BOYTE CONG HOA xA HOI cnu NGIDA VIET NAM. . .BQc l~p - Tl!do - H~nh phuc

Ha Nf)i, ngay OZ thdng 6 nam 2014s6:At 12014/TT - BYT

THONGTUQuy dinbvi~c cAp gi§y phep hoat dQng d5i vOi tram, di~m so cAp ciru

chtr th~p do va vi~c hu§n luy~n so cAp cuu chii' th~p do

Can cu Ludt hoat df)ng chii thdp do ngay 03 thang 6 nam 2008;

Can ctr Nghi dinh s6 03/2011IND-CP ngay 07 thang 01 nam 2011 cuaChinh phu quy dinh chi tiit va bienphdp thi hanh Ludt hoat d(mg chii thdp do;

Can cu Nghi dinh s6 63/2012/ND-CP ngay 31 thang 8 nam 2012 cuaChinh phu quy dinh chuc nang, nhiem v¥, quyen han va co cdu t6 chtec cuaso Y Ii;

Theo dJ nghi cua Cue truong Cue Quan If Khdm, chua benh,

Bf) truong Bf) Y Ii ban hanh Thong tu quy d;nh vi¢c cdp gidy phep hogtdf)ng d6i vai trgm, diim SO' cdp CUu chu thgp do va vi¢c hudn luy¢n SO' cdp CUu

chu thgp do.

ChU'O'ngI

QUY DJNH CHUNG

Bi~u 1. Ph~m vi di~u chinh

Thong tu nay quy dinh:

1. f)i~u ki~n ho~t dQng, th~m quy~n, h6 So', thli t\1CcApgiAyphep ho~t dQngd6i v6i tr;;tm, diem So' cApClm chfr th~p do;

2. Khung chuang trinh, nQi dung huAn luy~n So' cApClmva cApgiAy chungnh~n cho h<)cvien sau huAn luy~n.

Bi~u 2. Ghii thich tir ngii'

Trang Thong tu nay, cac til ngfr du6i day duQ'chi€u nhu sau:

1. Sa cdp cuu chii thdp do la hoat dong sa cfipciru ban dAud6i voi nan nhanchi6n tranh, thien tai, dich benh, hoa hoan, tai nan giao thong, tai nan lao dong vacac tai nan, tham hoa khac do Hci chtr th~p do t6 clnrc thirc hien,

2. T(ip hudn vien sa cap cuu chii thdp do (sau day viit tat la tdp hudn vien)la ngiroi truyen dat kien tlnrc, kY nang sa cfipciru; giam sat, danh gia k6t qua huanluyen cho huang dftnvien, tinh nguyen vien sa cfipciru va nguoi dan trong congd6ng, dli duoc cfipgifiyclnrng nhan t~phuan vien thea quy dinh tai Thong tir nay.

3. Huang ddn vien sa cdp cuu chii thdp do (sau day viit tat la huang ddnvien) la ngiroi h6 tro t~p hufin vien trong hufin luy~n cho tinh nguy~n vien sa cfrpCUuchrr th~p do va nguO'i dan trong c(>ngd6ng, dli duQ'ccfrPgifrychung nh~nhuang dftnvien sa cfipCUuchrr th~p do thea quy dinh tl;liThong tu nay.

4. Tinh nguy~n vien sa cdp ciro chft th(ip do (sau day viit tat la tinh nguy~nvien) la nguO'itv nguy~n tham gia hOl;ltd(>ngchu th~p do, duQ'ct~phufinki6n thuc,ky nang v~ sa cfipcUu.

5. Tinh nguy~n vien cdp I la tinh nguy~nvien dli duQ'ct~phufincac ky thu~tsa cfipCUuthea Danh m\lc quy dinh tl;liBang 1 Ph\l h.lcs6 1 ban hanh kern theaThong tu nay.

6. Tinh nguy~n vien cdp II la tinh nguy~n vien cfip I duQ'ct~p hufin themcac ky thu~t sa cfipCUuthea Danh m\lc quy dinh tl;liBang 2 Ph\ll\lc s6 1ban hanhkern thea Thong tu nay.

Chmmg IIDIEU KI~N HO~T DQNG,THAMQUYEN,HO sa, THUTl}C

cAp GIAy PHEP HO~T DQNGDOl VOl TR4-M,DIEM sa cAp cuuCHUT~PD6

Di~u 3. Di~u ki~n ho~t dQngdBiv6'i tr~m SO' c§p cuu chii' th~p d6

1. Ca sa v~t chfrt:

a) C6 dia di~m c6 dinh, c6 phong sa cfipcuu di~n tich t6i thi~u la 10m2;

b) Bao dam di~u ki~n v~v~ sinh moi truO'ng,quan ly chfit thai, phong chay,chua chay thea quy dinh cua phap lu~t;

c) Co du di~n, nu6c ph\lc V\lsa cfipcUu;d) C6 bi~n bao, bi~u tuqng, cO' chrr th~p do;

d) C6 s6 di~n thol;lilien Il;lCthub'ng xuyen;

2

e) Co s6 ghi chep, phieu so cAp ctru thea miu chung cua HOi Chtrthap dova s6 ghi chep duoc hru trii' tai tram so cAp ciru chtr th~p do.

2. Trang thiet bi so cApCUu:

a) BO nep c6 dinh gay xirong;

b) Bong, bang, bang ga ro, gac, c6n sat trung;

c) Tui CUuthuong;

d) Tu dung dung cu so cApciru;

d) Cang CUuthirong;

e) Xe CUuthirong (neu co).

3. Nhan hrc: Co t6i thieu 03 tinh nguyen vien cApII lam viec tai tram, trongdo co 01 tinh nguyen vien chuyen trach lam viec toan thai gian tai tram.

4. Pham vi hoat dong chuyen mon:

a) Diroc thirc hien cac ky thuat so cApCUuthea Danh muc quy dinh tai Phuluc s6 1 ban hanh kern thea Thong ill nay;

b) Khong diroc sir dung thuoc trong so cApciru chtr th~p do.

5. Dia diem d~t tram so cApciru chtr th~p do:

Tram so cAp CUuchtr th~p do phai duQ'c d~t t?i dia di~m thu~n ti~n giaothong, noi thuang xuyen xay ra tai n?n d~ kip thai thgc hi~n cac ho?t dOng so cApCUukhi tai n?n xay ra.

I)i~u 4. J)i~u ki~n ho~t dQng d6i vO'i di~m sO"cAp cuu chii' th~p do

1. Co s6 v~t chAt:

a) Co dia di~m c6 dinh, co phong sa cApClm di~n tich t6i thi~u 6 m2;

b) Co bi~n bao, bi~u illQ'llg, ca chu th~p do;

c) Co s6 di~n tho?i lien l?c thuang xuyen;

d) Co s6 ghi chep, phieu so cApCUuthea miu chung cua HOi Chfr th~p dova s6 ghi chep duQ'c luu trii' t?i di~m so cApClm chu th~p do.

2. Trang, thiet bi so cApClm:

a) BO nvp c6 dinh gay xuong;

b) Bong, bang, bang ga ro, c6n sat trung, g?C;

c) Tui Clm thuong;

d) Cang cUu thuang.

3. Nhful 19c: Co t6i thi~u 02 tinh nguy~n vien cApI lam vi~c t?i di~m.

3

4

4. Pham vi hoat dQng chuyen mon:

a) Duoc thirc hien cac ky thuat sa cApCUu thea Danh muc quy dinh tai Bang1 Phu luc s6 1 ban hanh kern thea Thong tu nay;

b) Truong hop di€m sa cApCUu chit th~p do co tinh nguyen vien cApII thidircc tlnrc hien cac ky thuat sa cAp ciru thea Danh muc quy dinh tai Bang 1 vaBang 2 cua Phu luc s6 01 ban hanh kern thea Thong tu nay;

c) Khong duoc sir dung thuoc trong sa cApCUu chtr thapdo,

5. Dia di€m d~t diem sa cApCUu chtr thap do:

Bi€m sa cApCUu chtr thap do phai duoc dat tai dia diem phil hop.co th€ d~ttai nha dan, tai noi tlnrong xuyen xay ra tai nan d€ kip thai thirc hien nhanh chongcac hoat dong sa cApciru.

Di~u 5. ThAm quyen cftp gifty phep hoat dQng

Giam d6c S6 Y t6 tinh, thanh ph6 trl,lc thuQc Trung uang cAp giAy phephOl;ltdQng d6i v6i trl;lm, di€m sa cApClm chfr th~p do thuQc dia ban quan lY·

Di~u 6. H8 SO' d~ nghj cftp gifty phep ho~t dQng

1. Ban de nghi cAp giAy phep hOl;ltdQng thea m~u quy dinh tl;liPhl,l ll,lc s62a ban h~mhkern thea Thong tu nay.

2. Ban sao co chung th\lc quy6t dinh thanh l~p trl;lm, di€m sa cApcuu chfrth~p do.

3. Hgp d6ng cho thue dia di€m ho~c giAy cam k6t d6ng y cho mugn cuachu dia di€m ho~c nguai quan ly nai d~t trl;lm, di€m sa cAp cuu chfr th~p do.

4. Ban sao co chung th\lc giAy chung nh~n chuyen mon cua nhan s\llamvi~c tl;litrl;lm, di€m sa cAp cuu chu th~p do.

5. Quy ch6 hOl;ltdQng cua trl;lm,di€m sa cApCUU.

6. Bao cao ngu6n tai chinh d€ dam bao kinh phi hOl;ltdQng cua trl;lm,di€msa cApcuu chfr th~p do.

Di~u 7. Thii tt}.ccftp, cftp l~i gifty phep ho~t dQng

1. Giam d6c S6 Y t6 uy quyen cho phong y t6 qu~n, huy~n, thi xa, thanhph6 trl,lc thuQc tinh, thauh ph6 trl,lc thuQc Trung uang (du6i day vi6t t~t la phongy t6) thAm dinh h6 sa cApgiAy phep hOl;ltdQng d6i v6i trl;lm, di~m sa cApcuu chfrth~p do.

2. Thu t\lC cApgifty phep hOl;ltdQng:

a) Trl;lm, di€m sa cAp cuu chfr th~p do giri 01 b9 h6 sa thea quy dinh tl;liBieu 6 Thong tu nay d6n phong y t6;

b) Trong thai han 20 ngay lam viec, ke til ngay nhan du h6 sa h9]J l~, phongy t~ phai thanh l?p t6 tham dinh de t6 clnrc tham dinh va co bien ban tham dinhgjri So' Y t~ thea m~u quy dinh tai Phu luc sf>3 ban hanh kern thea Thong tu nay.Truong h9]J h6 sa chua h9]J l~, phong y t~ co van ban hu6ng d~n tram, diem sacApCUuchit thap do hoan thien h6 sa;

c) T6 tham dinh do tnrong phong y t~ lam t6 tnrong, cac thanh vien baog6m: dai dien lanh dao benh vien hoac trung tam y t~ huyen va tnrong tram y t~xii, phirong, thi trAn noi di,lttram, diem sa cAp ciru;

d) Trong thai han 10 ngay lam viec, ke ill ngay nhan diroc bien ban thamdinh cua phong y t~, Giam df>cSo' Y te phai cAp giAy phep hoat dOng cho tram,diem sa cAp Clm chit th?p do thea milu quy dinh t~i Ph\l l\lc sf>4 ban hanh kernthea Thong tu nay, truang h9]J khong du di~u ki~n cApgiAyphep phai tra lai b~ngvan ban va neu ra ly do.

3. Khi thay d6i dia diem, tr~m, diem sa cApCUuchu th?p do phai bao damcac di~u ki~n ho~t dOng quy dinh t~i f)i~u 3 va f)i~u 4 cua Thong tu nay va baocao b~ng van ban v~ vi~c thay d6i dia diem gui phong y te de th~m dinh cac di~uki~n ho~t dOng t~i dia diem moi Sau khi th~m dinh thea thu t\lC quy dinh t~iKhoan 2 f)i~u nay, phong y te gui bien ban den So' Y te de cAp l~i giAyphep ho~tdOng thea dia diem moi.

4. Truang h9]J giAyphep ho~t dOng cua tr~m, diem sa cApClm chit th?p dobi mAt, rach, hong thi tr~m, diem sa cApCUuchit th?p do co trach nhi~m gui dand~ nghi cAp l~i den So' Y te thea m~u quy dinh t~i Ph\l l\lc sf>2b ban hanh kernthea Thong tu nay. Trong thai h~n 20 ngay, ke ill ngay nh?n du<)'cdan d~ nghicApl~i cua tr~m, diem sa cApClm chu th?p do, So' Y te co trach nhi~m cAp l~i giAyphep ho~t dOng cho tr~m, diem sa cApClm chii' th?p do.

ChU'<yng IIIKHUNG CHUONG TRINH, NQI DUNG

HuAN LUY~N sa cAp CUu vA cAp GIAy ClIUNG NH~NCHO HQC VIEN SAU HuAN LUY~N

Di~u 8. Khung chuO'ng trinh, n<)idung hu§n luy~n SO'c§p crru clla CO's6' hu§n Iuy~n chii' th~p do

1. HuAn luy~n sa cApClm cho nguai dan t~i cOng d6ng va tinh nguy~n vienclip I:

5

6

a) NQidung huan luyen: 10 ky thuat sa c~p ciru quy dinh tai Bang 1 Phuluc s6 1ban hanh kern thea Thong nr nay;

b) Thai gian huan luyen: 24 tiet;

c) 86 IUQ'Ilghoc vien trong 01 lap huan luyen khong qua 30 nguoi;

d) 86 IUQ'Ilgt~p huan vien: t6i thieu la 02 t~p huan vien cho 01 lap huanluyen;

d) Dan vi t6 clnrc: HQiChtr th~p do c~phuyen treYlen.

2. Hu~n luyen sa c~p ciru cho tinh nguyen vien c~p II sau khi dfftham giahuan luyen tinh nguyen vien c~p I:

a) NQi dung huan luyen: 14 ky thuat sa cApCUuquy dinh tai Bang 2 Phuluc s6 1ban hanh kern thea Thong ur nay;

b) Thai gian huan luyen: 40 tiet;

c) 86 hrong hoc vien trong 01 lap huan luyen khong qua 30 nguoi;

d) 86 IUQ'Ilgt~p huan vien: t6i thi~u la 02 t~p huan vien cho 01 lap huanluyen;

d) Dan vi t6 chirc: HQiChtr thap do c~p huyen tro len.

3. Hu~n luyen sa c~p ciru cho huang dl1nvien sau khi dfftham gia chuangtrinh huAnluy~n tinh nguy~n vien cApII:

a) NQi dung hu~n luy~n: nang cao v~ ky thu~t sa c~p cuu trong ph~m vichuyen mon thea Danh m\lc quy dinh t~i Ph\l l\lc s6 1 ban hanh kern thea Thongtu nay va phuang phap su ph~m, ky nang hu~n luy~n;

b) Thai gian hu~n luy~n: 40 tiet;

c) 86 IUQ'IlghQcvien trong 01 lap hu~n luy~n khong qua 20 nguai;

d) 86 IUQ'Ilgt~p hu~n vien: t6i thi~u la 02 t~p hu~n vien cho 01 lap huAnluy~n;

d) Dan vi t6 chuc: HQiChfr th~p do c~p tinh treYlen.

4. Hu~n luy~n sa c~p cUucho t~p huAnvien:

a) NQidung hu~n luy~n: cac ky thu~t sa cApcuu thea Danh m\lc quy dinht~i Ph\ll\lc s6 1 ban hanh kern thea Thong tu nay; phuong phap su ph~m, ky nanghuAnluy~n; phuang phap va ky nang giam sat, danh gia va qmin ly hQcvien sauhu~n luy~n;

b) Thai gian hu~ luy~n: 168 tiet;

c) 86 IUQ'IlghQcvien trong 01 lap huAnluy~n khong qua 15 nguai;

d) S6 hrong t~p huan vien: t6i thieu la 02 t~p huan vien va 01 huang d~nvien cho 01 lap huan luyen;

d) Ban vi t6 clnrc: do HQi Chtr th~p do cApTrung irong t6 chirc.

J)i~u 9. Phe duy~t chuong trinh hu§n luy~n so c§p ciru

1. H6 sa d~ nghi phe duyet chuang trinh huan luyen sa cApCUu:

a) Cong van d~nghi phe duyet chuang trinh huAnluyen;

b) Chuang trinh huan luyen;

c) Cac van ban, tai li~u lien quan (neu co).

2. Quy trinh phe duyet chuang trinh huan luyen sa cApcuu:

a) Trung irong HQiChtr thap do Viet Nam giri 01 bQh6 sa quy dinh taikhoan 1 Dieu nay v~ Cue Khoa hoc cong nghe va Dao tao - BQY te d~ t6 chircthftmdinh;

b) Trong thai han 20 ngay lam viec, k~ til ngay nhan du h6 sa hop l~, CueKhoa hoc cong nghe va Bao t~o - BQY te phai t6 chuc thftmdinh h6 sa va co bienban bao cao BQtru6ng BQY teoTruang hqp h6 sa chua hqp l~, Cvc Khoa hQccong ngh~ va Bao t~o hu6ng d~nTrung uang HQiChfr th~p do Vi~tNam d~ hoanthi~n h6 sa;

c) Trong thai h~n 10ngay lam vi~c, k~ til ngay c6 bien ban thftmdinh, BQtru6ng BQY te ra quyet dinh phe duy~t chuang trinh huAn luy~n, truang hqpkhong dli di~u ki~n phe duy~tphai tra lerib~ng van ban neu r6 ly do;

d) Khi thay d6i chuang trinh huAn luy~n sa cAp cuu cho phil hQ'pv6ithvc t€, Trung uang HQiChfr th~p do Vi~t Nam co trach nhi~m gui h6 sa thayd6i den Cvc Khoa hQccong ngh~ va Bao t~o - BQY te d~ t6 chuc thftm dinh,trinh BQ truang BQY t€ phe duy~t nQi dung thay d6i thea trinh ttl quy dinht~i Bi~u nay.

J)i~u 10. C§p gi§y chung nh~n cho hQcvien sau hu§n luy~n

1. Thftm quy~n cApgiAychung nh~n: ngueri dung dAuca So' huAn luy~nho?c thli tru6ng dan vi t6 chuc huAnluy~n sa cApClru chfrth~p do cApgiAychUngnh~n cho hQcvien hoan thanh chuang trinh huAnluy~n.

2. M~u GiAychung nh~n huAnluy~n sa cApcuu chfrth~p do duQ'ccAptheam~u quy dinh t~i PhVlvc s6 5 ban hanh kern thea Thong illnay.

3. Gifty chUng nh~n huftn luy~n sa cftpcuu chfr th~p do h€t gia tri su dVngn€u nguai dUQ'ccApgiAychung nh~n khong tham gia ho~t dQngsa cApClru chfr

7

8

th~p do tai cac tram, di€m sa c~p CUuchtr th~p do trong thai gian 2 nam, k€ illngay dircc c~p.

Chuong IV

nlEU KHoAN THI HANH

ni~u 11. TA clnrc thuc hi~n

1. Cue Quan Iy Kham, chua benh c6 trach nhiem lam dftu m6i ph6i hQP voiCue Khoa h9C cong nghe va Dao tao, cac dan vi lien quan t6 chirc tri€n khai, hu6ngdful, thanh tra, kiem tra va danh gia viec thirc hien Thong tu nay tren pham vi toan,quoc.

2. SO'Y t~, Phong Y t~ c6 trach nhiem ph6i hQ'Pvoi cac dan vi lien quan t6chirc tri€n khai, huang d~n, thanh tra, kiem tra va danh gia viec tlnrc hien Thongtu nay tren pham vi dia ban quan IY.

3. Cac co so y t~ c6 trach nhiem ph6i hQ'Pva h6 tro cac tram, di€m sa d.pciru chu th~p do trong hoat d9ng sa c~p ciru chit th~p do.

4. Trung irong H9i Chu th~p do Vi~t Nam c6 trach nhi~m:

a) Huang d~n H9i Chu th~p do cfip tinh ki~n toan cac tr~m, di€m sa cfipcUu chu th~p do bilOdam cac di~u ki~n thea quy dinh t~i Thong tu nay;

b) Ph6i hQPv6i B9 Y t~ t6 chuc tri€n khai, hu6ng d~n, ki€m tra va danh giavi~c thvc hi~n Thong tu nay tren ph~m vi toan qu6c;

c) T6 chuc hufin luy~n, cfip gifiy chung nh~n cho h9C vien sau hufin luy~n;

d) H~ng nam t6 chuc dao t~o I~i, c~p nh~t ki~n thuc, ky nang sa cfip cUucho nguai dan trong c9ng d6ng, tinh nguy~n vien, huang d~n vien va t~p hufinvien dang tham gia cac ho~t d9ng sa cfip cuu chu th~p do.

5. H9i Chu th~p do c~p tinh, cfip huy~n c6 trach nhi~m:

a) Ph6i hQPv6i SO'Y t~, phong Y t~ t6 chuc tri€n khai, huang d~n, ki€m trava danh gia vi~c thvc hi~n Thong tu nay tren ph~m vi dia ban quan Iy;

b) T6 chuc hu~n luy~n, cfip gi~y chung nh~n cho h9C vien sau hu~n luy~n;

c) Hang nam t6 chuc dao t~o I~i, c~p nh~t ki~n thuc, ky nang sa c~p CUucho nguai dan trong c9ng d6ng, tinh nguy~n vien, huang d~n vien dang tham giacac ho~t d9ng sa c~p CUuchu th~p do tren dia ban tinh, huy~n.

Di~u 12. Hi~u llfc tbi hanh

Thong tu c6 hieu hrc thi hanh ill ngay 01 thang 8 nam 2014.

Di~u 13. Di~u khoan chuyen ti~p

Trong thai han 01 nam k~ ill ngay Thong tu nay co hieu hrc, cac tram, diemsa cApCUuchtt thap do dang hoat dQng tnroc thai di~m Thong tu nay c6 hieu hrcphai bao dam cac di~u kien hoat dong va lam thu tuc cApgiAyphep hoat dQng theaquy dinh tai Thong tu nay.

Di~u 14. Trach nhiem tbi hanh

Cue tnrong Cue Quan ly Kham, chua benh, Chanh Van phong BQ, Chanhthanh tra BQ, Vu tnrong, Cue tnrong, T6ng C\1Ctnrong cac V\1, C\1C,T6ng Cuethuoc BQ Y te, Giam d6c Sa Y te, Thu tnrong Y te nganh, HQi Chtt th~p do caccApva Thu tnrong cac co quan, t6 chirc, dan vi c6 lien quan chiu trach nhiem thihanh Thong tu nay.

Trong qua trinh thirc hien neu c6 kh6 khan vu6ng m~c, cac ca quan, diaphuang phan anh kip thai v~ BQY te (Cvc Quan ly Kham, chua b~nh) d~ nghiencUu, giai quyet.l.

Noi nh~n:- Van phong Chinh pM (Cong Mo, C6ng thOngtin di~n tu CP);- Be>truemg Be>Tu phap (Cl,lCKTVBQPPL);- Cac BQ,COquan ngang BQ,COquan thuQcChinh phu;- Trung uangHe>iChfr th~p do Vi~t Nam;- UBND tinh, thanh ph6 tn,rc thuQc TW;- S6 Y t6 tinhlthanh ph6 tn,rc thuQc TW;- Y t~ BQ,Nganh;- Cac V\l, C\lC,T6ng C\lC,Thanh tra BQ,Van phong Be>;- Cae dan vi tn,rc thuQcB(l Y t6;- C6ng thong tin di~n tu BQY t6;- Website C\lCQLKCB;- Ltru: VT, PC, KCB.

KT. BO TRUONGTHUTRUONG

Nguy~n Thj Xuyen

9

10

Phu luc s61. .Danh m9-ccac ky thu~t SO' cip crru

(Ban hanh kem thea Thong tuso1 f 120141TT-BYTngay O,{jhcing (; nam 2014cua B<5 tnarng B<5 Y te)

Bang 1: 10 kY thu~t SO' cip cuu cho tinh nguy~n vien cip I va ngU'Oidan

STT Nc}i dung

1 Ky thu~t di chuyen nan nhan khAndp2 Sa ciru di v~t, tilc dirong tho

3 So' ciru ngirng tho, ngimg tim (ky thuat CPR)4 So' ciru chay mau - s6c5 So' ciru cac v~t thirong phfinmem, bang b6 v€t thuong6 So' ctru g~y xuong7 Ky thuat v~n chuyen nan nhan an toan8 So' ciru bong9 So' ciru di~n gi~t10 So' ciru du6i mroc

Bang 2: 14 ky thu~t SO' cip ctru cho tinh nguyen vien cip II

STT Nc}i dung

1 So' ciru t6n thuong cQts6ng2 So' ciru tnrong hQ'Pnghi chan thirong S9 nao3 So' ciru cac t6n thuong vung bung

4 So' ciru cac t6n thuO'ngvung ng\fc5 So' cuu t6n thuang m~t6 So' cuu ngQdQccAp7 So' cuu dQngv~t dn, d6t8 So' c(ru say n&ng9 So' cuu tWOnghQ'Pde khAncAp10 So' cuu dQtquy'11 So' CUu s6t cao/cam l~nh12 So' cuu tieu chay cAp13 So' cuu twang hQ'Pco gi~t14 Nguyen t&cxu tri tai n~n hang lo~t

, .PhI} luc sa 2a

1)00nd~ ngh] cAp giAy phep hoat dQng(Ban hanh kem theo Thong tu 86Af 120141TT- By!ngay 0hhang 6 nam 2014 cuaBfj truang Bfj Y te)

CQNGHOA xA HQI CHVNGHiA VI~T NAMDQcl~p - T\f do - Hl;lohphuc

DONDENGH!cip giiy phep hoat dQogcho tram, di~m SO' cip ciru chfr th~p do

Kinh giri: .

Ho va ten: .Ngay, thang, nam sinh: .Ch6 a hien nay: 1••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••...•.•..•••...••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••.••••••••••.•••••••••

Gi~y chirng minh nhan danIHQchien s6: Ngay dp: NO'idp: .Di~n thoai: Email (nSu c6): .Chirc V\l:2 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••.••.•••••••••.••••••••••.••••••.•.•••••..••••••••.•••.••••.••.••••••.••.••••••••••.•••••.Hinh thirc t6 chrrc:? .

Toi xin gui kern theo dan nay bQh6 sa gom cac giay to sau:

1. Ban sao clurng thirc quyet dinh thanh l~p tram, diem so' dp ciru cua HQiChtr thap do;

2. Tai lieu chirng minh tram, di€m sa dp ciru dap irng di~u kien v~ co sa v~t chat, trang thietbi y tS, nhan su phil hQ'Pvoi ph~m vi ho~t dQngsa dp cuu;

3. Gi~y ta lien quan dSn dja di€m d~t tr~m, di€m sa dp cuu ho~c gi~y cam ket cho Slr d\lng djadi€m d~t tr~m, di€m sa c~p clm cua chu sa huu;

4. Ban sao chung th\fc van b&ngchuyen mon (nSu c6) va gi~y chung nh~n dft qua hu~n luy~nky nang sa dp cuu cua nguai tham gia sa dp c(ru;

5. H6 sa nhan s\f cua nguai lam vi~c t~i tr~m, di€m sa dp cuu;

6. Quy che ho~t dQngcua tr~m, di€m sa dp cuu.

Kinh d8 nght Quy cO'quan xem xet va dp gi~y phep ho~t dQngcho tr~m, di€m sa capcuu chu th~p do. ,.

xACNHANCVA HQI CHU T~P DO 5

(Ky, d6ng dau)

4 , ngay thcmg nam 20 ..

NGUOI LAMDON(ky va ghi r5 hQ,ten)

Ghi eM:1 Ghi ro dja chi thea nai dang ky thuOng tru ho~c ~m tru.2 Ghi thea quy~t djnh thfmh I~p tr~m, di€m chii th~p do.3 la tr~m ho~c di€m sa cdp cll'll.4 Dja danh tinh ha~c thanh ph6.5 HQichii th~p do quy~t djnh thanh I~p tr~m, di€m sa c~p Cll'llchii th~p do.

11

12

Phu luc s8 2bDan d~nghi cftp h.dgi~ phep hoat dQng

(Ban hanh kern thea Thong tu so 4r12014ITT - BY[ngayObhimg 6 nam 2014 cuaB{) truong B{}Y'te)

CQNG HOA xA HQI cnuNGHiA VI~T NAMDQcI~p - TV do - H~oh phuc

DONDENGIDcip I~i giiy phep hoat dQog cho tram, di~m SO' cip CUll chii' th~p do

Kinh giri: .

Ho va ten: .Ngay, thang, nam sinh: , .Ch6 a hien nay: 1 .

G'A hu . h h~ d~n/H~ h'A AN' AN' AJay c irngmm n an a Qc leu so:.............. gay cap:.. .. en cap: ..Dien thoai: Email (neu c6): ..Chirc V\1: 2 ..Hinh thtrc t6 chirc: 3 ..

GiAy phep hoat d<)ngda dtroc cAp: s6 .1 ngay thang nam .noi cAp ..Ly do d~ nghi cAp lai: ........................................... " ...................................................................................................................

T6i xin cam doan n<)idung ke khai tren la dung, n€u sai t6i xin hoan toan chiu trachnhiem,

Kinh d~ nghi Quy co quan xem xet va cAp lai giAy phep hoat d<)ng cho tram, diem sacAp ciru chtr tMp do.

xAcNH4NCllA HQI CHU TH~ DO 5

(Ky, d6ng dAu)

4 , ngay thimg nam 20 .NGUmLAMDON(ky va ghi ra hQ, ten)

Ghi eM:IGhi ro dja chi theo nai dang Icy thuemg tm ho~c ~m tril.IGhi theo quyBt djnh thi1mhl~p tr~m, dit~mchit th~p do.3 Tr~m ho~c di~m sa dp clm.4 Dja danh tinh ho~c thanh ph6.5 H9i chii' th~p do quyBt djnh thi1mhl~p tr~m, di~m sa dp clm chii' th~p do.

, '. PhI} 11}csa 3Bien ban th§m djnh tram, di~m ~O' c§p cuu chtr th~p do

(Ban hanh kerntheo Thong tuso-1f 120141TT- By!ngay ()~thang 6 nam 2014 cua B9 truirng B9 Y te)

1............ cQNG HOA xA HQI can NGHiA VI~T NAMDQc l~p - Tv do - Hanh phuc

...... 2 ..... , ngay thang nam20....

BIEN BAN THAM DINHcAp phep hoat dQog d6i VOl trl;lm, di~m ~O' cAp crro chii' th,p do

I. CANerr pHAp LVCan cir Lu~t Hoat dQngchu thap do ngay 03 thang 6 nam 2008;

Can cir Nghi dinh s6 03/201 lIND - CP, ngay 07/01/2011 cua Chinh phu quy dinh chi ti€tva bien phap thi hanh Luat hoat dong chtt tMp do;

Can cir Thong nr s6 /2014ITT- BYT ngay thang nam 2014 cua BQtnrong BQY t€quy dinh viec dp gi~y phep hoat dQngcua tram, di6m so dp ciru chtr th~p do va viec huanluyen so dp ciru chtr th~p do";

Xet d€ nghi cua 3•...•••••..••••••.••.••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••• ,

II. THONGTIN VE co sol.Ten tram, di6m sO"c~p cuu chu th~p do: .

2. Dia chi: .

3. Di~n tholili: Email (n€u co): .

4. Fax: .

III. THANHPRAN TRAM GIA1. Thanh phAndoan thfim dinh:

2. Dlilidi~ntrlilm, di€m sO"c~p cuu chu tMp do dUQ"cthfim dinh:

IV. NQI DUNGTHAM DJNH

1.H6 sO"phap ly:

Li~t ke dAydu quy€t dinh thanh l~p va cae gifiy to' co lien quan d€n cO"sa v~t ehfit, nhiin S\f,thi€t bi y t€.

NhtJ,nxit:

2. Nhiin l\fc:

13

Phu Iuc s6 3Bien ban th§m djnh tram, di~m so c§p cuu chtr th~p do

(Ban hanh kem thea Thong ttr s6 ..fr 120141lT -BITngay oR,,-th{mg -6 ndm 2014 cua Br truong Br Y d)

I............ CQNG HOA xA HQI cnuNGIDA VI~T NAMDQcl~p - T1!do - Hanh phuc

...... 2..... , ngay thdng nam 20 ....

BIEN BAN THAM DINHCftp phep hoat ctQogct6ivOi tr~m, cti~m~O' cftp CUD chii' th~p do

I. CAN err pllAp Ly-Can cir LuatHoat dQngchtr th~p do ngay 03 thang 6 nam 2008;

Can errNghj dinh s6 03/20 IIINB - CP, ngay 07/0112011 cua Chinh phu quy dinh chi tietva bien phap thi hanh Lu~t heat dQngchu th~p do;

Can err Thong tu s6 120141TT - BYT ngay thang nam 2014 cua BQtnrong BQY tequy dinh viec c~p gi~y phep heat d9ng cua tram, diem sa c~p cuu chtr th~p do va viec hu~nluyen sa cApCUu chit th~p do";

Xet d€ nghi cua 3.........•..............•.......•...............•.•...•.......•••....•••.•..•••...••......• ,

II. THONG TIN vE CO Sa1 T~ d';:' ;.., h- th~ d'. en tr~m, lem sa cap cuu c u ~p 0: " .

2. Bja chi: .

3. Bi~n tho~i: Email (neu co): .

4. Fax: .

III. THANH PHAN THAM GIA1. Thanh phAndoan th~m djnh:

2. B~i di~n tr~m, diem sa cApCUu chu th~p do duqc th~m djnh:

IV. N()I DUNG THAM DJNH

1.H6 sa phap ly:

Li~t ke dAydu quy~t djnh thi'lnh l~p va cac giAyto-co lien quan d~n ca so' v~t chAt,nhan S\!,thiet bj y teo

Nhtjnxet:

.................................................................................................................2. Nhan h,c:

14

Phu luc sA 4Miu GiAy phep hoat dQng so cAp CUu Chtr th,p do

(Ban hanh kernthea Thong tu s6 .,f-1-12014ITT - By!ngay ()t,.Jhang ~ nam 2014 cua B9 truang B9 Y te)

UBND tinh/tp ... 1

SOYTECQNGHoA xA HQI CHiJNGHiA VI~TNAM

DQcl~p - Tv do - H~nh phuc

S6: ISYT - GPHDSCCCTD

GIA.Y PHEP HO~T DQNG sa cAp ctru CHU TH!P DO

GIAMDOC so Y TECan cir Lu~t hoat dQngchtr th~p do ngay 03 thang 6 nam 2008;

Can err Nghi dinh s6 03/2011IND - CP, ngay 07 thang 01 nam 2011 cua Chinh phu quydinh chi tichva bien phap thi hanh Luat heat dQngchfr th~p do;

Can cir Thong tu s6 12014/TI - BYT ngay thang nam 2014 cua BQtnrong BQY t€quy dinh viec cApgiAyphep hoat dQng cua tram, diem so cApCUu chfr tMp do va viec huanluyen so cAp CUu chtr thap do;

Can cu bien ban tham dinh ngay thang nam cua , 2 ..

cAp PHEP HO~T DQNG sa cAp cUu CHU TH~P DOCho : 3 .

Ten nguai chiu tr<ichnhi~m chuyen mon ky thu~t: ..

S" A d' h h' hi" '" J... N' . :..o quyet tn t an <;lp: Ngay cap: 0'1 cap: ..

Hinh thuc t6 chuc: 4 ..

V· d·':' 5ta lem: .

Ph<;lmvi hO<;ltdQngchuyen mon: Th\fc hi~n ky thu~t sO'cApcuu thea danhm\lc cac ky thu~t sO'dp cuu ban Mnh thea Bfmg:........Ph\ll\lc s6 1 cua ThOngtu nay.

Thai gian lam vi~c h~ng ngay: 24/24h.

cAp m&i:06 cApl<;li:0

J .....,ngay .... thang .... nam 20...

GIAM DOC SO Y TE(ky ghi ra hQ,ten va dong d~u)

Ghi eht'i.:IDja danh Hnh ho~c thi'mh ph6 nai thl1mdjnh;2 Ten ca quan thl1mdjnh;3 Ten tr~m IdiSm sa dp clm chii' thi\ipdo;4 Tr~m ho~c diSm sa d.p clm;5 Ghi ro dja chi s6 nhi,duang, thOn, x6m;6 Danh d~u v vio 0 dp m6i ho~c c~p l~i;7Dja danh ca quan thl1mquy~n dp gi~y phep.

15

Ph1}. 11}.c sa 5Miu gifty clnmg nhin huftn luy~n so' cftp ciru chtr thip d6

(Ban hanh kern theo Thong tus6 --If" 12014117- BYTngay (Jbhang 6 nam 2014 cua B(Jtrutrng B(JY d)

Ten hqi chii' th~pdochji quan

1

CONG HoA xA HOI cnuNGIDA VIET NAM. . - .Dqc l~p-T1}'do - Hanh phuc

•............ ~.......•...

GIAy cHirNG NH!N1...............................

Chung nhan Ong/Ba: Sinh nam Quoc tich .

Dia ehi thuong tru/don vi cong tac: .n- h . khc h /.. 1 ~ 2va t am gra oa uan uyyn:........................ . .

Tirngay thang nam den ngay thang '" nam '" .K€t qua huan luyen dat loai: 3 .

4 ......•.....• , Ngay thdng nam 20 .THiT TRUONG DON VI 5

(ky ghi ro ho ten va d6ng d~u)

se vito s6: ./CTD - GCN

Ghi clni:1 Ten co sa t6 chirc huan luyen.2 Ghi ra ten kh6a hUc1nluyen: vi du Khoa huan luyen tinh nguyen vien sa cc1pciru chi! thap do cc1pI.3 Ket qua hUc1nluyen ghi Ioai: gioi, kha hoac trung binh4 Dja danh tinhlthanh ph6 trgc thuQctrung uang nai t6 chuc hUc1nluy~n.5 Ghi hi~u truang, giam d6c trung tam ho~c chu tjch HQiChii' th~p do.

.-

16