0084 HOSPITAL GENERAL

DR SALVADOR ZUBIRN ANCHONDO HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: NMERO DE EXPEDIENTE N/A OCUPACIN INTERNA DE ASILO ESTADO CIVIL VIUDA SERVICIO DE PROCEDENCIA URGENCIAS

LUGAR DE RESIDENCIA CHIHUAHUA, CHIHUAHUA SEXO FEMENINO EDAD 80 aos RELIGIN DESCONOCIDA ORIGINARIO CHIHUAHUA, CHIHUAHUA FECHA 09/03/2015

INTERROGATORIO INDIRECTO ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES SE DESCONOCEN ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS SE DESCONOCEN. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS CRONICO DEGENERATIVOS NEGADOS. PADECIMIENTO ACTUAL PACIENTE RESIDENTE DE ASILO DE ANCIANOS, SEGUN PERSONAL DEL ASILO PRESENTA EPISODIO DE HEMATEMESIS, SE MAREA Y SE GOLPEA LA PARED. ELLA NO SE COMUNICA VERBALMENTE. EXPLORACIN FSICA SIGNOS VITALES

TA 100/60 FC 120 FR 24 TEMP 36.8 PESO 63 TALLA 167

PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, CONSCIENTE, DESORIENTADA, NO COOPERADORA, NO RESPONDE AL INTERROGATORIO. TEGUMENTOS PALIDOS, CUELLO SIN MASAS PALPABLES. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, FRECUENCIA CARDIACA DE 120 LPM. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES SIN COMPROMISO. LABORATORIOS BH: LEU 9.4 HTO 33.6 HB 11.3 PLAQ 255 GA: Ph: 7.54 PCO2: 30 PO2: 73 HCO3: 25.7 TIPO Y RH: A POSITIVO IMPRESIN DIAGNSTICA SINDROME CONFUSIONAL AGUDO + PROBABLE SANFGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO PRONSTICO RESERVADO PARA LA VIDA

ANALISIS El delirium, o sndrome confusional agudo (SCA), es un sndrome, y como tal puede estar formado por varios sntomas y signos, siendo pues mltiples las formas de presentacin, lo que dificulta el diagnstico. Ms que una enfermedad en si mismo, representa una complicacin de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnstico etiolgico del delirium una urgencia mdica. La caracterstica clnica fundamental de este sndrome es una alteracin en el nivel de conciencia y atencin (facultad del individuo de responder a estmulos externos), acompaada de una disfuncin de las funciones cognoscitivas (memoria, orientacin, percepcin, razonamiento), pudiendo acompaarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomana), cambios autonmicos y conductuales, todo ello de instauracin ms o menos aguda (horas o das), progresiva y fluctuante a lo largo del da.