Historia clínica pediátrica.

I. Ficha de identificación.Nombre: Daniela Garcia CarrilloEdad: 5 añosSexo: FemeninoEscolaridad: PreescolarReligión: EvangélicaLugar de nacimiento: Guadalajara, JaliscoLugar de residencia: Guadalajara, JaliscoDirección: Avila Camacho 2240, Jardines del Country, Guadalajara, JaliscoFecha de nacimiento: 13 de Marzo del 2010Interrogatorio: IndirectoInformante: María Carrillo Domínguez (madre del niño)Fecha y hora: 18 de noviembre del 2015

II. Antecedentes heredofamiliares.Abuelo paterno: vivo de 60 años, diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo II desde hace 7 años, no controlado.Abuela paterna: finada hace 2 años de 50 años de edad por infarto agudo al miocardio. Abuelo materno: vivo de 55 años de edad, diagnosticado hace 10 años con hipertensión arterial sistémica, controlado con Losartán.Abuela materna: viva de 52 años aparentemente sana.Padre: fallecido a los 35 años por infarto agudo al miocardioMedre: viva de 30 años de edad aparentemente sana, odontóloga con ingresos mensuales de $17,000 pesos destinados a los gastos del hogar y del niño. Niega toxicomanías. Antecedentes ginecobstétricos; gesta: 1, cesáreas: 1, partos: 0, abortos: 0, fecha de última regla el 16 de noviembre del 2015, citología vaginal cada 6 meses con resultados normales, sin ningún tipo de alteración.Hermana: 4 años, ha sufrido de ameba.

III. Antecedentes personales no patológicos.Vive en casa de mampostería junto con su madre, que cuenta con dos habitaciones, sala, comedor, cocina y un baño. Cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis positivo, un perro el cual permanece todo el tiempo dentro de la casa. Alimentación buena en cantidad y calidad, carnes rojas 2/7, pollo 4/7, pescado 1/7, frutas 7/7, verduras 7/7 y legumbres 5/7. Baño diario con sus respectivos cambios de ropa y cepillado de dientes 3 veces al día. Asiste a clases de karate desde hace 6 meses, 1 hora diariamente. Mantiene buena relación con sus amigos de jardín de niños, familiares y amigos de karate. Esquema de vacunación completo, no trae cartilla al momento de la consulta.Prenatales: control prenatal a partir del primer trimestre de embarazo (2 meses) con 3 consultas mensuales, en las cuales se realizaron sus ultrasonidos respectivamente sin anormalidades. Grupo sanguíneo y Rh: O+.Neonatales: peso de 3.500 kg, talla 53 cm, apgar 8 9, llanto a los 20 segundos no necesitó apoyo ventilatorio ni incubadora.Posnatales: alimentación casera, hervida, cocinada por su abuela a base de pollo, verduras y pastas.

IV. Antecedentes personales patológicos.Actualmente niega varicela, fracturas, traumatismos, alergias y enfermedades infectocontagiosas de importancia.

V. Padecimiento actual.La madre del paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro caracterizado por: fiebre no cuantificada y persistente de 3 día de evolución medicada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de misma evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas, el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado, de color normal, acompañado de disnea, sin predominio de horario, acompañado de tos, con esputo color amarillo y dolor abdominal, sin precisión de lugar, con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso a hospital.

VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Visión: sin dificultades para ver o visión borrosaGusto: Niega disgeusia, ageusia, o cialorreaAudición: Niega campanilleo, otorragía o tinitus.Olfato: Niega anosmia, rinorragia o rinorrea.Tacto: Niega parestesia, anestesia o hipoestesia.Sistema respiratorio: presenta disnea, tos y expectoracionesSistema cardiovascular: niega dolor torácico, palpitaciones o claudicación Sistema gastrointestinal: presenta vómitos, nauseas y meteorismoSistema genitourinario: Niega poliacuria, hematuria o nicturiaSistema musculo esquelético: Niega mialgias, atralgias o debilidad muscularSistema neurológico: Refiere dormir de 6 a 8 horas, niega cefaleas, epilepsia.

VII. Exploración física.Hábitus externoFemenino de 5 años, edad aparente a la cronológica, que acude a consulta acompañada de su mamá, con higiene y vestimenta limpia adecuada para la ocasión, irritable. El interrogatorio es indirecto.

Signos vitales: Somatometría:Tensión arterial: 80/60 mmHg Talla: 1.11 mFrecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto Peso: 19.5 kgFrecuencia cardiaca: 78 latidos por minutoTemperatura: 38.5oC

Cráneo: a la inspección la paciente presenta un cráneo normocéfalo, buena implantación de cabello, presenta un cabello largo, ondulado y rubio. Sin presencia de endostosis o exostosis, sin lesiones aparentes, buena implantación de cejas y pestañas, conjuntivas bulbares y tarsales sin ictericia, hiperemia, hemorragia y secreción; pupilas isocóricas, normofléxicas, con adecuada respuesta a la luz; acomodación y convergencia con enfoque normal; movimientos oculares simétricos, alcanzando mirada extrema. A la inspección presenta pabellones auriculares simétricos, adecuada implantación, sin lesiones, a la tracción no presenta dolor. Nariz: a la inspección se observa una nariz pequeña, sin perforaciones, a la palpación no hay masas ni abultamientos, senos paranasales no muy permeables, presenta restos de esputo.

Boca: a la inspección presenta labios delgados, bien hidratados, sin lesiones, boca simétrica, piezas dentales completas, sin caries ni sarro, encías íntegras, no se observa gingivorragia ni inflamación, frenillos íntegros, con lengua sin datos de atrofia, blanquecina; movimientos de lengua presentes sin desviaciones, paladar duro y blando rosado sin perforaciones, úvula en línea media; amígdalas íntegras; reflejos faríngeo y nauseoso presentes.Cuello: presenta un cuello cilíndrico, grueso, con buena coloración, no se palpan adenopatías, tráquea central, desplazable, sin desviaciones ni masas, pulsos carotideos simétricos y sincrónicos, con buena intensidad, no se auscultan soplos, tiroides no palpable.Tórax posterior: la paciente presenta un tórax normolíneo, respiración abdominal, sin presencia de lesiones, amplexión y amplexación de amplitud adecuada, a la auscultación del tórax no hay presencia de estertores o sibilancias, la transmisión de la voz con vibraciones normales, a la percusión una sonoridad pulmonar normal, diafragma con delimitación normal.Tórax anterior: amplexación de amplitud normal, a la inspección no presenta lesiones y se observa buena coloración, choque de punta presente, correcta sincronicidad con pulso carotideo y adecuada intensidad, auscultación sin sonidos anormales o soplos, en cuanto a la auscultación precordial y de focos cardiacos hay presencia de ruidos cardiacos cortos y bien definidos; no presenta hepatomegalia ni cardiomegalia, Thrill sin percepción palpatoria de vibraciones anormales.Abdomen: presenta abdomen plano, con peristalsis positiva de 3 en 5 minutos, sin dolor a la palpación superficial y bimanual; no se palpan hernias ni diástasis de rectos; no hay datos de hepatomegalia, ni esplenomegalia, riñón no palpable, sigmoides no perceptible, sin dolor.Extremidades: a la inspección presenta extremidades simétricas a la medición, sin lesiones, escasa y buena implantación de vellos, buena coloración, llenado capilar de 1 segundo, temperatura adecuada, pulsos sincrónicos, a la palpación no presenta masas, presenta respuesta a reflejos, pica y toca, movimientos coordinados, sin dificultades.Columna: no presenta cifosis, lordosis, o escoliosis, sin presencia de masas en las zonas paravertebrales, presenta correctos movimientos cervicales y lumbares, sin dificultades, no presenta dolor a la percusión de vertebras, presenta un marcha normal, y prueba de Romberg negativa.

VIII. Paraclínicos previos y actualesSe reporta glicemia: 214, tificación, hemograma, examen de la orina y PCR con valores desconocidos.

IX. Terapéutica empleada y resultados obtenidosInsulina nph, 20 – 10% inyecciones subcutáneas, Acetaminofén 7.2cc cada 6 horas, Hidrocortizona 9 mgr. cada 8 horas.

X. Diagnóstico previos y actualesDiabetes mellitus tipo INeumonía adquirida

XI. Firma y nombre completo

Gina Beatriz Tipa HerreraEstudiante de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara

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