HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA

GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

TP HỒ CHÍ MINH

QUẢNG NINH 10/2012

ĐẠI CƯƠNG

• Hoạt động tình dục (sexual activity) là nhu cầu chính

đáng của những người khỏe mạnh cũng như bệnh nhân

mạch vành.

• Không phải lúc nào cũng được như mong đợi, bởi rối

loạn cương dương (erectile dysfunction: ED) thường

song hành với tuổi tác và một số bệnh lý khác trong đó

có bệnh mạch vành.

• Hàng năm theo ước tính ở Hoa Kỳ có 20-30 triệu nam

giới bị rối loạn cương.

• Suy giảm hoạt động tình dục (HĐTD) ở bệnh nhân bệnh

mạch vành thường do lo âu và trầm cảm sau NMCT

hoặc mổ bắc cầu động mạch vành, ít do thuốc.

ĐẠI CƯƠNG

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY RỐI LOẠN CƯƠNG

DƯƠNG Ở BN TIM MẠCH:

– Hút thuốc lá

– Đái tháo đường

– Tăng huyết áp

– Rối loạn lipid máu.

Cơ chế: rối loạn chức năng nội mạc → giảm tiết NO (Nitric

oxide)

ĐÁP ỨNG SINH LÝ KHI QUAN HỆ TÌNH DỤC

• NHỊP TIM VÀ HUYẾT ÁP

• ĐÁP ỨNG CỦA HỆ TIM MẠCH BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI

CÁC YẾU TỐ SAU:

– Không khí và môi trường xung quanh

– Thuốc đang sử dụng

– Thuốc lá, rượu.

– Chất kích thích: cocaine, heroin

– Sau bữa ăn nhiều

– Biết hoặc không biết bệnh mạch vành

Trẻ Già

Nhịp tim tối đa 115-180 lần/phút 80-185 lần/phút

HA tâm thu ≤ 190 mmHg ≤ 150 mmHg

NĂNG LƯỢNG CHO QUAN HỆ TÌNH DỤC

VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG KHÁC

Đi bộ 2-3 METS

Làm việc nhà nhẹ 3-4 METS

Làm việc nhà nặng 5-6 METS

Leo lầu hoặc đồi 4-5 METS

Sơn, xây, trác hồ 4-5 METS

Quan hệ tình dục 2-6 METS

Đi xe đạp 6-7 METS

Golf, tennis đôi, khiêu vũ, bowling 5-7METS

Xúc bằng xuổng (shoveling) 10 METS

Bơi, tennis đơn, bóng rổ, trượt tuyết > 10 METS

METS: METABOLIC EQUIVALENTS

LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ KHI HOẠT ĐỘNG

TÌNH DỤC

Hỏi về Hoạt động tình dục

Đánh giá lâm sàng

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Bắt đầu hoặc

HĐTD trở lại

hoặc RLCD

nếu cầu

Tạm ngừng

HĐTD.

Lượng giá bệnh

lý tim mạch

HĐTD trì hoãn

cho đến khi tình

trạng tim mạch

ổn định

Lượng giá: YTNC & bệnh MV, điều trị & theo dõi RLCD

cho tất cả bệnh nhân

HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ

(AHA)

I. BỆNH NHÂN NGUY CƠ THẤP (KHÔNG TRIỆU CHỨNG)

• < 3 YTNC bệnh mạch vành.

• HA khống chế tốt.

• CCS I, II (theo hội tim mạch Canada).

• Tái thông mạch vành thành công.

• Tiền căn NMCT không biến chứng.

• Bệnh van tim nhẹ.

• Suy tim không suy giảm thất trái và/hoặc NYHA I

(Những bệnh nhân này HĐTD bình thường hoặc tư vấn RLCD)

YTNC: THA, hút thuốc, ĐTĐ, Rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì,

tiền căn gia đình)

Tái thông MV thành công dựa: giải phẫu, thủ thuật, lâm sàng

HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ

(AHA)

II. BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH

• ≥ 3 YTNC bệnh mạch vành

• Đau thắt ngực CCS II, III

• Mới bị NMCT cấp: 2-6 tuần.

• Suy tim NYHA II và/hoặc rối loạn chức năng thất trái.

• Bệnh lý hậu quả của xơ vữa: đột quỵ và/hoặc bệnh mạch

máu ngoại biên.

(Những bệnh nhân này phải được lượng giá chức năng tim kỹ

trước khi cho phép hoạt động tình dục)

HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ

(AHA)

III. BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO

• ĐTN không ổn định hoặc hay tái phát.

• THA không kiểm soát được.

• Mới bị NMCT cấp (< 2 tuần).

• Loạn nhịp tim nguy cơ cao (loạn nhịp thất).

• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

• Suy tim NYHA III, IV.

• Bệnh van tim trung bình → nặng.

(Những bệnh nhân này HĐTD phải được trì hoãn cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định)

Phải được Bác sĩ tim mạch tư vấn trước HĐTD vì nguy cơ cao hơn nhiều so với lợi ích (risk outweigh benefit)

HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC AN TOÀN KHI NÀO?

• HĐTD an toàn khi: vận động tương đương 5-6 METS. Ví

dụ: leo 20 bậc thang trong vòng 10-15 giây, không kiệt

sức (đứt hơi) hoặc leo 2-4 tầng lầu mà không đau thắt

ngực.

• Sau NMCT thực hiện test gắng sức đạt 5-6 METS,

không dấu TMCT, không rối loạn nhịp.

• Nhiều nghiên cứu chứng minh hoạt động tình dục hiếm

khi khởi phát NMCT.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CƠ BẢN LƯỢNG GIÁ

BỆNH MẠCH VÀNH

• Lâm sàng: Đau thắt ngực (CCS).

• Men tim: CK MB, Troponin.

• Điện tâm đồ: lúc nghỉ và gắng sức.

• Siêu âm tim: lúc nghỉ và gắng sức.

• Chụp cắt lớp điện toán (MDCT: Multidetector- row

Computed Tomography).

• Cộng hưởng từ (MRI).

• Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT: Single Photon

Emission CT, PET: Positron Emission Tomography).

• Chụp mạch vành

CÁC THUỐC THAM GIA GÂY

RỐI LOẠN CƯƠNG • Lợi tiểu nhóm Thiazides.

• Ức chế beta.

• Ức chế alpha

• Ức chế canxi

• Hydralazine

• Thuốc hướng thần

• Gemfibrozil

• Cimetidine

• Digoxin

• Ức chế men chuyển

• Chất kích thích: rượu, cocaine, heroin, cần xa

(marijuana)

SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Cương dương bình thường là tổng hợp hài hòa giữa các

yếu tố:

– Hormon

– Thần kinh

– Mạch máu

– Và trạng thái tâm lý.

Quá trình cương dương được điều hóa phần bởi các tế

bào thần kinh không cholinergic (non-cholinergic) mà

cũng không adrenergic (non-adrenergic) trong thể hang,

gây bài tiết NO

SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Nitric oxide (NO) gây giãn động mạch cơ trơn thể hang

thông qua GTP (Guanosine triphospphate) & GMP vòng

(Guanosine monophosphate) → hậu quả gây ứ máu

mao- tĩnh mạch và sưng phù to do tích máu

(tumescence).

Rối loạn cương dương có thể là hậu quả của các yếu tố:

– Do thuốc

– Hormon

– Mạch máu

– Thần kinh

– Trạng thái tâm lý

(các yếu tố trên thường phối hợp với nhau)

SINH LÝ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Nhìn chung trong rối loạn cương dương (ED) có giảm

bài tiết NO.

Các thuốc thuộc nhóm ức chế PDE 5 (PDE5I: phospho-

diesterase-5 inhibitors)

– Sildenafil (Viagra)

– Tadalafil

– Vardenafil

Ức chế thủy phân: GMP vòng → GMP, hậu quả gây tăng

GMP vòng → tăng giãn mạch → tăng cương dương.

TẠI SAO KHÔNG DÙNG CHUNG NHÓM

THUỐC ỨC CHẾ PDE-5 VỚI NITRATES?

Nitroglycerine và Nitrates tác dụng kéo dài là NO ngoại

sinh, tác dụng lên tế bào cơ trơn mạch máu và tiểu cầu

gây tăng GMP vòng thông qua hoạt hóa Guanylate

cyclase (GC) → giãn mạch.

Mặt khác các nhóm thuốc ức chế PDE-5 cũng gây tăng

GMP vòng (cơ chế xem slide trước) → giãn mạch.

Do cả 2 thuốc đều gây giãn mạch → vì vậy có thể gây

tụt HA trầm trọng khi dùng chung.

CÁC THUỐC RỐI LOẠN CƯƠNG

(ĐƯỢC FDA CHẤP NHẬN) Đặc điểm Sildenafil Vardenafil Tadalafil

Liều đầu 50mg 5mg 10mg

Bắt đầu tác dụng 60 phút 45 phút 45 phút

Thời gian bán hủy 4 giờ 4 giờ 17,5 giờ

Thời điểm uống 2 giờ sau ăn 2 giờ sau ăn Bất kỳ

Gây QT dài Không Có Không

Dùng với nitrates Không Không Không

Tác dụng phụ

thường gặp (>2%

bệnh nhân)

-Đau đầu.

-Bừng mặt.

-Nhìn mờ.

-Hoa mắt (tụt HA).

-Tiêu chảy.

-Nghẹt mũi nhẹ.

-Đau đầu.

-Bừng mặt.

-Viêm mũi.

-Khó tiêu.

-Hội chứng giống cúm.

-Đau đầu.

-Khó tiêu.

-Đau lưng.

-Đau cơ.

Thận trọng -Hẹp đường ra thất

trái.

-Hệ thần kinh tự chủ

không ổn định.

-Hẹp đường ra thất trái.

-Hội chứng QT dài bẩm

sinh, thuốc chống loạn

nhịp nhóm Ia & III.

-Hệ thần kinh tự

chủ không ổn

định.

-Hẹp đường ra

thất trái.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA SILDENAFIL

Thủy phân

Các sợi thần kinh

của dương vật Ức chế PDE 5 GTP

NO ↑↑

NITRATES GMP vòng GMP

Sildenafil

Tadalafil

Vardenafil

Giãn mạch↑↑

Cương dương ↑↑ Quá mức

HA tụt, ngất

CÁC THUỐC KHÔNG ĐƯỢC PHỐI HỢP

VỚI SILDENAFIL (VIAGRA)

• Nitroglycerin

• Isosorbide dinitrate, 5-mononitrate

• Nitroprusside

NGUY CƠ TiỀM TÀNG KHI SILDENAFIL

SỬ DỤNG CHUNG VỚI

• Nhiều loại thuốc điều trị THA.

• Nhiều loại thuốc điều trị suy tim.

• ≥ 2 loại thuốc vận mạch

(Sildenafil + 1 loại thuốc điều trị THA → an toàn)

GiẢM LIỀU SILDENAFIL

Khi sử dụng chung với các thuốc ức chế Cytochrome 3A4

→ kéo dài thời gian bán hủy của Sildenafil.

– Kháng sinh nhóm Macrolide ( Erythromycin…)

– Kháng nấm

– Kháng virus

– Một số thuốc nhóm statin

– Cimetidine

Giảm liều trong suy gan, suy thận.

LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH

• Những BN: THA, suy tim, bệnh mạch vành sau nội

khoa bằng thuốc ổn, gắng sức nhẹ hoặc trung bình (2-5

METS) → hoạt động tình dục bình thường.

• Những BN sau NMCT (3-4 tuần) tốt nhất 6 tuần đã:

– Tái thông mạch vành thành công: giải phẫu, thủ thuật,

lâm sàng.

– Test gắng sức (2-6 METS) không gây TMCT, rối loạn

nhịp hoặc đau thắt ngực

→ HĐTD an toàn.

LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH

BN tim mạch, đái tháo đường có rối loạn cương dương khi

dùng Sildenafil lưu ý:

• Không được dùng Sildenafil (Viagra) khi bn đang

Nitroglycerine, Nitromint, Imdur…

• Nếu BN đang Nitrates, muốn dùng Sildenafil phải

ngưng Nitrates trước 24 giờ và khởi động lại Nitrates

sau dùng Sildenafil ít nhất 24 giờ.

• Nên khởi đầu với liều thấp ¼ đến ½ liều khuyến cáo.

LỜI KHUYÊN CHO NHỮNG BN TIM MẠCH

• BN đang dùng nhiều loại thuốc suy tim hoặc THA, nếu

suy tim độ III ( có triệu chứng) hay HA thấp → không

được dùng Sildenafil.

• BN mạch vành khi giao hợp có khó thở hoặc đau thắt

ngực → tạm ngưng → khám ngay BS tim mạch để có tư

vấn thích hợp: điều trị nội khoa tích cực hoặc can thiệp

sớm.

ĐIỀU TRỊ TỤT HA DO DÙNG CHUNG

SILDENAFIL VÀ NITRATES

• Nếu hạ HA nhẹ (HA tâm thu # 90mmHg)

– Không dấu giảm tưới máu cơ quan đích.

– Chỉ cần nằm nghỉ tại chỗ.

– Uống nhiều nước.

• Nếu HA hạ quá thấp (HATT≤ 80mmHg) kèm dấu giảm tưới

máu: lơ mơ, thiểu niệu, chân tay lạnh → phải làm ngay:

– Gọi cấp cứu

– Nằm đầu thấp, chân cao (Trendelenburg).

– Truyền NaCl 0,9% nhanh (vì giảm tiền tải nặng) lưu ý bn

suy tim.

– Dùng thuốc vận mạch (Dopamine).

• Truyền dịch + thuốc vận mạch: phương pháp tối ưu tụt HA

do Nitrates + Sildenafil

ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC Ở BN ĐANG

SỬ DỤNG NHÓM PDE 5-I

BN bệnh mạch vành đang dùng Sildenafil hoặc thuốc cùng

nhóm bị ĐTN:

• Không sử dụng Nitrates trong hoàn cảnh này.

• Sử dụng ức chế beta tác dụng nhanh (IV) Esmolol hoặc

Metoprolol (nếu HA không quá thấp).

• Diltiazem (IV) cũng là 1 lựa chọn.

• Nên dùng thêm Morphine (liều thấp) nếu cần.

KẾT LUẬN

• BN tim mạch nói chung, BN bệnh mạch vành nói riêng, khi

đến khám hoặc sau khi xuất viện, nên được tư vấn đầy đủ

về đời sống HĐTD.

• Khi sử dụng các loại thuốc rối loạn cương dương nên lưu

ý:

– Liều khởi đầu

– Phối hợp thuốc.

– Các thuốc kéo dài thời gian bán hủy của ức chế PDE-5.

– Cách xử trí các biến chứng khi phối hợp thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Braunwald (2012) Heart disease.

2. Harrison’s (2012) Principles of internal medicine.

3. Hoàng Quốc Hòa (2011) Bệnh mạch vành chẩn đoán

và điều trị.

4. Michael H. Crawford (2010) Cardiology

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

QUÝ ĐẠI BiỂU