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HTARefractariaenHemodiálisisEstilodevida,fármacos,pautadediálisis…lohemos
agotadotodo??
AlejandraYugueros.PabloMolinaBelénVizcaino.VerónicaEscudero.MercedesGonzalez-Moya.MariSargsyan.EmmaCalatayudMaria.Montesa.LuisPallardo.
ServiciodeNefrología.HospitalDoctorPeset.
(Valencia)
• Exfumador• Dislipemia• DiabetesMellitusTipo2desdeaño2000• Estenosisdearteriacarotideaizquierdayderecha
>70%sintomática(EAC)!ambasintervenidas.• EstenosisdeArenalizquierdaen2015(HTA+Deterioro
defunciónrenal)!Angioplastia
CasoClínico
Varónde78años
ERCenprogramadehemodiálisis
– Secundariaanefropatíadiabéticabiopsiadaen2015
– InicioDiálisisperitonealen04/2016condiuresisresidual1,9lts(PA:157/80mmhg)
– TraspasoaHemodiálisisel12/2017condiuresisresidualde1lt
CasoClínico
Diálisis:4o5sesionesporsemanaconadecuadocontroldevolumen.200-500ccDiuresisresidual
Farmacológico:AtenololDoxazosinaAmlodidpinoEspironolactona,Olmesartán,Metildopa,Moxonidina.
HTAREFRACTARIA
HipertensiónenDiálisis
Sobrecargadevolumen
ActivacióndeSistemaNerviososimpático
Aumentoderigidezarterial
ActivacióndeejeRAA
Apneadesueño
Disfunciónendotelial
Otrascausassecundarias
Agenteseritropoyéticos
Adaptadode:ConsensusDocument,Hypertensionindyaisispatients.JournalofHypertension.Volume3.Number4.April2017
• Examenfísico:Sinhallazgosrelevantes.
• Normohidratado.• DesdeeliniciodeHemodiálisis,durantesesionesdeHD220/60mmhgenpromedio,sindescensoalfinalizardiálisis.
• Crisiscomicialesintradiálisisalintentarextraermásvolumen,previointervencióndeEAC
CasoClínico
PA(mmhg)
Global 200/66
Diurna 191/74
Nocturna 212/80
MAPAPresiónpulsoglobal:123mmhgPatrónriser
CasoClínico
MAPA
CasoclínicoEstudiodeSecundarismos• Aldosterona67pg/ml• Reninabasal<2ng/ml/h• EnTCAbdominal:Estenosisdearteriarenalbilateral.
1 2 3 4 5Dieta
Ajustedepesoseco(bioimpedanciapostdiálisis)
↓ Nabaño(135-137mEq/L)
Optimizartiempo/frecuenciaHD
β-bloqueante(Atenolol25-100mg/sesiónHD)
Ca-antagonistaIECA/ARA2
Espirinolactona25mg/dα-metildopaMoxonidina
ProtocoloHTAenHD–Peset2019
DescartarcausasdeHTA
secundaria
HipertensiónenDiálisis
HTArefractariaapesardetratamientopautado...Lohemosagotadotodo???
HTAREFRACTARIAENDIÁLISIS
ActivacióndeSistemaNerviososimpático
ActivacióndeejeRAA
ProduccióndeEndotelina1
CasoCínico
• Embolizaciónrenalbilateral– 08/2018Riñónizquierdo– 10/2018Riñónderecho
• Síndromepost-embolización:– Dolorlumbar– Febrículaasiladade37.7º
MAPA:1mestrasemboilzación• Patróndipper• Presióndepulsoglobal:
91mmhgRetirandoeluso• Espironolactona• yOlmesartán
HipertensiónenDiálisis
PA(mmhg)
Global 140/49
Diurna 145/51
Nocturna 133/49
PA(mmhg)
Global 200/66
Diurna 191/74
Nocturna 212/80
MAPA:Preembolización• Presiónpulsoglobal:123
mmhg• Patrónriser
Evolucióndelpaciente
HipertensiónenDiálisis
Ecografíaconcontraste
0
65
130
195
260
8/18/22 8/31/22 9/16/22 10/20/22 10/30/22 11/21/22
PASISTÓLICAPADIÁSTOLICA
Tiempo
PAm
mhg
En pacientes en hemodiálisis donde hemoscontrolado múltiples factores asociados a lahipertensión, existen alternativas como laNefrectomía bilateral/Embolización bilateral quepuedencontribuiralcontroldelapresiónarterial,reduciendo activación de sistema nerviososimpático,delejeRAAyreduciendolaproduccióndeEndotelina-1.
Conclusiones
GRACIAS