HPVHPV----------

Cáncer de Cuello UterinoCáncer de Cuello Uterino ----- -----

Vacuna HPVVacuna HPV

Fuentes

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de EE. UU

American Cancer Society

OMS

FASGO

H P V((Virus del Papiloma Humano)Virus del Papiloma Humano)

• 40 cepas40 cepas producen verrugas genitales y alteraciones en las células cervicales uterinascélulas cervicales uterinas

• Tipos oncogénicosTipos oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69

• ContagioContagio: contacto directo de piel con piel en las relaciones sexuales

• Portadoras/es con o sin síntomascon o sin síntomas

Historia Natural delCáncer de Cuello Uterino

CERVIX NORMAL

CAMBIOS RELACIONADOS A HPV

LESIONES DE BAJO GRADO

LESIONES DE ALTO GRADO

CÁNCER INVASOR

Infección HPV

HPV alto riesgo (16,18)

Cofactores

85 %EvolucionaEn 2 a 3

años

15% progresa en 3-4 años

30 – 70% progresa

en 10 años

Dra. Silvia SánchezSan Luis

SISTEMA INMUNE

Cáncer de Cuello Uterino Historia Natural

La lesión de alto grado lesión de alto grado es el precursor directo

progresa a cáncer en un período de 10 años

PROGRESS in Reproductive Health Research, N° 65, Programa Especial de PNUD, UNFPA, OMS, Banco Mundial

Detección precoz lesiones precursoras

o iniciales cáncer cuello uterino

RastreoRastreo (Tamizaje – Selección)(Tamizaje – Selección)

Primer PAPPrimer PAP a los 3 años del inicio de relaciones sexuales.

Con un segundosegundo PAP PAP normalnormal al año o con tres normales en 5 años:

Los siguientes cada dos - tres años hasta los 45 años.

CIC-Lyon y OMS

HPV y Cáncer de cuello uterinoHPV y Cáncer de cuello uterino

H P V Cáncer de cuello uterino

Factores principales

HPV de alto riesgo es factor necesario pero no suficiente

para el desarrollo de cáncer cervical uterino

I N M U N I D A DI N M U N I D A D

H P V - Cáncer de cuello uterinoCofactoresCofactores

Conducta sexual – reproductiva

• IRS temprano• Múltiples parejas

• Alto Nº de embarazos

Biológicos

• VHS – 2• Chlamydia

• HIV• Tabaquismo

TratamientoTratamiento

PrevenciónPrevención

HPV – Cáncer de cuello uterino

Historia Natural delCáncer de Cuello Uterino

CERVIX NORMAL

CAMBIOS RELACIONADOS A HPV

LESIONES DE BAJO GRADO

LESIONES DE ALTO GRADO

CÁNCER INVASOR

Infección HPV

HPV alto riesgo (16,18)

Cofactores

85 %EvolucionaEn 2 a 3

años

15% progresa en 3-4 años

30 – 70% progresa

en 10 años

Dra. Silvia SánchezSan Luis

SISTEMA INMUNE

Vacuna HPV

• Tetravalente (Gardasil) * cepas 16 -18 – 6 -11

• Bivalente (Cervarix) **cepas 16 - 18

* Merck** GSM

Vacuna HPVCaracterísticasCaracterísticas

Composición Composición partículas ADN viral; muertas

Efectos adversos muy escasos - semejante a placebo:

fiebre, efectos locales (eritema, dolor) 1.8 x 100 000 (aceptable: hasta 33/100 000)

Alergias severas latex (Cervarix) o levadura (Gardasil)y otras graves con peligro de vida

Evitar en embarazo – Lactancia si

Vacuna HPV *

Mujeres11-12 años (9) vacunar

13 – 18 años vacunar (completar)

19 -26 años valor dudoso: no se recomienda26 -45 años valor dudoso: no se recomienda

VaronesPrevención: verrugas y Ca de ano

Valor dudoso: Ca pene, laríngeo y la transmisión sexual(no hay acuerdo para recomendar)

* CDC – FDA- Am. Ca Society

Vacuna HPV

VentajasVentajas

• Disminución de la morbimortalidadpor cáncer de cuello uterino

• Menor Nº casos: menos gastos en tratamiento

Vacuna HPVDudasDudas

• Duración: 6 años - Refuerzo ?

• Evaluación: impacto a largo plazo

• Comportamiento epidemiológico de los otros tipos de HPV de alto riesgo

Vacuna HPVDesventajasDesventajas

Costo *Cadena de frío

Cubre sólo el 65 - 70 % virus de alto riesgoCubre sólo el 65 - 70 % virus de alto riesgo

Se debe continuar con rastreo (Pap)Se debe continuar con rastreo (Pap)

* Global Alliance for Vaccines and Immunisation* Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI). (GAVI).

Cáncer de cuello uterino * Argentina

Muertes anualesMuertes anuales: 1 600Incidencia: 30/ 100 000 mujeres/año

MortalidadMortalidad5/ 100 000 mujeres/año

>> CABA: 2.7>> Formosa: 15

Igual desde hace 40 años ( ¿por que ?)

FASGO – Bariloche 2013FASGO – Bariloche 2013* Indicdor inequidad social* Indicdor inequidad social MSN 2014MSN 2014

Cáncer de cuello uterinoRastreo - Pap

ArgentinaArgentina

20 % de la población hace rastreo habitual 40 – 50 % realizó PAP ocasional

Gran BretañaGran BretañaCobertura PAP 85 %

ChileChile Cobertura PAP 70 % PAP 70 %

FASGO – Bariloche 2013

PAP – Vacuna HPVConclusiones (2013)(2013)

“Los estudios de costo-efectividad han recomendado la inmunización contra el HPV como un complemento y no

como un sustituto del rastreo (PAP) cervical.”

“Los beneficios en la población luego de la implementación de un programa de vacunación dependerán en parte de factores todavía desconocidos, como la duración de la protección, la aceptación de la inmunización y la aceptación del rastreo.”

“Se ha expresado el temor de que las mujeres vacunadas se consideren protegidas y no se sometan al rastreo”

BMJ 2013

Detección precoz lesiones precursoras

o iniciales cáncer cuello uterino *

• 21 a 29 años PAP c/3 años

• 30 a 65 años sólo PAP c/3 años o bien coTest (PAP + HPV) c/ 5 años

• Desde 65 años sólo si hay riesgo

* CDC- Am.Cancer Soc.* CDC- Am.Cancer Soc.

Rastreo Rastreo (Tamizaje – Selección) - 2014(Tamizaje – Selección) - 2014

HPV – Ca Cuello Uterino - ¿ Futuro ? *

Cobas HPV test Cobas HPV test 4800 (14 cepas) Roche - Aprobado FDA y CE para prevención primaria

automatizado - alta precisión - menor intervalo de rastreo:

>> HPV neg repetir c/ 5años>> HPV neg repetir c/ 5años

>> HPV + realizar PAP>> HPV + realizar PAP

Nuevas Vacunas:Nuevas Vacunas: nonavalente Más económicas

* US Prev.Task Force * US Prev.Task Force

* Congreso HPV Seattle 2014* Congreso HPV Seattle 2014 *Am.Soc.Clinical Pathology *Am.Soc.Clinical Pathology

¡ Muchas gracias !¡ Muchas gracias !

Detección precoz lesiones precursoras o iniciales cáncer

Cuello Uterino RASTREORASTREO

• Desde los 45 años cada 5 años hasta los 65 años, siempre que hayan realizado PAP con regularidad hasta los 45 años.

• Después de los 65 años no requieren PAP con regularidad. Excepto ciertos riesgos.

Patología Cervical Uterina

Sil Bajo GradoBajo Grado Sil Alto GradoAlto Grado

HPV CIN I CIN II CIN III

Displasia

Leve

Displasia

Moderada

Displasia

Grave

Carcinoma

In situ

CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia Sil: Squamous intraepithelial lesion

Lesiones precursoras Ca CxDiagnóstico

• Rastreo / cribado: PAP

• Confirmación: Biopsia

>>> Lesiones de bajo / alto grado (displasia)

>>> Cáncer (invasión)

Lesiones precursoras Ca CxTratamiento

• Destrucción localSIL alto grado

Crio-cirugía, calor (leep), cirugía local (conización)

• ¿ Del virus ?>>> Excesos terapéuticos

>>> Vacunas