HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

- afec iunea cardiovasculara cea mai raspindita in popula ie Defini ie: valori ale TA dincolo de care creste riscul apari iei unor ie: complica ii cerebrale, cardiace sau renale (TA > 140/90 mmHg) 140/ Norme pentru m surarea TA:

pacient echipament

Monitorizarea TA ambulatoriu

avantaje

Clasificarea - pe 2 criterii:

etiologic

esen iala secundara

cantitativ (valoarea TA)

Clasificarea HTA la adult in func ie de valoarea TA (JNC) Categorie TAs (mmHg) TAd (mm Hg) Optima 110 HTA sistolica izolata >140 60 ani creste TA datorita reducerii elasticit ii vaselor mari nu este fiziologica 4. Rasa neagra - cre terea volemiei si sc derea reninei prin sc derea excre iei de Na 5. Aportul alimentar de Na -1936 prevalenta crescut in popula ia cu consum de sare efecte benefice ale dietei hiposodate si ale diureticelor alterare a mecanismelor de transport transmembranar al Na determinata genetic 20 - 40% din hipertensivi reac ioneaz prin cre terea TA la 40% consum crescut de Na (> 10g/24h) 10g/24h)

Factori etiologici 6. Aportul alimentar al altor ioni (Ca, K, Mg) Rela ie inversa intre aportul alimentar de Ca si TA. Cre terea Ca alimentar nu determina sc derea TA. Dieta bogata in K - efect protectiv impotriva HTA. K corelat cu Na. Sc derea Mg alimentar -> HTA, dar nu sunt date conving toare in privin a protec iei realizate de Mg. 7. Obezitatea - HTA mai frecventa la obezi (android) interrelatii complexe patogenice 8. Consumul de alcool creste debitul cardiac (DC), creste frecventa ventriculara prin cre terea activit ii simpatice HTA indusa de alcool este reversibila la intreruperea consumului 9. Fumatul creste riscul complica iilor cardiovasculare si cerebrale ale HTA evolu ie spre HTA maligna

Factori etiologici10. Cafeaua - creste TA prin vasoconstrictie, dar apare toleranta 11. Sedentarismul obezitate exerci iile fizice izotonice - preven ia si tratamentul nefarmacologic al HTA 12. Factori psihoemotionali - pusee HTA numai in corela ie cu alti factori, in special genetici 13. Asocierea cu DZ, hiperuricemia, ateroscleroza creste riscul apari iei HTA de 2-3 ori, prin factori 2etiopatogenetici comuni 14. Policitemia vera - hipervascozitate -> HTA

Patogenia HTA Factori hemodinamici Factori neurogeni Anomalii ale transportului transmembranar de ioni Reactivitatea vasculara Sistemul renina-angiotensina-aldosteron (RAA) renina-angiotensina Sistemele vasodepresoare Hiperinsulinemia Rolul rinichiului

I. Factori hemodinamici: tulburarea rela iei debit cardiac (DC) - rezistenta vasculara totala (RVT), care se amplifica succesiv sau simultan a) DC depinde de frecventa ventriculara (FV) si de volumul sistolic volumul sistolic este condi ionat de - contractilitatea miocardica; presarcina; postsarcina Cre terea DC produce HTA stabila daca RVT creste "necorespunzator". Cre terea DC la debutul HTA - fapt acceptat datorat ac iunii factorilor neurogeni, este urmata de cre terea RVT b) RVT = factorul hemodinamic cel mai important in producerea si progresia HTA Factori ce condi ioneaz RVT: nivelul activit ii simpatice sistemul RAA reactivitatea vasculara anormala mecanisme de autoreglare locala modific ri structurale ale vaselor de rezistenta RVT creste de 2-3 ori in HTA severa. 2Creste mai ales la nivelul "organelor-tinta" -> favorizeaz apari ia complica iilor. "organelorDiferentele intre rezistente se datoreaz : - amploarei modific rilor structurale; diferentelor de r spuns la stimulii presori

II. Factori neurogeni: SNC hipotalamus anteromedial, aria anteroventrala a ventriculului III, nucleul tractusului solitar conexiuni cu centrii vasomotori; cre terea temporara a TA la hipertensivi cre terea TA este mai ampla si mai de durata SN simpatic - neurotransmitator = norepinefrina Mecanismele activ rii presoare simpatice: alfa1 receptorii -> arterioloconstrictie -> cre terea RVT beta1 receptorii -> cre terea DC contrac ia vaselor de capacitanta -> cre terea ntoarcerii venoase si a DC beta receptorii renali -> hipersecretie de renina Activitate simpatica crescut - la tineri cu HTA. Disfunctia baroceptorilor - experimental la vrstnici diminua sensibilitatea baroceptorilor, cu readaptare la un nivel mai crescut al TA poate fi si secundara HTA

III. Anomalii ale transportului transmembranar de ioni (Na, Ca, K) a) Transportul transmembranar al Na transportul pasiv - rol minor tranportul facilitat contratransport Na-Na, Na-Ca NaNa cotransport Na-K (renal) Na transport activ ATP-aza Na-K dependenta ATPNa Na -> extracelular K -> intracelular influentata de hormonul natriuretic plasmatic (HNP) b) ionul de Ca cresterea concentratiei intracelulare de Ca c) ionul de K rol protector : scade secretia de renia; reducerea re

IV. Reactivitatea vasculara r spuns anormal vasoconstrictor la stimuli normali neurogeni, umorali sau miogeni r spunsul normal depinde de: integritatea func ionala a membranelor celulare

interac iunea Ca intracitoplasmatic cu sistemele de contractiecontractierelaxare distribu ia intracelulara a nucleotidelor ciclice

interac iunea agonisti - receptori vasculari Rol important - endoteliul vascular: vascular:

capacitate de secre ie a substan elor vasodilatatoare (PGI2, PGE2, (PGI2 PGE2 EDRF) substan e vasopresoare:endotelina = cea mai puternica substan a vasopresoare:endotelina vasopresoare stimuleaz hipertrofia miocitara

Angiotensina II (AG II) stimuleaz hipertrofia miocitara si vasculara; stimuleaz receptorii simpatici centrali; creste secre ia de catecolamine; stimuleaz secre ia de vasopresina; antagonizeaza efectele factorului natriuretic atrial; vasoconstrictia arteriolei eferente Rela ia intre ARP (activitatea reninei plasmatice) si eliminarea zilnica de Na:

ARP

15-20% 15-20% - crescut 50-60% 50-60% - normala

20-30% 20-30% - sc zuta HTA hiperreninemica la tineri subpopulatie de nefroni ischemici evolueaz rapid spre complica ii vasculare HTA normoreninemica cea mai frecventa nonmodulatori - sensibili la Na modulatori HTA hiporeninemica hipervolemie vrstnici creste nivelul mineralocorticoizilor

VI. Sistemele vasodepresoare: a) Prostaglandinele (PG)

vasodilatatoare - PGI2, PGE2, PGF2 vasoconstrictoare - TxA2 ac iune modulatoare asupra func iei renale

b)Sistemul kalicreina-kinine - sintetizate renal sau in kalicreinaplasma

bradikinina - ac iune vasodilatatoare EC transforma bradikinina in peptide inactive Sistem antihipertensiv renal (PG, kinine) -> HTA renopriva

VII. Hiperinsulinemia: La persoane cu obezitate tronculara creste secre ia de insulina scade degradarea renala scade clearence hepatic La non-obezi - proliferarea fibrelor musculare IIB cu nonsensibilitate redusa la insulina Efectele hiperinsulinemiei: creste reabsorbtia renala de Na -> hipervolemie creste activitatea simpatica favorizeaz hipertrofia vasculara (RVT) moduleaz activitatea Na-K ATP-azei Na- ATP-

VIII. Rolul rinichiului Excre ia Na = diferen a intre cantitatea de Na filtrata si cea reabsorbita Depinde de urm torii factori presiunea de perfuzie renala aportul alimentar aldosteron AGII integritatea epiteliului tubular RFG factori neurogen

Sc derea excre iei de Na -> hipervolemieSecre ia de renina - aparatul juxtaglomerular Stimuli presiunea de perfuzie glomerulara sc zuta concentra ia de Na sc zuta receptori beta-adrenergici renali beta secre ia PGE2 in medulara renala

Modific ri vasculare in HTA esen iala se produc uneori foarte precoce in toate arterele, de orice calibru - remodelare vasculara se modifica raportul diametrul intern / structurile intimale si medie I. Modific ri structurale ale vaselor mari: aterogeneza accelerata - injurie modific ri la nivelul mediei cu dilatarea si rigidizarea arterelor elastice -> HTA sistolica

II. Modific ri structurale ale vaselor de rezistenta: Arterele de calibru mediu si arteriolele - remodelare vasculara Tipuri de modific ri: hipertrofia arteriala = hipertrofia fibrelor musculare netede vasculare; arterioscleroza hialina; hiperplazie intimala. Impreuna constituie arterioscleroza hiperplastica sau angioscleroza benigna din HTA Consecin e: reducerea rapotului lumen / perete vascular cre terea RVT amplificarea r spunsului vasoconstrictor la stimuli HTA maligna - leziuni mai exprimate + leziuni specifice: specifice: necroza fibrinoida -> ocluzia trombotica a lumenului -> infarctizari microanevrisme arteriolare anemie hemolitica microangiopatica

Evaluarea bolnavului hipertensiv Obiectivele evalu rii: 1. Definirea caracterelor HTA (valorile, labilitatea, variabilitatea nictemerala) 2. Identificarea afect rii organelor-tinta organelor creier inima rinichi 3. Identificarea factorilor de risc cardiovascular: hiperlipemie, obezitate, fumat, tulbur ri metabolice 4. Asocieri morbide, vrsta, sexul pacientului 5. Identificarea cauzelor de HTA secundara Metode de evaluare: clinica de laborator

I. Evaluarea clinica: Simptome: - inconstant prezente - cefalee Simptome: fenomene vegetative afectarea organelor-tinta organelorIstoricul - aspecte de urm rit: vrsta de debut, comportarea sub tratament simptome si semne revelatoare pentru afectarea organelororganelortinta factori de risc cardiovascular condi ii individuale: Na, alcool, cafea, stress, aport de gr simi, exces ponderal medicatia hipotensoare urmata sau medicatie ce induce HTA istoric familial de HTA simptome pentru HTA secundara

Examenul fizic: fizic: general - elemente pentru HTA esen iala sau secundara examenul cordului: - cardiomegalie sufluri, zgomot IV atrial stng zgomot II accentuat la aorta aritmii: ESV, FiA examenul arterelor periferice: carotide arterele membrului superior (pentru corecta determinare a TA) arterele membrului inferior (ocluzii, stenoza istmului aortic) examenul abdomenului: nefromegalie; aorta abdominala; arterele renale examenul neurologic M surarea corecta a TA: TA: vezi norme de m surare. M sur ri repetate pentru aprecierea HTA u oare si medii. "efect de halat alb" - 7% din popula ie, 21% din hipertensivi 21% -> m surarea TA la domiciliu monitorizarea automata ambulatorie a TA - indica ii:

HTA de cabinet HTA episodica evaluarea varia iilor nocturne evaluarea r spunsului la tratament simptome de hTA sub medicatie discordanta intre TA si afectarea vasculara

II. Evaluarea de laborator: teste obligatorii pentru explorare cercet ri speciale daca se sugereaz o HTA secundara Explorarea ini iala: examen de urina: densitate, albuminurie, glicozurie, sediment hematocrit (Ht) creatinina uree sanguina glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric FO RX toracic ECG, echocardografie Explor ri speciale: urografie i.v. angiografie renala metanefrine, VMA ARP nivelul cortizolului urinar

Modific rile FO: - 4 stadii: I. arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase, in "fir de cupru", venule spiralate II. arteriole scleroase, calibru neregulat, semnul incrucisarii III. stadiul II + hemoragii, exsudate IV. arteriole filiforme, hemoragii, exsudate, edem papilar Radiografia toracica: - silueta cordului - HVS, cardiomegalie = manifest ri tardive in cardiopatia hipertensiva ECG:

normala modificata - HAS, HVS - relativ specifice - ischemie, aritmii

specificitate 95% (criterii HVS), sensibilitate 25%

Echocardiografia: examinare obligatorie tipuri de HVS concentrica = ingrosarea uniforma a septului si pere ilor liberi excentrica = cre terea dimensiunilor cavit ii VS > 40/55 mm 40/ a septului parametri de func ie sistolica a VS: FE (N > 55%) 55%) frac ia de scurtare a VS (N > 30%) 30%) diametrul telediastolic al VS (N < 55 mm) diametrul telesistolic al VS (N < 35 mm) Alterarea acestor indici poate sa precead manifest rile clinice de IVS. func ia diastolica: fluxul diastolic transmitral eviden ierea alter rii relax rii si/sau distensibilitatii VS hipertrofiat Explor ri speciale - la anumite grupe de hipertensivi: date sugestive pentru HTA secundara HTA la tineri ( cre terea frecventei ischemiei silen ioase, a anginei pectorale si a IM la hipertensivi Regresia HVS: IEC, betablocante, verapamil, inhibitoare simpatice centrale (clonidina, alfa-metildopa), spironolactona alfaSc derea cantit ii de colagen: IEC, spironolactona 3. Complica iile renale: leziuni vasculare arterioscleroza hipertensiva -> nefroangioscleroza benigna HTA severa -> necroza fibrinoida ateroscleroza de artera renala - unilaterala / bilaterala modific ri hemodinamice intrarenale - hiperperfuzia glomerulara indicatori ai modific rilor precoce renale: clearence PAH (FPR) microhematuria microalbuminuria

4. Complica iile cerebrovasculare: Hemodinamica cerebrala - mecanism de autoreglare (intre 6060-160 mmHg) Encefalopatia hipertensiva caracteristice Hemoragii intracerebrale HTA Infarcte lacunare Infarcte cerebrale AIT Stadializarea HTA: HTA: dupa valori si riscul cardiovascular

Stratificarea factorilor de risc CVTA (mm Hg) Alti factori de risc Fara 1-2 3 sau mai multi Boala CV sau renala Normala, 120-129, 8084 Risc mediu Risc redus Normal Gradul 1, inalta, 130- 140-159, 139, 85-89 90-99 Gradul 2, 160-179, 100-109 Gradul 3, >180, >110

Risc mediu Risc redus Risc mediu Risc inalt Risc redus Risc mediu Risc inalt Risc mediu Risc foarte inalt Risc inalt Risc foarte inalt Risc foarte inalt

Risc moderat Risc inalt Risc foarte inalt Risc foarte inalt

Risc foarte Risc foarte inalt inalt

HTA SECUNDARA

I. HTA de cauza renala 1. Nefropatii bilaterale: Mecanism patogenetic: A. Ischemia renala: (colagenoze : PAN,SD), pielonefrita cronica, nefropatie diabetica, glomerulonefrite acute si cronice, rinichi polichistic) leziuni ale arterelor interlobulare si ale arteriolelor leziuni ale capilarelor compresiuni extrinseci ale vaselor intrarenale B. Hipervolemie: (glomerulonefrite acute) dezechilibru glomerulo-tubular cu retentie de Na si apa glomerulo dezechilibru aport hidric-diureza (IRC stadiul uremic, bolnavi hidrichemodializati, distructii masive de parenchim) C. Reducerea sintezei de substan e vasodilatatoare (PG, kinine)

Investiga ii paraclinice in diagnosticul HTA renoparenchimatoase:Obligatorii Urina Examen de urina Test Addis Proba de concentratie Glicozurie Inograma urinara Sange Hemograma, VSH Uree Creatinina, acid uric Clearance creatinina Ionograma serica Aslo Celule LE, AcAN Complement seric Electroforeza proteinelor Imunoelectroforeza Altele Ecografie renala Urografie iv Examen FO Ureteropielografie ascendenta Scintigrafie renala PBR CT Speciale

2. HTA renovasculara: Cauze: stenoza aterosclerotica a arterei renale displazie fibromuscular a arterei renale compresiune extrinseca embolii, tromboze Mecanism patogenetic - Goldblatt = ischemie renala cu activarea sistemului RAA. Diagnosticul sugerat de: - HTA severa la tineri sau > 50 ani; sufluri lombare; deteriorare rapida a func iei renale Investiga ii in HTA renovasculara: Orientative: Urografia i.v.; ARP ; Scintigrafia renala; Examenul Doppler al arterelor renale De confirmare: Arteriografia renala;Concentra ia reninei in vena renala de partea stenotica; Test cu Captopril (Saralazina) Tratament: chirurgical - revascularizare: bypass, reconstruc ie nefrectomie angioplastia endoluminala - rezultate foarte bune precoce, apoi restenozare la 5 ani endoproteza (stent) tratament medical - IEC - risc de deteriorare a func iei renale in stenozele bilaterale

II. HTA endocrina 1. Feocromocitomul: tumora cromafina situata in m.s.r. sau extra s.r. inciden a 0,3-1% din hipertensivi 0,3 poate fi familial izolat Asociat neurofibromatoza neoplazii endocrine multiple 97% localizate intraabdominal 90% benigne Secre ie de norepinefrina -> receptorii alfa; epinefrina -> receptorii beta

Metaboliti normetanefrina

MAO VMA

metanefrina

Tablou clinic: HTA paroxistica (45%) (45%) HTA persistenta (50%) (50%) manifest ri metabolice ( metabolismului bazal - MB -, glicemiei) episoade hTA alternnd cu HTA Factori declansanti ai crizei: palpare, efort fizic, stress, mictiune, defecatie, medicamente Explor ri paraclinice: 1. eviden ierea excesului de catecolamine 2. localizarea tumorii 1. metaboliti urinari dozarea plasmatica si urinara a catecolaminelor (CA) teste farmacologice fentolamina histamina clonidina 0,3 mg 2. CT scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanidil I131 meta-iodo-benzilI131 echografia RX toracic (localizare in mediastinul posterior)

Complica ii: datorita diagnosticului tardiv datorita HTA paroxistica miocardita catecolaminica Tratament: chirurgical - probleme de preg tire preoperatorie si de anestezie medical preg tire preoperatorie tratamentul crizelor la bolnavi cu contraindica ii chirurgicale Preparate: Fentolamina - 1-5 mg in criza Fenoxibenzamina Prazosin - 10-25 mg/zi 10 betablocante - prudenta Labetalol - 400-600 mg/zi, p.o. sau injectabil 400 alfametiltirozina (Demser) cel mai eficient tratament cronic sau preoperator Inhiba sinteza CA (tirozin-hidroxilaza) (tirozin 1-4 mg/24 h mg/24

2. Hiperaldosteronismul primar Cauza rara de HTA secundara Cauze adenom hiperplazie bilaterala carcinom Clinic HTA usoara-moderata usoara simptome de hipokaliemie diagnosticul HTA + manifestari de hipokaliemie Paraclinic Ionograma sange K30 mEq/24 h K30 mEq/24 Alcaloza metabolica Aldosteron ARP redus CT RMN, flebografie s.r. Tratament : chirurgical adenom solitar Medical hiperplazia bilaterala Spironolactona 200-400 mg/zi -> 100-150 mg/zi 200100 amilorid, traimteren alte hipotensoare: blocante de Ca antiserotoninergice

HTA medicamentoase a) contraceptive orale: 5% din cazuri in primii 5 ani factori de risc: - vrsta > 35 ani; fumatul; obezitatea; AHC; alcoolul; ntreruperea normalizeaz TA in 50% din cazuri; 50% b) ciclosporina; c) eritropoetina Forme speciale de HTA I.HTA la copii si adolescen i I. HTA II. HTA la vrstnici - 3 tipuri: HTA sistolico-diastolica sistolico HTA sistolica cu debut tardiv = HTA "geriatrica" (TAs > 160, TAd < 160, 90) 90) Factori patogeni: - scade elasticitatea vaselor mari; scade sensibilitatea baroceptorilor carotidieni si aortici; creste RVP; hipervolemie HTA secundara :stenoza aterosclerotica a arterei renale. HTA ap ruta brusc, agravata, insuficienta renala HTA creste de 3 ori riscul de IM si de 4 ori riscul de AVC fata de popula ia normala

III. HTA si sarcina: TA > 135-140/75 mmHg - trimestrul 135-140/ II TA > 135-140/85 mmHg - trimestrul III 135-140/ Modific ri hemodinamice fiziologice in sarcina: sc derea TA prin sc derea RVP (estrogeni, PG) apari ia circula iei utero-placentare utero cre terea DC, hipervolemie, TAs sc zuta datorita circula iei placentare si cre terii lichidului extracelular Tipuri de HTA tranzitorie - sfr itul sarcinii; u oara; HTA ulterioara cronica - din primul trimestru preeclampsia - HTA, edeme, proteinurie eclampsia = triada + edem papilar si convulsii

IV. HTA la diabetici:

inciden a de 2 ori mai mare dect la nediabetici, mai ales in DZ tip 2 prezenta HTA agraveaz evolu ia DZ inciden a IMA creste de 2-7 ori 2agraveaz nefropatia diabetica -> insuficienta renala tratamentul hipotensor evaluat riguros pentru a evita efectele secundare metabolice

TRATAMENTUL HTA

Obiective: 1. reducerea valorilor TA c tre limite normale 2. reducerea morbidit ii si mortalit ii asociate HTA 3. controlul altor factori de risc cardiovascular Mijloace: nefarmacologice farmacologice Decizia nceperii tratamentului: forme severe se incepe imediat TAd = 90- 105 mmHg, TAs = 140-180 mmHg -> perioada de 90140observa ie de 4 s pt mni - 3 luni 2-4 saptamani observatie in forme moderate Durata tratamentului - indefinita

Tratamentul nefarmacologic:

in toate formele terapia unica in HTA u oara adjuvanta in HTA medie, severa modificarea stilului de viata 1.Regimul alimentar - hiposodat - 4-5 g NaCl / zi 2.Reducerea greut ii corporale - sc dere cu 1 kg sc derea TA cu 1 mmHg 3.Suplimentare K - 100 mEq/zi 4.Suplimentare Ca - discutata 5.Sc derea aportului de gr simi saturate si nesaturate 6.Restric ia de alcool - 100 ml/saptamana - admis 7.Consumul de cafea, fumatul 8.Exerci ii fizice zilnice dinamice si moderate contraindicate in HTA severa 20-30 minute de 3 ori / s pt mna 209.Tehnici de relaxare

Tratamentul farmacologic

Clasele de medicamente antihipertensive: 1.Diuretice 2.Inhibitori simpatici a. periferici b. centrali c. centrali si periferici d. alfaalfa-blocante e. betabeta-blocante f. alfaalfa-beta blocante g. ac iune mixta 3.Vasodilatatoare 4.Inhibitoarele sistemului renina-AG reninaa. antiangiotensinogen b. antireninemice (medicamente, anticorpi) c. IEC d. antiangiotensina II e. antireceptori de angiotensina II 5.Blocanti de Ca 6.Inhibitori ai receptorilor serotoninici S2 S2 7.Activatorii canalelor de K

1.Diureticele: Mecanismul de ac iune: sc derea volemiei sc derea RVP prin sc derea Na intracelular poten are a efectelor celorlalte hipotensoare Tiazidice - Nefrix, Clortalidona Diuretice de ansa - Furosemidul, acidul etacrinic, bumetanida, torasemida Indapamida ac ioneaz 24 h lipsa efectelor metabolice efect vasodilatator (canalele de Ca) Economisitoare de K spironolactona amilorid triamteren Efecte secundare: hiperglicemie hiperuricemie, hipercalcemie dislipidemie nu au efect la FG < 30 ml/min hipokaliemie Indica ii: HTA cu hipervolemie HTA cu ARP HTA cu IC

2.Inhibitorii simpatici:

A. Cu ac iune periferica ganglioplegice guanetidina, guanadrel, bethanidina efect hipotensor brusc si sever alfaB. Cu ac iune centrala: alfa-metildopa, clonidina, guanfacina, guanabenz, moxonidina, rilmenidina Alfametildopa - doze de 750-1500 mg/zi 750 monoterapie in HTA u oara, medie asociere in HTA severa efecte secundare: comune inhibitorilor adrenergici central AAN anemie hemolitica hepatita nespecifica Clonidina - efecte centrale + nivelul CA din plasma doze de 0,3-0,6 mg/zi efecte secundare: rebound bradicardie sinusala preparat transdermic

3.Inhibitorii simpatici:

C. D.

Ac iune centrala si periferica: - reserpina alfablocantele: alfablocantele: a) neselective - fentolamina, fenoxibenzamina tratamentul crizei de feocromocitom tratamentul crizei de rebound la Clonidina b) selective alfa1 alfa1 Prazosin - 10-20 mg/zi 10 efecte secundare : hTA posturala la prima doza; toleranta Terazosin, Doxazosin E. Betablocantele: reducere dovedita a mortalit ii si morbidit ii cardiovasculare Mecanisme de ac iune DC ARP activit ii simpatice centrale blocarea B-receptorilor presinaptici cu inhibarea eliber rii NE B cre terea sensibilit ii baroceptorilor

Tipuri de betablocante Neselective ASI : nadolol, propranolol, timolol, sotalol, tertalol ASI + : pindolol, alprenolol, oxprenolol, carteolol, dilevalol Selective (beta1) (beta1 ASI - : atenolol, metoprolol, esmolol, bisoprolol ASI + : celiprolol, acebutolol Efecte secundare: bronhospasm inotropism blocuri atrio-ventriculare atrio vasospasm periferic agravarea angorului vasospastic HDL-colesterol HDL dereglarea homeostaziei glicemice

Indica ii: HTA la tineri HTA cu ARP HTA + AP de efort HTA + aritmii ventriculare si supraventriculare HTA + sindrom hiperkinetic Doze: - Propranolol - 80-240 mg/zi 80 Metoprolol - 100-300 mg/zi 100 Atenolol - 100-200 mg/zi 100F. alfabetablocante: - Labetalol - 400-600 mg/zi p.o. sau injectabil 400G. Inhibitori adrenergici cu ac iune mixta: Urapidil alfablocare postsinaptica efect central efect beta1blocant slab receptorii serotoninergici nu are efecte secundare priza unica 60-90 mg/zi 60-

3.Vasodilatatoarele directe musculotrope

ac ioneaz direct pe mu chiul neted arteriolar, producnd relaxare -> RVP si TA mecanisme compensatorii reflexe: tahicardie DC ARP (vasodilatatia arteriolei aferente) reabsorbtia Na Dihidralazina efecte secundare: fenomen LE, polinevrita doze - 75-100 mg/zi 75Minoxidil - cel mai puternic vasodilatator direct Diazoxidul - parenteral in urgente hipertensive Nitroprusiatul de Na in urgente disec ie de aorta IMA cu EPA si HTA

4.Inhibitoarele sistemului renina-angiotensina (I) renina

inhibi ia sintezei de renina - betablocante inhibi ia directa a reninei (anticorpi) inhibitoarele receptorilor AGII (saralazina) IEC: - 1965 -Ferreira Mecanisme de ac iune ale IEC: vasodilatatie periferica cu RVP sintezei de aldosteron sintezei locale de AGII - miocard; pere i arteriole acumulare de bradikinina si PG excre iei renale de Na produc iei de ADH tonusului simpatic central + reduc HVS si remodelarea Tipuri: Captopril - 2-3 prize - 50-150 mg/zi 50 Enalapril - 20-40 mg/zi 20 Lisinopril - 20 mg/zi Perindopril - 4-8 mg/zi Ramipril, Quinapril, Trandolapril, Fosinopril

4.Inhibitoarele sistemului renina-angiotensina (II) renina

Efecte secundare : cele mai putine Dependente de efectul fiziologic hTA in HTA cu ARP hTA la prima doza IR functionala in stenoza renala bilaterala sau RFG K prin hipoaldosteronism Dependente de molecula rash tegumentare tuse proteinurie prin glomerulopatie membranoasa neutropenie disgeuzie Indica ii: cele mai larg utilizate monoterapie sau asociate de electie: - HTA la diabetici; HTA cu IC; HTA cu accidente coronariene acute; HTA cu HVS; HTA la vrstnici; HTA cu ARP Contraindica ii stenoza bilaterala de artera renala HTA in sarcina HTA cu IRC avansata

5.Blocantele de Calciu:

Mecanism de ac iune = inhiba canalele de Ca voltaj-dependente din celula voltajmusculara neteda din vase -> concentra ia de Ca intracelular Efecte: - vasodilatatie inotropismului cardiac bradicardie efect natriuretic (vasodilatatia arteriolei aferente) Reprezentan i: genera ia I - Nifedipin - 30-60 mg/zi (retard - 20-40 mg/zi) 3020 genera ia II - Nicardipina, Felodipina, Amlodipina,Nimodipina Verapamil - 120-240 mg/zi 120 Diltiazem - 180-240 mg/zi 180Efecte secundare: - inotropismului; conducerii atrio-ventriculare atrio nu se asociaz Verapamil cu betablocantii Indica ii: monoterapie in HTA u oara si moderata asocieri in HTA severa HTA la vrstnici HTA + tahiaritmii vetriculare HTA la DZ HTA + angor vasospastic HTA + boli vasculare periferice

6.Inhibitorii receptorilor serotoninici S2 S2

Ketanserina:

HTA la vrstnici HTA dupa by-pass aortocoronarian (efect antiagregant plachetar) byHTA cu arteriopatie periferica.

Experien a este limitata. Eficienta - comparabila cu inhibitorii adrenergici; blocantii de Ca

7.Activatoarele canalelor de K

Nicorandil: - date pu ine

efect comparabil cu blocantii de Ca

Tactica tratamentului hipotensor

Principii: folosirea dozelor celor mai mici eficiente dozele se cresc progresiv asocieri pentru cumularea efectului antihipertensiv nu se asociaz medicamente cu ac iune asem n toare (ex. vasodilatatoare directe cu anti Ca, IEC cu beta-blocant) sau cu betaefecte secundare asem n toare (beta-blocant cu verapamil) (beta dozele se fixeaz in condi ii de ambulator Tratamentul tine cont de factori individuali vrsta, boli coexistente, alte tratamente, profil metabolic In HTA usoara si moderata se incepe cu unul din urm toarele (scop = TA < 140/90) diuretic, betablocant, IEC, blocant de Ca 140/90) Daca dupa 1-2 luni de monoterapie nu se ob ine un r spuns adecvat se creste doza; inlocuirea drogului cu unul din alta clasa; asocierea unui alt drog control 80% din cazuri 80% HTA severa : - asociere de 2 medicamente de la inceput; in unele cazuri 3 medicamente : diuretic + IEC + blocant Ca; diuretic + IEC + inhibitor adrenergic central; diuretic + alfa1blocant + betablocant. alfa1

Tratamentul HTA asociata cu alte afec iuni:

DZ: masuri nefarmacologice blocanti de Ca IEC - microproteinurie sau afectare renala diuretice de ansa alfablocanti IR: restric ie de Na, proteine, fosfor diuretice de ansa blocante de Ca, hidralazina inhibitori simpatici IEC - unele riscuri (IRA, K) dializa, transplant renal IC: diuretice IEC AP, angor instabil: betablocante; blocante de Ca; IEC BPOC astm bronsic IEC; blocante de Ca; alfablocante; diuretice - cresc vascozitatea sputei; medicatia pentru BPOC poate creste TA

Cauze de rezistenta la tratamentul antihipertensiv: Neaderenta bolnavului (50-75%) (50-75%) Alte cauze: doze prea mici combina ii gre ite inactivare rapida medicatie ce TA consum de alcool, fumat obezitate HTA secundara supranc rcare volemica Na lipsa diureticului alterare renala progresiva depletia volemica nefropatii interstitiale diuretice excesiv

Urgentele hipertensive

Inciden a relativ mica (5% din cei cu HTA). Gravitatea depinde de (5 rapiditatea si persistenta HTA; gradul leziunilor vasculare existente 1. Urgente cerebrovasculare: cerebrovasculare: encefalopatia hipertensiva hemoragia intracerebrala hemoragia subarahnoidiana infarct cerebral cu HTA severa 2.Urgente cardiovasculare: cardiovasculare: disec ia acuta de aorta IVS acuta sindroame coronariene acute 3. HTA cu evolu ie accelerata si maligna 4. Criza de feocromocitom 5. Preeclampsia si eclampsia 6. Saltul tensional sever: sever: - hipervolemia acuta; ntreruperea brusca a medicatiei; preoperator; postoperator; traumatism cerebral; inhibitorii MAO + tiramina

Encefalopatia hipertensiva:

Sindrom clinic manifestat prin: cefalee, confuzie, somnolenta, agita ie, tulbur ri de vedere convulsii generealizate coma gre uri, v rsaturi de tip central nu sunt semne neurologice de focar FO: hemoragii, exsudate, edem papilar Substrat = edem cerebral datorita cre terii TA si transsudare de lichid perivascular. Poate evolua spre coma si deces. Se evita: inhibitoarele adrenergice centrale (sedare) vasodilatatoarele directe (accentueaz edemul cerebral) Tratament: Nitroprusiat de Na Diazoxid Nicardipina

HTA accelerata si maligna:

Poate sa complice diferite tipuri de HTA: incorect tratata HTA renovasculara HTA renoparenchimatoasa feocromocitom sclerodermie si vasculite sistemice OMS : HTA accelerata. TAd > 130 mmHg; exsudate, hemoragii la FO; accelerata. rezistenta la tratamentul antihipertensiv; IR progresiva; IC stnga sau globala; evolu ie rapida a leziunilor in organele-tinta organele HTA maligna: maligna: - cele de mai sus + edem papilar; anemie hemolitica; microangiopatie; necroza fibrinoida Fiziopatologie: Na urinar prin hiperpresiune, tratament diuretic, restric ie de Na volemiei si DC RVP modific ri vasculare -> anemie hemolitica, CID, afectare renala, cerebrala Medicatie. - Labetalol Hidralazina Nitroprusiat de Na

Principii de tratament al urgentelor hipertensive:

internare in spital evaluarea bolnavului reducerea TA progresiv (TAd 100-110 mmHg) pentru a evita 100ischemia la cei fara manifest ri neurologice sau cardiace se administreaz medicatie p.o. ex. Nifedipin 10 mg Captopril 25 mg Clonidina 0,1 mg la 23 ore se evita asocierea parenterala a unui vasodilatator cu betablocant (risc de hTA), cu excep ia disec iei de aorta HIC (hipertensiunea intracraniana) ->se contraindica vasodilatatoarele directe AVC in antecedente -> bolnavi vulnerabili la reducerea brusca a TA