Hipoglucemiantesen Diabéticos

Dr. Garnica MauricioMGF2007

Diabetes

La diabetes es una enfermedad metabolica caracterizada por la presencia de hiperglucemia. con ello trae aparejado problemas en el metabolismo de los H de C, Grasas y Proteinas.

Hipoglucemiantes orales

Son un conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por producir una disminución de los niveles de glucemia luego de su administración por vía oral, a través de mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos

En el ensayo clínico prospectivo a 10 años UKPDS se evidenció que con el control  intensivo de la glucemia se conseguía una reducción significativa de las complicaciones microvasculares, no existiendo diferencias entre los pacientes tratados con sulfonilurea e insulina.

Sin embargo en el grupo de pacientes obesos tratados con metformina y sometidos a un control glucémico intensivo, se consiguió además una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio, por lo que éste es el tratamiento de elección en este grupo de pacientes.

Hay 5 grupos farmacologicos bien definidos.

Estimulan la secreción de insulina: Sulfonilureas y secretagogos de acción rápida (glinidas).

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las a-glucosidasas

Estimular la secreción de insulina: Sulfonilureas o nateglinida. Aumentar la captación muscular de

glucosa: Tiazolidinadionas o biguanidas. Disminuir la producción de glucosa: Biguanidas (o tiazolidindionas) Retardar la absorción de hidratos de

carbono: Inhibidores de la a-glucosidasa

Sulfonilureas

Fármacos antidiabéticos o hipoglucemiantes orales. Estimulan la secreción de insulina en las células beta pancreáticas y probablemente también potencian la acción de la insulina en los tejidos sensibles a ésta.

Sulfonilureas

En consecuencia reducen la glucemia basal y la hemoglobina glicosilada, siempre que el paciente mantenga un páncreas mínimamente funcionante. No se ha demostrado que una sulfonilurea sea superior a otra en el control glucémico a dosis equipotentes.

Sulfonilureas

Se administran por vía oral y se eliminan principalmente por metabolismo hepático, aunque algunos metabolitos son parcialmente activos y se eliminan por excreción renal.

Indicaciones

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 cuando la dieta y el ejercicio son insuficientes. Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros antidiabéticos orales (metformina, acarbosa, glitazonas).

En la actualidad su uso como monoterapia es poco fte, pero puede ser util en el manejo de pte anciano y con deterioro de la funcion renal.

Hay fallas primaria y luego fallo secundario.

  Contraindicaciones

Alergia a sulfamidas o diuréticos tiazídicos, debido a su similitud estructural.- Insuficiencia renal grave.- Insuficiencia hepática grave.

Diabetes tipo I. Perdida de peso. Todas las SU se acumulan en pte

hepatopata y ancianos.

Efectos adversos

- Hipoglucemia: puede producirse con cualquier sulfonilurea a cualquier dosis, aunque raramente es grave. Generalmente se relaciona con la dosis y puede evitarse con los controles adecuados y corregirse ajustando la dosis.

Efectos adversos

Digestivos: nauseas, vómitos, ardor epigástrico, estreñimiento o diarrea, sabor metálico.

Hipersensibilidad: raramente ictericia colestática, reacción alérgica cutánea (fotosensibilidad, erupción cutánea, púrpura, prurito, eritema, dermatitis exfoliativa), anemia hemolítica, aplasia medular, leucopenia, agranulocitosis y trombocitopenia.

Efectos adversos

- Otros: neumonitis, hipotiroidismo subclínico transitorio, aumento de peso. La clorpropamida puede producir rubor facial y una reacción tipo disulfiram tras la ingesta de alcohol (por inhibir la alcohol-deshidrogenasa) y síndrome de secreción inadecuada de ADH con retención de líquidos e hiponatremia, especialmente en pacientes con retención de fluidos.

De Duración Corta Glibenclamida (droga prototipo)

Tolbutamida Glipizida Gliciclamida

De Duración intermedia Glicazida (droga prototipo)

De duración prolongada Cloropropamida

Biguanidas

Inhiben la gluconeogenesis y la glucogenolisis hepatica, con disminucion de produc de glucosa por el higado.

Estimulan la glucolisis anaerobica y la captacion de glucosa por parte de los tejidos periferico.

En tejidos periféricos, especialmente el músculo, aumenta la captación y utilización tisular de la glucosa.Asimismo retrasa la absorción intestinal de glucosa y reduce moderadamente los triglicéridos plasmáticos (entre el 10 y 20%), debido a la reducción de la síntesis hepática de lipoproteínas VLDL, y el colesterol total (5-10%).

A diferencia de las sulfonilureas, la metformina disminuye la glucemia basal y postprandial, sin causar prácticamente hipoglucemia, y evita el hiperinsulinismo responsable del aumento de tejido adiposo y de peso a largo plazo.

Indicaciones

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos, particularmente en pacientes con sobrepeso, que no pueden controlarse únicamente con la dieta y el ejercicio. Puede utilizarse en monoterapia o asociado a antidiabéticos secretagogos (sulfonilureas, meglitinidas) o insulina.

Contraindicaciones

Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 1,4 mg/dl).

Insuficiencia hepática, alcoholismo o toxicidad hepática aguda.

Situaciones que pueden producir hipoxia o comprometer la perfusión tisular (infección o anemia grave, insuficiencia cardiaca o respiratoria).

Administración de contrastes yodados.

Efectos adversos

Digestivos. Acidosis láctica. Es muy rara (3 por

100.000 pacientes/año) pero potencialmente muy grave y mortal.

Otros: cefalea, anorexia o pérdida de apetito. Raramente hipoglucemia, eritema por hipersensibilidad. A largo plazo se ha asociado con una disminución en la absorción intestinal de vitamina B12 y ácido fólico, aunque raramente ha ocasionado anemia.

Precauciones

Suspensión del tratamiento: el tratamiento debe suspenderse 48 horas antes de una intervención quirúrgica o de una prueba diagnóstica que requiera el empleo de un contraste yodado.

Insuficiencia renal: es importante monitorizar la creatinina sérica para evitar el riesgo de acumulación de fármaco y acidosis láctica, por ejemplo cada 6 meses, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Precauciones

Embarazo: categoría B de la FDA. No se han detectado daños causados directamente por el medicamento en humanos. El control inadecuado de la glucemia en madres diabéticas se ha relacionado con malformaciones fetales y abortos espontáneos. La insulina es el antidiabético de elección durante el embarazo porque mejora el control glucémico y no atraviesa la placenta

Lactancia: se excreta en la leche materna. No se han detectado problemas en el lactante, el riesgo de causar hipoglucemia es muy bajo.

Tiazolidinadionas o glitazonas

Aumenta la sensibilidad a la insulina para generar mayor respuesta a la hormona en los tej perifericos.y mejor utilizacion celular de la glucosa.

Son agonistas de PPAR-& que actuan sobre la expresion de varias proteinas celulares.

Hay individuos que responden bien a su administracion.

La rta se observa entre las 3 y 6 semanas pero efecto completo 6 meses.

Posologia

Rosiglitazona 2-4 mg dia vo, sin relacion comidas.

Pioglitazona 15-30 mg dia (45mg)sin relacion comidas.

Contraindicaciones:

Diabetes tipo1. Embarazo o lactancia. Insuficiencia cardíaca. Alteración hepática (realizar

controles de enzimas hepáticos)

Metiglinidas Producen una liberación

postprandial de insulina a través de un receptor diferente al de las Sulfonilureas. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las Sulfonilureas.

La repaglinida es más potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia.

Uso y efectos adversos Pueden ser utilizadas en pacientes

ancianos y con insuficiencia renal. Eficacia similar a la SU Sus efectos secundarios son

hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Cefales y tras gastrointestinales.

Contraindicaciones:

Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática.

Embarazo o lactancia.Insuficiencia hepática.Repaglinida no debe asociarse con

gemfibrozilo.

Inhibidores de alfa glucosidasas: Acarbosa y Miglitol Actúan retardando la absorción de

hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. Nunca producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con Sulfonilureas, secretagogos o insulina pueden producirse hipoglucemias

Posologia

Es de 50 a 150 mg divididas en 2 o 3 tomas diarias al comenzar cada comida.

Se inicia con 25mg y se aumenta cada 2-4 semanas.

Efectos adversos Contraindicacion.

Diarrea, distension abdominal y gases.

Embarazo, lactancia y ptes alergicos.

Manejo de Pte con DBT

Control glucemicoAutomonitoreo- glucemia(cada 2

semanas hasta meta y luego 3meses)-Hemoglobina glicosilada- Fructuosomina.

Criterios Dx ADA

1. Síntomas típicos : poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente – y una glucemia igual o superior 200mg% en cualquier momento del día al azar.

2. Glucemia en ayunas – ausencia de ingesta calórica de 8 h como mínimo – igual o superior a 126mg%.

3. Glucemia igual o superior a 200mg% a las 2 h del PTG.

Tratamiento

Higiénico Dietético

Ejercicio Físico

Tratamiento farmacológico

Objetivos

HbA1C (%) < 7

Glucemia capilar (mg/dl) Basal y preprandial 90 – 130Postprandial (2 h) < 180

Tensión arterial (mmHg) < 130/80Control lipídico (mg/dl) Colesterol total < 200

Triglicéridos < 150HDL > 40LDL < 100

Consumo de tabaco No

Glucemia ayunas 80-110 >140 Posprandial 70-140 >160 Hb glicosilada <7 >8 Glucosuria 0 >0,5 Col total <185 >230 LDL <100 >130 HDL >40 <40 TG <150 >200 IMC <25 >27 TA <130/80 >140/90

Clasificacion de la DBT

1.DM tipo 1 2.DM tipo 2 3. Otros tipos de Diabetes: -defectos genéticos -enfermedad páncreas exocrino. -endócrinopatias. 4.DM gestacional.

Rastreo de DBT

No está indicado el cribado en la población general Si está indicado en población de riesgo: Individuos ≥ de 45 años, especialmente con IMC ≥ 25 kg/m

kg/m2. Si es normal, repetir a intervalos de 3 años A cualquier edad, y con más frecuencia (anual o cada 6

meses) cuando se presentan factores de riesgo como: Sobrepeso (IMC 25 kg/m2) Hábito sedentario Tener antecedente familiar de 1º con diabetes Ser miembro de una etnia o grupo racial de alto riesgo Antecedente de macrosomía fetal (peso al nacer > 4,5 kg) o de

diabetes gestacional Mujer con síndrome de ovario poliquístico Antecedente de GBA o IG Hipertensión arterial ( 140/90 mmHg) Niveles de HDL-colesterol 35 mg/dl y/o niveles de trliglicéridos

de 250 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular

Terapia Combinada

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además permite utilizar menores dosis de los fármacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos y con una efectividad superior.

En general no se recomienda la combinación de una sulfonilurea con una glinida, ni de glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas. En Europa tampoco se pueden asociar insulina con glitazonas. Existen varias pautas de tratamiento combinado

Sulfonilurea - Metformina:

Actualmente se acepta que esta asociación es segura y de elección cuando fracasa cualquiera de los dos fármacos en monoterapia, y por lo tanto de primera elección siempre y cuando no existan contraindicaciones para ninguno de ellos.

Sulfonilurea- Inhibidor de las alfaglucosidasas:

Indicados en pacientes a tratamiento con SU con grado de control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. También cuando exista contraindicación o intolerancia a la Metformina.

Sulfonilurea-glitazona:

Mejora el control glucémico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinación se asocia además a una reducción de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sería una combinación de segunda línea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que está contraindicada la Metformina.

Glinida- Metformina:

Es equiparable a la asociación SU con metformina, aunque dada su reciente introducción se dispone de menor experiencia. De todas maneras es útil esta asociación en pacientes con riesgo de hipoglucemias (ancianos por ej.), horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias postprandiales.

Metformina- Glitazona:

Aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación no produce aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes obesos.

Glinida-Glitazona:

Es una asociación potencialmente útil aunque con escasa experiencia en la bibliografía y que no ha sido todavía formalmente autorizada. Sería una alternativa en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada donde ambos pueden utilizarse.

Terapia combinada con tres fármacos orales:

La combinación más recomendada sería la compuesta por metformina, sulfonilurea y una glitazona. Esta podría ser una alternativa en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el cumplimiento disminuye cuando aumenta el número de fármacos.

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