Hipertensión y Gestación

PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN

GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA

1

PROTOCOLO

HIPERTENSIN Y GESTACIN Servicio de Medicina Maternofetal, Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia i Neonatologa, Hospital Clnico de Barcelona. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Sant Joan de Du.

DEFINICIONES: - Hipertensin arterial (HTA): TAS 140 mmHg o TAD 90 mmHg, en dos tomas separadas 6 horas despus de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazn. En la primera vivista se ha de valorar la PA en los dos brazos y considerar a efectos clnicos la peor. Para evitar sobrevalorar la PA, se har servir un manguito de al menos 1.5 veces el dimetro del brazo. - Proteinria: presencia de >300 mg (0.3 g) de protenas en orina de 24 horas en ausencia de infeccin de orina. En caso de recogida no sondada, una determinacin con percentil 95 (valores de referencia del ICGON).

CATEGORAS DE HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO: 0 Hipertensin crnica: HTA que est presente antes de la gestacin o que se diagnostica antes de la

semana 20 de gestacin. Puede ser primaria (esencial) o secundaria. 1 Hipertensin inducida por la gestacin: HTA que aparece despus de las 20 semanas de

gestacin. Se subdivide en: - Hipertensin gestacional (HG): proteinria negativa y estudio Doppler uterino normal. Este

grupo de reclasificar pasadas las 12 primeras semanas postparto en hipertensin transitoria, si se normaliza la PA, o en hipertensin crnica cuando sta no se normaliza.

- Preeclampsia (PE): proteinria positiva o estudio Doppler uterino patolgico. 2 PE sobreaadida a hipertensin crnica: empeoramiento brusco de la HTA o aparicin o

empeoramiento de proteinria o aparicin de signos o sntomas de afectacin multiorgnica en una paciente con HTA crnica o proteinria previa.

3 Eclampsia: aparicin de convulsiones del tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas. 4 Sd. de HELLP: variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece:

- Hemlisis: LDH > 600 UI/L - GOT o GPT > 62 UI/L - Plaquetas < 100.000/l



2

El sndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los tres criterios.

CRITERIOS DE GRAVEDAD: La aparicin de uno o ms de los siguientes criterios establece el diagnstico de PE grave en cualquiera de las categoras anteriores:

TAS 160 mmHg o TAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas con la paciente en reposo. Cifras de TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones separadas 30 minutos ya son diagnsticas de HTA severa.

Prdromos de eclampsia presistentes: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas o vmitos.

Proteinria 5g/orina 24 horas. Oligria: 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Creatinina srica > 1,2 mg/dL o

urea > 40 mg/dL). Edema de pulmn o cianosis. GOT o GPT > 62 UI/L. Trombocitopenia ( 600 UI/L) Alteracin de las pruebas de coagulacin.

CONTROL Y TRATAMIENTO:

Hipertensin crnica

Se recomienda control hospitalario si coexiste co-morbilidad: diabetes o afectacin de rgano diana (cardiopata, enfermedad renal, retinopata conocida,). En caso de hipertensin secundaria se recomienda control mixto con el especialista de referencia.

Estudio basal (idealmente en el primer trimestre): 1) Analtica (creatinina, cido rico, hemograma, AST/ALT, LDH, Na, K, Glucosa, ratio prot/cr). 2) ECG: Durante el tercer trimestre la interpretacin del ECG queda limitada por los cambios fisiolgicos del eje cardaco. La presencia de cambios electrocardiogrficos sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda (S en V1 + R en V5 o V6 > a 3,5 mV o R en aVL >1,1mV) requieren ecocardiografa. 3) En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional se requiere estudio de fondo de ojo (excepto si tiene uno en los 6 meses previos). 4) En la primera visita se ha de hacer especial incidencia en cambiar el tratamiento hipotensor contraindicado en la gestacin (IECAs, atenolol, clortiazides y ARA II).



3

Durante el primer trimestre del embarazo con HTA crnica puede ser necesario reducir las dosis de los frmacos.

Medidas generales - En mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/da) se recomienda

suplemento de calcio (1g/d). - Se recomienda tambin cido acetil saliclico a dosis de 75-150 mg/da desde antes de las 16

semanas hasta las 36, antes de ir a dormir. - No se requiere ingesta hiposdica ni hipocalrica. - Restriccin de la actividad de la gestante durante el tercer trimestre (reposo relativo). - Informacin sobre los sntomas prodrmicos de eclampsia y preeclampsia (se recomienda que

consulte a urgencias ante su aparicin).

Seguimiento - Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana. Visitas cada 2 semanas si no existe co-morbilidad

(diabetes o enfermedad de rgano diana) que dicte otra frecuencia. - Ratio protena/creatinina en muestra de orina fresca: 1 vez/mes o si existen cambios clnicos.

Si >30 mg/mmol (0.265 mg/mg), solicitar proteinria de 24 horas. - Control analtico: mensual o si hay cambios clnicos (hemograma completo, funcionalismo renal

(creatinina, cido rico, Na, K), funcionalismo heptico (AST, ALT) y LDH. Si no hay trombopenia no hacen falta estudios de coagulacin adicionales a los propios del control gestacional).

- Si la paciente tiene uterinas normales en segundo trimestre (21-23 semanas), requiere control ecogrfico de crecimiento fetal a las 28, 32 y 36 semanas. Si la paciente tiene uterinas patolgicas en segundo trimestre requiere control a las 24, 28, 32 y 36 semanas.

Tratamiento hipotensor Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener la TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Hace falta iniciar el tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. . Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener la TAS entre 130-145 y la TAD entre 80-95.

Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. Se pueden utilizar alfabeta bloqueantes como el labetalol, calcio-antagonistas como el nifedipino, vasodilatadores como la hidralazina o frmacos que acten a nivel del sistema nervioso central como la metildopa. El labetalol se considera el frmaco de primera eleccin en nuestro centro.

Finalizacin de la gestacin



4

> 37 y < de 40 semanas en funcin del Bishop y del pronstico del parto. A las 34 semanas se recomienda una primera visita en el hospital para abrir la historia y valorar la necesidad de visita preanestsica.

Postparto El objetivo es conseguir niveles de PA



5

- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio clnico. Valoracin del crecimiento fetal, lquido amnitico, Doppler umbilico-fetal.

Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Iniciar tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145 y las TAD entre 80-95. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de primera eleccin.

Tabla 1

- Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. Dosis mxima: 2400 mg/da. - Hidralazina (Hidrapress,25, 50 mg) 25-50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Dosis mxima de 200 mg/da. - Nifedipino 10 mg 10 mg/6-8h, Nifedipino Retard 20mg; Adalat Oros 30mg, 60 mg) 1 c/24h vo. Dosis

mxima de 60 mg/da. - Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis mxima de 2-3 gr/24h.

Finalizacin de la gestacin: 37 y < de 40 semanas en funcin del Bishop y del pronstico del parto.

Preeclampsia leve

El ingreso hospitalario es recomendable para completar el estudio inicial y establecer la pauta a seguir. No es imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal correctas y la paciente sigue correctamente los controles. Har falta ingresar a la paciente si a pesar del tratamiento adecuado ambulatorio no se consigue la estabilizacin de la PA



6

- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio clnico. Valoracin del crecimiento fetal, lquido amnitico, Doppler umbilico-fetal.

Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-155 y la tAD entre 80-105. Iniciar tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145 y las TAD entre 80-95. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de primera eleccin (Tabla 1).

Finalizacin de la gestacin a las 37-38 semanas, en funcin del Bishop y del pronstico del parto.

PE grave

Se ha de ingresar a la gestante para realizar una valoracin del estado materno-fetal y establecer la necesidad de tratamiento.

1. Valoracin inicial:

Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilizacin del cuadro. Posteriormente control horario. Exploracin obsttrica general (incluye el TNS, estimacin del crecimiento fetal y Doppler

uterino/umbilical/fetal). Control analtico: Hemograma completo, funcin renal (cido rico, creatinina, ionograma), LDH,

AST y ALT, coagulacin. Cultivo SGB si >32 semanas. Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (segn protocolo especfico). Dieta normocalrica, normoproteica y normosdica.

2. Valoracin de la necesidad de tratamiento farmacolgico de la HTA:

El tratamiento de la HTA severa (PA > 160/110) es el objetivo prioritario en la PE grave. El objetivo es conseguir la TAS entre 140-155 y la TAD entre 90-105 con la mnima dosis eficaz posible. Es importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo de hipoperfusin placentaria. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera de primera eleccin en nuestro centro:

Labetalol (Trandate): (1amp=20ml=100mg). Frmaco alfabetabloqueante. Posologa: iniciar la medicacin con un bolus ev lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo de 20 minutos

si no se controla la PA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusin continua (dosis comprendida entre 50-400 mg/6h). Si la PA no se controla se puede doblar la perusin cada



7

15 minutos hasta llegar a una dosis mxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300 mg/6h se aconseja asociar hidralazina.

Dosis mxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h. Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el mximo posible del nacimiento. Contraindicaciones: insuficiencia cardaca congestiva, bradicardia materna



8

Posologa: bolus de 2-4 g ev a razn de 1gr/5 min + perfusin ev de 1-2 gr/h con el objetivo de obtener niveles plasmticos entre 3.5 7 mEq/L (4.2 8.4 mg/dL). Efectos secundarios: dficit de acomodacin visual. Riesgo de parada cardiorrespitaroria si se acumula el frmaco. Puede interaccionar con otros relajantes musculares: nifedipino, anestsicos generales e hipnticos. Avisar siempre a anestesiologa sobre la utilizacin de este frmaco. Contraindicado en pacientes con miastenia gravis. Controles a seguir durante su administracin (cada 2-3h): valoracin del reflejo rotuliano (ha de estar presente), frecuencia respiratoria (ha de ser > 14 resp./minuto), diuresis (ha de ser > 30 ml/hora) y control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. No se realizar magnesemia de manera rutinaria. Slo estar indicado cuando haya sospecha clnica de intoxicacin (obnubilacin, bradipnea o abolicin de los reflejos rotulianos), oliguria o sospecha de dosis infrateraputica. Tratamiento de la intoxicacin con sulfato de magnesio: glucamato clcico, bolus de 1 g ev en 3-4 min (10 ml al 10% de glucamato clcico).

4. Controles posteriores a la estabilitzacin del cuadro:

Peso y balance hdrico/ 24 horas. Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). TNS /24 horas (la variabilidad no es valorable en presencia de tratamiento con sulfato de magnesio). Control del bienestar fetal (TNS+Doppler): en casos de PE severa se har un control mnimo del

bienestar fetal (cada 2-3 das). En caso de criterios de CIR >II el control se har diario. Control analtico cada 12/24h: Hemograma completo, funcin renal (cido rico, creatinina, urea,

ionograma), LDH, AST y ALT. Si plaquetopenia



9

consciencia de la paciente y de la severidad de la insuficiencia respiratoria. La VMNI tiene su principal indicacin en aquellas situaciones que son rpidamente reversibles y que necesitan soporte ventilatorio durante un corto periodo de tiempo. Si no mejora la hipoxemia a pesar de la VMNI considerar la IOT sin retardar esta decisin y traslado.

Fluidoterapia: se tendr que individualizar en todos los casos, teniendo en cuenta la ingesta oral de lquidos, las aportaciones de las soluciones de los hipotensores y del sulfato de magensio, presencia de edemas, sntomas respiratorios... El objetivo ser mantener unas entradas entre 2.5-3l/24h y balances hdricos neutros. En caso de dieta absoluta se administrar solucin de cristaloides (fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 80ml/h = 500ml/6h con el objetivo mnimo de mantener una diuresis >30ml/h. La entrada total de lquidos no puede ser superior a los 2.5-3l/24h (incluyendo las soluciones de la resta de frmacos administrados)

o No est recomendada la reposicin volmica para aumentar el volumen plasmtico y tratar la oliguria en pacientes con funcin renal corecta y valores normales de creatinina.

o El tratamiento diurtico (furosemida 20-40 mg en bolus o perfusin ev) est indicado si hay oligoanuria persistente (< 90 ml/3h) a pesar de la fluidoterapia correcta; edema agudo de pulmn; edema cerebral o indicacin por cardiopata o nefropata.

Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular siempre que haya un mnimo de tres factores de riesgo trombtico asociados (ver protocolo de trombosis).

5. Finalizacin de la gestacin:

El tratamiento de la PE grave es la finalizacin de la gestacin, que se realizar teniendo en cuenta la edad gestacional:

< 24 semanas: gestacin de mal pronstico, valorar la finalizacin por indicacin materna. 24 33.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal intensivo. 34 semanas: finalizacin de la gestacin previa maduracin pulmonar con corticoides.

A partir de las 32 semanas se har una revaloracn de la paciente aplicando el modelo predictivo PIERS (Pre-eclampsiaIntegrated Estimate of RiSk) con tal de hacer una prediccin de la probabilidad de la paciente de desarrollar un efecto adverso en los prximos 7 das. Se utilizar la calculadora gestacional.

Si el riesgo de presentar un efecto adverso es inferior al 5% (VPN 91% y VPP 69%) y la gestante no presenta ningn criterio de finalizacin immediata se mantendr una conducta expectante, con una revaloracin del riesgo a los 7 das si precisa y finalizacin de la gestacin a partir de la semana 34 (previa maduracin pulmonar con corticoides). Si a partir de las 32 semanas el riesgo de presentar un efecto adverso es superior o igual al 5% se finalizar la gestacin (previa maduracin pulmonar con corticoides).



10

A partir de las 34 semanas se finalizar la gestacin, previa maduracin pulmonar con corticoides segn la edad gestacional.

6. Criterios de finalitzacin immediata (independentes de la edad gestacional):

PA grave incontrolable farmacolgicamente (a pesar de la combinacin de 2 frmacos hipotensores a dosis mximas).

Prdromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauracin del tratamiento profilctico de las convulsiones: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas y vmitos.

Signos de prdida de bienestar fetal (ver protocolo CIR). Afectacin orgnica materna progresiva: deterioro de la funcin real o oligoanuria persistente o

deterioro de la funcin heptica o plaquetopenia progresiva. Aparicin de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar que no

responde al tratamiento, rotura heptica, DPPNI. La finalizacin de la gestacin se ha de hacer de forma coordinada con los servicios de Anestesia y Pediatria para optimizar el manejo materno-fetal. La va del parto preferible es la vaginal, siempre que no comporte inducciones largas de ms de 24 horas. Realizar una cesrea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5. Si CIR ver protocolo especfico.

Se seguir el siguiente algoritmo:



11

7. Control postparto en la PE grave:

Control exhaustivo materno durante las primeras 24-48h: Balance hdrico estricto y monitoritzacin de la saturacin de O2 (periodo de mximo riesgo de EAP). En el postparto inmediato se ha de ser ms tolerante con la oliguria y no se requiere tratamiento

diurtico por encima de 60ml/3h mientras la funcin renal sea normal. Inicio del tratamiento hipotensor vo: a las 24-48h postparto, si la paciente est

hemodinmicamente estable y no presenta sntomas prodrmicos de eclampsia (dosis iguales o superiores a las administradas por va ev).

Tratamiento con SO4Mg: mnimo de 24-48 horas postparto y siempre que persista la clnica prodrmica de eclampsia.

Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular: siempre en caso de cesrea y cuando haya un factor asociado al riesgo trombtico en el parto vaginal (ver protocolo de trombosis). Iniciar tratamiento >4h despus de la retirada del cateter peridural.

La utilitzacin de frmacos ergticos est contraindicada. En caso de hemorragia postparto se puede utilizar oxitocina, carboprost o misoprostol (uso compasivo). Para la inhibicin de la lactancia materna utilizar medidas fsicas.

8. Manejo en la sala de hospitalizacin:

Tratamiento hipotensor Es habitual un incremento de la tensin arterial a partir del +3 da postparto, por la cual cosa puede ser necesario ajustar la medicacin oral para conseguir PA persistentemente inferiores a 160/110 antes del alta. La alfa-metildopa est asociada a depresin postparto y se recomienda su sustitucin por otro hipotensor a las 48h postparto. El tratamiento de primer lnea es el labetalol oral que durante el puerperio se puede aumentar hasta 1200 mg /24h sin aumentar de manera relevante sus efectos secundarios ms frecuentes (fatiga, cefalea, insomnio). Por encima de estos requerimientos, se optar por combinar el labetalol con otro frmaco de segunda lnea. Los ms eficiente en trminos de dosificacin y de efectos secundarios son:

- Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: p.ex. enalapril 5mg/24 horas y subir a 10-20mg/24h el da siguiente en caso necesario. Estan contraindicados en caso de lactancia en prematuros de menos de 32 semanas.

- Bloqueantes del calcio: p.ex. nifedipino retard 40mg/24 horas.

Una vez estabilizada la tensin tampoco es contraindicacin para el alta y se deber citar en 7-10 das con su mdico de cabecera para ajustar la medicacin.

Tratamiento anticonvulsionante



12

La hipertensin que responde con la pauta descrita no es criterio suficiente para instaurar tratamiento anticonvulsionante. Indicaciones para para reiniciar tratamiento anticonvulsionante:

- Hipertensin refractaria al tratamiento con dos frmacos orales. - Sntomas compatibles con preclampsia grave o prdromos de eclampsia (hiperreflexia con clonus,

cefalea intensa, alteraciones visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho o vmitos). - Empeoramiento de los signos de enfermedad endotelial: hemlisis, funcin heptica o renal o

plaquetopenia. En estos casos se reinstaurar tratamiento con sulfato de magnesio hasta la estabilizacin clnica/analtica.

Analgesia Se deber evitar el uso de AINEs durante el puerperio, especialmente en pacientes con hipertensin arterial mal controlada, oliguria, insuficiencia renal o trombocitopenia.

Preeclampsia atpica

Hipertensin gestacional sin proteinria o proteinria sin hipertensin: Se ha de considerar una forma de preeclampsia cuando coexisten sntomas de preeclampsia severa (cefalea persistente, aleraciones visuales, disnea, ascitis, hipertensin >110/160) o alteraciones analticas compatibles con microangiopata (creatinina>1.2 mg/dl, LDH, AST/ALT, plaquetopenia).

Preeclampsia



13

2. Mantener va area: mantener una va area permeable (Tubo de Mayo) y aspirar las secreciones farngeas. Iniciar la administracin de oxgenn a razn de 6 L/min (mascarilla al 30%)

3. Control de las convulsiones: Colocar va perifrica e iniciar tratamiento ev con SO4Mg: bolus inicial de 4g a razn de 1g/5 min

+ perfusin contnua de 2g/h. En caso de no respuesta al tratamiento repetir un segundo bolus de 2g de SO4Mg o aumentar el ritmo de la perfusin contnua a 4g/h.

Si no hay respuesta se puede utilizar alguno de los frmacos siguientes: - Diazepam: 10mg ev en 1 minuto. - Fenitona: 15mg/Kg ev en 1h + 250-500 mg/12h vo o ev. Niveles teraputicos: 10-20

g/mL. Si las medidas anteriores fallan, se pueden utilizar barbitricos de accin corta (Thiopental D:50-

100 mg e.v.) o intubacin y curarizacin. 4. Tratamiento de la HTA: misma pauta que en la PE grave. 5. Valoracin del estado materno-fetal. 6. Equilibrio cido-bsico, gasometra y estudio de coagulacin: despus de la estabilizacin neurolgica

y hemodinmica de la paciente. 7. Rx de trax: recomendable para descartar la existencia de una aspiracin. 8. Control TNS: tenir en cuenta que la presencia de patrones patolgicos de la FCF durante la crisis

convulsiva no son indicacin de cesrea urgente, ya que habitualmente se recuperan en 3-15 minutos. La persistencia de las alteraciones de TNS han de hacer sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una prdida de bienestar fetal.

9. Finalizacin del embarazo: una vez estabilizado el cuadro y durante las primeras 24h postconvulsin.

10. Se recomienda estudio de imagen (TAC, RNM) postparto.

Sd. de HELLP

Ante una alteracin analtica compatible con sd. HELLP hace falta hacer un diagnstico diferencial con la Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), el Sd hemoltico-urmico (SHU), hgado graso, hepatitis, brote lpico, sndrome antifosfolpido, prpura trombocitopnica idioptica (anexo 1).

Manejo clnico: Valoracin inicial y controles posteriores: misma pauta que la PE grave (profilaxis de las convulsiones

con SO4Mg, tratamiento de la HTA severa, fluidoterapia y control de bienestar fetal). Tratamiento anteparto con corticoides a altas dosis. Se dispone de datos que demuestran una

mejora clnico-analtica transitoria, que permite la utilizacin de una anestesia regional y mejora el pronstico del parto vaginal. Iniciar tratamiento slo si la cifra de plaquetas < 100000/l.



14

Si es necesaria la maduracin pulmonar fetal: Dexametasona 10mg/12h durante 48h y pasar despus a Metilprednisolona 40 mg/12h ev (corticoide que no atraviesa la placenta, sin efectos adversos potenciales sobre el feto) hasta que se evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus de 8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h ev.

Si no es necesaria la maduracin pulmonar fetal: Metilprednisolona 40mg/12h hasta que se evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus de 8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h ev.

Postparto: Dexametasona 10mg/12h hasta que se evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas >80000.

Tratamiento con corticoide en el postparto: se ha de mantener hasta que las plaquetas sean > 100.000/l. Disminucin de la dosis progresivamente (dividir la dosis a la mitad cada 48 horas).

Transfusin de plaquetas (1 unidad teraputica de adulto): inmediatamente antes del parto su plaquetas 80.000.



15

CONDUCTA CLNICA AL ALTA MDICA:

Valoracin de la necesidad de tratamiento hipotensor: en la mayora de PE la PA se normaliza durante los primeros das del puerperio aunque en las formas graves puede tardar 2-4 semanas. Se puede dar el alta a la paciente con tratamiento vo, si lo necesita. Disminuir la dosis cada 48 horas si la paciente mantiene PA normales. Recomendar control ambulatorio de la PA 2-3 veces por semana.

Control analtico con ratio prot/creat incluida para la visita de cuarentena (6 semanas postparto aproximadamente). Esta visita se realizar en la Unidad CIR-PE y en sta se valorar si hace falta una visita adicional a las 12 semanas postparto para reclasificar el cuadro.

El estudio de trombofilias se har en aquellos casos de PE de inicio precoz (37 s 20% 34-37 s 30% 28-34 s 40% 1g/d). Durante la visita de asesoramiento de primer trimestre (11-14 sem) se realizar el clculo de riesgo de preeclampsia (Calculadora gestacional v2013.1) y se evaluar cul ser el riesgo individual de preeclampsia. Se entregar a la paciente el informe de riesgo.



16

SEGUIMENTO DE LAS GESTANTES DE ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECOZ (RIESGO >1/70) o CON ANTECEDENTES DE RIESGO EPIDEMIOLGICO (nefropata, enfermedad autoinmune, diabetes pregestacional, HTA o antecedentes de PE)

En la primera visita (< 16 semanas) se iniciar tratamiento con AAS 75-150 mg al da hasta la semana 36, antes de dormir. El seguimiento que se har es el siguiente:

- 20-22 semanas: ecografa de rutina de segundo trimestre. o Si uterinas normales (IPm



17

Anexo 1: Diagnstico diferencial del Sde. HELLP:

Sde. HELLP Hgado graso PTT SHU Trombocitopenia > 20.000/mm3 > 50.000/mm3 20.000/mm3 > 20.000/mm3 Hemlisis 50-100% 15-20% 100% 100% Anemia < 50% Ausente 100% 100%

CID < 20% 73% Rara Rara Hipoglucemia Ausente 61% Ausente Ausente LDH 600 Variable > 1.000 > 1.000 Hiperbilirrubinemia 50-60% 100% Insuf renal 50% 90-100% 30% 100% Multmeros factor vW

Ausente Ausente 80-90% 80-90%

ADAMST-13

Documents

Hipertensión y Gestación