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HOTTOPICSINVASCULARANAESTHESIA

Esperienzedaicentri

Focusonsultrattamentodell’aortaaddominale

1. Indagineconoscitivaretechirurgievascolaridelnordovest2. Ilpuntodivistadell’anestesistanelpercorsoopen3. ilpuntodivistadell'anestesistanelpercorsoevar4. ilpuntodivistadell'anestesistaneglianeurismiinemergenza-urgenza

Fontanafredda3marzo2017EVENTOCONGIUNTOSICVE–GruppodistudiocardiotoracovascolareSIAARTI–subcomvascolare

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1.INDAGINECONOSCITIVARETECHIRURGIEVASCOLARIDELNORDOVESTLuanaGambera,IlariaBlangettiAnestesiaeTerapiaIntensivaCardiotoracovascolare-ASOSantaCroceeCarleCuneoResponsabileDr.AlessandroLocatelliOspedalediappartenenza Numerointerventisuaorta/annoopenNumerointerventisuaorta/annoendovascolare

1. E’presenteungruppodianestesistidedicatoprevalentementeallachirurgiavascolare?

• Sicompostoda……..(numero)anestesisti• No

2. PercorsopostoperatoriodeipazientiAAAopen• TerapiaIntensiva………..%• Recoveryroom…………..%• Reparto……………..%

3. PercorsopostoperatorioAAAEVAR• TerapiaIntensiva………..%• Recoveryroom…………..%• Reparto……………..%

4. CriteridiricoveropostoperatoriodiAAAOPENinTerapiaIntensiva/RecoveryRoom

• Comorbiditàdelpaziente• Utilizzodiunoscorepredittivo

Sesiquale…..

5. CriteridiricoveropostoperatoriodiAAAEVARinTerapiaIntensiva/RecoveryRoom• Comorbiditàdelpaziente• Utilizzodiunoscorepredittivo

Sesiquale…..

6. AquantipazienticonAAAopenvienerichiestaunaconsulenzacardiologica?• ……….%Criteridirichiesta

consulenzacardiologica……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. AquantipazienticonAAAEVARvienerichiestaunaconsulenzacardiologica?• ……….%Criteridirichiesta

consulenzacardiologica……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. PreparazionerenalepreEVAR:• Idratazione:modalità……………………………………………………….• Farmaci:sospensionequaliequando

……………………………………………………………………………………………• Acetilcisteina:modalità…………………………………………………………..

9. Metodicapiùutilizzataperlavalutazionedellariservacoronarica

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• TdS(provadasforzo)• Scintigrafia• EcoStress• Angiografia• Altro……………………………………………………………….

10. MonitoraggioECGgraficoutilizzatoinSalaOperatoria(STvisualizzatosumonitor)

• 2derivazioniquali?...............................• 3derivazioniquali?...............................• 12derivazioni

11. AAAEVAR:tipodianestesia

• Locale• Locoregionale• Generale• Sedazionecon……………………………………..• Altro……………………………………………….

12. AneurismiAorticiOpen:tipodimonitoraggiostandard(oltreadECG,SpO2,diuresi,t°):

• pressionearteriosanoninvasivaintermittente• pressionearteriosanoninvasivacontinua• pressionearteriosainvasiva• pressionevenosacentrale• portatacardiaca• TEE• altro:…………………………………………………………………………….

13. AneurismiAorticiendovascolari:tipodimonitoraggiostandard(oltreadECGeSpO2diuresi):

• pressionearteriosanoninvasivaintermittente• pressionearteriosanoninvasivacontinua• pressionearteriosainvasiva• pressionevenosacentrale• portatacardiaca• TEE• Altro…………………………………………………………………….

14. GestioneemodinamicaintraoperatoriasullabasediGDT(goaldirectedtherapy)?

• Si• No

15. Sesì,qualeparametrovieneconsideratoperraggiungereigoalsemodinamici?• MAP• PVC• CI• SVO2/SCVO2• SVV• Diuresi• VolumetelediastolicodelVS• DO2-VO2• CollassabilitàdellaVCI

16. Ilmonitoraggioemodinamicovieneproseguitonelpostoperatorio?

• No

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• Siperquanteore…………………………I centri chehanno risposto all’indagine conoscitivapromossadal gruppodi studioCTVSIAARTIperleretedelleChirurgieVascolaridelNordOvestsonostati9(ClinicaEporediesediIvrea,IRCCSAOUSanMartinodiGenova,ASL5Spezzino,2CittadelledellaSaluteedellaScienzadiTorino,SanGiovanniBoscodiTorino,AOSantaCroceeCarlediCuneo,VillaScassiASL3Genovese,OspedalediNovara).Lamaggiorpartedeicentridisponedianestesistidedicatiallachirurgiavascolare.Dall’analisideidatiéemersoche ilnumerodi interventiperAneurismadell’AortaAddominale(AAA)effettuatiogniannocontecnicaopenépressochésovrapponibileaquellieseguiticontecnicaendovascolare(45%vs55%).La metà dei pazienti trattati con tecnica open ha un decorso postoperatorio interapia intensivamentre il60%degliEVARal terminedell’interventoviene inviatodirettamente in reparto; la scelta di un percorso protetto in terapia intensiva éinfluenzata nella maggioranza dei casi dalle condizioni generali del paziente e inparticolare dalle sue comorbidità. Per circa il 30% dei pazienti é previsto perentrambeletipologiediinterventoiltransitoinrecoveryroomprimadirientrareinrepartoperproseguireildecorsopostoperatorio.Più della metà dei centri sottopone tutti i pazienti a consulenza cardiologicapreoperatoria, indipendentemente dalla tipologia di trattamento.Nei centri in cuinonèprevistalavalutazionecardiologicapreoperatoriadiroutineperipazienticonAAA,questavienerichiestaprincipalmentesullabasediscorepredittividirischio(esvalutazionedeiMETSoppureLEEscore).Peripazientidasottoporreastratificazionecardiologicapreoperatorianonsembraessercipreferenzadapartedeicentrinell’optaretrascintigrafiamiocardicaedecostress, la scelta ricade cioè sull’indagine più prontamente disponibile tra le due;nessun centro sembra utilizzare l’angiografia coronarica e il test da sforzo concicloergometro.Per la preparazione renale pre EVAR la metà dei centri provvede nelle 24hprecedentilaproceduraaidratazioneendovenosa(circa1500-2000ml)associataasospensione di farmaci potenzialmente nefrotossici quali la metformina e asomministrazionediAcetilcisteina(600mgx3).LamaggioranzadeicentrieffettuagliinterventidiEVARinALR.Insalaoperatoriasiricorrepertuttiipazienti(openedEVAR)adunmonitoraggiodibaseinparticolareconvisualizzazionesumonitordi2derivazioniECG.Negli interventi open vienemonitorizzata la pressione arteriosa invasiva e la PVC;più dellametà dei centrimonitorizza inoltre la CO in continuo utilizzando il datorilevato per l’ottimizzazione emodinamica con l’obiettivo di un’adeguata diuresiorariaopressionearteriosamediaoPVC.

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Anche negli interventi endovascolari la pressione arteriosa invasiva vienemonitorizzata nella quasi totalità dei centri, un centro su 3 rileva la PVCnell’intraoperatorio.Ilmonitoraggio emodinamico nei pazienti ricoverati nel postoperatorio in TerapiaIntensivavieneutilizzatoperalmeno24hnel50%deicentri.

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2.ILPUNTODIVISTADELL’ANESTESISTANELPERCORSOOPENIlariaBlangetti,LuanaGambera,LorenaFenoglio,ElisaManenteAnestesiaeTerapiaIntensivaCardiotoracovascolare-ASOSantaCroceeCarleCuneoResponsabileDr.AlessandroLocatelliLachirurgiaaorticatradizionaleperaneurismadell’aortaaddominale(OAR)èunachirurgiaclassificatacomeadaltorischiodallerecentilineeguidaESC/ESA2014,conunaincidenzacombinatadimortecardiacaeinfartononfataledelmiocardioa30giorni(IMA)>5%mentreallachirurgiaaorticaeseguitacontecnicaendovascolare(EVAR)vieneattribuitounrischiointermedioparial1-5%1.Ilrischiodicomplicanzeperi-operatoriedipendedallecondizionigeneralidelpazienteprimadellachirurgia,dallecomorbidità,edaltipoedalladuratadellachirurgia2.InItaliacircail35%deipazienticonAneurismadell’AortaAddominale(AAA)vengonosottopostiadinterventodisostituzioneaorticatradizionale3(OAR);questapercentualeinalcunicentriadaltovolumeraggiungepiùdel50%.IpazientisottopostiaEVARhannounaminoremortalitàa30giornirispettoagliOAR,Changecollaboratori4riportanosuunapopolazionedi23560pazientiunamortalitàdell’1,54%negliEVARvs4,57%negliOAR.Tuttaviaibeneficidell’EVARvengonopersialungotermineconevidenzadimaggioricomplicanzeinterminidireinterventoerotturaaortica5.L’obiettivonellagestionedegliOARstanell’identificareedottimizzareifattoriingradodiridurrelamortalitàa30giorni6.Lecomplicanzepostoperatorieaumentanolamortalitàdelpazientesianeicentridefinitiabassovolumecheinquelliadelevatovolumediinterventi7.Lecomplicanzecardiache6sonolaprincipalecausadimortalitàperioperatoriaealungoterminedopointerventoperAAAsottorenale,conuntassocompresotrail2.2%eil15%.L'ischemiamiocardicasiassociaadunariduzionedisopravvivenzaacinqueannidel55%edècorrelatasiaall’altaprobabilitàcheilprocessoateroscleroticointeressianchelearteriecoronariesiaallealterazioniemodinamichechequestotipodichirurgiacomporta.L’incidenzadicomplicanzepolmonari6ècompresafrail5%el’80%eassociatafattoridirischiopre-esistenticomelaBPCOeilfumo.L’insufficienzarenaleacuta6postoperatoriasirilevanel2%-10%deipazienti,connecessitàditrattamentodialiticocompresafralo0.5%edil2%;essaèunfattoredirischioindipendenteinterminidimortalitàedegenzaospedaliera.L’ischemiamidollare6el’ischemiaintestinalesonocomplicanzerareneipazientielettivimagravatedaunamortalitàestremamenteelevata.LelineeguidaSICVE6sullagestioneperioperatoriadegliAAApuntualizzanocomelagestionediquestipazientisiafinalizzataallariduzionedellecomplicanzeperioperatorieesiarticolinellevariefasidelpercorsoperioperatorio:

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1) lavalutazionepreoperatoria2) lagestioneintraoperatoria3) ilpercorsoprotettopostoperatorio.

VALUTAZIONEPREOPERATORIAObiettivodellavalutazionepreoperatoriaèquelladidefinireunpercorsoingradodiridurreilrischiostimato,lavalutazionepreoperatoriapertantodovrebbeessereeseguitadaanestesistiespertiededicati.Risultaquindifondamentale:

- definire“ilpropriopazienteadaltorischio”inbaseallecomplicanzepostoperatorierilevatenelcentroeall’esperienzadeglioperatori;

- attenersiallelineeguidaESA/ESC20141perlagestionedelpazientecardiopaticodasottoporreachirurgianoncardiaca;

- utilizzarescoredirischioclinicoestrumentale.SCOREdiRischio:L’ASAscore(AmericanSocietyofAnaesthesiologistsscore)8fotografailpazientenelmomentodellavalutazionemanonnedefinisceilprofilodirischiointraoperatorio,èpertantoconsigliatoutilizzarescorechetenganocontosiadelrischiochirurgicochedelrischioclinico.LelineeguidaESA/ESC12014raccomandanol’utilizzodelmodelloNSQIPodelloscorediLeeperlastratificazionedelrischiocardiacoperioperatorio,sottolineandoneperòilimitidiperformanceneipazientivascolari.L’NSQIPstimanellospecificoilrischiodellesingolecomplicanze.IlVPOSSUMscore9(VascularPhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandMorbidity)combina12fattorifisiologicie6fattorichirurgiciperpredirelapercentualeattesadimortalitàa30giorniedimorbiditàperioperatoria.LoscorederivadalPOSSUMscoremodificatoperessereapplicatonellospecificoneipazientichedevonoesseresottopostiadinterventodichirurgiavascolare.Nell’ambitodellaVascularQualityInitiative(VQI)troviamo2indicispecificidicomplicanzeapplicabiliagliOAR:

- VQICardiacRiskIndex(VQI-CRI)/AAAopenrepair10:indicesviluppatodaunacoortedi43000procedurevascolari,prediceilrischiodiinfartomiocardicopostoperatorio,validatoperOARsottorenali.

- VQI:RespiratoryAdverseEventRiskPostVascularSurgery11:indicesviluppatodaunacoortedi52000pazientisottopostiachirurgiavascolare,prediceilrischiodipolmoniteoinsufficienzarespiratoriapostoperatoria.

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E’dasottolinearecomegliscoreclinicinellavalutazionepreoperatoriasianoingradodiquantificareirischidiunaproceduramanondianoinformazionisull’entitàrealedellecomplicanze.ValutazionecardiologicaInparticolareèdaconsiderareunavalutazionecardiologicanelpazientecon1:

- Condizionicardiacheattiveoinstabili:anginainstabile,scompensocardiacoacuto,aritmiecardiachesostenute,valvulopatiesintomatiche,IMArecenteentroi30giornieischemiamiocardicaresidua.

- CardiopatianotastabilenegliOAR(classediraccomandazioneIIalivelloC)ECOCARDIOGRAFIApreoperatoria1:

- Pazienticonnotaosospettavalvulopatia(classeIlivelloC)- Pazienticoncondizionicardiacheattive(classeIlivelloC)- PuòessereconsiderataneipazientidasottoporreaOAR(classeIIblivelloC)In

particolarenelleseguentisituazionicliniche:• IMApregresso,ECGpositivo,BloccodiBrancasinistro,soffio

cardiacoQuesitiecocardiograficidaporrealcardiologo:

- funzionesistolicaediastolicadelventricolosinistro- funzionedelventricolodestro- eventualeevoluzionediinsufficienzevalvolaridamoderateasevere- eventualeevoluzionedistenosivalvolaridamoderateasevere

Leinformazioniecocardiografichesonoutilialfinedi:

- deciderelamodalitàdianestesiapiùappropriata- approvarelechirurgiainposizioniobbligatesultavolooperatorio- valutarelatolleranzaall’ipovolemia/ipervolemia- valutarelatolleranzaallevariazionidelleresistenzevascolarisistemichee

polmonariMANAGEMENTINTRAOPERATORIOGliobiettiviprincipalidell’anestesistanellachirurgiaperlepatologiedell’aortaaddominalesono:

• Utilizzarelatecnicaanestesiologicapiùappropriata• Impiegaresistemidimonitoraggiointegratoe“tailored”• Garantirelastabilitàemodinamicaconimpiegodifarmaciefluidisecondo

protocollidiottimizzazione• Evitarel’ipotermia• Ottimizzareilcontrollodeldolore

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MonitoraggioIlpazientedasottoporreaOARrientranellaclassedirischioelevato1,èpertantoindicatoilseguentemonitoraggiointraoperatorio6:-monitoraggiostandardsecondolineeguidaSIAARTI(pulsossimetria,capnometria,temperaturacorporeaemonitoraggioneuromuscolare)12.-monitoraggioECGedelsegmentoSTa12derivazioni1(classeIIAlivelloB)-monitoraggiocontinuodellapressionearteriosainvasiva-monitoraggiodelladiuresiorariaetemperatura-monitoraggioavanzatominiinvasivo(IndiceCardiaco,Indicidinamici)Ecografiatransesofagea:Ilmonitoraggiodellafunzionecardiacaattraversol’ecografiatrans-esofagea1puòessereutileperguidarelafluidoterapia,valutarelafunzioneventricolareerilevareprecocementel’ischemiamiocardicaneipazientiadaltorischio,inparticolarenelperioperatorio:

- NeipazientichesviluppanoalterazionideltrattoSTall’ECG(classeIIalivelloC)- Neipazientiadaltorischiodisviluppareischemiamiocardicadasottoporrea

chirurgiaadaltorischio(classeIIb,livelloC)- Neipazientichemostranounagraveinstabilitàemodinamica(ClasseI,livello

C)- Neipazientiaelevatorischiodiinstabilitàemodinamicaduranteedopola

chirurgiaadaltorischio(ClasseIIb,livelloC)- Neipazienticonseverapatologiavalvolaresottopostiachirurgiaadelevato

rischioaccompagnatadasignificativostressemodinamico(ClasseIIb,livelloC)GestioneemodinamicaIlclampaggioedildeclampaggiodell’aortainduconoimportantivariazioniemodinamiche(aumentodelpost-carico,riduzionedellacontrattilitàcardiaca)emetaboliche(sindromedaischemia-riperfusione):inquestocontestoun'attentagestionedeifluidiedeifarmaciinotropi/vasocostrittorièfondamentale.LaGoalDirectedTherapy(GDT)èraccomandatadallelineeguidaESA/ESC20141nelpazienteadaltorischiocardiacoechirurgico(classediraccomandazioneIIA,livelloB)conl’obiettivodiridurrelecomplicanzeperioperatorie.Laletteraturahaampiamentedimostratolacorrelazionetratrasportoeconsumotissutalediossigeno(DO2eVO2)eoutcomedeipazienti13.Tuttaviaunarecentesurveymostracomenelpanoramaitalianoperlagestionedelpazienteadaltorischiosoloil41%deglianestesistimonitorizzilaCOinsalaoperatoriaedil29%applichiprotocollidiottimizzazioneemodinamica14.InItaliaèincorsolostudioosservazionaleprospetticomulticentricoVASCO(VascularSurgeryCardiacOutputOptimization)diottimizzazionefluidicaefarmacologicaperioperatoriaincuivengonoinclusituttiipazientiOARelettivi

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sottorenaliconunV-POSSUM>15(morbiditàattesa>del25%).Gliobiettividellostudiosonolavalutazionedell’incidenzadellamorbiditàintraepostoperatoriaelamortalitàa30giornidall’intervento.(approvazionedelComitatoEticodiCuneoindata27/1/2016)GestionedeldolorepostoperatorioL’analgesiaperiduraletoracicaperilcontrollodeldoloreneipazientisottopostiachirurgiaaorticaaddominaleopen,risultapiùefficacerispettoall’analgesiaendovenosaconoppioidi:questobeneficioèevidentenelleprime72orepostoperatorieconsentendolamobilizzazioneprecoce15.Infattinell’ambitodeiprogrammidifast-tracksurgery,lelineeguidaconsiglianol’inserzionepreoperatoriadelcaterereperiduraleperlagestionedell’analgesiapostoperatoria(Livello2b,classediRaccomandazioneB)16.L’impiegodelletecnichedianestesia-analgesialocoregionaledevesempreesserevalutatoinrelazionealrapportorischio/beneficiolegatoall’assunzionedifarmacianticoagulantieantiaggregantimoltofrequenteinquestipazienti.Unaltroaspettodanonsottovalutarecoincideconlanecessitàrapidaripresaditaliterapienell’immediatopostoperatorio17.PERCORSOPOSTOPERATORIO6:E’auspicabilecheilpercorsopostoperatoriodelpaziente-“levelofcare”6(terapiaintensiva/subintensiva/recoveryroom/reparto)siagiàdefinitodurantelavalutazionepreoperatoriainbasealrischiostimatodelpaziente,altipodichirurgiaprevistaedalcontesto.Illivellodicurapostoperatoriavamodulatoinfunzionedelleproprierealtàorganizzative.Traicriteriperschedulareipazientiperunpercorsoprotettodevonoessereconsiderati:1.Fattorilegatialpaziente:età,obesità,condizioniclinichepreoperatorie,

comorbiditàconeventualecompromissioned’organo,cardiopatienote,scoredirischio

2. Fattorilegatiallachirurgia:contesto(urgenzaemergenza),clampaggiosovrarenale,reintervento,interventicombinati

3. Fattoriintraoperatorinonprevedibili:clampaggioprolungato,ipotermia,perditeematichecospicue,complicanzelegateall’anestesia(es.intubazionedifficile),complicanzeorganospecifiche

Ilpazienteduranteilricoveropostoperatoriodovràproseguirelecureinterminidi:

• MonitoraggioTailored• Riscaldamento• Eventualesvezzamentodallaventilazioneinvasiva,fasttracksurgery• Gestionefluidicaefarmacologica(GDT)(classeIIalivelloB)1

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• GestionedeldoloreCONCLUSIONILagestionedeipazientisottopostiaOARrimaneunasfidaperl’anestesistadatalacomplessitàdelpazienteedellapatologiaaortica.Anestesisticonsapevoliededicatiallachirurgiavascolarepossonomigliorarel’outcome16delpaziente,condividendoconl’equipechirurgicatuttoilmanagementperioperatoriodelpazientestesso. BIBLIOGRAFIA1. 2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessment

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3.ILPUNTODIVISTADELL’ANESTESISTANELPERCORSOEVARManuelaPasquinoDipartimentodiAnestesiaerianimazioneCardiovascolareResponsabileDr.ssaGabriellaBuonoASOMaurizianoUmbertoITorinoLadecisionediprocedereaduna rivascolarizzazioneendovascolareperaneurismadell’aortaaddominale(EVAR)vienepresadalchirurgovascolaredopoavervisionatol’angiotac e analizzato i FATTORI ANATOMICI, ovvero l’anatomia dell’alberoarterioso misurando il colletto prossimale e distale, le arterie iliache e la formadell’aneurisma per decidere la giusta endoprotesi da posizionare. In un teammultidisciplinare l’anestesista partecipa analizzando I FATTORI CLINICI, ovvero lecomorbiditàgravidelpz, chepossonocontroindicare l’interventoopenper rischiooperatorio chirurgico e anestesiologico aumentato. Il percorso anestesiologicoprevede la visita preoperatoria, la scelta dell’anestesia, il monitoraggiointraoperatorio, la gestione intraoperatoria e il follow-up postoperatorio. Le lineeguida Siaarti sulla valutazione del pz cardiopatico da sottoporre a chirurgia noncardiacae le lineeguidacardiologicheAHA/ACCcihannoaiutatoad impostarenelnostro centro una scheda interna chiamata ROC (allegato 1) : rischio operatoriocardiologico di valutazione anestesiologica al fine di individuare, secondo preciseindicazioni cliniche, i pazienti che devono essere inviati a visita cardiologicapreoperatoriaVisitaanestesiologica:In corso di visita anestesiologica l’anestesista valuta esami ematochimici, ecg, rxtorace,spirometria.

• In base alla presenza di condizioni cliniche cardiache attive instabili e sullabasedellacapacitàfunzionale(met),siinviailpazienteallavisitacardiologica.

• In base alla gravità della BPCO (FEV1 < 50%) si pone indicazione alla visitapneumologica che viene programmata entro alcuni giorni primadell’intervento.

• In base alla compromissione della funzionalità renale se il GFR < 60ml/min/m2 si pone indicazione alla visita nefrologica e si inizia il protocolloper la protezione renale. Il protocollo di idratazione pre-intra operatoriaprevede soluzione salina ipotonica 1ml/kg/min, bicarbonato di sodio 1,4%250ml,N-acetilcisteina600mgperos(anchesenonesistonoevidenzesullarealeefficacia),mannitolo18%125mlintraopefenoldopam0,1mcg/kg/minsecr>1,4mg/dl.

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1. Se sono presenti sintomi clinici in atto il pz va direttamente alla visita

cardiologica.2. Se l’intervento e’ un’urgenza-emergenza il pz va direttamente in sala

operatoria.3. Se non sono presenti sintomi clinici in atto si valuta il met (la capacità

funzionale)eseilmet<4ilpzvaallavisitacardiologica.Ilcardiologodecideràse richiedere un test da sforzo (se non presenti arteriopatie agli arti inf)oppure l’ecostress-dobutaminase ilpznonè ingradodieseguireuntestdasforzoperclaudicatio.

4. Se il met > 4 (pz in grado di camminare e svolgere attività quotidianedomestichesenzaanginaesenzadispnea)sivaluta lapresenzadei seguentifattoridirischioclinico(insufficienzarenalecronica,diabetemellito,storiadimalatttiacerebrovascolare,storiadiscompensocardiaco,storiadicardiopatiaischemica);sesonopresentitreopiufattoriilpzvaallavisitacardiologica.

Durante la visita anestesiologica bisogna sospendere tutti i farmaci nefrotossici(metformina,diuretici,ace-i, sartanici,aminoglicosidi ) per prevenire il danno renaleacuto da mezzo di contrasto e se GFR < 60 ml/min/m2 iniziare il protocollo diidratazionepre-intraoperatoria.Valutarelaterapiaantiaggreganteeanticoagulanteper l’eventuale scelta dell’anestesia locoregionale. Nella nostra scheda ROCl’indicazione chirurgica viene segnalata subito come PEVAR (percutanea) o CEVAR(isolamentochirurgicoinguine).Intalmodosipuòscegliereperun’anestesialocaleosubaracnoideasenzaindirizzareinutilmenteilpzdalcardiologoenoiprocediamoa sospensione della doppia antiaggregazione solo se passati tre mesi dalposizionamento di uno stent medicato; l’ asa non si sopsende mai ,i tao sisospendono5 gg preintervento ( vedere i nuovi anticoagulanti ). Simantengono ifarmaci cardioprotettori quali: bbloccanti ,statine, antipertensivi. Si procede adaprire ilgruppo-tsesi richiedono2ecper lasalaoperatoria. Insalaoperatoria laprofilassiantibioticasiesegueconcefazolina2gr30minpreincisioneesiripetonotredosinelle24oresuccessive.NeipzallergicioconcolonizzazionidaMRSAoconincisione inguine si somministra vancomicina2 gr epoi una soladosedi richiamonelle24ore.Ipzsottopostiaevarnecessitanodiscoagulazioneconeparina50UI/kgeantagonizzazioneconprotamina1,5:1emonitorizzazioneconActogni30minconvaloretargetdi200-250sec.Monitoraggiointraoperatorio:Ecg (DII-V5), pressione invasiva, saturazione, diuresi oraria, temperatura interna,(pvc e pic in fevar-tevar), presidi antidecubito, presidi di riscaldamento, infusionirapide,bis,ecoteenelletevar.

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La letteratura ci dice che il tipodi anestesianonmodifica l’outcomedelpaziente,mentreneipzobesiebpcogravisièdimostratochel’anestesialocoregionaleriducele complicanze postoperatorie respiratorie. Non esiste alcuna evidenza scientificasulla differenza di complicanze cardiache in base al tipo di anestesia praticata. Ilnumero maggiore di complicanze cardiache si verificano dopo intervento openrispettoall’evar.L’anestesistapuòsceglieretraleseguentitecniche:

1. Anestesialocaleobloccoecoguidatodelnervoileoinguinale-ileoipogastrico2. Anestesiasubaracnoidea3. Anestesiagenerale

Il nostro obiettivo è ottenere un’ottimale stabilità emodinamica, un adeguatotrasporto di ossigeno, la giusta volemia e di conseguenza un’idonea perfusioned’organo. Disponiamo di sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo come ilVIGILEO che collegato ad una linea di pressione invasiva ci permette, nei pz conrischiocardiacoaumentato,dimonitorizzareCO,SV,RVSI,DO2.Disponiamoanchedell’Ecote nei casi di Fevar e Tevar per controllare riempimento cardiaco, FE ed ilcorretto posizionamento dell’endoprotesi dopo l’origine dell’arteria succlavia disinistra.L’anestesia generale si riserva in corso di EVAR quando ci sono controindicazioniall’anestesialocoregionaleoincasodiemergenzainunpzipotesoeconfusoincuisarebbe scarsa la collaborazione in an.locale. L’anestesia generale consente dimantenereunmigliorcontrollodell’emodinamica,unamiglioretolleranzacardiacaal clampaggio aortico e, alla fine della procedura,una più agevole emostasiipotensiva.Durante la procedura endovascolare si possono verificare complicanze qualil’ischemiamidollare, l’ischemiaintestinale, l’ischemiarenale; l’anestesistaprevieneetrattaquestesituazioni.L’ischemiamidollareèunacomplicanzadovutaaipoafflussonellearteriemidollarianteriori per copertura con l’endoprotesi delle arterie di Adamkievitz,embolizzazioni,ipotensionieclampaggilunghi,incorsodiTEVAR.Ilposizionamentopreoperatorio di un drenaggio liquorale in sede L2L3 come monitoraggio dellapresssioneendoliquorale,convalori targetdiPIC<10mmhgediPCV<12mmhg,serveaprevenire la compressionemidollare.Questo sistemadimonitoraggiopuòrimanere in sede fino a 72 ore postop o essere posizionato on-demand allacomparsadisintomatologiamidollareamconminoreefficacia.L’ischemia renale può essere la conseguenza di ipotensioni , embolizzazioni ,copertura arterie renali e danno da mdc. Possiamo iniziare il protocollo diidratazionevistoprecedentementevisto.L’ischemia intestinaledaipoperfusioneodaematomaintraddominaleinseguitoarottura dell’aneurisma, può esseremonitorata con un sistema di cateterizzazione

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vescicale con trasduttore. Se la IAP > 20 mmhg si può parlare di sindromecompartimentaleacuta.L’EVARstadiventandounaproceduradirilievoediprimascelta.Sonosemprepiùicasi trattati con tecnica endovascolare e alla chirurgia open vengono indirizzatiquellichenonhannoindicazioniallaproceduraendovascolare.BIBLIOGRAFIA

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• J Endovasc ther 2015 oct , 22 (5): 770-7Effects of anesthesia type onperioperativeoutcomeafterendovascularrepair

• Management of anesthesia in endovascular intervententions. Anaesth2016dec

• Percutaneous endovascular aneurysm repair in morbidly obese patients JVascularSurg2016,dec26

• JVasculSurg2012aug;56(2).510-9Locoregionalanesthesiaforendovascularaneurysmrepair

• Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2015 dec, (4): 331-41Intensive CareManagement of thoracic aortic surgical and infradiaphagmatic endovascularrepair.

• Medicine (baltimore) 2016 nov , 95 (47): e5316Abdominal compartimentsyndrome after endovascular repair ruptured abdominal aortic aneurysmleadstoacuteintestinalnecrosis

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ALLEGATO1:

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3.ILPUNTODIVISTADELL'ANESTESISTANEGLIANEURISMIINEMERGENZA-URGENZATassiJana,FrangioniCarloS.C.diAnestesiaeRianimazioneOspedaleGiovanniBoscodiTorino.ResponsabileDr.S.LivigniLa rottura di un Aneurisma dell'aorta addominale é un'emergenza chirurgicacaratterizzatadamortalitàelevata.Dalla casistica del nostro ospedale risulta che gli interventi per rottura di Aaa inurgenzasonoindiminuzione,mentregliinterventidichirurgiavascolareinelezioneeinurgenzasonoaumentatinegliultimi5anni(2011-2016).La triade caratteristica del pz con AAA in rottura è rappresentata da: doloreaddominale,ipotensioneemassapulsanteaddominale.Esiste un punteggio chiamato GAS (Glasgow aneurysm score) che si ottienemediante la somma dell'età e di indici numerici variabili corrispondenti allecomorbidita'presenti.Ilvaloredicutofftrasopravvivenzaèmortalitàè85(1).L'età avanzata è l'indice predittivo di mortalità più importantema esistono studicheriportanounasopravvivenzadel33%inpazientidietàsuperioreai75anni.In ogni caso riveste notevole importanza l'approccio verso il paziente che sipresentainprontosoccorsochedeveessereestremamenteselettivo(2).Ilfattorepiùimportantenellagestionedell'AAAinrotturaèiltempo.Ilruolodell'anestesistarianimatoreèproprioquellodiridurrealminimoitempidivalutazioneegestionedelpzalloscopodinonritardarel'interventochirurgico.All'arrivoinPSènecessarioeseguirel'ecofast;sequestoesameèpositivoperAAAinrotturabisognaprocedereconiseguentistep:1) avvisare immediatamente la sala operatoria per preparare farmaci edemorecupero2)compilarefoglidirichiestagruppoericercadianticorpiirregolari.3) avvisare il servizio trasfusionale per preparare sacche di emazie concentrate eplasma.

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Seilpzèstabile(pao>80mm/hg)siposizionaunaccessovenosodigrossocalibro,eventualmenteuncateterearterioso radiale inpse si accompagna ilpaziente adeseguirel'angioTcinurgenzaperpoterdefinirelastrategiachirurgica.Seilpzèinstabile(pao<80mm/hg)sitrasferisceimmediatamenteinsalaoperatoriapereseguirel'intervento.Per l'induzione anestesiologica l'accoppiata di farmaci ideale sarebbe Etomidate/Fentanyl o Sufentanyl oppure Midazolam/ Fentanyl o Sufentanyl. È megliosomministrareicurarisolodopol'incisionechirurgica.Indispensabile la presenza del chirurgo al momento dell'induzione per potereventualmenteclamparel'aortaincasodibrutalescompensoemodinamico.Ilcampooperatoriodeveessereeseguitomentrel'anestesistainduceilpaziente.È'necessarioposizionare:-cvctrilumeadaltoflusso;-unulterioreaccessovenosodigrossocalibro;-eventualmentel'introduttorepercatetereSwan-Ganz;-sngecv;-sondatermica;

- sistemadiriscaldamentoperinfusioniedesterno.L'obiettivo dell'anestesista è quello di mantenere la migliore perfusione tissutalepossibile (pam>60 mm/hg). Questo si può ottenere utilizzando precocemente ivasocostrittori ed evitandoun'aggressiva infusionedi liquidi primadel clampaggioaortico(3).L'importante emodiluizione che si otterrebbe, oltre ad aumentare il tasso dimortalità del 60%, porterebbe ad acidosi, coagulopatia, ipotermia e ad aumentodellapressioneintraddominale(IAP)creandouncircoloviziosomoltopericoloso(4).Lasceltadiutilizzareicolloidipiuttostocheicristalloidièoggettoancoradidibattitopoichéèverocheiprimirimangonopiùalungonellospaziointravascolarerispettoai secondi evitando quindi un aumento precoce della IAP, ma essi presentano losvantaggiodiinteragireconlacascatacoagulativa.Suquestoargomentosonocomunqueinattoulterioristudi.Laprimacausadimortalitàintraoperatoriaèl'insufficienzaditrasfusioni;l'utilizzodisanguedaemorecuperoeplasma rispettoalle sole sacchedi emazie concentrate,riduceiltassodimortalità(5).Ilsangueemorecuperatohailvantaggiodipermettereun'autotrasfusionerapida,dirisparmiareprodottiematicilabiliedinoltreevitairischicorrelatiallatrasfusioneelemalattieinfettiveadesseconnesse.

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Un'altrasceltadaeffettuareèquelladell'utilizzodieparinaevprimadelclampaggio;nonostanteilpzstiasanguinando, l'eparinapuo'essereutileperannullarelostatopro-coagulanteediconseguenzaridurrelecomplicanzeditipotrombotico(6).Un aspetto importante da tenere in considerazione è il monitoraggio dellacoagulazionechepuòessereeffettuatoattraverso:1) dosaggiodipteptt2) TEG3) ACTIlTEGèl'esamepiùveloceepiùcompleto;Ci permette di considerare l'infusione di fattori della coagulazione che hannodisponibilitàimmediata,rapidaazioneemenoeffetticollateralirispettoalplasma.L'indice più importante di valutazione della perfusione tissutale, e quindi fattorepredittivodiMOF (insiemead insufficienza renale precoce e al numerodi emazieconcentratetrasfuse),èilDO2chedevesuperarei400ml/min/m2(7).Il percorso postoperatorio deve prevedere un monitoraggio emodinamico o inrianimazioneoinsalarisveglio.Laprincipale complicanzapostoperatoria, cheha frequenzadi 10-20%e incidenzaidenticaperlatecnicaopenequellaevar,è lasindromecompartimentalechepuòessere monitorata con misurazione della pressione endovescicale attraverso untrasduttore.Lamisurazionedeveessereeffettuataogni4oreneipzarischio.Serisulta<12mm/hg,quindinormale,sicontinuanolemisurazioniseriali.Secompresatra12e20mm/hgsieffettuailtrattamentomedico.Se risulta>di20mm/hgedèpresenteMOFoppureè>di30mm/hgconosenzaMOFsideveprocedereadecompressionechirurgica.SepersisteIAP>20mm/hg,sicontinuanolemisurazioniseriali(8).Conclusioni:Lamortalità in casodi rotturadi aneurismadell'aortaaddominaleèancoramoltoelevatasoprattuttoperl'etàavanzatadeipazienti.Promettentisonoletecnicheendovascolariperquantodidifficileorganizzazione.Gli incontri di consensus sono importanti al fine di emanare protocolli aziendali einteraziendaliintegraticonilprimosoccorsoterritoriale.Bibliografia1. Glasgow aneurisma score. Samy AK, Murray G,MacBain G; Cardiovasc Surg

1994;2:41-44.)

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2. Outcomeandsurvivalofpatientsaged75yearsandoldercomparedtoyoungerpatientsafterrupturedabdominalaorticaneurysmrepair:dotheresultsjustifytheeffort?S.Shaidi,TVeithSchroeder,MCarstensenandH.Sillesen.AnnVascSurg2009,23;469-477

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4. Delayedvolumeresuscitationduring initialmanagementofrupturedabdominalaorticaneurysm.FlorianDick,MD,aGaborErdoes,MD,bPhilippOpfermann,MD,aBalthasaiJuergSchmidli,MD,aandRegulaS.vonAllmen,MD,aBern,Switzerland213;57:943-50.

5. Intraoperativebloodproductresuscitationandmortality inrupturedabdominalaorticaneurysm.KauvarDS,SarfatiMR,KraissLWJVascSurg2012Mar;55(3):688-92.

6. IntravenouseparinaduringrupturedabdominalaorticaneurysmalrepairSimonLammy, James P Blackmur, JeremyMTPerkins. First published:19 august 2016CochraneLibrarytroupe.EditorialGroup;CochraneVascularGroup.

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