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historia clinica metodologica
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DEPARTAMENTO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA Av. Francisco I. Madero y Dr. Eduardo Aguirre Pequeño s/n. Col. Mitras Centro
C.P. 64460, Monterrey, N.L., México, Apartado Postal 1-4469 Tel.: +52 (81) 8329 4196, 8348 7976
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HISTORIA CLÍNICA METODOLÓGICA
I. INTERROGATORIO:
Directo: ☐ Indirecto ☐
Nombre y parentesco del informante
_____________________________________________________________________________________
II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente (solo iniciales según buenas prácticas de salud)
Edad: Género:
Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil:
Domicilio:
Escolaridad: Profesión u ocupación:
Religión: Fecha y hora de ingreso:
Elaboraron la historia: (nombre y grupo)
III. MOTIVO DE CONSULTA.
_____________________________________________________________________________________
IV. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL
_____________________________________________________________________________________
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V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
1. Síntomas Generales:
Adinamia
Anhidrosis
Anorexia
Apetito
Astenia
Bromhidrosis
Bulimia
Calosfríos
Cambio de peso
Diaforesis o
Hiperhidrosis
Dolor
Halitosis
Hambre
Hiperorexia
Hipertermia
Hiporexia
Parorexia (malacia
o pica)
2. Ojos
Alteraciones de la
visión
Ceguera nocturna
Comezón y/o ardor
Defectos visuales
Dolor ocular
Escotomas
Fecha de último
examen
Fosfenos
Fotofobia
Lagrimeo
Metamorfopsias
Presbicia
Uso de lentes
correctores
Visión borrosa
Xeroftalmia
3. Oído
Acúfenos
Anacusia
Hipoacusia
Otalgia
Otorragia
Otorrea
Vértigo
4. Nariz, boca, farínge
Agueusia
Anosmia
Cacosmia
Epistaxis
Disgeusia
Epistaxis
Escozor faríngeo
Gingivorragia
Glosodinia
Hipogeusia
Hiposmia
Obstrucción nasal
Parosmia
Rinorrea
Sialorrea
Xerostomía
5. Aparato Gastrointestinal
Acolia
Aerofagia
Borborigmos
Cambios en el
hábito intestinal
Cambios en hábito
de defecación
Coluria,
Constipación
Crecimiento
abdominal
Diarrea
Disfagia
Dispepsia
Dolor abdominal
Dolor anal o
durante la
defecación
Enterorragia
Eructo
Esteatorrea
Expulsión de
parásitos
Flatulecia
Globus
Hábitos de
masticación
Halitosis
Hematemesis
Hematoquezia
Hipo
Ictericia
Indigestión
Melena
Meteorismo
Náusea
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Odinofagia
Pirosis
Prurito anal
Regurgitación
Tenesmo rectal
Sed
Vómito
6. Aparato Respiratorio
Cefalea matutina
Cianosis
Disfonía
Disnea
Dolor torácico
(pleural)
Esputo hemoptoico
Expectoración
Hemoptisis
Tos
Vómica.
7. Aparato Cardiovascular
Acrocianosis
Cianosis
Claudicación
intermitente
Disnea
Disnea paroxística
nocturna
Dolor
cardiovascular
Dolor de reposo
Fenómeno de
Raynaud
Livedo reticularis
Ortopnea
Palpitaciones
Presíncope
Rubor
Síncope
8. Sistema Nervioso
Alteraciones de la
memoria
Alteraciones del
sueño
Amaurosis
Amnesia
Alteraciones en la
sensibilidad
Cambios en la
personalidad
Cefalea
Crisis convulsivas
Dificultad para
hablar
Debilidad
localizada a una
extremidad
Debilidad
localizada a la
expresión facial
Dolor orofacial
Juicio
Orientación
Tetania
9. Síntomas Psiquiátricos
Alucinaciones
Angustia
Ansiedad
Cambios en el
estado de ánimo
Depresión
Delirio y estado de
confusión
Hiperventilació
Hipocondriasis
Ideas o intentos de
suicidio
Ilusiones
Inestabilidad
emocional
Intentos de suicidio
Manías
Nerviosismo
Pesadillas
frecuentes
Somatización
Tensión
Terrores
nocturnos
10. Aparato urinario
Dificultad para
iniciar la micción
Disfunción eréctil
Disminución del
calibre del chorro
Disminución de la
fuerza del chorro
Disuria
Enuresis
Frecuencia urinaria
Goteo terminal
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Hematuria
Hemospermia
Incontinencia
urinaria
Interrupción del
chorro
Micción con
esfuerzo
Micción
fraccionada
Micción retardada
Neumaturia
Nicturia
Oliguria
Polaquiuria
Poliuria
Retardo del
vaciamiento
Retención urinaria
Tenesmo
Urgencia urinaria
11. Aparato Reproductor Masculino
Disfunción eréctil
Dolor en el coito
Dolor pélvico
Eyaculación
prematura
Eyaculación
retardada
Ginecomastia
Libido
Método de control
de la natalidad
Prurito
Uso de condón
12. Aparato Reproductor Femenino
Amenorrea
Ardor/prurito vulvar y vaginal
Cantidad del sangrado
Características del flujo menstrual
Dispareunia
Dispareunia
Dolor Genital e inguinocrural
Dolor perineal
Dolor perineal
Esterilidad
Flujo vaginal anormal
Frigidez/anorgasmia
Prolapso uterino y/o vaginal
Sangrado posmenopausico
Sangrado postcoito
Sangrado postcoito
Sangrado vaginal anormal
Tensión premenstrual
Vaginismo
13. Glándula mamaria
Cambio de coloración de la
mama
Inversión del pezón
Mastodinia
Practicas de autoexploración
Retracción de la piel de la
mama
Secreción por el pezón
Tumores mamarios
14. Sistema Endócrino
Alteraciones del
crecimiento y del
desarrollo
Amenorrea Aumento de
tamaño de pies y
manos
Bocio
Cambios en el
peso habitual
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Cambios en la voz
Distribución
anormal del pelo
Galactorrea
Hirsutismo
Intolerancia al
frío/calor
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
15. Sistema Hematopoyético
Sangrados anormales
16. Sistema musculo esquelético
Calambres
Contractura
Debilidad articular
Debilidad muscular
Deformación articular
Dolor articular
Dolor de cuello
Dolor de espalda
Dolor óseo
Inflamación articular
Limitación de
movimientos
Mialgias
Rigidez articular
Rigidez muscular
(indicando cuando se
presentan en la mañana
o por la tarde)
Rubor
Tetania
VI. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Interrogar intencionadamente: Diabetes mellitus, hipertensinón arterial, enfermedades reumáticas,
tuberculosis o exposición a la tuberculosis, enfermedad renal, gota, neoplasias, sordera, anemia,
enfermedad vascular cerebral, ceguera, enfermedades cardiovasculares, enfermedad mental, obesidad,
urolitiasis, alergias, asma, anomalías congénitas, enfermedades de la glándula tiroides, hemorragias,
convulsiones o ausencias, suicidio alcoholismo, toxicomanías, litiasis vesicular,sífilis, consanguinidad
Interrogar si viven o no, qué enfermedades padecen padecieron, a qué edad las presentaron.
1. Ascendientes
Abuelo paterno (Edad, salud o causa y edad de muerte)
Abuela paterna (Edad, salud o causa y edad de muerte)
Abuelo materno (Edad, salud o causa y edad de muerte)
Abuela materna (Edad, salud o causa y edad de muerte)
Padre (Edad, salud o causa y edad de muerte)
Madre (Edad, salud o causa y edad de muerte)
2. Colaterales
Hermanos(Edad, salud o causa y edad de muerte)
Hermanas(Edad, salud o causa y edad de muerte)
Cónyuge(Edad, salud o causa y edad de muerte)
3. Descendientes
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Hijos(Edad, salud o causa y edad de muerte)
Hijas(Edad, salud o causa y edad de muerte)
Nietos(Edad, salud o causa y edad de muerte)
VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Enfermedades propias de la infancia: Varicela, sarampión, rubéola, difteria, parotiditis, escarlatina, fiebre
reumática, poliomielitis, crisis convulsivas febriles o epilepsia, asma bronquial.
2. Enfermedades con o sin tratamiento: Diabetes, HTA, cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, artritis,
enfermedad reumática, neumonía, tuberculosis, neoplasias, ictericia, enfermedad mental, urolitiasis,
anemia, obesidad,sífilis, VIH, parasitosis, amigdalitis, otitis o sinusitis, infrcciones respiratorias frecuentes,
epistaxis, hemoptisis, enfermedades hemorrágicas, úlcera péptica, cólico o enfermedad biliar, pancreatitis,
hemorragia digestiva, edema, infección urinaria, pérdida del conocimiento, tumores de colon,
convulsiones, padecimientos tiroideos etc. que (puedan producir daño o secuelas)
3. Hospitalizaciones previas: Se debe investigar si el paciente ha estado hospitalizado con anterioridad,
interrogar diagnósticos pre y post internamiento, fecha del internamiento y características del mismo,
incluyendo complicaciones y secuelas si las hubiera. (no incluir antecedentes quirúrgicos o traumáticos)
4. Antecedentes quirúrgicos: De cada cirugía previa interrogar diagnósticos pre y post quirúrgicos, edad en
que se operó y características de la cirugía, incluyendo complicaciones, si las hubiera. (no incluir cirugías
traumatológicas)
5. Antecedentes traumáticos: Se interrogan además los traumatismos como son fracturas, consignando de
igual manera, las fechas, edad en que sufrió el traumatismo, el tipo de fractura el tipo de tratamiento
conservador o quirúrgico y si dejó alguna secuela.
6. Antecedentes psiquiátricos: Se deberá interrogar de enfermedades psiquiátricas, trastornos de la
personalidad, internamientos, tratamiento al que se ha sometido, tipo de medicamento y dosis, fecha de
inicio de la medicación
7. Intolerancias: Anotar qué es lo que le produce intolerancia, cuándo comenzó, y qué manifestaciones
presenta atribuibles a ésta.
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8. Hipersensibilidad y alergias: Anotar la sustancia, alimento o factor generador de alergias corroboradas
mediante pruebas paraclínicas o anotando las manifestaciones que presentó el paciente y que atribuye a
ésta. Las alergias a medicamentos se colocan en la carátula de la historia clínica
9. Medicamentos: Se debe indagar el uso de medicamentos que no estén relacionados con el padecimiento
actual, dosis, frecuencia y razón de la ingesta de los mismos
10. Transfusiones: Valorar el antecedente de transfusiones, recordando la posibilidad de infecciones de
transmisión por esta vía. (Hepatitis, VIH Etc.)
11. Hábitos nocivos : Anotar fecha de inicio, años que lo ha usado o usó, y las características del producto
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Tatuajes:
Exposición crónica al humo de tabaco o leña
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)
1. Empleo(s) y/o ocupación(es):
2. Estado financiero:
3. Religión:
4. Lugar de residencia y características de la
misma:
5. Actividades diarias:
6. Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas:
7. Alimentación
8. Peso actual:
9. Peso habitual:
10. Peso ideal:
11. Actividad sexual actualmente:
12. Preferencia sexual:
13. Compañeros sexuale
IX.
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X. ANTECEDENTES
GINECO-
OBSTÉTRICOS
1. Inicio de Vida Sexual Activa:
2. Menarquía:
3. Menopausia:
4. Síntomas posmenopausia:
5. Fecha de última menstruación:
6. Ritmo menstrual
7. Regular: ___x___
8. Irregular:___x___x___
9. Control de natalidad (método anticonceptivo):
10. Examen DOC cérvix (fecha de último
examen):
11. Mastografía (fecha de último examen):
12. Embarazos:
13. Partos:
14. Cesáreas
15. Abortos espontáneos:
16. Inducidos:
17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:
19. Nacimientos múltiples:
20. Nacimientos a término:
21. Prematuros:
22. E. ectópicos:
23. Anomalías del producto de la gestación:
24. Macrosómico:
25. Sensibilidad Rh:
26. Complicaciones del embarazo:
27. Preeclampsia:
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28. Eclampsia:
29. Obesidad:
30. Diabetes gestacional:
31. Antecedente de enfermedad venérea
XI. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Habitus exterior: genero, edad aparente, , estado de alerta,orientación en las tres esferas actitud,
constitución ( biotipo integridad corporal , posición, marcha, olor del aliento y olor general, vestuario.
estado de la piel, facies.
2. Signos vitales:
A. Pulso: _________
Regular Irregular
B. Temperatura:__________
Oral
Axilar
Rectal
C. Presión arterial: __________
Brazo derecho supino
Brazo Izquierdo supino
En el caso de hipotensión ortostática se deberá realizar la toma de presión arterial en posición sentado y de pie
D. Frecuencia Respiratoria:
3. Somatometría
Peso:
Talla:
IMC:
Circunferencia de cintura:
Índice cintura/cadera:
4. Inspección general: Piel, pelo y uñas
A. Piel
Inspección: fototipo, alteraciones de la pigmentación (hipo o hiperpigmentación),lesiones sólidas, lesiones
con contenido líquido, lesiones por solución de continuidad, lesiones destinadas a eliminarse, lesiones
secundarias reparadoras e hiperplásicas,
Palpación: textura,movilidad, consistencia y elasticidad, temperatura, humedad, nódulos dolorosos,
eritema nodoso.
a) Descripción de las lesiones dermatológicas
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Tipo de lesión elemental
Topografía
Número: única, escasas, múltiples, numerosas, profusas, número de lesiones
Distribución: localizada, diseminada, segmentaria, generalizada, uni o bilateral,simétrica o asimétrica
Agrupamiento : lineal, anular, herpetiforme, zosteriforme, numular, serpinginosa.
Forma: redondeada, ovalada, circinada, policíclica, anular, morbiliiforme, pediculada, umbilicada.
Tamaño En centímetros o milímetros (cuando se extiende >70% de la superficie corporal se denomina
generalizada y no se cuantifica)
Color
Superficie lisa o rugosa.
Bordes :cortados a pico, irregulares, desprendidos, blandos o endurecidos, mal definidos.
Contornos: bien o mal definidos.
Consistencia. Blanda, dura, pétrea
Infiltración
Aspecto (polimorfo, monomorfo)
Cambio en lunares: ABCD
B. Pelo y cuero cabelludo:
Inspección: color, cantidad (zonas de alopecia), distribución, implantación del pelo
Palpación: Textura
C. Uñas
Inspección: color, forma, defectos en el corte de las uñas, alteraciones en la dirección de la
uña,inflamación de los pliegues ungueales, engrosamiento de la uña, onicocriptosis, hematoma
subungueal, cambios en la coloración de las ulñas,lúnulas azules, lúnulas rojas, hemorragias en astillas.
Palpación: textura, , dolor, alteraciones congénitas, traumáticas, infecciosas,surcos transversales,
aumento en la convexidad de la uña,onicolisis. anormalidades asociadas a enfermedades de la piel,
anormalidades asociadas a enfermedades “internas”.
5. Exploración física regional
A. Cabeza y cara
Inspección: forma, volumen, movimientos, línea de implantación de pelo, simetría y características
faciales, edema, inflamación, posición, estado de la superficie, pliegues cutáneos (frente).
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Palpación: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor,
temperatura, crepitación, pulso temporal tráquea, tiroides, tráquea, cicatrices, parásitos de cuero cabelludo
y cráneo, implantación de cabello, edema, inflamación, situación, forma, tamaño, consistencia, movilidad,
articulación temporomandibular, maseteros, pterigoideos, temporal
Percusión: en vértex (eventual).
Auscultación: soplos (eventual).
Maniobras especiales: Reflejos masetero: V par, Sensibilidad de la cara: V par, Movimientos faciales: VII
B. Ojos
Inspección: forma, estado de la superficie, color, integridad, edema, exudado, infección, equimosis,
posición y alineación de los ojos, pestañas, párpado,s conjuntivas, esclerótica, iris, pupilas, apariencia
corneal, exoftalmos.
Palpación: Se deberán considerar: en caso de presentar alguna masa: situación, forma, tamaño,
consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad, verificar si hay obstrucción del drenaje
lacrimales
Pruebas: agudeza visual, campos visuales confrontacionales , percepción de los colores (II par, reflejos
pupilares –fotomotor, motomotor, concensual- , reflejo corneal, reflexión corneal, oclusión / desoclusión
(III, IV y VI par), reflejo rojo, (objeto rojo cinético), Movimientos extraoculares (III, IV y VI par) .
Convergencia ocular. Fundoscopía
C. Oídos
Inspección de Pabellón auricular: forma, volumen, movimientos, configuración, posición y alineación,
estado de la superficie: integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas,
inflamación, exudado, tofos, tumores, nevos, simetría.
Palpación sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad. Se deberán considerar: en caso de presentar
alguna masa: situación, forma, tamaño, consistencia, En mastoides evaluar adenopatías o masas
fluctuantes.
Pruebas para valorar audición (VIII par): prueba del susurro, Prueba de Dix-Hallpike.
Otoscopia
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a) Conductos: cerumen, exudado, forúnculos, abscesos, cuerpos
extraños, sangre, otorrea.
b) Membranas timpánicas: integridad, color, puntos de referencia, movilidad, retracciones timpánicas,
cambios de coloración, presencia de burbujas, perforaciones, presencia de secreción, de masas que
emerjan del tímpano, tubos de ventilación, signos inflamatorios, pérdida del cono de luz y abombamiento.
Identifique el manubrio del martillo y la apófisis corta del martillo, identifique la pars flácida y pars tensa
D. Nariz y senos paranasales
Inspección: Se deberán observar: posición, forma, volumen (de acuerdo al cuerpo) superficie: color,
integridad, textura, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, ,costras, eritema infección,
telangectasias, petequias, púrpura, equimosis, permeabilidad, mucosa nasal, alteración de la alineación
(desviación del tabique).
Palpación: Se deberán considerar: consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad.Llanio
Palpar
el dorso nasal en busca de dolor, resaltes, crepitaciones, aumento de volumen, equimosis, fluctuación,
edema o dolor a la palpación de los senos. Levantar suavemente la punta de la nariz, determinando si el
tabique está alineado con la columela, evaluando la existencia de hematomas del tabique y si hay
alteraciones en el vestíbulo nasal, como secreción purulenta, valorar perforaciones
Auscultación. Se realiza tapando una fosa nasal, y solicitando al paciente que respire: el flujo debe ser
simétrico por ambas fosas nasales.
Pruebas:
Discriminación de los olores.
Reflejo nasal o estornutatorio
Transiluminación de senos frontales y maxilares
Rinoscopia: Tamaño de los cornetes,valorar mucosa, tabique, presencia de secreciones, cuerpos
extraños, fragilidad del tejido.
E. Boca, bucofaringe y laringe
Inspección: Labios: posición, forma, color, volumen (de acuerdo al cuerpo) movimientos, superficie:
color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación,
exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, cianosis, equimosis.
a) Lengua: forma, color, tamaño, temblor lingual, inflamación, infección, desviación, cicatrices.
b) Valorar salivación
c) Mucosa bucal u oral y encías: valorar estado de la superficie: color, integridad, textura, hidratación,
turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias,
equimosis, manchas marrón o azul grisáceo.
d) Suelo de la boca: color, humedad, características de superficie, simetría
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e) Dientes: número,color, forma, tamaño, oclusión y estado
(abraciones, erosión atricción-desgaste por uso continuo- caries) aflojamiento de los dientes, anodoncia;
presencia o no de prótesis dentales.
f) Faringe: valorar estado de la superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones
recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, equimosis, manchas marrón o azul
grisáceo
g) Valorar amígdalas, paladar blando y duro, úvula, pilares.
Palpación. Se deberán considerar: consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), textura, movilidad.
Palpar el piso de la boca y la cara interna de la mejilla -para comprimir y valorar secreción del conducto de
Stenon, masas.
Pruebas:
a) Discriminación del gusto. Pares craneales V, VII,IX.
b) El reflejo faríngeo o nauseoso Pares craneales IX y X
c) Simetría y movimientos de paladar blando y úvula Par craneal IX,X,XI.
d) Voz y habla. Pares craneales V, VII, IX, X, XII
e) Simetría y movimientos de la lengua. El Par craneal XII
F. Cuello
Inspección: forma, volumen, movimientos, flexibilidad, ingurgitación o no de las venas yugulares, posición
de la tráquea.
Estado de superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o
antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, cianosis, equimosis.
Palpación: Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y
temperatura), textura, movilidad, fuerza muscular, crepitación, tráquea, tiroides, quistes o fistulas
tiroglosos, frémito, Ingurgitación yugular, pulso venoso yugular, pulso carotídeo, adenomegalias, glándulas
parótidas, submaxilares.
Auscultación: soplos carotídeos, soplo venoso.
G. Ganglios linfáticos:
Palpación: Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y
temperatura), movilidad.
a) Auriculares anterior y posterior:
b) Cervicales derecho e izquierdo:
c) Carotídeos derecho e izquierdo:
d) Supraclaviculares derecho e izquierdo:
e) Inguinales derecho e izquierdo:
f) Axilares derecho e izquierdo:
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H. Mamas:
Inspección: tamaño, forma y simetría, volumen estado de la superficie: color, integridad, textura,
hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección,
telangectasias, petequias, púrpura, equimosis.
Características del pezón (retracción) y areola.
Palpación: Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y
temperatura), textura, movilidad.
Valorar secreción a través del pezón durante la expresión del mismo, así como en el caso de
detectarse masa o tumoración deberá evaluarse número de lesiones, tamaño, forma, consistencia,
movilidad, bordes, superficie, dolor, retracción de la piel y bilateralidad.
I. Tórax
Inspección:
Forma, volumen, tipo de movimientos respiratorios (abdominal o tóraco-abdominal), simetría, estado
de la superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o
antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, equimosis, es caso
de masas agregar sitio o localización.
Tórax Respiratorio: frecuencia respiratoria, amplitud, ritmo y simetría; uso de músculos accesorios.
Tórax Cardiovascular: choque de la punta: localización.
Palpación : Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y
temperatura), textura, movilidad, edema, enfisema subcutáneo.
Respiratorio: amplitud y simetría de la respiración (amplexión, amplexación), frémito vocal.
Cardiovasculares: choque de la punta: localización, área <3cms, frotes pericárdicos,
Percusión:
Respiratorio: claropulmonar.
Excursión diafragmática
Delimitación hepática
Auscultación:
Respiratorio: Soplo Traqueal, Ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular) , Alteraciones
cuantitativas del murmullo vesicular (Aumentados o disminuídos), Reemplazo del murmullo
vesicular, Ruidos adventicios. (sibilancias o roncantes, crepitantes finos o gruesos, frote pleural)
Cardiovascular. Ruidos cardiacos- intensidad, desdoblamientos-, Presencia de Galopes, Presencia
de soplos
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Gradación de los soplos:
Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para
detectarlo.
Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.
Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del
Estetoscopio sobre el tórax.
Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.
I. Abdomen
Inspección estática: forma, volumen, movimientos, estado de la superficie: color, integridad,
textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado,
infección, telangectasias, petequias, púrpura, equimosis ; simetría, pulsaciones visibles, vello
púbico, red venosa colateral, eventraciones.
Inspección dinámica: hernias, diastasis de los músculos rectos.
Auscultación:ruidos intestinales (normales, ausentes, hiperactivos, hipoactivos, obstructivos),
ruidos vasculares –soplos-, frotes, tamaño hepático con técnica del rascado, en embarazadas: foco
fetal, foco placentario.
Palpación superficial y media:reflejos cutáneos, hipo o hiperestesia, hiperalgesia, grosor del
panículo adiposo, pared muscular, pulso aórtico, movimientos, defensa muscular, rigidez.
Palpación profunda: movimientos, tamaño hepático y esplénico, borde hepático y esplénico (liso,
irregular, nodular) , dolor hepático, pulsatilidad hepática, vesícula palpable, colon palpable, riñones
palpables, organomegalias, pulsaciones palpables, puntos dolorosos, signo de rebote.
Percusión: órganos (especialmente delimitación del tamaño hepático), ascitis, puñopercusión (dolor
en ángulo costo vertebral), evaluar la densidad de los órganos (mate, submate, timpánico)
Maniobras:
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Técnica de gancho
Signo de la oleada ascítica
Signo de la matidéz cambiante
Reflujo hepatoyugular.
Punto de Mc Burney
Signo del psoas
Signo del obturador
Signo de Lance
Signo de Von Blumblerg
Signo de talo-percusión.
Signo de Carnett.
J. Genital masculino
Inspección: forma, volumen, estado de la superficie : color, integridad, textura, turgencia, edema,
lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis, vello, pene, testículos,
escroto, periné, secreción uretral, anomalías congénitas.
Palpación: masas, dolor, lesiones, testículos, epidídimo, cordón espermático, conducto inguinal,
hernias o tumefacción escrotal, hidrocele,varicocele.
Maniobras: Transiluminación
K. Genital femenino
Inspección externa: forma, volumen, estado de la superficie : color, integridad, textura, turgencia,
edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis, desarrollo, vello
púbico, secreciones, vello, labios, vulva, clítoris, introito, periné, uretra, glándula de Bartholino,
glándulas de Skene.
Inspección interna (espejo vaginal): mucosa vaginal, cérvix uterino volumen (hipertrófico, normal),
superficie , erosión leve, erosión severa, movilidad (normal, limitada), pólipo, ectropión,fondo de
saco, olor, secreciones, prolapso, obtención de exudado cervical para citología.
Tacto vaginal:estructuras óseas, tejidos blandos (paredes vaginales, cérvix), palpación de producto
si existe.
Palpación bimanual: tamaño y posición del útero (AVF/RVF), anexos, dolor, masas, lesiones.
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L. Ano-recto
Inspección: forma, movimientos, esfínter, estado de la superficie: color, integridad, textura,
turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis.
a) Palpación:
b) Rectal: tono de esfínteres, calibre y paredes del canal anal, paredes de la ampolla rectal,
masas o infiltraciones, impactación, hemorroides, fisuras, excrecencias cutáneas, fondos de
saco, consistencia de heces, incontinencia fecal.
c) Próstata: forma, tamaño, masas, consistencia, movilidad, dolor.
M. Columna vertebral
Normal Anormal
Inspección pasiva
Curvaturas
Tejidos blandos
Inspección activa
Movilidad
Palpación
Dolor lumbar
Otros hallazgos
N. Extremidades
a) Sistema Musculoesquelético:
Inspección: SI NO
Deformidad
Acortamiento
Atrofía muscular
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Hipertrofia muscular
Fasciculaciones
Palpación:
Cambios de temperatura
Dolor
Fuerza
Tono
Fractura
Crepitación
Otros hallazgos anormales
b) Articulaciones
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Dolor (D) = +1 a +4
Limitación (L) = +1 a +4
Tumefacción (T) = +1 a +4
Derrame (De) = +1 a +4
Deformación (Df) = +1 a +4
c) Sistema vascular periférico:
Inspección
Cambios de coloración
Trastornos tróficos
Hipocratismo digital
Úlcera
Palpación
Llenado capilar
Várices
Edema
Tromboflebitis
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O. Sistema Neurológico
Años de educación:
Diestro o zurdo:
Estado de conciencia: Nivel de alerta: vigilia, somnolencia, obnubilación, letargo, delirio,
estupor, coma)
Estado mental. -Contenido o Estado mental superior (cognición): Aspecto físico y conducta,
estado de ánimo, orientación (tiempo, espacio, persona), razonamiento abstracto
(analogías, proverbios), cálculos aritméticos (sumas, restas), capacidad constructiva y
negligencia (solicitar escriba o dibuje), praxias (realización de movimientos comunes),
memoria (reciente y remota), capacidad de atención (realización de órdenes cortas),
capacidad de juicio (realizar cuestionamientos sobre el entorno social y familiar del
paciente, planes futuros, soluciones a situaciones hipotéticas, explicación de fábulas o
metáforas).
Mini Mental State Examination:
ORIENTACION (5 puntos)
Preguntar por: fecha (día y mes), día de la semana, mes, año, estación.
REGISTRO DE INFORMACIÓN (3 puntos)
Nombrarle 3 objetos y pedir que los repita: caballo, manzana, centavo.
ATENCIÓN Y CÁLCULO (5 puntos)
Restar a 100 de 7 en 7: 93, 86, 79, 72, 65.
MEMORIA (3 puntos)
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Repetir los tres objetos memorizados: caballo, manzana,
centavo.
LENGUAJE (3 puntos)
Reconocer y nombrar dos objetos: reloj, pluma. (2 puntos)
Repetir la frase: “No hay pero que valga”. (1 punto)
Seguir un orden de tres pasos: Tome el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad,
colóquelo sobre el escritorio. (3 pupntos)
Obedecer órdenes escritas: Cierre los ojos. (1 punto)
Obedecer órdenes: Escriba una oración. (1 punto)
Obedecer órdenes: Copie el dibujo (1 punto)
PUNTUACIÓN FINAL:
3. Escala de Glasgow:
a) Apertura ocular
Espontánea: 4 puntos
A la voz: 3 puntos
Al dolor: 2 puntos
Sin apertura ocular: 1 punto
b) Respuesta verbal
Orientado: 5
Confusa: 4
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Palabras inapropiadas/incongruentes: 3
Sonidos incomprensibles: 2
Sin respuesta verbal: 1
c) Respuesta motora
Obedece órdenes: 6
Localiza estímulos dolorosos: 5
Retira ante estímulos: dolorosos 4
Respuesta en flexión anormal: 3
Respuesta en extensión: 2
Sin respuesta motora: 1
4. Nervios craneales
Los pares craneales se clasifican en:
Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o
estatoacústico (VIII par)
Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV
par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el
hipogloso (XII par)
Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o
neumogástrico (X par)
I Olfación.
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo.
II y III Respuestas pupilares.
III,IV,VI Movimientos oculares.
V __________Porción sensitiva: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la cara (explorada en
sensibilidad general) Reflejos corneales. Porción motora Inspección y palpación de
los
músculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos
VII Porción motora: Músculos de la cara, movimientos faciales. Porción sensorial Gusto
en los
2/3 anteriores de la lengua
IX, _________Porción motora: Fenómeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la faringe,
Examen
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del paladar blando y de la úvula al decir “aaaa”. Reflejo
faríngeo. Porción sensorial: Gusto
en el 1/3 posterior de la lengua
X __________Examen del paladar blando y de la úvula al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso.
Maniobras
vagales (no se exploran rutinariamente).
V, VII, X, XII__Voz y habla.
XI Movimientos del hombro y cuello.
XII Simetría y posición de la lengua .
6. Función motora
Valoración del sistema motor (miembros superiores e inferiores): masa (atrofia, hipertrofia,
pseudohipertrofia); tono ( hipertonía, hipotonía, paratonías, rigidez o espasticidad); fuerza muscular
(paresia, plejia o escala de 0 a 1 de 5 ).
Movimientos involuntarios. Temblores, tics, fasciculaciones
6. Coordinación. Sistema motor, cerebeloso, vestibular, sensitivo.
a) Movimientos alternantes rápidos. Pedir al paciente que golpee el muslo con la palma de la mano y
después con el dorso y que golpee la palma de la mano con el arco anterior de cada pie. Observar
velocidad, ritmo, suavidad.
b) Movimientos de punta a punta.
Prueba dedo-nariz. Pedir al paciente que le toque el dedo índice y luego se toque la nariz de
forma alternante varias veces. Sostener el dedo índice en un lugar que el paciente pueda
alcanzar con el miembro superior y el dedo extendido, que el paciente eleve el brazo por
encima de la cabeza y luego lo baje a tocar el dedo en varias ocasiones y luego con los ojos
cerrados.
Prueba talón-rodilla. Pedir al paciente que coloque el talón en la rodilla contraria y lo deslice
por la tibia hasta
Postura erguida.
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7.Marcha. : (valorar si la marcha es eubásica, hemiparesia
espástica, diplejía espástica o en tijera, equina, distrófica, tabética, ataxia cerebelosa,
ataxia sensitiva, distónica, atáxica), Hacerlo caminar en marcha libre, marcha talón,
marcha de puntas, marcha de tándem.
9. Sistema sensitivo
Dolor. Se estudia con la punta de un alfiler con presión ligera y un cotonete.
Temperatura. Se utilizan dos tubos de ensayo con agua caliente y fría.
Vibración. Con un diapasón de tono bajo se coloca en la articulación interfalángica distal de un
dedo de la mano y posteriormente en el dedo gordo.
Propiocepción. (postura) Sujete el dedo gordo por ambos lados y sepárelo de los demás dedos.
Muestre como el dedo sube y baja y pida al paciente que cierre los ojos y diga si el dedo sube o
baja.
Sensibilidad discriminatoria.
a) Estereognosia. Identificar un objeto con el tacto.
b) Grafestesia Identificar números dibujados con el extremo romo de una pluma en la palma
de la mano.
c) Discriminación entre dos puntos. Con un clip abierto tocar dos puntos distintos de la yema
del dedo.
d) Localización del estímulo. Toque la piel y pida al paciente que abra los ojos e identifique el
sitio
e) Extinción. Estimule simultáneamente áreas situadas en ambos lados.
10. Reflejos
1. Reflejos de estimulación cutánea:
a) Reflejos abdominales: superior por arriba del ombligo (T8, T9, T10) e inferior por abajo del ombligo
(T10, T11, T12)
b) Respuestas plantares (L5, S1) Reportar el signo de Babinski como presente o ausente.
2. Reflejos tendinosos
c) Supinador o braquiradial (C5, C6)
d) Bicipital (C5, C6)
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e) Tricipital C6, C7)
f) Rotuliano (L2, L3, L4)
g) Aquíleo (principalmente S1).
Escala 0-4+. El 2+ es normal.
Otros:
Reflejo de Hoffman
0=ausente con facilitación tr=trazas 1+=disminuido2+=normal 3+=hiperactivo 4+=clonus sostenido
Signos meníngeos:
Signo de Kernig
Signo de Brudzinki
Rigidez de nuca.
LISTADO DE PROBLEMAS:
ANEXO 1
Ingesta calórica real:
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Ingesta calórica ideal:
Calidad de la dieta:
ALIMENTO PORCIONES KCAL POR PORCIÓN KCAL TOTALES
Desayuno
Entre comidas mat.
Comida
Entre comidas vesp.
Cena
Colación nocturna
Columna1 Columna2 Columna3 Columna4 Columna5
Lácteos y huevos
Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Leche evaporada pura ½ taza 120 cc 90 kcal 4 g
Leche fresca descremada 1 taza 240 cc 90 kcal 2 g
Yogurt descremado 1 taza 240 cc 109 kcal 1.3 g
Queso fresco de vaca 1 tajada 40 g 92 kcal 4.1 g
Queso gruyere 1 tajada 30 g 115 kcal 9.5 g
Queso parmesano 1 cda 20 g 88 kcal 6 g
Queso cheddar 1 tajada 20 g 77 kcal 9 g
Queso crema 2 cdas 30 g 100 kcal 10 g
Queso edam 1 tajada 30 g 101 kcal 8 g
Queso ricotta 1/4 taza 45 g 76.5 kcal 2.6 g
Leche de soya 1 taza 240 cc 79 kcal 5 g
Huevo entero 1 unidad 45 g 76.6 kcal 5.55 g
Clara de huevo 1 unidad 27 g 12.9 kcal 0.05 g
Yema de huevo 1 unidad 18 g 63.7 kcal 5.5
Azúcares y dulces
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Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Azúcar blanca 1 cdta 5 g 20 kcal ---
Azúcar rubia 1 cdta 5 g 20 kcal ---
Miel 1 cda 20 g 80 kcal ---
Mermelada 1 cdta 15 g 60 kcal ---
Gelatina ½ taza 30 g 60 kcal ---
Gelatina dieta ½ taza 100 g 8 kcal ---
Gomitas osito 1 bolsa chica 35 g 130 kcal ---
Tubérculos y raíces Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Papa blanca 1 unidad 82 g 97 kcal 0.1 g
Olluco 1 taza 100 g 62 kcal 0.1 g
Camote amarillo 1 unidad 80 g 116 kcal 0.2 g
Yuca amarilla 1 trozo 68 g 161 kcal 0.1 g
Camote morado 1 unidad 80 g 110 kcal 0.3 g
Papa amarilla ½ taza 40 g 51.5 kcal 0.4 g
Carnes y preparados Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Aves Pechuga de pollo sin piel ½ pechuga 150 g 162 kcal 4.4 g
Pierna de pollo filete sin piel 1 unidad 100 g 120 kcal 3.6 g
Pierna de pollo con hueso sin piel 1 unidad 120 g 120 kcal 1.82 g
Pechuga de pavo 1 tajada 70 g 95.9 kcal 1.3 g
Medallón de pavo 1 unidad 100 g 158 kcal 2.2 g
Pescados y Mariscos Pescados blancos (toyo,
lenguado) 1 filete 150 g 100 kcal 0.6 g
Trucha, salmón 1 filete 120 g 132 kcal 3.4 g
Cangrejo 1 unidad 135 g 134 kcal 3.5 g
Choros 3 unidades 120 g 91.2 kcal 4.1 g
Machas frescas ¼ taza 80 g 70.4 kcal 2.2 g
Conserva de sardinas 3 oz 90 g 159 kcal 8.1 g
Conserva de atún en aceite 3 oz 90 g 259 kcal 18.5 g
Atún Light (en agua) 1 lata 135 g 144 kcal 1.2 g
Camarones ¾ taza 100 g 78 kcal 0.2 g
Pulpo ¾ taza 100 g 71 kcal 1.4 g
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Carne y menudencias Churrasco 1 filete 150 g 100 kcal 0.6 g
Fileta de carne sin grasa 1 filete 60 g 289 kcal 28.5 g
Milanesa 1 unidad 100 g 209 kcal 3.5 g
Carne molida 3 cdas 80 g 90 kcal 1.3 g
Cerdo pulpa 1 filete 100 g 198 kcal 15.1g
Hígado de res 1 filete 150 g 190.5 kcal 6.9 g
Mondongo 1 filete 150 g 156 kcal 5.3 g
Embutidos Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Hot dog 1 unidad 45 g 165 kcal 15 g
Hot dog light 1 unidad 45 g 110 kcal 7 g
Jamón inglés 1 tajada 30 g 109 kcal 9.5 g
Jamón del país 1 tajada 25 g 86 kcal 6.6 g
Salame 1 rodaja fina 10 g 30 kcal 2.5 g
Tocino 3 tiras 100 g 490 kcal 47.9 g
Menestras Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Garbanzo cocido 1 taza 125g 123.7kcal 2.3g
Pallares cocidos 1 taza 125g 128.7 kcal 0.5g
Lentejas cocidas 1 taza 125g 121 kcal 0.1g
Frejol canario cocido 1 taza 125g 106.3 kcal 0.6g
Frejol caballero cocido 1 taza 125g 115 kcal 0.5g
Vegetales Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Espárragos cocidos 4 unidades 60 g 60 kcal 0.2 g
Vainitas cocidas ½ taza 60 g 28 kcal 0.1 g
Brócoli cocido ½ taza 70 g 28 kcal 0.6 g
Champiñones cocidos ½ taza 70 g 28 kcal 0.2 g
Tomate Italiano 1 unidad 80 g 13 kcal 0.1 g
Zanahoria ½ unidad 60 g 22 kcal 0.3 g
Alcachofa 1 unidad 120 g 50 kcal 0.1 g
Beterraga ½ taza 70 g 26 kcal 0.1 g
Apio 1 unidad 120 g 50 kcal 0.1 g
Alverjitas 1/2 taza 65 g 63 kcal 0.1 g
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29
Rabanitos ¼ taza 30 g 4 kcal 0.1g
Espinacas ¼ taza 30 g 6 kcal 0.1g
Zapallo ¼ taza 30 g 41 kcal ---
Frutas Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Puré de manzana ½ taza 100 g 60 kcal 0.7 g
Pera 1 unidad 80 g 60 kcal 0.5 g
Durazno 1 unidad 80 g 60 kcal 0.2 g
Jugo de naranja ½ taza 100 g 70 kcal 0.2 g
Jugo de toronja ½ taza 100 g 70 kcal 0.41 g
Manzana 1unidad 90 g 60 kcal ---
Papaya 1 taza 120 g 60 kcal 0.1 g
Naranja 1 unidad 125 g 65 kcal 0.2 g
Plátano de seda 1 unidad 100 g 80 kcal 0.3 g
Chirimoya 1/2 unidad 100 g 90 kcal 0.2 g
Mandarina 1 unidad 100 g 60 kcal 0.3 g
Uvas 10 unidades 40 g 33 kcal 0.1 g
Sandía 1 taza 100 g 60 kcal 0.1 g
Pepino dulce 1 taza 100 g 60 kcal 0.1 g
Higos 2 unidades 100 g 60 kcal 0.2 g
Pasas 2 cds 25 g 60 kcal 0.1 g
Guindones 5 unidades 48 g 100 kcal 0.1 g
Fresas ½ taza 100 g 23 kcal 0.1 g
Mango 1 unidad 150 g 129 kcal 1 g
Melón 1 taza 120 g 50 kcal 0.1 g
Piña 1 taza 120 g 45.6 kcal 0.1 g
Cereales y derivados Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Arroz 1 taza 200 g 230 kcal 0.2 g
Fideos 1 plato 280 g 280 kcal 0.2
Pan francés sin miga 1 unidad 40 g 116 kcal 0.08 g
Pan de molde (blanco/integral) 1 tajada 25 g 80 kcal 0.63 g
Avena ½ taza 100 g 54 kcal 0.5 g
Donuts ½ unidad 50 g 125 kcal 6.1 g
Galletas de soda 8 unidades 30 g 127 kcal 5.5
Galletas de vainilla 8 unidades 30 g 122 kcal 2.9
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30
Choclo (maiz fresco) ½ taza 70 g 143 kcal 0.9
Cancha serrana ¾ taza 100 g 363 kcal 2.7
Yacón 1 unidad 100 g 54 kcal 0.3 g
Pan árabe o pan pita 1 unidad 25 g 70 kcal ---
Corn Flakes naturales 1 taza 30 g 109 kcal 0.6 g
Corn Flakes chocolate 1 taza 30 g 118 kcal 1.3 g
Palomitas de maíz (microonndas) 1 bolsa 90 g 315 kcal 18 g
Palomitas de maíz bajas en grasas (microonndas) 1 bolsa 90 g 195 kcal 6 g
Grasas, aceites Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Aceite vegetal 1 cdta 7 g 63 kcal 6.9 g
Margarina 1 cda 10 g 90 kcal 8.9 Cg
Margarina light 1 cda 10 g 45 kcal 8 g
Mayonesa 1 cda 10 g 90 kcal 9.8 g
Mayonesa light 1 cda 10 g 50 kcal 4.5 g
Palta ½ unidad 30 g 45 kcal 3.7 g
Aceitunas 3 unidades 15 g 45 kcal 4.8 g
Crema de leche 2 cdas 30 g 100 kcal 10.9
Nueces 8 unidades 30 g 166 kcal 14 g
Pecanas 1 oz 30 g 187 kcal 18 g
Bebidas Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Cerveza 1 chopp 310 cc 120 kcal ---
Vino 1 copa 120 cc 120 kcal ---
Whisky 1 ½ oz 310 cc 120 kcal ---
Gaseosa dieta 1 botella 500 cc 5 kcal ---
Gaseosa 1 vaso 240 cc 99 kcal ---
Gatorade 1 botella 591 cc 140 kcal ---
Variado Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas
Hamburguesa Simple 1 unidad 102 g 255 kcal 10 g
Hamburguesa con queso 1 unidad 115 g 350 kcal 14 g
Pie de manzana 1 unidad 85 g 253 kcal 14 g
DEPARTAMENTO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA Av. Francisco I. Madero y Dr. Eduardo Aguirre Pequeño s/n. Col. Mitras Centro C.P. 64460, Monterrey, N.L., México, Apartado Postal 14469 Tel.: +52 (81) 8329 4196, 8348 7976
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Sundae de chocolate 1 bola 164 g 310 kcal 11 g
Milkshake de vainilla 1 vaso 280 g 338 kcal 7.7 g
Taco mexicano 1 unidad 300 g 551 kcal 24 g
Papas fritas 1 porción 68 g 250 kcal 19 g
Ensalada de col 1 porción 91 g 400 kcal 8 g
Pollo broaster (extra crispy) 1 porción 376 kcal 765 kcal 55 g
Puré de papas ½ taza 85 g 64 kcal 15 g
Pizza (masa delgada) ¼ de pizza 250 g 400 kcal 10 g
Papas fritas embolsadas 1 bolsa chica 25 g 143 kcal 9.9 g
Keke de chocolate 1 tajada 80 g 277 kcal 11.1 g
Caramelo 1 unidad 5 g 20 kcal ---
sandwich de jamón y queso
400