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dano-noboa
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APETIIDOPATERNO APEIjJDOMATERNO PRIMER NOMBRE §EGUNOONOMBRE NO CEDUIA DECIUDADANIA
DtiEccróN oenesróe¡¡CrA FAETTUAL (cAt¿Ey No- MANZANA y cAsA) BARRto p¡nñoqurA éÁuroN pRovrNclA ¿LrN/¡IU'RII
N. TELEToNo
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIM'ENTO NAepTAUDAD (PAls)EDAD
GRUPooULrURAL AñosCUMPUDOS
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rol cj orv vru u.L
r¡rstrnucoÉr.¡ULTIMOAÑOAPROEADO
FEct'A DEADM|S|óN ocupRclór.¡ EII PR ESA DONDE,TRABA JA TIPO DE SEGURO DESALUD REFERIDO DE
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESOO. AFIN¡DAD onecctóN r.¡" TEI.EFOü¡O
coD= cÓDlGo uc URBANA Rr RURAL irtr MAscUUNO Fr FEMENINo solr goLTERO cA8lcAsADo DtV¡ DtVoRChDó vtuE VtUDo U-L¡UNÉN UBRE
ADM ISIONIST'A "."1..
2 REG¡STRO DE NUEVAS ADi'IISIONES PARAATENCTONES DE PRIIUIERA vE:Z Y SUBSEGUENTES:,
NO FECHA EDAD REFERDODE:
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3 REGISTRO DE CAMBIOS
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FECHA ESTADOCIVIL IN§ÍRUCCÉfiI OCUPAéIóN EMPRESA TIPO DESEGURO DE 6ALUD
tREcclóN oE FEt¡DE{c{ mEtflr L (c^L¡ly NrJr¡ qoo a aNzaNA BAFRrc, zor{A F ii¡xúÁ c rrür ñol/trtst t¡. ig¡¡o¡o
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FECI+ ESTADOCIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ETT'PRESA TIPOOESEGURO DE §qLUD
DlREcclÓtloERñilDENct¡At-lABlruAL (cALt-EyNUMERooMANZANA BARRto zoNA pARRoeutA cANTóN
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FEO}IA E TADOCNIL INSTRUCCÉN OCUFACÉN EMPRESA fIPO DE;§EGURO DE SAIJJD
DlREocór{ oE REstoENctA tt^EtruAr (c uEy Nur¡ EiooúA¡tz NA BARRlo zoNA pañRoouA o i¡fúr Fño\rNqA n tEFoNo
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FEGHA ESTADoCMIL. INSTRUCCI&., OCUPAGIÓN EM PRESA TIPO DEAEoURO DE SALUD
D,ñtcrót{ DE aÉqpENcA,.hBr¡ira! (aAL¡t y Nuf, Eioo i ANzaNA BAFRTo . zr¡i¡a lt iigqulÁ c^Mróx FRo\irNoa t'¡. TEEFoNo
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:LÁr§FlCAt MALTRATO o o o o oEIALI¡AR lnadeouado oulffio flsico, dendrldo o o o o o
Qomportambnto inormal del nlño o nifta o o o o oCornporüamlento anormal de padrea o cr¡lffio¡es o o o o o
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E:dden cir€undandas famiüares d6 fesgq o o o o o:LA§NCAR AUSPEGHA DE I,IALTRATO O DEA0UIDO o o o o o
$,ALI'AR tlo hay eignos oompatiblee con la poslbiliclad de malt¡ato o deeouido tl tl tr tr trEh¡ena hig¡en€, oürnpts normts rie eatud, vitalirJad o ategria preatnte§ il E] E ü u
:LASiFICAi, NO TIAY SOISPtsCHA DE HALTRATO tr tl tr tr trI Ar-nEilT O'oñr ¡tüfi' 9E t artp{¡ Y rrEIrE Pgsp !f, f EAprÁrA¡EtñA Qrrc gñrcG ¡ rcNIE cgrl*LT¡r coñtg['rA cot{etLTA COttlGlJEff COiE¡LTA
R/AtUAR ¿Le da el seno ? o o o o oNúmero de vecea quc le da el gcnc
¿Le da el s6no durante la noohe? o o o o o¿lrqiere obo dlrpnb o toma otro llt¡J¡dd? o o o o o
¿Recibc h cbse de alins¡tc o llquidos que rsquiere pará la edad? o o o o oNÚmerodeveo€s 8l dla qus recfi:e alinenbe
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