Historia Clinica en Psiquiatria

8/9/2019 Historia Clinica en Psiquiatria

http://slidepdf.com/reader/full/historia-clinica-en-psiquiatria 1/9

1

LA HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA

1. Introducción.

2. Anamnesis psiquiátrica.

3.

Exploración física y psicopatológica.

4. Pruebas complementarias.

5. Orientación diagnóstica y pronóstica.

6. Orientación terapéutica.

7. Evolución y epicrisis.

1) INTRODUCCIÓN:

Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado, a través de la

relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos, con la finalidad de extraer datos que

indiquen el área y las características de la dolencia del paciente.

La evaluación del paciente con trastornos psiquiátricos va a depender fundamentalmente de

la entrevista clínica en la que, además de establecer el marco de relación médico-paciente y del

proceso terapéutico, se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar, al

menos, una exploración del estado mental del paciente, una formulación diagnóstica y un

planteamiento terapéutico y pronóstico.

La historia clínica psiquiátrica tiene varias partes: una narrativa, otra crítica y unaúltima reflexiva. La anamnesis y la exploración del estado mental forman parte de la primera, y

en ambas se encontrarán datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos

subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte crítica de la

historia clínica hace referencia al diagnóstico global, al pronóstico y al tratamiento. La parte

reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el

documento.

Uno de los instrumentos más útiles de los que dispone el médico es la capacidad para

entrevistar a sus enfermos de forma eficaz. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la

información necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el

conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento

de las indicaciones del médico.

El médico quiere que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y

respetado, y con el convencimiento de que toda la información pertinente y de relevancia ha

sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática. Podemos

remarcar los objetivos más relevantes de una entrevista clínica:



2

⇒ Establecer una relación empática con el paciente.

⇒

Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el

diagnóstico.

⇒

Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.

⇒ Observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura, gestos,

movimientos, expresión facial, etc.).

⇒

Explorar el estado mental.

⇒ Realizar una formulación diagnóstica que tome en consideración los factores etiológicos

implicados en cada caso.

⇒ Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana

(a nivel familiar, social, laboral, etc.).

⇒

Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo ytratamiento.

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera

adecuada una entrevista:

⇒

Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.

⇒ Saludo y presentación personal del médico.

⇒

Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto.

⇒

Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.

⇒ No emitir críticas ni juicios de valor moralizantes.

⇒ Controlar respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente.

⇒

Prestar atención a la comunicación no verbal.

⇒ Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.

⇒ Fijar límites con firmeza cuando sea preciso.

⇒

No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.

⇒

Tolerar el silencio.

⇒

Asegurar la confidencialidad.

⇒ No mostrar pesimismo.

Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. La

entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la información deseada, pero

puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia

valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o

con poca capacidad de introspección. La entrevista libre, espontánea, suele ser preferida pormuchos pacientes, ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. Sin embargo puede



3

dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información

irrelevante. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas, se iría haciendo más

específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos.

Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es, a

menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no sólo nos aporta información

sobre los síntomas, conductas y evolución del paciente, sino que también nos permite valorar

sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener información relativa a factores

desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.

Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los servicios de

urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica, que requieren modificar las

características de la entrevista.

Los apartados de la historia clínica psiquiátrica son:

• Anamnesis:

- Motivo principal de consulta.

-

Datos de filiación.

-

Antecedentes familiares psiquiátricos.

-

Antecedentes personales o psicobiografía.

- Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.

- Enfermedad actual.

• Exploración:

-

Exploración física.

- Exploración del estado mental o psicopatológica.

•

Pruebas complementarias.

• Orientación diagnóstica y pronóstica.

• Orientación terapéutica.

•

Evolución y epicrisis.

2)

ANAMNESIS PSIQUIATRICA: Se trata del instrumento más importante de la práctica

psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el diagnóstico y el

tratamiento.

a)

Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que

se desea que visitemos al enfermo. Siempre que sea posible se debe describir con las

propias palabras del paciente.

b) Datos de filiación: Incluyen el nombre y apellidos, la edad, el domicilio, la lengua

materna, el estado civil, la raza, el nivel cultural y educativo, la profesión y situación

laboral y socioeconómica. Esta primera toma de datos nos da información sobre el nivel



4

de colaboración y voluntad de respuesta del paciente, y nos ayuda a valorar el nivel de

funcionamiento global del paciente.

c)

Antecedentes familiares psiquiátricos: Confeccionar el árbol genealógico, en el que

se hará constar el número de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades médicas en

cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. Con este

diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del

paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. Es fundamental recoger los

antecedentes familiares psiquiátricos, preguntando directa y detalladamente sobre

conductas suicidas, trastornos psiquiátricos, tratamientos psicofarmacológicos, ingresos

psiquiátricos, hábitos tóxicos. También es interesante comentar la valoración que hace

el paciente sobre su ambiente familiar, las relaciones afectivas entre sus miembros y la

situación económica.

d)

Antecedentes personales o psicobiografía: Es importante que el paciente nos aporte

información sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las

diversas circunstancias de su vida. Los aspectos más destacables serían:

⇒

Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor .

⇒

Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento, comportamiento),

acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis,

encopresis, tics, etc.

⇒

Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas emocionales, identidadsexual, relaciones familiares y sociales, adaptación y resultados escolares.

⇒ Edad adulta: acontecimientos vitales, situación familiar, historia profesional y laboral,

actividades de ocio, relaciones sociales, historia sexual.

⇒

Personalidad premórbida: El paciente debe describir con sus propias palabras los

rasgos de su carácter y temperamento (extroversión-introversión, optimismo-

pesimismo, dependencia, inseguridad, pasividad, perfeccionismo, hipocondriasis,

tolerancia a la frustración, autoestima, etc.) intentando diferenciarlos de su estado

actual. En ocasiones se deben perfilar los rasgos del paciente utilizando tests o

entrevistas adecuadas (MMPI, Millon, u otras), aunque sólo nos aportarán información

sobre los rasgos de personalidad actual, sin poder separar la influencia del estado

psicopatológico del paciente.

⇒

Adaptación previa: Es importante conocer la adaptación global del paciente durante el

año previo al inicio de la enfermedad, considerando generalmente la mejor situación

alcanzada.



5

e)

Antecedentes patológicos:

⇒ No psiquiátricos: En este apartado se recogerá la historia y el estado médico del

paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas, hospitalizaciones,

alergias, tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado somático actual, etc. Es

muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos, preguntando

detalladamente sobre cada uno de ellos.

⇒

Psiquiátricos: Se deben describir los episodios previos que hayan requerido atención o

tratamiento psiquiátrico o psicológico, haciendo constar su diagnóstico, duración, los

tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si

se trata de una enfermedad mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el curso

evolutivo, los episodios de agudización y las épocas asintomáticas, el grado de

incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de

actividad de la enfermedad, los últimos tratamiento prescritos, etc.

f) Historia de la enfermedad actual: Pretendemos conocer aspectos como:

⇒

Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han

coincidido con el inicio del cuadro actual (intervenciones, accidentes, pérdidas, etc.).

⇒

Síntomas y signos: Clínica referida por el paciente, su orden de aparición (Ej.: cuadro

iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides

secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva), su

intensidad y relación que existe entre ellos. Evolución del cuadro desde sus pródromos,duración, fluctuaciones de la clínica y estado actual.

⇒ Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de vida, hábitos y

costumbres del paciente. Repercusión sobre su capacidad e independencia, sobre su

familia y entorno próximo. Repercusión del cuadro psiquiátrico sobre sus posibles

enfermedades somáticas, el cumplimiento terapéutico, etc.

⇒ Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los

tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos indeseables, cumplimentación), los

ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a servicios de urgencias.

3)

EXPLORACIÓN:

a)

Exploración física: Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploración física

completa, pero es importante considerar que en determinadas situaciones (Servicios de

urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) será necesario tener en cuenta el estado físico

del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.). Es conveniente conocer y saber realizar una

exploración neurológica detallada, ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán

obligado realizar el diagnóstico diferencial con patologías neurológicas.



6

b) Exploración del estado mental o psicopatológica: Este es uno de los núcleos

fundamentales de la historia clínica psiquiátrica, y supone el examen de los signos y

síntomas psicopatológicos, cuya agrupación da lugar a síndromes. Puede ser realizada

por cualquier médico, y para ello se debe conocer la técnica de exploración y el

lenguaje psiquiátrico. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que, al

mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante

nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas. La exploración requiere seguir

una sistemática ordenada, pero flexible de las siguientes áreas:

⇒

Apariencia, actitud y conducta.

⇒ Conciencia: nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo psíquico y corporal.

⇒

Orientación: temporal, espacial, autopsíquica.

⇒

Memoria: aprendizaje, reproducción inmediata y lejana, reconocimiento inmediato.

⇒ Atención: excitabilidad, fatigabilidad, movilidad, estabilidad.

⇒ Psicomotricidad : nivel de actividad, posición y actitud, gestos, marcha, reacciones.

⇒

Lenguaje: curso y ritmo, semántica, lectura, escritura, praxis, prosodia, automatismos.

⇒

Afectividad : humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva, lenguaje afectivo.

⇒

Sensopercepción: anomalías de la percepción, características, percepciones alteradas.

⇒

Pensamiento: forma, fluidez, continuidad, contenido (ideas delirantes), fantasía.

⇒

Voluntad : impulsos volitivos, sugestionabilidad.

⇒

Inteligencia: abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.

⇒ Sueño: insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueño y del despertar.

⇒ Conducta sexual: disfunciones sexuales, identidad sexual.

⇒

Alimentación: alteraciones cuantitativas y cualitativas.

⇒ Capacidad de juicio e introspección: grado de conciencia y comprensión de su

enfermedad, entendimiento de la situación.

4)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

El uso de diferentes pruebas diagnósticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se ha

incrementado en las últimas décadas, quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos

biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas

médicas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medios diagnósticos puede ser necesario

por los siguientes factores:

⇒ La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la

clínica psiquiátrica o bien agravarla.



7

⇒ La necesidad de monitorizar y controlar los posibles efectos de la intervención

psicofarmacológica sobre el paciente.

⇒

Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de

la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico.

a)

En ocasiones, la correcta anamnesis y una cuidadosa historia clínica son suficientes para

que se despierte una sospecha de una probable enfermedad orgánica subyacente o

concurrente a la sintomatología psiquiátrica. Sin embargo la anamnesis no siempre nos

permite detectar algún tipo de alteración, por lo que es conveniente realizar una

batería de pruebas complementarias que faciliten la detección de enfermedades o

alteraciones en ausencia de manifestaciones clínicas. En general se recomienda una

serie de pruebas analíticas y diagnósticas breve, que se verá ampliada en aquellos casos

que presenten signos o síntomas concretos sugestivos de una enfermedad determinada:

⇒

Hemograma completo (recuento y fórmula leucocitarios, recuento de hematíes y

plaquetas, hematocrito y hemoglobina, índices eritrocíticos (VCM, HCM, CHCM).

⇒

Bioquímica (sodio, potasio, calcio y fósforo, glucosa, proteínas, creatinina,

nitrógeno uréico en sangre, función hepática, fosfatasa alcalina).

⇒ Función tiroidea (TSH, T4).

⇒

Análisis de orina.

En casos en los que se sospechen otras patologías orgánicas, se realizan estudios

analíticos más específicos:

⇒ Exploración de las glándulas suprarrenales (cortisol plasmático, test de supresión de

dexametasona, catecolaminas plasmáticas, catecolaminas urinarias y sus

metabolitos).

⇒

Exploración más detallada de la función tiroidea (concentración sérica de T3 libre,

prueba de estimulación con hormona liberadora de TSH, anticuerpos antiperoxidasa

y antitiroglobulina).

⇒

Pruebas serológicas ante sospecha de etiología infecciosa (Treponema palido,

Borrelia burgdorferi, Brucella, VIH, hepatitis vírica, virus Epstein-Barr, CMV).

⇒

Pruebas serológicas ante sospecha de enfermedad autoinmune (LES, síndromes

paraneoplásicos).

b)

Determinación de los niveles plasmáticos de psicofármacos: Es un método útil para

la monitorización del tratamiento. Se hace especialmente útil en determinadas

situaciones:

⇒ Cuando los niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy próximos, como

por ejemplo el Litio, la carbamacepina, el valproato.



8

⇒ En los pacientes en que se sospeche un abandono del tratamiento.

⇒

En pacientes que presenten efectos secundarios a dosis muy inferiores a las terapéuticas.

⇒

En pacientes susceptibles de presentar efectos secundarios (ancianos, enfermedad

orgánica concomitante).

c)

Otras exploraciones complementarias: En los pacientes en los que tenemos la

sospecha de otras patologías orgánicas subyacentes podemos utilizar otras pruebas

diagnósticas, como: radiografía de tórax, electrocardiografía, examen del líquido

cefalorraquídeo, EEG, potenciales evocados, polisomnografía.

d) Neuroimagen: Las técnicas de neuroimagen son un método para lograr información

sobre el SNC, y están adquiriendo una gran importancia en el estudio de las

enfermedades psiquiátricas. Podemos diferenciar entre:

⇒

Neuroimagen estructural: nos permite obtener información sobre la estructura cerebral

(Radiografía craneal, tomografía computarizada o TC, resonancia magnética o RM).

⇒

Neuroimagen funcional: nos proporciona directamente una visión del funcionamiento

del cerebro humano in vivo. Se incluyen las técnicas de PET, SPECT, resonancia

espectroscópica y resonancia funcional, que aportan datos sobre estructuras corticales y

subcorticales (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral, monitorización farmacológica).

Conviene recordar que también disponemos de instrumentos de evaluación psiquiátrica y

psicológica, que pueden completar el estudio del paciente y ampliar la información de lahistoria clínica. Entre ellos estarían incluidos los tests de inteligencia, tests de personalidad,

pruebas de evaluación de deterioro de las funciones superiores y las técnicas de evaluación

conductual.

5) ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA:

Con la información recogida será posible configurar un cuadro clínico susceptible de un

determinado diagnóstico. El médico deberá razonar los argumentos que le conducen a ese

diagnóstico apoyándolo en los datos que aparecen en el historial clínico de su paciente. En

determinados casos pueden concurrir uno o más diagnósticos. Una vez establecido el

diagnóstico, se realizará una orientación pronóstica, teniendo en cuenta las posibilidades

terapéuticas, y el conocimiento adecuado de los posibles factores de mantenimiento. En muchos

casos y cuando se trata de procesos recurrentes habrá que prestar especial atención al riesgo de

recaídas y a la prevención de las mismas.



9

6)

ORIENTACIÓN TERAPEUTICA:

El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas

farmacológicas, psicológicas, sociales, educativas y rehabilitadoras que el paciente precise,

orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. También hay que tener en

cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o a la pareja (terapia

familiar, grupos psicoeducativos, etc.). Se anotará el tratamiento administrado al paciente, así

como las razones en las que se apoya tal indicación. Es preciso establecer desde el principio los

objetivos del tratamiento (curación, mejoría, adaptación a situaciones de cronicidad, etc.).

7) EVOLUCION Y EPICRISIS:

Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como los cambios de

medicación, de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. Por último cuando se dé el alta

médica, realizaremos una valoración general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la

evolución, hasta el momento del alta, denominada epicrisis. Este es un buen momento para

analizar posibles errores diagnósticos, la confirmación o no del pronóstico, la eficacia y

tolerancia de determinadas medicaciones, etc.

Documents

Historia Clinica en Psiquiatria