396 O. BANDTLOW :

Zusammen]assung In Fet tgewebstransplantaten der ovalen Fenstermsche sind beim

Kaninchen bei einer Versuchsdauer bis zu I/2 Jahr folgende morpho- logische Befunde bemerkenswert:

1. Bei einem mechanisch unbeanspruchten Transplantat wird die urspriingliche Struktur nicht oder kaum vers

2. Die Druckauswirkungen im Transplantat sind bei sti~rkerer binde- gewebiger oder kn6cherncr Obliteration der Nische gering.

3. Ein dutch die Schalleitungskette normal beanspruchtes Trans- plantar wird derart umgebaut, dab bindegewebige , ,Druckstreben" in Druckrichtung zwischen den Fettze]len auftreten. Die ~uBere Form des Transplantates erf~hrt durch die Druckbeanspruchung eine parabolische Ausbauchung.

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49. 0.BAN])TLOW-Wfirzburg: Histochemische Untersuchungen zur Beurteflung der Vitalitiit freier Hauttransplantate im Mittelohr (Mit 9 Textabbildungen)

Das in der Mittelohrchirurgie verwendete freie Vollhanttransplantat zur Deckung des Knochens der Operationshbhle und als Ersatz des Trommeffelles (WuLLST~IN) ist in Hinblick auf diese beiden Aufgaben unterscMedlichen Einheilungsbedingungen ausgesetzt.

Die ELnheilung eines freien autoplastischen Vol]hauttransplantates auf dem Knochen der Operationshbhle im Felsenbein diirfte im wesent-

Beurteilung der Vitalitgt freier Hauttransplan~ate im 3{ittelohr 397

lichen der Einheilung solcher Transplantate anf der K6rperoberflgehe, wie sie in den einzelnen Phasen weitgehend aufgeklart ist (L~x~; ANDINA), entspreehen. Die Ern/~hrung erfolgt in den ersten 24--48 Std vorwiegend dureh interstitielle Lymphzirkulation (ANDINA; PADGETT, CONWAu U. Mitarb.), diese setzt naeh fluoreseenzmikroskopischen Unter- suehungen yon W. KL~u u. BAXDTLOW fast unmittelbar naeh der Trans- plantation ein. Naeh 2~ Std 1/~Bt sich der AnsehluB des Transplantates an die Capillaren des Wirtsgewebes (I-IYN~s; Mm Y Mm; W~m~T; CONWAY u. Mitarb.) nachweisen, w/~hrend die maximale Durehblutung des Transplantates naeh 7 Tagen erreieht wird (G~MAN, FIN~SInV~ u. DAVIS). Morphologische Untersuehungen yon W. Kn~Y an ein- geheilten Transplantaten aus der Ohrh6hle zeigen diese kaum narbig vergndert, die in ihnen gelegenen Hautanhangsgebilde gut erhalten, die Epidermis weist bei prim~rer Einheilung tiefe Zapfen auf, w~hrend sekund~re Einheilung zum Abflachen des Epithels fiihrt. Der yon der normalen Haut kaum abweichende anatomisehe Aufbau des Trans- plantates wird mi~ seiner giinstigen Ern~hrungsbasis auf Knoehen in Zusammenhang gebraeht.

Das frei fiber die Paukenh6hle gespannte Vollhauttransplantat hat als ern~hrende Basis nut die Auflagefl/~ehe (Anulus tympanieus oder Knochen der Geh6rgangswand) an seinen RanderD zur Verfiigung. Bei chroniseher Otitis media mit sehMmig-eitriger oder eitriger Schleimhaut- entziindnng wird es iiberdies in ein infiziertes Gebiet verpflanzt, ein fiir die Einheilung des Transplantates bedenklich erscheinendes Vor- gehen, das abet WvLLsw~I~ als erster mit Erfolg angewendet hat. W~hrend die Ern/~hrung im Sinne der interstitiellen Lymphzirkulation dureh ein Gemisch yon t~inger-L6sung (800/o) und Patientenblutserum (20~ mit dem die es an der Ober- und Unterseite umgebenden Ge- latineschwammstfickehen getrs sind (WwLLST~IN), erfolgen kann, kSnnen Capillaren nur yon der Peripherie her einsprossen. Die hierdurch bedingte Minderern~hrung kann gewisse regressive Ver~nderungen in der iiberpflanzten Haut verursachen. So hat W. KL~Y aa derartigen Hauttransplantaten festgestellt, daB diese stgrker narbig umgebaut sind als Transplantate, die auf dem Knochen der Ohrh6hle eingeheilt waren; SehweiB- und Talgdriisen seien nur selten anzutreffen, tIaare fehlen ganz, und elastisehe Fasern sind nut noch sehr spgrlich oder nicht vorhanden.

Diese regressiven Ver~nderungen in der tiber die PaukenhShle ver- pflanzten Itaut sind j edoch nicht so ausgepr/~gt, dab die an das Transplantat gestellten anatomisehen und funktionellen Aufgaben nicht erfiillt werden k6nnten. Das hat die klinisehe Beobaehtung der sehnellen und vollkommenen Einheilung gerade des freien Hauttransplantates fiber der Paukenh6Me wie aueh die jahrelange Naehbeobaehtungszeit bei einer sehr groBen Anzahl yon Tympanoplastiken gezeigt.

398 O. BANDTLOW :

Eines der in diesem Zusammenhange interessierenden Problemc ist das Verhalten der Capillaren im Transplantat fiber der P~ukenhShle.

Abb.1. Frisch entnommenes ttautstiick. VergrSl~erung 150real. Alkalische Phosphatase nach GO~Ol~I. Wenige fermentaktive Capillaren im ]~ereich des PapiUarkSrpers

Abb.2. 12 Tage altes, fiber der Pauke eingeheiI~es Vollhaut~rans]olantat. VergrSfiermlg 270real. Alkalische Phosphatase nach Go.~IOI~I. Fermentaktive Capillarschlingen und Arteriolen reichlich

ausgebildet. Breites Epithel mi~ Epithelzapfen

Beurteflung der Vitalit/it freier ttauttransplantate im Mit~elohr 399

Nicht nur der Nachweis ihres Vorhandenseins, ihrer Anzahl und ihrer Anordnung im Transplantat ist wichtig, sondern es erscheint wiinschens- weft, Anhaltspunkte fiir ihre biologische Wertigkeit zu gewinnen. Als mSglicher Weg hierzu bietet sich die histochemische Darstellung yon Verbindungen an, deren Nachweis l%iickschliisse auf ein aktives Stoff- wechselgeschehen zul/~$t.

Abb. 3. 15 Tage ares, fiber der Pauke eingeheiltes Vollhauttransplantat mit umschriebener Nekrose. VergrO2erung 125mal. Alkalische Phosphatase nach GOI~IORI. Keine Phosphataseaktivitat im ne- krotischen Bezirk. 2[usgepr~tgte Fermentaktivitat der Capillaren und der Zenkerne im Corium im

Demarkationsbereich

Zur speziellen Gef/~f3darstellung in der Hau~ eignet sich nach dem Hinweis von JACO~I urld sp/~ter ICnlNG~rOLLnR tier histochemische Nach- weis der alkalischen Phosphatase, der zu einer erstaunlich guten Schw~r- zung der Endgef/~l~e fiihrt. Besonders intensive Fermentaktivit/~t weist nach KLINGMOLL~n dabei der arterielle Schenkel auf, w/~hrend der nach der Wendung wieder herausziehende venSse Capfllaranteil geringere Aktivit~t erkennen l~13t. Auch Arteriolen zeigen Aktivit/~t, nicht aber Venolen und kleine Venen.

Phosphatasen spielen im Stoffwechsel der Fette, der Kohlenhydrate und der Eiweil]e gleichermal3en eine bedeutende Rolle, da Phosphory- lierungen und Dephosphorylierungen auBerordenthch h/~ufig im Or- ganismus vorkommen. Es sei nur an die phosphors~urehaltigen Nuclein- s/~uren im Zellkern, an die im ZNS vorhandenen Phosphatide, an die Glucoseresorption und -riickresorption unter Bildung yon Glucose-

4 0 0 O. BANTDLOW:

phosphors/iure, an den Phosphors/~uregehalt wichtiger Co-Fermente er- innert. Es kann daher angenommen werden, dab der Nachweis yon Phosphatase einen Hinweis darauf geben kann, daf3 in dem betreffenden Gewebe Stoffwechselvorggnge ablaufen. RANCH hat gefunden, dal~ neue einsprossende und junge Capillaren wie auch Arteriolen stark positive alkalJsche Phosphatase-Reaktion ergeben. Es ist vorste]lbar, dab der-

Abb.4. 24 Tage altes fiber der Pauke eingeheiltes Vollhauttransplanta~. VergrSl~erung 150real. Alkalisehe Phosphatase nach GO~IORI. Wenige, um'egelmEl~ig angeordnete, fermentaktive Capi]laren,

intensive Anfiirbung yon Zellkernen im Corimn. :Epithel flach, keine Zapfen

artig fermentaktive Capillaren ein Indicator ffir die Intensit/~t der Stoff- wechselvorg/inge im betreffenden Gewebe sind.

Wir haben daher zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Trans- plantation ProbeexcisJonen aus der tiber der Pauke eingeheilten Vollhaut entnommen, um aus der Phosphataseaktivit/~t der Capillaren sowie deren Anzahl und der Art ihrer Anordnung l~fiekschliisse auf den Stoff- weehsel im Transplanta~ zu ziehen zu versuchen. Die Darstellung der alkalisehen Phosphatase wurde nach Go~o~I und TAKAMATSU vor- genommen, ferner wurden die Schnitte mit H/~malaun-Eosin und naeh W~m]SRT gef/~rbt.

Das Material s t ammt yon Kranken, bei denen es nach einer Tympano- plastik aus versehiedenster Indikat ion zu einer Nachoperation gekommen ist. Die t tautst i icke wurden meist yon reizlos eingeheilten Partien fiber der Paukenh6hle, d. h. yon der neuen Trommelfellmembran, gewonnen.

Beur~eilung der Vitalitgt freier Hauttransplantate im Mittelohr 401

Zum Vergleich wurde auch entziindlieh ver~aderte Haut bzw. solehe, die fiber Knochert eingeheilt war, untersucht.

Ein frisch entnommenes Stfick normaler Haut zeigt nur wenige phosphataseaktive Capillarschlingen im Bereieh des PapillarkSrpers (Abb. 1). Eine wesentliche Zunahme der fermentaktiven Capillarert und das Auftreten vott fermentaktiven Arteriolert ist in einem 12 Tage nach

Abb.5. 33 Tage altes fiber Knochenunterlage eingeheiltes Vollhauttransplantat . VergrS~erung 200real. Alkalische Phosphatase nach GO.~IORL Reichlich fermentaktive Capillarschlingen und kleine

Arteriolen. Epithel breit, deutliche Zapfen

der Verpflanzung entnommenen Transplantat zu beobaehten (Abb.2). Liegt der Zeitpunk~ der Transplantation l~ngere Zei~ zurfick, nimmt nicht die Fermentaktivit~t -- n~mlich Schw/~rzung -- der Capillaren, sondern ihre Anzahl ab. Bei einem 24 Tage alten Transplantat finden sieh nur mehr wenig positiv gef/~rbte Capillaren (Abb.4) -- der Eiadruek st/~rkerer Phosphataseak~ivitgt wird durch die Anf/~rbung yon Zei1- kernen im Cerium hervorgerufen. Die Anzahl der phosphataseaktiven Capillaren a.ueh nach monate- und jahrelang zurfiekliegender Trans- plantation nimmt nieht wesentlieh ab (Abb. 5, 6, 7) und entsprieht dann irt etwa derjenigen beim frisch entnommenen Hautstfiek. Keine alkalische Phosphatase zeigen erwartungsgem~l~ nekrotisehe Bezirke, w~hrend die Demarkationszone soleher Bereiehe reiehlich phosphataseaktive Ca- pillaren und Zelll~erne anfweist (Abb. 3).

Die Anordnung der Capillaren richter sich maBgeblich naeh dem Verhalten des Epithels bzw. naeh dem Grade der narbigea Umwandlung

402 O. BA~DTLOW:

Abb.6.26 Monate altes, fiber der Pauke eingehelltes Vollhauttransplantat. u 200mal. Alkalische Phosphatase nach GO)IOI~L Unregelmii~ig angeordnete, nicht sebr reiehliche, stark ferment-

aktive Capillaren. Flaches Epithel ohne Epithelzapfen

Abb. 7. 5 Jahre aI~es, fiber tier Pauke als freie ]Y[embrun eingeheiltes Vollhau~ransplantat. Vergr6 Be- rung 250real. Alkalische Phosphatase naeh GOMOI~I. I~nregelm~Big angeordnete, wenige, stark fer- mentaktive Capillaren. Geringe Aktivit~it der Arteriolen. Kleine u ohne Aktivit~t. :Epithel

flach und sehmal, Reste yon Zapfenbildung

Beurteilung der Vit~lit~t freier H~uttransplantate im MiCtelohr 403

des Transplantates. In gut eingeheilten, kaum narbig umgewandelten Hautstficken sind die Cupillarschlingen deutlich naehweisbar, die charakteristisehen Zapfen des Epithels sind mehr oder minder Bus- gepr/~gt. Narbig umgewandelte Trunsplantate mit flachem Epithel und ohne Ausbildung yon Epithelzapfen zeigen unregelm/~$ig angeordnete Capillaren (Abb.2, 5 und 6, 7).

Abb.8. 5 Jahre sites, fiber der Pauke als freie Membran eingeheiltes u Ver- grS]erung 500real. Ehstiea-F~rbung naeh WEIG~R~. Unter flaehem Epithel mehrere Lagen yon

Bfindeln elastischer Fasern

Bei entziindlichen Prozessea in der Haut, z.B. beim Granuloma pyogenicum, fund KO~F im Stroma lunge spindelige Bindegewebszellen, die positive alkalisehe Phosphatasereaktion zeigten und die als pro- liferative Bindegewebszellen bezeiehnet werden. Ahnliehe Bilder sahert wir bei kurz verpflanzten Hauttransplantaten (Abb. 4), ebenso wie in der Demarkationszone umsehriebener Nekrosen im Transplantat (Abb.3).

Bei den mit tI. E. uad nach W~m~T gef~rbten Pr~paraten ergaben sich im wesentlichen dieselben Bilder, wie sie yon W. KLEY besehrieben wurden. Abweichend yon ihm konnten wir such in Transplantaten, die vor Juhren verpflanzt wurden, elastisehe Fasern nachweisen. W~hrend in einem frisch transplantierten Hautstfiek (Abb.9) die elustisehen Fasern fiber das gartze Corium verteilt sind und nur in den tieferen Sehichten sich zu Bfindeln und ]3/indern ordnen, sind sie in einem 5 Jahre alten Hauttransplantat (Abb.8) schon nahe des flaehen Epithels zu

40~ O. BA~DTLOW"

diehten Bgndern in mehreren Lagen zusammengedr/~ngt. Infolge einer gewissen Volumabnahme des Hautlappens sind die zungehst diffus an- geordneten elastischen Elemente nunmehr zusammengeschoben und impollieren als diehte B~nder und Streifen.

Die Beurteilung der Befunde l~Bt den SchlnB zu, dab fl'iseh trans- plantierte H~utlappen fiber dem Mittelohr eine Vermehrung der Ca- pillaren und auBerdem eine ErhShung der Phosphataseaktivit/~t der

Abb.9. 33 Tage altes am ~bergang Knochenunterlage-PaukenhShle eingeheilte~ Vollhauttrans- plantar. VergrSl~erung 200real. Elastica-F&rbung nach WEIGEI~T. I m Cerium feinste elastische

Fasern, die in tieferen Schich~en in dichteren Bfindeln angeordnet sind

Bindegewebszellea im Cerium erkenne~l lassen und somit als erhSht stoffweehselaktiv angesproehen werden kSanen. Liegt die Transplanta- tion 1Kngere Zeit -- Monate und Jahre -- zurfick, so entsprieht der Capillarreiehtum dem der norma]en Haut, vet allem an phosphatase- aktiven Capillaren. Solche Transplantate haben demnaeh besonders hinsiehtlich ihrer Gef/~l~versorgung grol~e ~2anlichkeit mit der normalen Haut. Da die funktionelle Beanspruchuag der als Trommelfellersatz verwandten I-Iau~ eine ganz andere ist als die der Itaut der KSrperober- fl~ehe, ist die zapfenartige Verankerung des Epithels nieht mehr an- zutreffen, sondern dem flachen Epi~hel gewiehen. Die Ausbildung des flachen Epithels und die Abnahme der ursprfinglichen Dieke des Trans- plantates, ein Vielfaehes der des TrommelfeHes betragend, ergibt eine gewisse J~nliehkeit mit dem Trommelfell, besonders, wenn man beriiek-

Beurteilung der Vit~litgt freier Hauttransplantate im Mittelohr 405

sichtig~, dab die Elemente, die der Stabilits n/imlieh die elastischen Fasern, dienen, nioht zugrunde gehen, sondern ledigtich zusammen- gedrs werden.

Klinische Er fahrung wie aueh unsere Untersuchungen zeigen, dab das s Vol lhaut t ransplanta t , frei fiber die PaukenhShle t ransplant ier t , gut zur Einheilung gelangt und sich fiber Jahre hinaus gesund erhi~lt. Voraussetzung ist die richtige Gest~ltung der GehSrgangshShle, worauf WULLSTm~ immer wieder mit Naehdruek hingewiesen hat.

Das Vo] lhau~ransp lan ta t als Ersa tz des Trommelfelles ha t gegen- fiber den neuen Versuchen mit Venenwand oder Fascie zwei Vorteile:

1. Von beiden Oberfls die es notwendig braueht , ist eine, die ~uBere, bereits vorhanden, nu t die inhere Bedeckung mJt Mucosa muB nachwachsen.

2. Wi~hrend Vene oder Fascie immer in AnschluB an die Epidermis eines restliehen Trommelfelles gebracht werden muB, um yon dor t aus zu iiberhs vermag Vollhauf~ jeden Defekt , aueh den ~otalen, selbst ohne Anulus und dank seines s tarken Aufbaues auch bei tiefer Pauken- hShle (Typ I und I I ) mi t Sicherheit zu fiberbriicken.

Das freie Cutistransplan~at bleibt also das Material ffir die wirklich ausgedehn~en Defekte, mach t erfahrnngsgemi~t~ keine Schwierigkei~en in der Einheilung und ha t sich funk~ionell, d . h . audiologisch, voll- k o m m e n bewi~hrt.

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406 Diskussion zu den Vortragen 42--49

Disku~sion zu den Vortr~igen 42- -69

~. LEHNHARDT-Berlin: Herr B V R ~ will seine Schwingungsmessungen am Steigbiigel fortsetzen. Ich m6chte mir erlauben, ihm daffir einige Vorschlage zu maehen:

1. Die Elastizitgt des Ringbandes k6lmte an Hand der Eigenresonanz des Steigbiigels benrteilt werden. Eine Zunahme der E. 1~. entspr/~che einer Abnahme der Elastizitat. Um sie zu erfassen, waren Untersuchungen in einem kontinuier- lichen Frequenzgang (also nicht in Oktavabstanden) notwendig.

2. Die Empfindlichkeit der optisehen l~egistrierung ist naoh unseren Erfahrun- gen nieht grog. Die von uns benutzte Kap. Sonde ist dagegen sehr empfindlich und vertuscht nicht die E. R. des Steigbiige]s, wie dies durch die Auflegung des Spiegel- chens gesehehen kann.

3. Man muB ffir eine gleichra~Bige Befeuehtnng des Pr~parates Serge tragen, um die durch Anstrocknnng bedingte Xnderung der Sehwingungsfahigkeit zu ver- meiden.

:H.-G. BOENNINGHAUS-Frankfurt a. 1Vf. : Die Frende yon Herrn GERLACI-I fiber das KunststoffrShrchen kann ich nieht ganz teilen. Ich mSchte vermeiden, daB die bisherigen guten Erfolge der Stapesplastik oder Interposition ohne Kunststoffc, die wir bisher in fiber 70 Fallen gesehen haben, durch Migerfolge oder Kompli- kationen infolge der KunststoffrShrchen belastet werden. Es ist bekannt geworden, dab in 10~ der Fglle die RShrchen im Laufe der Zeit das Transplantat durchstogen und zn Innenohrschiiden gefiihrt haben. Noeh nieht bekarm~ geworden ist, wie sich der Kunststoff auswirkt, wenn es sparer zu einer al~uten Otitis media auf dem operierten Ohr kommt. Erfahrungen mit Kunststoffen im Ohr haben wir ja erst wenige Jahre, Erfahrungen mit Kunststoffen in der NebenhShlenchirurgie bestehen aber sehon erheblieh langer. Wit wissen, dab Kunststoffe ira NebenhShlenbereich gut und reaktionslos einheilen, wenn sic allseitig yon Gewebe umgeben sind, jedoch nicht reaktionslos bleiben, wenn sie noeh Verbindungen zum NebenhShlenlumen haben. Da auch beim Ohr der Kunststoff im lufthaltigen Raum der PaukenhShle liegt, mSchte ich die KunststoffrShrehen nicht so leich~en Herzens empfehlen.

W. KLEY-Wfirzburg: Die yon Herrn G~RLACl~ gesehilderte Methode der Fenestration im ovalen Fenster mit Deckung mittels Vene und Ersatz des Steig- biigels durch Polyathylen naeh S ~ A fiben wir an dcr Wfirzburger Klinik schon seit mehr Ms 3 Jahren aus. Wir fiberblicken deshalb auch ein etwas grSBeres Kranken- gut. Leider muB auch ich den Optimismus yon Herrn GI~RLACH etwas dampfen, denn wir haben in einigen Fallen ehenfalls das yon meinem Vorredner, Herrn BO~NrSG~AVS, geschilderte ,,DurehspieBen" des KunststoffrShrchens durch die eingepflanzte Vene gesehen. Ira Lanfe der Zeit kann es auBerdem zu einer Atrophie des Prec. tenticularis des langen AmboBsehenkels kommen. Weit~re Ni%rfolge waren durch WiederverschluB des ovalen Fensters bedingt, insbesondere in solchen Fallen, bei welchen wegen starker otosklerotischer Vermauerung die ovale Nische erst aufgefrast werden mugte. I-Iistologiseh handelte es sich bei der Neubildung um Bindegewebsknochen. Bei dem mit Er6ffnung des Innenohres verbundenen Eingriff muB man in einem Meinen Prozentsatz auch mit Innenohrabfallen und vollst&ndigen EinbuBen rechnen. S~]sA hat sieh w~hrend tier Entwicklung seiner Operations- technik 3 Jahre lang hintereinander wochenlang in der Wfirzburger Klinik auf- gehalten. Sg]~A selbst hat in der persSnlichen Aussprache gegenfiber Prof. WULL- ST~N in Memphis und auf amerikanischen Tagungert das Vorkommen yon MiB- erfolgen und Innenohrschhden nicht abgestritten.

A. LAS KIEWICZ-London: Wenn der lange Ambogsehenkel kongeni~al atrophisch ist oder durch vorherigen entziindliehen Prozeg teilweise vernichtet wurde, erweist

Diskussion zu den Vortrggen 42--49 407

sich das Einsetzen der Polyethylentube als nicht anwendbar. Wie unl~ngst H. House (Los Angeles} und T. CAWT}~O~]~ in der letzten Sitzung der ]%. S. of Medicine (London) bemerkt haben, soll man in solchen F&llen zum rostfreien Stahleinsatz greifen. Bei st~rkerer Blutung w~hrend der Stapedektomie benutzt House lieber gelatinOsen Schwamm oder einen Muskellappen als Einsatz, obzwar dis Vene eine ausgezeichnete Versieherung gegen postoperative Blutungen garantiert.

Herr G~LAC~ hat ganz gut bemerkt, da$ die Stapedektomie der Fenestration gleicht. Sie erfordert ein mSglichst breites Ubersichtsfeld, um so mehr, wenn es sich gleichzeitig um einen fiberh&ngenden Facialiskanal handelt. Man sol1 nun zur endauralen Incision greifen, welehe die besten Bedingungen ffir die Stapedektomie sehaff~.

Diese Methode wurde zuerst yon SC~[WA~TZ]~, STACKER und fast gleichzeitig von CECIL G R x ~ (St. Mary's Hospital, London) angegeben und nachher yon LEMPERT (New York) weiterentwickelt.

C. JANSEN-Gummersbaeh: Nach l~urzer Bezugnahrae auf die Ausfiihrungen yon Herrn BOE~I~G]tAUS fiber die Kunststoffimplantationen im allgemeinen wird darauf hingewiesen, dal~ die elastische Deckung des ovalen Fensters durch Venenwand, deren Elastizit~t auch sp~ter nach Ablauf des N~rbenprozesses ja erhalten bleibt, keinen im Bereich der MSg]ichkeiten ]iegenden optimalen Effekt haben kann. Es wird erklgrt, dal3 es durch die Spitze des Kunststoffr6hrehens, deren Wirkung ja punktf6rmig ist, nieht zu einer physiologisehen Reizung des Vesti- bularisapparates kommt. Innerhalb der Membran kommt es im Gegensatz zu der Wirkungsweise der knSehernen Ful3bodenplatte zu einer unerwfinschten Eigen- schwingung. AuBerdem wird darauf hingewiesen, da~ diese h~[embran wenigstens zu einem Teil ausweicht im Sinne der Wirkung der runden Fenstermembran. In diesem Zusammenhung wird auf eine seit 2 Jahren yore Vortragenden gefibte Operationsmethode hingewiesen, wobei ein Knorpelstiiek (Ohrknorpel) als Stapes eingesetzt wird. In Abgnderung der Methode nach UTEC~ wird kein Bindegewebs- pfropf zur Abdeekung des ovalen Fens~ers benutzt, sondern der neue Knorpel- stapes direkt mit seiner Unterfl~che in H0he der normalen Ful]bodenplatte ein- gesetzt, wobei an dem Knorpelstfickchen das t)erichondrium und etwas anh~ngen- des Gewebe znr besseren und sehnelleren Einheilung belassen wird. Die Ergebnisse werden als sehr gfinstig bezeichnet, Komplikationen sind his jetzt nich~ entstanden.

Frage an den Vortragenden, ob nicht bei den weiteren Oberlegungen zur Ver- besserung der Stapesplastik den raOglichst dem physiologischen Stapes nach- gebildeten Knochen- oder Knorpelstfickchen gegenfiber der ~ethode nach SgEA der Vorzug zu geben ist.

P. KttAIIL-Heidelberg: Wir batten in Heidelberg kfirzlich Gelegenheit, 7 Monate nach Steigbiigelplastik wegen Otosklerose einen Each der Methode yon Z• interponierten Bindegewebspfropf otomikroskopisch beobachten zu k5nnen. Wegen einer seit dem ersten Eingriff zurfiekgebliebenen Trommelfell- perforation war eine Nachoperation notwendig. Bei der Kontrolle der Steigbfigel- gegend mit dem Mikroskop fand sich der eingepflanzte Bindegewebspfropf zwischen Facialiswulst, ovalem Fenster und langem AmboSfortsatz, wo er zeltdachf5rmig ansetzte. Er zeigte eine glatte Oberfl&che, die yon zahlreiehen feinen Gef&l~en durehzogen war. Seine F~be war rotbl~ulich, ghnlieh einem H~mangiom. Bei Berfihrung trat Blutung ein. Die Konsistenz entspraeh derjenigcn eines Nasen- polypen. ])as Wechseldruckph~nomen konnte deutlich nachgewiesen werden. Die anfangs noch nicht befriedigende HSrverbesscrung trat nach Deckung der Trommel- fellperforation vollst~ndig ein. Bei Vergleich mit den Ver~nderungen, die erfahrungs- gemi~B vielfach Each Bogengangsfensterung auftreten, und bei Vergleich mR den Beobachtungen fiber Callusbildungen nach Steigbfigelmobilisation erseheint uns

408 Diskussion zu den Vortr~gen 42--49

das Verhalten des Bindegewebspffopfes sehr bemerkenswert. Denn eigentlieh sollte man doch die Entwieklung einer Bindegewebsnarbe erwarten.

H. GERLAetI-Siegen/Westf. (Mit 1 Textabbildung): Da uns nur selten eine Otosklerose im Kindesalter begegnet, hMte ich es ffir berechtigt, fiber meinen jfingsten Patienten zu beriehten. Er kam mit 8 Jahren zu mir. Seit dem 5. Lebens-

jahr hatte man die Sehwerh6rigkeit be- merkt. Mittelohrerkrankungen hat ten nieht vorgelegen. Das Trommelfell war graureizlos, spiegelnd, die Pneumati- sation normal. Das Audiogramm zeigte einen H6rverhs t der Schalleitung yon durehsehnittlieh 50 dB, das Innenohr war praktiseh normal. Es lag eine vSllige Fixation des Steigbfigels vor. Ieh habe zun/~ehst vor 3 Jahren peribasal mobi- lisiert. Das danach fast nomnMe H6r- verm6gen liel3 ira Veriauf des ersten Jahres wieder nach. Vor einigeu Tagen habe ich die Stapedektomie vorgenom- men. Es interessiert der Steigbfigel mit Abb. 1 seiner otosklerotiseh verdickten FuB-

platte. Auffallend ist eine fast osteophy~isehe Ummauerung des eiaen Sehenkels (siehe Abb. 1). Die histologische Untersuehung steht noeh aus.

1t. DENttARDT-Hamburg: I)ENtt~tRDT wiederholt die Mitteflung der ersten plastisehen Deekung des ovalen Fensters naeh einer unerwfinschten Stapesluxation veto August 1955, mitgeteil~ in Norderney im September 1955, sehriftlich fest- gelegt in HNO-Beiheften Januar 1956. Das H6rergebnis naeh fast 6 Jahren ist teilweise besser als die damMige HSrleistung. Die Schalleitungskurve lieg~ besser, als es bei sogenannten FensterhSrern mit 25 dB erwartet wird. Bei der Sondierung des Epidermislappens fiber dem Fensterbereich wird festgestellt, dab dieser sieh nach wie vor sehwammartig leich~ versehieben 1/~gt, also eine sehr gu~e Beweglieh- keit bewahrt hat.

W. WEICHSELBAUMER-~vVien: Anl/~glieh des Vortrages des Herrn G~RLACH mbchten wir auf die Ossiculatransplantation naeh HALL und ~YTZNEI~ hinweisen, welche gute Resnttate erzielt. Es werden 3 F~lle demonstriert.

1. Frau F., 36 Jahre, bds. operiert (li. status post Stapesmobilisation, re. status post Fensterung). Remobilisation li. (Methode HALL U. R:fTZ~]~R), Einsetzen des kurzen AmboBschenkels ins Fenster und langer Ambogschenkel ans Trommelfell (wir pr/~parieren zus~tzlich das Trommelfell zu einer Tasche und sehieben den langen Ambogsehenkel hinein). Operation yon Erfolg. t tebung des GehSrs li. 40 dB, re. wird ein Typ IV mit Hebung um 20 dB gemacht. Pat. ist wieder gesch~ftsfi~hig.

2 .80 jahriger Mann, Diabetiker, Stapes nur bindegewebig vorhanden, Operation naeh HALL U. t~YTZNER. I'Jberrasehend guter Erfolg, t tebung an die Knoehen- Ieitung.

3. Eigene Modifik~tion bei Fehlen des Hammers und Vorhandensein des Am- bosses : wir sehlitzen von augen das Trommelfell und setzen den Ambog (tier kurze Fortsatz wird vorher entfenat) dureh den Schlitz in das mit Subeutis belegte Fenster. tI6rerfolg: 30 dB. Einheilung p. p. in 14 Tagen (Arbeit in Publikation).

I t . (IERLAcH-Siegen/Westf. (Sehlugwort)" Ich habe es erwartet, dab Bedenken gegeniiber der Verwendung yon Polyethylen ge~uBer~ werden. Zweifellos stand ieh

Diskussion zu den Vortr~gen 42--49 409

artfangs dem Kunststoff aueh skeptisch gegeniiber. Ich habe deswegen die Anregun- gen anderer Autoren aufgegriffeu und zun~chst damit meine Erfahrungen gemacht. Ich habe aueh betont, dab ich zunachs~ versuche, die alten Steigbiigelsehenkel wieder zu verwer~em Wegen der Kiirze der Vortragszeit habe ich vielleieht zu wenig hervorgehoben, unter welchea Umst~,nden die Sehenkel meines Erachtens nicht mehr zu verwerten sind; und zwar dann, weim die Sehenkel otosklerotiseh eingemauert sind, nur noeh in kleinen l~esten vorliegen, und wenn das Steigbfigel- AmboBgelenk gest)rengt ist, wie es zweffellos haufiger vorkommt, wenn man bedacht ist, eine Luxation des Ambosses zu vermeiden. Selbst dann versuehe ich zunachst, dieses Gelenk dureh Umsehlingen mit dem loekeren kollagenfaserreichen Gewebe der ~uBeren Venensehieht zu fixieren, was naeh meiner Erfahrung aber unsieher ist. In diesen Fallen sehe ieh in der Verwendung yon Polyethylen die bes~e L5sung, vor allem in der leiehten und sicheren Verbindung zum AmboBfortsatz. Bei Knoehen und Knorpel besteht die greBe Gefahr, daB dieses Material infolge ur~geniigender Fixation abru~seht, wie ieh es selbst naeh Politzern erleben kon~te. Ieh habe gewiB nicht leichtfertig zum Polyethylen gegriffen, sondern mieh zuvor intensiv mit den Eigenheiten nnd dem Verhalten dieses Kunststoffes besehgftigt und die bisherigen Erfahrungen anderer Autoren kritiseh abgewogen. Gerade das Polyethylen nimmt gegenfiber den friiher gebri~uchlichen Kunsts$offen eine Sonderstellung ein, wenn man bedenkt, dab dieses Material aueh mit guten Erfahrungen in der Herz- und GefgBehirurgie Verwendung findet. Und wenn ieh seit einem Jahr bei 150 Staped- ektomien Polyethylen genommen habe, so hg~te eine ~riihschadigung Igngst em- treten miissen. Bedenkt man weiterhin, daB S~_~A seit nun sehon 6 Jahren bei 3500 Patienten Polyethylen ohne nachteilige Reakbion verwendet hat, so frage ieh Sie, wie lange sollen wir noeh warren, um fiber die Sp~tschadigung auss~gen zu k5nnen? Und wenn fiber Spgtseh~den beriehtet wird, so besteht immer noeh die Frage, ob diese dem Polyethylen zur Last gelegt werden k5nnen oder andere Griinde dafiir vorliegen. AuBerdem gibtes wohl bei jeder noeh so ideal dar- gestelltenMethode Versager, wie wir sie aueh in der Zeit der Fensterungs- operationen erleben muBten.

Herr B o ~ I ~ o ~ t v s erwghnte die M5gliehkeit der Perforationin der Abdeekung des ovalen Fensters, die meines Erachtens -- wenn iiberhaupt -- bei jedem ~aterial auftreten kant, wenn es punktf6rmig under Druck das Transplantat belastet. ])eswegen halte ieh es fiir wichtig, dab das Polyethylen nieht starr dazwischen geklemmt wird, sondern m5glichst nur so grog ist, dab es vibrierend aufliegt. Das andere, aufgefaeherte Ende umsehlieBt so hoch und sieher den AmboBfortsatz, dab es nieht aus der Funktionslage heransrutsehen kalm. Gerade das ist der besondere Vorteil des PolyethylenrShrehens. -- Die weitere Frage, was passier~ bei einer Otitis media, habe ich schon in meinem Vortrag beantwortet, gedenfalls lief bei diesem Patienten die Otitis media ab, ohne einen EinfluB auf das Polyethylen gemacht zu haben; das GehSr kam zum postoperativen Stand zurfiek.

Herr K L ~ glaubt, dal~ haufiger Irmenohrsch~den dutch die Stapedektomie au~treten. Ieh habe jedenfalls bei den bisherigen 150 Fallen kein Innenohrversagen erlebt, allerdings zeig~ sieh h~ufiger eine Innenohrsenke in den hohen Frequenzen, wie wir sie auch nach der Fensterung des lateralen Bogenganges fast in tier Regel vorgefunden haben. Herr K ~ ~uBert weiterhin Bedenken gegeniiber der Staped- ektomie, wenn grebe Herde vorliegen und dadurch die Gefahr des Versehlusses gegeben ist. In diesem Fall enchondralisieren wir, um ein entspreehend grebes Fenster zu haben, das mi~ dem Transplanta~ starker invaginiert wird, wie wit es ebenfalls yon der Fensterung des lateralen Bogenganges her kermen. Aueh dabei hatte man die gleiehen Sorgen, die also damit in jedem Fall bestehen, wie auch die Methode sein mag.

Arch. Ohr.-, Nas,-, u. Kehlk.-tteilk., Bd. 178 (KongreBbericht 1961) 27

410 Diskussion zu den Vortragen 42--49

Herrn H E ~ l ~ N S Liehtbildervortrag innerhalb der Diskussion zeigte uns die einzelnen Stadien seiner Operationsrnethode, die auch yon rnir angewandt worden ist. Gegenfiber dern Polyethylen scheinen Sie, Herr H E E ~ L ~ , jedoch keine grund- si~tz]iehen Bedenken zu haben, wernl Sic auf Polyethylea in besonderen FMlen zurfiekgreifen. Die Grfinde ffir rneine hgufige Bevorzugung yon Polyethylen habe ieh eben noehrnals auseinandergelegt. Die Enehondralisierung fiihre ieh ebenfalls schon lange durch, aber nut dann, wenn die ovale Nisehe zu eng ist und Otosklerose- herde die FuBplatte fiberlagern. Ieh halte es sonst fiir fiberflfissig und sehe darin nur eine zusatzliche Gef~hrdung des Innenohres. Ieh habe auch Bedenken gegenfiber der Verwendung des Meil~els direkt am Labyrinth und glaube, dab dadurch eher Inuenohrschaden auftreten. Ich nehrne deswegen zur Enchondralisierung den Diarnantbohrer.

Herrn LASKIEWICZ rnSchte ich sagen, dab wir zur Vemeidung der Blutung gleich zu Anfang die Sehleimhaut entfernen und sofort des Venenstiick auf des Promontoriurn legen. Trit t bei der ErSffnung des ovalen Fensters eine Blutung auf, so hat man die Vene sogleieh zur Abdeekung parer.

Herr J ~ s ] ~ glaubt, daB dutch eine grSBere Standit&ehe des Stapesersatzes die ~lachenwirkung der Fugplat te erreieht wird. Ich bin der Auffassung, dab man des Transplanter so urnwandelt, dab es insgesamt eine sehwingende 1VIernbran wird, die unabhangig yon der GrSfle des au~stehenden Stapesersatzes eine optimale Transformation gibt, wie es die Ergebnisse zeigen. Denn rnehr kann nieht erreieht werden, als dM] die Luftleitung bis an die Knoehenleitung heranreieht. Ieh habe Herrn J A ~ s ~ jedoeh nicht reeht verstanden. Wenn Sie kein Transplanter zum AbsehluB des ovalen Fensters nehrnen und des Knorpelstiiek so in des ovale Fenster setzen, so habe ieh doeh grebe Bedenken, daB ein Liquoritug bestehen bleibt, der gr6flte Gefahren in sich birgt.

K. SCHUBERT-Bonn (SehluBwort): Herr DENHARDT hatte aus Versehen den Stapes luxiert und festgestellt, daB nach Deckung des Forarnen ovale das Ohr nicht ertaubte. Es war ein Un/all und ein Einzelfall. ]~r hat daraus keineswegs eine Methode rnaehen wollen, da dazu die Zeit noeh garnichtre i f war. Erst 1959 (Mfin- steraner Kongreg) konnte ich nachweisen, dal~ bei direkter Sehalleinwirkung auf beide Fenster keine wesentliehe Lautstarkeneinbuge durch Intefferenz eintritt. Die Schwingungskonstanten beider Fenster sind zu different, urn ein AuslSschen der Schwingung zu ermSgliehen. Auch die Infektion des Labyrinths durch des erSffnete Foremen ovale bei chronischer Otitis media wurde beffirchtet, t r i t t aber nicht ein. Hinzu kornmt die neue Erkenntnis, dab bei vielen ehronischen Otitiden die Stapes- fuBplatte verkn6chert oder sklerosiert und in der Schwingungsfahigkeit einge- schrankt ist. Erst diese drei Grundtatsachen haben rneine neue Operationsrnethode so aussichtsreich gernaeht, urn sie der Allgerneinheit ernpfehlen zu kSnnen. Mein Verfahren differiert grunds&tzlich in Indikation und Methode yon der }I~E~ANNS (Deutscher I-INO-Kongreg Harzburg).

HmTn Z6LLNER rn6chte ich antworten, dab die vielen verknScherten oder sklerosierten l%Bplatten bei chroniseher Otitis media, die wohl rnanche iYiiBerfolge der Tymp~noplastiken erldfixen, eine der Indikatienen rneiner Methode darstellen, neben F&llen vOllig zerstSrter Sehalleitungskette.

])as Einpflanzen yon Venenwand auf das Forarnen ovale ist im Vergleieh zu dem yon mir rnit bestern Erfolg verwendeten Coriurnlappehen viel zu urnstandlieh. Urngebaut werden wohl alle Deekrnaterialien.

Da die Verwendung der Stapessehenkel optirnale Ergebnisse lieferg, ist ihr Ersatz duroh Polivenylr6hrehen nur in Ausnahrnef&llen angezeigt, solange die Diskussion fiber eventuelle Kornplikationen dutch die ROhrehen noeh irn Gange ist.

G. RossB~G: KopfsSellung und Ergebnis der Vestibularisprfifung 411

K. Mt~SEBECK-Homburg/Saar (SehluSwort): Die klinische Beobachtung yon Herrn K~zrf~ fiber einen polypSs-glasigen Umbau eines Bindegewebstransplan~ates in der ovalen Nisehe li~$t sieh ira Experiment durch degenerative Veri~nderungen erkli~ren. Mangelhafte Emi~hrungsverhi~ltnisse, abgelaufene Entzfindungen oder PerilymphdruekerhShungen kSnrmn solche Bilder hervorrufen. Wir verfiigen fiber derartige experimentelle Beobaehtungen.

Die Bedenken gegen die Anwendung yon Polyethylel~rShrchen werden dureh die Untersuehungen yon BELLCCCI und WOLFF besti~tigt.

Wir haben experimentelle Untersuehungen fiber die freie Knoehentransplanta- tion naeh Z S L L ~ begonnen und werden spi~ter darfiber berichten.

50. G. R0SSBER(~-Frankfurt a. M. : Kopfstellung und Ergebnis der Vestibularispriifung (Mit 3 Textabbildungen)

Wit h~ben an gesunden Versuchspersonen den Einflu~ dec Kopf- stellung auf den Effekt der thermischen und rotatorischen Vestibularis- priifung untersucht. Die klinische Erfahrung zeigt n/imlich trotz Be- rticksichtigung der Optimumstellung des horizontalen Bogenganges (B~cIsGS) , daft in zahlreichen vestibul/~r gesunden F/illen die Er- gebnisse der thermischen und rotatorischen Priifung quanti tat iv nicht iibereinstimmen.

Die Versuchspersoncn wurden, jeweils yon der theoretischen Optimum- stellung der horizontalen Bogeng/~nge ausgehend, bei verschiedener Kopfstellung in einem Bereich yon 60--105 ~ untersucht. Der Nystagmus wurde direkt beobachtet und registriert.

Im 1. Diagramm sind die Ergebnisse der thermischen Priifung im Sitzen (aufrechte KSrperhaltung): auf der Abszisse die Kopfstellungen in Winkelgraden, auf der Ordinate die GrSfe des Reizeffektes dar- gestellt.

In der Briiningsschen Optimumstellung war der grSftere Effekt zu erzielen, der nach der Pessimumstellung bin sehr schnell abnahm. Die Kurven verlaufen niCht gegen Null, sondem zeigen im Bereich des ,,Pessimums" eine erneute Erh5hung.

Die thermische Priifung im Liegen und bei Kopfstellungen yon 45 ~ nach vorne bis 30 ~ nach riickw/~rts ergibt zun/~chst insofern andere •esu!tate, als im Liegen der Kopf nach bciden Seiten der Briiningsschen Optimumstellung bewegt werde n kann.

Bei einer Reihe yon Versuchspersonen wird der maximale Effek~ erzielt, wenn der Kopf horizontal hegt oder sogar nach riickw/irts geneigt ist. ])as Erregungs-Optimum ist in allen F/~llen auf einen engen Wmkel- bereich der Kopfstellung beschr/~nkt.

Die Ergebnisse der rotatorischen Vestibularisreizung machen eine Aufteilung in zwei Gruppen notwendig:

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