HOSPITALUNIVERSITARIODEBADAJOZSERVICIODEUROLOGÍAPABLOANDRÉSPALACIOV.

HEMATURIA:DIAGNÓSTICOYMANEJO

PORQUEPRESENTARESTETEMA?

Problemadesaludcomúnenlaprácticadiaria.Diferenciadeopinionesyactuaciones.Ausenciadeconsenso.Posiblessoluciones.

CONTENIDOS

DEFINICIÓNETIOLOGÍADIAGNOSTICO,ACTUACIÓNEXAMENESCOMPLEMENTARIOSSEGUIMIENTO

DEFINICIÓNDEHEMATURIA

Macroscópica:(simplevista)>100hematíes/campoMicroscópica:>3hematíes/campo.

1mldesangreporlitrodeorina,essuficiente.

HEMATURIA:CLASIFICACIÓN

•  Microhematuria:prevalencia:2,5-13%enhombresadultosymujerespostmenopaúsicas–  Sedetectamalignidaden0,43-3,4%(5,7)

•  Macrohematuria:prevalenciadel1-16%enpoblacióngeneral–  Elriesgodeneoplasia:22%envarones>60años–  8%enmujeres>60años–  Laprobabilidaddeenfermedadurológicagravees5vecesmayorconrespectoalamicrohematuria

HEMATURIAURGENTE

Comoprincipiogeneral,porsimismalahematurianorepresentaundañoinminente.CriteriosdeUrgencia:– Asociadoatraumatismo– Coágulos– Anemia

Hematuriapersistenteotransitoria

2‘421585pacientesdetodaslasedades

40%hematuriamicroscópica26,6%Persistente13,3%Transitoria

1000pacientesjóvenesHematuriatransitoria39%

Persistente16%.

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA:CAUSASUROLÓGICAS

ETIOLOGÍA:CAUSASNEFROLÓGICAS

ETIOLOGÍA:OTRASCAUSAS

Alteracionesdelacoagulación(actividadprotrombina)tomadeanticoagulantes-antiagregantes.Medicamentos:nitrofurantoína,vitaminasgrupoB,rifampicina,cloroquina,ciclofosfamida.

DIAGNÓSTICO1.Confirmarelmotivodeconsulta.•  Microhematuriaasintomática

•  Microhematuriasintomática

•  Macrohematuria

Tirasreactivas(Comburtest)

Puedendetectar1-2glóbulosrojos/campo(muysensibles)– Tasaelevadadefalsospositivos:– Semen:puedeserunacausadereacciónhem– Orinaalcalina,pH>9ocontaminaciónconagentesoxidantesusadosparaelaseoperineal.

– Presenciademioglobinuriaohemoglobinuria.

PISTASENLAHISTORIACLÍNICA

Dolorlumbarunilateralirradiado

Cálculos

Coágulos

Ancianos,síndromemiccional

HBP

Disuria,piuria

Infección

Neovesical

Infecciónrespiratoria.Resp.superior

Glomerulonefritispostinfecciosa

IgA

Antimembranabasal

Nefritisintersticial

Vasculitis

Antecedentes

Poliquistosisrenal

Nefropatíafamiliar

Anemiacélulasfalciformes

Desordendecoagulación(1)

EVITARELFACTORDECONFUSIÓN.Noexcluyeevaluación

urológica

Seguimiento:243pacientespor2

años.Causaurinariaenel81%deloscasos.

HEMATURIADEORIGENNEFROLÓGICO

ACANTOCITOS

Proteinuria

•  Tiendeasermayorenpacientesconhematuriaglomerular(másaúnsiesenformadealbuminuria)

•  Sehaencontradoqueelratioalbumina-creatinina>0.59tieneunasensibilidadde97,1%parahematuriaglomerular.

SOLICITUDDEESTUDIO

FACTORESDERIESGOPARAMALIGNIDAD:

•  Géneromasculino•  Edad>35años•  Tabaquismo•  Exposiciónocupacional(pintores,trabajadoresdeplantasquímicas)•  HISTORIADE:

–  Hematuriamacroscópica–  Síntomasirritativos–  Infeccionesdetractourinariocrónicas–  Radiaciónpélvica–  Exposiciónaciclofosfamida–  Exposiciónaácidoaristolóquico–  Historiadeabusodeanalgésicos

ACTUACIÓNENBASEALDIAGNÓSTICO

•  Fiebre•  Disuria•  Leucocituria•  Bacteriuria•  Nitritos

Infección

cultivodeorinay

tratamiento

•  Repetircultivo

•  Análisisdeorina6semanas

Resolución

ACTUACIÓNENBASEALDIAGNÓSTICO

EMBARAZADAS:REALIZARU.S.YENLOPOSIBLEEVITARMASEVALUACIONES

PACIENTESCONFACTORESDERIESGOPARAMALIGNIDAD:UROTACYEVALUACION

UROLÓGICA

COAGULOSVISIBLES

UROTCYREFERIRAUROLOGÍAPARAEVALUACIÓNURGENTE

FALLORENALOHALLAZGOSDESANGRADOGLOMERULAR:REFERIRANEFROLOGÍAHEMATURIA

MACROSCOPICA

SINSANGRADOGLOMERULAR,REALIZARUROTACYVALORACIÓNURÓLOGICA

SINCOAGULOS

F.RENALOSANGRADOGLOMERULAR:NEFRÓLOGO

NOSOSPECHADEINFECCIÓN

EMBARAZADAS:ECOGRAFÍA:DESCARTAROBSTRUCCIONOLITIASIS

HEMATURIAMICROSCOPICA

Protocolodeactuaciónenhematuria

HEMATURIAPERSISTENTENOEXPLICADA:pensarenglomerulopatíaleveypredisposiciónalitiasis,particularmenteenpacientesjóvenes.

ESTUDIOSDEIMAGEN(HEMATURIAMICROSCOPICA)

TACULTRASONIDORESONANCIAPIELOGRAFÍARETROGRADA

SERAM:H.U.LaPaz,Madrid/ES.

•  AUA•  AmericancollegeofPhysicians•  CUA•  Canadianurologiconcologygroup,anbladdercancerCanada•  BAUS•  NationalInstituteforcarealhealthexcellence(NICE)•  EAU•  Otrasestudios:japoneses,holandeses,escoceses,suecos.

•  LaAUAyelcolegioamericanoderadiología:UROTCcomoestudioinicialparahematuriamicroscópicaasintomática(HMA)

•  LaEAU:UROTCesútilencáncervesicalnomúsculoinvasivoparalaevaluacióndetumorespapilareseneltractourinario.

•  LaCUA:laecografía.–  TCesutilizadoencasosquesenecesitapruebasadicionalesonohansidoconcluyentes.

•  CANADIANCONSENSUSDOCUMENT:–  TCparapacientesconhematuriavisible.–  PacientesconHMAsedecidaenbasealcasoclínico.

•  LaAUAyelcolegioamericanoderadiología:UROTCcomoestudioinicialparahematuriamicroscópicaasintomática(HMA)

•  LaEAU:UROTCesútilencáncervesicalnomúsculoinvasivoparalaevaluacióndetumorespapilareseneltractourinario.

•  LaCUA:laecografía.–  TCesutilizadoencasosquesenecesitapruebasadicionalesonohansidoconcluyentes.

•  CANADIANCONSENSUSDOCUMENT:–  TCparapacientesconhematuriavisible.–  PacientesconHMAsedecidaenbasealcasoclínico.

•  HEMATURIAMICROSCOPICAASINTOMÁTICA:•  ECO:PACIENTES<35AÑOS, <35AÑOSCONFACTORESDERIESGO,QUE HARÍA??•  TAC:PACIENTES>35AÑOSYCON

FACTORESDERIESGO

CISTOSCOPIA

•  Hayconsensoenquelacistoscopiasedeberealizar,peronohayconsensoalestableceredades.

•  AUA/CANADIANCONSENSUSSTATEMENT:Cistoscopiaparatodoslospacientes=o>35añosconhematuriamicroscópica.

•  AUA:<35años:imagen+/-cistoscopiasegúncriteriomédico.–  cistoscopiaobligatoriaentodoslospacientesconfactoresderiesgo.

CISTOSCOPIA

•  Hayconsensoenquelacistoscopiasedeberealizar,peronohayconsensoalestableceredades.

•  AUA/CANADIANCONSENSUSSTATEMENT:Cistoscopiaparatodoslospacientes=o>35añosconhematuriamicroscópica.

•  AUA:<35años:imagen+/-cistoscopiasegúncriteriomédico.–  cistoscopiaobligatoriaentodoslospacientesconfactoresderiesgo.

PACIENTES>35AÑOSCONHEMATURIAMICROSCOPICAPACIENTESCONFACTORESDERIESGO(INDEP.DEEDAD)PACIENTESCONHEMATURIAMACROSCOPICA

CITOLOGÍADEORINA

•  Variedaddesensibilidadyespecificidad

•  Puedecumpliralgúnrolenlospacientescondiagnósticoosospechadecarcinomainsitu,peronoenlahematuriamicroscópicaasintomática

•  Enatenciónprimariaexistebajaadherenciaalasguías:–  Incertidumbresobrequiéneselcandidatoadecuadoparaevaluación

– Criteriosdeevaluaciónamplios.

•  Apesardequetodoslospacientessesometieranaevaluación:S:50%E:84%yVPP:1,3%deteccióndeneoplasias.

SEGUIMIENTOENPACIENTESCONHEMATURIA

Hematuriayaltoriesgodemalignidad(primerestudio

neg)

Análisisdeorinaanual.Dosanálisisconsecutivosnegativos,elseguimiento

puedeconcluir

Sihematuriamacroscópicanueva,deberepetirseuna

evaluacióncompleta

Sisignosdesangradoglomerular Evaluaciónnefrológica

CONCLUSIONES

•  Eldiagnósticodemicrohematuriaexigedestinarcuantiososrecursoseconómicosconrendimientodiagnósticoslimitados

•  Existedificultadparaequilibrarlosriesgosybeneficiosdelaevaluacióndiagnóstica,enparteporlaausenciadeevidencianivelI.

•  Lahematuriasuponeunretodiagnóstico•  Laseleccióndepacientesenriesgoaportaelverdaderobeneficio,yequilibraeldiagnósticodepatologíasmásimportantes.

BIBLIOGRAFIA

1.  http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-una-hematuria-atencion-

primaria-130385762.  http://www.boloncol.com/boletin-25/hematuria-macroscopica-en-atencion-primaria.-relacion-

con-el-cancer-urologico.html3.  https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-de-la-hematuria-

macroscopica-en-las-urgencias-urologicas-de-adultos/4.  http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145zc.pdf5.  JustinZiemba,MD,ThomasJ.Guzzo<MD,Parvatiramchandani,MD.Evaluationofthepatient

withasymptomaticmicroscopichematuria.February2015.DepartamentofUrologyanddeparmentofRadiology,UniversytyofPennsylvania

6.  BrianJLinder,EdwardJBass,HughMostafidandStephenA.Boorjian.Guidelineofguideline:asymptomaticmicroscopichaematuria.DeparmentofUrology,MayoClinic,Rochester,MN,USA,anddeparmetofUrology,RoyalSurreyCountyHospital.GuilfordSurrey,UK.BJUInternational2017.

7.  D.RengifoyJ.CarballidoRodríguez.Protocolodeevaluacióndelahematuria.Medicine-ProgramadeFormaciónMédicaContinuadaAcreditado,2015-07-01,Volumen11,Número83,Páginas4992-4996,Copyright©2015.

8.  Etiologyandevaluationofhematuriainadults.UptoDate2018.www.uptodate.com.