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Historia de los Trasplantes• Alexis Carrel Premio Nobel 1912 Tecnica de sutura vascular y trasplantes.• Peter Brian Medawar Premio Nobel 1960Tolerancia inmunologica adquirida.• Gertrude Elion Premio Nobel 1968 La obtención de la azatioprina• Josephe E Murray Premio Nobel 1990Trasplante celular e irradiación ionica para control
de probable rechazo.
Trasplante RenalEl Trasplante renal ofrece mayor calidad de
vida que la diálisis.La mortalidad a largo plazo es un 68% menor
en los trasplantados que en los pacientes en diálisis después del primer año post-trasplante.
El insuficiente numero de donantes deja a muchos pacientes en dialisis indefinida.
Trasplante Renal• Evaluación:• Examen médico• CMV, HIV, VDRL, Virus de Hepatitis B y C• Examen paratiroideo, Perfil de coagulación.• Grupo ABO y HLA.• Evaluación Urologica• Evaluación Digestiva• Examen Psiquiatrico• Evaluación Cardiologica
Grupo Sanguíneo y Pruebas de Histocompatibilidad
Grupo ABOAntigenos HLAMHC clase IMHC clase IIPRA
Cirugías Pretrasplante
Toda reconstrucción urinaria debe realizarse antes del trasplante.
La nefrectomía tiene indicaciones especiales.Cirugías Dentales.Cirugías por cardiopatía isquémica
Trasplante Renal de Donador Vivo RelacionadoLa supervivencia del injerto es mayorLa supervivencia del paciente es mayorEs una cirugía electiva Tiempo de isquemia fría es mínimoSe selecciona una mejor histocompatibilidad
HLASon órganos en mejores condiciones
Trasplante Renal de Donador Vivo RelacionadoSolo se justifica si los riesgos del donador son
mínimos.La mortalidad global del donante es de 0.03
%Las complicaciones son de alrededor del 5 %Solo se acepta como donantes a personas
sanas de entre 18 y 60 años de edadSe prefiere el riñón izquierdo
Técnicas de nefrectomía en el donante vivo
Nefrectomía abierta
Nefrectomía por laparoscopia
Trasplante Renal de Donador CadavéricoEl equipo dedicado al trasplante no debe
participar en la asistencia al donante.Criterios de muerte cerebral bien
establecidosUn donador cadavérico aporta siete órganosExámenes de Laboratorio para detectar
factores que contraindiquen la donación.Donantes con Criterios Ampliados
Preservación de los riñones de cadáverResguardarlos a una temperatura de 4 ºCUtilizar Solución de preservación (Solución
de la Universidad de Wiscosin).Se puede utilizar la perfusión pulsátil
continuaMenor tiempo en conservación es igual a
menor retardo en el funcionamiento del injerto
Xenotrasplantes
Escases de órganos humanosSon órganos procedentes de otras especies No es suficiente la inmunosupresión actualLo prometedor es la generación de cerdos
con inactivación de algunos de sus xenoantígenos
La Zoonosis un riesgoLa posibilidad Futura existe aún
Tratamiento Posterior al TrasplanteEsteroidesInhibidores de la CalcineurinaInhibidores del ciclo celularBloqueo de la coestimulaciónAntimetabolitosAnticuerpos Antilinfocíticos
Esteroide
Inhiben la Producción de ADN ARN Alteran la transcripción de citocinasAcción antiinflamatoriaLos más utilizados son solumedrol y
meticorten
Inhibidores de la calcineurinaLa calcineurina desfosforila diversos factores
de trascripción del ADNLa ciclosporina aparece como medicamento
inmunosupresor en los años ochentas y revoluciono el mundo de los trasplantes
Es nefrotóxicoEl tacrolimus es el nuevo inhibidor
calcineurinico
Inhibidores del Ciclo CelularSirolimus (rapamicina)Poca nefrotoxicidadSe fija a una cinasa TORCausa Hiperlipidemia
Bloqueo de la Coestimulación
BelataceptSu acción bloquea CD8O y CD 86Se administra solo IVTiene los índices de rechazo igual que los
inhibidores de calcineurinicos
AntimetabolitosMicofenolato mofetilAc. Micofenólico es la forma hidrolizadaInhibe la proliferación de los leucocitosInhibe la actividad de la DMIDesplazo el uso de azatioprinaEfecto adverso mielosupresión
Anticuerpos AntilinfociticosSon anticuerpor policlonales o monoclonalesLa timoglobulina es de tipo policlonalEl OKT3 es del tipo monoclonalRituximab es un anticuerpo Híbrido humano/
murinoAlemtuzumab es un anticuerpo monoclonal Basiliximab es una IgG 1 híbrida
Tipos de Rechazo
Rechazo HiperagudoRechazo Celular AgudoNefropatía Crónica del Aloinjerto
Complicaciones del Trasplante RenalVascularesUrinariasNTA lesión por repercusiónLinfoceleInfeccionesHiperparatiroidismoTumores
Recidivas de una patología en un riñón trasplantado
GlomerulonefritisColagenosisEnfermedades Metabólicas
Trasplante HepáticoEs el tratamiento de elección para una amplia
gama de procesos adquiridos o congénitos que provocan una hepatopatía terminal aguda o crónica
Indicaciones de trasplante hepático en adultosCirrosis por virus B, C.Cirrosis alcoholicaCirrosis CriptogenicaCirrosis Biliar PrimariaColangitis esclerosante primariaCirrosis AutoinmuneNeoplasia maligna
Indicaciones de trasplante Hepática en Niños
Atresia BiliarErrores congénitos metabólicos congénitosColangitis esclerosante primariaSíndrome de AlagilleAutoinmuneHepatitis vírica
Puntuación de Child-Turcotre-Pough 1 2
3 Encefalopatía No 1-2 3-4
• Ascitis No Ligera Moderada
• Bilirrubina <2 2-3 >3• Para CBP/CEP <4 4-10 >10• Albúmina >3.5 2.8-3.5 <2.8• TP (INR) <1.7 1.7-2.3 >2.3
Puntación de MELDBilirrubina totalCociente normalizado internacionalConcentración de creatinina
Contraindicaciones para Trasplante HepáticoSépsis activaNeoplasia Maligna Extra hepáticaInfección por HIVCarcinoma Hepatocelular de gran tamañoColangiocarcinoma de gran tamaño
Hepatitis B
• La provoca un virus ADN conocido como hepadnavirus
• El Tx es con interferón alfa-2b recombinante• La infección persistente produce cirrosis• Después de 25-30 años de infección aparece
el hepatocarcinoma• La profilaxis con títulos elevados de
inmunoglobulina contra hepatitis B o con lamivudina evitan la recurrencia de infección tras el trasplante.
Hepatitis C• Es un virus ARN de la familia flavivirus• Todos los pacientes con infección crónica
desarrollan datos histológicos de hepatitis crónica
• A los 10-20 años de la infección desarrollan cirrosis el 20 %
• El 1-4 % de pacientes con hepatitis crónica activa desarrollan cada año carcinoma hepatocelular
• El trasplante hepático es la única opción en etapas avanzadas
Hepatopatía Alcohólica
• Es el resultado de los efectos tóxicos del etanol sobre el hepatocito
• El alcohol produce acumulo de ácidos grasos en el hepatocito y después degeneración y cirrosis
• Suspender el alcohol detiene la destrucción celular y permite la regeneración
• Si requiere trasplante debe tener el paciente 6 meses de sobriedad
Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria
Clínicamente tiene ictericia y pruritoCursan con fosfatasa alcalina elevadaCambios histológicos de lesión de vías
biliaresCBP afecta vías biliares intrahepáticasCEP afecta vías biliares extrahepáticasEl trasplante proporciona excelentes
resultados
Carcinoma HepatocelularFactores de buen pronostico para un
trasplante:Grado histologico G1-2Tumor de menos de 5 cm de diametroMultifocalidad limitadaDescartar metastasis extrahepaticas
Atresia BiliarEs una colangiopatia obliteranteAfecta a uno de cada 10,000 neonatosLa tecnica de Kasai puede aumentar la
sobrevidaSi fracasa el Kasai probablemente terminara
en un trasplante
Falla del trasplante hepáticoPuede ser de forma aguda: Por falla técnica La hipernatremia arriba de 160 meq/lt Hígado donado con esteatosis muy
importantePerdida Crónica del injerto Rechazo Recidiva de la enfermedad primaria
Evaluación del Donante
Donante idealDonante marginalDonante de criterios amplios
Fases de Trasplante Hepático
Hepatectomía del receptorFase anhepáticaRevascularización arterial y reconstrucción
biliar
Trasplante hepático segmentario y lobularEs una necesidad por falta de donadoresConocimiento de la anatomía segmentaria del
hígadoCapacidad de regeneración hepáticaPuede ser de donador cadavérico o vivoLas medidas de seguridad para el donante
vivo tienen la máxima prioridad
Complicaciones Quirúrgicas del Trasplante Hepático
Hemorragia intraabominalFalla primaria del injertoTrombosis vascularFuga BiliarInfecciones
Respuesta inmunológica al trasplante
Rechazo agudoRechazo crónicoRecidiva de la patología
Trasplante de Páncreas
Indicaciones:
Diabéticos tipo I con uremiaDiabéticos que tienen un aloinjerto renalDiabéticos muy lábiles
Técnica del Trasplante Pancreático
Operación del donante
Operación del receptor
Inmunosupresión
El tratamiento que se emplea en los receptores de trasplante pancreático en muy parecido al de otros trasplantes de órganos sólidos
Diagnostico de RechazoAumento en las concentraciones séricas de
amilasaAumento de Lipasa y TripsinógenoLa hiperglucemia es un indicador tardíoLa biopsia es evidentemente la prueba más
confiable
Complicaciones del trasplante pancreáticoTrombosis vascularPancreatitis del aloinjertoFístulas y AbscesosComplicaciones urológicas
Supervivencia del injerto pancreáticoLa supervivencia de los pacientes supera el 95 % al año y 88% a los tres añosLa supervivencia del injerto es del 85 % para
trasplante simultaneo páncreas-riñón y menor para las otras variables
Efecto del Trasplante pancreático
NeuropatíaRetinopatíaNefropatía
Trasplantes de islotes pancreáticos aisladosEvita la compleja cirugía de trasplante
pancreáticoEvita el componente glandular exocrinoLos resultados de estos trasplantes son
prometedoresEn un plazo de 5 años muchos de estos
pacientes requieren insulina
Trasplante de islotes pancreáticosPrimero se aíslan los islotes a trasplantarSe colocan en el hígado por vía portaMantener la normoglucemia La ciclosporina, tacrolimus y esteroides
tienen efecto toxico sobre los islotes
Condiciones necesarias para el éxito de un aloinjerto de islotesLa conservación del páncreas del donante
durante menos de 8 horas antes del aislamiento de los islotes
El trasplante de 6000 islotes como mínimo por kilogramo de peso corporal
El hígado como sitio de emplazamiento por vía portal
El uso de ALG o ARG para inducir la inmunosupresión
Trasplante intestinalTipo de trasplante:
* De intestino delgado con o sin una parte de colon
* Combinados de intestino delgado e higado * Multiviscerales
Trasplante intestinalLa indicación mas frecuente es la de
intestino cortoEs de los trasplantes que se realizan menosEl riesgo cuando hay rechazo es la perdida de
la mucosaLa supervivencia del injerto al año es de 65 %
pero ha mejorado con la inducción de globulina antitimocitica