HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA

Clínica: IZTACALA N° de expediente: Fecha Inicio: 9 DE OCFecha de Alta:Nombre: EMMA RIVERA JIMENEZ Sexo: ( XOcupación: VENDEDORA DEEscolaridad:PRIMARIA Estado Civil:CASADALugar de Nacimiento:TEMASCALZINGO EDO. DE MEXICO Fecha Nac. 15 ABRIL 1950Domicilio: LACANDONES NORTE# 94 COL.TEZOZOMOC Entidad: MEXICO DF Teléfono26262648 Institución de derechohabiencia IMSSEn interrogatiro indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:

En caso necesario, comunicarse con: GAMALIEL REYES al teléfono: 26262648 Horario: Nombre de su médico o institución de derechohabiencia TeléfonoMotivo de la consulta (TEXTUAL)

¡¡ ALERTA ¡¡

Somatometría y Signos Vitales

Estatura 1.60 mts. Tensión Arterial 120/80 mm. Hg.Peso 80 kgrs. Temperatura Axilar 36.7 ° C.Pulso 60 pulsaciones por min. Grupo sanguíneo O RH POSITIVOFrec. Resp. 16 resp. / min.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Patologías

Mad

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Abuela

Abuelo

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ObservacionesDiabetes X X HERMANA: ARTRITIS REUMATICAHipertensión arterial HERMANA : CANCERCardiopatías X HERMANA:DIABETICANeoplasias PADRE: DIABETICOEpilepsiaMalformacionesSIDAEnfermedades renalesHepatitisArtritis XOtraAparentemente sano X X X

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

NO SI Fechas NO SI FechasVaricela X NO RECUERDA Epilepsia XRubeóla X Amigdalitis de repetición XSarampión X NO RECUERDA Tuberculosis XParotiditis X Fiebre reumática XTos ferina X Diabetes XEscarlatina X Enf. Cardiovasculares XParasitosis X Artritis XHepatitis X Traumatismos con secuelas XSIDA X Intervenciones quirúrgicas XAsma XDisfunciones endóc X Transfusiones sanguíneas XHipertensión X Alergias a: X PENICILINACáncer XEnf. transm. sex. X

ALERGICA A LA PENICILINA Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Inmunizaciones

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Observaciones

Esquema Completo X X X X X X X

En Proceso XEsquema IncompletoNinguna DosisLo Ignora

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ViviendaPropia X N° de habitaciones en la cas 5En pago Personas en la vivienda 2Rentada Personas en la familia 3Prestada Personas que trabajan 3

7 1 1 2 1 1 1 5 3 1 Otra Personas menores de 15 años

Agua intradomiciliaria X No Drenaje X NoSuficiente en cantidad y calidad X No Pavimentación X No Luz X NoLugar habitual de comida EN CASA

APARATOS Y SISTEMASSignos y SíntomasDigestivo SI PASA BIEN LOS ALIMENTOS , SUFRE DE GASTRITIS

Respiratorio SE CANSA AL SUBIR LAS ESCALERAS

CardiovasculaSE LE HINCHAN LOS PIES CUANDO CAMINA Y CON EL CALOR , SE MAREA Y SE LE ACALAMBRAN LOS PIES

Músculo esquelético LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Genito urinario ORINA DE COLOR CLARO CON FORME A LA CANTIDAD DE LIQUIDO QUE CONSUME

Linfohemático LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Endocrino LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Nervioso ES ESTRESADA, UTILIZA LENTES PARA VER DE CERCA Y EN OCACIONES DUERME POCO

Tegumentario REFIERE QUE TIENE MANCHAS EN LA PIEL OCACIONADOS POR EL SOL

Mujeres: Menarca 15 AÑOS Embarazos 2 Partos : 2 Cesáreas 0 Abortos 0Edad

Hijos: ______ 2 Menopausia50 Fecha del último Papanicola Oct-09 FUM NO RECUERDAEdad

Nombre, Grupo y Firma del Alumno: AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309Nombre y Firma del Profesor:

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Alimentación

Veces por semana



REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO

Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ N° Expediente: 09-10-294 Fecha: 9 OCTUBRE 2009

Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista

EXPLORACIÓN DESCRIPCIÓN

Cara NORMOCEFALO

Perfil CLASE I PERFIL RECTO

Cabeza y Cuello OJOS COLOR CAFÉ OBSCURO , CABELLO TEÑIDO DE CASTAÑO , CEJA POCO POBLADA TES MORENAPRESENTA MANCHAS POR EL SOL

Ganglios linfáticos LIGERA INFLAMACION DE LSO GANGLIOS SUBMANDIBULARES

ATM LIGERO CHASQUIDO DE LADO DERECHO

Labios BIEN DELIMITADOS , COLOR ROSA CORAL BUENA HIDRATACION Y DE TAMAÑO PROMEDIOBUEN SELLADO

Frenillo labial SE LOCALIZA EN LA LINEA MEDIA TIENE BUENA INSERCION

Lengua MEDIANA OCUPA EL PISO DE LA BOCA COLOR ROSA SABURRADA BUENA MOVILIDAD

Frenillo lingual NO IMPIDE EL MOVIMIENTO ADECUADO

Encías ROSA CORAL, PRESENTA LIGERA RETRACCION GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIORESCONSISTENCIA FIRME

Paladar duro DE FORMA OVAL ROSA PALIDO PROFUNDO

Paladar blando COLOR ROSA

Procesos alveolares REDONDEADOS BLANDOS BAJOS

Orofaringe COLOR ROSA

Piso de boca COLOR ROJO VASCULARIZADO

Glándulas salivales BUENA CANTIDAD DE SALIVA VISCOSA

Carrillos MANCHA ROJA EN EL CARRILLO IZQUIERDO

Región Yugal PRESENTA BUEN ESTADO LIBRE DE PATOLOGIAS

Maloclusion No X Angle Leve Moderada Severa

Hallazgos Radiográficos y de Laboratorio

Índice de Higiene Oral Simplificado

Inicial Fecha: Final Fecha:IR IC Prom. IR IC Prom. Índice CPOD

Vestibular 11 0 0 0 Vestibular 11 Inicial Final31 0 1 1 31 Cariados = 516 0 0 0 16 Perdidos = 226 0 0 0 26 Obturados 10

Lingual 36 0 0 0 Lingual 3646 0 0 0 46

Promedio 0 1 1 Promedio

ROJO = Caries = Giroversión = Incluido

= Perdido E = Erosión = Supernumerario

= Obturado A = Abrasión P = Pulpectomía

= Bolsa Periodontal = Prótesis Fija M = Movilidad (Especificar el grado)

= Órgano no vital = Prótesis Rem. * = Otro (Especificar) = Diastema

Diagnósticos: CIE1.-2.-3.-4.-5.-

OBSERVACIONES RELEVANTES:TREMA ENTRE LOS DIENTES 23 Y 27 ABRASION INCISAL EN LOS DIENTES 11 21 31 41

Nombre, Grupo y Firma del Alumno: AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309

Izq.

Nombre y Firma del Profesor:

9 OCTUBRE 2009

OJOS COLOR CAFÉ OBSCURO , CABELLO TEÑIDO DE CASTAÑO , CEJA POCO POBLADA TES MORENA

ROSA CORAL, PRESENTA LIGERA RETRACCION GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIORES



CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ N° de Expediente 09-10-294 Fecha 9 OCTUBRE 2009

Organo Tratamiento Código

11 PROFILAXIS

12 PROFILAXIS

13 PROFILAXIS

14 FISUROTOMIA

15 AUSENTE

16 PROFILAXIS

17 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE 1

18 PROFILAXIS

21 PROFILAXIS

22 PROFILAXIS

23 PROFILAXIS

24 AMALGAMA CLASE I

25 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I

26 AMALGAMA OCLUSO PALATINA

27 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I

31 CURETAJE Continúa al reverso

Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el Plan de Tratamiento.

También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento, así como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.

Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de sus profesores. así como el costo que representa este tratamiento.

Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.

Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria.

ELABORO: VISTO BUENO

AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable Nombre y Firma del Profesor Titular

Nombre y Firma del Paciente o su Representante Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente

Realizado (Día, Mes y Año)

Organo Tratamiento Código

32 CURETAJE

33 CURETAJE

34 CURETAJE

35 AMALGAMA CLASE I

36 AUSENTE

37 AMALGAMA COMPUESTA CLASE I OCLUSO VESTIBULAR

38 AMALGAMA CLASE I

41 CURETAJE

42 CURETAJE

43 CURETAJE

44 AMALGAMA CLASE I

45 AMALGAMA CLASE I

46 AMALGAMA CLASE I

47 AMALGAMA CLASE I

48 AMALGAMA CLASE I

En caso de requerirse alguna modificación al plan de tratamiento, deberá recabarse la autorización del paciente antes de continuar con el tratamiento.

Realizado (Día, Mes y Año)

Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la rehabilitación bucal de los Pacientes

9 OCTUBRE 2009

Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados

Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de

Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.

Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los



NOTAS MEDICAS

Paciente: N° Expediente:

NOTA

15 OCTUBRE 2009OPERATORIA I 1309TEMP.36.7 FREC RESP 16 TA 120/80 FREC. CARDIACA 60SE REALIZO LA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONADOS

SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO

Dia/Mes/Año

Asignatura y Grupo

Temp. / Frec. Resp. T. A. / Frec. Card.

TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU

ELABORACION.

SE REALIZO LA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONADOS

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