Embed Size (px)
Citation preview
Hospitalització a domicili: Un dispositiu eficient
o un dispositiu redundant?
Mireia Espallargues
Qualitat de l’Atenció Sanitària, AQuAS
Societat Catalana de Gestió Sanitària, ACMCB 19 de novembre de 2014
Índex
2
Caracterització de l’atenció domiciliària i la HAD
Criteris per a la planificació de serveis (selecció de malalts)
Evidència disponible i limitacions
Situació de la HAD a Catalunya
Marc conceptual per l’avaluació de la HAD
Proposta d’indicadors d’avaluació
Controvèrsies i reptes de futur
Caracterització de l’Atenció Domiciliària
• Substitutòria de l’hospitalització
• Evitació de l’hopitalització (admission avoidance)
• Alta precoç (shortened hospitalization, early discharge)
• No substitutòria de l’hospitalització
Estratègia
• Durada de l’atenció
• Complexitat tecnològica
• Intensitat de cures
• Rapidesa de la resposta
• Components de la intervenció
• Disciplines implicades
• Població diana
• Nivell del centre
Criteris
• Reducció de l’estada hospitalària (costos)
• Reducció dels reingressos
• Adaptació a increments de la demanda
Finalitat 3
PATRONS
D’INTERVENCIÓ
Patrons d’intervenció en Atenció Domiciliària (AD)
4
Patrons
Hospitalització a domicili
(HAD)
Administració de fàrmacs
Cures transcisionals
AD a llarg termini
AD amb requeriments tecnològics o
habilitats especialitzades
Tractaments en el domicili del pacient
per a condicions que normalment
requereixen hospitalització
(substitució clínicament rellevant)
Referències:
Escarrabill J et al, Atención Primaria 2002.
Mas MA , Santaeugènia S, Rev Esp Geriatr Gerontol 2014.
Caplan GA et al, MJA 2012.
Definició Hospitalització Domiciliària
5
Unitats d’hospitalització a domicili
que dispensen, sota la
responsabilitat de l’hospital, les
cures mèdiques i d’infermeria a un
pacient en el seu domicili en
nombre i intensitat comparables a
les que li proporcionarien en el
marc de l’hospitalització
convencional.
Referència:
Escarrabill J. La atención domiciliaria como alternativa a la
hospitalización convencional. Aten Primaria 2002; 30 (5): 304-9.
Definició Hospitalització Domiciliària
6
Atenció intermèdia
consistent en la
prestació de cures
complexes en el domicili
del pacient (2013)
Referència:
Blay C et al. La terminologia de la cronicitat. Denominacions,
conceptes i estratègies assistencials Annals de Medicina
2014;97: 98-99.
S’han de complir els criteris següents:
estabilitat clínica i signes de bona resposta inicial al tractament,
requeriments d’atenció amb una freqüència viable,
presència d’un cuidador qualificat,
domicili dins l’àrea d’influència de l’hospital,
disponibilitat de telèfon al domicili,
absència de comorbiditat psiquiàtrica significativa,
factors psicosocials del pacient favorables, i
acceptació expressa del pacient (preferències)
Criteris per a la planificació de serveis
HAD (Mapa sanitari de Catalunya, DdS 2010)
7
No són activitats pròpies de l’hospitalització a domicili:
el seguiment de pacients crònics,
l’atenció a pacients terminals,
la resolució de les situacions de saturació dels hospitals,
un sistema de consultes ambulatòries, i
el seguiment de pacients que poden utilitzar altres tipus de recursos sanitaris (hospital de dia, cirurgia major ambulatòria, etc.).
Criteris per a la planificació de serveis
HAD (Mapa sanitari de Catalunya, DdS 2010)
8
Criteris de planificació sobre hospitalització i
alternatives assistencials en l’atenció a la cronicitat
(DdS 2014)
9
Objectiu: Determinar si els riscos d’hospitalització són deguts a la malaltia
o durada de l’estada hospitalària i, si un canvi en la ubicació els podria
reduir.
Disseny: RS de 61 ECAs (inclou últims 4 revisions Cochrane sobre HAD)
Població: pacients >16 anys que reben tractament agut o subagut en el
seu domicili per una patologia o condició que habitualment requeriria
admissió hospitalària
S’entén com a substitució significativa de l’ingrés hospitalari aquella HAD
(evitació ingrés i alta precoç) que implica una reducció de ≥7 dies o ≥25%
de l’estada promig de l’hospitalització
Outcomes: clínics (mortalitat, taxes de reingressos, satisfacció del pacient
i cuidador i càrrega pel cuidador) i econòmics (costos atenció)
10
Evidència científica disponible(1) sobre l’hospitalització
domiciliaria (HAD) vs hospitalització convencional (I)
(1) Caplan G, et al. A meta-analysis of “hospital in the home”. MJA 2012; 197:512-519
Resultats MA de Caplan et al (2012)(1) (II)
Reducció de la mortalitat a favor de l’HAD
OR=0,81; IC 95% 0,69-0,95; p=0,008 (42 ECAs amb 6992 pacients)
Reducció similar en els estudis de casos mèdics, quirúrgics i de
rehabilitació.
Reducció similar segons grau de substitució, edat dels pacients i anys de
publicació, tot i que va haver-hi una reducció important en el grup de
mitjana edat (70-73 anys)
Reducció de les taxes de reingrés a favor de l’HAD
OR= 0,75; IC 95% 0,59-0,95;p=0,02 (41 ECAs amb 5372 pacients)
Reducció del cost a favor de l’HAD
diferencia de mitjanes: -1567,11; IC 95% -2069,53 a -1064,69; p<0,001 (11
ECAs amb 1215 pacients)
Major satisfacció dels pacients (21/22 ECAs) i dels cuidadors a
favor de l’HAD (6/8 estudis)
Menor càrrega pel cuidador (8/11 ECAs) a favor de l’HAD, tot i no
ser significatiu
11
(1) Caplan G, et al. A meta-analysis of “hospital in the home”. MJA 2012; 197:512-519
Resultats avaluacions publicades per Catalunya
Centre Especialitat/condició clínica Conclusions
Consorci Hospitalari de Vic
Programa d’HaD quirúrgica
(2011-2012)a
Les que més van aportar: cirurgia
general, traumatologia i urologia
Els resultats objectiven l’impacte de la HaD
quirúrgica en el nostre àmbit i posen de
manifest la rellevància del rol de l’atenció
infermeria especialitzada
Hospital Clínic de Barcelona
Unitat d’HaD - Servei d’urgènciesb
Pacients ingressats des d’urgències a
l’HaD vs des de sala d’hospitalització
convencional
Els resultats indiquen que podria obviar-se
el període d’hospitalització convencional i
tots els pacients candidats després d’un
període d’observació en urgències podrien
ingressar directament a l’HaD
Hospital Vall d’Hebron
Unitat d’HaD-Unitat de suport
nutricial (2006-2007)c
Pacients atesos per la Unitat de suport
nutricional en l’àmbit de l’HaD
La infraestructura de la HaD del centre ha
permès donar resposta a les necessitats
dels pacients que reben suport nutricional
(enteral per sonda o parenteral) domiciliari
en la nostra àrea d’influència
12
a Carbonell-Palau S et al. Revista Rol de Enfermería 2014; 37, 400-408. b Jiménez S et al. Medicina Clínica 2011; 137, 587-590. cChicharro L et al. Nutrición Hospitalaria 2009; 24,93-96.
Limitacions de l’evidència disponible
13
Validesa interna (revisió)
• Heterogenïtat de les poblacions, intervencions i outcomes
• Grups de comparació (pràctica habitual) diversos i poc definits
• Grandària mostral limitada
• Períodes de seguiment desiguals
• Instruments d’avaluació diferents
• Intervencions complexes
• Avaluacions econòmiques deficients
Validesa externa
• Estudis realitzats en altres contextos (no hi ha ECAs en el nostre entorn)
• Basats generalment en una sola malaltia
Directori Sociedad Española de Hospitalización a
Domicilio (SEHAD) -Any 2011-
24 unitats a Catalunya
101 en total a l’Estat espanyol
Patologies que tenen més pes en aquestes unitats:
la insuficiència cardíaca
la malaltia pulmonar obstructiva crònica
la rehabilitació posterior a una fractura intervinguda
Enquesta de situació AQuAS (en curs)
Situació de la HAD a Catalunya
14
Activitat d’Hospitalització Domiciliària a la XSUP
(MSIQ, CatSalut)
15
Nombre anual de contactes d’HAD, notificats pels hospitals de la
Xarxa Sanitària d’Utilització Pública (XSUP) i finançats pel CatSalut.
Enquesta de situació de l’AQuAS: proposta de
variables
16
Variables a recollir en
cada Unitat
Proposta de respostes
Tipus (patrons) AD (taula prèvia)
Estratègia HAD Evitació hospital (en pacients al domicili o a urgències)
Alta precoç (en pacients que necessiten atenció continuada)
Components Valoració integral pre-alta
Planificació de l’alta
Pla de cures post-alta
Educació sanitària
Revisió de la medicació
Col·laboració amb EAP
Seguiment telefònic
Coordinació de la continuïtat de cures
Visita post-alta a l’especialista
Visites a domicili
Any d’inici Any
Població diana Edat
Diagnòstic/s
Perfil dels pacients
Durada atenció Mitjana / mediana de dies
Complexitat En promig, escala d’1 a 5
Intensitat Mitjana / mediana nº visites diàries
Rapidesa de resposta En promig, escala d’1 a 5
Volum d’activitat Nombre d’episodis / any
Disciplines implicades Tipus i nombre
Avaluació Interna i externa
Indicadors o variables de resultats
Enquesta de situació de l’AQuAS: proposta de
variables
17
Un
itat
AD
HA
D
AD
co
nven
cio
na
l
AD
po
st-
alt
a
ho
sp
italà
ria
AD
alt
a
esp
ecia
litz
aci
ó
AD
pacie
nts
term
inals
AD
tra
sto
rns
men
tals
gre
us
Reh
ab
ilit
ac
ió
do
mic
ilià
ria
Ad
min
istr
ac
i
ó d
e f
àrm
acs
Alt
res
Descripció Hospitalització a domicili de pacients aguts que substitueix l’hospitalització
Atenció al domicili a pacients que no es poden desplaçar al centre
Atenció al domicili de pacients que requereixen tecnologia i/o habilitats clíniques molt especialitzades
Atenció al domicili de pacients terminals, oncològics i no oncològics
Atenció al domicili de pacients amb trastorns mentals greus
BSA
ALTHAIA
H. Bellvitge
PS Pere Virgili
H. Clínic
...
Marc conceptual d’avaluació (atenció a la cronicitat)
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)
Jerarquia de les mesures de resultat segons Porter Porter ME. What is value in healthcare? NEJM 2010;26:2477-81.
Nivell 1
Estat salut
assolit o retingut
Nivell 2
Procés de
recuperació
Nivell 3
Manteniment
de la salut
Supervivència
Grau de salut o de recuperació
(grau de millora o conservació)
Temps de recuperació i temps per tornar a les
activitats normals
Disutilitat del procés de l’atenció o tractament (error
diagnòstic, atenció inefectiva, malestar per l’atenció,
complicacions, efectes adversos)
Manteniment de la salut o recuperació i naturalesa
de les recaigudes
Conseqüències a llarg termini tractament
(ex. malaltia induïda atenció) Malaltia induïda
atenció
Recaigudes
Proposta d’indicadors per l’avaluació de la HAD
20
• Destinació a l’alta
• Reingressos
• Visites a urgències
• Temps alta fins reingrés
• Institucionalit.
• Mortalitat i complicacions
• Satisfacció i opinió
• Qualitat de vida
• Càrrega cuidador
• Efectes adversos
• Visites professionals
• Interconsultes
• Càrrega de feina professionals AP
• Volum i motius d’exclusió i de rebuig
• Durada de l’estada
• Estades inadequades
• Costos
Eficiència Procés
Resultats intermedis
Resultats finals
Manteniment estat de salut
Dependència/independència
Reingrés a llarg termini (i temps fins)
Supervivència
Grau de salut o de recuperació
Temps de recuperació i temps per tornar a les
activitats normals
Disutilitat del procés de l’atenció o tractament (error
diagnòstic, atenció inefectiva, malestar per l’atenció,
complicacions, efectes adversos)
Manteniment de la salut o recuperació i naturalesa de
les recurrències
Conseqüències a llarg termini tractament
(ex. malaltia induïda atenció)
Mortalitat intra-/post-hospital (taxa, lloc)
Salut percebuda/QVRS assolida
Estat funcional assolit/grau de retorn a AVD
Grau de dolor assolit
Capacitat per tornar a treballar
Temps fins tractament/servei
Temps fins retorn activitats, feina
Durada estada (hospital+domicili)
Reingressos (a curt termini)
Visites a urgències/institucionalització
Complicacions/efectes adversos
Càrrega del cuidador
Satisfacció / opinió
Càrrega del cuidador
Efectes adversos/complicacions
Incapacitat laboral
Pèrdua de mobilitat per rehab. inadequada
Jerarquia de les mesures de resultat (indicadors) Porter ME. What is value in healthcare? NEJM 2010;26:2477-81.
Controvèrsies en l’avaluació de la HAD
22
Limitacions de l’evidència disponible
Aplicabilitat dels resultats obtinguts en altres entorns
No està clar que es tracti d’una alternativa més eficient
El nivell del centre i el tipus de servei proveït (intervenció) com a factors determinants dels costos
Hi ha altres motius que ho puguin justificar?
Es garanteix la continuïtat assistencial? Quin paper té l’AP?
Permet alliberar recursos de l’hospital d’aguts?
No s’ha fet avaluació de la implementació
Reptes de futur en l’avaluació de la HAD
23
Fer l’avaluació dels resultats
Com avaluem intervencions complexes, més quan hi ha integració amb l’àmbit social o ús de les TICs
Avaluació individual vs avaluació poblacional
Estructura Accessibilitat
Adequació
Apoderament
Atenció centrada
pacients
Atenció integral
“ Burn out ” professionals
i usuaris
Continuïtat assistencial
Efectivitat clínica
Eficiència
Enfocament avaluació2
Pacients
crònics complexos
Pacients amb malaltia
crònica en situació de
risc o fragilitat
Persones amb factors de risc
o malaltia crònica de baixa complexitat
Població general
Procés
Resultats intermedis
Resultats finals
Població
diana1
Estat salut assolit/ retingut
Procés de recuperació Manteniment de la
salut
Nivell 2 Nivell 2 Nivell 3
Jerarquia de mesures de resultat3
1. Distribució segons piràmide de Kàiser; 2. Aproximació de A. Donabedian; 3. Aproximació de ME.Porter
VA
LOR
1 • Visió comunitària
(impacte en el conjunt del sistema)
2 • Visió global enfocada
als resultats
3 • Visió territorial
4 • Visió comparativa
(benchmarking)
Reflexions finals
Elements d’èxit i fortaleses de la HAD
26
Gestió dels casos
Transferència de tasques / dilució de les fronteres professionals tradicionals
Desenvolupament de les TIC
Activitat emergent i aparició constant d’innovacions amb la motivació i el lideratge que se’n desprenen
Percepció d’un alt grau d’acceptació de la HAD per part dels pacients i una satisfacció bastant elevada
Augment de l’interès de la població i de les autoritats en models d’atenció integrada que superin la fragmentació entre atenció hospitalària, AP i atenció social
Reptes al voltant de la HAD
27
Definició d’un model assistencial formalitzat per a l’atenció a domicili
Comunicació entre professionals (entre diferents nivells assistencials o entre diferents serveis/unitats de la mateixa institució)
Encaix entre el servei d’atenció a domicili i les necessitats del pacient
Coordinació/integració entre els serveis sanitaris i socials
Cobertura dels buits d’atenció (horari)
Duplicitats de serveis
Motivació professional i lideratge
Reajustament al paper canviant del pacient
Crisi dels cuidadors i poder adquisitiu insuficient de les famílies
Línies de futur de la HAD
28
Definir i consensuar criteris de complexitat
Definir i consensuar cartera de serveis per a les diferents línies d’atenció en el domicili
Definir i consensuar criteris de derivació
Desenvolupar el concepte d’unitat de gestió territorial
Analitzar les necessitats de recursos humans i tècnics per a una atenció en el domicili de qualitat
Estudiar les responsabilitats civils en l’aplicació del nou model
Fer l’avaluació dels resultats
Activitat en HAD al SISCAT (CMBD-HA, 2013)
29
Distribució dels contactes d'hospitalització convencional i CMA per circumstància d'alta. Anys 2012 i 2013
canalsalut.gencat.cat
Subtítol
31
