Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Student: Jil van Meegdenburg
Studentnummer: S1825135
Supervisor: Drs. J.R. Dijkstra
Locatie: Isala, Afdeling Gynaecologie & Obstetrie
Hoe bevalt de POP-poli?
3
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Samenvatting
Achtergrond. Psychiatrische stoornissen ontstaan bij ongeveer bij 15% van alle zwangeren.
De combinatie van psychiatrische ziekten en zwangerschap kan moeilijk zijn voor
zorgverleners. In Nederland zijn daarom POP-poliklinieken opgezet, waar gynaecologen,
psychiaters en kinderartsen samenwerken om extra zorg te bieden aan zwangeren met
psychiatrische aandoeningen. Ondanks het groeiende bewustzijn van de POP-poliklinieken en
het stijgende aantal patiënten, is er nog weinig onderzoek aangaande de resultaten van deze
poliklinieken.
Methode. Retrospectief, hebben wij gekeken naar alle vrouwen die tussen 2009 en 2013 zijn
bevallen in Isala (N = 16752). Patiënten die de POP-poli hebben bezocht (n = 609) zijn
vergeleken met patiënten die standaard zorg hebben ontvangen (n = 15097). Daarnaast hebben
we een vragenlijst verzonden naar 256 POP-patiënten die zijn bevallen in de Isala Klinieken
om te achterhalen hoe zij de zorg van de POP-poli hebben ervaren.
Resultaten. Tijdens de zwangerschap gebruikten POP-zwangeren significant vaker nicotine
(20% versus 11%, P < 0.001) en psychofarmaca (35% versus 2%, P < 0.001), dan algemene
zwangeren. Daarnaast bezochten POP-zwangeren significant vaker een gynaecoloog of
verloskundige (16 bezoeken versus 11 bezoeken, P < 0.001 ), werden significant langer
opgenomen in het ziekenhuis tijdens hun zwangerschap en partus (3 dagen versus 2 dagen, P
< 0.001) en bevielen significant eerder dan de algemene zwangeren (38 weken versus 39
weken, P < 0.001). Algemene zwangeren hadden significant vaker een spontane partus (59%
versus 47%, P < 0.001), terwijl POP-zwangeren significant vaker werden ingeleid (41%
versus 32%, P < 0.001). Desondanks, werd er geen significant verschil gevonden bij hulp bij
de partus en complicaties tijdens de partus. Aangaande de pasgeborenen, was alleen het
geboortegewicht significant verschillend tussen POP-zwangeren en algemene zwangeren
(3273 g versus 3432 g, P < 0.001). Binnen de groep POP-zwangeren, hebben pasgeborenen
van zwangeren die psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap wel significant
lagere APGAR scores (na één, vijf en tien minuten: 9-9-10 versus 9-10-10, P < 0.001),
alhoewel dit klinisch geen relevante verschillen zijn, en werden deze pasgeborenen significant
vaker opgenomen op de kinderafdeling dan pasgeborenen van POP-zwangeren die geen
psychofarmaca had gebruikt (19% versus 8%, P < 0.001). De vragenlijst liet zien dat de POP-
poli zwangeren stabiliteit, zelfverzekerdheid en vermindering van hun stress gaf.
Conclusie. Extra zorg en aandacht lijkt een veilige omgeving te bieden voor POP-zwangeren.
Ondanks dat POP-zwangeren eerder bevallen dan algemene patiënten, waarschijnlijk door
meer middelenmisbruik en gebruik van psychofarmaca, zijn er goede uitkomsten voor de
POP-zwangeren en hun pasgeborenen. Echter, pasgeborenen van de POP-zwangeren die
psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap worden vaker opgenomen dan
pasgeborenen van POP-zwangeren die geen psychofarmaca gebruikten.
4
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Summary
Background. Psychiatric disorders occur in about 15% of pregnant women. The combination
of psychiatric disorders and pregnancy can be difficult for caregivers. Therefore in the
Netherlands, POP-polyclinics are set up, where gynaecologists, psychiatrists, and
paediatricians work together to provide extra care for pregnant women with psychiatric
disorders. Despite the raising awareness of POP-polyclinics and increasing patients numbers,
there has not been a study to the results of these polyclinics.
Methods. Retrospectively, we studied all women who gave birth in the Isala Clinics between
2009 and 2013 (N = 16752). Patients that visited the POP-polyclinic (n = 609) were compared
to patients that received general care (n = 15097). We also sent out 256 questionnaires to all
POP-patients who gave birth in Isala, to determine how they experienced the POP-polyclinic.
Results. POP-patients used, during pregnancy, significantly more nicotine (20% versus 11%,
P < 0.001) and took significantly more often psychopharmaceuticals (35% versus 2%, P <
0.001) than general patients. They visited significantly more often a gynaecologist or midwife
(16 visits versus 11 visits, P < 0.001 ), were hospitalized significantly longer during
pregnancy and labour (3 days versus 2 days, P < 0.001) and gave birth significantly earlier
than general patients (38 versus 39 weeks, P < 0.001). General patients had significantly more
often spontaneous labour (59% versus 47%, P < 0.001), while POP-patients were
significantly more often induced (41% versus 32%, P < 0.001). Nevertheless, there was no
significant difference with help by labour or complications during labour. Concerning the
new-borns, only the birth weight was significantly different between POP-patients and
general patients (3273 g versus 3432 g, P < 0.001). Within the POP-group, new-borns of
POP-patients who used psychopharmaceuticals had significantly lower APGAR-scores (after
one, five and ten minutes: 9-9-10 versus 9-10-10, P < 0.001). Clinically, however, these
differences in APGAR scores are not relevant. Furthermore, these newborns were more often
admitted to the paediatric ward than children of POP-patients who did not use
psychopharmaceuticals (19% versus 8%, P < 0.001). The questionnaire showed that the POP-
polyclinic provided POP-patients stability, gave them reassurance, and reduced their stress-
level.
Conclusion. Extra care and attention seem to provide a safe environment for POP-patients.
Nevertheless, they give birth earlier than general patients, probably because of substance
abuse and use of psychopharmaceuticals. Despite this, there are good outcomes for POP-
patients and their new-borns. New-borns of POP-patients who use psychopharmaceuticals,
however, do have lower APGAR scores and get more often hospitalised than new-borns of
POP-patients that not use psychopharmaceuticals.
5
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Inhoudsopgave
Blz.
Samenvatting 3
Summery 4
1. Introductie 7
1.1. Zwangeren met psychosociale problematiek
1.2. POP-poli 8
1.3. Psychofarmaca tijdens de zwangerschap 10
1.3.1. SSRI
1.3.2. Lithium en benzodiazepines 11
1.3.3. Antipsychotica
1.4. De zwangere en de partus in Nederland
1.4.1. Pijnstilling 12
1.4.2. Kunstverlossing 13
1.4.3. De pasgeborene 14
1.5. Probleemstelling 12
2. Materiaal en methode 15
2.1. Dataextractie
2.1.1. Patiëntselectie 16
2.2. Vragenlijst
2.3. Uitkomstmaten
2.4. Statistische analyse 17
3. Resultaten 18
3.1. Patiënten karakteristieken
3.2. Uitkomsten 19
3.2.1. Zwangerschap
3.2.2. Partus 20
3.2.3. Pasgeborenen 22
3.2.4. POP-zwangeren met psychofarmacagebruik
3.2.5. Regressie analyse 22
3.3. Vragenlijst 23
4. Discussie 26
4.1. Terug naar de onderzoeksvraag
4.2. Resultaten
6
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
4.2.1. Zwangerschap
4.2.2. Partus 27
4.2.3. Pasgeborenen 28
4.2.4. POP-zwangeren met psychofarmacagebruik
4.2.5. Vragenlijst 29
4.3. Beperkingen van de studie
4.4. Conclusie en aanbevelingen
5. Dankwoord 31
6. Referenties 32
7. Bijlagen 37
7.1. Vragenlijst
7.2. Verklarende woordenlijst 55
7
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
1. Introductie
1.1. Zwangeren met psychosociale problematiek
De World Health Organisation (WHO) spreekt over 350 miljoen mensen wereldwijd die
kampen met depressieve klachten. Van alle zwangeren wereldwijd, ervaart twaalf procent
depressieve klachten en dertien procent angstklachten, waarbij er vaak een combinatie van
beide bestaat. Dezelfde klachten worden bij vijftien tot twintig procent van de vrouwen tot
één jaar na de partus gezien.(1) We spreken dan van een postpartum depressie. Bij vrouwen
die tijdens de zwangerschap een depressie doormaken, is het bekend dat zij een verhoogd
risico hebben op het ontstaan van een postpartum depressie.(2) Met name in het kraambed, de
eerste acht dagen na de partus, is het risico op het ontstaan of wederkeren van psychische
klachten het grootst. Na een eerdere doorgemaakte postpartum depressie is het risico op een
recidiefdepressie zelfs met 40-60 procent verhoogd.(3-5) Daar komt bij dat bij een postpartum
depressie het risico op suïcide verhoogd is. Uitkomsten die je te allen tijde wilt voorkomen.
Echter, slechts bij de helft van de vrouwen met een postpartum depressie wordt deze diagnose
ook daadwerkelijk onderkend en behandeld.(6) Bij 0,1-0,2 procent van de vrouwen ontstaat er
een postpartum psychose, dit is geen extreme vorm van de postpartum depressie, maar een
volledig aparte aandoening.(7) Een postpartum psychose zorgt voor totale psychische
ontregeling van de moeder en is levensgevaarlijk voor zowel moeder als de pasgeborene.
Naast dat een depressie en angstklachten tot gedrag kunnen leiden wat gevaar met zich
meebrengt voor moeder en kind, dragen deze klachten ook bij aan onder andere:
vroeggeboorte (geboorte voor 37 weken), een te laag geboortegewicht (gewicht onder de 2500
gram) en neonatale complicaties.(8) Gedacht wordt zelfs dat het de hele ontwikkeling van de
ouder-kind relatie en de ontwikkeling van het kind zelf kan beïnvloeden. De studie PROMISE
doet hier onderzoek naar. Dit is een studie vanuit het Universitair Medisch Centrum
Groningen die bekijkt of er een oorzakelijk verband is tussen angst of depressie bij zwangeren
en latere gedragsproblemen bij hun kinderen.(9) Met name aandoeningen in het autisme
spectrum, zoals attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), worden geassocieerd met
prenatale stress bij de moeder.(10,11)
Onderzoek heeft ook aangetoond dat de psychische gezondheid van mensen met een
lage sociaal economische status (SES) minder goed is dan die van mensen met een hoge SES,
gemeten aan hun opleidingsniveau.(12) Bij zwangeren met een lage SES zie je vaker ernstige
psychosociale problematiek, met een kans van 25 procent op een postpartum depressie ten
opzichte van tien tot twintig procent bij de zwangeren zonder een lage SES.(13-15) Daarnaast
bestaat bij deze groep reeds een verhoogd risico op ongunstigere uitkomsten wat betreft hun
zwangerschap, verklaard door hun meer ongezonde levensstijl.(16) Roken en alcoholgebruik
verhogen de kans op een te laag geboortegewicht, miskramen, peri- en postnatale sterfte.(17)
In 2010 rookte in Nederland nog zes procent van de zwangeren gedurende de hele
zwangerschap. Onder de zwangeren met een lage SES, betrof dat zelfs veertien procent.(18)
Zoals blijkt uit het rapport ‘Why Mothers Die’, afkomstig uit Groot Brittannië in 2002,
bestaat er een enorme onderrapportage wat betreft het percentage zelfdodingen onder
zwangeren en jonge moeders. Volgens dit rapport betreft zelfdoding de oorzaak bij 60 procent
van de overlijdensgevallen van vrouwen rondom de zwangerschap (gerekend tot maximaal
één jaar na de partus).(19) Onderzoek van de Commissie Maternale Sterfte in Nederland liet
slechts een percentage van tien procent zien van alle moedersterfte tussen 1993 en 2005,
welke door zelfdoding werd veroorzaakt. Dit getal betrof echter alleen de aantallen van
overlijden tot 43 dagen na de partus en niet de late gevallen van overlijden tot één jaar na de
partus. In het artikel van Schutte et al., wordt aangegeven dat wanneer zij ook de gevallen van
laat overlijden meerekenen, het percentage van overlijden door zelfdoding in Nederland
oploopt tot ruim 30 procent.(20)
8
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
1.2. POP-poli
Per jaar bevallen gemiddeld 170.000 vrouwen in Nederland, meestal resulterend in een
gezond kind en gezonde moeder.(21) Ondanks de goede gezondheidsvoorzieningen in
Nederland, doen wij het in vergelijking met andere Europese landen relatief slecht.(22,23) In
2003 bleek uit de eerste PERISTAT-studie dat de perinatale sterfte in Nederland het hoogst
was binnen de vijftien Europese deelnemende landen (Tabel 1).(24) De tweede PERISTAT-
studie in 2008 wees uit dat de sterfte in Nederland was gedaald, echter in vergelijking met de
andere landen bleef Nederland één van de hoogste sterftecijfers houden.(23) De meest recente
PERISTAT-studie van 2010 laat zien dat Nederland een betere positie inneemt binnen
Europa. Binnen de 29 Europese landen behoren de Nederlandse sterftecijfers van
levendgeborenen na een zwangerschapsduur van 24 weken bijna tot de Europese
middenmoot. Ook de doodgeboorte vanaf 28 weken is in Nederland sterk gedaald en behoort
nu tot de middenmoot.(25)
Tabel 1: Definities perinatale en maternale sterfte volgens de WHO en Federatie voor
Gynaecologie en Obstetrie (FIGO).
Desalniettemin, overleden er in 2013 in Nederland nog acht vrouwen (0,004 procent) ten
gevolge van complicaties rondom de zwangerschap, partus en in het kraambed (tot zeven
dagen na de partus). De perinatale sterfte bedroeg 1431 kinderen (0,84 procent).(25) Om dit
ernstige probleem aan te pakken werd in 2008 de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte
ingesteld, om de hoge perinatale sterfte aan te pakken. Het doel van deze stuurgroep was om
in Nederland binnen vijf jaar het aantal maternale en perinatale sterfgevallen te halveren. In
de jaren daarop volgende bleek uit de dataverzameling van de Stichting Perinatale Registratie
Nederland dat de maternale en perinatale sterftecijfers daalden, maar dat het doel nog niet
bereikt was (Figuur 1). De stuurgroep adviseerde in 2010 verschillende maatregelen om de
perinatale zorg te verbeteren, zo trachtte ze aandacht te vragen voor zwangeren in
achterstandssituaties, voor psychiatrische en psychosociale problematiek en voor intra-
uteriene ‘verwaarlozing en kindermishandeling’. Een adequate aanpak van deze problematiek
vergt intensieve psychosociale begeleiding en een aantal ziekenhuizen hebben naar aanleiding
hiervan de POP-expertisecentra opgericht.(26) De afkorting ‘POP’ verwijst hierbij naar
Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie, de drie hoofdbetrokkenen bij deze poli.
Perinatale sterfte:
Doodgeboorte of sterfte tot en met 28 dagen na de geboorte, na een zwangerschapsduur van ten
minste 22 weken en/of bij een onbekende zwangerschapsduur vanaf 500 gram geboortegwicht
en/of met 25 cm kruin-hiellengte.
Maternale sterfte:
De dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 6 weken (42 voltooide dagen) na het
einde van de zwangerschap.
Directe maternale sterfte: resulteert uit complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed en
uit interventies of nalatigheden bij de behandeling hiervan.
Indirecte maternale sterfte: komt voort uit een ziekte die bestond vóór of is ontstaan tijdens de
zwangerschap, maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap.
Late maternale sterfte: directe en indirecte sterfte na 42 dagen en binnen één jaar na het einde van
de zwangerschap.
9
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Figuur 1: Trend perinatale, foetale en neonatale sterfte vanaf 22 weken voor 2008-2013
In toentertijd nog de Isala Klinieken te Zwolle werd reeds in 1998 één van de eerste POP-
polikliniek van Nederland opgericht. Op een POP-poli wordt multidisciplinaire zorg geleverd
aan een groep kwetsbare vrouwen, die zwanger willen worden of het reeds zijn en daarnaast
psychische, psychiatrische en/of psychosociale problemen ervaren. Iedere patiënt ondergaat
een uitgebreid intakegesprek en er wordt een persoonlijk behandelplan gemaakt, waarin de
zorg per individu kan worden aangepast. Naast deze drie hoofddisciplines bestaat er tevens
een nauwe samenwerking met de psycholoog, medisch maatschappelijk werk, anesthesioloog,
ziekenhuisapotheker en de fysiotherapeut. Het doel van deze vorm van begeleiding is om de
klachten van zwangeren beheersbaar te maken, verergering van symptomen te voorkomen en
goed voorbereid de partus in te gaan.
De afspraken bij de gynaecoloog dienen met name voor de gebruikelijke onderzoeken
tijdens de zwangerschap. Onder andere het monitoren van de groei van het ongeboren kind
(vaak door middel van echo’s) en het controleren van de bloeddruk van de moeder. Echter,
vaak hebben deze zwangeren toch te maken met veel vragen en onzekerheid, waardoor de
afspraken vaak wat meer tijd in beslag nemen. Vrouwen die reeds bekend zijn met
psychische, psychiatrische en/of psychosociale problemen, worden verwezen naar de
psychiater. De psychiater kan deze vrouwen begeleiden en eventueel psychofarmaca starten.
De ziekenhuisapotheker weet precies welke medicamenten veilig zijn tijdens de
zwangerschap en kan zo nodig geconsulteerd worden. De psycholoog uit het POP-team is van
ondersteunende waarde bij klachten van angst, stress of spanning, waarbij psychofarmaca niet
meteen noodzakelijk zijn. Psychotherapie, cognitieve gedragstherapie en begeleiding zijn een
aantal facetten binnen de psychologie waar de zwangeren baat bij kunnen hebben.(27) Met
het oog op zaken die geregeld moeten zijn voor een veilig thuis voor de toekomstige moeder
en haar kind, is de Medisch Maatschappelijk Werker beschikbaar. Medisch Maatschappelijk
Werk wordt ingeschakeld indien er hulp nodig is bij, of twijfel is rondom, de sociale situatie.
Onderzoek van Bilszta et al. (2008) toonde aan, dat zwangeren met onvoldoende sociale
support van hun partner, een significant hoger risico lopen op een verhoogde score bij de
Edinburgh Postnatal Depression Scale (indicatie voor de mate van een postnatale depressie) in
vergelijking met alleenstaande zwangeren.(28) Wanneer tijdens de zwangerschap verwacht
wordt dat het ongeboren kind na de geboorte extra zorg nodig zal hebben, zal de kinderarts
tijdens de zwangerschap de zwangere voorbereiden op een opname van het kind. In de meeste
10
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
gevallen van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap, zal de kinderarts het kind na de
partus nakijken. Wanneer er van tevoren reeds een wens voor pijnmedicatie tijdens de partus
bestaat, dan zal de anesthesioloog de verschillende mogelijkheden met de zwangere
bespreken. Tot slot de fysiotherapeut, die zich richt op vermindering van lichamelijke
klachten en voorbereiding op de partus middels onder andere ademhalingsoefeningen.(29)
1.3. Psychofarmaca tijdens de zwangerschap
Bij behandeling van depressie en/of angstklachten tijdens de zwangerschap, bestaat altijd de
afweging tussen enerzijds de effecten van de onbehandelde klachten en anderzijds de effecten
van een medicamenteuze behandeling op moeder en ongeboren kind. Verschillende studies
hebben aangetoond dat psychofarmaca in wisselende mate de placenta passeren, maar met
name de lange termijn effecten op het ongeboren kind zijn vaak onbekend.(30,31) Bij lichte
tot matige depressie en/of angstklachten, heeft een niet-farmacologische behandeling de
voorkeur.(1) Voorgaande onderzoeken laten echter zien dat bij ernstige onbehandelde
depressie en/of angstklachten, er mogelijk een verhoogd risico bestaat op o.a. vroeggeboorte,
een laag geboortegewicht, neonatale complicaties en gedrag wat zowel moeder als ongeboren
kind in gevaar kan brengen.(8) Een farmacologische behandeling, eventueel gecombineerd
met een niet-farmacologische behandeling, is bij deze patiënten dus geïndiceerd. Ondanks het
feit dat voor veel psychofarmaca nog weinig evidence based onderzoek is verricht bij
zwangeren.(8,32)
Het is bekend dat het stoppen van psychofarmaca ontwenningsverschijnselen kan
veroorzaken, wanneer de medicatie niet geleidelijk wordt afgebouwd. In het geval van een
partus stopt de medicatie voor het ongeboren kind abrupt, waardoor deze kinderen
ontwenningsverschijnselen kunnen ontwikkelen. Bij ongeveer 20 tot 30 procent ontstaan deze
ontwenningsverschijnselen.(33-36) Hierbij ontstaan onder andere respiratoire, neurologische
of gastro-intestinale symptomen, die meestal mild van aard zijn.(37) Recent onderzoek laat
zien dat, alhoewel er in de kliniek inmiddels een aantal handvatten zijn ontwikkeld om
zwangeren met psychofarmaca te kunnen behandelen, er eigenlijk nog onvoldoende bewijs is
omtrent welke antidepressiva het beste gekozen kan worden.(38) Daarbij worden in de meeste
studies zwangeren met antidepressiva vergeleken met zwangeren zonder antidepressiva,
waarbij de laatste groep vaak geen depressie heeft. Er zijn slechts enkele studies beschreven
waarbij depressieve zwangeren zijn gerandomiseerd in twee groepen, één groep met en één
groep zonder antidepressiva gebruik.(30) In Nederland is per 1 maart 2015 de Stop or Go
studie gestart. Deze studie zal zwangeren die reeds psychofarmacagebruik gebruiken
randomiseren in twee groepen, stoppen of doorgaan met de psychofarmaca.
1.3.1. De selectieve serotonineheropnameremmer
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn eerste keus bij behandeling van
depressiviteit in de zwangerschap.(38) In Nederland gebruikt twee tot drie procent van alle
zwangeren een SSRI.(33,39) De afgelopen jaren is hier veelvuldig onderzoek naar gedaan,
maar duidelijke uitkomsten over de verschillende SSRI’s en welke de voorkeur zou hebben
ontbreken. Klinische ervaringen bij onder andere het gebruik van Citalopram, Fluoxetine,
Paroxetine, Sertraline en in mindere mate, Escitalopram en Fluvoxamine zijn redelijk. De
meeste SSRI’s blijken een associatie te hebben met een septumdefecten (absoluut risico van
1-1,5%). Paroxetine wordt tevens in verband gebracht met een verhoogd risico op een right
ventricular outflow tract obstruction (RVOTO). Echter, dankzij het lage achtergrondrisico van
0,01% is het absoluut risico op het ontwikkelen van een RVOTO bij Paroxetine maximaal
0,4%.(32) Andere onderzoeken laten geen verhoogd risico op een RVOTO zien bij Paroxetine
gebruik in de zwangerschap. Bij een dosis Paroxetine van meer dan twintig milligram per dag
stijgt het percentage spontane miskramen van veertien naar ongeveer twintig procent.(32) Een
11
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
ander risico dat mogelijk geassocieerd wordt met SSRI gebruik, is het ontstaan van
Persisterende Pulmonale Hypertensie (PPHN). Hierbij werken de longen van de baby na de
geboorte onvoldoende, waardoor lichte ademhalingsproblemen tot ernstig zuurstoftekort voor
kan komen. Een aantal studies laten zien dat gebruik van SSRI’s, met name aan het einde van
de zwangerschap, de kans op het ontstaan van PPHN bij het kind doen vergroten.(40) Dit
betreft een toename van 1,9 per 1000 levend geborenen bij zwangeren die geen SSRI’s
gebruiken naar 2,9 tot 3,5 per 1000 levend geborenen bij vrouwen die SSRI’s hebben gebruikt
tijdens de zwangerschap. Deze PPHN is de belangrijkste reden dat conform de landelijke
richtlijn een partus in het ziekenhuis geadviseerd wordt.
1.3.2. Lithium en benzodiazepines
Niet altijd zijn de verschijnselen die de baby vertoont na de geboorte het gevolg van
ontwenning. Soms ontstaan ze door de toxiciteit van het medicijn voor het kind. Dit komt met
name voor bij lithium en benzodiazepines, waarbij het floppy infant syndroom te zien kan
zijn.(41) Doordat het middel nog in het lichaam van het kind aanwezig is, komen deze
kinderen slap ter wereld met mogelijk een ademdepressie, asfyxie, hyporeflexie en een
verminderde zuigreflex. In de meeste gevallen, is het syndroom van voorbijgaande aard
zonder dat het kind er restverschijnselen aan overhoudt. Een andere zeldzame afwijking waar
een verhoogd risico op is, is de Ebstein-anomalie, een zeldzame hartafwijking.(42) Dit is één
van de redenen om lithium gebruik tijdens het eerste trimester zoveel mogelijk te
minimaliseren en deze zwangeren die het gebruiken te vervolgen met uitgebreide echoscopie.
Echter, wederom betreft het hier een aandoening met een lage prevalentie, waardoor het
absolute risico minimaal verhoogd is. Het niet behandelen van de psychische klachten heeft
waarschijnlijk meer nadelige effecten voor moeder en kind, al is dit nooit goed onderzocht.
Bij benzodiazepines wordt in de literatuur gesproken over een verhoogd risico op
schisis beschreven in dierstudies. Bij mensen ontbreken daar aanwijzingen voor en is slechts
bekend dat met name diazepam makkelijk de placenta passeert en zo in hoge concentraties bij
de foetus aanwezig kan zijn. De gehele zwangerschap maar in ieder geval vlak voor de partus
moet men daarom oppassen met hoge doses benzodiazepines, in verband met een respiratoire
depressie bij het kind en het optreden van het floppy-infant syndroom.(41)
1.3.3. Antipsychotica
Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een patiënt met psychotische
symptomatologie tijdens de zwangerschap, ernstige gevolgen kan hebben voor zowel moeder
als kind. Van de butyrofenonen is haloperidol het middel waar de meeste ervaring mee bestaat
tijdens de zwangerschap.(41) Indien de zwangere voor de zwangerschap al een
antipsychoticum gebruikte, kan deze vaak gecontinueerd worden, omdat goede controle van
de klachten in de zwangerschap belangrijk is. Bij toepassing van antipsychotica in het derde
trimester van de zwangerschap kunnen extrapiramidale stoornissen optreden en bij langdurig
gebruik tot aan de partus ontwenningsverschijnselen. Onder andere prikkelbaarheid, slecht
drinken, onregelmatige ademhaling, tremoren, hypertonie en hard huilen. De ervaring met
deze middelen wijzen tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.(41)
1.4. De zwangere en de partus in Nederland
Van alle partus in Nederland vindt ongeveer zestien procent thuis en elf procent poliklinisch
plaats, onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige.(43) Aan de hand van de
Verloskundige Indicatielijst is voor ruim 80 verschillende medische indicaties vastgesteld,
wie bij welke indicatie de aangewezen zorgverlener is. Dit kan zijn de eerstelijns
verloskundige, de gynaecoloog of de tweedelijns verloskundige dan wel arts-assistent onder
supervisie. Indien een medische indicatie bepaalde risico’s met zich meebrengt voor de
12
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
zwangere en/of het ongeboren kind, kan worden besloten tot inductie van de partus. Redenen
hiervoor zijn onder andere: hypertensie, insulineafhankelijke diabetes mellitus of diabetes
gravidarum, afbuigende groei van het ongeboren kind, langdurig gebroken vliezen of een
verminderde functie van de placenta.(44)
Zwangeren die voor de 37ste
week bevallen, vallen onder de tweedelijns zorg.
Wanneer zwangeren serotien dreigen te worden (> 42 weken), worden ze ook overgedragen
aan de tweede lijn. Vaak wordt besloten tot inductie van de baring.(45) De INDEX studie, een
multicenter gerandomiseerde gecontroleerde klinische Nederlandse studie, onderzoekt sinds
2012 de kosten-batenanalyse van inleiden bij 41 weken versus afwachten tot 42 weken bij
ongecompliceerde zwangerschappen.(46) Bij inductie wegens een medische indicatie wordt
zo lang mogelijk afgewacht tot langer voorbestaan van de zwangerschap, voor moeder dan
wel het ongeboren kind, ongunstig wordt. Bij de meeste medische indicaties wordt vaak bij 38
weken ingeleid. In het geval van een ernstige groeivertraging, ernstige hypertensie of pre-
eclampsie vindt inductie ook wel bij 37 weken plaats. Een andere reden voor inductie is om
uitputting bij de zwangere te voorkomen, al is dit geen medische indicatie en bestaat hier veel
discussie over in Nederland. Je komt de zwangere tegemoet, maar de gedachte is dat door de
inductie er een verlaagde kans bestaat op een succesvolle baring. Omwille van deze reden
wordt er nooit voor 38 weken geïnduceerd, omdat pasgeborenen voor 38 weken toch meer
moeite hebben om zichzelf op temperatuur houden, hun voeding te tolereren en vaker geel
zien.(47)
Inductie vindt plaats door middel van het breken van de vliezen en het toedienen van
prostaglandines via een infuus. Hierbij moet vooraf meestal eerst de cervix nog gerijpt moet
worden door middel van eveneens prostaglandines of door het oprekken van de cervix met
een ballonkatheter (Tabel 2).(48)
Tabel 2: De Bishop-score
Score 0 1 2 3
Ontsluiting (cm) 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm
Verstrekenheid van de portio 0-30% 40-50% 60-70% >80%
(in percentages van de lengte)
Consistentie van de portio stug vrij week week
Positie van de portio achter de
bekkenas
in de
bekkenas
voor de
bekkenas
Indaling van het voorliggende deel Hodge 1 Hodge 2 Hodge 3 Hodge 3-4
1.4.1. Pijnstilling
Partussen kunnen zo pijnlijk zijn dat vrouwen ze als traumatisch ervaren en een
posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) kunnen ontwikkelen. Onderzoek van Soet et al. uit
2003 toonde aan dat 34 procent van de 103 vrouwen hun partus als traumatisch had ervaren.
Twee van de vrouwen ontwikkelde PTSS en maar liefst 31 vrouwen hadden symptomen van
PTSS.(49) Gynaecoloog in opleiding Claire Stramrood promoveerde op PTSS na de partus en
ook bij haar ontwikkelde bij één tot twee procent PTSS.(50) Bepaalde groepen, waaronder
zwangeren met een psychiatrische of psychologische aandoening, hebben een verhoogde kans
op het ontwikkelen van PTSS.(51)
Wanneer de zwangere een wens heeft tot pijnbestrijding zal de partus standaard in het
ziekenhuis plaatsvinden, om eventuele nadelige effecten op de zwangere en het ongeboren
kind te kunnen monitoren. Er zijn verschillende mogelijkheden voor pijnbestrijding (Tabel 3).
De keuze omtrent welke pijnbestrijding het beste is, is deels afhankelijk van hoe lang de
pijnstilling werkzaam moet zijn. Wanneer de verwachting bestaat dat de partus nog kort zal
13
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Tabel 3: Soorten pijnbestrijding tijdens de partus
duren, twee tot drie uur, dan zijn Pethidine en Remifentanyl goede opties. Pethidine passeert
de placenta volledig waardoor het kind na de geboorte wat suf kan zijn. Ook Remifentanyl
passeert de placenta, maar in mindere mate dan Pethidine, met een concentratie van 50
procent in het foetale bloed.(52) Echter, beide middelen hebben een zeer korte halfwaardetijd
waardoor er meestal nauwelijks een effect zichtbaar is bij de pasgeborene. De Remifentanyl-
pomp is een relatief nieuwe methode van pijnbestrijding, waarbij de zwangere zichzelf door
een druk op een knop een kleine hoeveelheid morfine kan toedienen. Het grote voordeel
hierbij is dat men niet op een anesthesist hoeft te wachten. Het vergt enige oefening, om op
het juiste moment op de knop te drukken zodat tijdens de wee de pijnstilling op zijn
hoogtepunt is. Echter, bij goed gebruik is dit een hele effectieve manier van pijnstilling die
snel toegepast kan worden.
Ongeveer negentien procent van de vrouwen kiest tijdens de partus voor epidurale
pijnbestrijding. Dit geeft de beste pijnbestrijding, maar heeft tevens de meeste bijwerkingen.
Vrouwen met epidurale anesthesie hebben onder andere een verhoogde kans op een
kunstverlossing (RR 1.38, 95% BI 1,24-1,53).(53) Wanneer zwangeren epidurale pijnstilling
hebben en een secundaire sectio moeten ondergaan, kan getracht worden de epiduraal te
converteren naar een spinaal. In de praktijk blijkt dit echter vaak lastig en wordt er vaak een
nieuwe ruggenprik gezet of gaat in een enkel geval de zwangere onder algehele narcose.(54)
Algehele narcose wordt vaak alleen gebruikt bij spoedsectio’s, een groot nadeel hiervan is dat
de zwangere zelf de geboorte in zijn geheel meemaakt. Onderzoek naar verschil in
pijnbeleving bij vrouwen met verschillende SES, liet geen verband zien.(55)
1.4.2. Kunstverlossing
De meerderheid van de partussen verloopt
spontaan, maar bij ruim acht procent van de alle
bevallende vrouwen, uit de eerste- en tweede
lijn, is het noodzakelijk om de partus te
bespoedigen.(25) Met behulp van een
vacuümextractie of in enkele gevallen van de
forceps (Figuur 2). Wanneer een vrouw nog
Pijnbestrijding Voordelen Nadelen Bijwerkingen
Pethidine (injectie bil)
sterk pijnstillend, kan
makkelijk worden
gegeven, werkt na
vijftien minuten
zwangere mag niet meer
rondlopen, kans dat de
vrouw de geboorte
minder bewust
meemaakt
misselijkheid, hoofdpijn,
duizeligheid,
slaperigheid, komt ook
terecht bij het kind
Remifentanyl-pomp
(PCA)
krachtige pijnstilling
tijdens de weeën,
werkt snel, minder suf
dan bij Pethidine
extra infuusnaald,
zwangere moet wakker
zijn om op tijd op de
knop te drukken
slaperigheid,
misselijkheid, jeuk,
verminderde ademhaling,
komt ook terecht bij het
kind
Epidurale
pijnbestrijding
(ruggenprik)
meest effectieve
pijnstilling,
uitgebreide bewaking
zwangere en
ongeboren kind
zwangere mag niet meer
rondlopen, bij vijf
procent van de
zwangeren werkt het
onvoldoende
bloeddrukdaling,
hoofdpijn, krachtsverlies
benen, jeuk, verminderde
blaasfunctie
Spinale
pijnbestrijding
(ruggenprik)
keizersnede, gehele
onderlichaam
verdoofd
duurt langer voordat het
uitgewerkt is en de
zwangere weer mobiel is
bloeddrukdaling,
benauwd gevoel,
hoofdpijn
Figuur 2: Forceps (L) en vacuümextractie (R)
14
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
geen volledige ontsluiting heeft en het kind niet is ingedaald, is een vacuümextractie of de
forceps onmogelijk. Vaak wordt dan een secundaire sectio verricht. In Nederland ligt het
totaal aantal sectio’s, primaire (geplande) en secundaire (spoed), in vergelijking met andere
Europese landen laag, rond de zestien procent.(43)
1.4.3. De pasgeborene
Er bestaan een aantal evaluatiemogelijkheden aangaande hoe de pasgeborene het doet kort na
de partus. De klinische toestand wordt vastgelegd middels de APGAR score die na één en vijf
minuten wordt gedocumenteerd. De afkorting APGAR staat voor: Ademhaling, Pols en
hartslag, spierspanninG, Aspect/kleur van de huid en Reactie op prikkels. Wanneer de score
na vijf minuten onder de zeven is, dan wordt die na tien minuten nog een keer gescoord, net
zo lang tot de score boven de zeven is. De APGAR score wordt gedaan om op tijd extra zorg
te bieden aan diegene die dat nodig blijken te hebben. Een APGAR score van zeven of hoger
wordt als normaal beschouwd.(56)
Biochemisch zijn er ook een tweetal metingen waaruit valt af te leiden hoe de
pasgeborene het doet. De arteriële bloed-pH en de base excess (BE), beide worden bepaald uit
bloed uit de navelstrengarterie wat direct na de partus wordt afgenomen. Bij een arteriële
bloed-pH < 7,00, bestaat er een sterke toegenomen kans op neonatale sterfte (OR 43 in
vergelijking met pH > 7,20; BI 15-124).(57) De base excess word gebruikt om indien nodig,
de mate van metabolo acidemie aan te geven. Voor het definieren van een metabole acidemie,
wordt bij de base excess als grenswaarde meestal > 12 mmol/l gehanteerd.
1.5. Probleemstelling
Tot op heden is er binnen Isala geen onderzoek verricht binnen de patiëntenpopulatie van de
POP-poli. Effectiviteitsstudies naar de begeleiding en uitkomsten van zwangere patiënten met
psychiatrische en psychosociale problematiek middels de POP-poli ontbreken. Daarnaast is er
met de toenemende bekendheid van de POP-poli, onder huisartsen, verloskundepraktijken,
psychiaters en patiënten zelf, een stijging van het aantal patiënten zichtbaar. Met de vele POP-
poli patiënten die we in Isala jaarlijks zien, verwachten we hier veel informatie uit te kunnen
halen.
Momenteel bestaat er binnen Isala wel een lopende onderzoekslijn vanuit de farmacie,
waarop in 2013 ziekenhuisapotheker Dr. P ter Horst met het proefschrift ‘Clinical
Pharmacology of antidepressants during pregnancy’ gepromoveerd is. Tevens heeft Isala
vorig jaar nog geparticipeerd aan de ADAP trial. Een trial naar medicatietrouw tijdens de
zwangerschap.(58)
In dit onderzoek zijn we allereerst geïnteresseerd in de basiskarakteristieken van de
POP-poli populatie en hoe deze in verhouding staan met de basiskarakteristieken van de
algehele (ziekenhuis) populatie zwangeren die bevallen in Isala. Daarnaast willen we
onderzoeken hoe de POP-poli zwangeren bevallen ten opzichte van de algehele (ziekenhuis)
populatie zwangeren die in Isala bevallen. Tevens zijn we benieuwd naar de uitkomsten van
de kinderen, met name bij zwangeren die psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de
zwangerschap. Tenslotte willen we naast al deze vragen graag van de POP-poli zwangeren
zelf vernemen hoe zij het POP-poli begeleidingstraject en het concept van de POP-poli
hebben ervaren. Wat zijn de positieve punten en wat zijn in hun ogen mogelijke
verbeterpunten? Kortom, de centrale onderzoeksvraag van dit onderzoek betreft: ‘hoe bevalt
de POP-poli?’
15
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
2. Materiaal en methode
2.1. Dataextractie
In Isala wordt bij de Verloskunde gewerkt met het verloskundig informatiesysteem Mosos.
Binnen Mosos hebben alle zwangeren een eigen dossier, gekoppeld aan hun algemene
ziekenhuisdossier, waarin alles omtrent de zwangerschap en partus wordt vastgelegd.
Wanneer zwangeren wegens een medische indicatie in het ziekenhuis bevallen, wordt deze
medische indicatie in Mosos gedocumenteerd. Zwangeren die bijvoorbeeld begeleidt worden
op de POP-poli krijgen de medische indicatie ‘POP-protocol’ gedocumenteerd. Aan de hand
van deze medische indicaties hebben we onze database opgezet.
Retrospectief, hebben we over een periode van vijf jaar (2009-2013) gezocht naar alle
partussen van zwangeren die in Isala zijn bevallen. Er is voor deze termijn gekozen om drie
redenen. Ten eerste kreeg de POP-poli rond deze tijd meer bekendheid en nam het aantal
patiënten sterk toe. Ten tweede werd vanaf die periode overgestapt op een elektronische
patiëntendossier en als laatste reden wilden we graag zoveel mogelijk patiënten includeren om
een zo’n goed mogelijk beeld te krijgen, maar moesten we rekening houden met de twintig
weken die voor deze wetenschappelijke stage gepland staan.
Deze partussen van zwangeren met de medische indicatie ‘POP-protocol’ zijn
rechtstreeks toegewezen aan de groep POP zwangeren. Echter, niet alle zwangeren die
begeleidt werden op de POP-poli kregen deze medische indicatie in hun dossier genoteerd.
Daarom hebben we ook gezocht op een aantal andere medische indicaties die, volgens het
protocol ‘Psychiatrie en zwangerschap: POP poli’ van Isala, patiënten het recht geven op
begeleiding via de POP-poli (Tabel 4).(59) Alle dossiers van deze zwangeren zijn vervolgens
bekeken om na te gaan of de zwangeren daadwerkelijk door de POP-poli begeleidt zijn.
Tabel 4: Zoekstrings medische indicaties Mosos Zoekstring Label Waarde
Kind Geboortedatum >=”01-01-2009”<=”31-12-2013”
Zwangerschap Medische indicatie “POP-protocol”
“medicatiegebruik moeder”
“alcoholabuses”
“angst voor de baring”
“psychosociale reden”
“depressie”
“drug-gebruik”
“cocaïnegebruik”
“psychiatrische voorgeschiedenis”
“traumatische eerdere partussen”
“paniekstoornis”
“bipolaire stoornis”
“borderline persoonlijkheid stoornis”
Zwangeren die geen POP-protocol indicatie in Mosos hadden, maar waaruit uit hun dossier
bleek dat ze wel begeleidt zijn door de POP-poli, zijn alsnog toegewezen aan de groep POP-
zwangeren. Zwangeren die niet zijn begeleidt door de POP-poli, ondanks een medische
16
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
indicatie in Mosos voor de POP-poli, zijn toegewezen aan de groep algemene zwangeren. De
groep algemene zwangeren is uiteindelijk aangevuld met alle partussen van zwangeren over
de vijf jaar die niet voor de groep POP-zwangeren in aanmerking kwamen. We hebben de
reeds gevormde database uit Mosos compleet gemaakt door nog een aantal ontbrekende
gegevens toe te voegen vanuit Eridanos, het elektronisch patiëntendossier in Isala. Hierbij
ging het om het aantal polibezoeken van de zwangeren bij verschillende specialismen, de
totale opnameduur in het ziekenhuis gedurende de negen maanden zwangerschap en de
voorgeschreven medicatie tijdens de zwangerschap. De aanvullende gegevens konden aan de
reeds bestaande database gekoppeld worden door middel van overeenkomstige patiëntnaam,
patiëntnummer en partusnummer, waarna de database werd geanonimiseerd.
Volgens de Nederlandse Vereniging Obstetrie & Gynaecologie en de WHO is het
gemiddeld aantal prenatale controles bij een ongecompliceerde zwangerschap, die volledig in
de tweede lijn wordt gecontroleerd, zes tot zeven.(60) Deze controles worden gedaan door de
gynaecoloog, gynaecoloog in opleiding of de verloskundige. Om een goed beeld te kunnen
vormen van het aantal controles gedurende de gehele zwangerschap zijn zwangeren met
minder dan zes controles buiten beschouwing gelaten, ervan uitgaande dat die zwangeren pas
later in de zwangerschap vanuit de eerste lijn zijn ingestuurd. Deze zwangeren zijn in alle
overige analyses wel meegenomen.
2.1.1. Patiëntselectie
Er worden alleen eenlingzwangerschappen meegenomen in dit onderzoek om de bias die een
meerlingzwangerschap met zich mee brengt uit te sluiten.
2.2. Vragenlijst
Om inzicht te krijgen in hoe de groep POP-zwangeren het begeleidingstraject en het concept
van de POP-poli hebben ervaren, hebben we zelf een vragenlijst ontworpen (Bijlage 7.1). De
vragenlijst is via de post verstuurd naar alle zwangeren die begeleidt zijn op de POP-poli en
recent zijn bevallen in de Isala (van januari 2013 tot en met september 2014). We hebben voor
deze tijdsperiode gekozen, omdat patiënten, waarbij de partus reeds voor 2013 heeft
plaatsgevonden, wellicht bepaalde details omtrent de begeleiding, hun zwangerschap en de
partus zijn vergeten. Dit zou de uitkomsten van de vragenlijst minder betrouwbaar maken.
De vragenlijst werd voorgelegd aan de Medisch Etische Toetsingscommissie (METC).
Deze oordeelde dat het onderzoek niet WMO plichtig was en dat toestemming niet vereist
was.
2.3. Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaten van deze studie zijn:
De patiëntkarakteristieken van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de
patiëntkarakteristieken van de groep algemene zwangeren:
- Leeftijd
- Body Mass Index (BMI)
- Etniciteit
- Pariteit (aantal partussen)
- Sectio in de voorgeschiedenis
- Roken, alcohol en drugsgebruik
- Psychofarmacagebruik
De partuskarakteristieken van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de
partuskarakteristieken van de groep algemene zwangeren:
- Aantal polibezoeken tijdens de zwangerschap
- Ligduur in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap
17
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
- Zwangerschapsduur
- Hoe begint de partus
- Pijnstillinggebruik tijdens de partus
- Hulp bij de partus
- Complicaties tijdens de partus
Uitkomsten van de pasgeborenen van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de
uitkomsten van de pasgeborenen van de groep algemene zwangeren:
- APGAR scores (score die de pasgeborene na één, vijf en tien minuten na de
geboorte krijgt naar aanleiding van hoe de pasgeborene het doet betreffende:
Ademhaling, Pols en hartslag, spierspanninG, Aspect/kleur van de huid en
Reactie op prikkels)
- BE (base excess) en pH arteriële navelstrengbloed (bloedwaarden die iets
zeggen over de mate van asfyxie bij de pasgeborene)
- Gewicht
- Pediatrische betrokkenheid
De secundaire uitkomstmaten van deze studie zijn:
Partuskarakteristieken en uitkomsten van de pasgeborene bij de subgroep POP-
zwangeren die geen psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap, in
vergelijking met de partuskarakteristieken en uitkomsten van het kind bij de subgroep
POP-zwangeren die wel psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap.
Inzicht krijgen in hoe de POP-zwangeren het begeleidingstraject en het concept van de
POP-poli ervaren middels de vragenlijst.
2.4. Statistische analyse
Met behulp van SPSS, versie 22.0, zijn de data geanalyseerd. We hebben hierbij gebruik
gemaakt van zowel een parametrische toets (ongepaarde T-toets) als niet-parametrische
toetsen (Chi-kwadraattoets en Mann-Whitney U-toets). Afhankelijk van de verdeling, normaal
of niet-normaal, hebben we de Ongepaarde T-toets of Chi-kwadraattoets en Mann-Withney
U-toets gebruikt. De Chi-kwadraattoets is gebruikt voor de discrete variabelen en de Mann-
Whitney U-toets voor de continue variabelen. Uitkomsten zijn weergegeven in gemiddelde
met standaarddeviatie bij de ongepaarde T-toets, aantallen met percentages bij de Chi-
kwadraattoets en mediaan met minimum en maximum, dan wel rangnummers, bij de Mann-
Whitney U-toets. Bij de variabele APGAR score is met rangnummers gewerkt in plaats van
minimum en maximum, omdat de minimum en maximum bij deze variabele gelijk zijn (0 -
10). Bij een significant verschil, werd daardoor niet duidelijk wat het verschil was en door in
plaats daarvan rangnummers te gebruiken wel.
Tenslotte hebben we een multipele logistische-regressieanalyse verricht om te
corrigeren voor eventuele confounders. De antwoorden van de vragenlijst zijn ingevoerd in
het programma Researchmanager, versie 4.7.2.4. en vervolgens ook met SPSS versie 22.0
geanalyseerd. Als significantieniveau hebben we P ≤ 0.05 gehanteerd.
18
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
3. Resultaten
3.1. Patiënt karakteristieken
In de flowchart in figuur 3 wordt weergegeven hoe de twee groepen zijn samengesteld. We
vonden 553 partussen met medische indicatie POP-protocol en 288 partussen met overige
medische indicaties genoemd in tabel 4. Van deze 288 partussen waren er 56 partussen
waarbij de zwangere daadwerkelijk op de POP-poli is begeleid tijdens de zwangerschap. Deze
56 partussen zijn, ondanks het ontbreken van de medische indicatie POP-protocol in het
dossier, alsnog ingedeeld in de groep POP-zwangeren. De overige 232 partussen zijn naar de
groep algemene zwangeren verwezen (Figuur 3).
Figuur 3: Flowchart inclusie patiënten.
Tabel 5 laat de patiënt karakteristieken van beide groepen zien. Significante verschillen zijn te
zien bij BMI en pariteit. De groep POP-zwangeren heeft een significant hogere BMI dan de
groep algemene zwangeren (P = 0.031) en een significant hogere pariteit (P < 0.001). De
pariteit bij de groep POP-zwangeren varieert van 0 tot 7 partussen (mediaan 1 = multipara) en
in de groep algemene zwangeren tussen 0 en 18 partussen (mediaan 0 = nullipara). In de
groep POP-zwangeren waren er vijf patiënten met een pariteit van tien, één patiënt met een
pariteit van elf en zelfs één patiënt met een pariteit van achttien. Wanneer we deze patiënten
in de statistische berekening buiten beschouwing laten, blijft de uitkomst onveranderd
significant verschillend in beide groepen.
19
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Tabel 5: Patiënt-karakteristieken algemene zwangeren en POP-zwangeren.
algemene zwangeren
N = 15097 partussen
P
POP-zwangeren
N = 609 partussen
Leeftijd in jaren 33,4 ± 5,1
NS 33,8 ± 5,5
BMI 24,4 (14,9-50) N=6155
0.031 25,1 (15,6-50) N=370
Pariteit 0 (0-18) <0.001 1 (0-7)
Etniciteit NS
Nederlands 12880 (92,9) 552 (95,0)
Niet Nederlands 989 (7,1) 29 (5,0)
Sectio in de voorgeschiedenis NS
Ja 1368 (9,1) 65 (10,7)
Onbekend 13729 (90,9) 544 (89,3)
Getallen gepresenteerd als gemiddelde ( standaarddeviatie) bij de ongepaarde T-toets, als mediaan
(bereik) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages) bij de Chi-kwadraattoets.
3.2. Uitkomsten
3.2.1. Zwangerschap
Het aantal polibezoeken en de ligduren in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap, worden
weergegeven in tabel 6. We zien dat de POP-zwangeren een significant hoger aantal
polibezoeken heeft bij de gynaecoloog/verloskundige, psychiater en totaal (P < 0.001)
vergeleken met de algemene zwangeren. De variabele polibezoeken totaal omvat alle
polibezoeken aan alle specialisten of andere zorgverleners tijdens de zwangerschap in het
ziekenhuis. Zo brengen de POP-zwangeren bijvoorbeeld significant vaker een bezoek aan de
het Verpleegkundig Spreekuur Obstetrie (P < 0.001), de Consultatief Psychiatrisch
Verpleegkundige (P < 0.001), de klinisch psycholoog (P < 0.001), de fysiotherapeut (P <
0.001) en de Medisch Maatschappelijk Werker (P < 0.001). De POP-zwangeren kwamen in
vergelijking met de algemene zwangeren niet significant vaker bij de kinderarts en anesthesist
tijdens hun zwangerschap. Ten slotte is te zien in tabel 6 dat de POP-zwangeren een
significant hoger aantal dagen opgenomen lag in Isala in vergelijking met de algemene
zwangeren (P < 0.001).
Tabel 6: Aantal polibezoeken en ligduur in dagen tijdens de zwangerschap.
algemene zwangeren
N = 5246 partussen
Mann-Whitney
U-toets
POP-zwangeren
N = 554 partussen
Polibezoeken
Gynaecologie 11 (6-72) <0.001 16 (6-60)
Psychiatrie 0 (0-12) <0.001 3 (0-105)
Totaal 13 (6-118) <0.001 24 (6-156)
Ligduur (dagen)
Gynaecologie 2 (0-83) <0.001 3 (0-64)
Psychiatrie 0 (0-22) <0.001 0 (0-155)
Totaal 2 (0-83) <0.001 3 (0-155)
Getallen gepresenteerd als mediaan (bereik).
20
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Wanneer we kijken naar de zwangerschapsduur bij de POP-zwangeren en de algemene
zwangeren zien we dat in beide groepen 50 procent bevalt tussen de 38 en 40 weken (Figuur
4). Echter, de POP-zwangeren bevallen significant eerder dan de algemene zwangeren
(mediaan 38 weken versus 39 weken, P < 0.001). Isala is een derdelijns centrum, dus wij
krijgen veel verwijzingen van de andere ziekenhuizen bij partus immatures iminens tussen de
24 en 32 weken. Wanneer we deze premature partussen < 32 weken buiten beschouwing
laten, blijven we hetzelfde significante verschil zien (P < 0.001).
Figuur 4: Zwangerschapsduur in weken. Groep algemene zwangeren N = 15097, mediaan 39
weken IQR 38-40 weken. Groep POP-zwangeren N = 609, mediaan 38 weken, IQR 38-40 weken
In tabel 7 wordt het middelenmisbruik in de zwangerschap van beide groepen weergegeven.
Zwangeren uit de groep POP-zwangeren gebruiken significant vaker verslavende middelen
zoals nicotine (P < 0.001), alcohol (P = 0.034) en drugs (cocaïne, hasj, wiet, methadon, XTC
en lamotrigine (P = 0.007)). Daarnaast gebruikt een significant groter percentage zwangeren
uit de groep POP-zwangeren psychofarmaca tijdens de zwangerschap (P < 0.001). Met name
SSRI’s worden veel gebruikt.
Tabel 7: Middelengebruik tijdens de zwangerschap.
algemene
zwangeren
N
Chi2 toets, P
POP-
zwangeren
N
Psychofarmaca 262 (1,7)
15097 <0.001 211 (34,6) 609
Roken 1253 (10,6) 11840 <0.001 116 (19,9)
582
Alcohol 119 (1,0)
11651 0.034 12 (2,1)
575
Drugs 15 (0,1)
10994 0.007 4 (0,8)
482
Getallen gepresenteerd als aantallen (percentages ).
3.2.2 Partus
De groep POP-zwangeren had tijdens de partus meer behoefte aan pijnstilling dan de groep
algemene zwangeren (68,9% versus 48,%, P < 0.001). Het merendeel van de groep POP-
zwangeren die pijnstilling wenste, ruim 35 procent, kreeg epidurale analgetica (ruggenprik).
P < 0.001
21
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
In de groep algemene zwangeren was epidurale analgetica ook de meest voorkomende vorm
van pijnstilling, maar betrof dit percentage slechts negentien procent. Overige vormen van
pijnstilling staan weergegeven in Figuur 5.
Figuur 5: Verschillende manieren van gebruikte pijnstilling tijdens de partus.
Tabel 8 laat zien dat er significant verschil bestaat tussen beide groepen wat betreft het begin
van de partus. Er zijn minder spontane partussen bij de POP-zwangeren in vergelijking met de
algemene zwangeren. Daarnaast wordt er vaker ingeleid en/of een primaire sectio verricht bij
de POP-zwangeren. Het aantal complicaties tijdens de partus was niet significant verschillend
tussen beide groepen. Complicaties tijdens de partus omvatte voornamelijk problemen met de
navelstreng, schouderdystocie, totaalrupturen en in een enkel geval een uterusruptuur.
Tabel 8: Uitkomsten bij de partus.
algemene
zwangeren
N
Chi2 toets,
P
POP-
zwangeren
N
Pijnstilling tijdens de partus 7115 (48,7) 14600 <0.001 419 (68,9) 608
Begin van de partus
<0.001
Spontaan 8460 (58,5) 14454 284 (46,9) 606
Inleiding 4600 (31,8) 14454 251 (41,4) 606
Primaire sectio 1394 (9,6) 14454 71 (11,7) 606
Hulp bij de partus
NS
Geen 10984 (76,7) 14315 482 (79,7) 605
Kunstverlossing 1938 (13,5) 14315 64 (10,6) 605
Secundaire sectio 1393 (9,7) 14315 59 (9,8) 605
Complicaties tijdens de partus 1998 (14,7)
13615 NS 89 (14,8)
603
Getallen gepresenteerd als aantallen (percentages).
22
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
3.2.3. Pasgeborenen
De arteriële pH en BE uit de navelstreng van de pasgeborenen waren beide niet significant
verschillend tussen de groepen algemene zwangeren en POP-zwangeren. De APGAR scores
na één en vijf minuten bleken wel significant verschillend te zijn. De pasgeborenen van de
POP-zwangeren kregen wel vaker een consult van de kinderarts, maar werden niet vaker
opgenomen op de kinderafdeling (Tabel 9).
Tabel 9: Uitkomsten pasgeborene.
algemene
zwangeren
N
P
POP-
zwangeren
N
Gewicht pasgeborenen (gram) 3432 ± 513
11334 <0.001 3273 ± 459
487
APGAR score na
1 minuut 9 (7324) 15026 0.005 9 (6912) 619
5 minuten 10 (7322) 15026 0.009 10 (6944) 619
10 minuten 10 (2700) 5168 NS 10 (2614) 224
Betrokkenheid kinderarts 8854 (61,1) 14484 <0.001 488 (80,1) 609
Opname van pasgeborene 1672 (11,5)
14484 NS 72 (11,8)
609
Getallen gepresenteerd als gemiddelde (standaarddeviatie) bij ongepaarde T-toets, als mediaan (
gemiddeld rangnummer) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages) bij de Chi-
kwadraattoets.
3.2.4. POP-zwangeren met psychofarmacagebruik
Als we binnen de groep POP-zwangeren de vergelijking maken van zwangeren die
psychofarmaca hebben gebruikt met zwangeren die geen psychofarmaca hebben gebruikt
tijdens de zwangerschap zien we dat zwangeren met psychofarmacagebruik een significant
minder lange zwangerschapsduur hebben (38 weken versus 39 weken, P = 0.001). Daarnaast
bezoeken de zwangeren met psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap significant vaker
de psychiater (16 bezoeken versus 2 bezoeken, P < 0.001) en zijn ze langer in het ziekenhuis
opgenomen (Tabel 10). Beide groepen, met en zonder psychofarmacagebruik, komen even
vaak bij de gynaecoloog voor controle.
Wanneer we kijken naar de partus, hoe die begint, of er hulpmiddelen worden gebruikt
en of de zwangere pijnstilling wenst, zien we tussen beide groepen alleen een significant
verschil in hoe de partus begint. Zwangeren die geen psychofarmaca gebruiken lijken vaker
een primaire sectio te ondergaan, terwijl zwangeren die wel psychofarmaca gebruiken vaker
ingeleid worden (Tabel 10).
Ten slotte zien we wel degelijk de invloed van psychofarmacagebruik op de
uitkomsten van de pasgeborenen. De APGAR score bij de pasgeborene van zwangeren met
psychofarmacagebruik is minder hoog na één, vijf en tien minuten (P < 0.001). Daarnaast is
de kinderarts ook significant vaker betrokken bij deze pasgeborenen en worden ze significant
vaker opgenomen op de kinderafdeling (Tabel 10).
23
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Tabel 10: Significante uitkomsten POP-zwangeren zonder psychofarmacagebruik tijdens de
zwangerschap en POP-zwangeren met psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap.
POP-zwangeren
zonder
psychofarmaca
N
P
POP-zwangeren
met
psychofarmaca
N
Zwangerschapsduur (weken) 39 (25-42) 398 0.001 38 (17-41) 211
Pariteit 1 (0-7) 398 0.001 0 (0-4) 211
Sectio in voorgeschiedenis 0.039
Ja 50 (12,6) 398 15 (7,1) 211
Onbekend 348 (87,4) 196 (92,9)
Etniciteit 0.045
Nederlands 354 (93,7) 378 198 (97,5) 203
Niet Nederlands 24 (6,3) 5 (2,5)
Aantal polibezoeken
Gynaecologie 15 (1-60) 397 NS 15 (0-54) 211
Psychiatrie 2 (0-23) 397 <0.001 16 (0-105) 211
Totaal 22 (2-79) 397 0.002 24(2-156) 211
Ligduren (dagen)
Gynaecologie 2 (0-23) 397 <0.001 3 (1-64) 211
Psychiatrie 0 (0-8) 397 <0.001 0 (0-155) 211
Totaal 0 (0-8) 397 <0.001 3 (1-155) 211
Begin van de partus 0.044
Spontaan 193 (48,9) 395 91 (43,1) 211
Inleiding 150 (38,0) 395 101 (47,9) 211
Primaire sectio 52 (13,2) 395 19 (9,0) 211
APGAR scores pasgeborenen na
1 minuut 9 (324) 395 <0.001 9 (261) 209
5 minuut 10 (326) 395 <0.001 9 (257) 209
10 minuten 10 (123) 139 <0.001 10 (95) 85
pH 7,3 (7,0 - 7,5) 148 0.035 7,2 (6,9-7,4) 85
BE -5,1 (-16 - 1,4) 133 0.026 -6,1 (-26,5 - 0,30) 79
Betrokkenheid kinderarts (Ja) 285 (71,6) 398 <0.001 203 (96,2) 211
Opname pasgeborenen (Ja) 33 (8,3)
398 <0.001 39 (18,5)
211
Getallen gepresenteerd als gemiddelde ( standaarddeviatie) bij ongepaarde T-toets, als mediaan
(bereik en rangordes bij APGAR scores) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages)
bij de Chi-kwadraattoets.
3.2.5. Regressie analyse
Multipele lineaire en logistische regressieanalyses zijn uitgevoerd om de verklarende
variabelen voor de variabelen zwangerschapsduur, geboortegewicht van de pasgeborene,
begin van de baring en hulp bij de baring te bepalen (Tabel 11). Tabel 11a laat zien dat
etniciteit, pariteit en psychofarmaca significante voorspellers zijn voor de variabele begin
partus. Psychofarmacagebruik lijkt de sterkste voorspeller met een Odds ratio van 1,57. Het
24
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Tabel 11: Multipele lineaire regressieanalyse (a) en multipele logistische regressieanalyse (b)
(a) Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabele OR 95% CI P
Begin partus spontaan Constante 0.70 <0.001
versus niet spontaan Etniciteit 1.17 1.01-1.35 0.038
Roken 0.97 0.86-1.09 0.630
Psychofarmaca 1.57 1.28-1.93 <0.001
Pariteit 1.19 1.14-1.23 <0.001
Hulp bij baring geen Constante 0.00 <0.001
versus wel Zwangerschapsduur 1.15 1.12-1.19 <0.001
Leeftijd 1.04 1.03-1.06 <0.001
Etniciteit 0.84 0.64-1.11 0.217
Roken 1.16 0.93-1.43 0.188
Drugs 0.34 0.04-2.91 0.336
BMI 1.01 1.00-1.02 0.032
Pariteit 0.31 0.27-0.35 <0.001
Psychofarmaca 0.95 0.66-1.36 0.776
Sectio in VG 1.10 1.08-1.13 <0.001
Begin baring 0.00 0.67-0.87 <0.001
(b) Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabele B SE B Beta P
Zwangerschapsduur Constante 38.31 0.12 <0.001
Etniciteit 0.21 0.12 .16 0.085
Roken -0.70 0.10 -.67 <0.001
Psychofarmaca -0.55 0.17 -.31 0.001
Pariteit -0.10 0.03 -.25 0.007
Geboortegewicht Constante -3759.97 286.230 <0.001
pasgeborene Zwangerschapsduur 180.74 4.39 .52 <0.001
Leeftijd -0.98 1.40 -.01 0.486
Etniciteit 117.65 27.27 .05 <0.001
Roken -199.87 21.26 -.12 <0.001
Drugs -130.30 214.17 -.01 0.543
BMI 10.77 1.03 .13 <0.001
Pariteit 73.99 6.96 .15 <0.001
Psychofarmaca -74.51 34.59 -.27 0.031
Sectio in VG -2.85 1.96 -.19 0.145
25
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
model had een verklaarde variantie van 1,3% (Nagelkerke = 0.013). Als we kijken naar hulp
bij de partus, zijn zwangerschapsduur, leeftijd, BMI, pariteit, sectio in de voorgeschiedenis en
begin van de partus significante voorspellers. Dit model heeft een verklaarde variantie van
16,9% (Nagelkerke = 0.169). De belangrijkste voorspellers voor hulp bij de partus zijn
zwangerschapsduur, roken en of zwangeren een sectio in de voorgeschiedenis hebben ja dan
wel nee.
In tabel 11b zien we dat roken, pariteit en psychofarmacagebruik significante
voorspellers blijken voor de zwangerschapsduur. Het model heeft een verklaarde variantie
van 0,7% (R2
= 0.007, P < 0.001). Bij het geboortegewicht van de pasgeborene zijn
zwangerschapsduur, etniciteit, roken, BMI, pariteit en psychofarmacagebruik significante
voorspellers. Dit model had een verklaarde variantie van 31,7% (R2
= 0.317, P < 0.001).
3.2. Vragenlijst
De vragenlijsten (Bijlage 7.1) zijn verstuurd naar 256 POP-zwangeren die tussen januari 2013
en september 2014 in Isala zijn bevallen. Na het versturen van de eerste lichting vragenlijsten
hadden we een respons rate van 35 procent. Hierop volgend hebben we een tweede lichting
vragenlijsten verzonden, waarna we een uiteindelijke respons rate hebben bereikt van 49
procent. We ontvingen drie vragenlijsten retour wegens verhuizing van de patiënt en twee
vragenlijsten kwamen te laat binnen om meegenomen te worden in de statistische analyse.
De gemiddelde leeftijd van de respondenten van de vragenlijst betrof 32,4 jaar. Hierbij was
32,0 procent nullipara en 72,8 procent gaf aan dat de zwangerschap gepland was. Voor de
zwangerschap rookte 24,8 procent van de respondenten en gebruikte bijna de helft alcohol
(44%). Tijdens de zwangerschap daalden deze cijfers naar respectievelijk 13,6 en 2,4 procent.
Drugsgebruik voor de zwangerschap was nihil en tijdens de zwangerschap was er één
respondent die drugs gebruikte tot de 30ste
week van de zwangerschap.
Bijna 70 procent van de respondenten gaf aan voor de zwangerschap reeds bekend te
zijn bij een psychiater dan wel een psycholoog. Het merendeel (41,2%) wegens autisme
verwante stoornissen, zoals ADHD en ADD, maar ook voor borderline, bipolaire stoornis,
burn-out klachten en een aantal overige oorzaken. Depressieve klachten waren bij 27,1
procent de reden om bij een psychiater of psycholoog onder behandeling te zijn. Van de
respondenten gebruikte 56 procent psychofarmaca voor de zwangerschap, waarbij het bij
bijna 35 procent om een selectieve serotonine-heropnameremmer ging. Tricyclische
antidepressiva en antipsychotica werden door 8,8 procent van de respondenten gebruikt.
Tijdens de zwangerschap steeg het percentage respondenten wat psychofarmaca gebruikten
naar 60 procent, waarbij het merendeel een selectieve serotonine-heropnameremmer
gebruikte (41,6%).
Een grote groep, 84 procent van de respondenten, zou de POP-poli aanraden aan een
vriendin en ruim 73 procent zou bij een volgende zwangerschap wederom gebruik willen
maken van de begeleiding van de POP-poli.
26
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
4. Discussie
4.1. Terug naar de onderzoeksvraag
Ondanks de toenemende bekendheid en patiënten aantallen is er tot op heden weinig tot geen
wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de begeleiding en uitkomsten van zwangeren die
onder begeleiding zijn bij de POP-poli. Ook niet binnen Isala, waar de POP-poli ongeveer tien
jaar bestaat. Door middel van onze onderzoeksvraag ‘hoe bevalt de POP-poli’ hebben wij
geprobeerd om de begeleiding en uitkomsten van de zwangeren, die begeleid zijn door het
team van de POP-poli, inzichtelijk te maken.
4.2. Resultaten
4.1.1. Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap, zagen we allereerst een significant verschil in pariteit tussen de
POP-zwangeren en de algemene zwangeren. Bij de POP-zwangeren zagen we meer multipara
in tegenstelling tot bij de algemene zwangeren, waar het merendeel nullipara is (1 partus
versus 0 partussen, P < 0.001). We zagen echter geen significant verschil in leeftijd, dit
betekent dat de POP-zwangeren op jongere leeftijd voor de eerste keer zwanger worden. Het
verschil in pariteit kan invloed hebben op de uitkomsten, multipara hebben vaak een minder
lange uitdrijvingsfase, wat voor een minder grote belasting kan zorgen voor de zwangere.
Onderzoek laat ook zien dat nullipara vaker een langere zwangerschapsduur kennen.(61)
Tevens hadden de POP-zwangeren een significant hoger BMI in vergelijking met de
algemene zwangeren (25,1 kg/m2
versus 24,4 kg/m2, P = 0.031). Wanneer we naar de indeling
volgens de WHO kijken zien we dat de grens van normaal gewicht versus overgewicht bij
25,0 kg/m2
ligt. Dit betekent dat er bij de algemene zwangeren sprake zou zijn van een
normaal gewicht en bij de POP-zwangeren van overgewicht. Zwangeren met overgewicht,
met name zwangeren met obesitas (BMI > 30), hebben een verhoogde kans op het
ontwikkelen van een aantal complicaties. Echter, het verschil in BMI-score tussen de twee
groepen in deze studie is klein en de POP-zwangeren zijn met hun BMI-score maar net te
classificeren als overgewicht. Waarschijnlijk zal dit significante verschil dus weinig invloed
hebben op de klinische uitkomsten van beide groepen met betrekking tot de zwangerschap, de
partus en de uitkomsten van de pasgeborene. Echter, het zegt wellicht wel iets over de
levensstijl en de mate van beweging van POP-zwangeren.
Wanneer we kijken naar het aantal polibezoeken gedurende de gehele zwangerschap,
dan zagen we dat de POP-zwangeren significant vaker een polibezoek brengen aan de
gynaecoloog, psychiater en andere specialisten in het ziekenhuis. Dit betekent dat de
begeleiding van POP-zwangeren duidelijk meer tijd vraagt van met name de gynaecoloog,
maar ook van andere specialisten, en daarmee een grotere belasting vormt voor de
poliklinieken dan de begeleiding van algemene zwangeren. Op dit moment worden de POP-
zwangeren echter nog als tweedelijns zwangeren behandeld, net zoals de algemene
zwangeren. Dit betekent vaker een polibezoek, maar tegen hetzelfde tarief.
De resultaten laten ook zien dat de POP-zwangeren significant eerder bevallen dan de
algemene zwangeren (38 weken versus 39 weken, P < 0.001). Er bestaan verschillende
oorzaken waardoor de POP-zwangeren gemiddeld één week eerder bevallen. Ten eerste zien
we dat, ondanks dat bijna tien procent van de POP-zwangeren erin slaagde om te stoppen met
roken tijdens de zwangerschap, de POP-zwangeren significant vaker middelen zoals nicotine,
alcohol en drugs gebruikten tijdens de zwangerschap in vergelijking met de algemene
zwangeren. Ten tweede gebruiken significant meer POP-zwangeren psychofarmaca tijdens de
zwangerschap vergeleken met algemene zwangeren. Terugkijkend naar de regressieanalyse,
zien we dat zowel roken, psychofarmacagebruik en pariteit significante voorspellers bleken te
zijn voor de zwangerschapsduur, echter de voorspellende variantie bedroeg slechts 0,7
27
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
procent. Deze resultaten worden wel ondersteund door eerdere studies. Nicotine, alcohol en
drugs hebben een bewezen negatieve invloed op de zwangerschapsduur en het
geboortegewicht van de pasgeborene.(17) Ook het gebruik van psychofarmaca is geassocieerd
met vroeggeboorte zoals aangetoond door Yonkers e.a. (2012).(62) Ten derde is de pariteit
van invloed, omdat multipara een grotere kans hebben om eerder en sneller te bevallen.(60)
Ten aanzien van onze andere regresseanalyses, valt het op dat we naast de laag
voorspellende variantie voor zwangerschapsduur ook een laag voorspellende variantie voor
het begin van de partus hebben. Waarschijnlijk zijn er dus andere verklarende variabelen, dan
de in dit onderzoek gebruikte variabelen, die invloed hebben op zwangerschapsduur en het
begin van de partus. De voorspellende variantie van geboortegewicht (31,7%) en hulp bij de
partus (16,9%) waren beduidend beter.
Tenslotte was het opvallend dat 288 zwangeren, die volgens het procotol ‘Psychiatrie
en zwangerschap: POP poli’ van Isala in aanmerking zouden komen voor zorg op de POP
poli, de medische indicatie “POP-protocol” niet kregen (Figuur 3). Van deze 288 zwangeren
bleken er uiteindelijk slechts 56 begeleid te zijn op de POP-poli. Deze zwangeren hebben wel
de juiste zorg ontvangen, maar niet de juiste medische indicatie in hun medisch dossier
gekregen. De overige 232 zwangeren zijn niet als POP-zwangere begeleid. Ongeveer de helft
van deze 232 zwangeren had de medische indicatie “medicatiegebruik moeder”, echter deze
indicatie bleek niet heel sensitief voor psychofarmacagebruik. Het merendeel betrof medicatie
voor andere ziektenbeelden zoals hypertensie, diabetes en schildklieraandoeningen in plaats
van psychofarmacagebruik. Dit neemt niet weg dat ze wellicht niet de zorg kregen die ze
verdienen. Een andere relatief grote groep zijn de zwangeren met de medische indicatie
“traumatische ervaring eerdere partus”. Bijna vijftig zwangeren kregen deze medische
indicatie, maar blijken niet begeleid te zijn op de POP-poli. Net zoals vijftien zwangeren met
de medische indicatie “depressie”, veertien zwangeren met de medische indicatie “drugs-
gebruik” en elf zwangeren met de medische indicatie “psychiatrische voorgeschiedenis”. Het
is mogelijk dat een aantal van deze zwangeren zelf geen begeleiding wenst op de POP-poli,
echter dit stond bij geen van deze zwangeren in het medisch dossier genoteerd. Een andere
meer voor de hand liggende oorzaak zou zijn dat een groep zwangeren, bijvoorbeeld die met
een traumatische ervaring bij een eerdere partus, intensief begeleid wordt door de eerstelijns
verloskundige. Net zoals de zwangeren met psychofarmacagebruik die psychisch stabiel zijn.
4.1.2. Partus
In onze resultaten zagen we dat de POP-zwangeren significant vaker worden ingeleid. Enkele
veelvoorkomende redenen om een zwangere in te leiden zijn: serotinitieit, langdurig gebroken
vliezen, goeivertraging van de foetes en achteruitgang van de functie van de placenta
bijvoorbeeld door diabetes of hypertensie. Echter, bij de POP-zwangeren lijkt inleiden bij
surmenage, psychische decompensatie of uitputing verstandig in het kader van ‘preventive
support of labour’ en ter preventie van een postpartum depressie (oververmoeiheid is een
grote risicofactor). Het signifiant vaker inleiden zou naast meer middelenmisbruik,
psychofarmacagebruik en de hogere pariteit ook een verklaring kunnen zijn voor de kortere
zwangerschapsduur van de POP-zwangeren. Met twee andere redenen om in te leiden,
diabetes en hypertensie, hebben wij geen rekening gehouden in dit onderzoek. Een groot
populatieonderzoek van Källen et al. toonde echter bij zwangeren met psychofarmacagebruik
geen verhoogde associatie met diabetes gravidarum, maar wel een verhoogde kans op pre-
eclampsie.(63) Ook Toh et al. liet een associatie zien tussen SSRI gebruik en het ontstaan van
hypertensieve complicaties.(64) Onderzoek van Palmsten et al. liet wel een verhoogd risico
zien bij gebruik van TCA’s, maar niet bij gebruik van SSRI’s.(65) Mogelijk bevallen POP-
zwangeren met psychofarmaca hierdoor dus eerder.
28
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Onderzoek heeft aangetoond dat een inleiding een grotere kans geeft op een
kunstverlossing.(66) Opvallend is echter dat er in deze studie, ondanks het verschil in aantal
inleidingen, geen significant verschil bestaat tussen beide groepen in het aantal
kunstverlossingen. Wellicht zorgt het bevalplan, dat veel POP-zwangeren schrijven om zich
beter voor te bereiden op de partus en hulpverleners kenbaar te maken wat hun tijdens de
partus kan helpen, hiervoor. Vaak is één van de belangrijkste aandachtspunten in het
bevalplan van de POP-zwangeren dat de zwangere wenst dat er goed de tijd wordt genomen,
er duidelijk wordt uitgelegd wat er wanneer wordt gedaan en dat het vooral allemaal niet te
snel moet gaan. Door het bevalplan en de extra aandacht is er sprake van ‘preventive support
of labour’. Zwangeren die goede voorlichting krijgen en die en hoge mate van controle
ervaren, zijn meer ontspannen en bevallen dus beter dan zwangeren die niet voorgelicht
zijn.(67)
Aan de andere kant zagen we dat POP-zwangeren vaker een primaire sectio
ondergaan. Een reden hiervoor kan zijn dat sommige POP-zwangeren zoveel angst hebben ten
aanzien van de partus, dat ze zelf een sterke voorkeur voor een primaire sectio hebben. De
angst voor een partus is soms zo groot dat, ondanks de bekende risico’s, er toch besloten
wordt met het team dat een primaire sectio verstandiger is om hiermee ernstige psychische
ontsporing tijdens de baring of in het kraambed te voorkomen.
4.1.3. Pasgeborenen
Bij de pasgeborenen bestaat een significant verschil in geboortegewicht tussen beide groepen
van ongeveer 200 gram (3432 gram bij pasgeborenen van de algemene zwangeren versus
3273 gram van de pasgeborenen bij de POP-zwangeren, P < 0.001). Dit verschil is
grotendeels te verklaren door het verschil in zwangerschapsduur, 38 weken versus 39 weken.
Ook na correctie voor de extreme prematuren en prematuren blijft dit verschil nagenoeg
gelijk. Een tweede verklaring voor het lagere geboortegewicht zou het middelengebruik
tijdens de zwangerschap kunnen zijn. Literatuur laat zien dat psychofarmacagebruik en roken
invloed hebben op het geboortegewicht. Uit recent onderzoek van Küpers et al., blijkt dat
pasgeborenen van rokende zwangeren gemiddeld ruim 200 gram minder wegen dan
pasgeborenen van niet-rokende zwangeren.(68)
Tenslotte zagen we bij de pasgeborenen een significant verschil in consulten
postpartum van de kinderarts. Pasgeborenen van POP-zwangeren kregen vaker een consult
van de kinderarts postpartum dan de pasgeborenen van algemene zwangeren. Dit verschil was
te verwachten, omdat de afspraak is dat alle pasgeborenen van zwangeren met
psychofarmagebruik standaard postpartum een consult krijgen van de kinderarts. Echter, in
opnames waren beide groepen gelijk. Pasgeborenen van POP-zwangeren worden dus niet
vaker opgenomen op de kinderafdeling dan pasgeborenen van algemene zwangeren.
Concluderend kunnen we dus zeggen dat ondanks het feit dat de POP-zwangeren
eerder bevallen, meer middelenmisbruik hebben en de pasgeborenen lichter zijn, de
pasgeborenen het evengoed doen als pasgeborenen van algemene zwangeren. Dit bleek ook
uit de APGAR scores, die na één en vijf minuten wel significant verschillend bleken te zijn.
Echter, klinisch heeft dit minimale significante verschil geen betekenis omdat de APGAR
scores hoger dan zeven waren en dan als normaal worden beschouwd.
4.1.4. POP-zwangeren met psychofarmacagebruik
Naast dat er is gekeken naar verschillen in uitkomsten tussen de POP-zwangeren en de
algemene zwangeren, waren we ook geïnteresseerd in eventuele verschillen tussen POP-
zwangeren die wel psychofarmaca hebben gebruikt en POP-zwangeren die geen
psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. Allereerst viel op dat de
pasgeborenen van de POP-zwangeren die psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap
29
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
significant lagere APGAR scores lieten zien. Dit significante verschil in APGAR scores is,
net zoals het significante verschil tussen POP-zwangeren en algemene zwangeren, wederom
niet klinisch relevant. Ondanks dat het verschil in APGAR scores klinisch niet relevant is,
werden de pasgeborenen van de POP-zwangeren met psychofarmacagebruik wel vaker
opgenomen op de kinderafdeling.
Daarnaast is bij een klein percentage (3,8%) van de pasgeborenen van POP-zwangeren
die psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap geen consult van de kinderarts
beschreven. Dit is een belangrijke bevinding, want juist de pasgeborenen van de POP-
zwangeren die psychofarmaca gebruiken tijdens de zwangerschap moeten worden nagekeken,
omdat zij het risico lopen op ontwenningsverschijnselen.(33-36)
De groep zwangeren met psychofarmacagebruik was relatief klein. Echter, zwangeren
die één psychofarmacon gebruiken en daarmee psychisch stabiel zijn, mogen door de
verloskundige in de eerste lijn begeleid worden. Deze zogeheete medium risk zwangeren
bevallen vervolgens onder begeleiding van hun eerstelijns verloskundige in het ziekenhuis.
Na de partus worden ze overgenomen door de tweede lijn om 48 uur ter observatie te blijven.
Deze groep krijgt niet de medische indicatie ‘POP-protocol’ en de registratie door de
eerstelijn gebeurt in een ander systeem, waardoor deze zwangeren missen in onze registratie.
Uit ongepubliceerde klinische data blijkt echter dat deze zwangeren en hun pasgeborenen het
goed doen en daarom zijn er plannen om de observatie terug te brengen naar twaalf uur.
4.1.5. Vragenlijst
De uitkomsten van de vragenlijst lieten zien dat zwangeren positief zijn ten aanzien van de
begeleiding op de POP-poli. Uit de opmerkingen van de respondenten zijn wel een aantal
verbeterpunten of ideeën te halen. Allereerst werd genoemd dat het vervelend is om veel
verschillende gezichten te zien, zowel bij de gynaecologen op de poli als bij de
verpleegkundigen op de afdeling. Dit is iets waar zoveel mogelijk rekening mee wordt
gehouden, maar een zwangere kan zich 24 uur per dag, zeven dagen per week melden met
klachten. Het is onmogelijk om dan altijd dezelfde artsen te zien. Ten tweede vonden de POP-
zwangeren het, zodra ze waren opgenomen en waren bevallen, fijn om hun POP-gynaecoloog
te zien. Dit is iets waar steeds meer aan wordt gewerkt door middel van het aanstellen van
casemanagers, die verantwoordelijk zijn om langs de desbetreffende patiënt te lopen.
Wanneer we de uitkomsten van de vragenlijst aangaande het begin van de partus en
hulp bij de partus vergelijken met de uitkomsten van ons onderzoek, dan zagen we dat die
getallen overeen kwamen. We zagen wel een groot verschil in psychofarmacagebruik, ons
onderzoek gaf aan dat 34,6 procent van de POP-zwangeren psychofarmaca gebruikten.
Terwijl bij de vragenlijst een percentage van 56 procent aangaf psychofarmaca te gebruiken
voor de zwangerschap en 60 procent gebruikte psychofarmaca tijdens de zwangerschap. Dit
verschil is grotendeels te verklaren doordat in deze studie alleen klinische medicatie is
meegenomen. Dus alle medicatie die de POP-zwangeren door hun eigen huisarts of psychiater
voorgeschreven hebben gekregen ontbreekt. Naar alle waarschijnlijkheid onderschat dit
onderzoek dus het gebruik van psychofarmaca door POP-zwangeren tijdens de zwangerschap.
Een andere reden zou kunnen zijn dat niet altijd goed alle medicatie wordt uitgevraagd en in
Mosos dan wel in Eridanos wordt gedocumenteerd.
4.2. Beperkingen van deze studie
De grootste beperking van deze studie was dat het een retrospectieve studie betreft. Dit heeft
er aan de ene kant voor gezorgd dat we een grote groep patiënten hebben kunnen includeren,
maar aan de andere kant gaf het een aantal verschillen tussen de beide groepen waar je liever
geen verschillen wilt hebben. Hierbij moet met name gedacht worden aan de significante
verschillen bij de patiënt karakteristieken, zoals pariteit en BMI. Tevens zijn er nog meer
30
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
factoren die invloed hebben op de zwangerschap, bevalling en de pasgeborene. Bijvoorbeeld
aandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus of gravidarum. Wegens onder andere een
gebrek aan tijd hebben we bepaalde keuzes moeten maken en zijn er een aantal belangrijke
variabelen zoals deze niet meegenomen in dit onderzoek.
4.3. Conclusie en aanbevelingen
Extra zorg en aandacht lijken een veilige omgeving te bieden voor POP-zwangeren. Dit blijkt
zowel uit onze gegevens uit Mosos als uit de vragenlijst. Ondanks dat POP-zwangeren eerder
bevallen dan algemene zwangeren, waarschijnlijk door meer middelenmisbruik en gebruik
van psychofarmaca, zijn er goede uitkomsten voor de POP-zwangeren en hun pasgeborenen.
Echter, de pasgeborenen van de POP-zwangeren die psychofarmaca gebruiken tijdens de
zwangerschap worden wel vaker opgenomen dan pasgeborenen van POP-zwangeren die geen
psychofarmaca gebruiken. Daarnaast laat dit onderzoek wederom zien, dat middelenmisbruik
in de zwangerschap, en dan met name het gebruik van nicotine, een negatieve invloed heeft
op de uitkomsten van de zwangerschap en de pasgeborene.
Aanbevelingen naar aanleiding van deze studie zouden zijn om door te gaan met de
intensieve begeleiding van POP-zwangeren. De zorg voor de zwangere met psychische en/of
sociale problematiek is duur, met name door de veel hogere zorgconsumptie. Om deze
intensieve zorg ook in de toekomst te kunnen garanderen moet nagedacht worden over
wellicht een andere vergoeding voor deze groep kwetsbare vrouwen. Deze vorm van zorg zal
goed gedocumenteerd moeten worden, zodat het goed inzichtelijk is hoe de POP-zwangeren
het doen ten opzichte van de algemene zwangeren. Daarnaast blijft het belangrijk om
aandacht te hebben voor de grote mate van middelenmisbruik in deze kwetsbare groep, om
het bespreekbaar te maken en de hulp te bieden die ze nodig hebben. Hierdoor kunnen de
uitkomsten rondom de zwangerschap en die van de pasgeborene verbeteren.
Toekomstige onderzoeken, en dan met name prospectief onderzoek en randomized
controlled trials, zullen meer informatie moeten verschaffen aangaande de specifieke zorg op
de POP-poli, psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap en met welke vormen van
begeleiding deze kwetsbare groep zwangeren het meest gebaat is. Ook de
langetermijneffeccten voor pasgeborenen van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap
zullen beter moeten worden onderzocht om hierover meer duidelijkheid te verkijgen.
31
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
5. Dankwoord
Hierbij wil ik graag mijn begeleider Drs. J.R. Dijkstra, bedanken voor zijn advies, feedback
en tijd, ondanks zijn drukke werkschema, maar vooral voor zijn enthousiasme tijdens het
proces. Daarnaast wil ik de Isala Academie bedanken voor hun ondersteunende rol bij het
vormen van de database. Het was voor mij persoonlijk een zeer leerzaam proces. Ter
afsluiting is het misschien leuk om te vermelden dat ik mijn onderzoek mag presenteren in de
vorm van een posterpresentatie op het ISCOMS congres in juni 2015.
32
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
6. Referenties
(1) National Collaborating Centre for Mental Health. Antenatal and postnatal mental health:
clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192 2014(December).
(2) Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk
factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord 2008 May;108(1-
2):147-157.
(3) Cooper PJ, Murray L. Course and recurrence of postnatal depression. Evidence for the
specificity of the diagnostic concept. Br J Psychiatry 1995 Feb;166(2):191-195.
(4) Klompenhouwer JL. Psychiatrische stoornissen in het kraambed: een overzicht. Psyciatrie
1996;38:788-800.
(5) Pfuhlmann B, Franzek E, Beckmann H, Stober G. Long-term course and outcome of
severe postpartum psychiatric disorders. Psychopathology 1999 Jul-Aug;32(4):192-202.
(6) El-Hachem C, Rohayem J, Bou Khalil R, Richa S, Kesrouani A, Gemayel R, et al. Early
identification of women at risk of postpartum depression using the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) in a sample of Lebanese women. BMC Psychiatry 2014 Sep
7;14(1):242.
(7) Munk-Olsen T, Laursen T, Pedersen C, Mors O, Mortensen P. New parents and
mental disorders: a population-based register study. JAMA 2006;296(21):2582-9.
(8) Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, et
al. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic
review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013 Apr;74(4):e321-41.
(9) Meijer JL, Verbeek T, Beijers C. Promises: Pregnancy Outcomes after Maternity
Intervention for Stressful Emotions. 2014; Available at: http://www.promises-
onderzoek.nl/Default.aspx. Accessed december 29, 2014.
(10) Glover V. Maternal depression, anxiety and stress during pregnancy and child outcome;
what needs to be done. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014 Jan;28(1):25-35.
(11) Ronald A, Pennell CE, Whitehouse AJ. Prenatal Maternal Stress Associated with ADHD
and Autistic Traits in early Childhood. Front Psychol 2011 Jan 19;1:223.
(12) Smith J. The impact of social economic status on health over the life course. The journal
of Human Resources 2007;XL11(4):739-764.
(13) Chaudron LH, Szilagyi PG, Kitzman HJ, Wadkins HI, Conwell Y. Detection of
postpartum depressive symptoms by screening at well-child visits. Pediatrics 2004 Mar;113(3
Pt 1):551-558.
(14) Teissedre F, Chabrol H. A study of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) on
859 mothers: detection of mothers at risk for postpartum depression. Encephale 2004 Jul-
Aug;30(4):376-381.
33
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
(15) Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for postnatal depression--a
summary of current knowledge. Tidsskr Nor Laegeforen 2014 Feb 11;134(3):297-301.
(16) Droomers M. Socioeconomic differences in health related behaviour. Enschede 2002.
(17) Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4)(4):CD001055.
(18) Lanting CI, van Wouwe JP, van den Burg I, Segaar D, van der Pal-de Bruin KM.
Smoking during pregnancy: trends between 2001 and 2010. Ned Tijdschr Geneeskd
2012;156(46):A5092.
(19) CEMD (Confidential Enquiries into Maternal Deaths). Why Mothers Die 2000-2002.
;London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(2004).
(20) Schutte JM, Hink E, Heres MHB, Wennink HJMB, Honig A. Maternal mortality due to
psychiatric disorders in the Netherlands. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology
2008;29(3):150-152.
(21) CBS. Aantal levend geborene in 2013. 2014; Available at:
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37422NED&D1=0&D2=60-
63&VW=T. Accessed december 29, 2014.
(22) Zeitlin J, Wildman K, Breart G, Alexander S, Barros H, Blondel B, et al. PERISTAT:
indicators for monitoring and evaluating perinatal health in Europe. Eur J Public Health 2003
Sep;13(3 Suppl):29-37.
(23) Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CW, Ravelli AC, Rijninks-van Driel GC,
Tamminga P, et al. Higher perinatal mortality in The Netherlands than in other European
countries: the Peristat-II study. Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Dec 13;152(50):2718-2727.
(24) Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest
van Europa . Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1855-60.
(25) Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2013. Utrecht
Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2014.
(26) Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap
en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte; 2009.
(27) Stuart S, Koleva H. Psychological treatments for perinatal depression. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2014 Jan;28(1):61-70.
(28) Bilszta JL, Tang M, Meyer D, Milgrom J, Ericksen J, Buist AE. Single motherhood
versus poor partner relationship: outcomes for antenatal mental health. Aust N Z J Psychiatry
2008 Jan;42(1):56-65.
(29) Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap. Available at: http://www.lpkz.nl.
Accessed 12 december, 2014.
34
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
(30) McDonagh MS, Matthews A, Phillipi C, Romm J, Peterson K, Thakurta S, et al.
Depression drug treatment outcomes in pregnancy and the postpartum period: a systematic
review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014 Sep;124(3):526-534.
(31) Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, Cohen LS, Stowe ZN. Lithium
placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late
pregnancy. Am J Psychiatry 2005 Nov;162(11):2162-2170.
(32) Duvekot JJ, Schneider AK, van Kamp IL, Lambregtse-van den Berg MP, van Vliet IM,
van der Veere CN, et al. NVOG richtlijn: SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens de
lactatie. 2012.
(33) Sie SD, Wennink JM, van Driel JJ, te Winkel AG, Boer K, Casteelen G, et al. Maternal
use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and
lactation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Nov;97(6):F472-6.
(34) Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, Sirota L, Klinger G. Neonatal abstinence
syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants.
Arch Pediatr Adolesc Med 2006 Feb;160(2):173-176.
(35) Oberlander TF, Misri S, Fitzgerald CE, Kostaras X, Rurak D, Riggs W. Pharmacologic
factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic
medication exposure. J Clin Psychiatry 2004 Feb;65(2):230-237.
(36) Sit D, Perel JM, Wisniewski SR, Helsel JC, Luther JF, Wisner KL. Mother-infant
antidepressant concentrations, maternal depression, and perinatal events. J Clin Psychiatry
2011 Jul;72(7):994-1001.
(37) Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, et al. Pooled
analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J
Psychiatry 2004 Jun;161(6):1066-1078.
(38) Ter Horst PG, Jansman FG, van Lingen RA, Smit JP, de Jong-van den Berg LT,
Brouwers JR. Pharmacological aspects of neonatal antidepressant withdrawal. Obstet Gynecol
Surv 2008 Apr;63(4):267-279.
(39) Bakker MK, Kolling P, van den Berg PB, de Walle HE, de Jong van den Berg,L.T.
Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade,
a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2008
Apr;65(4):600-606.
(40) Grigoriadis S, Vonderporten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, et
al. Prenatal exposure to antidepressants and persistent pulmonary hypertension of the
newborn: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014 Jan 14;348:f6932.
(41) Lareb (Landelijke registratie evaluatie bijwerkingen). Geneesmiddelen, Zwangerschap en
Borstvoeding. Praktisch naslagwerk voor zorgverleners. oktober 2014; Available at:
http://www.lareb.nl/getdoc/3fa7eb09-de90-4cc9-b773-8fa2b8443144/Naslagwerk-GZB.
Accessed 19 december, 2014.
35
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
(42) Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E, Finkel-Pekarsky V, Arnon J, Kennedy D, et al.
Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: a prospective, comparative,
observational study. Am J Psychiatry 2014 Jul;171(7):785-794.
(43) Zeitlin J, Mohangoo A, Cuttini M, EUROPERISTAT Report Writing Committee,
Alexander S, Barros H, et al. The European Perinatal Health Report: comparing the health and
care of pregnant women and newborn babies in Europe. J Epidemiol Community Health 2009
Sep;63(9):681-682.
(44) The American College of Obstetricans and Gynecologists. Clinical management
guidlines: Induction of Labor. ACOG Practice Bulletin august 2009;114(2):386-397.
(45) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn serotiniteit. NVOG
2007.
(46) Miranda dE, MOL BW. INDEX studie. 2014; Available at: www.studies-
obsgyn.nl/index. Accessed december 16, 2014.
(47) Morag I, Okrent AL, Strauss T, Staretz-Chacham O, Kuint J, Simchen MJ, et al. Early
neonatal morbidities and associated modifiable and non-modifiable risk factors in a cohort of
infants born at 34-35 weeks of gestation. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 Jul 16:1-7.
(48) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Inductie van de baring. NVOG
2006.
(49) Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of
psychological trauma during childbirth. Birth 2003 Mar;30(1):36-46.
(50) Stramrood CA, Wessel I, Doornbos B, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Schultz WC, et
al. Posttraumatic stress disorder following preeclampsia and PPROM: a prospective study
with 15 months follow-up. Reprod Sci 2011 Jul;18(7):645-653.
(51) Olde E, van der Hart O, Kleber R, van Son M. Posttraumatic stress following childbirth:
a review. Clin Psychol Rev 2006 Jan;26(1):1-16.
(52) Farmacotherapeutisch Kompas editor. Farmacotherapeutisch Kompas. ; 2013.
(53) Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in
labour. Cochrane Database Syst Rev 2011 Dec 7;(12):CD000331. doi(12):CD000331.
(54) Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed
conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review
and meta-analysis of observational trials. Int J Obstet Anesth 2012 Oct;21(4):294-309.
(55) Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl
Nature):S16-24.
(56) Iliodromiti S, Mackay DF, Smith GC, Pell JP, Nelson SM. Apgar score and the risk of
cause-specific infant mortality: a population-based cohort study. Lancet 2014 Nov
15;384(9956):1749-1755.
36
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
(57) van de Riet JE, Vandenbussche FP, Le Cessie S, Keirse MJ. Newborn assessment and
long-term adverse outcome: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999
Apr;180(4):1024-1029.
(58) Bosman J, Ter Horst PG, Smit JP, Dijkstra JR, Beekhuis HR, Slingersland RJ, et al.
Adherence of antidepressants during pregnancy: MEMS compared with three other methods.
Ther Adv Psychopharmacol 2014 Apr;4(2):61-69.
(59) Dijkstra JR. Psychiatrie en zwangerschap: POP poli. 2012; Available at:
http://kwaliteit.intra.net/iDocument/Viewers/Frameworks/ViewDocument.aspx?documentid=
9b1ae6d5-fcc8-471e-a7eb-7e37dedc33ec&customcss=&HyperlinkID=00000000-0000-0000-
0000-000000000000&SearchQuery=pop. Accessed january 19, 2015.
(60) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn basis prenatale zorg.
NVOG 2002.
(61) Roos N, Sahlin L, Ekman-Ordeberg G, Kieler H, Stephansson O. Maternal risk factors
for postterm pregnancy and cesarean delivery following labor induction. Acta Obstet Gynecol
Scand 2010 Aug;89(8):1003-1010.
(62) Yonkers KA, Norwitz ER, Smith MV, Lockwood CJ, Gotman N, Luchansky E, et al.
Depression and serotonin reuptake inhibitor treatment as risk factors for preterm birth.
Epidemiology 2012 Sep;23(5):677-685.
(63) Kallen B, Borg N, Reis M. The use of central nervous system active drugs during
pregnancy. Pharmaceuticals (Basel) 2013 Oct 10;6(10):1221-1286.
(64) Toh S, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Chambers CD, Hernandez-Diaz S. Selective
serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry 2009
Mar;166(3):320-328.
(65) Palmsten K, Huybrechts KF, Michels KB, Williams PL, Mogun H, Setoguchi S, et al.
Antidepressant use and risk for preeclampsia. Epidemiology 2013 Sep;24(5):682-691.
(66) Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst
Rev 2009 Jul 8;(3):CD002865. doi(3):CD002865.
(67) Pates JA, Satin AJ. Active management of labor. Obstet Gynecol Clin North Am 2005
Jun;32(2):221-30, viii.
(68) Kupers LK, Xu X, Jankipersadsing SA, Vaez A, la Bastide-van Gemert S, Scholtens S, et
al. DNA methylation mediates the effect of maternal smoking during pregnancy on
birthweight of the offspring. Int J Epidemiol 2015 Apr 10.
37
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
7. Bijlagen 7.1. Vragenlijst
Betreft: vragenlijst hoe bevalt de POP-poli?
Geachte mevrouw,
Onderstaande vragenlijst bestaat uit een aantal algemene vragen en een aantal stellingen. Het
invullen van deze vragenlijst zal u ongeveer 15 minuten kosten.
Algemeen
Leeftijd:……………………………………………………………………………………
Alleenstaand/partner/samenwonend/getrouwd* (omcirkelen wat van toepassing is)
Hoogst afgeronde
opleiding:…………………………………………………………………………………..
Hoe vaak bent u zwanger geweest?....……………………………………………………..
Huidig aantal kinderen (noteer hieronder alstublieft het geboortejaar):
o 1……………………………………………………………………………………
o 2……………………………………………………………………………………
o 3……………………………………………………………………………………
o 4……………………………………………………………………………………
Zorgt u zelf voor uw kind(eren):………….……………………………………………….
Roken voor de zwangerschap (indien ja, graag met aantal per dag en omcirkelen wat van
toepassing
is):…….………………………………….……..……..………………...….sigaretten/shag
Drugsgebruik voor de zwangerschap (als u twijfelt of het drugs zijn graag wel noteren,
met hoeveelheden per dag of week):………………………………………………………
Alcoholgebruik voor de zwangerschap (indien ja, graag welke drank en met aantal glazen
per dag of week):…………………………………………….…………………………….
Vragen met betrekking tot de zwangerschap, kruist u het antwoord aan naar keuze.
1. Was deze zwangerschap gepland?
Ja
Niet gepland, wel gewenst
Niet gepland, niet gewenst
Onbekend
2. Heeft u gerookt tijdens de zwangerschap?
Nee, ik rook nooit
Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was
Ja, aantal per dag:
Onbekend
38
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
3. Heeft u alcohol gedronken tijdens de zwangerschap?
Nee, ik drink nooit alcohol
Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was
Ja, soort drank en hoeveelheid glazen per dag/week:
Onbekend
4. Heeft u drugs gebruikt tijdens de zwangerschap?
Nee, ik gebruik nooit drugs
Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was
Ja, welke en hoeveel per dag of week:
Onbekend
5. Bent u tijdens de zwangerschap begeleid door uw huisarts, of heeft u contact met uw
huisarts gehad?
Ja, mijn huisarts heeft veelvuldig contact met mij gehad tijdens de zwangerschap
Ja, mijn huisarts heeft af en toe contact met mij gehad tijdens de zwangerschap
Nee, ik heb mijn huisarts tijdens de gehele zwangerschap niet gesproken of gezien
Onbekend
Vragen met betrekking tot de psychische gezondheid, omcirkeld u het antwoord naar
keuze.
1. Was u voor de zwangerschap reeds onder behandeling of bekend bij een
psycholoog/psychiater?
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja: wat was daarvan de reden……………………………..................................................
…………………………………………………………………………………………………
2. Gebruikte u voor de zwangerschap medicijnen voor uw psychische gezondheid?
Ja, namelijk (naam medicijn + dossering)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Nee
Onbekend
3. Heeft u tijdens de zwangerschap medicijnen gebruikt voor uw psychische
gezondheid?
Ja, namelijk ( naam medicijn + dosering)…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nee
Onbekend
39
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
4. Heeft de zwangerschap uw psychische klachten verergerd of verminderd?
Verminderd,
namelijk:….………………………………………………………………………….............
Verergerd,
namelijk:……………………………………………………………………………………
Geen verschil
Onbekend
5. Zag u op tegen de partus?
Ja
Een beetje
Nee
Onbekend
6. Kreeg u voldoende steun van uw partner tijdens de zwangerschap?
Ja
Kon beter
Nee
Ik heb geen partner
Onbekend
7. Kreeg u voldoende steun van familie en vrienden tijdens de zwangerschap?
Ja
Kon beter
Nee
Onbekend
Vragen met betrekking tot de POP-poli, omcirkeld u het antwoord naar keuze.
1. Hoe bent u bij de POP-poli terecht gekomen?
Verloskundige
Huisarts
Gynaecoloog
Onbekend
Anders:………………………………………………………………………………………
2. Zou u de POP-poli aan een vriend of vriendin aanraden?
Ja
Misschien
Nee
Onbekend
3. Zou u bij een volgende zwangerschap weer gebruik willen maken van de POP-poli?
Ja
Misschien
40
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Nee (indien nee, graag vermelden waarom niet)
………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………………
Onbekend
4. Door welke hulpverleners bent u behandeld bij de POP-poli?
Gynaecoloog
Verloskundige
Kinderarts
Psychiater
Psychiatrisch verpleegkundige
Psycholoog
Fysiotherapeut
Medisch maatschappelijk werk
Diëtist
Anders:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…….……………………………………………………………………………………………..
Onbekend
5. Heeft u gebruik gemaakt van het verpleegkundig spreekuur obstetrie (VSO)?
Nee, dit wilde ik zelf niet
Nee, dit is me niet aangeboden
Ja (indien ja, heeft u dit als nuttig ervaren?)
…………………………………………………………………....……………………………
…………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………
Onbekend
Vragen met betrekking tot de partus
1. Heeft u een bevalplan geschreven en zo ja, heeft het bevalplan u geholpen?
Ja ik heb een bevalplan geschreven en ja het heeft geholpen
Ja ik heb een bevalplan geschreven, maar het heeft me niet geholpen
Nee ik heb geen bevalplan geschreven (graag vermelden waarom niet)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Onbekend
2. In welke week van uw zwangerschap bent u bevallen?
< week 34
34-38
39-42
Onbekend
3. Hoe begon de partus?
41
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Spontaan (uit zichzelf)
Inleiding (partus is opgewekt met medicijnen, of ze hebben uw vliezen gebroken)
Geplande keizersnede
Onbekend
4. Hoe bent u bevallen, was er hulp bij de partus?
Nee, ik ben spontaan bevallen
Vacuümpomp
Ongeplande keizersnede
Onbekend
5. Kon uw baby direct na de partus bij u op de huid liggen?
Ja
Nee, want hij werd opgevangen door de kinderarts
Onbekend
Vragen met betrekking tot de zorg in en na het kraambed, omcirkeld u het antwoord
naar keuze.
1. Hoe vond u de zorg in het ziekenhuis voor uw baby na de geboorte?
Goed
Matig
Slecht (graag vermelden waarom)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Onbekend
2. Hoe vond u de zorg voor uzelf in het ziekenhuis na de partus?
Goed
Matig
Slecht (graag vermelden waarom)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Onbekend
3. Welke hulpverleners heeft u na de geboorte tijdens de ziekenhuisopname nog gezien
en/of gesproken?
Gynaecoloog
Verloskundige
Kinderarts
Psychiater
Psychiatrisch verpleegkundige
Psycholoog
Fysiotherapeut
Medisch maatschappelijk werk
Anders:…………………………………………………………………………………………
………………..........................................................................................................................
42
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Onbekend
4. Bent u na de partus nog terug geweest naar één van de hulpverleners?
Gynaecoloog
Verloskundige
Kinderarts
Psychiater
Psycholoog
Fysiotherapeut
Anders:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Onbekend
5. Heeft u na de zwangerschap contact gehad met uw huisarts?
Ja, mijn huisarts is langs geweest
Ja, ik heb telefonisch contact gehad met mijn huisarts
Nee
Onbekend
Ten slotte
Heeft u nog op- en of aanmerkingen of verbeterpunten voor de POP-poli?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.
43
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Uitkomsten vragenlijst
Algemeen
Leeftijd respondenten
X̅ = 32,4 jaar (SD 5.3, min. 17 en max. 44)
Burgelijke staat
Getrouwd 62,9%
Samenwonend 24,0%
Alleenstaand 6,4%
Partner 4,8%
Onbekend 2,4%
Hoogst afgeronde opleiding
MBO 36,8%
HBO 31,2%
Middelbare school 12,8%
Onbekend 8,0%
WO 7,2%
Lagere school 1,6%
LBO 1,6%
Anders 0,8%
Graviditeit (aantal maal zwanger)
1 32,0%
2 27,2%
3 17,6%
4 8,8%
5 8,0%
6 1,8%
> 6 4,0%
0 0,8%
Mediaan = 2 (min. 0 en max. 14)
Huidig aantal kinderen
1 43,2%
2 34,4%
3 12,0%
4 6,4%
5 3,2%
0 0,8%
Mediaan = 2 (min. 0 en max. 5)
Zorgt u zelf voor uw kind(eren)?
Ja 96,0%
Nee 0,8%
Onbekend 3,2%
44
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Roken voor de zwangerschap?
Ja* 24,8%
Nee 71,2%
Onbekend 4,0%
*Ja (24,8%):
20,8% sigaretten en 4% shag
Drugsgebruik voor de zwangerschap?
Ja* 3,2%
Nee 92,8%
Onbekend 4,0%
*Ja (3,2%):
1x wiet, 2x blowen, 1x onbekend
Alcoholgebruik voor de zwangerschap?
Ja* 44,0%
Nee 49,6%
Onbekend 6,4%
*Ja (44,0%):
Mediaan = 3 glazen per week (min 0.25 max 28)
Mediaan = 120 glazen per zwangerschap (omgerekend voor 40 weken, min. 10 max. 1120)
Vragen met betrekking tot de zwangerschap
Was deze zwangerschap gepland?
Ja 72,8%
Niet gepland, wel gewenst 23,2%
Niet gepland, niet gewenst 1,6%
Onbekend 2.4%
Roken tijdens de zwangerschap?
Ja* 13,6%
Nee, ik rook nooit 72,0%
Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 14,4%
*Ja (13,6%):
Mediaan = 7 (min. 1 en max. 20)
Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap?
Ja 2,4%
Nee ik drink nooit alcohol 52,2%
Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 46,4%
*Ja (2,4%):
Mediaan = 3 glazen per zwangerschap (min 1 en max 9)
45
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Drugsgebruik tijdens de zwangerschap?
Ja* 0,8%
Nee ik gebruik nooit drugs 94,4%
Nee ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 2,4%
Onbekend 2,4%
*Ja (0,8%):
Blowen 2 per dag, bij 30wk gestopt
Tijdens de zwangerschap begeleidt door of contact gehad met de huisarts?
Ja veelvuldig contact 0,8%
Ja af en toe 42,4%
Nee 54,4%
Onbekend 2,4%
Vragen met betrekking tot de psychische gezondheid
Voor de zwangerschap reeds onder behandeling of bekend bij een psycholoog/psychiater?
Ja* 68,0%
Nee 30,4%
Onbekend 1,6%
*Ja (68%), onder behandeling voor:
Depressie 27,1%
Psychische problematiek na vorige zwangerschap 14,1%
Angststoornis 18,8%
Overig* 41,2%
Onbekend 7,1%
*Overig (41,2%):
Autisme, ADHD/ADD, Asperger, accepteren handicap en emotie-regulatiestoornis, sexueel
misbruik, ziekte man, overlijden dochter bij geboorte, burn-out klachten, bipolaire stoornis,
borderline, PTSS.
Psychofarmacagebruik voor de zwangerschap?
Ja* 56,0%
Nee 42,4%
Onbekend 1,6%
*Ja (56%):
SSRI* 34,4%
TCA 8,8%
Antipsychotica 7,2%
Overig (Oxazepam/Sint Janskruid) 6,4%
Psychostimulans 4,0%
Onbekend 1,6%
Niet tricyclisch antidepressivum 0,8%
Stemmingsstabilisatoren 0,8%
46
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
*SSRI soort dosering
11x Citalopram 10/20/20/20/20/30/30/30/40/150mg per dag
10x Paroxetine 10/20/20/20/20/20/30/30/30/40mg per dag
8x Venlafaxine 37,5/75/75/150/150/150/200/225mg per dag
5x Fluoxetine 20/20/30/40/40mg per dag
5x Sertraline 50/50/75/150mg per dag
4x Escitalopram 5/15/20mg per dag
1x Fluvoxamine 100mg per dag
Psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap?
Ja* 60,0%
Nee 38,4%
Onbekend 1,6%
*Ja (60%):
SSRI* 41,6%
TCA 8,0%
Antipsychotica 8,0%
Overig (Oxazepam/Sint Janskruid) 7,2%
Psychostimulans 1,6%
Onbekend 1,6%
Niet tricyclisch antidepressivum 0,8%
Stemmingsstabilisatoren 0,8%
*SSRI soort dosering
11x Citalopram 10/10/20/20/20/20/20/20/30/30/40mg per dag
10x Paroxetine 10/15/20/20/20/20/20/30/30/30/mg per dag
10x Sertraline 25/50/50/50/50/75/100/100/150/150mg per dag
7x Venlafaxine 37,5/75/75/150/150/150/225/mg per dag
6x Fluoxetine 20/20/20/30/40/40mg per dag
5x Fluvoxamine 5/15/20/20/100/mg per dag
Invloed zwangerschap op psychische klachten
Klachten verminderd 16,8%
Klachten verergerd* 36,0%
Geen verschil 40,0%
Onbekend 7,2%
*Verergerd (36,0%):
Angst t.a.v. partus 4,8%
Zwangerschap versterkt bestaande klachten 6,4%
Hormonale en emotionele schommelingen 3,2%
Door stoppen antidepressiva 0,8%
Overig 17,6%
Onbekend 5,6%
Opzien tegen de partus?
Ja 44,8%
Een beetje 28,0%
Nee 24,0%
47
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Onbekend 3,2%
Voldoende steun van partner tijdens de zwangerschap?
Ja 78,4%
Kon beter 12,8%
Nee 3,2%
Ik heb geen partner 3,2%
Onbekend 2,4%
Voldoende steun van familie/vrienden?
Ja 77,6%
Kon beter 16,8%
Nee 4,0%
Onbekend 1,6%
Vragen met betrekking tot de POP-poli
Bij de POP-poli terecht gekomen via:
Verloskundige 28,8%
Huisarts 20,0%
Gynaecoloog 24,0%
Anders* 24,8%
Onbekend 2,4%
*Anders (24,8%)
Behandelend psychiater/psycholoog 11,2%
Eigen verzoek 4,8%
Overig (sexuoloog, kinderarts zoontje) 4,0%
Fertiliteitsafdeling 2,4%
MMW 1,6%
Via kennis 0,8%
Zou u de POP-poli aan een vriend of vriendin aanraden?
Ja 84,0%
Nee 0,8%
Misschien 14,4%
Onbekend 0,8%
Zou u bij een volgende zwangerschap weer gebruik willen maken van de POP-poli?
Ja 73,6%
Nee* 9,6%
Misschien 16,0%
Onbekend 0,8%
*Nee (9,6%):
Geen volgende zwangerschap meer 1,6%
Bleek achteraf niet nodig te zijn 1,6%
Onbekend 1,6%
Wil graag zonder proberen, omdat het nu zo goed is gegaan 0,8%
48
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Geen verschil gewone gynaecologie afspraken en
geen gesprek psychiater gehad 0,8%
Liever niet, maar het moet van Bureau Jeugdzorg 0,8%
Heb liever iets persoonlijkers, meer dezelfde persoon 0,8%
Wil graag thuis bevallen 0,8%
Had geen klachten, gedoe telkens naar het ziekenhuis 0,8%
Door welke hulpverleners bent u behandeld bij de POP-poli?
Gynaecoloog 93,6%
Verloskundige 47,2%
Kinderarts** 10,4%
Psychiater 60,8%
Psych vplk 19,2%
Psycholoog 13,6%
Fysiotherapeut 33,6%
MMW 8,0%
Dietist 3,2%
Anders* 8,0%
Onbekend 0,8%
*Anders (8%):
Haptonoom 4,0%
Overig (lactatiedesk, moet nog langskomen, eigen psych) 3,2%
Diabetesvplk 1,6%
**aantal respondenten wellicht in de war met post-partum controle, want uit de database komt
naar voren dat de kinderarts in de zwangerschap niet tot nauwelijks bezocht wordt.
Gebruik gemaakt van het verpleegkundig spreekuur obstetrie (VSO)?
Nee, wilde ik zelf niet 8,8%
Nee, is me niet aangeboden 9,6%
Ja* 75,2%
Onbekend 6,4%
*Ja (75,2%), nuttig?
Tijd voor al je vragen 41,6%
Bevalplan opgesteld 40,8%
Praktische tips/adviezen 32,8%
Overig* 19,2%
*Overig (19,2%)
Met name bij eerste zwangerschap nuttig, bij tweede minder.
Geruststellend, fijn om te zien waar je bevalt
Veel informatie reeds bekend via site of via eerdere partus.
De zaken worden te rooskleurig geschetst, want het bevalplan wordt niet altijd bekeken/
uitgevoerd.
Veel verschillende verpleegkundigen.
49
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Vragen met betrekking tot de partus
Bevalplan geschreven en zo ja, heeft het bevalplan geholpen?
Ja geschreven, ja geholpen 41,6%
Ja geschreven, niet geholpen 15,2%
Niet geschreven* 42,2%
Onbekend 0,8%
*Niet geschreven (42,2%):
Geplande keizersnede 4,8%
Is me niet verteld dat dit bestond 4,0%
Mondeling besproken wat ik wilde 7,2%
Liet het op me afkomen 4,8%
Overig* 16,0%
Onbekend 5,6%
*Overig (16%):
Partus kun je niet plannen, te vroeg bevallen, geen zin om me erin te verdiepen, geen belang
bij.
In welke week bevallen?
<34 3,2%
34-38 53,6%
39-42 40,8%
Onbekend 2,4%
Hoe begon de partus?
Spontaan 42,4%
Inleiding 41,6%
Geplande keizersnede 14,4%
Onbekend 1,6%
Was er hulp bij de partus?
Nee spontaan 68,8%
Vacuüm 8,8%
Ongeplande keizersnede 6,4%
Geplande keizersnede 13,6%
Overig (spoedsectio) 0,8%
Onbekend 1,6%
Kon uw baby direct na de partus bij u op de huid liggen?
Ja 80,0%
Nee, werd opgevangen door de kinderarts 17,6%
Overig 0,8%
Onbekend 1,6%
50
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Vragen met betrekking tot de zorg in en na het kraambed
Hoe vond u de zorg in het ziekenhuis voor uw baby na de geboorte?
Goed 89,6%
Matig 5,6%
Slecht* 4,0%
Onbekend 0,8%
*Slecht (4,0%):
Weinig aandacht door drukte 1,6%
Veel verschillende verpleegkundigen met andere aanpak 1,6%
Overig 3,2%
Hoe vond u de zorg voor uzelf in het ziekenhuis na de partus?
Goed 88,0%
Matig 3,2%
Slecht 7,2%
Onbekend 0,8%
*Slecht (7,2%):
Overig 5,6%
Weinig aandacht door drukte 3,2%
Weinig aandacht voor psychische toestand 0,8%
Overig (5,6%)
Slecht slapen
Er kwamen vaak mensen binnenlopen
Plotseling ontslagen terwijl mijn man nog onderweg was
Vier personen op 1 kamer**
** Was in de oude ziekenhuis, na september 2013 overgegaan naar nieuwbouw in het nieuwe
ziekenhuis hebben alle zwangeren een éénpersoonskamer wanneer ze bevallen.
Welke hulpverleners heeft u na de geboorte tijdens de ziekenhuisopname nog gezien en/of
gesproken?
Gynaecoloog 50,4%
Verloskundige 46,4%
Kinderarts 54,4%
Psychiater 46,4%
Psych vplk 11,2%
Psycholoog 8,0%
Fysiotherapeut 7,2%
MMW 9,6%
Niemand 2,4%
Anders 3,2%
Onbekend 4,0%
*Anders (3,2%):
Diëtiste 0,8%
51
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
Psychiater/psycholoog telefonisch 0,8%
Verpleegkundige, co-assistant en bekkenfysio 0,8%
Niemand van de POP-poli 0,8%
Bent u na de partus nog terug geweest naar één van de hulpverleners?
Gynaecoloog 36,8%
Verloskundige 9,6%
Kinderarts 16,0%
Psychiater 42,4%
Psych vplk 9,6%
Psycholoog 5,6%
Fysiotherapeut 7,2%
Nee 16,8%
Anders* 9,6%
Onbekend 4,0%
*Anders (9,6%):
Telefonisch contact 4,0%
Psych veplk 1,6%
MMW 2,4%
Weer opgenomen 0,8%
Haptonoom 0,8%
Psychiater telefonisch 0,8%
Heeft u na de zwangerschap contact gehad met uw huisarts?
Ja mijn huisarts is langs geweest 47,2%
Ja telefonisch contact 16,0%
Nee 33,6%
Onbekend 3,2%
Op- en aanmerkingen POP poli
Ja* 70,4%
Nee 29,6%
*Ja (70%):
Anders* 52,8%
Goede begeleiding en hulp 40,0%
Afstemming tussen onderlinge hulpverleners was goed 4,0%
*Anders (52,8*%)
- Artsen moeten goed het dossier doorlezen.
- Erg tevreden, wel pas met 30 weken in Zwolle gestart.
- Top opgevangen!
- Beloftes tijdens de zwangerschap nakomen, ben nu al 5 maand bezig met anticonceptie. Ga
van POP naar huisarts, naar ziekenhuis en weer terug naar huisarts.
- Veel verschillende gynaecologen en verloskundigen gezien bij spoed afspraken. Psychiater
aan andere kant van het ziekenhuis, ver en zware belasting. Psychiater zou nog contact
opnemen, niks meer van gehoord, wel postnatale depressie ontwikkeld. Pluim voor
haptonomie!
52
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
- Zeer tevreden met begeleiding omtrent overlijden van mijn drieling, iedereen heeft erg goed
geholpen. Ook de terugkom dag met ballonnen oplaten erg gewaardeerd.
- Meer dezelfde gezichten laten zien i.p.v. iedere keer een ander.
- Vaker dezelfde arts krijgen, veel verschillende gezien, allemaal aardig maar niet fijn.
- Even contact tijdens opname in ziekenhuis (pre-eclampsie) met gynaecoloog van de POP
poli was prettig geweest.
- De wachtlijst voor behandeling was te lang, 6 weken. Bij tweede partus niet naar bevalplan
gekeken, niet ingeleid zoals afgesproken, ik raakte in paniek. Betere communicatie tussen
hulpverleners. POP-zwangeren bij elkaar brengen? Steun?
- Afspraken meer op elkaar afstemmen, vaker dezelfde gynaecoloog, verder helemaal
tevreden
- Niet meer terug gebeld door psychiater, zelf gebeld. Een keer gebeld, daarna nooit meer wat
gehoord. Nu ergens anders psychiatrische hulp gezocht
- Niemand lette op mij toen ik al thuis was en mijn zoon nog in ziekenhuis was. Had nog geen
kraamhulp, kon dit in het ziekenhuis vragen, maar niks mee gedaan.
- Vast gezicht is beter! Geeft stuk rust, met name dokter Emmink, soms mag echo'en wel wat
langer, bang dat er iets gemist wordt. Maar dat ligt aan mij, doodsbenauwd voor
doodgeboorte.
- Tevreden, was erg fijn na de partus bekende gezichten te zien en de partus nogmaals te
bespreken.
- Erg tevreden, had wel graag achteraf nog een gesprek willen hebben met de verloskundige
die de partus heeft gedaan. Naar het bevalplan is niet gekeken volgens mij.
- POP poli vrij druk, bereikbaarheidsnummer vond ik niet prettig, soms wisten mensen niet
eens dat ze die bij zich droegen. Obstetrische High Care als heel prettig ervaren, veel tijd en
aandacht.
- Laat het voor de mensen die bij de partus helpen duidelijk zijn dat het om een POP patiënt
gaat, wat meer empathie was voor mij gewenst.
- Goede begeleiding, ook nu het nog niet zo goed gaat, hulp is niet tijdsafhankelijk maar
gebaseerd op hoe het met mij gaat.
- Enthousiast! Beval bad mist nog echt.
- Erg fijn dat het er is, zorg op maat.
- Lastig om afspraak te maken met psychiater.
- Bij overleden kind ergens anders afspreken, niet in dezelfde wachtruimte bij alle andere
zwangeren.
- Erg veel verschillende verpleegkundige en ik lag soms uren alleen terwijl ik veel vragen
had.
- Bevalplan is niet goed opgevolgd door verpleegkundige (pijnmedicatie) Begeleiding door
gynaecologen en psychiater Smit als zeer prettig ervaren.
- Erg tevreden over dokter Dijkstra consulten tijdens zwangerschap. Na de partus minder,
psychiater kwam maar heel kort langs en Dijkstra helemaal niet gezien. Mijn man zou kunnen
blijven slapen maar waren geen bedden, 3 a 4 x van kamer gewisseld, voor POP patiënt te
stressvol. Maar zou toch terugkomen!
- Op het einde van de zwangerschap moeilijk om afspraak te maken, durfde niet zonder mijn
man naar ziekenhuis, werd gezegd bij de balie dat dat mijn probleem was. Continuïteit bij
verpleegkundige mist, daardoor telkens alles opnieuw uitleggen
- Zeer tevreden over pop poli en gesprekken met dr. Smit
- Verbeterpunt: stukje nazorg waar nodig
- Zeer lovend over Smit/psychische hulpverlening. Had nog wel een kinderarts willen zien,
om mij gerust te stellen, kindje was wat benauwd.
53
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
- Had meer begeleiding willen hebben voor wanneer ik thuis kwam als alleenstaande ouder
met weinig sociaal vangnet. Kijk a.u.b. in mijn dossier, ik weet zeker dat het kan helpen de
POP te verbeteren.
- In het begin 2x bij dokter Dijkstra, daarna alleen bij verloskundige, zou graag later in
zwangerschap nog keer controle bij Dijkstra willen i.v.m. vragen.
- Tussen 12 en 36 weken niks gehoord, veel meer contact en zichtbaarheid tijdens
zwangerschap
- Meer bekendheid geven aan de POP poli zodat huisartsen direct doorverwijzen bij zwangere
met antidepressivum.
- Gordijnen moeten verduisterend kunnen zijn en geen tocht op de kamer van moeder en
baby.
- Heel erg dankbaar.
- Vooraf duidelijker aangeven wat je als patiënt kunt verwachten, ontvangen psychiatrische
begeleiding was erg weinig en niet van meerwaarde. Controles bij gynaecoloog waren erg
prettig, waren geduldig, namen de tijd.
- Iets langere nazorg na partus zou wenselijk zijn, met name psychisch.
- Er was een arts die had gezegd dat ik een postnatale depressie heb gehad, hier erg van
geschrokken. Kwam voor consult om te bespreken hoe ik zou gaan bevallen i.v.m.
littekenweefsel. Dit met dr. Smit besproken.
- Erg prettig. Op eigen verzoek afspraak met gynaecoloog, stond niet gepland, had nog
vragen.
- Verloskundige en verpleegkundige hadden mijn bevalplan niet gelezen. Kan ik nu nog boos
om worden. Koud en ongeïnteresseerde verloskundige en verpleegkundige. Wereld van
verschil in benadering tussen POP poli en verloskunde.
- Psychologische hulp matig, Dr. Smit zou langskomen, is niet geweest, verpleegkundige
waren niet van situatie op de hoogte. Gynaecologische zorg naar tevredenheid
- Empatisch vermogen is het belangrijkste voor mensen met angstklachten, niet eens zozeer
alle dure controles.
- Laat iedereen 1 protocol volgens t.a.v. adviezen. Druk met inloop!
- Ik hoop dat een gentle sectio in de Isala mogelijk wordt.
- 21:30 bevallen, midden in de nacht naar huis.
- Mijn baby stonk na het wassen nog, ik mocht niet naar buiten om te roken omdat ik mijn
baby nog alleen mocht laten en niemand wilde op hem letten. Op het einde POP vaak vol
waardoor ik veel bij normale gynaecoloog ben geweest.
- Er zou meer structuur en onderlinge afstemming tussen hulpverleners moeten zijn.
- Informatievoorziening omtrent want de POP poli inhield was minimal.
- Vaste rusttijden na de partus voor de kraamvrouw, want om de haverklap kwam catering,
fysio, kraamverzorgster, psychotherapeut.
- Met de fysio was besproken dat ze zou komen tijdens de weeën om te helpen ontspannen.
Niet gebeurd.
- Enorm dankbaar.
- Zeer positieve ervaring.
- Fijn dat ik telkens bij dezelfde gynaecologen kwam, maar juist toen er problemen kwamen
kwam ik bij andere (cholestase). Op kinderafdeling veel vooroordelen omdat ik begeleid werd
op de POP, meer voorlichting andere afdelingen?
- Kreeg mijn dochter pas na 1 dag te zien, vond ik slecht. Veel misgegaan tijdens opname
door slechte communicatie, meer aandacht aan besteden bij patiënten met psychische
klachten.
- Ik werd begeleid door dokter Beekhuis, later kreeg ik Mantel, bleek ik niet meer in het POP
traject te zitten zonder overleg!
54
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
- Ga zo door, wist me geen raad meer, POP poli heeft geholpen.
- Zorg was heel menselijk, wel erg passief, mag iets actiever. Hulp bij verzorging baby en
mijzelf. Ook hulp bij borstvoeding, aanleggen in bed, kan wat preciezer.
- Dokter Dijkstra eeuwig dankbaar.
- Meerdere gynaecologen aansluiten, was nu altijd vol.
- Meer spreekuren zou fijn zijn, nu maar 2 dagen per week.
- Het contact met de psychiater was niet goed, merkte veel van de drukte, voelde me een
nummer.
- Soms iets minder praten, maar wat meer luisteren.
55
J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen
7.2. Verklarende woordenlijst
Analgetica pijnstilling
Asfyxie zuurstofgebrek rondom de geboorte
BMI index voor gewicht in verhouding met de lengte
Cervix baarmoedermond
Diabetes gravidarum zwangerschapssuikerziekte
Extrapiramidale stoornissen stoornissen van houding en beweging
Gastero-intestinaal met betrekking tot het maag/darmstelsel
Hyperreflexie verhoogde reflexen
Inductie baring opwekken van de bevalling
Multipara vrouw die al herhaaldelijk heeft gebaard
Nullipara vrouw die nog geen kind heeft gebaard
Pariteit aantal bevallingen
Partus bevalling
Partus immatures imminens dreigende vroeggeboorte
Placenta moederkoek
Postpartum direct na de bevalling
Posttraumatisch stresssyndroom een gestagneerde verwerking van de ervaring van een
schokkende gebeurtenis
PPHN persisterende pulmonale hypertensie
Prostaglandines hormonen
Pre-eclampsie zwangerschapsvergiftiging
Psychofarmaca geneesmiddelen voor psychische klachten
Respiratoir met betrekking tot de ademhaling
RVOTO hartaandoening: rechter kamer uitstroom obstructie
Schouderdystocie het blijven haken van de schouder tijdens de bevalling
Sectio keizersnede
Totaalruptuur grote inscheuring rond vagina en anus ontstaan tijdens
de bevalling
Uterusruptuur scheur in de baarmoeder ontstaan tijdens de bevalling