HIPERPIGMENTASI POST INFLAMASI

I. Pendahuluan

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan

pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan

hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna

kulit adalah melanin.

Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada

epidermis kulit.1,2,3

Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat

sehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka.4

Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit

baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah.

Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick

membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaitu

hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis dan

hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.5,6

Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah

dibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras

tentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah

melanosit. Penyebab hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut : 2,3

1. Kongenital

Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers,

sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.

2. Didapat

Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison,

gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan,

kloasma, hiperpigmentasi post inflamasi.

1

Hiperpigmentasi post inflamasi sering terjadi pada individu yang berkulit

gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasien

datang kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak datang

karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit ini.5

Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam

berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi,

reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi

misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6

Hiperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmen yang terjadi akibat

akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau kronik. Keadaan

ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai respon peradangan dan

inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen melanin di dalam makrofag

di bagian atas dermis.6,7

Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria maupun wanita segala

usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan

hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.

Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada

epidermis dan dermis. Penatalaksanaan yang utama adalah mengobati penyebab

peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan

melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan

pengobatan agen topikal pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek

samping ringan.8,9

II. Definisi

Hiperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang

disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.

Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5

Hiperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan kulit yang sangat umum

terjadi. Sebagian besar dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis,

2

infeksi kulit seboroik, infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides

kronik.8,10

III. Epidemiologi

Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi

pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien

Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang

paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling

banyak.7

Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung

terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7

IV. Etiologi

Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan

perubahan pigmen namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk

menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPI adalah infeksi seperti

dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau

dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,

akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan

luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah

akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan hiperpigmentasi post

inflamasi merupakan gejala sisa yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10

Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai

penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma.

Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit

peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus

Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama

varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan

seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,

perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan

HPI.4,7

3

V. Patogenesis

Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin

atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas

pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke keratinosit

sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan

produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan

mediator inflamasi serta oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.

Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh

leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2,

tromboksan-2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-α),

faktor pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti Nitrit Oksida.

HPI pada dermis terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit

basal yang melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh

makrofag sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas

pada kulit yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.4,7

VI. Gejala Klinis

Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai makula

atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit

akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna

coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.

Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru

permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan

tidak diobati.6,7

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi

berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna

coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu

gelap jika pigmen dalam dermis.7

4

VII. Diagnosis

Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan

gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu

menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis

HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti

infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan

penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6

Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada

epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan

batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak

menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis

tidak jelas atau tidak ada, biopsi kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan

penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan

menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin

pada epidermis atau dermis.4

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :

1. Melasma

Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa

makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat

mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat predileksi pada pipi,

dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai

pada leher dan lengan atas.7

5

2. Lentiginosis

Lentigo adalah makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau

polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang

banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah

melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.7

3. Efelid

Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul

pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan

bertambah lebih besar dan gelap.7

6

IX. Pengobatan

Terapi HPI cenderung menjadi proses yang sulit dan sering memakan

waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil yang diinginkan, masing-masing pilihan

pengobatan berpotensi meningkatkan hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada

yang terbukti efektif untuk hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor

perlindungan matahari-15 (SPF-15) spektrum luas atau lebih merupakan bagian

penting dari setiap regimen terapi.11,12

Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang

mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu mempercepat

resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat penting untuk

memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika

tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI. Ada

berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara aman dan

efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal depigmentasi

seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan retinoic 0,1-

0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam laktat.

Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat terutama

pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat

dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.11

1. Fotoproteksi

Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan

penting untuk mencegah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan

tabir surya spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan

7

matahari-30 (SPF-30) sambil menghindari paparan sinar matahari secara langsung

karena efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.1

Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum

berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak

menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu

penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin D

karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The American

Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yang

beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukan

vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dan

suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukan

untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF

30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanan

kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.1

2. Terapi Medis

Hidrokuinon (HQ) merupakan yang utama dalam terapi HPI. Ini adalah

senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine (dopa)

untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya melibatkan

inhibisi, sintesis asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA)

secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.

Hidrokuinon umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.1

Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat ini HQ telah

dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asam glikolat,

tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. Cook-Bolden et

al menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidan selama

12 minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yang signifikan dalam

ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit pada minggu ke-

4.Analisis dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkan hasil yang

sama. Terjadi penurunan yang signifikan kadar melanin pada minggu ke-4.

Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap yang

8

diberi terapi HQ 4%, retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini aman

dan efektif untuk HPI dan melasma.1

Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan dengan

retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama kortikosteroid

topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi

lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5% HQ, 0,1% tretinoin,

dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang efektif. Agen kombinasi

dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05% dan 0,01% asetonid

fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan

melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI.

Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan pada terapi

HPI.1

Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat

vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne

dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim tazarotene 0,1%

untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan

kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas

pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut

dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati

untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada

pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.1

Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan aktivitas depigmentasi, sedangkan

Glicolic Acid (GA) mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses

repithelisasi. Kombinasi RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam

pengobatan akne vulgaris dan HPI telah terbukti berhasil.1

X. Prognosis

Hiperpigmentasi Post Inflamasi cenderung memudar seiring waktu dan

terapi. Sisa-sisa hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu

yang lama, biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.1

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Davis EC, Callender VD. Postinflammatory Hyperpigmentation; The

Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2011

2. Woolery Heather., Lloyd MD., Kammer., N. Jenna., BA. Treathment of

Hyperpigmentation. 2011

3. Wolff, Klaus., Johnson RA. Pigmentary Disorder. Fitzpatrick Color Atlas

& Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Ed. San Fransisco. 2009. P334-

48

4. Hilde Lapeere, Boone Barbara. Disorders of Melanocyts : Hypermelanosis

and Hypomelanosis. Dalam: Klaus Wolff and Richard Allen Johnson,

Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 7th Ed. San Fransisco.

2006. P622-40

5. Burns Tony, Breathnatt Stephen. Disorders of Skin Colour. Dalam :

Rook’s Textbook of Dermatology. 8th Ed. Wiley-Blackwell Publishing.

Oxford. 2010. P2952-3

6. James WD, Berger TG. Disturbances of Pigmentation. Dalam : Andrew’s

Diseases of the Skin, Clinical Dermatology. 10th Ed. Ssan Francisco.

2000. P854

7. Soepardiman Lily. Kelainan Pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. hal.

289-302

10