BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Banyak orang pernah menderita akibat mengalami nyeri pada leher, bahu, dan lengan. Nyeri tumpul maupun tajam yang bersifat menjalar dari leher hingga ke lengan dan jari, dankadang juga disertai dengan rasa tebal dan kesemutan. Bahkan pada beberapa kasus dapatterjadi gangguan motorik ekstremitas bawah. Gejala-gejala tersebut sering disebut dengannyeri radix cervikal (

Radicular Cervical Pain

) yang paling sering disebabkan oleh herniasidiskus intervertebralis cervikalis sehingga menekan radix (akar saraf) pada cervikal danmenyebabkan nyeri pada daerah yang dipersarafi radix tersebut. Keadaan ini disebut sebagaiHNP Cervikalis (Hernia Nukleus Pulposus Cervikalis).

1,2

HNP cervikalis dapat terjadi akibat proses degeneratif maupun trauma yang mencederaivertebra cervikalis. Proses degeneratif dan trauma ini menyebabkan perubahan pada struktur diskus intervertebralis yang terletak diantara masing-masing badan (

corpus

) vertebracervikalis, sehingga fungsinya sebagai penahan tekanan (

shock absorbers

) terganggu danmenyebabkan substansi diskus keluar (herniasi) hingga menekan radix saraf bahkan medulaspinalis dan menyebabkan gejala-gejala tersebut.

1,2,3

HNP secara umum dapat terjadi pada semua columna vertebralis, dari cervikal hinggalumbal. HNP cervikalis merupakan HNP tersering kedua setelah kasus HNP lumbalis. Sekitar 51% dari orang dewasa pernah mengalami periode nyeri pada leher dan lengan sepanjanghidupnya. 25% diantaranya terdapat gambaran herniasi diskus pada hasil MRI (

Magnetic Resonance Imaging

) yang terjadi pada kelompok usia kurang dari 40 tahun, dan 60%diantaranya terjadi pada kelompok usia lebih dari 60%. Di Indonesia angka kejadian HNPcervikalis sekitar 5-10% dari seluruh populasi penderita HNP. Sekitar 60% diantaranya terjadi pada kelompok usia lebih dari 30-40 tahun.

4,5

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Herniasi nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra di atas atau di bawahnya. Bisa juga herniasi langsung ke kanalis vertbralis. Herniasi sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain” sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.

EPIDEMIOLOGI

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.

PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma; jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat; kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula, oleh karena pada tingkat L2 dan terus ke bawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

MANIFESTASI KLINIK

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis  bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur di sekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Gambaran Radiologi

Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.

 Foto polos

Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis. CT mielogram atau MRI

Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG)v untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.CT Scan

Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat. Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan.

Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering diteukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio torakal atau servikal.

Pada gambaran radiologi dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus

1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal

lumbal.3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.5. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang

biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

PENATALAKSANAAN

1. Pembedahan2. Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah

defisit neurologik.3. Macam :

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,

mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.4. Disektomi dengan peleburan.5. Immobilisasi6. Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.7. Traksi8. Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada

katrol dan beban.9. Meredakan Nyeri, Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat

anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.

 DIAGNOSIS BANDING

Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.

HNP Spondilosis Spondilitis ankilosing. Gejala klinis nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, kelemahan nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasme otot, kekakuan nyeri radikuler yang membaik bila berolahraga dan memberat bila berolahraga, kekakuan pada pagi hari.

Lokasi tersering lumbal Lumbal dan servikal Lumbal dan torakal.

Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen, sindesmofit (bamboo spine)

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung

bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi

nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total

populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik,

termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002

menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien

nyeri.

 Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2%

pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang

insidensinya sekitar 5,4 – 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami

perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan

hanya menimbulkan rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas

di kehidupan sehari-hari.

Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung

merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan

simtomatis serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada

manusia, bisa karena infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan

yang hebat pada pinggang, kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup

sering menyebabkan nyeri pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus

Pulposus (HNP).

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam

kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan

oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan

kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga

menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh

perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B.     ANATOMI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1.      Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

·         Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan

per (coiled spring)

·         Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

·         Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga

mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2.      Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat

sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan

menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang

secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang

elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-

S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

C.    ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1. Riwayat trauma

2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam

waktu lama.

3 Sering membungkuk.

4 Posisi tubuh saat berjalan.

5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6 Struktur tulang belakang.

7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D.    EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan

paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan

remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens

Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

E.     PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam

diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang

menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma

(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat

cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,

dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa

bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong

ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus

terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna

spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus

pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada

dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana

tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada

tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi

di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis

mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Patofisiologi HNP

F.     KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi

fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian

yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus

prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada

kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang

sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus

pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya

(kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau

beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-

otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini

melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6

dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal

syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan

mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan

melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-

kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat

thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan

posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G.    MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke

bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada

HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup

90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang

jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan

fisik saja.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan

yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong

dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias

sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk

mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada

tungkai ini timbul nyeri.

2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3. Tes Lasegue

4. Tes Valsava

5. Tes Patrick

6. Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

- Atrofi di daerah biceps dan triceps

- Refleks biceps yang menurun atau menghilang

- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

- Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H.    FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

·         Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

·         Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

·         Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

·         Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

·         Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat

dalam jangka waktu yang lama.

·         Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

·         Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

·         Batuk lama dan berulang

I. GAMBARAN RADIOLOGIS

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur

formation” dan perkapuran dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal

yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

J. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat

beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya

berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran

lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan

perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda

menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu

lokalisasi yang akurat.

1.      Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya,

lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,

faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan

apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat

beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya

berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke

suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang

ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu

keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke

kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol

pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari

L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan

refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang

terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi

dibanding motoris.

3. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4.      Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan

tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan

dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah

jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

K. DIAGNOSIS BANDING

1    Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein

tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2.   Arthiritis

3.   Anomali colum spinal.

L. TERAPI

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik

pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan

pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

·         Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri

atau kombinasi).

·         NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2

(nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

·         Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat

(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

·         Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3.      Terapi fisik

4.      Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan

korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5.      Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat

edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6.      Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga

korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7.      Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.

Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi

dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon

sehingga aliran darah semakin meningkat.

8.      Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti

bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk

menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung

teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher

dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang

maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9.      Latihan penguatan

·         Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari

posisi berbaring.

·         Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

·         Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai

dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu

pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

·         Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga

punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

·         Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk

pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari

posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh

ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

·         Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali.

·         Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan

kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5

detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh

yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak

dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada

paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri

badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan

otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara

meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat

mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung

dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani

punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah

defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

·                      Defisit neurologik memburuk.

·                      Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

·                      Paresis otot tungkai bawah.

·                      Terapi Konservatif gagal

1.      Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2.      Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,

mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan

radiks

3.      Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4.      Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang

digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan

spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan

dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10

Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson,

berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur

dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah

yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M.   KOMPLIKASI

1)      Kelemahan dan atrofi otot

2)      Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3)      Kehilangan kontrol otot sphinter

4)      Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5)      Perdarahan

6)      Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N.    PROGNOSIS

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu

perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik

dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

KESIMPULAN 

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam

kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan

oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan

kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga

menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh

perubahan degeneratif pada proses penuaan.

HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia

thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang

berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering

adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan

menjalar sampai bawah lutut.

Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan

klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa

pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT

Scan, mielogram, elektromiografi

DAFTAR PUSTAKA

1.      Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,

Mcgraw-Hill.

2.      Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight

Edition, McGraw-Hill.

3.      Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian

Rakyat:Jakarta.

4.      Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

5.      Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

6.      Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

7.      Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for

lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :

https://profreg.medscape.com/px/

8.      Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed

Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-

pulposus-slipped-disk-dictionary.htm

9.      Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :

http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus

10.  Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the

literature. URL :

http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf

review susunan tulang belakang

1.         DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).

Adalah suatu penyakit , dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakan (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitandan terjepitnya urat-urat syaraf yang melalui tulang belakang kita.   

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono)  

HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.

2.         INSIDEN PENYAKIT

Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 % Hernia Servickal 5-10 % .   Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP

didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada wanita

3.         ETIOLOGI

Trauma Patologis  HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis

4.         KLASIFIKASI        1.  Hernia Lumbosacralis        2.  Hernia Servikalis         3.  Hernia Thorakalis

       1.    Hernia Lumbosacralis Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi

perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses

penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat

diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering

kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps,

mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit

sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai

potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol

sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah),

dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang

besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

    2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher

spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi

antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini

menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini

menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan

kulit.

    3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri

dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya

anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya

mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm

0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah

atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah

faktor penyebab yang paling utama.

5.         TANDA DAN GEJALA 

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .HNP terbagi atas :

1.      HNP sentral HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

2.      HNP lateral Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus

dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .

        1.   Hernia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa

dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala

patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus

spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai

rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks

mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps

terdiri :

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

   3.      Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.   Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit,

pada tungkai ini timbul nyeri.

2.   Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.   Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah.

Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps

dan muskulus ekstensor ibu jari.

 2.   Hernia servicalis

-     Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

-     Atrofi di daerah biceps dan triceps

-     Refleks biceps yang menurun atau menghilang

-     Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

 3   Hernia thorakalis

-     Nyeri radikal

-     Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

                -     Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

    

6.         PATOFISIOLOGI

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.

7.         PEMERIKSAAN PENUNJANG

foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

Elektroneuromiografi (ENMG) : Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.

CT-SCAN : Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

8.         PENATALAKSANAAN 

1. Terapi konservatif a. Tirah baring

Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

b. Medikamentosa 1. Symtomatik

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).

2. Kausal  :Kolagenese

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

2. Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik

3. Rehabilitasi a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living) c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).

Menurut jenisnya :

1. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

2 Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

.    PENDAHULUAN

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika

II.  DEFINISI:

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).

III. EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

IV. INSIDENS

Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 % Hernia Sercikal 5-10 % .

V.   ETIOPATO FISIOLOGI

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.

V.1 Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

V.2 Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

V.3 Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

VI. GAMBARAN KLINIK

VI.1 Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki3. Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang

sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang

positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

VI. 2 Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) Atrofi di daerah biceps dan triceps Refleks biceps yang menurun atau menghilang Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

VI.3 Hernia thorakalis

Nyeri radikal Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

VII.     GAMBARAN RADIOLOGIS

      Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral,“spur formation”  dan perkapuran dalam diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

VIII.    DIAGNOSIS

1.      Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat yang akurat.

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2. Arthiritis3. Anomali colum spinal.

X.   PENATALAKSANAAN

X.1    Hernia Lumbosacralis: Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

X.2    Hernia Servicalis: Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

XI. PROGNOSIS: Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik  dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.