardiovascular


Metas do Tratamento da Hipertensão Arterial na DRC-DM

-Nível Ótimo da Pressão Arterial

-Redução da Progressão da DRC

-Redução dos Riscos Cardiovasculares

Hipertensão


NKF KDOQI (2000) :STRATIFICATION OF RISK FOR PROGRESSION OF KIDNEY DISEASE AND DEVELOPMENT OF CVD

Hipertensão


TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA

HIPERTENSÃO ARTERIAL

-Redução do Peso Corporal

-Redução da Ingestão de Na

-Exercícios Regulares

-Consultas Médicas Regulares

Hipertensão


Anti-Hipertensivos

Hipertensão

• Inibidores/bloqueadores do SRAA- IECA- BRA- Associação de IECA e BRA- Inibidor de Renina (Aliskiren)

• Bloqueadores de Canais de Cálcio- Dihidropiridínicos- Não Dihidropiridínicos

• Beta-Bloqueadores

• Diuréticos - Tiazídicos (Ccreat >35mL/min) - Diuréticos de Alça (Furosemide)


IECA e Bloqueadores AT-I da AII

1- Reduzem Hipertensão Arterial Sistêmica

2- Reduzem Hipertensão/Hiperfiltração Glomerular

3- Reduzem a produção de Fatores de Crescimento

4- Reduzem a Proteinúria

5-Restauram Permselectividade da Membrana de

Filtração Glomerular(?)

Hipertensão


- IECA : glicose plasma por resposta a insulina

-130 pacientes com DM II – uso de captopril por 4 meses – Hb A1C: 8.6 p/ 6.5 %

- sem alteração na dose de insulina,diets ou composição corporal

Long-term effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor captopril on metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus.

AlKharouf et alAm J Hypert 1993 May;6(5 Pt 1):337-43


Lewis EJ N Eng J Med 329:1456-1462, 1993

The Effect of Angiotensin-Converting- Enzyme Inhibition on Diabetic Nephropathy (n:409) Diabetes Tipo 1

Hipertensão


Parving H et al;N Engl J Med 2001;345(12); 870-78

00 33 66 1212 1818 2222 2424

Months of Follow-upMonths of Follow-up

Inci

den

ce o

f D

iab

etic

N

eph

rop

ath

y (%

)In

cid

ence

of

Dia

bet

ic

Nep

hro

pat

hy

(%)

2020

1515

1010

55

2020

PlaceboPlacebo

150 mg ofirbesartan150 mg ofirbesartan

300 mg ofirbesartan300 mg ofirbesartan

(14,9%)

(9,7)

(5,2%)

Diabetes Tipo 2

Hipertensão


Brenner et al; RENAAL Study; NEJM; (345): 861-869 20, 2001 Brenner et al; RENAAL Study; NEJM; (345): 861-869 20, 2001

00

1010

2020

3030

4040

5050

PP

LL

00

1010

2020

3030

PP

LL

Months of studyMonths of study

00 1212 2424 3636 4848

751751 714714 625625 375375 6969

762762 715715 610610 347347 4242

Months of studyMonths of study

00 1212 2424 3636 4848

751751 714714 625625 375375 6969

762762 715715 610610 347347 4242PlaceboPlacebo

LosartanLosartan

Risk reduction: 20%p = 0.010Risk reduction: 20%p = 0.010

Risk reduction: 28%p = 0.002Risk reduction: 28%p = 0.002

En

d-S

tag

e r

enal

dis

ease

(%

) E

nd

-Sta

ge

ren

al d

isea

se (

%)

En

d-S

tag

e r

enal

dis

ease

o

r d

eath

(%

)E

nd

-Sta

ge

ren

al d

isea

se

or

dea

th

(%)

Diabetes Tipo 2

Hipertensão


ALISKIREN

Hipertensão

ALISKIREN: INIBIDOR DA AÇÃO DA RENINA


Gentilie G;Vasc Health Risk Manag. 2008 October; 4(5): 971–981.

Hipertensão



Hans-Henrik Parving; N Engl J Med 2008;358:2433-46

Hipertensão

-20

-10

0

-2 4 8 12 16 24

semanas

rela

ção

albu

min

a/cr

eati

nina

aliskiren placebo

Aliskiren + Losartan DM II e Nefropatia

-559 Pacientes DM II e

Proteinúria

-Estudo Duplo-Cego

-Base: Losartan 100mg/d

-Estudo: Placebo X Aliskiren

-Período de Estudo: 6 meses

Relação Albumina/Cr

Não houve diferenças na PA


IECA e Bloqueadores AT1-R IECA e Bloqueadores AT1-R

Hipertensão


Mann JFE et al;Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53

ONTARGET Renal Outcomes:

-25.620 pacientes – doença vascular ou DM

-Três Grupos:

- Ramipril 10 mg/d (n:8.576)

-Telmisartan 80 mg/d (n:8.542)

-Combinação das duas drogas (n:8.502)

- Seguimento: 56 meses

-Desfechos:

- primário: Diálise, Morte ou 2Xs Creatinina

- secundário: Diálise e 2Xs Creatinina

Hipertensão

IRC ProgressãoProgressãoHipertensão ONTARGET Renal Outcomes:

RAMIPRIL

10 mg/d

TELMISARTAN

80 mg/d

COMBINADOS

Δ PA

6 meses mmHg

6,4 / 4,3 7,4 / 5,0 9,8 / 6,3

DESFECHO

PRIMÁRIO

16,5% 16,7% 16,3%

ÓBITO 1.014 989 1065

DISFUNÇÃO RENAL

10,2% 10,6% 13,5%

DIÁLISE 0,6% 0,6% 0,8%


ONTARGET Renal Outcomes:

• Considerações:- a combinação de drogas foi efetiva na da PA,;- os pacientes eram vistos 2 vezes ao ano!- houve piora da creatinina, mas o número de pacientes que entrou em diálise crônica foi semelhante nos três grupos estudados.

• Sugestão do estudo:

- Não há indicação do uso combinado de IECA e BRA, além de seu uso para tratar elevadas proteinúrias

Hipertensão


• Dihidropiridínicos: Nifedipina, Amlodipina, etc. - Arteríola Eferente: Não tem canais de cálcio Dihidropiridínicos

• Não Dihidropiridínicos: Verapamil, Diltiazen - Ação:Promovem vasodilatação aferente e eferente

• Dihidropiridínicos: Nifedipina, Amlodipina, etc. - Arteríola Eferente: Não tem canais de cálcio Dihidropiridínicos

• Não Dihidropiridínicos: Verapamil, Diltiazen - Ação:Promovem vasodilatação aferente e eferente

Bloqueadores de CálcioBloqueadores de Cálcio

Hipertensão


Dihidropiridínicos

- ñ mostram efeitos na Pressão intraglomerular ou na prevenção da

glomerulosclerose e albuminuria;

- combinação com IECA ou BRA leva da PA sem afetar o efeito renoprotetor dos

bloqueadores do SRAA;

Não Dihidropiridínicos:

- modelos animais DM tipo I : expansão matriz mesangial, proteinuria

- DM tipo II : efeito positivo na proteinuria

Bloqueadores de CálcioBloqueadores de Cálcio

Dworkin LD Hypertension 1996; 27:245–250Tarnow L Diabetes Care 2000; 23:1725–1730Bakris GLKidney Int 1996; 50:1641–1650



Beta bloqueadores

Hipertensão

Salplachta J, Gen Physiol Biophys 2002;21: 189–195.Jovanovic D, Clin Nephrol 2005; 63: 446–453.

• Atividade Simpática na doença renal esta envolvida na gênese da HAS, na

progressão da DRC e nas complicações cardíacas;

• A relação SN Simpático e progressão: modelos animais nefrectomizados –

dose ñ PA de Bbloqueadores melhoram lesões glomerulares e cardíacas

• Modelos de DRC, carvedilol PA sistólica, resistência vascular, fluxo sanguíneo;

• efeitos farmacológicos distintos;


Beta bloqueadores

Hipertensão

Bakris Kidney International (2006) 70, 1905–1913


Beta bloqueadores

Hipertensão

• Beta-bloqueadores apresentam beneficio em pacientes c/ história de IAM, ICC, taqui

cardia,cefaléia

• Efeitos adversos: ñ usar em bradicardia, bloquei 2 e 3º grau asma, DPOC, insuficiência

vascular periférica

• Carvedilol e bisprolol são agentes efetivos no tratamento de HAS e ICC

• Meta analise – população geral

- Efeito sobre Diversos Desfechos Cardiovasculares

- Beta-bloqueadores são inferiores aos BCCs e IECAs. São semelhante aos

diuréticos mas menos tolerados. Assim beta-bloqueadores tem efeito apenas sub-ótimo como primeira linha de tratamento

Bradley H, J Hypertens 2006; 24: 2131-41


Beta bloqueadores

Hipertensão

• Carvedilol e proteinuria

-1235 pacientes com DM II e HAS em uso de bloqueadores do SRAA

-carvedilol (n = 498) x metoprolol (n = 737) – 35 semanas

- Progressão p/ microalbuminuria frequente c/ carvedilol; Bakris JAMA. 2004;292:2227-2236

• Cavedilol e mortalidade

Cice,JACC 2001


Diuréticos

• A retenção Hidrica é uma das maiores causas de HAS na DRDM : uso de diurético

necessário para atingir metas de PA; • Alguns trabalhos mostram também um benefício cardiovascular com tiazídicos;

(ALLHAT- Clortalidona – taxa de eventos cardiovasculares combinados) ALLHAT. JAMA 288: 2981, 2002

• maior benefício: potencializar efeitos de outras medicações

Hipertensão


Diuréticos

Selective Aldosterone Blockade with Eplerenone Reduces Albuminuria in Patients with Type 2 Diabetes

Epstein Clin J Am Soc Nephrol 1: 940-951, 2006

Hipertensão

• 268 pacientes c/ DM II • placebo + enalapril ; eplerenone 50 mg + enalapril; eplerenone 100 mg + enalapril

Epstein Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Sep;1(5):940-51


- monitorização da função renal e K com IECA ou BRA;

- efeitos benéficos dos diuréticos

- IECA + BRA – controle PA e proteinuria – monitorização

- eplerenona – redução da proteinuria x risco de K

- Inibidor renina,

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