12 Rev Med Hered 14 (1), 2003

* Mdico Nefrlogo, Ex Residente de Nefrologa Universidad Peruana Cayetano Heredia** Profesor Principal. Departamento de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia

MENESES LIENDO. Vctor*, CIEZA ZEVALLOS. Javier**

SUMMARY

Objective: To value changes of the milieu interieur and associated morbidity and mortality in non conventionalPD in patients with renal failure who needed dialysis. Material and methods: This is an analytic and prospectiveseries of cases done at the Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) about non-conventional peritonealdialysis (PD). We included patients with renal failure, who needed urgency or emergency dialysis enrolled inHNCH and who were entering to non conventional PD, defined as non-conventional because the number of PDreplacement bags was less than 24 per day. Results: 30 patients were analyze, the findings were urea reductionrate (RR) 34.44 24.85%, Kt/V of the PD 0.20 0.24, variation (before and after) of potassium -1.24 0.9 mEq/L, variation of HCO3 +8.30 4.57 mEq/L. The urea RR and Kt/V are similar to conventional PD. Also therewas normalization of serum K, HCO3 and pH; 21.26 6.85 bags vs. 60 - 120 of the conventional procedure wereused. Bleeding through the catheter was found in 7 patients (23.3%) and there was not either peritonitis ormortality associated to the procedure. Conclusions: Changes of the milieu interieur were similar betweennon-conventional and conventional PD. The morbidity was because of catheter placement and there was notperitonitis either associated mortality. (Rev Med Hered 2003; 14:12-17).

KEY WORDS: Non-conventional peritoneal dialysis, renal failure.

RESUMEN

Objetivo: Revisar las variaciones del medio interno y morbimortalidad en DP aguda no convencional en pacientes coninsuficiencia renal que requieren soporte dialtico. Material y Mtodos: Se trata de un estudio de serie de casosprospectivo y analtico realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) sobre dilisis peritoneal (DP)aguda no convencional. Se incluyeron pacientes con insuficiencia renal con criterios de dilisis de urgencia o emergenciaenrolados en el HNCH, a quienes se les someti a DP aguda no convencional, entendida como el uso de un nmero derecambios de bolsas de DP menor a los 24 recambios diarios de la DP aguda convencional. Resultados: Se analizaron30 pacientes, obtenindose una tasa de reduccin (TR) de urea 34.44 24.85%, Kt/V de la DP 0.20 0.24, variacin(antes y despus) de potasio -1.24 0.9 mEq/L, variacin de HCO3 +8.30 4.57 mEq/L. La TR de urea y Kt/V delprocedimiento fueron semejantes a la DP convencional. Adems hubo normalizacin de K, HCO3 y pH sricos. Seusaron 21.26 6.85 bolsas vs 60-120 del procedimiento convencional. Se present sangrado por el catter de DP en7 pacientes (23.3%) y no hubo peritonitis asociada a DP. No se present mortalidad asociada al procedimiento.

Dilisis peritoneal no convencional en pacientescon insuficiencia renal que requieren soportedialtico.

Rev Med Hered 14 (1), 2003 13

Conclusiones: las variaciones en el medio interno en la DP no convencional son similares a la DP convencional. Lamorbilidad estuvo dada por complicaciones de colocacin del catter de DP. No hubo peritonitis ni mortalidad asociada.(Rev Med Hered 2003; 14:12-17).

PALABRAS CLAVE: Dilisis peritoneal aguda no convencional, insuficiencia renal.

INTRODUCCIN

En el Per, la insuficiencia renal no es reconocidacomo un problema de salud pblica. Existen pocoscentros de salud que cuentan con la infraestructuranecesaria para poder atender la creciente demanda depacientes con insuficiencia renal, vale decir, lahemodilisis y la dilisis peritoneal no sonprocedimientos generalizados como terapia de reemplazorenal. Segn datos de la Sociedad Latinoamericana deNefrologa e Hipertensin Arterial, tomados en 1996(1), en el territorio nacional existen 2,100 pacientes entratamiento de hemodilisis extracorpreo, 180pacientes en dilisis peritoneal continua ambulatoria(DPAC) y 20 pacientes con dilisis peritoneal intermitente(DPI). El 70% de estos procedimientos se realizan enLima y el resto en otras ciudades del pas. Estas cifraspor supuesto, subestiman el nmero real de pacientesque necesitan de este tratamiento. As, slo la seguridadsocial, que comprende al 20% de la poblacin, tienecobertura en gran parte del pas para hemodilisis ycubre los costos derivados de sta, mientras que el 80%restante pertenece al Ministerio de salud, en donde sloalgunos hospitales de Lima tienen infraestructura paradilisis (cuyo costo econmico es asumido por elpaciente), quedando el resto del pas sin este servicio.De la misma fuente (1), en el Per el costo promediode una sesin de hemodilisis es 45 dlares y de la DPAC45 dlares por da, montos asumidos solamente por laseguridad social.

Esto configura una realidad compleja y difcil, dondela inadecuada accesibilidad a una terapia de reemplazorenal constituye el denominador comn. Adems,cuando hablamos de procedimientos agudos por cuadrosdescompensados, la falta de estos medios se hace msdramtica. De esta manera al proponer terapiasalternativas para enfrentar esta realidad, se tiene quetener en cuenta aspectos de costos, infraestructura ycapacitacin.

Es desde este punto de vista, que asoman otrasterapias alternativas dentro de la terapia de reemplazorenal, que tienen en cuenta los aspectos arribadetallados. As, en general la dilisis peritoneal necesitade menos infraestructura para desarrollarse. En mayode 1995 aproximadamente 96,800 pacientes en el mundo

eran tratados con dilisis peritoneal crnica. Este nmerorepresentaba cerca del 15% de la poblacin mundial endilisis en ese momento (1).

La prescripcin de DP aguda, es decir para pacientescon componente agudo de insuficiencia renal, y quepara fines del presente trabajo denominaremos DP agudaconvencional, consta de 48 a 72 recambios en dos atres das de tratamiento, con cambios de bolsas de DPde dos litros cada sesenta minutos o lo que es lo mismo,el uso de 24 bolsas en 24 horas. Con este esquema selogra controlar las complicaciones agudas de lainsuficiencia renal (2-8).

Sobre la base de la experiencia hallada, creemos queeste procedimiento es una opcin de tratamiento para lacondicin aguda en falla renal, por lo que es importanteprimero efectuar un estudio piloto para evaluar latcnica, sus complicaciones y resultados, para despusevaluar su verdadera eficacia frente a otras modalidadesmediante estudios controlados.

El objetivo del estudio fue revisar las variaciones delmedio interno y la morbimortalidad en dilisis peritoneal(DP) aguda no convencional en pacientes coninsuficiencia renal que requieren soporte dialtico.

MATERIAL Y METODOS

Criterios de inclusin

Pacientes con IRA o IRCag, hospitalizados, connecesidad de soporte dialtico de urgencia oemergencia a criterio del Mdico Nefrlogo tratante.

Consentimiento informado

Criterios de exclusin

Evidencias de compromiso abdominal que impidauna adecuada tcnica, a criterio del Mdico Nefrlogotratante.

Mujeres gestantes y menores de tres aos de edad

Los pacientes fueron captados en los ambientes dehospitalizacin del HNCH. Hasta 6 horas antes del iniciode dilisis el paciente fue evaluado de la siguiente manera:Definicin del tipo de insuficiencia renal: insuficiencia

Dilisis peritoneal aguda no convencional en pacientes con insuficiencia renal

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renal aguda (IRA) o crnica agudizada (IRCag),evaluacin de los factores descompensantes,determinacin del score APACHE II, examen fsico:Presin arterial, frecuencia cardaca, peso ydeterminacin de hemograma, hematocrito, urea,creatinina en sangre, anlisis de gases arteriales (AGA)y electrolitos sricos. Luego se procedi a colocar elcatter rgido de DP aguda.

Se iniciaron los recambios de bolsas de DP con unafrecuencia acorde con el juicio del nefrlogo tratante,usando las concentraciones de glucosa al 1.5%, 2.5% y4.5%, segn las necesidades de balance hdrico. Al tercerda de DP se determin la depuracin de urea y el Kt/Vde la dilisis peritoneal. El trmino del procedimiento,fue de acuerdo al juicio del Mdico tratante.

Hasta las 6 horas posteriores al trmino de dilisis alpaciente se le realiz examen fsico y exmenes auxiliaresen las mismas condiciones de la evaluacin previa.

Identificacin y definicin de variables de estudio

Dilisis peritoneal aguda no convencional.- Entendidacomo el uso de un nmero de recambios de bolsasde dilisis peritoneal menor a los 24 recambios alda de la dilisis peritoneal aguda convencional.

Fracaso de catter.- Si, luego de probar puncin enestos dos sitios, no se obtuvo un adecuado flujo y/odrenaje de lquido peritoneal o se objetiv traumaperitoneal. Por lo tanto amerit cambio de modalidadde soporte dialtico a hemodilisis.

Sangrado por catter. Cuando luego de la colocacin ycomprobndose un adecuado flujo y drenaje, se objetivsangrado que no interfiri con el procedimiento y fuedisminuyendo conforme se sucedieron los cambios debolsas de DP.

Peritonitis.- Cuando se objetiv turbidez del lquidode DP, con examen microscpico compatible coninfeccin

Fracaso del procedimiento.- Se entendi como talcuando existi fracaso del catter u otra condicinmdica que amerit cambio a otra modalidad dedilisis (lase hemodilisis).

En el anlisis descriptivo: Se evaluaron tasas yfrecuencias, en porcentajes con el paquete estadsticoEPIINFO.

RESULTADOS

Se estudiaron 30 pacientes, 17 pacientes de sexomasculino (56.6%) y 13 de sexo femenino (43.4%),con edad promedio de 45 20 aos y rango de 9 a 78aos. IRCag se present en 29 pacientes (96.6%), con

glomerulonefritis crnica (GNC) en el 70% de los mismos.Slo hubo un caso de insuficiencia renal aguda,especficamente necrosis tubular aguda.

El score APACHE al inicio de la DP tuvo un promediode 23.0 3.6 con un rango de 19 a 34. Los factorescomrbidos que desencadenaron o descompensaronla insuficiencia renal aguda fueron infecciosos en el65.9% de los casos, correspondiendo a la infeccindel tracto urinario (ITU) (27.7%) y a la neumonaextrahospitalaria (NEH) (25.4%) los primeros lugaresen frecuencia. Los factores no infecciosos estuvieronpresentes en el 34.1% de los casos y en donde lahipertensin arterial (27.7%) fue el factor msfrecuente. Las variaciones de valores antes y despusde la DP sealan promedios de tasa de reduccin deurea de 34.44 24.85%, tasa de reduccin de creatinina34.75 26.01% (Figura N1), variacin de potasio -1.24 0.9 mEq/L, variacin de bicarbonato +8.30 4.57 mEq/L, variacin de pH +0.11 0.12, variacinde AGAP -7.4 9.2 (Figura N2), variacin de peso -3.02 5.32 Kg, variacin de presin arterial sistlica -16.9 28.9 mm Hg, variacin de presin arterialdiastlica -11 19.4 mm Hg.

En cuanto a la evaluacin del procedimiento mismode la DP vemos que dur en promedio 120.43 49.74horas, se usaron 21.26 6.85 bolsas de DP de 2 litros,obtuvindose un balance acumulado de DP promediode -3010.83 5029.45 cc (tabla N1).

Las complicaciones encontradas fueron: sangradopor el catter en 7 casos (23.3%), un episodio defracaso de catter y dos de fracaso de procedimiento.No hubo ningn caso de peritonitis ni mortalidadasociada (tabla N2).

244

148.3

164.4

104.6

0

50

100

150

200

250

Urea (mg/dl) Creatinina(mg/dlx10)

Figura N1. Urea y creatinina antes y despus de la DPen 30 pacientes con insuficiencia renal sometidos a DP

aguda no convencional.

Meneses Liendo V. y Col

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La depuracin de urea promedio de los casos analizadosfue de 1.72 1.42 cc/min./m2. Por otra parte el Kt/V de laDP fue de 0.20 0.24.

DISCUSIN

El sexo y edad de los pacientes configura unamuestra heterognea. El diagnstico de insuficienciarenal en los pacientes de la muestra nos permite observaralgo comn en la prctica clnica, vale decir lainsuficiencia renal crnica agudizada es el sndrome msfrecuente de presentacin y dentro de ste la GNCocupa el primer lugar (9-12).

El score APACHE II obtenido en la muestra en estudionos da una idea de la severidad de enfermedad, debido ala descompensacin de la insuficiencia renal de fondo.Los factores comrbidos encontrados, quedescompensan o desencadenan la insuficiencia renalaguda, estn presididos por las infecciones en general ypor las ITU, HTA y NEH en particular. Estos factorestambin son bastante comunes y, por si solos,constituyen causas frecuentes de admisin a la sala deemergencia. As tenemos que en la Emergencia delHospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), lasinfecciones en general son la primera causa de admisina Medicina Interna.

Aumento de urea y creatinina, hiperkalemia, acidosismetablica con anin GAP alto son los hallazgos mscomunes en insuficiencia renal descompensada de laque se trata la muestra en estudio y que se confirmacon los valores al inicio de la dilisis. En los valoresencontrados al trmino de la dilisis peritoneal existeuna disminucin de la urea y creatinina, normokalemiay valores de gases arteriales sin acidosis lo que, se explicapor la dilisis peritoneal prescrita.

Las variaciones de valores antes y despus de ladilisis peritoneal concluyen disminucin de productosnitrogenados y potasio, aumento de pH y bicarbonatosricos. Aqu vale comentar los cambios notados enlos niveles de potasio y acidosis metablica en dondelos disturbios desaparecen despus de la dilisis. Lastasa de reduccin de urea y creatinina deben seranalizadas en el contexto clnico del paciente.Probablemente mayor seguimiento y evaluaciones luegodel procedimiento podran dar ms luces al respecto.Los niveles de presin arterial disminuyen tambin luegodel procedimiento.

Los cambios observados en el procedimiento de laDP no convencional, similares a los observados en laDP convencional, nos permiten comentar uno de losaspectos observados ms interesantes. La DP aguda

Dilisis peritoneal aguda no convencional en pacientes con insuficiencia renal

5.334.14

7.273 7.39

11.76

20.19

18.5

13.6

0

5

10

15

20

25

K(mEq/L) pH HCO3(mEq/L) AGAP

Figura N2. Valores antes y despus de la DP en 30pacientes con insuficiencia renal sometidos a DP aguda

no convencional.

Tabla N1. Valores del procedimiento de la DP en 30pacientes con insuficiencia renal sometidos a DP aguda

no convencional. HNCH. Setiembre 1999-Mayo 2000

Balance acumulado de DP = Balance entre el volumen de lquidode DP que entra y sale de la cavidad abdominal durante todo elprocedimiento

-163706370-3010.83 5029.45Balance acumulado DP (cc)

2.03.44.2 3.3N bolsas DP por da

0.510.35.02 2.07Tiempo de DP (das)

VminVmaxMedia DS

Tabla N2. Complicaciones y mortalidad asociada en 30pacientes con insuficiencia renal sometidos a DP aguda

no convencional

* Perforacin de vscera hueca

** Perforacin de vscera hueca e hipercatabolia

0 (0.0%)Mortalidad asociada

2 (6.6%)**Fracaso de procedimiento

1 (3.3%)*Fracaso de catter

0 (0.0%)Peritonitis

7 (23.3%)Sangrado de catter

Casos (%)

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convencional exige recambios rpidos a razn de 1000 a2000 cc por hora (13); en los procedimientos estudiadosse us 367.32 101.22 cc/hora, lo que permiti unadisminucin importante de los costos. As, se usaron 21.26 6.85 bolsas vs 60 a 120 que se necesitaran de hacerse elprocedimiento convencional. Si calculamos el ahorro arazn de 10 dlares americanos de costo por cada bolsa dedilisis peritoneal, estaramos hablando de 400 a 900dlares de disminucin de costo por este rubro por cadaprocedimiento realizado.

El tiempo fue de 120.43 49.74 horas (5.02 2.07das) que es ms prolongado de lo que es usual (2 a 3das)(13), porque dado un menor flujo de recambios,podra requerirse de ms tiempo para estabilizar a lospacientes.

Las complicaciones de la dilisis peritoneal fueronsangrado por el catter (23.3%), hallazgo que no impidila culminacin de la sesin, no hubo casos de peritonitisy el procedimiento se tuvo que suspender en dosocasiones: por perforacin de vscera hueca en unaoportunidad e imposibilidad de controlar la insuficienciarenal con DP no convencional. Es interesante recalcarla ausencia de peritonitis que es la complicacin msfrecuente. En la evaluacin hecha en la UPCH sobredilisis peritoneal ambulatoria crnica (DPAC) seencontr una frecuencia de 2.1 episodios de peritonitispor ao (10). No se encuentran estadsticas sobre lasotras complicaciones analizadas. No hubo mortalidadasociada al procedimiento.

Con respecto al Kt/V del procedimiento medido (0.20 0.24) es menor al recomendado por el DOQI (2.0por semana 0.29 por da), para pacientes en DPAC.No existen recomendaciones para insuficiencia renalaguda, por lo que no es posible hacer una comparacin.En el caso de DPAC el Kt/V recomendado se funda enla disminucin de la mortalidad a largo plazo, variableque, no es aplicable a la DP no convencional utilizada,ya que sta tiene como objetivo controlar la condicinaguda para luego continuar con otras modalidades dereemplazo renal a largo plazo.

Se concluye que las variaciones en el medio internoobservadas en la dilisis peritoneal (DP) no convencionalson similares a las descritas con la DP convencional.La tasa de reduccin (TR) de urea y el Kt/V de la DP noconvencional (0.20 0.24) alcanza el 70% del valorrecomendado por DOQI para dilisis peritonealambulatoria crnica (DPAC), (no existen patrones decomparacin para DP aguda sobre estas variables).Adems, al final de la DP no convencional se logra lanormalizacin de los valores de potasio, bicarbonato,pH y anin GAP.

La morbilidad estuvo dada fundamentalmente porcomplicaciones derivadas de la colocacin de catterde DP, as hubo siete casos de sangrado por el catter(23.3%) y un caso de perforacin de vscera hueca.No se present ningn caso de peritonitis encomparacin con 2.1 episodios de peritonitis por aoencontrados por el programa de DPAC UPCH. No sepresent mortalidad asociada al procedimiento.

Agradecimientos:

Al Servicio de Nefrologa del HNCH y Laboratorio deNefrologa UPCH, por las facilidades para la realizacinde los exmenes auxiliares dentro del presente estudio.

Correspondencia:Dr. Javier Cieza ZevallosServicio de Nefrologa. Universidad Peruana CayetanoHeredia. Av. Honorio Delgado s/n San Martn de Porres.Lima, Per

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