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Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?

Lipp RW, Scherer T, Krebs M

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013; 6 (2), 12-16

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

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12 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2013; 6 (2)

Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?

Eingelangt am 11. Jänner 2013; angenommen am 18. März 2013; Pre-PublishingOnline am 5. April 2013

Aus der 1Klinischen Abteilung für Nuklearmedizin, Universitätsklinik für Radiologie,Medizinische Universität Graz; dem 2Diagnostikum Nuklearmedizin, Graz; der 3Klini-schen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für InnereMedizin III, Medizinische Universität WienKorrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Michael Krebs, Klinische Abtei-lung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III,Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20;E-Mail: michael.krebs@meduniwien.ac.at

Soll jede latente Hypothyreosesubstituiert werden?

R. W. Lipp1,2, T. Scherer3, M. Krebs3

Generell kann die Frage, ob jede latente Hypothyreose substi-tuiert werden soll, nur mit einem allgemeinen „Nein“ beant-wortet werden. Die Entscheidung, ob eine Substitution mitdem Schilddrüsenhormonpräparat Levothyroxin (L-T4) be-gonnen werden soll, kann nur individuell nach Vorliegen derAnamnese, Palpation der Schilddrüse, Schilddrüsenhormon-bestimmung und Schilddrüsensonographie beantwortet wer-den. In diesem Artikel sollen daher bekannte Einflussgrößenfür ein mögliches Pro oder Kontra der Schilddrüsenhormon-therapie in Kürze abgehandelt werden.

Epidemiologie

In Abhängigkeit vom Lebensalter sind erhöhte TSH-Werte alsAusdruck einer möglichen Hypothyreose ein zunehmendhäufigerer Laborbefund [1]. Während jüngere Menschen bis30 Jahre zu etwa 4 % betroffen sind, findet sich diese Labor-veränderung bei jeder fünften Person im höheren Lebensalter[2]. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen das weiblicheGeschlecht und eine familiäre Häufung von Autoimmun-erkrankungen. Frauen weisen in der Altersgruppe 55–64 Jah-re mit 13 % im Vergleich zu Männern eine doppelt so hohePrävalenz auf, eine latente Hypothyreose zu entwickeln [1].Nach der Autoimmunthyroiditis, die für die Mehrzahl der

Funktionsstörungen der Schilddrüse verantwortlich ist, spie-len auch medizinische Eingriffe (Operationen, Radiojod-therapie, externe Bestrahlung des Halsbereichs), Medikamen-te (z. B. Interferon, Amiodaron, Quetiapin) und Jodmangeleine ursächliche Rolle. Auch seltenere chromosomale Verän-derungen, wie das Down-Syndrom oder das Turner-Syndrom,sind mit einem erhöhten Risiko verbunden, eine Hypothyreo-se zu entwickeln [3] (Tab. 1).

Einteilung

Eine latente Hypothyreose ist durch eine erhöhte TSH-Kon-zentration bei im Normalbereich liegender Serumkonzent-ration von freiem T4 definiert. Voraussetzung für diese Defi-nition ist eine intakte Funktion der Hypothalamus-Hypophy-sen-Schilddrüsen-Achse, des Weiteren sollte eine akute Krank-heit ausgeschlossen werden. In Abhängigkeit vom Ausmaßder TSH-Erhöhung kann eine klinisch bedeutsame Untertei-lung in eine leichte (TSH < 10 mIU/l) und in eine schwerelatente Hypothyreose (TSH > 10 mIU/l) getroffen werden [3],wobei sich bei 75 % aller Patienten eine leichte latente Hypo-thyreose findet [4].

Tabelle 1: Endogene und exogene Ursachen.

Endogene Ursachen Exogene Ursachen

Chronische Autoimmun-thyreopathie (M. Hashimoto)Postpartum-ThyroiditisSubakute Thyroiditisde QuervainSchilddrüsenbeteiligung imRahmen einer Amyloidose,Sarkoidose, Hämachroma-tose

Nach unzureichenderLevothyroxin-EinnahmeNach SchilddrüsenoperationNach RadiojodtherapieNach externer Radiatio desKopf-Hals-AbschnittesMedikamenteneinnahme wieThyreostatika, Lithium, Amio-daron, Tyrosinkinasehemmer,Interferon-α

Kurzfassung: Eine latente Hypothyreose isteine laborchemische Definition mit einem erhöh-ten TSH-Wert und einem im Normbereich gele-genen freien Thyroxin (fT4). In den meisten Fäl-len sind die Patienten beschwerdefrei oder dieSymptome nur gering ausgeprägt und unspe-zifisch. Auch die für eine manifeste hypothyreoteFunktionslage typischen Veränderungen desLipidprofils sowie kardiovaskuläre Erkrankungenmit erhöhten Herzinfarkt- und Mortalitätsratenfallen vergleichsweise geringer aus. Dement-sprechend wird auch der notwendige Einsatz ei-ner Levothyroxin-Medikation auf Basis der vor-handenen Studienergebnisse von den internatio-nalen Fachgesellschaften zum Teil kontroversiellbeurteilt. Erst ab einem TSH-Wert > 10 mIU/l be-steht eine generelle Übereinstimmung aller Ge-sellschaften, mit einer Levothyroxin-Medikationzu beginnen. Bei leichten latenten Hypothyreo-sen muss die Therapieindikation individuell ge-stellt werden, wobei gerade bei alten Patienten

Überdosierungen unbedingt vermieden werdensollen. Im Fall von Kinderwunsch und Schwanger-schaft werden trotz fehlender Daten aus prospek-tiven Studien wegen der potenziellen Gefahreneiner mütterlichen Hypothyreose für die Kinderauch bei leicht erhöhten TSH-Werten Schilddrü-senhormone verordnet. Unabhängig von den Stu-dienergebnissen sollte aber eine Therapieentschei-dung immer individuell auf Basis der vorhandenenKlinik, Schilddrüsenlaborparameter und Schild-drüsensonographieergebnisse gefällt werden.

Schlüsselwörter: latente Hypothyreose, Auto-immunthyroiditis, Thyroxintherapie

Abstract: Is Thyroxine Therapy Indicated inAny Case of Subclinical Hypothyroidism?Subclinical hypothyroidism is defined by labo-ratory measurements of serum TSH and freethyroxine (T4), where TSH is above the referencevalue, while fT4 is still within the normal range.

Most patients are free of symptoms. Only fewpatients complain about mild or unspecific ail-ments. In addition, patients with subclinicalhypothyroidism show only limited changes inlipid parameters, cardiovascular disease withincreased event rates of myocardial infarction, orcardiac mortality. Although it is generally accept-ed that all patients with TSH values > 10 mIU/lshould be treated with levothyroxine, it is lessclear which patient < 10 mIU/l should be treated.Overdosing should be strictly avoided especiallyin elderly patients. Because of potential adverseeffects of maternal hypothyroidism thyroxine isprescribed in cases of (planned) pregnancy evenin the presence of only slightly elevated TSHconcentrations. J Klin Endokrinol Stoffw 2013;6 (2): 12–6.

Key words: subclinical hypothyroidism, auto-immune thyroiditis, thyroxine substitution the-rapy

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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Erkrankung oder Laborabweichung

Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass es im Verlauf von 5Jahren bei bis zu 60 % der Personen mit leicht erhöhten TSH-Konzentrationen (< 10 mIU/l) zu einer spontanen Norma-lisierung kommt. Das bedeutet, dass die laborchemische Be-stimmung von TSH und fT4 innerhalb von einigen Wochenwiederholt werden sollte [4]. Auch ist die intra-individuelleMessvariabilität zu berücksichtigen, die, wenn man eine 90-%-Testwahrscheinlichkeit für eine signifikante TSH-Änderungfordert, eine TSH-Abweichung von > 40 % verlangt! Das be-deutet etwa, dass ein TSH-Wert von 4,0 mIU/l sich erst beieinem TSH-Wert von 5,6 mIU/l signifikant von der Erst-bestimmung unterscheidet!

Nur in 1–5 % der Fälle pro Jahr verschlechtert sich dieSchilddrüsenfunktion zu einer manifesten Hypothyreose. Hö-here TSH-Werte und der Nachweis einer Autoimmunthy-roiditis erhöhen das Risiko für eine Progression zur manifes-ten Hypothyreose [3]. Hinweise für eine Autoimmunthy-roiditis sind erhöhte Schilddrüsenautoantikörper (Thyreoi-dea-Peroxidase und Thyreoglobulin-Autoantikörper) sowieein typischer Ultraschallbefund mit inhomogen-echoarmerStruktur des Schilddrüsenparenchyms, wobei nur Thyreoi-dea-Peroxidase-Autoantikörper signifikant mit einer Hypo-thyreose assoziiert sind [2]. Wenn eine latente Hypothyreosegleichzeitig mit erhöhten Antikörpertitern besteht, liegt dasRisiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreosebei ca. 4 % pro Jahr. Liegen jedoch entweder eine isolierteTSH-Erhöhung oder positive Schilddrüsenantikörper vor, hal-biert sich das jährliche Risiko auf ca. 2 % [5]. Verlaufskon-trollen der Antikörpertiter sind allerdings nicht sinnvoll, dadiese häufig schwanken. Bei der Diagnose einer möglichenFunktionsstörung der Schilddrüse ist zu beachten, dass derobere Normalwert der Serum-TSH-Konzentration mit demLebensalter von 3,5 mIU/l im 30. Lebensjahr auf 5,3 mIU/l im70. Lebensjahr ansteigt [6], was zu scheinbar „erhöhten“TSH-Konzentrationen bei sehr alten Patienten beiträgt. Auchbei Personen mit Adipositas findet sich ein leicht erhöhtesTSH [7], das sich nach Gewichtsreduktion normalisiert [8].Somit ist das Übergewicht Ursache der TSH-Erhöhung undnicht eine Schilddrüsenerkrankung die Ursache der Adipo-sitas.

Bei der Frage, ob es sich bei der Laborkonstellation einerleichten latenten Hypothyreose um eine behandlungsbedürf-tige Erkrankung oder lediglich um eine Laborabweichunghandelt, steht naturgemäß die Frage nach der Relevanz fürunsere Patienten im Zentrum. Klinische Symptome sind trotzder Laborkonstellation häufig fehlend oder unspezifisch undkönnen durch andere Ursachen hervorgerufen sein [9]. ImColorado Thyroid Prevalence Trial konnte gezeigt werden,dass ≥ 4 Symptome bereits bei 17 % der Patienten mit einereuthyreoten Funktionslage und bei 20 % mit einer latentenhypothyreoten Funktionslage angegeben worden sind [1]. DieSymptome, die bei einer latenten Hypothyreose auftretenkönnen, unterscheiden sich nicht von jenen der manifestenHypothyreose und sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Eine Hypothyreose kann zum Anstieg mehrerer kardiovasku-lärer Risikofaktoren, wie beispielsweise Blutdruck, Chol-esterin und Triglyzeriden [1], führen, die wiederum durch

Thyroxinsubstitution teilweise reversibel sind [10–14]. An-dererseits wird geschätzt, dass ca. 1–11 % der Patienten miteiner Dyslipidämie gleichzeitig auch eine latente Hypothyre-ose aufweisen [15]. Aus diesen Gründen wurde im Rahmenvon mehreren Studien ein möglicher Zusammenhang vonkardiovaskulären Erkrankungen und latenter Hypothyreoseuntersucht. Eine latente hypothyreote Funktionslage hat imGegensatz zu einer manifesten Hypothyreose nur einen be-scheidenen Effekt auf die Vielzahl von Lipidparametern [16].Tabelle 3 fasst die Unterschiede einzelner Lipidparameter imVergleich manifester zu latenter Hypothyreose zusammen.

Kardiovaskuläre Erkrankungen und

latente Hypothyreose

Ein erster Blick auf epidemiologische Daten zeigt ein un-einheitliches Bild. Ganz im Gegensatz zur Beobachtung einesverminderten Überlebens von jüngeren Männern (< 60 Jahre)mit latenter Hypothyreose [17, 18] findet sich eine verminder-te Mortalität bei sehr alten Patienten (> 85 Jahre) mit leichterhöhtem TSH [19]. Die daraus resultierende Vermutung,dass der Zusammenhang zwischen einer leichten latentenHypothyreose und dem kardiovaskulären Risiko altersab-hängig ist, wird auch durch eine Metaanalyse unterstützt: Nurbei Personen < 65 Jahre und bei TSH-Werten > 10 mU/l fandsich ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko [20]. Eine Substi-tutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen ist nur bei Patien-ten < 70 Jahre mit einem verminderten Auftreten von Herz-erkrankungen assoziiert, während sich bei alten Personen kei-ne positiven Effekte nachweisen ließen [21]. Es gibt aller-dings auch Studien, die keine Altersabhängigkeit zeigten:Eine Schweizer Studie beobachtete 3000 initial kardial ge-sunde Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren über 12 Jahre undbeschrieb eine moderat höhere Rate an Herzinsuffizienz beiTSH-Werten ≥ 10 mIU/l (Hazard Ratio: 1,88). Für Patientenmit TSH-Werten zwischen 4,5 und 9,9 mIU/l wurde kein hö-heres Risiko beschrieben [22].

Eine latente Hypothyreose scheint außerdem Auswirkungenauf die Herzfunktion zu haben: Mehrere Studien zeigen, dasseine (subklinische) Hypothyreose direkt mit einer reduziertendiastolischen Linksventrikelfunktion vergesellschaftet ist, diedurch Thyroxingabe komplett rückgängig gemacht werdenkann [23]. Darüber hinaus zeigen unsere eigenen Daten in ei-ner kleinen Pilotstudie, dass während einer manifesten Hypo-thyreose (nach Absetzen der Thyroxinsubstitution nach Thy-roidektomie zur Durchführung einer Radiojodtherapie beiSchilddrüsenkarzinompatienten), ähnlich wie bei diabeti-

Tabelle 2: Symptome einer Hypothyreose

Müdigkeit, Mattigkeit, AntriebslosigkeitDepressive Verstimmung, SchlafstörungKognitive Funktionsstörung, GedächtnisstörungVeränderung im Lipidprofil, FettstoffwechselstörungAbnahme der kardialen Leistungsfähigkeit (Bradykardie, RR-Abfall,Herzinsuffizienz)Haarausfall, trockene Haut, OrbitaschwellungObstipationGewichtszunahmeZyklusstörung, Verminderung der Libido, Potenzstörung

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scher Kardiomyopathie, Fett im Herzmuskel akkumuliert.Gleichzeitig besteht bei den Probanden eine kombinierteDyslipidämie mit Hypercholesterinämie und Hypertrigly-zeridämie. Es kommt jedoch innerhalb von 2 Monaten nachWiederaufnahme der Schilddrüsenhormonsubstitution zu einerAbnahme der Herzlipide und Plasmalipidparameter [Schereret al., nicht publizierte Beobachtung].

Auch ist bekannt, dass sich die Elastizität der Blutgefäße un-ter einer latenten Hypothyreose verschlechtern kann (endo-theliale Dysfunktion). Als Surrogatmarker kann hier die Intima-media-Gefäßdicke dienen, die durch eine Gefäßultraschall-untersuchung gut bestimmbar ist. Unter einer 6-monatigenLevothyroxin-Therapie von 25–70 μg konnte in einer Studie an45 Frauen mit latenter Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreo-pathie oder nach einer Radiojodtherapie eine durchschnittlicheAbnahme der Intimadicke der A. carotis von 10 % nachgewiesenwerden [24]. Dieser therapeutische Effekt war unabhängig vomAusgangs-TSH-Wert und vom Patientenalter. Eine weitere re-zente Studie konnte mittels Kardio-PET einen positiven Thera-pieeffekt von Levothyroxin nach 6-monatiger Einnahme auf denmyokardialen Blutfluss und die koronare Flussreserve bei 10Patienten mit Hashimoto-Thyreopathie belegen [25].

Derzeit kann aber noch keine sichere Aussage bezüglich desBenefits einer Behandlung einer (leichten) latenten Hypo-thyreose getroffen werden, da prospektiv-randomisierte Studi-en zwar in Planung sind, aber immer noch fehlen. Daher bleibtes letztendlich unklar, ob eine Thyroxinsubstitution bei latenterHypothyreose kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugt. Die-se Diskrepanz zwischen einem möglichen Vor- oder Nachteileiner Schilddrüsenhormontherpie bei latenter Hypothyreosesoll nun die TRUST-Studie (Thyroid hormone Replacement forUntreated older adults with Subclinical hypothyroidism Trial)klären helfen. Die geplante, von der EU finanzierte, prospekti-ve, randomisierte placebokontrollierte Multicenter-Studie soll3000 > 65-jährige Personen mit einer laborchemisch wieder-holt nachweisbaren, unbehandelten latenten Hypothyreoseeinschließen. Ein Arm wird Levothyroxin erhalten, der andereArm wird ein Placebo jeweils über einen Beobachtungszeitraumvon 5 Jahren bekommen. Als Endpunkte sind kardiovaskuläreEreignisse und die Erfassung der Lebensqualität vorgesehen.

Latente Hypothyreose und Nierenfunk-

tionsstörung

Zumindest eine aktuelle Studie konnte bei Patienten mit chro-nischer Nierenfunktionseinschränkung (Stadien 2–4) und la-tenter Hypothyreose den positiven Effekt einer niedrig dosier-

ten Levothyroxin-Medikation zeigen. Es wurde mit einer ini-tialen Levothyroxin-Dosis von 25 μg täglich begonnen. Dieerste Kontrolle erfolgte zunächst nach 5–6 Wochen und inweiterer Folge in 3-monatigen Abständen. Die individuelleDosis wurde in jeweils 25-μg-Schritten bis zum Erreichen dereuthyreoten Funktionslage angepasst. Nach durchschnittlich35-monatiger Einnahme verbesserte sich die glomeruläreFiltrationsrate im Vergleich zu den unbehandelten Patienten(–5,93 ± 1,65 vs. –2,11 ± 1,12 ml/Min./Jahr/1,73 m2; p = 0,04)und die „renal event-free rate“ verbesserte sich ebenfalls sig-nifikant (0,37 vs. 2,36, p = 0,01) im Vergleich zu den unbe-handelten Patienten [26].

Latente Hypothyreose und Schwanger-

schaft

Bei Frauen mit bestehendem Kinderwunsch sollte eine latenteHypothyreose mittels Levothyroxin bereits im euthyreotenBereich ab einem TSH von 2,5 mIU/l behandelt werden.Auch während einer bestehenden Schwangerschaft sollte abeinem TSH von 2,5 mIU/l medikamentös ausgeglichen wer-den. Eine bestehende Schilddrüsenhormonmedikation istnach 4–6 Wochen meist um 30–50 % zu erhöhen. In der Lite-ratur wird die Prävalenz einer latenten Hypothyreose beiSchwangeren mit 2–3 % angegeben [27]. Die Prävalenz einerAutoimmunthyreopathie während der Schwangerschaft istähnlich hoch wie die in der Allgemeinbevölkerung und wirddurchschnittlich mit 7,8 % (5–20 %) genannt [5]. Gerade beidiesen Frauen kommt es während der Schwangerschaft gene-rell zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktions-reserve mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten vonHypothyreosen. Im Fall einer Hypothyreose besteht ein er-höhtes Risiko für Schwangerschaftshypertonie, Präeklamp-sie, Frühgeburt, vermindertes Geburtsgewicht, postpartaleBlutungen, Abort sowie eine erhöhte Neigung für neuro-psychologische Komplikationen beim Kind [28–31]. Auchbei Schwangeren mit einer laborchemisch nachweisbarenAutoimmunthyroiditis und Euthyreose besteht eine erhöhteFrühgeburtenrate, die durch Einnahme von Levothyroxin(0,5–1,0 μg/kg Körpergewicht [KG] in Abhängigkeit vomTSH-Wert) verhindert werden kann [32]. Selbst Schwangeremit einem TSH zwischen 2,5 und 5,0 mIU/l und negativemSchilddrüsenantikörperstatus weisen ein erhöhtes Risiko füreine Fehlgeburt vor der 20. Schwangerschaftswoche oderSpontanabort nach der 20. Schwangerschaftswoche auf undsollten daher rechtzeitig mit Levothyroxin substituiert werden[33]. Auch Patientinnen mit einer latenten Hypothyreose, diesich einer In-vitro-Fertilisation unterziehen, profitieren voneiner milden Levothyroxin-Medikation von 50 μg [34].

Wann therapieren?

Die verfügbaren kontrollierten Studien belegen einen klaren,statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Einlei-tung einer Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon undeiner Symptombesserung erst ab einer schweren latenten Hy-pothyreose (TSH > 10 mIU/l) [35]. Bei der Planung einer Be-handlungsstrategie spielt die Frage nach einem möglichenKinderwunsch oder einer Schwangerschaft eine wichtigeRolle. Neben dem Lebensalter sollen auch die Begleiterkran-kungen sowie der zu erwartende Verlauf (z. B. vorübergehen-

Tabelle 3: Hypothyreose und Lipidstoffwechsel

Manifeste LatenteHypothyreose Hypothyreose

Gesamt-Cholesterin 30 % ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑LDL-C 30 % ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑HDL-C Normal bis gering ↑ Kein EffektTriglyzeride Normal bis ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑LP(a) ↑ Kein EffektApo B ↑ ↑Apo A-I ↑ Kein EffektOxidiertes LDL-C ↑ ↑

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de Hypothyreose nach einer Thyroiditis) einbezogen werden(Tab. 4). Eine klare Indikation zur Therapie besteht bei Kin-derwunsch und Schwangerschaft. Ob eine bestehende Nie-renfunktionsstörung bereits eine Therapieindikation ist, kannderzeit noch nicht abschließend beurteilt werden [26].

Vor Beginn einer Substitutionstherapie müssen gemeinsammit dem Patienten die Entscheidung zur Therapie und diedaraus abgeleiteten Erwartungen diskutiert werden (Abb. 1).Bei älteren Patienten (> 65–70 Jahre) sollten Schilddrüsen-hormone bei leichter latenter Hypothyreose zurückhaltendverschrieben werden. Zusammenfassend kann festgehaltenwerden, dass nicht jede Person mit leicht erhöhter TSH-Kon-zentration behandelt werden muss und dass ein leicht erhöh-tes TSH nicht alle Beschwerden des Patienten erklärt.

TSH-ZielBei der Entscheidung zur Therapie soll auch der Therapieziel-bereich gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Hierist eine TSH-Suppressionstherapie bei Patienten nach diffe-renziertem Schilddrüsenkarzinom und höherem Rezidivrisikovon einer Substitutionstherapie klar zu unterscheiden. Ziel istgenerell die Euthyreose (TSH im Normbereich). Die meistenÄrzte wählen hier bei jüngeren Menschen ein TSH von 1–2mIU/l. In der Schwangerschaft (und bei Kinderwunsch) sinddie Normbereiche (und somit TSH-Zielbereiche) im Rahmenvon Leitlinien definiert worden (< 2,5 mIU/l). Frauen unterSubstitutionstherapie sollten über die Notwendigkeit einer op-timalen präkonzeptionellen Einstellung sowie regelmäßigerKontrollen während einer Schwangerschaft (um 30–50 % an-steigender T4-Bedarf) aufgeklärt werden.

Die genannten Daten legen nahe, dass ältere Personen von ei-ner Substitutionstherapie nicht bzw. erst bei schwererer laten-ter Hypothyreose profitieren. Dies ist bedeutsam, da in derklinischen Routine der Zielbereich häufig nicht erreicht wirdund 40 % der Patienten über-substituiert sind [36]. Diedaraus resultierende (latente)Hyperthyreose ist gerade beiälteren Patienten mit einemerhöhten Risiko für Vorhof-flimmern [37], Frakturrisikoim Rahmen der Osteoporose– d. h.: Osteoporose mit Frak-turen – und Mortalität [3] ver-bunden. Um damit möglichenegative Folgen einer überdo-sierten Substitutionsbehand-lung zu vermeiden, wird emp-fohlen, bei älteren Patientenhöhere TSH-Zielbereiche (z. B.3–5 mIU/l) anzustreben bzw.die Indikation zur Behand-lung zurückhaltender zu stel-len.

TherapieTherapiestandard ist synthe-tisches L-Thyroxin (T

4). T

4 hat

eine lange Plasma-Halbwerts-

zeit (ca. 7 Tage), sodass sie 1× täglich (oder sogar seltener) ein-genommen werden kann. Die Umwandlung in biologisch wirk-sames T

3 erfolgt durch Dejodinasen über die körpereigenen

Regulationsmechanismen im Zielorgan. Praktisch hat sich derBeginn mit der halben Dosis über 1–2 Wochen bewährt. Bei älte-ren bzw. KHK-Patienten sollte mit einer niedrigen Dosis (25–50μg Thyroxin pro Tag) begonnen werden („start low, go slow“).Die Einnahme sollte nüchtern, mindestens 30 Min. vor demFrühstück erfolgen, da nur so eine Resorption von ca. 80 %gewährleistet ist. Alternativ (Patient muss mehrere Medika-mente nüchtern vor dem Frühstück einnehmen, die die T

4-Re-

sorption hemmen, wie z. B. Phosphatbinder, oder er kann die30 Min. nicht einhalten) hat sich die Einnahme vor demSchlafengehen bewährt.

TSH-Kontrollen und DosisanpassungEin TSH-Steady state wird in frühestens 6 Wochen (6 Halb-wertszeiten) erreicht. Dies ist bei der Planung von Labor-kontrollen nach Dosisänderungen zu berücksichtigen. Dosis-

Tabelle 4: Therapieindikationen bei Hypothyreose. Nach [25].

TSH > 10 mIU/l: behandeln

TSH < 10 mIU/l: individuelle Entscheidung zwischen Arzt undPatient, wenn

bereits Thyroxin-TherapieKinderwunsch bzw. SchwangerschaftStrumaTherapieversuch bei (diversen) SymptomenPatientenwunschKinder2-malig TSH-Werte > 8 mIU/lDepression, bipolare StörungInfertilitätTPO-Ak positivOvulationsstörungenAdoleszenz

Abbildung 1: Die Indikation zur Substitutionstherapie soll bei leichten latenten Hypothyreosen individuell gestellt werden. Mod.nach [28].

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Literatur:

1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al.The Colorado thyroid disease prevalence study.Arch Intern Med 2000; 160: 526–34.2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD,et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodiesin the United States population (1988 to 1994):National Health and Nutrition Examination Sur-vey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab2002; 87: 489–99.3. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid dis-ease. Lancet 2012; 379: 1142–54.4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclini-cal thyroid disease. Scientific review and guide-lines for diagnosis and management. JAMA2004; 291: 228–38.5. Vanderpump MP, Tunbridge WM, FrenchJM, et al. The incidence of thyroid disorders inthe community: a twenty-year follow-up of theWhickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43: 55–68.6. Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, et al.Age-related changes in thyroid function: a lon-gitudinal study of a community-based cohort. JClin Endocrinol Metab 2012; 97: 1554–62.7. Kok P, Roelfsema F, Frolich M, et al. Sponta-neous diurnal thyrotropin secretion is enhanc-ed in proportion to circulating leptin in obesepremenopausal women. J Clin EndocrinolMetab 2005; 90: 6185–91.8. Jankovic D, Wolf P, Anderwald CH, et al.Prevalence of endocrine disorders in morbidlyobese patients and the effects of bariatric sur-gery on endocrine and metabolic parameters.Obes Surg 2012; 22: 62–9.9. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinicalpractice guidelines for hypothyroidism inadults: cosponsored by the American Associa-tion of Clinical Endocrinologists and the Ameri-can Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18: 988–1028.10. Kuusi T, Taskinen MR, Nikkila EA. Lipopro-teins, lipolytic enzymes, and hormonal statusin hypothyroid women at different levels ofsubstitution. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66:51–6.11. Caraccio N, Ferrannini E, Monzani F. Lipo-protein profile in subclinical hypothyroidism:response to levothyroxine replacement, arandomized placebo-controlled study. J ClinEndocrinol Metab 2002; 87: 1533–8.12. Iqbal A, Jorde R, Figenschau Y. Serum lipidlevels in relation to serum thyroid-stimulatinghormone and the effect of thyroxine treatmenton serum lipid levels in subjects with subclini-

cal hypothyroidism: the Tromso Study. J InternMed 2006; 260: 53–61.

13. Faber J, Petersen L, Wiinberg N, et al.Hemodynamic changes after levothyroxinetreatment in subclinical hypothyroidism. Thy-roid 2002; 12: 319–24.

14. O’Brien T, Dinneen SF, O’Brien PC, et al.Hyperlipidemia in patients with primary andsecondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc1993; 68: 860–6.

15. Pearce EN. Update in lipid alterations insubclinical hypothyroidism. J Clin EndocrinolMetab 2012; 97: 326–33.

16. Pearce EN. Hypothyroidism and dyslipid-emia: modern concepts and approaches. CurrCardiol Rep 2004; 6: 451–6.

17. Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, et al.Risk for ischemic heart disease and all-causemortality in subclinical hypothyroidism. J ClinEndocrinol Metab 2004; 89: 3365–70.

18. McQuade C, Skugor M, Brennan DM, et al.Hypothyroidism and moderate subclinical hy-pothyroidism are associated with increasedall-cause mortality independent of coronaryheart disease risk factors: a PreCIS databasestudy. Thyroid 2011; 21: 837–43.

19. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ, et al.Thyroid status, disability and cognitive func-tion, and survival in old age. JAMA 2004; 292:2591–9.

20. Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction andthe risk for coronary heart disease and mortal-ity. Ann Intern Med 2008; 148: 832–45.

21. Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, et al. Levo-thyroxine treatment of subclinical hypothyroi-dism, fatal and nonfatal cardiovascular events,and mortality. Arch Intern Med 2012; 172:811–7.

22. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al.Subclinical thyroid dysfunction, cardiac func-tion, and the risk of heart failure. The Cardio-vascular Health study. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1152–9.

23. Ripoli A, Pingitore A, Favilli B, et al. Doessubclinical hypothyroidism affect cardiac pumpperformance? Evidence from a magnetic reso-nance imaging study. J Am Coll Cardiol 2005;45: 439–45.

24. Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, et al.Effect of levothyroxine replacement on lipidprofile and intima-media thickness in subclini-

cal hypothyroidism: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 2099–106.25. Traub-Weidinger T, Graf S, Beheshti M, etal. Coronary vasoreactivity in subjects withthyroid autoimmunity and subclinical hypothy-roidism before and after supplementation withthyroxine. Thyroid 2012; 22: 245–51.26. Shin DH, Lee MJ, Kim SJ, et al. Preserva-tion of renal function by thyroid hormone re-placement therapy in chronic kidney diseasepatients with subclinical hypothyroidism. JClin Endocrinol Metab 2012; 97: 2732–40.27. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, et al. Preva-lence of thyroid deficiency in pregnant women.Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35: 41–6.28. Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, etal. Higher maternal TSH levels in pregnancyare associated with increased risk for miscar-riage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol2009; 160: 985–91.29. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Sub-clinical hypothyroidism and pregnancy out-comes. Obstet Gynecol 2005; 105: 239–45.30. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al.Maternal thyroid deficiency during pregnancyand subsequent neuropsychological develop-ment of the child. N Engl J Med 1999; 341:549–55.31. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al.Overt and subclinical hypothyroidism compli-cating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63–8.

32. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al.Levothyroxine treatment in euthyroid pregnantwomen with autoimmune thyroid disease: ef-fects on obstetrical complications. J ClinEndocrinol Metab 2006; 91: 2587–91.33. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. In-creased pregnancy loss rate in thyroid anti-body negative women with TSH levels be-tween 2.5 and 5.0 in the first trimester of preg-nancy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: E44–E48.34. Kim CH, Ahn JW, Kang SP, et al. Effect oflevothyroxine treatment on in vitro fertilizationand pregnancy outcome in infertile womenwith subclinical hypothyroidism undergoing invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injec-tion. Fertil Steril 2011; 95: 1650–4.35. Meier C, Staub JJ, Roth CB, et al. TSH-con-trolled L-thyroxine therapy reduces cholesterollevels and clinical symptoms in subclinical hy-pothyroidism: a double blind, placebo-control-led trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocri-nol Metab 2001; 86: 4860–6.36. Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, et al.High frequency of and factors associated withthyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 andover. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1342–5.37. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low se-rum thyrotropin concentrations as a risk factorfor atrial fibrillation in older persons. N Engl JMed 1994; 331: 1249–52.

Ao. Univ.-Prof. Dr. Rainer W. LippStudium der Humanmedizin an der Univer-sität Wien, 1988–1989 Turnusarzt am Herz-Jesu-Krankenhaus Wien, 1990–1995 Aus-bildung zum Facharzt für Innere Medizinund 1995–1998 zum Additivfacharzt für Nu-klearmedizin sowie 1998–2001 Additiv-facharzt für Endokrinologie und Stoffwech-selerkrankungen an der Karl-Franzens-Uni-versität Graz bzw. Medizinischen Universi-tät Graz. 1996 Habilitation für Innere Medi-zin, 1997 Ernennung zum ao. Univ.-Prof. fürInnere Medizin. 1999–2010 organisatorischer Leiter der Ambulanz fürNuklearmedizin, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Nuklearme-dizin, Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, 2005–2010 2. Stellver-treter, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Nuklearmedizin,Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, seit 2010 1. Stellvertreter,Klinische Abteilung für Nuklearmedizin, Universitätsklinik für Radiolo-gie. Seit 2012 Ärztlicher Direktor des Instituts für Nuklearmedizin,Diagnostikum Graz Südwest.

Dr. Thomas SchererAssistenzarzt an der Klinischen Abteilungfür Endokrinologie und Stoffwechsel, Uni-versitätsklinik für Innere Medizin III, Medi-zinische Universität Wien.

Ao. Univ.-Prof. Dr. Michael KrebsLeiter der Endokrinen Ambulanz undSchilddrüsenambulanz der KlinischenAbteilung für Endokrinologie und Stoff-wechsel, Universitätsklinik für InnereMedizin III, Medizinische UniversitätWien.

anpassungen sollen behutsam und in Schritten von 12,5–25μg pro Tag erfolgen. Erst wenn ein steady state erreicht ist,können die Kontrollintervalle verlängert werden (alle 6–12Monate).

Relevanz für die Praxis

– Bei leichter latenter Hypothyreose muss die Therapie-indikation individuell gestellt werden.

– Überdosierung von Schilddrüsenhormonen solltenbesonders bei älteren Patienten (> 65 a) vermieden wer-den.

– Bei Kinderwunsch und Schwangerschaft ist aufgrundder potenziellen Gefahr für das Kind eine Schilddrü-senhormontherapie auch bei leicht erhöhten TSH-Wer-ten indiziert.

Interessenkonflikt

Die Autoren verneinen einen Interessenkonflikt.

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

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