HTA-10-02

Clinical effectiveness and cost-effectiveness of fissuresealants in children and adolescents with a high cariesrisk

AbstractIn Germany, the application of resin-based pits and fissures sealantson the occlusal surfaces of permanent molars is part of individual pro-

Silke Neusser1

Christian Krauth2

phylaxis for children and adolescents between six and 18 years. TheRugzan Hussein1

individual prophylaxis is covered by the Statutory Health Insurance since1993. Eva Maria Bitzer1The report addresses questions on medical effectiveness, cost-effect-iveness, as well as ethical, social, and legal implications of pit and fis-

1 ISEG – Institut fürSozialmedizin, Epidemiologie

sure sealants in preventing dental caries for children and adolescentsat high caries risk. und Gesundheitssystem-

forschung, Witten, GermanyThe results of the studies indicate a protective effect of pit and fissuresealants, particularly for children and adolescents at high caries risk.

2 Medizinische HochschuleHannover, Institut für

Additionally, the economic evaluation suggests a tendency for costsavings in this group. Nevertheless, a general expansion of the interven- Epidemiologie, Sozialmedizintion cannot be recommended. All studies show a risk of bias in favour und Gesundheitssystem-of pit and fissure sealing and a limited transferability to the German forschung, Hannover,

Germanyhealth care system. Studies included in the economic evaluation re-vealed methodological flaws. Both the economic models and primarystudies do not provide reliable results.

Keywords: adolescent, carious, cement, child, decay, dental caries,dental sealants, DMFT, fissure sealants, glass ionomer cements, pitand fissure sealants, primary prevention

1/9GMS Health Technology Assessment 2014, Vol. 10, ISSN 1861-8863

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Summary

Scientific background

Dental caries is a multifactorial disease. Diet and thebacteria in the dental plaque play an essential role in thedevelopment of caries. Interventions targeting at childrenare considered to be very effective. Since the late 1980sthere has been a decrease of DMFT for school age chil-dren in Germany. The DMFT of twelve-year-old childrenfell from 4.1 in the former Federal Republic of Germany(West Germany) and 3.8 in the German Democratic Re-public in 1989 (East Germany) to 0.7 in (reunited) Ger-many in 2009. But there is a polarisation of dental caries:For the majority of children and adolescents there hasbeen a strong decline in caries rates but a concentrationof high rates of dental caries in small groups of children(e.g. children with migration background).Sealing pits and fissures of teeth is a tooth-specific inter-vention. A flowable material is applied to the susceptibleocclusal surfaces of the molars to prevent the develop-ment of dental caries or to stop the progression of initialcaries in dental enamel. It is an additional interventionto reduce the caries risk, which supplements preventivemeasures aiming at the whole dentition (e.g. toothbrushing). In Germany, sealing the occlusal pits and fis-sures of permanent molars (first and second molar) withresin-based sealing material is part of the individual pro-phylaxis for children and adolescents between six and18 years. The costs for the application of pit and fissuresealing are covered by the Statutory Health Insurancesince 1993 (IP-Position 5). Individual prophylaxis takesplace in dental offices. It was introduced to supplementgroup prophylaxis which visits children at the kindergartenor at school. It includes preventive measures as oraleducation and the control of the dentition.The efficacy of pit and fissure sealants has been exten-sively studied. The application is very wide spread. It isbelieved to be effective but this is mostly based on trialsfrom the 1970ies and the 1980ies. In addition, evidenceon the effectiveness of this intervention among childrenat different levels of caries risk is still lacking.The costs of pits and fissure sealants amount to 14 to16 Euro per tooth for children in the German StatutoryHealth Insurance. In total, 66 Million Euro were spent bythe German Statutory Health Insurance for pit and fissuresealants in 2011. This adds up to about 17% of the costsfor the individual prophylaxis. International studies ex-amining the cost-effectiveness of pits and fissure sealantshave shown inconsistent results. There is no comprehen-sive analysis of the cost- effectiveness in Germany.

Research questions

Medical evaluation

• Do children and adolescents, who received pit andfissure sealants in their permanentmolars show lowercaries rates than those:

who did not receive pit and fissure sealants in theirpermanent molars?

•

who received a professional application of fluoridevarnish on their permanent molars?

•

• Do children and adolescents at high caries risk, whoreceived pit and fissure sealants in their permanentmolars show lower caries rates than those:who did not receive pit and fissure sealants in theirpermanent molars?

•

who received fluoride varnish professionally appliedon their permanent molars?

•

Economic evaluation

• Are pit and fissure sealings cost-effective comparedto no sealing or the application of fluoride varnish inpopulations of children at high caries risk?

• What are the effects on the costs of dental care forchildren and adolescents at high caries risk (insteadof no sealing or the application of fluoride varnish)?

• Does the application of pit and fissure sealants leadto reductions in costs for dental care in populationsof children and adolescents at high caries risk?

Further, the health economic evaluation includes an ex-amination of the transferability to the German health carecontext.

Ethical, social and legal implications

• Do studies identified by the systematic literaturesearch report on factors affecting the utilisation of pitand fissure sealants by different groups (e.g. childrenwith migration background)?

• Are there any controlled trials examining interventionsto improve utilisation of pit and fissure sealing of chil-dren and adolescents with low socioeconomic statusand/or migration background?

• Do studies included in the medical evaluation reporton local or systematic side effects or adverse reactionsof pit and fissure sealants?

Methods

A systematic literature search in 34 electronic databaseswas conducted in May 2012 to evaluate medical effect-iveness, cost-efficiency and to identify ethical, social andlegal aspects of the utilisation of pit and fissure sealants.The search included the languages English, German andFrench and was not confined to a certain period of time.In a first step, the titles and abstracts of identified publi-cations were screened according to predefined selectioncriteria. In a second step, the selected publications wereexamined as a whole. Two independent reviewers did theselection of the literature. The methodological quality ofincluded publications was assessed using extractionsheets specifically prepared for each research question.


Neusser et al.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness of fissure ...

Medical evaluation

The search identified 1,249 publications for the medicalevaluation of pit and fissure sealants. In total, 104 pub-lications were considered as potentially relevant. Theywere acquired in full text by DAHTA.A total of 19 randomised or quasi-randomised controlledtrials (RCT) and systematic reviews met the inclusion cri-teria and was assessed in detail: 15 RCT and four system-atic reviews. The RCT were designed as parallel group(eight studies) or as split-mouth studies (seven studies).Most of the trials (14 studies) examined the effectivenessof sealing permanentmolars compared to a control groupwithout fissure sealants. Three trials compared pit andfissure sealants to the professional application of fluoridevarnish. Information on children and adolescents at highcaries risk was reported in seven trials. The comparisonof pit and fissure sealants versus a control group withoutfissure sealants was done in three systematic reviews.The other systematic reviews compared pit and fissuresealants versus professional application of fluoride var-nish.All RCT were affected by the risk of bias in favour of pitand fissure sealants (e.g. selection bias, detection bias)and were thus graded as 1– according to the quality cri-teria. However, the attempts to control bias were hetero-geneous. Efforts to control bias (e.g. by blinding of out-come evaluation) weremade by three parallel groups andtwo old split-mouth design RCT. A severe risk of bias (e.g.different selection criteria for intervention and controlgroups) and poor reporting quality was found in threefurther parallel groups and the remaining split-mouthRCT. Furthermore, the studies reviewed included popula-tions of children and adolescents showing heterogeneoussocioeconomic and cultural backgrounds and they tookplace in various settings such as Thailand and Australia.Thus, the comparability and transferability of results islimited. One of the four systematic reviews applied qualitycriteria to the identified studies comparable to the oneswe used, and arrives at a comparable assessment of thequality of evidence. Two other reviews used less rigorouscriteria and classified the available evidence as good.The fourth review did not provide information on this is-sue.The studies and literature reviews have shown protectiveeffects of pit and fissure sealants compared to no seal-ants and compared to the professional application offluorides. This has been the case especially for childrenand adolescents at high caries risk. However, becauseof methodological flaws, the results of the RCT should beinterpreted with caution.

Health economic evaluation

The economic literature search identified 263 publica-tions. In total, 63 publications were considered as poten-tially relevant. They were obtained in full text by DAHTA.A total of 14 records was included and assessed in detail:one systematic review, eight prospective or retrospective

studies and five economicmodels. The economicmodelsindicate cost savings for the sealing of the pit and fissuresof children and adolescents at high caries risk. The pro-spective and retrospective studies reveal heterogeneousresults. However, studies and economic models suggestcost savings at longer duration of follow-up periods.Due tomethodological flaws the results of the prospectiveor retrospective studies and economic models should beinterpreted with caution. The evidence on the cost-effect-iveness of pit and fissure sealants is insufficient. As thereis insufficient evidence, an estimation of the effects ofthis intervention on costs of further dental care is notpossible. Therefore, it is not possible to examine thetransferability to the German health care context.

Ethical, social and legal implications

In total, 39 publications were identified and ordered infull text. None of the publications addressed relevantaspects. No publications reported on factors affectingthe utilisation of pit and fissure sealants in differentgroups (e.g. children with migration background). Nocontrolled trials have been identified that examined cariespreventive interventions for children and adolescentswith low socioeconomic status and/or migration back-ground.Side effects are addressed by three of the 15 RCT. Allthree reported that no allergic reactions have occurredduring the trial.

Discussion

The medical evaluation shows protective effects of pitand fissure sealants in children and adolescents at highcaries risk. These results are confirmed by the includedsystematic reviews. However, because all studies showbias in favour of pit and fissure sealants, the results ofthe RCT should be interpreted with caution. Additionally,since studies took place in different institutional, socialand cultural settings the transferability to the Germanhealth care system is limited.The economic evaluation suggests cost savings in childrenand adolescents at high caries risk with a longer durationof the follow-up period. However, due to methodologicalflaws the evidence on the cost-effectiveness of pit andfissure sealants is insufficient.The systematic assessment of the effectiveness of pitand fissure sealants revealed multiple methodologicalflaws and information gaps in the included publications:

• Many studies show poor reporting quality.• The studies apply heterogeneous definitions for chil-dren and adolescents at high caries risk. Additionally,the studies were performed in various settings andincluded sampleswith a heterogeneous socioeconomicand cultural background. Thus, the comparability andtransferability of results are limited.



• All studies considered in the medical evaluation re-vealed bias in favour of pit and fissure sealants (e.g.selection bias, detection bias).

• Due tomethodological flaws the results of the prospect-ive and retrospective studies as well as the economicmodels should be interpreted with caution.

• The publications included in the economic evaluationuse heterogeneous outcomes. This indicates the lackof consensus on primary outcomes suitable for eco-nomic evaluation and reduces the assessmentmerelyto the question of cost savings.

For a comprehensive assessment of the medical effect-iveness and cost-efficiency of pit and fissure sealants inchildren and adolescents at high caries risk adequatestudies at high methodological quality in a transferablesetting are needed. Additionally, there is a need for dis-cussions on appropriate health outcome for economicevaluation besides mere cost savings. The studies con-sidered in the medical evaluation recruited their parti-cipants at schools. The transferability of these effects tothe German health care system might be limited. Sincepit and fissure sealants as part of the individual prophy-laxis is given in dental offices, it might be more difficultto obtain a comparable number of children and adoles-cents with an insufficient utilisation of dental check-ups.The visiting concept of the group prophylaxis might be astarting point. The further development and reorientationof the individual and the group prophylaxis might providean improvement in the caries prevention in children andadolescents with an insufficient utilisation of dentalcheck-ups.

Conclusion

The results of the studies indicate a protective effect ofpit and fissure sealants, particularly for children andadolescents at high caries risk. Additionally, the economicevaluation suggests a tendency for cost savings in thisgroup. Nevertheless, a general expansion of the interven-tion cannot be recommended. All studies show a risk ofbias in favour of pit and fissure sealing and a limitedtransferability to the German health care system. Studiesincluded in the economic evaluation revealed methodo-logical flaws. Both the economic models and primarystudies do not provide reliable results.However, there is a concentration of high rates of dentalcaries in the group of children and adolescents with high

caries risk. Thus additional preventive interventions seemnecessary and suitable measures of the German “Indi-vidualprophylaxe” and “Gruppenprophylaxe” should beevaluated. To estimate the effectiveness of pit and fissuresealants in children and adolescents with high caries riskin Germany, a study of high methodological quality inGermany or a country with comparable social, culturaland institutional structures is needed. Assuming the ef-fectiveness of the pit and fissure sealants a next stepshould be to evaluate the reachability of children andadolescents at high risk and the utilization of pit and fis-sure sealants by this group.

Notes

Competing interests

The authors declare that they have no competing in-terests.

Corresponding author:Silke NeusserISEG – Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie undGesundheitssystemforschung, Alfred-Herrhausen-Str. 44,58455 Witten, [email protected]

Please cite asNeusser S, Krauth C, Hussein R, Bitzer EM. Clinical effectiveness andcost-effectiveness of fissure sealants in children and adolescents witha high caries risk. GMS Health Technol Assess. 2014;10:Doc02.DOI: 10.3205/hta000118, URN: urn:nbn:de:0183-hta0001180

This article is freely available fromhttp://www.egms.de/en/journals/hta/2014-10/hta000118.shtml

Published: 2014-10-01

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Molarenversiegelung als Kariesprophylaxe bei Kindernund Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko

ZusammenfassungIn Deutschland ist die Fissuren- und Grübchenversiegelung bei Kindernund Jugendlichen mit aushärtendem Kunststoffmaterial seit 1993 Be-

Silke Neusser1

Christian Krauth2

standteil der Individualprophylaxe, die Leistung der GesetzlichenKrankenversicherung ist. Rugzan Hussein1

Eva Maria Bitzer1In dieser Arbeit werden Fragen zu der medizinischen Wirksamkeit undKosteneffektivität von Fissuren- und Grübchenversiegelungen in derKariesprophylaxe bei Kindern und Jugendlichenmit hohemKariesrisiko

1 ISEG – Institut fürSozialmedizin, Epidemiologie

sowie zu möglichen ethischen, sozialen und rechtlichen Implikationenuntersucht. und Gesundheitssystem-Es gibt Hinweise auf protektive Effekte der Fissuren- und Grübchenver-siegelung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen mit hohem Ka-

forschung, Witten,Deutschland

riesrisiko. Dabei gibt es Hinweise darauf, dass diese Effekte auf längere2 Medizinische HochschuleHannover, Institut fürSicht tendenziell mit Kosteneinsparungen verbunden sein könnten.

Dennoch kann die Ausweitung dieser Intervention auf nationaler Ebene Epidemiologie, Sozialmedizinnicht pauschal empfohlen werden. Denn die Studien sindmit der Gefahr und Gesundheitssystem-systematischer Verzerrungen behaftet, die zu einer Überschätzung des forschung, Hannover,

Deutschlandprotektiven Effekts der Fissuren- und Grübchenversiegelung führenkönnen. Zudem ist die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf dendeutschen Versorgungskontext eingeschränkt. Aufgrund methodischerSchwächen liefern außerdem weder die ökonomischen Modelle nochdie Primärstudien belastbare Ergebnisse zur Kosteneffektivität.

Schlüsselwörter: Adoleszent, DMFT, Fäule, Fissurenversiegelung, kariös,Kind, Zahnkaries, Glasionomer-Zemente, Primärprävention,Zahnversiegelung, Zement


KurzbeitragThis is the translated (German) version.

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Kurzfassung

Gesundheitspolitischer Hintergrund

Zahnkaries entstehtmultifaktoriell. Wesentlich sind dabeidie Bakterien im Zahnbelag und Nahrungsbestandteile.Um die Entstehung von Karies zu verhindern, werdenpräventive Interventionen, die bereits im Kindesalter an-setzen, als sinnvoll eingestuft. Seit dem Ende der 1980erJahre sinkt der DMFT-Index deutscher Schulkinder: beiden Zwölfjährigen von durchschnittlich 4,1 in West- bzw.3,8 in Ostdeutschland 1989 auf durchschnittlich 0,7 imJahr 2009. Allerdings kommt es in diesem Zusammen-hang zu einer Polarisierung der Betroffenen, d.h. für einenGroßteil der Kinder und Jugendlichen lässt sich einRückgang des Kariesbefalls feststellen, während eineeher kleine Gruppe von Kindern und Jugendlichen unver-hältnismäßig hoch von Karies betroffen ist.Die Fissuren- und Grübchenversiegelung ist eine präven-tive Intervention, mit der einer Entstehung kariöser Läsio-nen an den besonders kariesanfälligen Kauflächen (Ok-klusalflächen) der bleibenden Seitenzähne (Molaren)vorgebeugt oder Initialkaries im Zahnschmelz gestopptwerden soll. Sie zielt darauf ab den Kariesbefall, zusätz-lich zu den Präventionsmaßnahmen, die sich auf dasgesamte Gebiss beziehen (bspw. adäquate häuslicheZahnpflege), zu reduzieren. In Deutschland ist die Fissu-ren- und Grübchenversiegelung mit aushärtendemKunststoffmaterial Bestandteil der Individualprophylaxe,die sich an Kinder und Jugendliche im Alter von sechsbis einschließlich 17 Jahre richtet. Seit 1993 ist dies eineLeistung der gesetzlichen Krankenkassen. Abgerechnetwird sie als fünfte Gebührenposition des BEMA-Teil 1(IP5-Position bei der Abrechnung; BEMA = Bewertungs-maßstab zahnärztlicher Leistungen). Die Individualpro-phylaxe findet in der Praxis niedergelassener Zahnärztestatt. Sie wurde ergänzend zur Gruppenprophylaxe einge-führt, die Kinder in Schulen und Kindergärten aufsuchtund beispielsweise Mundhygieneschulungen sowie dieErhebung des Zahnstatus umfasst.Die medizinische Wirksamkeit der Fissuren- und Grüb-chenversiegelung bei Kindern und Jugendlichen wird alsbelegt eingestuft. Diese Einschätzung beruht allerdingsoftmals auf älteren Studien, deren methodische Qualitätvon verschiedenen Übersichtsarbeiten unterschiedlichbewertet wird. Zudem fehlt bislang Evidenz zur Abschät-zung der medizinischen Wirksamkeit der Fissuren- undGrübchenversiegelung in verschiedenen Risikogruppen.In Deutschland betragen die Kosten einer Fissuren- undGrübchenversiegelung ca. 14 Euro bis 16 Euro pro behan-deltem Zahn für gesetzlich versicherte Kinder. Insgesamtliegen die Gesamtausgaben der Gesetzlichen Kranken-versicherung (GKV) für die Versiegelung 2011 bei 66Millionen Euro und machten somit 17,0% der Kosten derIndividualprophylaxe aus. Ökonomische Studien zurKosteneffektivität der Fissuren- und Grübchenversiege-lung kommen zu uneinheitlichen Ergebnissen. In

Deutschland gibt es bisher keine ausführlichen Analysender Kosteneffektivität dieser Intervention.

Fragestellung

Medizinische Bewertung

• Zeigt sich bei Kindern und Jugendlichen, an derenbleibendenMolaren die Fissuren undGrübchen versie-gelt sind, ein geringerer Karieszuwachs als bei Kindernund Jugendlichen:deren bleibende Molaren nicht versiegelt sind?•deren bleibende Molaren eine professionelle Fluo-ridapplikation erhalten haben?

•

• Zeigt sich bei Kindern und Jugendlichen mit hohemKariesrisiko, an deren bleibendenMolaren die Fissurenund Grübchen versiegelt sind, ein geringerer Karieszu-wachs als bei Kindern und Jugendlichen mit hohemKariesrisiko:deren bleibende Molaren nicht versiegelt sind?•deren bleibende Molaren eine professionelle Fluo-ridapplikation erhalten haben?

•

Ökonomische Bewertung

• Wie ist die Kosteneffektivität von Fissuren- und Grüb-chenversiegelungen bei Kindern und Jugendlichenmithohem Kariesrisiko gegenüber keiner Versiegelungoder der Applikation von Fluoridlack?

• Welche Auswirkungen haben Fissuren- und Grübchen-versiegelungen (verglichen mit keiner Versiegelungoder der Applikation mit Fluoridlack) auf die zahnme-dizinischenBehandlungskosten der Kinder und Jugend-lichen mit hohem Kariesrisiko?

• Führen Fissuren- und Grübchenversiegelungen beiKindern und Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko(verglichenmit keiner Versiegelung oder der Applikati-on mit Fluoridlack) zu Kosteneinsparungen?

Bei der ökonomischen Bewertung soll die Übertragbarkeitder Ergebnisse auf den deutschen Versorgungskontextüberprüft werden.

Ethische, soziale und rechtliche Aspekte

• Finden sich in der identifizierten Literatur weitereHinweise auf die Ursachen der unterschiedlichen Inan-spruchnahme der Fissuren- und Grübchenversiege-lung?

• Gibt es aktuell kontrollierte Studien, die eruieren,welcheMaßnahmen geeignet sein könnten, die Versor-gung von Kindern mit niedrigem Sozialstatus bzw. mitMigrationshintergrundmit Fissuren- und Grübchenver-siegelung zu verbessern?

• Gibt es in den Studien, die für die medizinische Bewer-tung herangezogen werden, Hinweise auf systemischeoder lokale Risiken der Fissuren- und Grübchenversie-gelung?


Neusser et al.: Molarenversiegelung als Kariesprophylaxe bei Kindern ...

Methodik

Zur Bewertung der medizinischen Wirksamkeit und Kos-teneffektivität sowie der ethischen, sozialen und rechtli-chen Implikationen der Fissuren- und Grübchenversiege-lungen der bleibendenMolaren zur Kariesprophylaxe beiKindern und Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko wirdeine systematische Literaturrecherche in 34 medizini-schen Datenbanken durchgeführt. Die Suche erstrecktsich auf den gesamten verfügbaren Zeitraum in der jewei-ligen Datenbank und wird in den Sprachen Deutsch,Englisch und Französisch durchgeführt.In einem ersten Schritt werden die Treffer anhand vonSelektionskriterien auf Basis von Titel und Abstract ge-prüft. Im zweiten Schritt wird die Relevanz der Publikatio-nen auf Grundlage der Volltextversion bewertet. Die Se-lektion erfolgt in jedem Schritt durch zwei unabhängigeReviewer.DiemethodischeQualität der einbezogenenPublikationenwird für diemedizinische und die ökonomischeBewertunganhand vorbereiteter, für die jeweilige Themenstellunggeeigneter Extraktionsformulare erfasst.

Medizinische Bewertung

Von den imRahmendermedizinischen Literaturrechercheidentifizierten 1.249 Publikationen werden insgesamt104 für die medizinische Bewertung als potenziell rele-vant eingestuft und für die Sichtung im Volltext bei derDeutschen Agentur für Health Technology Assessment(DAHTA) bestellt.Insgesamt erfüllen 15 randomisierte oder quasi-randomi-sierte Studien (RCT) und vier systematische Übersichtsar-beiten die Einschlusskriterien. Von den RCT werden achtim Parallelgruppen- und sieben im Split-Mouth-Designdurchgeführt. In 14 RCT wird die Effektivität der Fissuren-und Grübchenversiegelung im Vergleich zu keiner Versie-gelung untersucht und drei Studien vergleichen die Fissu-ren- undGrübchenversiegelung zusätzlich bzw. ausschließ-lich mit der Applikation von Fluoridlack. Kinder bzw. Ju-gendliche mit hohem Kariesrisiko werden in sieben RCTeinbezogen. Zudem erfüllen vier Übersichtsarbeiten dieEinschlusskriterien, von denen drei die Fissuren- undGrübchenversiegelung imVergleich zu keiner Versiegelungund eine im Vergleich zu der Applikation von Fluoridlackuntersuchen.Alle RCT und Quasi-RCT sind mit einer hohen bis sehrhohen Gefahr für systematische Verzerrungen (bspw.Selektions- und Detektionsbias) zugunsten der Fissuren-und Grübchenversiegelung behaftet und daher auf denEvidenzgrad 1– einzustufen. Dabei zeigen drei neuereRCT imParallelgruppendesign und zwei ältere Split-Mouth-RCT-Ansätze, dass es möglich ist, verzerrende Einflüssezu reduzieren oder transparent zu machen. In drei ande-ren Parallelgruppen- und den übrigen Split-Mouth-Studienist die Gefahr systematischer Verzerrungen nicht zuletztaufgrund der unzulänglichen Berichtsqualität besondersstark ausgeprägt. Zu berücksichtigen ist auch, dass dieStudien unter sehr heterogenen soziokulturellen und in-

stitutionellen Bedingungen entstanden. Damit ist dieVergleichbarkeit und Übertragbarkeit der Studienergeb-nisse eingeschränkt. Eine der vier einbezogenen systema-tischen Übersichtsarbeiten kommt unter Verwendungähnlicher Qualitätskriterien zu einer vergleichbaren Ein-schätzung. Die übrigen Übersichtsarbeiten beziehen we-niger rigorose Kriterien in ihre Bewertung ein und kom-men zu einer positiveren Beurteilung der methodischenQualität odermachen keine Angaben zur Studienqualität.Für Kinder und Jugendliche, insbesondere mit hohemKariesrisiko, zeigen sich in nahezu allen Studien protek-tive Effekte der Fissuren- und Grübchenversiegelung. Zudiesem Ergebnis kommen auch die Übersichtsarbeiten.Die protektiven Effekte bestehen im Vergleich der Fissu-ren- und Grübchenversiegelung mit keiner Versiegelungsowie im Vergleich der Versiegelung mit der Applikationvon Fluoridlack. Allerdings sind diese Resultate vorsichtigzu interpretieren, da alle Studienmethodische Schwächenaufweisen.

Gesundheitsökonomische Bewertung

Die gesundheitsökonomische Literaturrecherche ergibt263 Artikel, von denen 63 in die Volltextsichtung einbe-zogen werden.Insgesamtwerden 14 relevante Publikationen identifiziert:eine systematische Übersichtsarbeit, acht prospektiveoder retrospektive Studien und fünf Modellanalysen. DieökonomischenModellanalysen deuten auf Kosteneinspa-rungen der Fissuren- und Grübchenversiegelung im Ver-gleich zur Standardversorgung ohne Versiegelung hin,während sich unter den prospektiven und retrospektivenStudien ein uneinheitliches Bild abzeichnet. Dabei weisendie Ergebnisse einiger prospektiver oder retrospektiverStudien auf die Tendenz zu Kosteneinsparungen beilängeren Nachbeobachtungszeiten hin. Diese Tendenzfindet sich auch in den Modellen, die längere Analyse-zeiträume verwenden. Zudem deuten die prospektivenund retrospektiven Studien darauf hin, dass bei der Ver-siegelung der bleibenden Molaren von Kindern und Ju-gendlichen mit hohem Kariesrisiko eher Kosteneinspa-rungen erreicht werden können. Auch dieModellanalysenzeigen Kosteneinsparungen insbesondere bei Kindernbzw. Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko. Aufgrundmethodischer Schwächen liefern weder dieModelle nochdie Primärstudien belastbare Ergebnisse. Damit liegtkeine ausreichende Evidenz vor, um die Kosteneffektivitätder Fissuren- und Grübchenversiegelung zu bewerten.Eine Einschätzung der Auswirkungen der Fissuren- undGrübchenversiegelungauf die zahnmedizinischenBehand-lungskosten der Kinder und Jugendlichen mit hohemKariesrisiko ist auf Basis der aktuellen Evidenzlage nichtmöglich. Daher fehlt auch die Grundlage, umdie Übertrag-barkeit der Ergebnisse auf den deutschen Versorgungs-kontext zu überprüfen.



Ethische, soziale und rechtliche Aspekte

Insgesamt werden 39 Publikationen im Volltext bestellt.Keiner der überprüften Artikel erweist sich in Bezug aufdie Fragestellung als relevant. Bezogen auf die Fragestel-lung zu ethischen, rechtlichen und sozialen Implikationenliegen somit

• keine Publikationen vor, die Angaben zu möglichenUrsachen der unterschiedlichen InanspruchnahmederFissuren- und Grübchenversiegelung in verschiedenenGruppen (bspw. Kinder mit Migrationshintergrund)machen.

• keine kontrollierten Studien vor, die Maßnahmen zurVerbesserung der Versorgung von Kindern und Jugend-lichenmit niedrigem Sozialstatus bzw. mit Migrations-hintergrund untersuchen.

Mögliche Risiken der Fissuren- undGrübchenversiegelungwerden lediglich in drei neueren Publikationen angespro-chen, die für die medizinische Bewertung einbezogenwerden.

Diskussion

Für Kinder und Jugendliche, insbesondere mit hohemKariesrisiko, zeigen sich protektive Effekte der Fissuren-und Grübchenversiegelung. Zu diesemErgebnis kommenauch die Übersichtsarbeiten. Allerdings sind diese Resul-tate vorsichtig zu interpretieren, da alle Studien mit demRisiko von Verzerrungen zugunsten der Fissuren- undGrübchenversiegelung behaftet sind. Zudem sind die Er-gebnisse der Studien nur eingeschränkt auf den deut-schen Versorgungskontext übertragbar, da sie beispiels-weise in einem anderen soziokulturellen Kontext durch-geführt wurden.Es deutet sich an, dass Kosteneinsparungen eher überlängere Beobachtungszeiträume und bei Gruppen mithohem Kariesrisiko erreicht werden können. Allerdingsliefern weder die Modelle noch die prospektiven oder re-trospektiven Studien hierzu belastbare Ergebnisse. Dieberücksichtigte Übersichtsarbeit kommt zu einer ähnli-chen Einschätzung.Die systematischeBewertung dermedizinischenWirksam-keit und der Kosteneffektivität verdeutlicht eine Reihevon Schwachstellen und Informationslücken bei denidentifizierten Studien:

• Die Studienweisen oftmals eine unzulänglicheBerichts-qualität auf.

• In den Studien werden heterogene Kriterien zur Defi-nition der betrachteten Gruppe der Kinder bzw. Jugend-liche mit hohem Kariesrisiko verwendet. Zudem ent-stammen die Studien verschiedenen Settings undunterliegen schon aus diesem Grund einem breitenSpektrum soziokultureller, sozialstruktureller und insti-tutioneller Einflussfaktoren auf die Kariesentstehungund -behandlung. Damit ist die Vergleichbarkeit undÜbertragbarkeit der Studienergebnisse eingeschränkt.

• Alle für diemedizinische Bewertung einbezogenenRCTbzw. Quasi-RCT sind mit der Gefahr systematischerVerzerrungen zugunsten der Fissuren- und Grübchen-versiegelung behaftet.

• Die ökonomischen Primärstudien und Modelle liefernkeine belastbaren Ergebnisse. Zu diesem Schlusskommt auch die systematische Übersichtsarbeit.

• Die heterogenen Outcomes der ökonomischen Primär-studien undModellanalysen zeigen, dass bislang keinKonsens über patientenrelevante Outcomes besteht,die für eine ökonomische Bewertung geeignet sind.Damit ist eine über reine Kostenfragen hinausgehendeInterpretation der Ergebnisse nicht möglich.

Für eine umfassende medizinische und ökonomischeBewertung von Fissuren- und Grübchenversiegelungenfehlt letztlich eine größere, methodisch hochwertigeStudie, die auch Langzeiteffekte untersucht, optimaler-weise in Deutschland bzw. Ländern mit vergleichbarensoziokulturellen, sozialstrukturellen und institutionellenMustern. Zudem ist ein Diskurs über patientenrelevanteOutcomes für die ökonomische Bewertung erforderlich,um auf dieser Basis zusätzliche Kosten beurteilen zukönnen. Unter den für diemedizinische Bewertung einbe-zogenen Studien stellen die Identifikation der Studienpo-pulation mit hohem Kariesrisiko über Schulen und dieVersiegelung in diesem Setting eine übliche Vorgehens-weise dar. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass Effekte,die innerhalb eines schulbasierten Präventionsprogrammserreicht werden, nicht direkt auf den deutschen Versor-gungskontext übertragbar sind, in dem die Fissuren- undGrübchenversiegelung in den Aufgabenbereich der nie-dergelassenen Zahnärzte fällt. Entsprechend dürfte esim deutschen Versorgungskontext schwieriger sein, einevergleichbare Anzahl von Kinder und Jugendlichen miteiner geringen Präventionsorientierung zu erreichen.

Schlussfolgerungen

Es gibt Hinweise auf protektive Effekte der Fissuren- undGrübchenversiegelung, insbesondere bei Kindern undJugendlichen mit hohem Kariesrisiko. Dabei gibt es Hin-weise darauf, dass diese Effekte auf längere Sicht ten-denziellmit Kosteneinsparungen verbunden sein könnten.Dennoch kann die Ausweitung dieser Intervention auf dienationale Ebene nicht pauschal empfohlen werden. Denndie Studien sindmit der Gefahr systematischer Verzerrun-gen behaftet, die zu einer Überschätzung des protektivenEffekts der Fissuren- und Grübchenversiegelung führenkönnen. Zudem ist die Übertragbarkeit der Studienergeb-nisse auf den deutschen Versorgungskontext einge-schränkt. Auch in Bezug auf die Kosteneffektivität liefern,aufgrund methodischer Schwächen, weder die Modellenoch die Primärstudien belastbare Ergebnisse.Gleichzeitig besteht das Problem der Konzentration desKariesbefalls in der Gruppe der Kinder und Jugendlichenmit hohem Kariesrisiko. Daher scheinen zusätzliche prä-ventive Interventionen in dieser Gruppe erforderlich. Dazusollte überprüft werden, welche Maßnahmen der beste-



henden Individual- und Gruppenprophylaxe als Kariespro-phylaxe bei Kindern und Jugendlichenmit hohemKaries-risiko geeignet sind. Um die Effektivität der Fissuren- undGrübchenversiegelung bei Kindern und Jugendlichenmithohem Kariesrisiko im deutschen Versorgungskontextzuverlässig abschätzen zu können, ist eine methodischhochwertige Studie erforderlich, die in Deutschland bzw.Ländernmit vergleichbaren soziokulturellen, sozialstruk-turellen und institutionellen Mustern durchgeführt wird.Die Effektivität dieser Intervention vorausgesetzt wäre ineinem weiteren Schritt zu prüfen, wie diese Zielgruppeerreicht und die Inanspruchnahme erhöht werden kann.

Anmerkungen

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonfliktein Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

Korrespondenzadresse:Silke NeusserISEG – Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie undGesundheitssystemforschung, Alfred-Herrhausen-Str. 44,58455 Witten, [email protected]

Bitte zitieren alsNeusser S, Krauth C, Hussein R, Bitzer EM. Clinical effectiveness andcost-effectiveness of fissure sealants in children and adolescents witha high caries risk. GMS Health Technol Assess. 2014;10:Doc02.DOI: 10.3205/hta000118, URN: urn:nbn:de:0183-hta0001180

Artikel online frei zugänglich unterhttp://www.egms.de/en/journals/hta/2014-10/hta000118.shtml

Veröffentlicht: 01.10.2014

Der vollständige HTA-Bericht in deutscher Sprache steht zumkostenlosen Download zur Verfügung unter:http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta348_bericht_de.pdf

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HTA-10-02