Historia Dr Sedano[1]

7/25/2019 Historia Dr Sedano[1]

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1 Medicina Humana

ESSALUD CAJAMARCA

Universidad Nacional de Cajamarca

HISTORIA CLNICA-ESSALUD

N 106-2

ALUMNAS: Nancy Tapia Mantilla

Daniela Torres Marias

REA: Medicina II.

DOCENTE: Edyson Sedano de la Cruz.


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ESSALUD CAJAMARCA

FECHA:290813 HORA:10:30 am MDICO: EMH Nancy T. M.

Daniela T. M.

1.-DATOS DE FILIACIN:

Apellidos y Nombre:Jess Absaln Snchez Arce

Fecha de Nacimiento:27101924 Edad:89 aos Sexo:M Religin: Catlica

Estado Civil:Casado

Ocupacin:Chofer cesante. Grado de Instruccin: Secundaria

Procedencia:Cajamarca Domicilio:Av. Los Hroes 269

DNI:26606288 Telfono:321207

Informante:Ana Snchez viuda de Gonzles (hija).

Confiabilidad de datos: Buena

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad

Forma de Inicio

Curso

Sntomas y Signos principales

Relato

3.- ANTECEDENTES

Personales no patolgicos

Personales patolgicos

Familiares

Ocupacionales

Epidemiolgicos

Tiempo de Enfermedad:aproximadamente 1 mes.

Forma de inicio:Insidioso.

Curso:Progresivo.Sntomas y Signos principales: Dificultad respiratoria, dolor precordial.

Relato:

Paciente con antecedente de tos crnica hace 2 aos acompaada de

expectoracin amarillenta (en ocasiones transparente) como consecuencia

de 2 episodios de neumona, post ciruga de cadera fue diagnosticado hace

6 meses de problemas cardiacos (por ecocardiografa), y derrame

pleural derecho (tras Radiografa de trax) durante la evaluacin de riesgo

quirrgico para biopsiar ojo izquierdo por problemas de leucoplasia.

Adems su hija manifiesta que desde hace un mes present sensacin de

ansiedad, dificultad respiratoria por la madrugada que lo obligaba a

despertarse y adoptar una posicin semisentada, durante el episodio

presentaba cianosis distal en ambas manos; agregndose dolor espordico

localizado en regin precordial, de intensidad leve (4/10), tipo opresivo,

que no irradiaba a otras regiones y fatiga con ejercicio fsico (al caminar

cuatro cuadras) e incluso en reposo. Refiere tambin prdida de peso

aproximadamente 5 a 6 kg durante este tiempo.

El da Sbado 24 de Agosto a las 4:00 pm el paciente ingres al servicio de

emergencia por intensificacin de la dificultad respiratoria (Sat O 261%) y

del dolor precordial (10/10) que se irradiaba al cuello y espalda (familiar

refiere que el paciente gritaba de dolor). Al ser evaluado por el mdico

de turno se le realiz un EKG encontrndose una fibrilacin auricular. Al

da siguiente fue trasladado al servicio de medicina del hospital II ESSALUD

Cajamarca.


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3. ANTECEDENTES

Personales no patolgicos (fisiolgicos):

a. Pre-natales:

Diferido

b. Natales: No refiere.

c. Postnatales: Crecimiento y desarrollo normal

d.

Hbitos y Conducta:

Sueo: Aumentado, ms durante la tarde.

Ejercicio: No realiza ejercicio.

Niega consumo de drogas

Niega hbitos de fumarNo toma bebidas alcohlicas

Activo, alegre. No depresin.

e. Alimentacin: Variada

Desayuno: Avena, maicena, pan, galleta.

Almuerzo: Arroz, papa, cuy, chancho, gallina, carnero. No verduras. No carne de res. Manzana,duranzo, etc. Jugos. Mazamorra, arroz con leche.

Cena: Ans, t, sopas.

f.

Gineco-obsttricos:

Diferido.

g.

Vivienda:

De material noble, con agua potable, desage y luz elctrica.

Tres pisos, 11 habitaciones (comparte habitacin con sus esposa). Ambientes bien ventilados.

Animales: Un gato.

Personales patolgicos:

a. Enfermedades de la infancia: No refiere alguna.b. Enfermedades mdicas:

Respiratorias: Neumona en 2 oportunidades, hace 2 aos ltimo epidosdio.

Cardiovascular: no HTA.

Gastrointestinal: Piocolecisto (hace 27 aos), apendicitis (hace 34 aos), obstruccin intestinal(hace 32 aos).

Nefrolgicas: Niega

Nervioso: Niega.

Endocrinos: No diabetes Mellitus.

Leucoplasia.

Antecedentes alrgicos:Niega alergia alguna.


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Antecedentes quirrgicos y traumticos:

Apendicectoma hace 34 aos.

Ciruga por obstruccin intestinal hace 32 aos.

Colecistectoma hace 27 aos.

Ciruga de cadera hace 2 aos. (Uso de prtesis).

FamiliaresVive con su esposa. Tiene 11 hermanos, 9 fallecidos por enfermedades infecciosas durante la infancia:sarampin, neumona, varicela. Dos vivos sin ninguna enfermedad.Padres fallecidos de causa natural

OcupacionalesToda su vida fue chofer.

Epidemiolgicos

Viajes dentro de Cajamarca, Chiclayo, Trujillo, por trabajo y recreacin.

4. FUNCIN BIOLGICA:

Apetito: Disminuido.

Sed:Aumentada.

Sueo: Conservado.

Orina:2-3 veces al da

Deposiciones: 1 / da

NOMBRE:Jess Absalon Snchez Arce. SEXO: M N DE CAMA: 106-2

ANAMNESIS


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FECHA:290813 HORA:10:30 am Servicio de Procedencia:Emergencia

APRECIACIN GENERAL (ECTOSCOPIA)

Paciente varn de aparentemente 80 aos de edad en posicin decbito dorsal pasivo (45) semisentado,

con fascies hipocrticas, con cnula binasal (2L de O2), va permeable en el brazo izquierdo, orientado en

tiempo espacio y persona. AREG, AMEN, AREH.

II. 3.- FUNCIONES VITALES

F.C.:64 lpm

F.R.:24 rpm

P/A:110/70

Talla: 1.75 cm

Peso:50 kg

IMC: 16, 33 (delgadez moderada)

T: 36,5C

III. EXMEN REGIONAL

1. Piel y TCS

2.

Cabeza y cuello

3. Ojos, odo, nariz,

garganta y boca

4.

Trax y mamas

5. Pulmones

6.

Corazn

7.

Abdomen

8. Genitourinario

9. Tacto Recta

10.

Extremidad

11.Linftico

12.Sist. Nervioso

13.Examen Mental

1. PIEL Y TCS:

Color trigueo, normotrmica, textura suave, no cianosis, no

ictrica.

Cabello: Disminuido, color negro con races blancas, lacio, de

mala implantacin y distribucin asimtrica.

Uas: plidas de forma ovalada, de regular higiene.

TCS: No edema.

Ganglios linfticos: ganglios cervicales de tamao y formanormal, de consistencia blanda, desplazable no dolorosa a la

palpacin.

2. CABEZA Y CUELLO:

Cabeza

Crneo: Normocfalo, simtrico.

Cabello: color negro con races blancas, mala implantacin,

cantidad disminuida, distribucin asimtrica.

Cara: simtrica, no dolorosa a la dgito presin.

Cuello

Inspeccin: color conservado, simtrico, normotrmico. No

ingurgitacin yugular.

Palpacin: No presenta masas palpables, no hay dolor a la

palpacin.


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3. OJOS, ODO, NARIZ, GARGANTA Y BOCA

Ojos:

Cejas poco pobladas, simtricas.

Prpados: movilidad voluntaria conservada

Globos oculares: simtricos, movimientos voluntarios conservados.

Conjuntivas: Ojo izquierdo enrojecido, ojo derecho rosado.

Escleras: Esclera izquierda enrojecida.

Pupilas: isocricas, hiporreactivas (++/+++), reflejo de acomodacin y consensual conservado.

Odos:pabellones auriculares de buena implantacin, simtricos, color similar al rostro, ausencia de

lesiones, con higiene regular.

Nariz:de posicin central, forma triangular, ausencia de lesiones primarias o secundarias, no presenta

dolor.

Boca: Labios: regular hidratacin (++/+++), permanente apertura.

Lengua: enrojecida, con buena movilidad, poco hidratada.

Mucosa: regularmente hidratada (++/+++)

Aseo regular.

Dientes: Ausentes.

4. TRAX

Trax:

Inspeccin: simtrico, sin lesiones primarias ni secundarias.

Palpacin: no dolor a la palpacin.

5. PULMONES

Inspeccin: respiracin abdominal, no tirajes.

Palpacin: vibraciones vocales disminuidas en ambos campos pulmonares a predominio derecho

(+/+++), amplexacin disminuida en ACP a predominio derecho (+/+++). Presencia de frmito en

ACP.

Percusin:

Pulmn derecho: Sonoridad conservada en 2/3 superiores del pulmn derecho y matidez en su 1/3

inferior.Pulmn izquierdo: Sonoridad conservada.

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No crpitos ni

subcrpitos.

6. CORAZN

Inspeccin: no se evidencia choque de punta.

Palpacin: Se palpa choque de punta a nivel de 5 EIC LMC.

Percusin: Matidez cardiaca conservada.

Auscultacin: Ruidos cardiaco rtmicos, de intensidad disminuida (++/+++). No presencia de soplos

ni chasquidos.


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7. ABDOMEN:

Inspeccin: Simtrico, presenta cicatrices tras incisin de Kocher, incisicin paramedial derecha, e

incisin de Mc Burney.

Auscultacin: Ruidos hidroareos aumentados en intensidad, frecuencia.

Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo aumentado. No ascitis.

Palpacin: Blando depresible, no masas, no doloroso a palpacin superficial ni profunda.

8. GENITOURINARIO: Puntos renoureterales (-).

9. TACTO RECTAL:No se realiz

10. SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO:

EXTREMIDADES:

Inpeccin: Piel deshidratada y seca en miembros superiores e inferiores.

Palpacin: No edema. No dolor. Pulso radial simtrico en ambos miembros superiores.

11. SISTEMA LINFTICO:No hay presencia de nodulaciones.

12. SISTEMA NERVIOSO:

Conciencia: Glasgow: 15 puntos. LOTEP

Funcin sensitiva:

Sensibilidad superficial conservada en miembros superiores e inferiores.

Sensibilidad profunda conservada.

No parestesias.

Fuerza muscular: disminuida en miembros superiores (++/++++), e inferiores (+++/++++). Trofismo: Disminuido en ambos miembros superiores e inferiores.

REFLEJOS:

Babinsky negativo.

PARES CRANEALES:

I, IV, V1, V2, V3, VI, VII, IX, X, XI, XII conservados.

II: Funcin disminuida.

III: Funcin de reactividad pupilar disminuida.

VIII: Funcin disminuida (Hipoacusia de percepcin).

PRUEBA DE EQUILIBRIO Y COORDINACIN

Romberg: No se hizo

Prueba ndice-nariz: Conservado.

Nistagmos: No presentes

FUNCIONES SUPERIORES

Gnosis, Praxia: Conservado.

Lenguaje: No presenta Dificultad para comunicarse articulando palabras.


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PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DIAGNSTICAS

PROBLEMAS:

1. Fibrilacin auricular

2.

Disnea.3.

Dolor precordial.

4.

Ortopnea.

5. Fatiga.

6. Tos con expectoracin.

7.

Derrame pleural.

8. Prdida de peso.

DIAGNSTICO SINDRMICO

A.

Sndrome de dificultad respiratoria (2, 3, 4, 7)

B.

Sndrome doloroso (3)

C. Sindrome de derrame pleural (2, 3, 6)

D.

Sindrome Neumnico (1, 2, 3, 6, 7)

E. Sindrome Tuberculoso (2, 3, 6, 7, 8)

F. Sindrome paraneoplsico (2,5,7,8)

G. Insuficiencia Cardiaca (1, 2, 3, 4, 5)

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO

Tuberculosis Pulmonar (A, B, C, E)

Paciente aoso, con presencia de tos crnica con expectoracin amarillenta, dolor torcico, dificultad

respiratoria, prdida de peso, apetito y dolor.

Neumonia (A, B, C, D)

El periodo de neumona es ms corto, de evolucin llamativa.

Neoplasia pleural (A, B, C, D, E, F)

Paciente mayor de 65 aos que present baja de peso (6 Kg) en un mes a pesar de que su alimentacin

estaba bien balanceada y su apetito conservado.

Infarto de Miocardio Agudo (A, B, G)

Porque present un dolor precordial intenso adems de habrsele encontrado problemas cardiacos por eco

cardio durante riesgo quirrgico.

Tromboembolismo Pulmonar (A, B)

Porque el paciente manifest dolor torcico intenso con irradiacin a cuello y brazos que evoluciona de

forma estable y disminuye de manera progresiva.


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PRUEBAS DE LABORATORIO:

Genereales:

Hemograma:Para ver presencia de leucocitos aumentados tras una infeccin, la Hb, Hcto,

reticulocitos para descartar alguna anemia.

AGA y electrolitos: Para ver la saturacin oxgeno, y posibles alteraciones de pH, CO2,dficit de electrolitos como Na disminuido, evaluando la posibilidad de administrar

oxgenoterapia.

Examen completo de orina: Para descartar algn tipo de infeccin, presencia de

proteinuria para evaluar la funcin renal y evitar frmacos nefrotxicos que empeoren la

situacin del paciente.

Protenas en sangre: para evaluar el grado del compromiso nutricional del paciente, as

como la funcin heptica.

Especficos:

Ecocardiografa: Para evaluar la FEVI (contraccin sistlica), o alguna disfuncin diastlica (PVTD).

EKG: Para descartar una isquemia de miocardio, hipertrofia, presencia de arritmias para

orientarnos a iniciar un tratamiento anticoagulante previniendo la presencia de algn trombo.

Radiografa de Trax de frente y de perfil, as como una A-P: Para descartar problemas

respiratorios principalmente neumona y TBC Pulmonar.

Cultivo de esputo para BK: para diagnstico definitivo de TBC pulmonar.

Tomografa Computada de trax:Para descartar problemas de Tromboembolismo pulmonar, NM.

Anlisis de Lquido pleural: Para descartar de acuerdo a los criterios de Ligth un exudado que no

orientara ms a un diagnstico de TBC pulmonar e incluso una NM de pleura, mientras que un

trasudado se observa en Neumonas. BAAF de pleura:para descartar una posible neoplasia por presencia de clulas malignas.


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PLAN DE TRATAMIENTO PARA CADA HIPTESIS DIAGNSTICA

TRATAMIENTO PARA NEUMONA

CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

SIN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

Pacientes mayores de 65 aos y/o presentan una patologa concomitante.

En esta categora, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de:

Agentes betalactmicos va oral (amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima).

Como rgimen alternativo, o en caso de alergia a los betalactmicos, se recomienda prescribir un macrlido

como eritromicina, claritromicina o azitromicina.

TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDASEN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mgcada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV,Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 hEV.Duracin del tratamiento: 7-10 das.

Mycoplasma pneumoniae y

Chlamydia pneumoniaeEritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Tetraciclina500 mg cada 6 h VO o Azitromicina 500 mg/da.

Duracin del tratamiento: 14 das (excepto conAzitromicina que se recomiendan 5 das).

Legionella sppClaritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina500 mg cada 12 h VO 1 g/da EV, o Moxifloxacina400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO,asociada a Rifampicina 600 mg c/ 12 h VO.Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Haemophilus influenzae no

productor de betalactamasaAmoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.

Haemophilus influenzae productor

de betalactamasaAmoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg cada 8 ho 875/125 mg cada 12 h VO, o Cefuroxima 750 mg

cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g /da EV; oCefotaxima 1 g cada 8 h EV.Duracin del tratamiento: 10-14 das.

Bacilos gram negativos entricos Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2g/da EVDuracin del tratamiento: 14-21 das.

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 2 g cada 8 h EV oPiperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociadoa Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV.Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Staphylococcus aureus meticilina

sensibleCloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.

Staphylococcus aureus meticilina

resistenteVancomicina 1 gramo cada 12 horas EV.Duracin del tratamiento: 14-21 das.


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Si el cuadro clnico-epidemiolgico sugiere infeccin por microorganismos atpicos, se puede agregar un

macrlidoal antibitico betalactmico.

TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR

TRATAMIENTO PARA EL CANCER DE PLEURA

CirugaLa ciruga paliativa incluye tcnicas como la pleurectoma/decorticacin y la toracoscopia con pleurodesis, con elobjetivo de controlar el derrame pleural recidivante.

Radioterapia. No curativo

Se usa de manera paliativa para el control del dolor torcico.

Quimioterapia: CurativoRecientemente se ha observado que la combinacin de pemetrexed, un frmaco antifolato, con cisplatino ha sidocapaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes y de mejorar los sntomas y la calidad de vida.

Terapia multimodalConsiste en la realizacin de neumonectoma extrapleural, seguida de quimioterapia secuencial y posteriorradioterapia. Est indicada en pacientes con tipo histolgico epitelial y estadio I sin afectacin de los ganglioslinfticos; en estos casos la supervivencia media es de 51 meses21.

A pesar de los tratamientos indicados anteriormente creemos conveniente que al paciente debe administrrsele

frmacos que alivien el dolor y no otros tratamientos invasivos o que empeoren su calidad de vida

Tratamiento paliativo


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Cuando la disnea es secundaria a derrame pleural recurrente est indicada la extraccin del lquido y a continuacin lapleurodesis qumica. Para el control del dolor torcico se emplean opiceos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes y,en ocasiones, analgesia intratecal o bloqueo nervioso.

TRATAMIENTO PARA EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO PARA EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SI EL RIESGO DE MORTALIDADES BAJO: sin disfuncin delventrculo derecho (DVD) y conperfusin sistmica normal.

HEPARINA: dosis inicial en bolo de 80UI/Kg seguido de infusinendovenosa continua a 18UI/Kg/hora ajustada al tiempo detromboplastina parcial activada (TTPa)ENOXAPARINA:1 mg/Kg cada 12 horas o1.5 mg/Kg cada 24 horas va SC

ANTICOGULANTE ORALES: Warfarina 5 mg cada 24 horas

(INR entre 2.0 y 3.0). La heparina no se suspende hasta tener dosINR teraputicos consecutivos.

SI EL RIESGO DE MORTALIDADES ALTO: hipoxemia norefractaria, signos de DVD yaumento del trabajo respiratorio

TROMBOLTICOS: Estreptoquinasa: 1, 500,000 UI en infusin de 1 o 2horas; Activador tisular del plasmingeno recombinante: 100 mg eninfusin perifrica continua durante 2 horas o 20 mg en bolo y80 mg en infusin durante 1 hora.EMBOLIZACIN

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