HOMELPAVI - EGRESO - Diabetes en Pacientes Criticos

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA EN

PACIENTES HOSPITALIZADOS

MARIA ANDREINA OVALLES PEREZMedico Cirujano

• American Association of Clinical Endocrinologist

• American College of Endocrinology• American Diabetes Association• Endocrine Society• American Association of Diabetes Educators• American Heart Association• American Society of Anesthesiologist• Society of Critical care Medicine• Society of Hospital Medicine• Society of Thoracic Surgeons

American college of endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82

American College of Endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82

American Diabetes Association

“Hiperglucemia secundaria a estrés”• Resistencia

• Higado• Musculo

• Respuesta adaptativa

Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med. 2006; 355:1903-1911

Van den Berghe et al.• 1.548 adultos con ventilación

mecánica.• Insulina IV: 80 – 110 mg/dL• Terapia convencional: 180 – 200 mg/dL

Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

Van den Berghe. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

• Mortalidad < 80% por enf. Cardiovascular• Resistencia a la insulina e intolerancia a la

glucosa.

• Norhammar et al.• 181 Pct = Gluc < 200 mg/dL

• 35% con el evento.• 40% a los 3 meses• 56% DM

Norhammar et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4

• Estudio DIGAMI 620 pacientes = Hiperglicemia + IAM.

Malberg et al. Glycometabolic state at admisison: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626-32

Capes et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. Oct 2001;32(10):2426-32

• Pomposelli et al.• 97 pacientes.

• Gluc. > 220 mg/dL = Infección nosocomial• Sepsis, neumonia, partes blandas.

• Radio 2,7

• Funary et al.• 1499 pacientes

• Gluc. > 200 mg/dL = Infección partes blandas• Radio 2,2

Pomposelli et al. Early postoperatory glucose control predicts nosocomial infectons rates in diabetics patients. JPEN, 1998;22:77-81

Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Porlant diabetic project. Endocr pract. 2006;34:612-616

• Funary et al. • 1 dia por cada 50 mg/dL de gluc. > 150

mg/dL.• Insulinoteria IV disminuye 23% la estancia.

Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Porlant diabetic project. Endocr pract. 2006;34:612-616

• Indicaciones• Pacientes críticos• Pacientes metabólicamente inestables

• Ventajas• Biodisponibilidad predecible• Facilidad • Seguridad

• “Escala móvil”

• Severidad de la enfermedad• Medicación (esteroides)• Dieta• Antecedentes de Dm, tipo y tratamiento• Calidad de tratamiento previo (hemoglobina

glicosilada)

• Estado nutricional

Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med. 2006; 355:1903-1911

Aspectos Necesarios de un Protocolo• Medición de la glucemia

• Horaria (Universidad de Washington)

• Mecanismo de cambio de infusión• Aporte de glucosa

• 5 – 10 g/h

• Glucosa Basal• Glargina • NPH (Neutral Protamine

Hagedorn)

• Glucosa Prandial• Lispro • Asparto• Regular

Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911

Insulinoterapia Intravenosa• Julio del 2002• Glucemia > 180 mg/dL = 16,7% (antes

40%)• Hipoglucemia

• < 60 mg/dL = 16% (antes 30%)• < 40 mg/dL = 3% (antes 14%)

Generalidades

Meta 80 – 180 mg/dL80 – 110 mg/dL (UCI)

Infusión 1 u/1 cc100 u/100 cc Sol. 0,9% NaCl

Inicio Qx + Hipoglicemianta oral = Gluc > 120mg/dLResto = Gluc >70 mg/dL

Suspensión

Tolera VO1era dosis SC

Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7

Insulinoterapia Intravenosa• Hidratación Parenteral

• 5 – 10 g de glucosa/hora• Sol. Dextrosa al 5% o 0,45% = 100 – 200

cc/hora


Gluc. U/h

<70

70-109 0,2

110-119

0,5

120-149

1

150-179

1,5

180-239

2

240-299

3

300-359

4

>360 6

Glic. U/h

70-109 0,5

110-119

1

120-149

1,5

150-179

2

180-209

3

210-239

4

240-269

5

270-299

6

300-329

7

330-359

8

>360 12

Glic. U/h

70-109 1

110-119

2

120-149

3

150-179

4

180-209

5

210-239

6

240-269

8

270-299

10

300-329

12

330-359

14

>360 16

Glic. U/h

70-109 1,5

110-119

3

120-149

5

150-179

7

180-209

9

210-239

12

240-269

16

270-299

20

300-329

24

>330 28

>Rango o < 60 mg/dL/h

< 70 mg/dL x 2


Insulinoterapia Intravenosa• Monitorización

• Glucosa: 80 – 180 mg/dL• Glucemia Capilar

• C/h x 4 h• C/2h x 4 h• C/4 h

• Incluye pacientes con glucosa estable


Hipoglicemia (< 60 mg/dL)• Omitir insulina• Sol. Dextrosa al 50% IV

• Conciente: 25 mL• Inconciente: 50 mL

• Glic. Capilar c/20 min• 25 mL de dextrosa al 50% si glic <60

mg/dL• Reiniciar infusión si glic >70 mg/dL


Manejo de Endocrinología• Cambio de glucemia > 100 mg/dL/h• Glucemia > 360 mg/dL• Hipoglucemia que no mejora en 20

min con 50 mL de Dextrosa al 50%


Insulinoterapia Subcutánea• Monitorización de la glucemia:

• Antes de las comidas y HS• 2 horas después de las comidas• 2 a 3 am

• Meta de glucemia prepandial: 80 – 150 mg/dL


Orden de

Insulina

Desayuno

Almuerzo

Cena Hora Sueño

Prandial Dar ___ U de: Lispro Asparto Regular

Dar ___ U de: Lispro Asparto Regular



Basal Dar ___ U de: NPH Glargina Lenta Ultralenta

Dar ___ U de: NPH Glargina Lenta Ultralenta

Dar ___ U de: NPH Glargina Lenta Ultralenta

• Aspart/Lispro: 0 – 15 min antes•Regular: 30 min antes

Insulinoterapia Subcutánea• Si glucemia < 60 mg/dL:

• Tolera VO• 15 g de carbohidratos de acción rápida

• 4 oz de judo de frutas, 8 oz leche descremada, 3 tab de glucosa

• No tolera VO• 25 mL de Sol. Dextrosa al 50%

• Monitorizar c/15 min y repetir si gluc. < 80 mg/dL


Glucemia

U Adiciona

l

150-199 1

200-149 2

250-299 3

300-349 4

>349 5Glucemia

U Adiciona

l

150-199 1

200-149 3

250-299 5

300-349 7

>349 8Glucemia

U Adiciona

l

150-199 2

200-149 4

250-299 7

300-349 10

>349 12

Recomendaciones GeneralesDM tipo 1

(Incluso si esta en ayuna mantener Insulina Basal)

• Continuar Dosis Ambulatoria• Ajuste según requerimientos• Preferiblemente uso IV

• Nuevo Diagnóstico: 0,5 – 0,7 U/kg/d• 50% Insulina Basal/50%Insulina PrandialAdaptado de: Trence et al. The racionale and management of

hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-87

Recomendaciones GeneralesDM tipo 2

• Continuar Dosis Ambulatoria• Ajuste según requerimientos

• Nuevo Diagnóstico: 0,4 – 1 U/kg/d


Paciente femenina de 53 años con asma y neumonia de focos múltiples ingresada con insuficiencia respiratoria aguda. Amerita intubación y tratamiento con antibioticos, broncodilatadores (sulbutamol) y glucocorticoides (metilprednisolona). Glicemia de ingreso de 183 mg/dL. Despues de 3 horas en la Unidad de Terapia Intensiva tiene una glucemia capilar de 264 mg/dL. No tiene antecedente de diabetes. Deberia su hiperglicemia ser tratada, y si es asi, como?

• Moghissi et al. Hospital Management of Diabetes. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:99-116

• American college of endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82

• Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med. 2006; 355:1903-1911

• Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

• Norhammar et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4

• Malberg et al. Glycometabolic state at admisison: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626-32

• Capes et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. Oct 2001;32(10):2426-32

• Pomposelli et al. Early postoperatory glucose control predicts nosocomial infectons rates in diabetics patients. JPEN, 1998;22:77-81

• Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Porlant diabetic project. Endocr pract. 2006;34:612-616

• Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7

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