HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE ...€¦ · Enseñaras a volar, pero no volarán tu vuelo Enseñarás a soñar, pero no soñarán tu sueño Enseñarás a vivir,

Guía de Práctica Clínica en Cuidados Intensivos

PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECÁNICO (NAV)

S e r v i c i o d e C u i d a d o s I n t e n s i v o s G e n e r a l - H N C H

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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS: PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)

Lima – Perú 2011




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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES (SCIG)

ELABORARON ESTE DOCUMENTO:

Dra. Mónica Meza García : Médico Intensivista Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos-HNCH Docente de Post-grado UPCH

Maestría en Gerencia de Servicios de Salud FCCS “Fundamental of Critical Care Support Instructor” Dr. Willy Porras García : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de Post-grado UPCH FCCS “Fundamentals of Critical Care Support

Provider”

Dr. Enrique Valdivia Nuñez : Médico Neumólogo Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de Pre-grado UPCH Maestría de Epidemiologia Clínica Dr. Alfredo Díaz Guadalupe : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dra. Gisel Arroyo Sánchez : Médico Neumólogo Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dra. Carla Cornejo Valdivia : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Programa de Soporte Nutricional Artificial del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Heber Armas Melgarejo : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamental of Critical Care Support Instructor”




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Dr. Jaime Zegarra Piérola : Médico Internista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de la UPCH Máster en Epidemiología Clínica Dr. Luis Granados Bullón : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamental of Critical Care Support

Provider” Dr. Omar Heredia Orbegozo : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dr. Pedro Mayma Martínez : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dr. Rainier Ovalle Olmos : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dr. Wilson Rojas Mendoza : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Dr. Samuel Cosme Ávila : Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamentals of Critical Care Support

Provider”




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AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Claudia Ugarte Taboada, Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos por la gestión efectuada y el apoyo brindado en destacar y reconocer la especialidad de Medicina Intensiva en nuestro hospital.

A los Médicos Asistentes del SCIG por creer en el cambio y el proceso de mejora continua, por su dedicación y tiempo que permiten día a día generar innovaciones, mejoras en el servicio y salir adelante a pesar de todo dada la alta responsabilidad que nos compete acorde con las exigencias que nos imponemos con la única finalidad de cumplir con el fin supremo: “el bienestar del paciente crítico”.

A los médicos residentes y alumnos rotantes por el SCIG por su apoyo y alta responsabilidad demostrada acorde con las necesidades de nuestro Servicio.

Al equipo de enfermería y técnico del SCIG quienes nos apoyan constantemente en el cumplimiento de las presentes guías en bienestar de nuestros pacientes.

A nuestra Secretaria del Servicia la Srta. María Olivera Chamorro por su dedicación, paciencia y responsabilidad demostrada acorde con las exigencias del Servicio.




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Enseñaras a volar, pero no volarán tu vuelo

Enseñarás a soñar, pero no soñarán tu sueño

Enseñarás a vivir, pero no vivirán tu vida

Sin embargo en cada vuelo, en cada sueño, en cada vida

perdurará siempre la semilla del camino enseñado y aprendido.




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I. NOMBRE Y CODIGO

Neumonía adquirida en la comunidad severa (J18) Neumonía intrahospitalaria (J18) Neumonía asociada a ventilador (J18)

J18 Neumonía con organismo sin especificar

J18.0 Neumonía por klebsiella pneumoniae

J18.1 Neumonía por Pseudomona Aeruginosa

J18.2 Neumonía por Staphylococcus

J13 Neumonía por Streptococo pneumoniae

J69.0 Neumonía debida a aspiración de alimentos o vómito Complicaciones asociadas: J96 Síndrome de distress respiratorio agudo Diagnóstico Diferencial: J 81 Edema agudo de pulmón

II. DEFINICIONES

2.1. Definiciones operativas de Neumonía asociada a ventilador mecánico (NAV)

A. NAV probable en paciente que ingresó a ventilación mecánica por causa

primaria extrapulmonar

Compromiso en el parénquima pulmonar confirmado por radiología asociado a

deterioro clínico, de mecánica respiratoria y de gasometría arterial que aparece

en la evolución y no atribuible a otras causas (parte IX de la guía) que se detecta

en un paciente crítico después de 48hr de estar conectado a ventilador mecánico

o que se detecta hasta un periodo de 48hr posterior a ser retirado del ventilador.

B. NAV probable en paciente que ingresó a ventilación mecánica por causa

primaria pulmonar infecciosa

Cuando en la evolución del paciente conectado a ventilador mecánico aparece

un nuevo compromiso en el parénquima pulmonar confirmado por radiología no

atribuible a otras causas (parte IX de la guía) y que se asocia a deterioro clínico,

de mecánica respiratoria y de gasometría arterial a pesar de haber recibido

tratamiento antimicrobiano correcto según antibiograma para la infección

pulmonar sospechada original.

C. Neumonía asociada a ventilador definida

Paciente conectado a ventilador mecánico que en el contexto A o B cumple los

criterios diagnósticos de la parte VII y VIII de la presente guía.




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2.2. Fisiopatología de la NAV.

En el cuadro a continuación se describen una serie de factores que condicionan

la neumonía asociada a ventilador mecánico. Se representan como una

balanza en la cual la tendencia negativa vira hacia la derecha y propicia la NAV.

A la derecha todos los factores negativos que contribuyen al problema y a su

izquierda los factores generales que al no cumplirse o debilitarse propician el

incremento en la frecuencia de NAV.

III. FRECUENCIA: ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La densidad de incidencia varía según el tipo de unidad de cuidados intensivos y de

acuerdo al nivel de complejidad del hospital de origen, siendo este indicador mayor en

hospitales MINSA nivel III-1 y III-2. Según el Boletín epidemiológico del año 2011 los

datos correspondientes a UCIS adultos a nivel nacional por nivel de hospital son los

siguientes:




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Nuestro hospital catalogado como nivel III-1 tiene una densidad de incidencia de NAV

elevada que alcanza 33 episodios de NAV por 1000 días –ventilador. A continuación se

aprecia como han variado los indicadores a través de los años evidenciándose una

reducción en general. Obsérvese que el indicador benchmark para el HNCH debe ser

menor de 17, los indicadores elevados determinaron el generar un ordenamiento

multidisciplinario plasmado en la generación de la presente guía.




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LA MORTALIDAD POR NAV OSCILA ENTRE EL 30% AL 70%.

LA INCIDENCIA DE NAV VARIA CONSIDERABLEMENTE SEGÚN EL TIPO DE UNIDAD Y

LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ANALIZADOS, PUDIENDO OSCILAR ENTRE

< 5% EN UNIDADES CON LAS TASAS MÁS BAJAS COMO OCURRE EN PACIENTES

CORONARIOS Y > 50% EN UNIDADES CON TASAS MÁS ALTAS COMO OCURRE CON

PACIENTES CON TRAUMA.

EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL DE ADULTOS DEL HOSPITAL

NACIONAL CAYETANO HEREDIA LA MORTALIDAD POR NEUMONIA ASOCIADA A

VENTILADOR ENCONTRADA PARA EL PERIODO 2008-2011 FUE DE 42%, TODOS ESTOS

PACIENTES TUVIERON SHOCK COMO FACTOR ASOCIADO.




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IV. ETIOLOGIA: AGENTES MICROBIANOS IDENTIFICADOS Y SU SENSIBILIDAD EN EL

SERVICIO

En un estudio preliminar en el Servicio de Cuidados Intensivos General del Hospital

Nacional Cayetano Heredia que incluía a las tres unidades criticas: UCI de Medicina,

UCI de Emergencia y UCI Quirúrgica, se evaluaron 60 cultivos de pacientes catalogados

como Neumonía asociada a ventilador y se encontraron los siguientes agentes

etiológicos:

El Staphylococo aureus aislado en UCI resultó ser en un 87.5% resistente a metilicina

(SAMR), con mayor resistencia que el encontrado en general como agente etiológico

de neumonía severa sea o no asociada a ventilador.

0

5

10

15

NUMERO DE GERMENES

GERMENES AISLADOS DESPUES DE 48 HORAS EN UCI

NIH INTRA UCI (NAV) 2008-2011St. Aureus

P. Auruginosa

Klebsiella sp

St. Epidermitis

A. Baumani

Acinetobacter sp.

C. Albicans

C. no Albicans

Pseudomona sp.

K. Pneumoniae

Enterobacter sp.

E. coli

Proteus sp.




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La Pseudomona sp resultó ser resistente a imipenem en un 61.54%, a ceftazidima en un

66.7% y a meropenem en un 50%, encontrándose una resistencia menor a

piperacilina/tazobactam en un 33.3%.




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La Klebsiella sp en NAV fue resistente en un 85.71% a ciprofloxacina, 71.43% a

ceftazidima y 66.7% a Aztreonam, se encontró menor resistencia a amikacina en 12.5%

y a sulbactam en 33.33%. Además fue sensible en un 100% a meropenem.

El Acinetobacter sp fue resistente a gentamicina en un 77.8% y a sulbactam en un

42.8%, encontrándose sensibilidad 100% a meropenem.




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V. FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONANTES PARA NAV

5.1. FACTORES CAUSALES DE LA NAV.




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5.2. FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL HUESPED




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VI. MEDIDAS PREVENTIVAS A CUMPLIR

6.1. Medidas Generales

A- ESTRATEGIAS FUNCIONALES

PROBLEMA DETECTADO Y SUS CAUSAS

INTERVENCION

1.La densidad de incidencia de NAV ELEVADA es un problema de origen multifactorial que debe ser afrontado de manera multidisciplinaria con diferentes niveles de responsabilidad 2. Capacitación insuficiente del personal médico, enfermería y técnico en el conocimiento del impacto real de la puesta en práctica de las medidas de prevención de NAV. 3.Definición de NAV confirmada por Vigilancia Epidemiológica del MINSA con limitaciones de tipo microbiológico que permitan confirmar un caso como definitivo lo cual altera la cifra real del problema

Debe existir un Comité interno que efectúe la evaluación de los procesos de prevención, diagnóstico y seguimiento de NAV formado por:

- Jefatura Médica del Servicio de Cuidados Intensivos - Enfermeras Coordinadoras de las 3 Unidades del Servicio - Médico Asistente del Servicio rotatorio responsable de las coordinaciones entre

con la Oficina del Epidemiología y el Servicio - Representante de Epidemiología - Representante de Microbiología - Representante de la Oficina de Farmacia - Representante de la Oficina de Logística - Representante de la Dirección General de Hospital.

Programación de capacitación trimestral tanto para personal médico como de enfermería organizado y dirigido por Jefatura Médica del Servicio y Jefatura de Enfermería así como por el comité interno. Búsqueda de definiciones operativas para la realidad del hospital y evitar tipificar casos que no tienen cuadro compatible con NAV. Asimismo obliga a la creación de lista de verificación de NAV para caso definitivo y ser incluido en la estadística.

PROBLEMA DETECTADO Y SUS CAUSAS

INTERVENCION

4. No aplicación de técnicas de benchmarking asociado al desconocimiento de los resultados de vigilancia epidemiologia de densidad de INCIDENCIA de NAV del Servicio y mapa microbiológico por todos los involucrados 5. Participación insuficiente de los involucrados en las medidas correctivas de los casos detectados 6. Incumplimiento de las guías de práctica clínica por el personal asistencial 7. Soporte económico insuficiente por

limitaciones de cobertura de los

seguros y características propias de la

población que acude al HNCH que

impiden cumplir con las normativas

actuales. Esto incluye:

Difusión de los resultados de a través de correo electrónico a los involucrados por parte de Epidemiologia y Jefatura del Servicio. Revisión de los casos por el comité interno y reuniones trimestrales del comité interno del Servicio Revisión programada de guías asistenciales y de procedimientos del Servicio y actualización cada 2 años según corresponda en las reuniones asistenciales mensuales del Servicio. Priorización del cuadro de necesidades generado por el Servicio de Cuidados Intensivos

General, visto como inversión a largo plazo y no como gasto per se. No se genera ahorro al

no adquirir insumos como set de corrugados, filtros humidificadores, entre otros por el

contrario al final los gastos son mayores si no se gasta en prevención al final se asumen

costos mayoritarios por los tratamientos con antibióticos de amplio espectro.

Priorización de adquisición de insumos básicos con el aval de la Dirección General y

Sensibilización del personal de Farmacia, Logística y Administración conociendo la

importancia de invertir en prevención de neumonía asociada a ventilador para reducir gastos

por infecciones intrahospitalarias.

Adquisición de insumos básicos en cantidad suficiente como set de corrugados, filtros para

ventilador mecánico, filtros humidificadores, fijadores de tubo endotraqueal entre otros para

disponer de estos de manera oportuna dentro del marco de la Ley de Aseguramiento

Universal y sus garantías explícitas de calidad, oportunidad y financiera.




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ESTRATEGIA PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN HORIZONTAL Y MICROASPIRACIÓN

PROCESO A EVALUAR

RESPONSABLES DE LA INTERVENCION Y PAUTAS DE ACCIÓN

I. LAVADO DE MANOS: RESPETAR LOS 5 MOMENTOS Y USAR ALCOHOL GEL

TODO EL PERSONAL ASISTENCIAL DEL SERVICIO: MEDICOS, ENFERMERA(O)S, TECNICA(O)S La oficina de Epidemiologia debe cumplir con enviar los resultados de las evaluaciones semestrales efectuadas en el Servicio para las medidas correctivas.

II. AISLAMIENTO PACIENTES CON NAV Y PORTADORES DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDR)

DIRECCION GENERAL-OFICINA DE PLANEAMIENTO-SERVICIO: CARENCIA DE AMBIENTES PARA AISLAMIENTO RECOMENDADO. Se ha presentado proyecto de inversión por parte de la Jefatura del Servicio, el cual está en curso hasta la actualidad. El Servicio efectúa aislamiento invertido como medida temporal.

III. DESINFECCIÓN, ESTERILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPO Y SUPERFICIE

1. 1. Circuito (set) de

corrugados 2. Sondas de aspiración

a circuito cerrado 3. Accesorios del circuito

de corrugados (sistemas de nebulización, humidificadores, trampas de agua)

PERSONAL DE ENFERMERIA DE TURNO DEL SERVICIO a. Cambio de circuito (SET) de corrugados cada vez que se encuentre visible con secreciones

en su interior o disfuncionante y si se mantiene visiblemente limpio cada 7 días

b. Cambio de sondas de aspiración a circuito cerrado cada 24 horas. Si no se dispone de sonda de aspiración a circuito cerrado deberá usarse sondas simples consumiéndose una sonda por vez y eliminándola luego de su uso.

c. Evitar nebulizaciones si el paciente no tiene broncoespasmo en ventilación mecánica.

Puede utilizarse dispositivos para MDI de las mismas zonas de aspiración o adaptadores

d. Uso de filtros hidrofóbicos pasivos para calentar y humidificar el aire en aquellos pacientes que no tienen muchas secreciones y deben ser cambiados cada 24 horas. Uso de sistema de humidificación activa en aquellos pacientes con abundantes secreciones, hemoptisis o manejo de volumen minuto > 12lt/min, uso de PEEP elevado.

e. Revisión de los accesorios ante acumulación de líquidos para eliminarlos.

IV. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL Y CAVIDAD ORAL

ENFERMERA(O) Y TECNICA (O) ASISTENCIALES DE TURNO

a. Asegurarse que paciente está en sincronía con el ventilador, si no lo está debe comunicarse al médico para valorar cambio de modalidad u optimizar analgesia-sedación para evitar microaspiraciones en el procedimiento.

b. Asegurar el tubo endotraqueal en la parte medial de la cavidad oral con fijador apropiado c. Asegurarse que el cuff del tubo endotraqueal tenga presión mayor de 20 cmH20, dado que

al aspirar secreciones orales puede estimularse al paciente y condicionar microaspiraciones

d. Aspirar la cavidad oral de manera prolija antes de aspirar por el tubo endotraqueal, dado que si se estimula al paciente a toser puede haber microaspiraciones a través del cuff del tubo endotraqueal si hay secreciones orofaríngeas.

e. Siempre se requieren de 2 operadores: Enfermera(o) y Técnica (o) para el procedimiento. f. Usar guantes limpios para succión con sistema a circuito cerrado y guantes estériles para

succión con catéter simple

V. ASEO ORAL DEL PACIENTE INTUBADO EN VENTILADOR MECÁNICO Y MANEJO DE XEROSTOMIA/ MUCOSITIS

PERSONAL DE ENFERMERIA Y TECNICO a. Previo al lavado oral debe verificarse que el paciente se encuentre en sincronía con el

ventilador mecánico, asimismo el tubo endotraqueal debe estar adecuadamente fijado y la presión de cuff debe ser mayor de 20 cmH20 para evitar microaspiraciones.

b. El lavado de cavidad oral CON CEPILLO DENTAL debe efectuarse un mínimo de 2 veces al día, uno en cada turno, pudiendo ser más frecuente en función a la visualización de contaminación oral. Debe eliminarse la placa dental.

c. El lavado con cepillo dental es obligatorio efectuado por 2 operadores. d. El uso de clorhexidina se efectúa una vez que la cavidad oral esté limpia. Enjuage oral con

clorhexidina 0,12% 15 ml tópico oral por 30 segundos cada 6 hrs. e. Opcional: Descontaminación oral selectiva con uso de pasta faríngea (colistina +

gentamicina o tobramicina al 2%) en la orofaringe y en ostoma traqueal cada 6 hs, previo al lavado de la zona y retirada de la anterior aplicación. Recomendado en aquellas ucis con incidencia muy alta de NAV. (ANEXO 1)

f. Uso de humectante para mucosa oral para manejo de xerostomía y evitar mucositis




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ESTRATEGIA PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN HORIZONTAL Y MICROASPIRACIÓN

PROCESO A EVALUAR

RESPONSABLES DE LA INTERVENCION Y PAUTAS DE ACCIÓN

VI. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN MECÁNICA: Incrementa el riesgo en 6 a 21 veces de NAV. Reintubación endotraqueal incrementa el riesgo en 8 veces de NAV (OR=8.5;1.7-107; p<0.0007-Univariado)

MEDICO Y ENFERMERA(O) ASISTENCIALES DE TURNO 1. Uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) si no hay contraindicaciones según Guía de VMNI del servicio. 2. Efectuar la LISTA DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO para seguridad del paciente crítico. (ANEXO 2) 3. Extremo cuidado en el trasporte de paciente fuera del Servicio para evitar desplazamientos del tubo endotraqueal.

VII. SUSPENSIÓN DIARIA DE SEDACIÓN MEDICO Y ENFERMERA(O) ASISTENCIALES DE TURNO 1. Seguir pautas de la Guía de práctica clínica de manejo de SDRA/IPA y la Guía de

procedimiento de descontinuación y manejo de sedación/agitación del Servicio y algoritmos de manejo de sedación/agitación en UCI del ANEXO 3.

2. Debe valorarse la suspensión de sedación (infusión de midazolam o propofol) TODOS LOS DÍAS según la Guía del Servicio si no hay contraindicación para su retiro que radican en la imposibilidad de mantener una presión plateau menor de 30 con hipoxemia severa expresada en lo siguiente: utilización de relajantes musculares en infusión, uso de PEEP mayor de 15, inmediatamente posterior a maniobara de reclutamiento alveolar, posición prona,

3. Cuando ingresa un paciente al servicio la necesidad de sedación con midazolam o

propofol endovenoso será indicada sólo si el paciente no tiene sincronía con el ventilador mecánico con fentanilo o remifentanilo y luego de haber probado diferentes modos ventilatorios para cumplir con el objetivo de ventilación mecánica relacionado a la sincronía y reducción del trabajo respiratorio.

4. Uso de escala RASS de sedación-agitación (ANEXO 3) y control de agitación con

medidas generales y uso de medicación si RASS +2,+3,+4 con haloperidol bolos ev o dexmedetomidina endovenoso en infusión si hay fracaso a bolos de haloperidol o el paciente tiene falla renal

VIII. CABECERA DEL PACIENTE A 45° Estudio clásico de evaluación de pacientes en posición supina versus posición a 45°, encontró mayor microaspiración en posición supina y a mayor tiempo que el paciente permanece en supino

RESPONSABLE: PERSONAL DE ENFERMERIA Y TECNICO Mantener cabecera del paciente a 45° TODO EL TIEMPO inclusive durante el aseo personal. (única excepción para procedimientos como colocación de CVC, RCP) Tener cuidado extremo en casos de trasporte de pacientes fuera del Servicio. Si hay problemas en la posición se puede tolerar un mínimo de 30° de inclinación.

IX. PRESIÓN DE CUFF DEL TUBO ENDOTRAQUEAL BAJA: Presión de cuff menor de 20 (RR=4.7;1.12-15.92-, Multivariado) en pacientes que no reciben antibióticos se relaciona con NAV.

RESPONSABLE: PERSONAL DE ENFERMERIA DE TURNO Medida de la presión de cuff por lo menos 4 veces al día para garantizar niveles de presión de cuff no menor de 20 mmhg ni mayor o igual de 30 mmhg, salvo casos excepcionales. Idealmente debe utilizarse equipo medidor de presión de cuff constante por paciente.

X. DISPOSITIVOS PARA EVITAR LA MICROASPIRACIÓN

RESPONSABLE: PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERÍA Disponer de tubos endotraqueales con sistema de aspiración subglótica Disponer de tubos de traqueostomía con sistema de aspiración subglótica

XI. UTILIZACIÓN DE PROTECTORES GÁSTRICOS Uso de sucralfato en lugar de ranitidina u omeprazol. Limitar su uso a pacientes con factores de riesgo para ulcera por stress o sangrado digestivo: gran quemado, neurocríticos, anticoagulados, uso de PEEP elevado.

RESPONSABLE: MEDICOS y ENFERMERA(O)S DEL SERVICIO LISTA DE OBEJTIVOS DIARIOS DEL SERVICIO




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6.2. RESUMEN DE MEDIDAS DE CONTROL BÁSICAS

NUMERO PAQUETE DE MEDIDAS DE CONTROL BASÍCAS EXPRESADAS EN LISTA DE CHEQUEO DE

OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO (“BUNDLE”)

MEDIDA SEGUIMIENTO Y VERIFICACION

1 LAVADO DE MANOS: 5 MOMENTOS PORCENTAJE DE ADHESIÓN A LA

LAVADO DE MANOS – REPORTE DE LA

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA

2 CUIDADO DE VIA AEREA ARTIFICIAL:

CAMBIO DE SET CORRUGADOS CADA 7 DIAS,

CAMBIO DE FILTROS HUMIDIFICADORES DIARIOS,

SONDAS DE ASPIRACIÓN CIRCUITO CERRADO

DIARIO** Y EVITAR NEBULIZACIONES

** Si el paciente tiene PEEP mayor de 15 o el

paciente ha sido reclutado y queda con PEEP

mayor o igual a 20 entonces la sonda de

aspiración a circuito cerrado podrá permanecer un

máximo de 48 horas

CUADRO DE NECESIDADES DEL

SERVICIO EMITIDO ANUALMENTE

DISPONIBILIDAD Y DISPENSACION DE

LOS INSUMOS POR DOSIS UNITARIA

EN EL CASO DE PACIENTES

ASEGURADOS Y POR FARMACIA DE

EMERGENCIA PARA LOS PACIENTES

PARTICULARES

CORRECCIÓN DE DEFICIIENCIAS

REGISTRADAS EN CUADERNO DE

ACTAS DEL SERVICIO

HOJA DE ENFERMERIA DEL SERVICIO

QUE REGISTRE CAMBIO DE

DISPOSITIVOS

3 CABECERA A 45° INCLUSIVE DURANTE ASEO DEL

PACIENTE

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS

DIARIOS DEL SERVICIO

4 SUSPENSIÓN DIARIA DE SEDACIÓN SUPERVISADA

Y MONITOREO DE SEDACIÓN CON ESCALA RASS



5 PRUEBA DE TUBO EN T EN PACIENTES QUE

CUMPLEN CRITERIOS DE DESTETE



6 MEDICIÓN DE CUFF DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

CADA 6 HORAS



7 ASEO ORAL DE PACIENTE CON CEPILLO DENTAL Y

ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 6

HORAS



8 EVITAR USO INNECESARIO DE PROTECTORES

GÁSTRICOS






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VII. CUADRO CLINICO El primer paso para la identificación de la neumonia asociada a ventilador mecánico es la sospecha clínica y en ese contexto los escenarios para iniciar el diagnóstico son los siguientes:

7.1. DIA 0 DE SOSPECHA CLINICA: EVALUAR CRITERIOS DE CONDICIONES CLINICAS A Y B.

CONDICION CLINICA A: Paciente sin compromiso pulmonar previo que se conecta a

ventilador mecánico por causas no pulmonares y cumple los siguientes criterios:

Criterios obligados A.1. Secreción purulenta o aumento de secreciones en un paciente

intubado después de las 48 horas de ser conectado a ventilador y hasta

48 horas después de haber sido extubado o retirado de ventilador y

A.2. Alteración significativa del monitoreo ventilatorio y oxigenatorio que

se registra en al menos 2 monitoreos del mismo día en la hoja de

monitoreo ventilatorio o en la hoja de enfermería caracterizado por

Disminución de PaFi02 ó Requerimiento de mayor Fi02 y/o Requerimiento de mayor PEEP y El deterioro no debe ser transitorio (no atribuible a mala toilet

bronquial, cambio postural, agitación psicomotriz y otras causas)

Criterios opcionales

A.3. Fiebre o hipotermia (en el caso de adultos mayores o pacientes con

hipotiroidismo u otras comorbilidades en las cuales la fiebre puede no

manifestarse)

A.4. Evidencia de cambios sistémicos: Alteraciones hemodinámicas o

deterioro neurológico (encefalopatía, caída de Glasgow) no explicables

por otras causas diferentes a foco infeccioso de origen pulmonar.

CONDICION CLINICA B: Paciente con compromiso pulmonar previo como causa de conexión

a ventilador mecánico.

Criterios obligados

B.1. Secreciones bronquiales incrementadas o purulentas en paciente

intubado luego de 72 horas de haber recibido cobertura antimicrobiana

adecuada para la infección respiratoria sospechada según los resultados

de cultivos.

B.2. Alteración significativa del monitoreo ventilatorio y oxigenatorio que

se registra en al menos 2 monitoreos del mismo día en la hoja de

monitoreo ventilatorio o en la hoja de enfermería caracterizado por

Disminución de PaFi02 ó Requerimiento de mayor Fi02 y/o Requerimiento de mayor PEEP y El deterioro no debe ser transitorio (no atribuible a mala toilet

bronquial, cambio postural, agitación psicomotriz y otras causas)




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Criterios opcionales

B.3. Fiebre o hipotermia (en el caso de adultos mayores o pacientes con

hipotiroidismo u otras comorbilidades en las cuales la fiebre puede no

manifestarse)

B.4. Evidencia de cambios sistémicos: Alteraciones hemodinámicas o

deterioro neurológico no explicables por otras causas diferentes a foco

infeccioso de origen pulmonar.

7.2. DIA 2: EN LA EVOLUCIÓN: Descarte de otras causas de descompensación respiratoria:

- Traqueobronquitis - Atelectasia por toilet inadecuada de tracto respiratorio - Edema pulmonar cardiogénico resuelto - Edema pulmonar de etiología no cardiaca resuelto con balance

hídrico negativo. - Fracaso a destete por causas diferentes a infección

intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca aguda o reagudizada. (Guía de descontinuación de ventilador mecánico).

Si el paciente mejora significativamente a las 24 horas de diagnóstico de NAV probable con mejor toilet respiratoria, balance hídrico negativo, resolución de atelectasia entre otras medidas lo más probable es que no se trate de NAV y debe identificarse el diagnóstico diferencial y efectuar el seguimiento respectivo para valorar en el tiempo su evolución. Esto no significa que al paciente se le retire la cobertura antibiótica instalada la cual se inicia de manera empírica.

El fracaso al destete de ventilación mecánica o destete difícil es una

condición médica en la cual debe descartarse NAV.

Una evolución favorable del paciente que permite retirada del

ventilador mecánico muy probablemente descarta que el paciente en

ese momento tenga una NAV como proceso descompensante.




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VIII. DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR DEFINITIVA Estos criterios incluyen los criterios diagnósticos de la Norma Técnica N° 026 de Vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias especificando cada uno y adaptándolo a la realidad del HNCH como hospital MINSA nivel III-1. Ver ANEXOS N° 4 y 5

8.1. CRITERIO CLÍNICO:

CONDICION CLINICA A: Criterios obligados A1 y A2 + Criterios opcionales A3 y/o

A4

CONDICION CLINICA B: Criterios obligados B1 y B2 + Criterios opcionales B3 y/o

B4

8.2. CRITERIO RADIOLÓGICO: Infiltrados pulmonares nuevos demostrados en la radiografía de tórax comparativa con una radiografía previa de similar calidad y bajo las mismas condiciones que no conlleve a error en la interpretación de los hallazgos. Estos infiltrados no se resuelven en menos de 48 hr.

8.3. CRITERIO MICROBIOLÓGICO:

8.3.1. Detección de microorganismo por métodos CUALITATIVOS +

antibiograma respectivo determinando su sensibilidad o resistencia. 8.3.2. Estudio microbiológico CUANTITATIVO por técnicas no invasivas e

invasivas en la medida de lo factible. 8.3.3. Forma de obtención de muestra para estudio

Técnicas no invasivas: Con buena muestra < 10% de células epiteliales. Aspirado traqueal cuantitativo > 10

5 UFC. Esta técnica tiene la mayor

sensibilidad y menor especificidad para NAV. Técnicas invasivas: Con buena muestra < 1% de células epiteliales: Broncoscópicas: (a) Cepillado Bronquial con catéter telescopado > 10

3

UFC. Recomendado para infiltrados pulmonares localizados (b) Lavado Broncoalveolar > 10

4 UFC. Recomendado para infiltrados pulmonares

difusos o sospecha de patógenos oportunistas.

Sensibilidad Especificidad

Aspirado traqueal 78% 55.5%

Cepillado bronquial con catéter telescopado

41-82% 73-89%

Lavado broncoalveolar 74-91% 78-87%

No Broncoscópicas: .Aspirado Bronquial a ciegas > 10

4 UFC

Factores de riesgo + Criterio clínico + Criterio Radiológico + Criterio Microbiológico + Criterio de exclusión diagnóstica.




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8.4. CRITERIO DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Reevaluación a las 48 horas de definir un caso como NAV probable para determinar si el caso es definitivo y no atribuible a ningún otro diagnóstico diferencial

8.4.1. RESOLUCIÓN DE CUADRO CLINICO Y RADIOLOGICO A LAS 48HR DE DX DE NAV PROBABLE

8.4.2. CONFIRMACION DE ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

- Traqueobronquilitis - Toilet inadecuada de tracto respiratorio(atelectasia o secreciones

bronquiales sin compromiso pulmonar) - Edema pulmonar cardiogénico resuelto a las 24-48hr - Edema pulmonar de etilología no cardiaca resuelto con balance

hídrico negativo a las 24-48hr - Fracaso a destete por causas diferentes a infección

intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca, trastorno hidroelectrolítico, etc.

LOS CULTIVOS DE ASPIRADOS TRAQUEALES CUALITATIVOS NO DEBEN SER LA UNICA TÉCNICA

EN EL DIAGNÓSTICO DE NAV DADO QUE SON ALTEMENTE SENSIBLES, PERO POCO

ESPECÍFICOS.

LAS TÉCNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DEBERÁN ELEGIRSE EN FUNCIÓN A

LAS POSIBILIDADES DISPONIBLES EN EL HOSPITAL.

LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS SON DE VITAL IMPORTANCIA Y POR LO TANTO DEBEN SER

SOLICITADOS COMO TAL Y PROCESADOS POR LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA DEL

HOSPITAL A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NAV.

EL SCORE CPIS NO DETERMINA DIAGNÓSTICO DE NAV, ES REFERENCIAL PARA HOMOGENIZAR

CRITERIOS PARA ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN DE NAV: ANEXO N° 6

LA SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DEPENDERÁ:

(1) DEL MOMENTO EN EL CUAL SE OBTENGAN LAS MUESTRAS Y SE CULTIVEN, DISMINUYENDO LA POSIBILIDAD DE ENCONTRAR EL GERMEN SI SE TOMA LA MUESTRA DESPUÉS QUE EL PACIENTE RECIBE ANTIBIOTICOTERAPIA

(2) DEL MOMENTO EN EL CUAL LA MUESTRA OBTENIDA SE CULTIVA. LOS RETRASOS EN LA FIJACION DEL CULTIVO GENERAN DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD

(3) CALIDAD DE LA MUESTRA (4) FORMA DE PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

POR LO CUAL ES POSIBLE TENER UN PACIENTE CON DX DE NAV POR CRITERIO

CLINICO, RADIOLOGICO Y DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA SIN HABER PODIDO

AISLAR EL GERMEN RESPONSABLE




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IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

- Traqueobronquitis - Atelectasia por toilet inadecuada de tracto respiratorio - Edema pulmonar cardiogénico resuelto - Edema pulmonar de etiología no cardiaca resuelto con balance

hídrico negativo. - Injuria pulmonar asociada a trasfusión - Fracaso a destete por causas diferentes a infección

intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca aguda o reagudizada. (Guía de descontinuación de ventilador mecánico)

X. EXAMENES AUXILIARES

a. Tres hemocultivos: Obtenidos el primer día de antebrazo, previa limpieza de un área

circular de 5 cm con povidona yodada al 10% una cantidad de 10ml por extracción.

Intervalo de separación de toma 30 minutos.

b. En pacientes no intubados: Tinción Gram y Cultivo para bacterias y hongos (si amerita

por criterio medico) dentro de las 2 horas de ingresado al Servicio.

c. En pacientes intubados: Tinción Gram y Cultivos de secreción bronquial para bacterias

convencionales cuantitativos en la medida de lo factible. La muestra debe ser llevada

de inmediato a laboratorio para su análisis en tiempo real y evitar así perdida de

sensibilidad de la muestra y con un límite de tiempo de hasta 2 horas desde el ingreso

al Servicio. El estudio microbiológico cuantitativo es muy importante en casos de SDRA

complicados con neumonía,

d. Marcadores de infamación/infección: Procalcitonina, Proteina C Reactiva tomadas si se

sospecha de infección nosocomial. Recordar que a partir de las 30 horas de evolución

los niveles de la PCT se reducen y por lo tanto una toma de muestra tardía, luego de

varios días de iniciada la terapia antimicrobiana podría ser malinterpretada como falso

negativo.

e. Pruebas de función renal: Urea, Creatinina

f. Pruebas de función hepática: Tiempo de protrombina, Bilirrubinas totales y

fraccionadas, Proteínas totales y Fraccionadas

g. Glicemias diarias con hemoglucotest: La frecuencia depende del nivel de hiperglicemia

o si hay evidencia de hipoglicemia.

h. Gasometría arterial con Fi02 programado en relación a los parámetros de la hoja de

monitoreo ventilatorio. La frecuencia de este examen en la fase aguda puede llegar

hasta 3 a 4 veces al día si el paciente se encuentra con PEEP mayor de 15 cmH20 y si se

le ha realizado maniobras de reclutamiento. Una vez que pasa la fase aguda la cual

puede durar de 3 a 5 días la frecuencia disminuye a 2 gasometrías arteriales por día. Si




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el paciente requiere PEEP menos de 15 cmH20 la frecuencia de gasometrías arteriales

puede ser de 1 a 2 veces por día en fase aguda.

i. Electrolitos séricos: Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fosforo, Calcio; los cuales se

solicitan al ingreso y luego en fase de destete del ventilador mecánico.

j. En pacientes con diagnóstico de NAV deben descartarse todos los factores de riesgo

identificables en la parte V de la guía. En este sentido deben descartarse estados de

inmunosupresión no advertidos inicialmente como: serología HIV, entre otros según la

sospecha clínica.

XI. ESTUDIO DE IMAGENES

a. Radiografía de tórax: Se puede encontrar broncograma aéreo hasta en un 64% de

casos. La frecuencia de radiografías es DIARIA mientras el paciente se encuentra en

fase aguda y si requiere PEEP mayor de 10 cmH20 por seguridad del paciente, una vez

que se estabiliza y el PEEP requerido es menor de 10 cmH20 pueden aislarse la toma

de radiografías. La valoración e interpretación de la radiografía en el paciente crítico en

ventilador mecánico con PEEP es diferente a la valoración radiográfica de pacientes con

neumonía que no están conectados a ventilador mecánico, pues muchas veces la

“aparente mejoría” no es otra cosa que el efecto del PEEP y no significa

necesariamente un requisito para empezar el destete, pues si el efecto del PEEP se

pierde las alteraciones radiográficas reaparecen a menos que se haya dado el tiempo

pertinente de mejora y acción antibiótica.

b. Tomografía torácica: Recomendada en pacientes con destete difícil. Para el transporte

del paciente a dicho examen deben considerarse los riesgos de la movilización, por ello

el paciente debe tener estabilidad hemodinámica con dosis bajas de inotrópicos y uso

de PEEP menos de 10 cmH20, para uso de respirador manual con PEEP, si el PEEP es

mayor de 10cmH20 debe ser transportado con ventilador mecánico. El paciente debe

ser acompañado por médico asistente junto con el personal de enfermería y técnico.

EL PRIMER HEMOCULTIVO PUEDE DETECTAR EL 80% DE LAS BACTEREMIAS, UN

SEGUNDO HEMOCULTIVO INCREMENTA LA POSIBILIDAD DE AISLAR UN GERMEN EN

UN 12.5% MÁS.

LA CONTAMINACIÓN DE HEMOCULTIVOS CON OPTIMO PROCESAMIENTO

CORRESPONDE A UN 3%. CERCA DE UN 5% DE HEMOCULTIVOS CORRESPONDEN A

CONTAMINACIÓN

LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS SON DE VITAL IMPORTANCIA Y POR LO TANTO

DEBEN SER SOLICITADOS COMO TAL Y PROCESADOS POR LABORATORIO DE

MICROBIOLOGIA DEL HOSPITAL A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NAV.




Página 27

c. Ecografia pulmonar: Definir patrones ecográficos para seguimiento diario a la cabecera

del paciente: Sindrome intersticial, consolidación, evolución post-reclutamiento,

descarte de neumotórax.

d. Protocolo de ecografía en el paciente crítico:

(1) Valorar disfunción diastólica que constituye un diagnóstico diferencial importante

sobretodo en adultos mayores. Medición de la relación de la onda E (flujo de

llenado transmitral)/e´(medido por doppler tisular), tiempo de desaceleración de

la onda E en pacientes con fracción de eyección normal y medición de los patrones

de llenado transmitral en pacientes con fracción de eyección baja.

(2) Impacto de PEEP sobre función cardiaca derecha: Determinar PEEP óptimo y

protección del ventrículo derecho si evidenciamos Cor pulmonar agudo.

(3) Determinar grado de disfunción sistólica con medición de volumen sistólico y

gasto cardiaco por medición del Vti.

(4) Determinar grado de volemia midiendo variabilidad de vena cava inferior,

variabilidad de velocidad pico de flujo aórtico

XII. MANEJO 12.1. Medidas Generales:

A. Soporte ventilatorio bajo estrategia de protección pulmonar: Seguir guía de práctica

clínica de manejo de pacientes con injuria pulmonar aguda/ síndrome de distress

respiratorio agudo. Enfatizando:

- Objetivo de Presión Plateau < 30cmH20: Si es mayor reducir el volumen tidal de 6 ml/kg

hasta un mínimo de 4mlkg, según guía de IPA/SDRA.

- Las maniobras de reclutamiento deberán efectuarse luego de descartarse evidencia de

barotrauma por radiografía e idealmente por tomografía de tórax.

B. Soporte hemodinámico: Uso de drogas inotrópicas con monitoreo del patrón

hemodinámico predominante en el paciente, seguir guía de práctica clínica de manejo de

shock en uci. Obtener parámetros de oximetría arterial y venosa para definir aporte y

consumo de oxigeno. Para tal fin se pueden utilizar los siguientes equipos:

- Monitor mínimamente invasivo doppler de gasto cardiaco contínuo: Los estudios

han demostrado que sus resultados son confiables aún con PEEP mayor de 15

cmH20.

- Monitoreo invasivo de gasto cardiaco con catéter Swan Ganz

- Ecocardiografía: Valoración de función sistólica y diastólica

- Monitor VIGILEO: Método cuyos resultados son confiables si PEEP menos de 8

cmH20.




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- Línea arterial: Monitoreo de presión arterial continuo y valoración de respuesta a

fluidos si el PEEP es menos de 15 cmH20.

C. Control de medio interno y normoglicemia

D. Soporte hematológico: Valorar trasfusión sanguínea si el nivel de hemoglobina es menor

de 7gr/dl y el aporte de oxígeno no puede ser corregido con incremento del gasto cardiaco.

Debe considerarse la restricción de transfusiones sobretodo en pacientes con hipoxemia

severa recientemente reclutados por riesgo de Injuria pulmonar asociada a trasfusión

(TRALI).

1. Aislamiento: Definir área según uci, rotulo en cama de uci para

uso de mandilones y aislamiento invertido.

2. Aislamiento invertido: Uso de mandilones individualizados para

la evaluación de pacientes infectados con microorganismos

resistentes.

12.2. Antimicrobianos definidos por el mapa microbiológico del Servicio

Combinaciones factibles en función a nuestro mapa microbiológico

Racionalidad de la elección de la combinación

Vancomicina +

Piperacilina/Tazobactam

Inicio de tratamiento empírico en caso de sospecha de staphylococo aureus resistente a meticilina y/o germen gran negativo no fermentador, en paciente sin falla renal aguda con NAV de inicio tardío. Se ha demostrado biodisponibilidad pulmonar (liquido epitelial bronquial) de la vancomicina adecuada a los 5 días de la terapia. Sin embargo por la biodisponibilidad de la misma los primeros días se recomienda uso de vancomicina en infusión continua y solicitar controles séricos de niveles plasmáticos debiendo estos encontrarse entre 15 y 20mg/l. La piperacilina/tazobactam deberá indicarse en infusión y a dosis máximas corregidas para función renal. El descalonamiento del tercer al quinto día de tratamiento luego de resultado de cultivos se podría hacer con levofloxacina u oxacilina según sensibilidad.

Vancomicina + Carbapenem

(Meropenem ó Ertapenem)

Inicio de tratamiento empírico en caso de sospecha de staphylococo aureus resistente a meticilina y/o germen gran negativo (klebsiella, E.coli, Enterobacter) que incluya a enterococo, en paciente sin falla renal aguda. Se recomienda uso de vancomicina en infusión continua y solicitar controles séricos de niveles plasmáticos debiendo estos encontrarse entre 15 y 20mg/l.

Piperacilina/tazobactam + Colistina endovenoso + Amikacina o Gentamicina en nebulización **Colistina inhalatoria

Sospecha o infección demostrada por Pseudomona Aeruginosa multidrogorresistente en pacientes donde estos microorganismos se han identificado como colonizantes previamente.o con cultivos con evidencia de: Pseudomona aeruginosa multidrogoresistente La dosis de Amikacina inhalatoria es 100mg cada 12hr y de Gentamicina inhalatoria es de 80mg cada 8 hr por nebulización.




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(considerar en pacientes

con neumopatías

estructurales)

Colistina inhalatoria debería utilizarse con un mínimo de 7 días hasta negativizar 2 cultivos. La colistina inhalatoria debe ser administrada inmediatamente posterior a su preparación, debido al efecto tóxico de la colistina a nivel pulmonar. Colistina requiere corrección renal

Sulbactam + Colistina endovenoso + Aminoglucósido (gentamicina según nuestro mapa microbiológico)

Sospecha o infección demostrada por Acinetobacter sp. El sulbactam en nuestro medio se encuentra asociado a cefoperazona o ampicilina, la dosis mínima de sulbactam a considerar es 6 gramos por día. Si se utiliza ampicilina/sulbactam o cefoperazona/sulbactam se requerirán de 12 a 24 ampollas por día.

Linezolid Sospecha de infección pulmonar por Sthaphylococo aureus severa o meticilino resistente en paciente que requiere reclutamiento alveolar o PEEP mayor de 10 cmH20 con falla renal aguda.La biodisponibilidad de linezolid en el pulmón a los 5 días es adecuada. Existen estudios de costo-efectividad que favorecen uso de este medicamento comparativamente a la vancomicina.

Anfotericin B Infección por candida albicans en caso de no evidenciarse falla renal ni hepática. Tratamiento empírico en pacientes sin respuesta favorable luego de 3 a 5 días de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro en UCI, por sospecha de infección por hongos sin falla renal asociada y considerar Candida score en paciente no neutropénico (Score > 3 requiere tratamiento) Candida score: 1-) Paciente quirúrgico 2-) Nutrición parenteral total 3-) Sepsis Severa 4-) Colonización multifocal por especies de Candida.

Cancidas (Caspofungina) Infección por candida sp en caso de evidencia de falla renal aguda o crónica reagudizada asociada, en los cuales el anfotericin B está contraindicado por nefrotoxicidad. Debe aplicarse por vía intravenosa (IV). Dosis de ataque: 70mg y Dosis de mantenimiento: 50mg por día por 10 a 14 días de tratamiento.

Voriconazol Manejo de micosis invasora por Aspergillus, Candida, Criptococo resistentes a tratamiento convencional o sospecha de micosis invasora en pacientes inmunocomprometidos en pacientes sin falla renal aguda o crónica reagudizada con aclaramiento de creatinina menor de 50ml/hr. Requiere corrección de dosis para falla hepática. La dosis es 6 mg/kg c/ 12 horas dosis de carga, luego 4mg/kg dosis de mantenimiento c/ 12 horas por 21 días.

Anidulafungina Micosis severas por candida sp, Aspergillus sp o infecciones resistentes a

otros tratamientos antifúngicos mencionados en caso de falla

multiorgánica con evidencia de falla hepática aguda y/o falla renal

aguda o crónica reagudizada. Este antifúngico tiene menores efectos

colaterales y no requiere ajuste de dosis en caso de fracaso de órganos

hepático o renal.

La dosis es 200 mg de carga, luego 100 mg ev cada 24 horas en 1 hora




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de infusión y por 14 días de tratamiento

Antibiótico Farmacocinética Farmacodinámica Grado de penetración a nivel pulmonar

Forma de

indicación y

dosis

Corrección renal o

hepática

Meropenem Tiempo

dependiente

Bactericida contra gram negativos incluida pseudomona No es activo contra Stenotrophomona maltophylia Actividad baja sobre enterococo faecalis Buena acción contra anaeróbicos

2gr c/8hr ev. Infusión ev en 3 horas continuo Con 3hr como infusión corta es suficiente por el efecto post-antibiótico.

Dep. renal 10-50 ml/min 1 g c/12 hr. Dep. renal < 10 ml/min 0.5 g c/24hr Post HD 500 mg adicional

Piperacilina/ tazobactam

Tiempo dependiente

Tv1/2 = 1.2hr Aumento de concentraciones séricas con falla renal Dep Cr < 20ml/min

Buena penetración en pulmones. No es activo contra Stenotrophomona maltophylia Actividad baja sobre enterococo Buena acción contra anaeróbicos CIM =8ug/ml para enterobacterias CIM =16ug/ml para gran positivo CIM =64 ug/ml para pseudomona aeruginosa.

16/2 gr (Pip/Tz)

Infusión continua

en 24hr.

Dep renal 10-50

ml/min 8/1 gr

(Pip/Tz)

Dep. renal

<10ml/min 6/0.725g

(Pip/Tz).

Post HD 0.75 gr

adicional.

Ceftazidime Tiempo dependiente Tv1/2= 1.4 a 2hr

6gr en infusión continua de 24hr. No tiene efecto post-antibiótico significativo

Dep. renal 10-50 ml/min 2-4gr/día Dep. renal <10ml/min 1-2gr/día Post HD: 1gr adicional

Levofloxacina Dosis

dependiente

Bactericida Distribución pulmonar a nivel epitelial y en macrófagos alveolares superior a la cirprofloxacina Cmax/CIM > 10 se potencia acción bactericida y se reduce la inducción de resistencia AUC/CMI > 30 óptimo

750 mg C/24

horas ev.

Dep renal 20-50

ml/min 750mg c/48

horas.

Dep. renal

<20ml/min 500mg

c/48 horas.




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para infecciones gram positivos AUC/CMI > 100 óptimo para infecciones gran negativos e intracelulares.

Post HD 500mg

Colistina endovenosa

Tiempo

dependiente

Activa contra Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona.

5mg/kg/día dividido en 2 a 4 dosis (100mg cada 6 a 12 horas) Dar el 50% de la dosis por dia en 3 a 5 minutos y el resto en infusión continua en 24hr.

75mg c/12hr (Cr:1.3-1.5; DepCr 40-70 ml/kg) 60mg c/12hr (Cr:1.6-2.5; DepCr 25-40ml/hr) 100mg c/36hr (Cr >2.6; DepCr < 25ml/kg)

Colistina inhalatoria

Activa en Pseudomona multidrogorresistente

Si el peso es menor 40kg: 80mg (1 millón de unidades) cada 12 hr Si el peso es mayor de 40kg: 160mg cada 12 hr

No corrección

Vancomicina Tiempo

dependiente

Concentración en

liquido epitelial

bronquial óptimo a los

5 días de tratamiento,

requiere monitoreo de

controles séricos

1 gr c/12 horas en

Infusión

Dep renal 10-50

ml/min 1gr

c/24-96 hr

Dep. renal <10ml/min 1gr c/4-7 días.

Linezolid Dosis

dependiente

Concentración en

líquido epitelial

bronquial óptimo a los

5 días de tratamiento.

600 mg C/12

horas

No requiere

corrección renal

XIII. COMPLICACIONES

1. Injuria asociada a ventilador mecánico: Barotrauma, ateletrauma,

biotrauma

2. Neumotórax por barotrauma o por ruptura de bulas, fistulas

broncopleurales

3. Empiema

4. Infecciones multidrogoresistentes




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5. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

6. Estancia hospitalaria prolongada

7. Aumento de morbilidad y mortalidad

8. Efectos colaterales de importancia de fármacos antimicrobianos

Fármaco Hipersensibilidad/ cutáneas

Hematológico Nefrotoxicidad Hepatotoxicidad Gastro- Intestinal

Neurológicos

Levofloxacina X

Vancomicina X

(neutropenia

luego de la

primera

semana)

X (si el fármaco es

administrado con

otros

medicamentos

nefrotóxicos)

Linezolid X

(trombocitope

nia)

X X

Piperacilina/

tazobactam

X X X X X

Meropenem X X X

Colistina X X

(convulsiones,

parálisis

respiratoria,

confusión

mental, etc)

XIV. ANEXOS




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ANEXO 1: PROCEDIMIENTO HIGIENE OROFARINGE

1.- Técnica realizada por 1 enfermero(a) y un técnico(a).

2.- Brindar intimidad al enfermo.

3.- Explicar al paciente lo que se va a hacer (si está consciente).

4.-Preparar material.

5.- Lavado de manos y colocación guantes estériles.

6.- Cabecera 45° (salvo contraindicación).

7.- Colocar toalla o papel toalla para proteger el tórax del paciente.

8.-Aspirar vía endotraqueal, nasal y orofaringe, según procedimiento estéril.

9.- Revisar cavidad oral e inspeccionar estado de la mucosa y labios.

10.-Valorar el uso de cánulas de guedel para evitar mordedura de TET y mejorando la

realización de la técnica.

11.-Comprobar cuff (20-30 mmHg) .

12.-Con jeringa de 10 ml. Se irriga la cavidad oral y aspiración suave con sonde de pequeño

calibre y de forma intermitente sin dañar mucosas.

13.- Cepillar con pasta dental lengua, dientes, encías con cepillo y torundas, luego usar

colutorio de clorhexidina y finalmente la pasta faríngea.( cada 6 hrs.)




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14.- Cambio de cinta de sujeción de TET.

15.- Aplicar lubricante hidrosoluble como por ej. Barra de mantequilla de cacao. En labios

cada 2hrs. (porque la sequedad y grietas favorecen la proliferación de bacterias).

16.- Retirar material.

17.- Control de estabilidad respiratoria del paciente.

18.-Desechar guantes, lavar manos.

19.-Documentar procedimiento de enfermería, incluyendo observaciones pertinentes.




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ANEXO N° 2: LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS

Fecha: Turno

8.00am-8:00pm

PREVENCION DE ASPIRACION Y NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR SI Se No procede

MEDIDAS PARA REDUCCION DE DESTETE Efectúa No requiere

1- La causa de fondo que llevo al paciente al soporte ventilatorio y/o UCI fue identificada?

2- ¿Se determinó el mayor riesgo para el paciente y como puede reducirse?

3- ¿Está la cabecera del paciente a 30 - 45°?

4- ¿Se ha efectuado la medición de cuff del tubo endotraqueal?

5- Se ha suspendido sedación* según guia del servicio. ¿Si requiere sedación RASS 0 a -2

6- Se ha valorado el retiro de protectores gástricos (ranitidina/omeprazol)

7- Ectoscópicamente el aseo oral es suficiente, se ha verificado uso de cepillo dental

8- Se ha indicado clorhexidina para lavado de cavidad oral cada 6 horas

8- ¿La hoja de monitoreo ventilatorio esta actualizada?

9- ¿Se ha valorado la PRUEBA DE T en T o Prueba CPAP?

PREVENCIÓN DE REDUCCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS Y CATETERES

10- ¿El CVC necesita cambio o puede ser retirado?

11- ¿Se evidencia curación adecuada y cuidado de cateter según guia del servicio?

12- ¿La línea arterial ya se retiró o puede ser retirada?

13- ¿La sonda vesical ya se retiró o puede ser retirada?

MEDIDAS GENERALES ADICIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CRÍTICO

14- ¿Están programadas las alarmas del ventilador mecánico y monitores?

15- ¿Recibe analgesia el paciente?.

16- Si recibe opiodes ev. ¿Puede reducirse la dosis o cambiar a un analgesico no opiode?

17- ¿Se ha indicado reducción gradual de inotrópico y objetivo de PAM?

18- ¿Ha iniciado nutrición enteral (NET)?

19- Si hay problemas en la NET:¿Ha indicado metoclopramida o bomba en infusión NET?

20- ¿Hoja de cultivos está actualizada y pac. con atb adecuado?

21- ¿Alguna medicación puede pasar a V.O ó corregirse según función renal?

22- ¿Tiene control de glucosa sérica y terapia para control de la misma?

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

23- ¿Está recibiendo heparina profiláctica?

24- ¿Tiene medias antiembólicas y/o sistema de compresión neumática?

25- ¿Puede ser dado de alta de UCI?, si no anotar porque

* Se refiere a la sedación con midazolam o propofol, no se considera uso de fentanilo Médico Asistente de turno responsable del checklist (firma y sello)

Enfermera asistencial responsable del turno evaluado (firma y sello)

Nombre del paciente: Cama Nro:




Página 36

ANEXO N° 3:

A. ESCALA DE SEDACIÓN – AGITACIÓN




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Página 42

ANEXO N° 4: ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE NAV DEFINIDO




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ANEXO N° 5: LISTA DE VERIFICACION DE

DIAGNOSTICO NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR (NAV) DEFINIDOPACIENTE: UCI: N° CAMA

I. FACTORES DE RIESGO

1 Tiempo en venti lacion mecanica 9 Shock a l ingreso de la UCI

(> 3 dias, entre 5 y 15 , consignar si > 15d) 10 Enf.Pulmonares y uso de PEEP ELEVADO

2 Edad (> 60 años) 11 Trauma

3 Uti l i zación de antibioticoterapia previa a l dx 12 Estado de coma (glasgow < 8)

4 Broncoaspiración mas iva 13 Enfermedad neuromuscular

5 Pos icion supina primeras 24 hr 14 Intubaciones múltiples

6 Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba 15 Intuación en s i tuación de emergencia

7 Fal la multiorgánica (SOFA) 16 Niveles séricos de a lbumina baja

8 APACHE II (> 16) 17 Inmunosupres ion

OTROS:

II. CRITERIO CLINICO

A. CONDICION CLINICA A: PACIENTE SIN COMPROMISO PULMONAR PREVIO QUE SE CONECTA A

VENTILADOR MECANICO POR CAUSAS NO PULMONARESA.1. Secreción purulenta a las 48 hr de conexión a ventilador

A.2. Monitoreo oxigenatorio o ventilatorio alterado no transitorio registrado 2 veces *

A.3. Fiebre o hipotermia

A.4. Cambios sistémicos: Alteración hemodinámica, neurologica

* Reducción de PaFi02, necesidad de aumentar Fi02 y/o PEEP

B. CONDICION CLINICA B: PACIENTE CON COMPROMISO PULMONAR PREVIO COMO CAUSA

DE CONEXIÓN A VENTILADOR MECÁNICOB.1. Secreciones bronquiales incrementadas o purulentas luego de 72hr de antibioticoterapia adecuada

B.2. Monitoreo oxigenatorio o ventilatorio alterado no transitorio registrado 2 veces *

B.3. Fiebre o hipotermia

B.4. Cambios sistémicos: Alteración hemodinámica, neurologica

* Reducción de PaFi02, necesidad de aumentar Fi02 y/o PEEP

III. CRITERIO RADIOLOGICO IV. CRITERIO MICROBIOLOGICO

4.1 CUALITATIVO

Germen por cultivo secrecion bronquial

Forma de obtención de muestra

sensible a:

resistente a:

Germen por hemocultivo

sensible a:

resistente a:

4.2 CUANTITATIVO

V. CRITERIO DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA (REEVALUACIÓN A LAS 48HR)5.1 RESOLUCIÓN CLINICA Y RADIOLOGIA A LAS 48HR DE DX NAV PROBABLE

5.2. CONFIRMACION DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS

Traqueobronquitis Edema pulmonar resuelto

Atelectasia resuelta Fracaso a destete por causa no infecciosa

CONCLUSION A LAS 48 DE HORAS DE REEVALUACIÓN

NEUMONIA ASOCIADA VENTILADOR DEFINIDA COMPROMISO RESPIRATORIO NO NAV(con germen identificado) (con colonización bacteriana)

(sin germen identificado) (sin colonización bacteriana)

MEDICOS DE UCI Y PERSONAL DE SALUD DE EPIDEMIOLOGIA




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ANEXO N° 6: SCORE CPIS

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Puntos Temperatura 36,5-38,4º C 0 38,5-38,9º C 1 < 36,5º C ó > 38,9º C 2 Leucocitos 4.000-11.000/mm3 0 < 4.000 o > 11.000 1 > 50% cayados Añadir 1 punto Secreciones traqueales Ausentes 0 Secreciones no purulentas 1 Secreciones purulentas 2 Oxigenación: pO2/FiO2 > 240 o SDRA 0 pO2/FiO2 < 240 y no SDRA 2 Radiografía de tórax No infiltrados 0 Infiltrado difuso 1 Infiltrado localizado 2 Progresión del infiltrado Sin progresión 0 Con progresión 2 Cultivo del aspirado Poco o nulo crecimiento 0 Crecimiento moderado o intenso 1 Visualización en el Gram Añadir 1 punto

Interpretación score CPIS : CPIS < 6: NAV posible; CPIS > 6: NAV probable, paciente

debe recibir terapia empírica de amplio espectro; CPIS luego de resultado de cultivo

> 6: NAV altamente probable.




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XV. REFERENCIAS

1. Boletin Epidemiólogico. Dirección General de Epidemiología. Red Nacional de Epidemiología. MINSA. Lima, Perú 2011;20(9).

2. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (Elvin-Helics).Programa y Estudio colaborativo, multicéntrico organizado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Españolas de Medicina Crítica y Unidades Coronarias. Marzo 2010.

3. Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V. A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med 2010; 38:789 – 796

4. Shibli A, Milbrandt E, Baldisseri M. Dirty mouth? Should you clean it out? Decontamination for the prevention of pneumonia and mortality in the ICU. Shibli et al. Critical Care 2010;14:314.

5. Feider L, Mitchell P, Bridges E. Oral Care Practices for Orally Intubated Critically Ill Adults. Am J Crit Care 2010; 19:175-183.

6. Guía de procedimiento para la prevención de neumonía asociada a ventilador mecánico en el servicio de salud de Murcia España. Abril 2010

7. Borges A, Miranda F. Antimicrobial effectiveness of different trademarks mouthwashes with and without alcohol against different organisms: in vitro study . Rev. odonto ciênc. 2010; 25(2):178-181.

8. Hawe C, Ellis K. Reduction of ventilator-associated pneumonia: active versus passive guideline implementation. Intensive Care Med 2009; 35:1180–1186

9. Iraola Ferrer M, Rodriguez Llerena B. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en CienfuegosMedisur 2009; 7(1): 65-68.

10. Zargoza R, Gimero C, Pemán J. Microbiología Aplicada al paciente crítico. 2008. Editorial Médica Panamericana S.A. Madrid. España.

11. Celis-Rodriguez, Besso J, BirchenallI. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2007;31(8):428-71

12. Chlebicki,M, Safdar N.Topical chlorhexidine for prevention of ventilator- associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2007;35(2).

13. Kollef M. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32:1396 –1405.

14. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388–416.

15. Dodek P, Keenan S, Cook D. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med. 2004;141:305-313.

16. Comité de Neumonología Crítica de la S.A.T.I. Guía de prevención de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica. 2005.

17. Perez R, Rello J. Neumonia asociada a ventilador. Tópicos en medicina intensiva.2000. 32-39.

18. Alvar Net, Quintana E. Infecciones en Medicina Intensiva. Grupo Ars XXI de Comunicación S.L. 2007. Barcelona. España.

19. Análisis de la situación de infecciones intrahospitalarias en el Perú 1999-2000. Oficina

General de Epidemiología - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1




Página 46

20. Johanson WG, Seidenfield JJ. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1988:137;259-64.

21. Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996;154(1): 111-115.

22. Torres A, Gatell JM, Aznar E, Rodriguez-RoisinR. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995;152(1): 137-141

23. Eficacia de la caspofungina comparada con la anfotericina B en el tratamiento de la candidiasis invasora. Med Intensiva 2003;27(6):436-48

24. Díaz Pedroche C, Cisneros J, Lumbreras C. Tratamiento con voriconazol de las infecciones fúngicas invasoras. Evaluación de la experiencia del uso compasivo de voriconazol en España. Rev Esp Quimioterap, Junio 2005;18 (2): 149-158.

25. Mazuelosa E, Rodríguez-Tudela J. ANIDULAFUNGINA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN FÚNGICA INVASORA. Actividad in vitro de anidulafungina. Comparación con la actividad de otras equinocandinas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Supl 14:7-13

26. Olaechea Astigarraga PM, Garnacho Montero J, Garu Cerrato S,Rodríguez Colomo O, Palomar Martínez M, Zaragoza Crespo R, et al. Resumen de las recomendaciones GEIP-SEIMC y GTEISEMICYUC para el tratamiento antibiótico de infecciones por cocos gram positivos en el paciente crítico. Farm Hosp. 2007; 31:353-69.

27. Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.

28. Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5):453-459.

29. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. GUIDELINES FOR PREVENTING HEALTH-CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA. 2003

30. López E, Soy D, Miana MT, Codina C, Ribas J. Algunas reflexiones acerca de la administración de antibióticos betalactámicos en infusión continua. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(7):445-52.

31. Aguila L, Gimenez MJ, Martín JE, Prieto J. Optimización farmacodinámica de la administración de ceftazidime frente a Pseudomona Aeruginosa: ¿infusión continua o administración intermitente?. Rev Esp Quimioterap 2005; 18(1):21-25

32. Alvarez Lerma F, Romero Luján J. Levofloxacino en el tratamiento de infecciones nosocomiales en pacientes críticos. Rev Esp Quimioter 2008;21(2):83-92

33. León C. Ruiz-Santana S. Saavedra P. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34:730–737

34. León C. Ruiz-Santana S. Saavedra P. Usefulness of the “Candida score” for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: A prospective multicenter study. Crit Care Med 2009; 37:1624 –1633.