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HOSPITAL UNIVERSITARIO“Dr. José E. González.”
CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR.
FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Y DE ESCÁPULA.
Dr. Ricardo Salinas.
Dr. Guadalupe Mendoza.
Dr. Ricardo González Alcocer R2
HISTORIA
460 a.C. Hipócrates describió primer fractura proximal de humero
1896 Kocher clasificación anatómica.
1934 Codman clasificación en 4 partes basicas.
1949 Widen colocación clavo IM.
1955 Neer prótesis metálica.
1970 Neer clasificación más usada.
ANATOMIA
Porción proximal de húmero -Cabeza humeral, troquín, troquiter
y tercio proximal de diáfisis.
Cuello anatómico.
Cuello quirúrgico.
ANATOMIA
Troquín: cara anterior de húmero, sitio de inserción del subescapular.
Troquiter: parte posterior y superior de diáfisis, inserción del supra e infraespinoso, redondo menor.
Corredera bicipital.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
Manguito de rotadores, tendón bíceps.
Subescapular: depresor de cabeza humeral y rotador interno.
Infraespinoso y redondo menor son rotadores externos.
Supraespinoso:Estabilizador inferior
Deltoides y pectoral mayor.
ANATOMIA
ANATOMIA
Irrigación:- Arteria circunfleja humeral anterior.
- Arteria circunfleja humeral posterior.
- Artreria supraescapular, subescapular, toracoacromial y suprahumeral.
IRRIGACION
IRRIGACION
ANATOMIA
ANATOMIA
Inervación:- Nervio axilar (C5,6), redondo
menor y deltoides.- Nervio supraescapular (C5,6);
supraespinoso e infraespinoso.
- Nervio musculocutáneo (C5,6,7)
INERVACION
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma indirecto: mecanismo más común, caida de su altura con mano extendida.(osteoporosis)
Trauma directo: alta energía.
Fractura patológica.
CLASIFICACION
Kocher (1896)-no admite
fracturas múltiples.- no distingue
entre fracturas desplazadas y no desplazadas.
CLASIFICACION
Codman (1934)-clasificación en
cuatro partes.
CLASIFICACION
Fracturas por impresión de superficie articular, según porcentaje afectado.
Dehiscencia de cabeza: si se fracciona la superficie articular.
CLASIFICACIÓN DE AO
Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos.
Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos.
Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.
AO
INCIDENCIA
Frecuencia del 4-5% de todas las fracturas.
En húmero son las más frecuentes (45%).
Adultos mayores 40a, aumenta hasta 76%.
Osteoporosis.
Mujeres 2:1.
CUADRO CLINICO
Dolor, edema, hipersensibilidad del hombro.
Equimosis hasta las 24-48 horas.
Evaluación neurovascular.
Neumotórax.
Fracturas luxaciones.
EVALUACION RADIOGRAFICA
Serie de trauma de hombro:- AP de hombro, lateral de escapula
y proyección axilar.
TAC.
TRATAMIENTO
Fracturas con desplazamiento mínimo:- férula en U: permite supinación,
pronación y flexión de codo.- vendaje de Velpeau.
Estable: movimientos a los 10 días.
TRATAMIENTO
Fracturas en dos partes de cuello anatómico:
- rara, pocas publicaciones.- jóvenes: reducción abierta
con fijación interna.- ancianos: prótesis primaria.
TRATAMIENTO
Fractura en dos partes de cuello quirúrgico: - desplazadas son de tres tipos: desplazadas, angulada impactada y conminuta.
- mayor parte tratamiento cerrado.- desplazamiento medial de diáfisis
por pectoral mayor.- reducción cerrada: tracción,
flexión y adución del brazo.
TRATAMIENTO
Estable: vendaje o férula.
Inestable: colocación de clavos percutáneos, dos hacia proximal y el tercero en parte superior de troquiter hacia distal.
Clavos AO roscados 2.5 mm.
TRATAMIENTO
Reducción abierta y fijación interna- acceso deltopectoral largo.- hilo de sutura no absorbible.- alambre en ocho.
Fracturas conminutas se refuerzan con clavos de Enders IM en superficie no articular.
TRATAMIENTO
Fractura en dos partes del troquiter- desplazamiento mayor de
5mm: reducción abierta.
Incisión superoanterior de hombro.
Sutura no absorbible.
Reparar desgarro del manguito.
Ejercicios al segundo día postope.
TRATAMIENTO
Fractura de dos partes del troquín:- desplazadas son raras.- fragmento pequeño se
inmoviliza con vendaje y se inicia rehabilitación.
Fragmento grande que bloquea rotación medial requiere reducción abierta y fijación interna.
TRATAMIENTO
Fracturas de tres partes:- inestables y difícil reducción cerrada.
Pacientes activos: reducción abierta y fijación interna.
Vía deltopectoral.
Fijación con material no absorbible o alambre.
calidad ósea deficiente: prótesis primaria.
TRATAMIENTO
Fractura de cuatro partes:-tratamiento de elección: prótesis.- alta frecuencia de necrosis
avascular(13-34%).
Prótesis de Neer.
Vía deltopectoral larga.
Cemento óseo mejora estabilidad.
Ejercicios activos hasta 6ta semana.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación en 2 partes:- reducción cerrada.- inmovilización con vendaje -
posteriores requieren inmovilización en neutro o rotación externa.
Cuello anatómico: prótesis.
Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación interna.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación en tres partes:- reducción abierta con fijación
interna.
- cuidar plexo braquial y arteria axilar.
- hilo de sutura no absorbible.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación de cuatro partes
-prótesis humeral
-fragmento flota
TRATAMIENTO
Fractura por impresión y dehisencia de cabeza:
- tratamiento varía según tamaño de defecto y momento diagnóstico.
-20% y 2-3 sem: reducción cerrada.-20-45% asociado a luxación
posterior: reducción abierta.-45% y más de 6 meses: prótesis.
TRATAMIENTO
Dehiscencia de cabeza:- prótesis.- jóvenes: reducción abierta con
fijación interna- alta frecuencia de fracasos.
COMPLICACIONES
Lesión vascular:- rara, pero es grave.
- lesión de arteria axilar representa el 6% del trauma arterial.
- lesión vascular más común en éste tipo de fracturas.
- puede ser en fracturas desplazadas o con mínimo desplazmiento.
COMPLICACIONES
El sitio de lesión es proximal al origen de arteria circunfleja anterior.
Signos de lesión: hematoma expansivo, palidez de extremidad y parestesias.
Diagnóstico: angiografía.
Tratamiento: exploración.
COMPLICACIONES
Lesión del plexo braquial.- Frecuencia del 6.1%- Puede ser aislada o del nervio axilar.- Comprobar sensibilidad cutánea y fuerza motora.- Diagnóstico: EMG y conducción nerviosa.- Sin mejoría en 3 meses: exploración.
COMPLICACIONES
Necrosis avascular:- no es rara en fracturas de 3 y 4 partes.- del 3-14% en fracturas de 3 partes.- del 13-34% en fracturas de 4 partes.
Articulación rígida, dolorosa, con unión defectuosa y disminución de movilidad.
Tratamiento: prótesis de cabeza humeral
COMPLICACIONES
No unión:- no común.- acompaña a fracturas desplazadas.- tratamiento difícil por tipo de paciente. -
requiere cirugía si: dolor intenso, pérdida de función y deformidad.
Reducción abierta y fijación interna más injerto óseo.
NO UNION
COMPLICACIONES
Hombro congelado:- debido a rehabilitación o
reparación quirúrgica insuficiente.- requiere programa progresivo
de ejercicios.- no hay mejoría: liberar
adherencias.
COMPLICACIONES
Unión defectuosa:-Consecuencia de reducción cerrada incorrecta o falla en reducción abierta.-Difícil de corregir por exceso de tejido cicatrizal y desplazamientos.
Miositis osificante:- Rara en fractura sin complicaciones.- Más frecuente en fractura-luxación
crónica no reducida.
FRACTURAS DE ESCAPULA
Mecanismo de lesión:- trauma indirecto: carga axial.- trauma directo: golpe o caída.- trauma directo en punta de hombro.
Causa de lesión:- accidentes automovilístico (50%).- accidentes en motocicleta (11-25%).
CUADRO CLINICO
El paciente sostiene el brazo en aducción.
Hipersensibilidad local, aspecto del hombro es aplanado.
Equimosis es leve.
Dolor a la inspiración.
Abducción dolorosa.
LESIONES CONCOMITANTES
Del 35-98% de los pacientes tienen otras lesiones graves.
Fracturas costales ipsilaterales 27-54%.
Contusión pulmonar (11-54%).
Fractura de clavícula (23-39%).
Lesión supraclavicular del plexo braquial (5-13%).
LESIONES CONCOMITANTES
Lesiones arteriales hasta en 11%.
Fractura de cráneo 24%.
Traumatismo craneoencefálico 20%.
RADIOLOGIA
Serie de trauma incluye radiografía AP verdadera, proyección axilar, lateral de escápula.
Tomografía convencional no obtiene concepto tridimensional de fractura.
CLASIFICACION
Zdravkovic y Damholt:- tipo I- fracturas del cuerpo.- tipo II- fractura de apófisis
(coracoides y acromion).- tipo III-fracturas del angulo lateral
superior (cuello y glenoides).
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE GLENOIDES:- Si es fragmento grande
desplazado, se realiza reducción abierta y fijación con tornillo canulado.
- Movimientos pasivos a los 7 días.- Articulación de hombro estable,
reducción cerrada.
CLASIF. DE FRACTURAS DE GLENOIDES.
Según Idelberg:- I: borde glenoideo.- II: transversal a través de fosa
glenoidea.
- III: oblicua a través de glenoides.- IV: horizontal.- V: tipo IV con separación de mitad
inferior de glenoides.
TRATAMIENTO
FRACTURA DE CUELLO GLENOIDEO:- No se necesita reducir fractura extraarticular desplazada.- tratamiento de acuerdo a sintomatología
- ejercicios pasivos.- si hay fractura de clavícula, ésta se inmoviliza con placa.
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE CUERPO Y ESPINA:-Tratamiento sintomático.- Inmovilización con cabestrillo.- Medios físicos.- Ejercicios de estiramiento.
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE ACROMION:- La mayoría no se desplazan.- Ejercicios activos y pasivos.- Fijación se realiza con alambre con banda de tensión dorsal.
TRATAMIENTO
FRACTURA DE CORACOIDES:- reducción abierta y fijación con clavo de Steinmann -transacromioclavicular, es la luxación acromioclavicular asociada a fractura coracoidea desplazada.