Hospital Standards 4Ed Indonesian

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission InternationalSalah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI. 2010 Joint Commission International Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit. Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. [email protected] ISBN: 978-1-59940-434-9 Library of Congress Control Number: 2010928657 Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com. Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi http://www.jointcommissioninternational.org.

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4 Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition. 2011 PERSI Alih bahasa Editor ahli : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes, dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS, dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam) dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari) Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI) Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono Grafis : Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi) Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto ISBN : 979-23-5814-5 Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, dan ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit.

ii

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Daftar IsiSambutan Sambutan Prakata Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Pendahuluan Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)International Patient Safety Goals (IPSG)

iv v vi vii 1 9 35 37 45 63 83 109 123 135 151 159 161 179 195 213 231 253 271 285

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Patient and Family Rights (PFR)

Asesmen Pasien (AP)Assessment of Patients (AOP)

Perawatan Pasien (PP)Care of Patients (COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)Medication Management and Use (MMU)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)Patient and Family Education (PFE)

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Prevention and Control of Infections (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)Facility Management and Safety (FMS)

KualifikasidanPendidikanStaf(KPS)Staff Qualifications and Education (SQE)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)Management of Communication and Information (MCI)

Glosarium Indeks

iii


SambutanBermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International, Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut, keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI. Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011. Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44 Tentang Rumah Sakit. Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia. Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat, yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari. Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di Indonesia.

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

iv


SambutanPuji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011. Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah Intisari dari Kompas Gramedia. Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional. Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM Kompartemen Akreditasi Internasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

v


PrakataJoint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia. Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasifik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari berbagai ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait dengan Sertifikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care), Laboratorium Klinik, Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan akreditasi dan sertifikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien . Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut, Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini dipaparkan dalam Bab Pendahuluan. Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar, dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar ini. Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertifikasi JCI, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 U.S.A. +1-630-268-7400 [email protected] JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut. Karen H. Timmons President dan CEO Joint Commission International and Joint Commission Resources

vi


Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International StandardsLee Chien Earn, M.D. Singapura Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. Moraga, California, AS William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N. San Francisco, California, AS Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Evanston, Illinois, AS Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D. Downers Grove, Illinois, AS Beth Lilja, M.D. Kopenhagen, Denmark Suet Wun Lim, M.D. (Ketua) Singapura David Marx, M.D. Praha, Republik Ceko Jose Noronha, M.D. Rio de Janeiro, Brasil Yazid A. Ohaly, M.D. Riyadh, Kerajaan Arab Saudi Hua Wang, M.D. Wuhan, RRC Stuart Whittaker, M.D. Pinelands, Republik Afrika Selatan

vii


Pendahuluan

PendahuluanEdisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar, tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilah kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut: Manfaat akreditasi Joint Commission International (JCI) dan hubungannya dengan The Joint Commission (USA) Inisiatif akreditasi internasional dari JCI Asal-usul standar dan bagaimana mengorganisasikannya Cara menggunakan panduan standar Apa yang baru dalam panduan edisi keempat

Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan menghubungi JCI. Kontak yang bisa dihubungi dapat dilihat dalam Prakata (sebelum bagian ini).

Apakah akreditasi?Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan, biasanya nonpemerintah, melakukan asesmen terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untuk menentukan apakah organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan (standar) yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.

Apa manfaat akreditasi?Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya. Dengan demikian, organisasi tersebut dapat: meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan; menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga karyawannya merasa puas; bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya perawatan berdasarkan data kualitas perawatan yang disediakannya; mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses perawatan; menciptakan budaya mau belajar dari laporan-laporan kasus efek samping yang dicatat berdasarkan waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan. membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien di segala tingkatan.

1


Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?JCI adalah versi internasional dari The Joint Commission (USA); Misi JCI adalah memperbaiki kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional. Selama lebih dari 75 tahun, The Joint Commission (USA) dan organisasi pendahulunya didedikasikan untuk meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Kini The Joint Commission (USA) merupakan pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei hampir 16.000 program layanan kesehatan melalui proses akreditasi sukarela. Baik The Joint Commission (USA) maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh dunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang perawatan kesehatan. Tujuannya adalah untuk menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standarstandar konsensus internasional, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut: Rawat Jalan (Ambulatory Care) Laboratorium Klinik (Clinical Laboratories) Pusat Pelayanan Primer (Primary Care Center) Perawatan Berkelanjutan (The Care Continuum; perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan jangka panjang, perawatan di rumah sakit hingga ajal menjemput) Pelayanan Transportasi Medik (Medical Transport Organization) JCI juga menawarkan sertifikasi program perawatan klinis, seperti program untuk perawatan stroke, perawatan jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal. Semua akreditasi JCI dan program sertifikasi bercirikan sebagai berikut: Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi. Filosofi yang mendasari standar didasarkan pada prinsip manajemen bermutu yang terus-menerus diperbaiki mutunya. Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya di sebuah negara tertentu. Meski standar yang ditetapkan bersifat seragam demi harapan tinggi untuk keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut. Tim survei lapangan dan penentuan agenda survei akan bervariasi tergantung pada besar-kecilnya organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil. Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei, keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional.

2

Pendahuluan

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan dan disempurnakan?Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat, administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam wilayah utama dunia: Amerika Latin dan Karibia, Asia dan Pasifik, Timur Tengah, Eropa Tengah dan Timur, Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.

Bagaimana standar diatur?Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan. Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsifungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk menyesuaikannya dengan kebutuhan tiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari situs Web JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?Buku panduan ini dapat digunakan sebagai: pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif; pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya memperbaiki kualitas dan efisiensi layanan tersebut; sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan; sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakredisasi oleh JCI. sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait;

3


sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.

Apa sajakah Elemen Penilaian sebuah standar?Elemen Penilaian (EP) sebuah standar adalah persyaratan untuk memenuhi standar dan maksud serta tujuannya. Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalam standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yang bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi.

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya syarat-syarat standar menurut Laporan Temuan Survei Resmi JCI. RPS secara tertulis diharapkan: menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi; menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP yang belum terpenuhi; menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu (penyerahan data dilakukan selama tiga tahun berikutnya). RPS harus unjuk-bukti bahwa tindakan-tindakan yang akan diambil mengarah pada pemenuhan total terhadap persyaratan standar dan EP. RPS ditinjau dan disetujui petugas kantor JCI setelah Surat Keterangan Akreditasi dan Gold Seal diberikan.

Seberapa sering standar diperbarui?Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jika standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal efektif pada sampul Panduan Standar edisi keempat ini?Tanggal efektif yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut: 1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektif berlaku. 2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.

4

Pendahuluan

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan: 1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten. Contoh jenis perubahan ini adalah revisi persyaratan MKF bagi latihan darurat untuk keselamatan kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas seperti kesesuaian atau teratur. 2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh dari perubahan ini adalah sebagai berikut: Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar. Untuk membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan tujuan ini, kini penekanannya berisi definisi tindakan bedah yang mencakup tindakan invasif. APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti berhasil. APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisirangkumanseluruhdiagnosisyangsignifikan,alergiobat,obat-obatanyangsedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu. Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu. APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit. APKP.5 Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuk transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit. HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan. Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasilitasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.

5


AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil uji laboratorium kritis dapat terlaksana. MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan sebelum pasien mulai rawat inap. EP baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk T memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien. PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untuk melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data. PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat dipercaya. Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.

PMKP.6,Rumahsakitmenggunakanprosesyangtelahditetapkanuntukmengidentifikasidan mengelola kejadian sentinel. Definisi kejadian sentinel kini meliputi penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orangtua yang keliru PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasidanmengurangiKejadianTakDiharapkan(KTD)danrisiko-risikokeselamatan lainnya pada pasien dan staf. Standar ini secara signifikan diperluas untuk memperkenalkan kerangka kerja manajemen risiko yang komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.

PPI.7.1.1,Terdapatkebijakandanproseduryangmengidentifikasiprosesuntukmengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan. Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur, di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai Standar yang terpisah. TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Ketentuan baku ini memperluas persyaratan TKKA.3.3 terkait dengan tanggung jawab pemimpin rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.

TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit. Standar ini secara signifikan memperluas persyaratan untuk memastikan bahwa evaluasi terhadap semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis.

6

Pendahuluan

TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien, dan hak-hak mereka. Sebuah EP 3 baru menyatakan, Ketika menyusun kerangka kerja perilaku etis, pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional. Persyaratan ini dimaksudkan untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.

7


Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 8

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International


Tabel Kebijakan dan ProsedurGambaran Umum Persyaratan Umum untuk Survei Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi Ruang Lingkup Survei Akreditasi Hasil Survei Akreditasi Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya Pemberian Akreditasi Masa Berlaku Akreditasi Jadwal Proses Akreditasi Prasurvei Cara mengajukan Akreditasi Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi Tujuan Kebijakan Kebijakan Penundaan Survei Alasan penundaan yang diterima Kebijakan Pembatalan Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan Biaya Survei Terfokus Biaya Penundaan Biaya Pembatalan Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit Pembatalan Yang Diprakarsai JCI Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus Jadwal Pembayaran Biaya Survei Opsi I Opsi II 12 12 12 12 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18

9


Proses Survei Lapangan Informasi Umum Observasi Proses Survei Lapangan Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan Kebijakan Survei Terfokus JCI Maksud dan Tujuan Kebijakan Survei Terfokus Tindak-Lanjut Survei Terfokus Mencari-Sebab Prosedur Survei Perluasan Kebijakan Prosedur Survei Validasi Tujuan Proses Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Kerahasiaan Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Pascasurvei Revisi Laporan Resmi Temuan Survei Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan) Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit Tindakan Komite Akreditasi JCI Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi Mempertahankan Akreditasi Persyaratan Pelaporan Antar-Survei Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab

18 18 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 27



Kebijakan kejadian sentinel JCI Kejadian sentinel SasaranKebijakan Kejadian Sentinel Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel Definisi Kejadian Sentinel Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel Analisis Akar Masalah Rencana Tindakan Proses Survei Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan Informasi Yang Terbuka Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI Proses Perpanjangan Akreditasi Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar Tujuan Definisi Kebijakan Prosedur

27 27 27 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32

11




Kebijakan dan ProsedurRumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut.

Gambaran UmumPersyaratan Umum untuk SurveiSetiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan sebagai berikut: Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di negara yang bersangkutan. Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan dan layanannya. Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.l l l

Maksud dan Tujuan Survei AkreditasiSebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI. Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan: wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya; pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien; kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.l l l l

Proses survei di lokasi dan penilaian diri secara berkelanjutan dapat membantu rumah sakit mengidentifikasi dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas perbaikan kualitas rumah sakit.

Ruang Lingkup Survei AkreditasiRuang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei. Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Hasil Survei AkreditasiKomite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinyaKeputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan.

Pemberian AkreditasiUntuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor

12


angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat penghargaan. Laporan ini menunjukkan tingkat pemenuhan terhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit.


Masa Berlaku AkreditasiPemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu dilakukan telah selesai. Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan pembaharuan pemberian akreditasi. Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat keputusan akreditasi baru.

Perbaikan mutu tanpa henti6-9 bulan sebelum tenggat waktu tiga tahunan Dalam waktu 15 hari setelah survei Tanggal survei 2 bulan sebelum survei 4-6 bulan sebelum survei 6-9 bulan sebelum survei 12-24 bulan sebelum survei

Joint Commission International (JCI) Jadwal Proses AkreditasiKirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan

Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan Akreditasi Resmi dari JCI Dilaksanakannya survei JCI Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda untuk menetapkan agenda survei Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan Instruksi Perjalanan Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal survei dengan JCI Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan menghadapi akreditasi JCI

13



PrasurveiCara Mengajukan AkreditasiSebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi untuk survei. Dokumen ini memberi informasi penting tentang rumah sakit, termasuk kepemilikan, demografi, jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei: mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi; memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya yang relevan; memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI. Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi di http://www.jointcommissioninternational.org dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui faksimili atau e-mail ke Joint Commission International Accreditation Fax: +1 630.268.2996 E-mail: [email protected] Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda SurveiJCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda survei bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan agar survei berjalan efisien. Untuk mengurangi biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu. JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut. Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana saja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei. Pelaku survei internasional dengan kualifikasi tinggi akan melakukan survei. JCI akan melakukan segala upaya untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas. Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan survei tersebut. Lihat Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI berikut ini agar lebih jelas.


Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran InformasiKebijakan dan Prosedur Joint Commision International Tujuan. Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasioleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadap permintaan Program Akreditasi JCI.

Kebijakana) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi. Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun sebagian. Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasi meliputi pengubahan draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei. Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu 30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei. Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari. Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi: 1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan 2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI. 3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI 4) Adanya peningkatan atau penurunan jasa layanan yang signifikan 5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru 6) Adanya penghapusan layanan kesehatan 7) Adanya perubahan bangunan fisik yang signifikan Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang berkomitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akreditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit. Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara), koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlaku bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut: 1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikan seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu yang ditentukan. 2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi ke kontak utama. 3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu 30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI. 4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam minggu pertama setiap tahun.

b)

c)

d) e)

f)

g)

15



h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyaratan akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpin bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinya dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya.

Kebijakan Penundaan SurveiRumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima.

Alasan penundaan yang diterima:

Bencana alam atau peristiwa tak terduga lainnya yang benar-benar atau secara meluas mengganggu kegiatan kerja; Rumah sakit terlibat dalam pemogokan besar-besaran, tidak lagi menerima pasien, dan memindahkan pasien ke fasilitas lain, atau Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei. JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien dalam keadaan seperti itu.

Kebijakan PembatalanSurvei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikut menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan: Takdir Tuhan Peperangan Terorisme Peraturan Pemerintah Musibah Pemogokan Kekacauan di masyarakat Keadaan darurat lain yang serupa Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin. Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yang berhubungan dengan penjadwalan survei.

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCIBiaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei dan lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yang diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei. Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim surveiyang terdiri atas tiga anggota cukup untuk melakukan survei empat hari yang efisien dalam mengevaluasi secara komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah, sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah


Panduan Proses Survei; agenda survei yang dibuat rumah sakit; seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standar JCI; tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini, tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei: - Dokter - Perawat - Administrator - Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat atau operator pengiriman seluruh laporan awal dan akhir; serta sertifikat akreditasi


Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadiserius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain untuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar dan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan seorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjadwalkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.

Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui permintaan penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.

Biaya PembatalanPembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.

Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luaryang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei, rumah sakitbertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.

Jadwal Pembayaran Biaya Survei. Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salahsatu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak. Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih sebelum tanggal dimulainya survei. Di akhir survei, jika rumah sakit dinyatakan memperoleh akreditasi, sertifikat akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI

17



kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan. Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan kepada Komite Akreditasi agar sertifikat akreditasi rumah sakit dikembalikan ke JCI dan status akreditasi rumah sakit dicabut.

ATAUOpsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkait dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit. a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer pembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tiga minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwal ulang survei ke tanggal lain. b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30 hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima.Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat akreditasi rumah sakit akan dikirimkan.

Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pembayaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akan berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan denda.

Proses Survei LapanganInformasi Umum(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait) Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi. Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan dengan metodologi ini adalah: Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi


Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di rumah sakit yang bersangkutan. Memungkinkan pelaku survei mengidentifikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapan proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses. Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi ini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap final sampai JCI menuntaskan tinjauan mereka. Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.


Observasi Proses Survei LapanganManajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei LapanganJCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.

Kebijakan Survei Terfokus JCITujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu. Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut: Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan) Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau masalah keselamatan pasien Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertifikat/terakreditasi Ketika memberikan klasifikasi administratif Berisiko Ditolak Untuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau keragaman kegiatan survei.

19



Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau pengecekan fasilitas fisik untuk menginformasikan bahwa sebuah rumah sakit telah mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai tidak dipenuhi atau dipenuhi sebagian. Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup signifikan: Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf dan keselamatan dalam rumah sakit Untuk menginformasikan/menyelidiki kondisi apakah yang membuat rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22). Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut: [1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindaklanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori tidak terpenuhi. Survei Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim ke rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi. [2] Begitu rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, dalam waktu 45 hari JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direkturdirektur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori berisiko tadi. [3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar, mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa diumumkan karena satu atau lebih kondisi berikut ini: l Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus, langsung, dan signifikan. l Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit. l Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan. l Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin. l Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau hambatan administratif lainnya. [4] Jika rumah sakit dianggap berisiko karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan [5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO JCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akreditiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus mencabut kembali akreditasi terkini. [6] Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi JCI dalam situasi berikut:


Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dilakukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan. l Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya. l Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau Dicabut JCI (lihat halaman 25). [7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi. [8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan proses tindak lanjut yang sesuai.l


Survei PerluasanKebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara rumah sakit karena salah satu faktor berikut: Perubahan kepemilikan rumah sakit Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signifikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakit ditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signifikan. Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signifikan Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan. Penambahan layanan kesehatan baru Penghapusan salah satu layanan kesehatan Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan. Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signifikan yang terjadi di antara survei, seperti yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.

Survei ValidasiTujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai kesesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya. Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga 180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun. Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat

21



selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat, maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja. Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun.

Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan KeselamatanTujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakini merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei. Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan, dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali mengakibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harus segera diambil tindakan. Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien, atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei. Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut: [1] Pelaku survei segera memberitahu Program Akreditasi JCI jika teridentifikasi adanya kondisi yang bisa merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat. [2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahas temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit. [3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI. [4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkan atau tidak. [5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi, setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI. [6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan Penolakan Akreditasi yang dipercepat. [7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada pengambilan tindakan ini. [8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya, atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan atau keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil tindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat mengamati


tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwa situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasi mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi. Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkan timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka: langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas; menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh; menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan menerapkan suatu survei terfokus terjadwal untuk memverifikasi implementasi dari setiap tindakan korektif di atas.


KerahasiaanJCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi: Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengan dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakit yang terakreditasi itu. Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang digunakan untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu. analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian sentinel atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI. Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei) Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi. Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCI memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum. JCI akan mempublikasikan: Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau jika akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta: Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali. Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau Akreditasi Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun. Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauan kembali: standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali; semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila dapat diterapkan: setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit. Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.

Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak AkreditasinyaTujuan. Kebijakan ini memungkinkan staf Program Akreditasi JCI mengidentifikasi kondisi-kondisi tertentu yang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif menunjukkan

23



perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien tidak terancam bahaya. Kebijakan. Berisiko untuk ditolak akreditasinya merupakan klasifikasi administrasi yang terjadi ketika staf Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini: [1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf dalam rumah sakit itu. [2] Seorang individu yang tidak memiliki lisensi, terdaftar, atau bersertifikat melakukan atau telah memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku, memerlukan lisensi, pendaftaran, atau sertifikasi dan yang menyebabkan pasien rumah sakit tersebut berisiko mengalami akibat buruk yang serius. [3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upaya meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatan dan Kebenaran Informasi. [4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya. [5] Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan atau izin, seperti atau pada saat dibutuhkan, dari undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedang diupayakan akreditasinya. [6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). [7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120 hari setelah survei dilakukan. Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisi tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidiki kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus. Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi. Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasi dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCI mungkin perlu diberitahu, tergantung pada risiko yang teridentifikasi. Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakit untuk memberikan klarifikasi, menjadwalkan survei terfokus tindak-lanjut, survei terfokus Mencari-Sebab, atau kegiatan lain yang sesuai. Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).

Revisi Laporan Resmi Temuan SurveiSelama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun


melalui surat elektronik (e-mail), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan ini harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akan mempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir.


Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut: Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumah sakit telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Survei atau akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI

Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau DicabutJika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan mempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukan banding terhadap keputusan tersebut. Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhi syarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika, setelah memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetap dikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upaya bandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding: Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, dan materi terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan Kaidah Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI untuk menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkan temuan dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan: a) menerima temuan dan keputusan itu atau b) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut tidak tersedia pada saat survei atau c) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam Kehidupan. Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit. JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akan a) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, atau b) merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan: a) mengakreditasi rumah sakit; b) menolak akreditasi rumah sakit; c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akan diperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau

25



d) meminta dilakukan survei ulang atau survei terfokus terhadap rumah sakit, untuk mengevaluasi hasilnya sejauh dipandang layak oleh staf akreditasi JCI. Jika sebuah rumah sakit menarik diri dari proses akreditasi setelah survei tuntas, Komite Akreditasi JCI akan mengambil keputusan berdasarkan temuan lengkap survei akreditasi dan tindak lanjutnya serta tetap akan menyampaikan keputusan tersebut kepada rumah sakit. Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik JCI berkomitmen membuat informasi yang relevan dan akurat tentang rumah sakit yang disurvei dan bersifat terbuka untuk umum. Informasi tentang kinerja suatu rumah sakit tidak hanya membantu praktisi meningkatkan layanan mereka, melainkan juga membantu mendidik pengguna jasa rumah sakit. Informasi tersebut juga dapat membantu pasien dan pembayar jasa memperoleh informasi yang tepat dalam memilih jasa rumah sakit kesehatan dan/atau praktisi. Yang penting untuk informasi tertentu kerahasiaan tetap dijaga agar mendukung keterbukaan dalam proses akreditasi. Keterbukaan ini mempermudah peningkatan kualitas layanan kesehatan demi kepentingan masyarakat. Silakan mengacu pada bagian tentang kerahasiaan informasi khusus tentang masalah ini. Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi JCI memberi setiap rumah sakit sertifikat akreditasi pada saat akreditasi awal dan pada saat pembaruan akreditasi. Tidak ada biaya untuk sertifikat. Tambahan salinan sertifikat dapat dibeli dengan menghubungi JCI. Sertifikat dan semua salinan tetap milik JCI. Semuanya harus dikembalikan jika: rumah sakit diberi sertifikat baru dengan perubahan nama atau akreditasi rumah sakit dicabut atau ditolak dengan alasan apa pun. Rumah sakit yang diakreditasi JCI harus memberikan penjelasan yang akurat kepada masyarakat tentang sifat dan makna penghargaan akreditasi. Oleh karena itu, rumah sakit tidak boleh salah menafsirkan status akreditasinya atau fasilitas dan layanannya sesuai dengan penetapan akreditasi. JCI akan memasok buku panduan yang tepat bagi setiap rumah sakit yang menerima akreditasi untuk mengumumkan penghargaan akreditasinya.

Mempertahankan AkreditasiSecara terus-menerus selama tiga tahun masa siklus akreditasi, JCI akan terus memantau rumah sakit yang sudah terakreditasi dan program-program yang telah disertifikasi untuk memenuhi semua Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) dan standar JCI terkait.

Persyaratan Pelaporan Antar-SurveiTujuan. Menjaga komunikasi terus-menerus antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI sepanjang tiga tahun siklus akreditasi, sehingga setelah terakreditasi rumah sakit akan tetap memenuhi persyaratan akreditasi. Kebijakan. Jika perubahan signifikan terjadi di rumah sakit terakreditasi, akreditasi tidak ditransfer secara otomatis atau dilanjutkan. Perubahan tersebut mungkin memerlukan survei akreditasi lengkap atau terfokus jika program tersebut telah: menerapkan layanan atau program baru yang harus memenuhi standar JCI, termasuk setiap penambahan atau penghapusan jenis layanan kesehatan; menyebabkan perubahan di rumah sakit/nama program dan/atau kepemilikannya, termasuk sejumlah besar perubahan dalam manajemen dan staf klinis atau kebijakan operasional dan prosedur;

26


menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau program sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi; meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk sebagai kontak utama bagi JCI; menawarkan minimal 25% dari jasa layanannya di lokasi baru atau di fasilitas fisik/bangunan yang telah direnovasi secara signifikan; meningkatkan volume layanan secara signifikan, misalnya memperluas kapasitas layanan atau pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan, atau tindakan lain yang relevan; menurunkan volume layanan secara signifikan, misalnya mengurangi kapasitas layanan atau pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan atau tindakan lain yang relevan; mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi jantung menjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif); merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang ada standar JCI-nya; terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi atau inspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut perubahan langsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian rumah sakit atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien) dan/atau adanya lisensi dokter, registrasi, atau sertifikasi praktik perawatan kesehatan bagi pasien rumah sakit yang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi yang bersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut. Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30 hari setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI akan perubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan dalam kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini. Tanggung Jawab. Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan dalam setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah kebijakan dan prosedur Akreditasi JCI.


Kebijakan Kejadian Sentinel JCIKejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagi masyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadiankejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan, dan juga survei terfokus. Berikut ini berlaku: Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien. Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlu

Documents

Hospital Standards 4Ed Indonesian