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Hacia dónde va la Ciencia en MéxicoDesaf íos para la Salud Pública




Mario César Salinas Carmona

Coordinador

MÉXICO, 2015


Primera edición, 2015

D.R. Consejo Nacional de Ciencia y TecnologíaAv. Insurgentes Sur 1582Colonia Crédito ConstructorMéxico, D. F.ISBN Colección: 978-607-8273-01-0ISBN Volumen: 978-607-8273-19-5

D.R. Academia Mexicana de Ciencias, A. C.Los Cipreses S/NPueblo San Andrés TotoltepecMéxico, D. F.ISBN Colección: 978-607-96209-8-1

D.R. Secretaría Ejecutiva del Consejo Consultivo de CienciasSan Francisco 1626-305Colonia del ValleMéxico, D. F.ISBN Colección: 978-607-9138-08-0ISBN Volumen: 978-607-9138-24-0

Portada: “Cloud Word”, estudio de frecuencia de palabras

que aparecen en los títulos de las ponencias en las mesas.

Hacia dónde va la Ciencia en México.

Realizado por Centro Geo.

[email protected]

Impreso en México, 2015Printed in Mexico

Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra —incluido el diseño tipográfico y de portada— sea cual fuere el medio, electrónico o mecánico,

sin el consentimiento por escrito de los editores.


7

ÍNDICE

Hacia dónde va la Ciencia en México Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. Introducción Mario César Salinas Carmona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CINCO PROBLEMAS DE SALuD EN MÉXICO

2. El impacto multidimensional de las enfermedades crónicas como la diabetes y la obesidad Arnulfo Hernán Nava Zavala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3. Aterotrombosis e hipertensión arterial: impacto actual y futuro en la salud mundial José Ramón Azpiri López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4. La enfermedad vascular cerebral en México: un problema de salud por resolver Fernando Góngora Rivera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5. Enfermedades autoinmunes como un ejemplo de padecimientos crónico degenerativos y su impacto en el siglo xxi Mario Alberto Garza Elizondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

6. Soluciones innovadoras a principales problemas de salud desde una estrategia integral. El cáncer como referencia César Pacheco Tena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


8 HACIA DÓNDE VA LA CIENCIA EN MÉXICO. DESAFíOS PARA LA SALuD PúBLICA

7. Impacto económico de la oncología en México Jaime G. de la Garza Salazar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

LA PERSPECTIVA DE LA COMPLEjIDAD APLICADA A LA SALuD HuMANA

8. Cibernética, complejidad y la administración en tiempo real para el sector salud Javier Livas Cantú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

9. Complejidad y medicina: perspectivas para el siglo xxi Carlos Gershenson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

10. Las ciencias de la complejidad y la medicina clínica del siglo xxi Manuel Martínez-Lavín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

11. Semblanzas de los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

12. Líneas de acción para el futuro de la salud pública en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

13. Hacia dónde va la Ciencia en México Créditos del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

14. Instituciones de adscripción de los participantes . . . . . . . . . . . . . . . .153


9

HACIA DÓNDE VA LA CIENCIA EN MÉXICO

PRESENTACIÓN

En febrero de 2012, la Academia Mexicana de Ciencias, amc, el Conse-jo Nacional de Ciencia y Tecnología, Conacyt, y el Consejo Consultivo de Ciencias de la Presidencia de la República, ccc, decidieron realizar un pro-yecto que analizara el estado de la ciencia mexicana en el mundo con el fin de detectar áreas de oportunidad para su mejor desarrollo y obtener propuestas específicas que contribuyeran al avance nacional.

Con ese propósito, se consideró pertinente usar la palabra ciencia para describir las actividades de investigación y desarrollo practicadas de mane-ra seria y sistemática en todos los campos del saber. Se decidió, asimismo, organizar —en el marco del Convenio Tripartita amc-Conacyt-ccc— un conjunto amplio de mesas redondas en alrededor de 30 áreas del conoci-miento vistas desde tres perspectivas: la académica o disciplinar, la tecno-lógica o instrumental, y la sectorial o de aplicación.

Para ello se conformó un comité organizador que invitó a sesenta re-conocidos especialistas en todas las áreas del conocimiento, para que cada uno de ellos coordinara al menos una mesa redonda sobre un tema espe-cífico, en la que participaran otros cuatro especialistas con el fin de cubrir de mejor manera cada tema y obtener visiones diferentes. Se insistió en que por cada tema se convocaran al menos dos mesas redondas: una en el área metropolitana del Valle de México y otra fuera de ella. Esto es, se procuró recabar también la visión de las personas que trabajan fuera del centro del país.

En la mayor parte de los casos la respuesta fue no solo positiva, sino entusiasta; ha habido ocasiones en que los invitados propusieron más



mesas sobre un tema, e incluso en que sugirieron presentaciones en torno a temas no considerados inicialmente. Así se llevaron a cabo 96 mesas redondas.

Este proyecto generó gran interés en la sociedad. A las mesas asistieron varios miles de personas.

Por la relevancia y riqueza de las ideas y propuestas formuladas, el Co-nacyt, la amc y el ccc decidieron publicar una serie de libros que presentan el panorama de hacia dónde va y debe ir la ciencia en México.





13

INTRODUCCIÓN

Mario César Salinas Carmona*

La revisión de los datos estadísticos referentes a problemas de salud pública y causas de muerte en México, y varios países económicamente desarrolla-dos, nos permiten identificar las principales enfermedades que deben ser abordadas con el objetivo de innovar más allá de la actividad asistencialista del sistema nacional de salud actual de México y así poder cumplir con el principio de mejorar las condiciones de salud de la población.

Se identifican cinco principales problemas de salud pública en México: la obesidad y la diabetes mellitus, la enfermedad vascular cardíaca y la cere-bral, las enfermedades reumatológicas, y el cáncer. La carga económica que estos problemas de salud representan sobre las finanzas públicas y privadas en todos los países del mundo, incluido México, es muy alta y cada año el panorama empeora; se avizora una catástrofe social y financiera que, de no modificar sustancialmente las prácticas actuales, estamos ya próximos a ver.

Son diversos los factores que impactan directamente en el gasto que realizan las familias, la sociedad y los gobiernos. La transferencia del cuida-do individual y personal de la salud al cuidado colectivo, así como la medi-calización de la salud y el enfoque médico concentrado en la curación de las enfermedades en lugar de su prevención, contribuyen al encarecimiento del cuidado de la salud. El impresionante avance del desarrollo tecnológico apli-cado al diagnóstico de enfermedades humanas como los sistemas de imáge-nes anatómicas, los dispositivos médicos, y los tratamientos con productos biológicos como los anticuerpos monoclonales, entre otros, ha impuesto una carga extra al ya pesado gasto en salud de muchas sociedades modernas.

* Secretaría de Investigación, Innovación y Posgrado, universidad Autónoma de Nuevo León.



Por otro lado, el crecimiento en la expectativa de vida de los mexicanos –especialmente y de manera notable en los últimos cincuenta años– junto al control de la mortalidad por enfermedades infecciosas han favorecido que las causas de muerte de los ciudadanos mexicanos incluyan ahora a la diabetes mellitus, la enfermedad vascular y el cáncer, desplazando a las enfermedades infecciosas. Estos datos nos hablan de un avance sustancial de las instituciones de salud del Estado mexicano. Sin embargo, persisten en algunos estados del sur de México enfermedades infecciosas que ahora coexisten con las enfermedades no transmisibles (Gómez-Dantés, Sesma, Becerril, Knaul, Arreola y Frenk, 2011).

Al revisar, por ejemplo, el gasto en salud de una sociedad como la norteamericana y se compara con los indicadores de salud de países con menor gasto como es el caso de Cuba -que no se trata exclusivamente de disponer de recursos económicos para curar enfermos, sino, de utilizar buena parte de los recursos disponibles para la prevención- queda de ma-nifiesto que aún hay mucho por hacer en el terreno de la prevención; sin que eso signifique el descuido en la atención a los enfermos. Este aparente cambio simple de hacer énfasis en la prevención traería un enorme ahorro y un mejor costo beneficio para el cuidado de la salud de la población.

En todo el mundo, incluido México, es urgente replantear de una ma-nera innovadora las nuevas relaciones entre la salud pública, la propiedad intelectual y el comercio de insumos para la salud humana, como se pro-puso recientemente desde la Organización Mundial de la Salud, oms. Esto con el fin último de apoyar a las naciones con menor desarrollo económi-co y con enormes pérdidas humanas, por enfermedades infecciosas, que pueden ser prevenidas por vacunación o por tratamiento con antibióticos (oms, 2013).

Este libro se divide en 2 apartados; en la primera sección se abordan los cinco principales problemas de salud identificados como prioritarios para México –diabetes mellitus y obesidad, enfermedad vascular cardíaca y cerebral, enfermedades reumatológicas, y el cáncer– y que son analizados por especialistas mexicanos con excelente formación médica y amplia ex-periencia en la atención de la salud humana, así como en la formación de recursos humanos para la salud.


INTRODuCCIÓN 15

En el caso de la diabetes mellitus y la obesidad, Arnulfo Hernán Nava Zavala aborda con detalle el impacto de estas enfermedades de manera multidimensional en la economía personal y social. El autor destaca como la obesidad y la diabetes han aumentado en México, particularmente en los estados del norte del país como Tamaulipas, Sonora, Nuevo León y espe-cíficamente en la población urbana. Nava señala el elevado costo directo para atender a esos pacientes en la consulta externa y durante las frecuentes hospitalizaciones que requieren. Subraya que la atención hospitalaria de las complicaciones tardías de la diabetes –como la retinopatía y la consecuente ceguera, la nefropatía terminal y la indispensable diálisis, así como la en-fermedad vascular cardíaca, cerebral y la enfermedad vascular periférica– imponen una carga económica sobre las finanzas públicas del sector salud de México. Finalmente, el autor propone que se realicen cambios en los estilos de vida, ya que tanto la obesidad como la diabetes son enfermedades que se pueden prevenir de manera directa y económica en vez de gastar enormes sumas de dinero atendiendo las manifestaciones tardías de estos padecimientos.

En el segundo artículo, josé Ramón Azpiri López presenta el impacto de la enfermedad vascular cardiaca al comparar la situación de México con la del mundo en lo referente al efecto negativo de la enfermedad cardía-ca isquémica y sus repercusiones en la salud individual y colectiva de una sociedad que envejece. En su texto analiza una propuesta de intervención que modificaría sustancialmente el desenlace fatal de la enfermedad vas-cular cardíaca, el daño permanente y grave e incluso la muerte prematura. Azpiri López subraya además, cómo los factores de predisposición como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes mellitus, el sedentarismo y el exceso en la ingesta de sal tienen un efecto perverso so-bre la salud humana. El autor resalta que la enfermedad cardiovascular se incrementará en la misma medida en que el tabaquismo y la hipertensión arterial aumenten su prevalencia. Esta enfermedad cardíaca impone una fuerte carga económica en las sociedades desarrolladas y en muchos países en vías de desarrollo como México; la tendencia, a pesar de los avances de la ciencia médica y al impresionante gasto en atención a la salud, no parece aligerar el impacto económico en la sociedad en su conjunto. Azpiri López



describe como la muerte por infarto agudo al miocardio se podría evitar con medidas urgentes como la aplicación inmediata de medicamentos fi-brinolíticos cuando la angioplastia se retrasa por falta de lugar en los hospi-tales del sistema de salud del país. Asimismo, plantea una serie de políticas públicas como la creación de redes geográficamente bien distribuidas que podrían proveer un servicio de emergencia y ayudar a salvar muchas vidas.

En el tercer capítulo, Fernando Góngora Rivera expone la gravedad de la enfermedad vascular cerebral que representa una causa de muerte muy frecuente en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo. Además, ilustra con cifras recientes, cómo esta enfermedad está relacionada con la demencia y la discapacidad de los adultos. Asimismo, señala que el número de casos de la enfermedad vascular cerebral se incrementará a medida que aumenta la expectativa de vida de la sociedad mexicana y de cómo la pi-rámide poblacional define un rápido aumento de la población por encima de los 60 años de edad. El autor enfatiza que en México la mortalidad por causa de la enfermedad vascular cerebral va en aumento mientras que en los países desarrollados la mortalidad va a la baja, debido a la diferencia en la calidad de los servicios de urgencias en las unidades de atención. Góngo-ra Rivera hace hincapié en la falta de uniformidad de los términos médicos utilizados en las diferentes unidades del sistema de salud del país, lo cual complica aún más el panorama; propone la homologación de la terminolo-gía médica y el uniformar los criterios de tratamiento.

Mario Alberto Garza expone la importancia de las enfermedades reu-máticas en México. Explica cómo, aunque estas no tienen un impacto en la tasa de mortandad en comparación con otras enfermedades crónicas no transmisibles –como la enfermedad vascular, el cáncer y la obesidad– ya agrupadas con otros padecimientos del sistema musculo esquelético, sí re-presentar un grave problema de salud pública por su alta prevalencia en la población general (Rodríguez-Amado, Peláez-Ballestas, Sanín, Esquivel-Valerio, Burgos-Vargas, Pérez-Barbosa, Riega-Torres y Garza-Elizondo, 2011). Esto, aunado a su cronicidad y progresión continua, produce una grave discapacidad y la consiguiente pérdida de empleo que conlleva a un fuerte impacto en la economía familiar y, por lo tanto, en la sociedad en su conjunto. Garza describe como la oms incluye en el grupo de enfermedades


INTRODuCCIÓN 17

reumáticas, entre otros padecimientos, a la osteoartritis, la artritis reuma-toide y la osteoporosis. Ilustra cómo los avances científicos y los desarrollos tecnológicos han servido para definir un nuevo rumbo en el ejercicio de la medicina centrado en la prevención y participación personal, en lugar de en la reacción ante el enfoque actual que se circunscribe ante estos pade-cimientos. El autor propone un ejercicio de la medicina basada en que esta sea: 1) personalizada, es decir que tome en cuenta la carga genética hereda-da; 2) predictiva, porque al conocer los antecedentes familiares, personales, hábitos y estilos personales se puede anteceder al inicio de los daños irre-versibles o graves de las enfermedades crónicas no trasmisibles; 3) preven-tiva; y 4) participativa, donde la persona, su familia y todos en la sociedad asumamos un papel activo de responsabilidad.

En el quinto capítulo, César Pacheco Tena señala la importancia en el aumento descomunal del costo económico de la atención a los pacientes que sufren de algún tipo de cáncer. El autor señala que el costo promedio anual para atender a un paciente con cáncer es superior a los 100 000 pesos y subraya como esta cifra se incrementa con el uso de nuevos medicamen-tos y de las tecnologías aplicadas en el manejo médico de esta enfermedad. De continuar esta tendencia, en la misma forma como se hace ahora con mayor énfasis en la curación en lugar de la prevención y la detección tem-prana, podría alcanzar un costo equivalente a 20% del producto interno bruto, pib. Pacheco Tena propone la creación de un Registro Nacional de Neoplasias Malignas y procurar la infraestructura necesaria para atender al creciente número de pacientes.

En el siguiente artículo, jaime de la Garza -de manera complementaria al texto del Pacheco Tena- aborda el grave problema de salud pública que representan las enfermedades neoplásicas o cáncer que afectan tanto a mu-jeres como varones. De la Garza, de modo particular, insiste en la necesidad urgente de fortalecer el Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer cérvico uterino y de mama. Señala que al impulsar la difusión de la detección temprana del cáncer de mama en la mujer, las posibilidades de cura aumentan de manera extraordinaria. Asimismo, nos indica que para la detección del cáncer del cérvix uterino la prueba del Papanicolau en con-junto con el uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano ayuda a



la prevención del problema. jaime de la Garza propone, y coincide con Cé-sar Pacheco, la creación de un Registro Nacional del Cáncer que ahorraría recursos al erario público; además, facilitaría a las diferentes instituciones de salud de México la homologación de la información respecto a diagnós-ticos y tratamientos de este grupo de enfermedades.

La segunda sección de este libro presenta tres textos desde la perspectiva de la complejidad aplicada a la salud humana. javier Livas ofrece, a manera de introducción, una narración histórica del nacimiento de la cibernética como un antecedente inmediato del estudio de la ciencia de la complejidad; relata cómo un distinguido mexicano, Arturo Rosenbluth, se relacionó con Nor-bert Wiener considerado el padre de lo que ahora conocemos como la ciber-nética. También, hace un breve recorrido histórico de la función que tuvieron las computadoras en los procesos de administración; subraya la urgencia y las bondades de aplicar la teoría del modelo de sistema viable y la cibernética en la moderna administración dentro del complejo sistema de salud mexicano y cómo ayudaría al país a resolver un problema en nuestro tiempo.

En el siguiente artículo, Carlos Gershenson señala como desde tiem-pos de Newton, Galileo y otros distinguidos científicos la ciencia ha sido reduccionista; es decir, limitada a conocer solamente los componentes sin involucrarse en indagar cuales son las interacciones que se dan entre esos componentes. El autor plantea cómo las enfermedades crónicas degenera-tivas –que no son trasmisibles– no pueden resolverse a partir del modelo imperante en el ejercicio de la medicina tradicional y que tiene sustento la relación única y unilateral de una causa y un efecto. Gershenson presenta algunos ejemplos de cómo el uso de la computadora y de la colaboración entre diferentes investigadores hicieron posible el conocer el genoma huma-no. Propone la necesidad inminente de iniciar con acciones que actualmente son técnicamente fáciles de implementar; como el expediente clínico único para los mexicanos, independientemente de su afiliación a los hospitales del sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social, imss, el Instituto de Segu-ridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado, issste, o del Seguro Popular de la Secretaría de Salud, entre otros.

El último texto de este volumen lo presenta Manuel Martínez-Lavín, que define con claridad como la medicina que se practica en el mundo


INTRODuCCIÓN 19

desarrollado es lineal y reduccionista e insiste que esta forma tradicional no permite resolver los problemas complejos de salud de la humanidad de cara al siglo xxi. El autor señala que a partir de la relación causa efecto de la medicina tradicional, cuando no existe una relación directa y manifiesta de un daño orgánico que explique los síntomas del enfermo se clasifica como una enfermedad psicosomática que se trata en el área de la psiquiatría. Nos describe, con algunos ejemplos ilustrativos de la práctica médica vigente, cómo la identificación de una causa para un efecto apoyado por el desarro-llo tecnológico como el uso de las imágenes (resonancia magnética, tomo-graf ía, etcétera) produjo el sonado “gran éxito” de la medicina occidental actual. Martínez-Lavín también nos muestra cómo el organismo humano funciona como un conjunto de sistemas complejos adaptables capaces de modificarse en las condiciones cambiantes y variables diferentes, y plantea un modelo acorde con la vida y no una visión estática, parcial unidimen-sional como se hace de manera tradicional en la medicina actual. Nos da ejemplos notables de cómo el sistema nervioso autónomo o el ritmo cardía-co son claros ejemplos de sistemas complejos que varían dentro de rangos establecidos para poder adaptarse a situaciones no uniformes.

De las aportaciones de los autores surge el consenso de que los princi-pales desaf íos para la salud pública de México deben ser vistos como áreas de oportunidad. De manera destacada, se deberá integrar una estructura curricular en la formación de los médicos con énfasis en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud; esto se puede lograr con apoyo de la Academia Nacional de Medicina, la Secretaria de Educación Pública y la Secretaría de Salud. Asimismo, en un mediano plazo, los médi-cos que atenderán a los pacientes deberán formarse y capacitarse tomando en cuenta que el modelo reduccionista –que hasta ahora ha caracterizado el ejercicio de la medicina– no es adecuado para resolver los problemas de las enfermedades crónicas no transmisibles.

En este contexto, se considera que los principales problemas de salud que enfrenta el país –obesidad, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad vascular cerebral y cáncer– deberán ser abordados desde la perspectiva de la complejidad al ser la única forma razonable de alcanzar, de manera cien-tífica, una posible solución. Además, permitirá reducir drásticamente el



peso económico de las enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida de la población.

Finalmente, resulta urgente modernizar la administración de la salud en el país a través de acciones específicas y sencillas de implementar, y que interconecten a las instituciones del sistema de salud en México. Promo-ver la homologación de las guías de tratamiento; formalizar el uso del ex-pediente clínico único en línea de los pacientes -al margen de la unidad hospitalaria de atención-; e impulsar la creación de redes de atención de pacientes –mediante nodos o centros ubicados en diferentes zonas geográ-ficas del país– mediante la aplicación de las tecnologías de la información.

REFERENCIAS

Gómez-Dantés O., Sesma S., Becerril V. M., Knaul F. M., Arreola H., Frenk j., (2011) Sistema

de salud de México. Salud Publica Mex (53) supl 2.

Price Water House Mexico (2012) Convergencia y Oportunidades en el Sector Salud. Doing

Business in México. Guía para una inversión inteligente. Consultado en: http://issuu.

com/pwc_mpc/docs/dbsalud

Rodríguez-Amado j., Peláez-Ballestas I., Sanín L.H., Esquivel-Valerio j.A., Burgos-Vargas R.,

Pérez-Barbosa L., Riega-Torres j., Garza-Elizondo M. A., (2011) Epidemiology of rheu-

matic diseases. A community-based study in urban and rural populations in the state of

Nuevo Leon, México. In j Rheumatol Suppl. jan; 86: 9-14.

World Trade Organization (2013) Promoting Access to Medical Technologies and Innova-

tion Intersections between public health, intellectual property and trade. Consultado

en: https://www.wto.org/english/tratop_e/trips_e/trilatweb_e/trilat_web_13_e.htm


CINCO PROBLEMAS DE SALuD EN MÉXICO



23

EL IMPACTO MULTIDIMENSIONAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO LA DIABETES Y LA OBESIDAD

Arnulfo Hernán Nava Zavala*

En la actualidad las enfermedades crónicas son de enorme relevancia. En el caso de la diabetes y la obesidad, por su alto impacto en la morbilidad y mortalidad, son consideradas una epidemia y están presentes desde la infancia. Es importante destacar que ambas patologías son complejas de abordar, por los diversos factores que intervienen en su prevalencia, por los factores de riesgo que estas conllevan, y por la necesidad de ser atendidas desde una perspectiva multidisciplinaria.

En 2008 se publicaron las diez principales causas de muerte en el gé-nero femenino y masculino en México (tablas 1 y 2). Dentro de la lista de patologías, la diabetes se posicionaba en el primer lugar con 16.74% en mu-jeres y 11.87% en varones, sobre 100 000 habitantes. En segundo lugar se encontraban las enfermedades isquémicas del corazón para ambos géne-ros. Recordemos que las patologías cardiovasculares son, en muchos casos, consecuencia de la obesidad. México ocupa el primer lugar a nivel mundial de personas obesas infantiles y el segundo lugar en adultos precedido por Estados unidos.

* unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Centro Médico Nacional de Occidente, imss y Programa Internacional de Medicina, Facultad de Medicina de la universidad Autónoma de Guadalajara.



Tabla 1. Las diez principales causas de muerte en mujeres en México, 2008.

Número Tasa %

1. Diabetes mellitus 39 939 73.67 16.71

2. Enfermedades isquémicas del corazón 25 994 47.95 10.90

3. Enfermedad cerebro vascular 15 857 29.25 6.65

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 8 994 16.59 3.77

5. Enfermedades hipertensivas 8 902 16.42 3.73

6. Infecciones respiratorias agudas bajas 7 024 12.96 2.94

7. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 6 972 12.86 2.92

8. Nefritis y nefrosis 5 814 10.72 2.44

9. Tumor maligno de la mama 4 835 8.92 2.03

10. Desnutrición calórica 4 241 7.82 1.78

Causas mal definidas 5 185 9.56 2.17

Las demás causas 104 766 193.24 43.92

Total 238 523 439.95 100.0

No se incluyen las defunciones de sexo no espeecificado*Tasas por 100 000 mujeres

Fuente: Datos reportados por Conapo e INEGI, 2008.

Tabla 2. Las diez principales causas de muerte en hombres en México, 2008.

Número Tasa %

1. Diabetes mellitus 35 697 68.04 11.87

2. Enfermedades isquémicas del corazón 33 804 64.43 11.24

3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 21 464 40.91 7.13

4. Enfermedad cerebro vascular 14 388 27.42 4.78

5. Agresiones (homicidios) 12 575 23.97 4.18

6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 11 590 22.09 3.85

7. Accidente de vehículo de motor (tránsito) 9 643 18.38 3.21

8. Infecciones respiratorias agudas bajas 8 088 15.42 2.69

9. Enfermedades hipertensivas 6 806 12.97 2.26

10. Nefritis y nefrosis 6 786 12.93 2.26

Causas mal definidas 5 319 10.14 1.77

Las demás causas 134 677 256.69 44.77

Total 300 837 573.39 100.0

No se incluyen las defunciones de sexo no espeecificado*Tasas por 100 000 mujeres

Fuente: Datos reportados por Conapo e INEGI, 2008.


EL IMPACTO MuLTIDIMENSIONAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO LA DIABETES Y LA OBESIDAD 25

En relación a la obesidad, según la Encuesta Nacional de Salud y Nu-trición (Ensanut) 2006, la prevalencia de sobrepeso en adultos menores de 20 años era de 37.3% en mujeres y 43.7% en varones de un total de 13 050 habitantes; los catalogados con obesidad, de acuerdo al índice de masa cor-poral (imc), fueron 35.4% en mujeres y 24.5% en varones de un total de 10 279 personas. Se distinguió un mayor impacto de ambas patologías en las personas de nivel socioeconómico medio; para el sobrepeso la mayor inci-dencia se encontró en la ciudad de México y para la obesidad en los estados del norte del país, en especial en las zonas urbanas

Según datos de la Ensanut 2006, al medir el perímetro abdominal de los adultos, los estados con mayor problema de obesidad por orden de fre-cuencia son Tamaulipas, Sonora y Colima. En relación a diabetes la pre-valencia va en aumento; Ensanut 2000 reportó 7.8% para mujeres y 7.2% para hombres, para la Ensanut 2006 se incrementó a 13.2% en mujeres y 15% en hombres. Barquera, et al. (2013) señalan que, para el periodo 2000 a 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 71.3% –sobrepeso 38.8% y obesidad 32.4%– y la prevalencia de obesidad abdominal fue de 74.0% (gráfica 1 y tabla 3). Por otro lado, Kuri y Chávez (2012) reportan que la mortalidad en el año 2010 a causa de la diabetes alcanzó 82.9% al ocupar el segundo lugar; y la morbilidad por diabetes en el año 2011 ocupa el déci-mo lugar con 413 450 habitantes (tabla 4).

80.0

*Diferencias estadisticamente signi cativas en relación con la Encuesta Nacional de Salud 2012 (ENSANUT 2012).Usando como punto de comparación la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) y la Encuesta Nacional de

Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006).

ENSA2000

TOTAL

61.8*69.7*

2.4*

6.7*

21.1*

39.5

71.3

3.0

7.3

22.1

38.8

66.8*

1.0*

4.8

18.5*

42.5

69.4

1.8

5.0

20.1

42.6

73.0

4.1

9.4

24.0

35.5

64.1*

2.5*

6.2*

19.5*

35.9

72.0

30.5*

8.1*

23.0

37.4*

59.5*

0.9*2.9*

14.8*

40.9

1.7*

4.6*

17,2*

38.3

Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

Hombres Mujeres

ENSANUT2006

ENSANUT2012*

ENSA2000

ENSANUT2006

ENSANUT2012*

ENSA2000

ENSANUT2006

ENSANUT2012*

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Fuente: Datos Ensanut, 2012 (Barquera, et al., 2013).

Gráfica 1. Tendencias en las prevalencias de sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres de 20 años o más participantes en

la ENSANUT 2000, ENSANUT 2006 y ENSANUT 2012.* México.



Tabla 3. Prevalencia de obesidad abdominal en adultos, por estado del país.

Chiapas

Oaxaca

Hidalgo

San Luis Potosí

Quintana Roo

Querétaro

Puebla

Guerrero

Tlaxcala

Ciudad de México

Est

ad

os

Promedio

64.3

66.8

69.3

70.4

70.4

71.3

71.5

71.7

71.8

72.9

73.8

74.4

74.7

74.7

75.0

75.3

75.3

75.8

76.1

76.2

76.6

76.7

76.9

77.0

77.0

77.6

78.3

78.7

78.8

79.3

80.0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

74.0

66.4

Guanajuato

Veracruz

Baja California

Zacatecas

Sinaloa

Morelos

Nayarit

Colima

Michoacán

Coahuila

Jalisco

Yucatán

Chihuahua

Aguascalientes

Tamaulipas

Durango

Nuevo León

Sonora

Campeche

Distrito Federal

Tabasco

Baja California Sur

%

Prevalencia de obesidad abdominal

* Datos ajustados por el diseño complejo de la encuesta. Mujeres embarazadas fueron excluidas del análisis Criterio de obesidad abdominal por la Federación Internacional de Diabetes (≥80 cm mujeres y ≥90 cm en hombres)

Fuente: Datos Ensanut, 2012 (Barquera, et al., 2013).



Tabla 4. Comparación de las 10 principales causas de morbilidad y mortalidad en México.

Morbilidad 2011 Mortalidad 2010

Infecciones respiratorias agudas 25,181,626 Enfermedades del corazón 105,144

Enfermedades diarréicas agudas 5,194,186 Diabetes mellitus 82,964

Infecciones de vías urinarias 3,901,922 Tumores malignos 70,240

Úlceras, gastritis, duodenitis 1,581,023 Accidentes 38,117

Gingivitis y enfermedades periodontales

647,114 Enfermedades del hígado 32,453

Otitis media aguda 637,897 Enfermedad cardiovascular 32,306

Hipertensión arterial 519,836 Agresiones (homicidios) 25,757

Conjuntivitis 436,348 EPOC 19,468

Agresiones (homicidios) 419,009 Influenza y neumonía 15,620

Diabetes mellitus tipo II 413,450 Periodo perinatal 14,377

Las demás 1,440,123 Las demás 155,57

Las 10 representan 95% del total Las 10 representan 74% del total

Fuente: Kuri y Chávez, 2012 (adaptado de Anuarios de Morbilidad, Dirección General de Epidemiología y Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud).

EL IMPACTO ECONÓMICO

En nuestro país, la obesidad y la diabetes van en aumento y generan altos costos para el sector salud e impactan, hasta cierto punto, en la economía del país ya que su prevalencia se encuentra en las edades productivas de ambos géneros.

Si se toma en cuenta que ya se implementan programas a nivel nacional –a través del Instituto Mexicano del Seguro Social, imss, del Instituto Se-guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, issste, y de la Secretaría de Salud–, es claro el enorme gasto para el sector salud. El costo directo es alto y varía si es paciente externo (717,764,787), paciente hospita-lizado (223,581,099), uso de antidiabéticos orales e insulina (222,904,956), programas de salud pública (151,779), médicos (473,673).

A pesar de contar con cierto conocimiento sobre la diabetes aún se siguen presentando con frecuencia complicaciones tardías. En México,



el costo estimado en dólares en 2010 para el tratamiento de fue: retino-patía (10,323,421), enfermedad cardiovascular (12,843,134), nefropatía (81,814,501), neuropatía (2,760,271) y enfermedad vascular periférica (2,042,601).

un estudio reciente publicado en la revista Public Health Nutrition (Rtveladze, Marsh, Barquera, Sánchez-Romero, Levy, Melendez, Webber, Kilpi, McPherson y Brown, 2013) señala que el gasto en obesidad para Mé-xico en el 2010 fue de alrededor de 806 millones de dólares.

ENFERMEDADES ASOCIADAS

La diabetes y la obesidad son factores de riesgo de enfermedades no trans-misibles como, las enfermedades cardiovasculares –cardiopatía y accidente cerebrovascular-, algunos tipos de cáncer y enfermedades musculoesquelé-ticas, como la osteoartritis (Parada-Turska y Majdan, 2005; Sartori-Cintra, Aikawa y Cintra, 2014). La obesidad es el principal factor de riesgo para va-rias enfermedades, entre ellas diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y las enfermedades osteometabólicas, como la osteoporosis y la osteoartritis.

La osteoartritis es la enfermedad reumática con mayor prevalencia y la principal causa de discapacidad f ísica y disminución de la calidad de vida en la población mayor de 65 años. usualmente, afecta las articulaciones que soportan peso como las rodillas y las caderas. Sin embargo, debido a su alta prevalencia –que va al par de la obesidad– la osteoartritis se presenta in-cluso en otras articulaciones como las de las manos. Así, se asume que la influencia de la obesidad en el desarrollo de la osteoartritis involucra no solo a los factores mecánicos de sobrecarga, sino que existe evidencia de que involucra otros factores que intervienen en la generación vinculada de estas dos enfermedades.

Por ejemplo, el incremento en la masa grasa se relaciona directamente con el consumo excesivo de grasas saturadas, condicionando así la infla-mación sistémica de bajo grado y también la resistencia tanto a la insulina, como a la leptina. Esta puede comportarse como molécula proinflamatoria en el cartílago articular, favoreciendo la degeneración del mismo.



CONCLUSIONES

Ambas patologías son, en la mayoría de los casos, prevenibles al modificar el estilo de vida. El sector salud ha definido e impulsado algunas acciones para la prevención y control de la obesidad y la diabetes, como:

1) Desarrollo de programas para dar a conocer la enfermedad y los be-neficios de un peso saludable, una dieta adecuada y una actividad f í-sica regular

2) Regulación de los alimentos distribuidos en las escuelas primarias mexicanas

3) Campañas de autocuidado de la diabetes4) unificación de criterios para el diagnóstico y control de la diabetes5) Creación de grupos de autoayuda para pacientes con diabetes6) Cimentar conocimientos y competencias del personal de la salud y

mejorar el acceso a la información por parte del mismo a la población en general

7) Implementación de una tarjeta de salud para los adultos (similar a la cartilla de vacunación) en la que los riesgos de salud son prioridades y evaluar el peso saludable, glucemia, presión sanguínea lípidos.

En el caso de México resulta una doble carga de morbilidad. Aún conta-mos con índices altos de desnutrición, sobre todo en menores de cinco años, y paralelamente tenemos un crecimiento sostenido de casos de obesidad y diabetes, diagnosticados a edades más tempranas. Por lo que es indispensable redoblar los esfuerzos para que los sectores más vulnerables no se vean aún más afectados por las complicaciones que conllevan estas dos patologías.

Sin duda, se requiere de la participación activa de la sociedad –al modifi-car su estilo de vida–, de la industria alimentaria –adoptando un compromi-so de responsabilidad social–, del Estado –al implementar los conocimientos científicos a las políticas públicas– y del sector salud –al ofrecer estrategias innovadoras de información preventiva y la capacitación adecuada de los mé-dicos de primer contacto–. El objetivo a mediano plazo deberá ser disminuir


de forma sostenida la incidencia de la obesidad y la diabetes en el país, para así mejorar la calidad de vida de los mexicanos.

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31

ATEROTROMBOSIS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL: IMPACTO ACTUAL Y FUTURO EN LA SALUD MUNDIAL

José Ramón Azpiri López*

PREVALENCIA DE LAS CARDIOPATÍAS Y SUS FACTORES DE RIESGO

Las enfermedades cardiovasculares causan 17 millones de muertes anua-les a nivel mundial y ocupan casi un tercio de las causas de defunción. En México, la aterotrombosis, manifestada por cardiopatía isquémica, diabetes mellitus (que habitualmente causa la muerte por complicaciones cardiovasculares) y eventos vasculares cerebrales, causaron 38% de las de-funciones en el año 2012, esto es 217 788 muertes, que equivale a 25 mexi-canos cada hora (inegi, 2012).

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados unidos, para llegar a los parámetros ideales de los diferentes factores de riesgo cardiovascular en un porcentaje bajo de los individuos es necesario: la suspensión del tabaquismo en 76%, índice de masa corporal normal en 31%, actividad f ísica adecuada en 41%, dieta saludable en <1%, colesterol total normal en 47%, presión arterial normal en 44% y glucosa sérica debajo de 100 mg/dl en 57% (Go, et al., 2013).

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en México, no difie-re de las de otros países desarrollados. Como lo mostraron Acosta y Esco-bedo (2010) en una encuesta trasversal con más de 20 000 derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, imss, la prevalencia de hiperten-sión arterial se incrementa conforme avanza la vida y llega a ser cercana a

* Servicio de Cardiología, Facultad de Medicina de la universidad Autónoma de Nuevo León.



50% en los individuos mayores de 50 años de edad. La obesidad es de mayor prevalencia en la mujer de más de 40 años de edad, con 35%. La prevalencia de diabetes mellitus también se incrementa con la edad, llega a ser superior a 30% en mayores de 60 años. La hipercolesterolemia tiene menor prevalen-cia, por debajo de 15%, y el tabaquismo aún es un factor de riesgo prevalente en nuestro país; 32% de los hombres lo practican. Datos similares fueron reportados por Kuri, et al. (2009) en una muestra de 150 000 personas re-sidentes en la ciudad de México que concluye que la diabetes, la obesidad y el tabaquismo tienen alta prevalencia y que el seguimiento de esta y otras cohortes establecerá la importancia de estos factores de riesgo como causa de muerte y discapacidad en nuestro país.

El registro reach (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) es un estudio longitudinal y observacional en una cohorte de alto riesgo con la presencia de múltiples factores de riesgo coronario o enfermedad arte-rial establecida. Cantú, et al., (2012) reportaron el seguimiento por 4 años a 1 586 pacientes reclutados en Latinoamérica. La mortalidad global para los pacientes con múltiples factores de riesgo fue de 6.8%; con cardiopatía isquémica 8.2%, con enfermedad cerebrovascular 10.1% y con enfermedad arterial oclusiva periférica de 13.4%. Además, entre más territorios vascu-lares estuvieran afectados, mayor era la mortalidad; con un territorio 9.2%, con dos 15.5% y con tres 29.2%.

CARGA QUE LAS CARDIOPATÍAS IMPONEN A LA SOCIEDAD

Además de la mortalidad que estos factores de riesgo propician, también son causa importante de discapacidades. En el Estudio de la Carga Mundial de las Enfermedades 2010 (gbd, por sus siglas en inglés) se evaluaron las principales causas de años de vida ajustados con discapacidad (disability-

adjusted life years, dalys) para 291 enfermedades en 21 regiones del mun-do. La cardiopatía isquémica es ya la primera causa de discapacidad y la enfermedad cerebrovascular está en tercer sitio, desplazando así a las enfer-medades infectocontagiosas y a las complicaciones obstétricas y perinata-les. Sin embargo, de las diversas formas de enfermedades cardiocirculatorias


ATEROTROMBOSIS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL: IMPACTO ACTuAL Y FuTuRO EN LA SALuD MuNDIAL 33

que producen discapacidad, de 1990 a 2010, hubo una disminución de 5.7% en dalys. Llama la atención la profunda caída en dalys en la cardiopatía reumática (45%) y la endocarditis infecciosa (18%), disminuciones modera-das en la enfermedad cerebrovascular (8.5%); pero, se incrementó en la car-diopatía hipertensiva (5.7%), la fibrilación auricular (49%) y la enfermedad arterial oclusiva periférica (51%) (Murray, et al., 2010).

Por otro lado, el Reporte Mundial en Hipertensión de la Organización Mundial de la Salud, oms, proyecta un aumento en la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte de 17.5% en 2008 a 23.8% para 2030. En el año 2000, en Latinoamérica, 60 millones de hombres y 54.3 millones de mujeres tenían hipertensión arterial y la expectativa para el 2025, es que esta cifra aumente a 102.1 y 98.5% respectivamente.

Al comparar en gasto público en salud proyectado para el 2025 con las pérdidas económicas proyectadas al mismo año a nivel mundial, las pér-didas superarán aproximadamente 25% al gasto en salud si no se realizan acciones para frenar la hipertensión y otras enfermedades no trasmisibles (oms, 2013).

ACCIONES PARA PREVENIR Y TRATAR LAS CARDIOPATÍAS

Como es conocido, la mortalidad atribuible a enfermedades cardiovascu-lares en Estados unidos ha disminuido progresivamente (Go, et al., 2013). Este efecto también se ha registrado en algunos otros países de ingresos económicos elevados. Modelos matemáticos de predicción como el impact permiten estimar el “peso” de cada factor modificable en la disminución de la mortalidad (Capewell, Morrison y McMurray, 1999; Ainsworth, Ca-rruthers y Couch, 2011). En general, el efecto de los diversos tratamien-tos que aplicamos en medicina como uso de antihipertensivos, aspirina y estatinas, explican cerca de 40% de la reducción de la mortalidad, 50% se explica en base a modificaciones en los factores de riesgo coronario y 10% son inexplicables (Ford, et al., 2007).



Acorde a esto y ante el grave problema de salud que se avecina, aso-ciado a un déficit presupuestario, las metas globales de salud para el año 2025 (tablas 1 y 2) de acuerdo a la oms son: 1) disminución de 25% en la mortalidad prematura por enfermedades no trasmisibles (cardiovascula-res, cáncer, diabetes y respiratorias crónicas); 2) disminución de 10% del consumo excesivo de alcohol; 3) disminución de 10% en la prevalencia de inactividad f ísica; 4) disminución de 30% en la ingesta promedio de sal; 5) disminución de 30% en el uso de tabaco; 6) disminución de 25% en la prevalencia de hipertensión arterial; y 7) frenar el aumento de diabetes y obesidad (oms, 2013).

METAS DE SALUD PARA EL AÑO 2025

Tabla 1. Mortalidad y Morbilidad. Disminución de los factores de riesgo.

Mortalidad y morbilidad

Mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles

(1)↓25% en la mortalidad por enfermedad cerebro vascular, cáncer, diabetes y enferme-dades respiratorias crónicas.

Disminuir los factores de riesgo

Factores de riesgo conductuales

Abuso de alcohol(2)↓10% abuso del alcohol (dependiendo del contexto nacional)

Inactividad física (3)↓10% en la prevalencia de inactividad física

Ingesta de sal (4)↓30% ingesta promedio de sal en la población

Uso de tabaco (5)↓30% en el uso de tabaco en > 15 años

Factores de riesgo biológicos

Presión arterial elevada (6)↓25% en la prevalencia de hipertensión arterial

Diabetes y obesidad (7) Frenar el aumento de diabetes y obesidad



Tabla 2. Respuesta esperada del Sistema de Salud en México.

Respuesta esperada del sistema de salud en México

Tratamiento farmacológico para prevenir el infarto agudo al miocardio y enfermedad vascular cerebral.

(8) Al menos 50% de la población elegible debe recibir tratamiento y educación.

(9) Medicamentos y tecnologías esenciales para tratar enfermedades no transmisibles.

(10) Disponibilidad de 80% de tecnologías básicas y medicamentos.

PRINCIPALES ÁREAS DE OPORTUNIDAD

La hipertensión resistente se define como cifras de presión superiores a 140/90 mm Hg usando 3 medicamentos antihipertensivos o control ade-cuado de la presión en ≥4 medicamentos (Carey, 2013). Esta, afecta a entre 5-10% de los hipertensos y se asocia a múltiples complicaciones. Reciente-mente ha sido aprobada, para su uso clínico en nuestro país, una modalidad de tratamiento para hipertensión arterial resistente llamada denervación re-nal (Bunte, Infante de Oliveira y Shishehbor, 2013). Este tratamiento se basa en el principio clínico para el tratamiento de hipertensión severa utilizado a mediados del siglo xx, conocido como simpatectomía, la cual era muy efecti-va pero con muchas complicaciones (Smithwick y Thompson, 1953).

La denervación renal consiste en destruir con calor emitido mediante un catéter de radiofrecuencia las fibras aferentes y eferentes simpáticas perirrena-les (Krum, et al., 2009). Las primeras modulan el flujo simpático renal y con-tribuyen al desarrollo de hipertensión neurogénica y las segundas aumentan la liberación de renina y la reabsorción tubular de sodio y disminuyen el flujo sanguíneo renal (Esler, 2000, 2010; Bertog, Sobotka y Sievert, 2012). El uso clí-nico de la denervación renal en hipertensión resistente se asocia a disminución progresiva de los niveles de presión arterial de 30/15 mm Hg que alcanza el nadir a los 24 meses del procedimiento y persiste al menos por 3 años (Esler, et

al., 2010, 2012; Kaiser, et al., 2014; y Pathak, et al., 2014).



Denervacion renal, alternativa para pacientes con hipertensión resistente al tratamiento farmacológico.

Si recordamos que por cada 20 mm Hg de elevación de la presión sis-tólica y 10 mm Hg de la presión arterial diastólica el riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica y que una disminución de 2 mm Hg en la presión arterial sistólica se asocia a una disminución relativa de 10% y 7% en la mor-talidad por eventos vasculares cerebrales y cardiopatía isquémica (Lewing-ton, Clarke, Qizilbash, Peto, Collins, 2002), fácilmente se comprenderá la trascendencia de este tipo de tratamiento cuando se aplica a grandes pobla-ciones, el cual también resulta ser bastante atractivo económicamente ya que el costo incremental por año de vida salvado es de 3 071 dólares, bas-tante por debajo del aceptado como costo-efectivo que es de 50 000 dólares al ser incluso más costo-efectivo que el uso de estatinas para prevención secundaria después de un infarto del miocardio. Lo anterior, conforme a los datos en archivo de Medtronic, EUA.

Además de la hipertensión arterial, hay múltiples enfermedades en las que se encuentra activado el sistema nervioso simpático en las cuales se está investigando activamente este procedimiento, entre las que se inclu-yen a la hipertensión del nefrópata, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, la insuficiencia cardiaca congestiva e incluso la ansiedad y ataques de pánico (Hering, et

al., 2012; Mancia, et al., 2007; Schlaich, et al., 2012; y Alvarenga, Richards, Lambert y Esler, 2006). Recientemente se reportó también su uso exitoso en “hipertensión resistente moderada”, que es aquella con cifras de presión



sistólica de 140-160 mm Hg usando ≥3 medicamentos, misma que afec-ta a una amplia población de los hipertensos (Kaltenbach, Franke, Bertog, Steinberg, Hofmann y Sievert, 2013).

En fechas recientes fue publicado el estudio Symplicity HTN-3, ensa-yo clínico, doble ciego, aleatorizado a tratamiento médico óptimo frente a denervación renal con el catéter Symplicity (Bhatt, et al., 2014). Este es el primer estudio en que el grupo control recibió, además del tratamiento mé-dico óptimo, un procedimiento placebo consistente en la realización de una angiograf ía renal selectiva. Aunque se logró el objetivo de seguridad, no se logró el objetivo de efectividad que era una diferencia en la presión arterial sistólica de más de 5 mm Hg seis meses después del procedimiento. Estos resultados inesperados han recibido críticas debido a posibles defectos me-todológicos y de la realización del procedimiento (Azpiri, et al., 2015).

Contrario a lo que se pudiese esperar, la investigación sobre el concepto de denervación continuó y ahora están disponibles catéteres con nuevos diseños que buscan superar algunas limitaciones, como EnligHTN (St. Jude

Medical, EuA), Vessix (Boston Scientific, EuA) y Spiral (Medtronic, EuA). Esta línea de investigación es bastante prometedora y puede resolver un grave problema de salud pública en nuestro país, por lo que merece ser estudiada a profundidad.

La polipíldora, con un costo más accesible, mejora la adherencia al tratamiento de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.

Otra línea de investigación es el uso de las polipíldoras. Se sabe que los pacientes cardiópatas requieren frecuentemente usar diversos medicamen-tos como inhibidores de la eca (enzima convertidora de la angiotensina),



antagonistas de angiotensina 2, antitrombóticos, inhibidores de bomba de pro-tones, estatinas y betabloqueadores. El uso de esta polifarmacia, está asociado a una falta de adherencia a los tratamientos y cerca de 30% de los individuos dejan de tomar los medicamentos al año (van Wijk, Shrank, Klungel, Sch-neeweiss, Brookhart y Avorn, 2008). La respuesta de la industria farmacéutica ante esta situación ha sido la creación de polipíldoras. Desde hace ya al menos una década, medicamentos antihipertensivos como inhibidores de eca o anta-gonistas de los receptores de la angiotensina 2 se han combinado con diuréti-cos o calcioantagonistas en píldoras que han sido ampliamente aceptadas por la comunidad. También hay combinaciones de antitrombóticos como aspirina y clopidogrel. La mayoría de estos medicamentos continúan siendo caros, posi-blemente porque el desarrollo de ellos ha requerido inversión en investigación en biodisponibilidad y compatibilidad de los medicamentos.

Recientemente ha salido al mercado una “polipíldora” que contiene tres medicamentos genéricos e incluye aspirina 100 mg, simvastatina 40 mg y ramipril 5 y 10 mg, para uso en prevención secundaria posterior a un infar-to del miocardio con un costo de tratamiento mas económico que cuando se consumen los tres medicamentos genéricos en forma separada ($36.36 pesos diarios vs $13.70 pesos diarios). En teoría, disminuir la polifarmacia y abaratar el medicamento harían que la adherencia al tratamiento fuera mejor. Es necesaria investigación básica farmacológica y clínica en el uso de estas alternativas, que pueden ser una respuesta a las necesidades de salud pública de nuestro país.

Otra área de interés en la angiomiogénesis. La inquietud de utilizar esta posibilidad terapéutica nace de la necesidad de manejar pacientes con daño miocárdico posterior a un infarto o quienes no tienen alternativa de revascularización.

Con más de una década de investigación en el área de la cardiología, quedan aún muchas preguntas por resolver (Giacca y Zacchigna, 2012; Mackie y Losordo, 2011; y Segers y Lee, 2011). ¿Qué tipo de células se de-ben utilizar, CD34+ ó mioblastos?, ¿deben expandirse ex-vivo?, ¿cuál es el número de células necesarias para obtener efecto?, ¿debe evaluarse la viabi-lidad de las células antes de infundirlas?, ¿cuál es el método ideal de aplica-ción de las células, infusión intra-arterial, intra-venosa o inyección directa?,



¿cuál es el método ideal de obtención de las células, directo de la médu-la ósea, de la sangre periférica por aféresis o de cordón umbilical?, ¿de-ben usarse inductores para aumentar las células precursoras circulantes?, ¿cómo sabemos que las células que aplicamos, verdaderamente se convir-tieron en vasos sanguíneos o células musculares?, ¿los eventos observados son efecto de la historia natural de la enfermedad o son verdaderamente superiores al placebo?, ¿se han seleccionado puntos terminales primarios clínicamente relevantes o son substitutos?

CONCLUSIONES

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en nuestro país. Aproximadamente, 50% de las muertes por infarto agudo de miocardio (iam) ocurren en la primera hora y son habitualmente por fibrilación ventricular. La adopción de sistemas de respuesta médica de emergencia coordinados por áreas geográficas disminuye la mortalidad. Además, la reperfusión rápi-da y permanente de la arteria responsable del infarto es el tratamiento ideal y cuando hay retraso para la realización de una angioplastía primaria, puede usarse un medicamento fibrinolítico en forma inicial para después trasladar al paciente a un centro hospitalario con la capacidad de realizar la angioplas-tia (O’Gara, et al., 2013; y Steg, et al., 2012).

En el manejo del infarto agudo al miocardio existen muchas áreas de oportunidad para la investigación y la definición de políticas de Estado.

• Crear redes de comunicación desde el 911, hasta la rehabilitación.• Desarrollar sistemas de respuesta médica de emergencia.• Asignar sistemas de atención médica de acuerdo a la distribución

geográfica.• Coordinar los sistemas de emergencia con los hospitales y el uso de

telemedicina.• Disminuir los tiempos de respuesta intrahospitalaria en la evaluación

médica, los trámites administrativos y la disponibilidad de personal para la atención.



• Disponer de insumos apropiados para la atención médica.• Invertir inteligentemente en salas de hemodinámica en todo el país,

para tener un sitio de atención médica adecuada a menos de 90 mi-nutos de distancia en todos lados.

• Investigar nuevos esquemas de terapia antitrombótica: más efectivi-dad y menos riesgo.

• Realizar estudios de costo-efectividad de diversas estrategias de aten-ción médica en nuestro medio y educar al médico para que entienda estos conceptos.

• Realizar estudios clínicos con diversos dispositivos para el tratamien-to del infarto mediante alianzas tripartitas entre gobierno-centros académicos-iniciativa privada.

• Realizar estudios de regeneración tisular después del infarto.• Intervenciones sobre la modificación de la conducta del paciente des-

pués de un infarto.• Crear centros regionales de readaptación a la salud, para educar a los

individuos y sus familias, modificar el riesgo y medir el efecto.

El mensaje de la oms, en el marco del Día Mundial de la Salud en abril de 2013, trasmite de forma puntual las necesidades de la comunidad médi-ca científica:

La prevención y el control de la hipertensión son complejos y de-

mandan la colaboración de múltiples interesados, como los go-

biernos, la sociedad civil, las instituciones académicas y la indus-

tria de alimentos y bebidas. Dados los enormes beneficios de salud

pública que se derivan del control de la tensión arterial, este es el

momento adecuado para la acción concertada (oms, 2013).

Solo con el esfuerzo concertado se podrán dominar las tecnologías de evaluación y los tratamientos disponibles para prevenir y controlar estos padecimientos y por tanto retrasar o prevenir sus complicaciones, mismas que ponen en peligro la vida.



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LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EN MÉXICO: UN PROBLEMA DE SALUD POR RESOLVER

Fernando Góngora-Rivera*

La enfermedad vascular cerebral (ecv) o ictus es la tercer causa de muerte prematura en ambos géneros según las estadísticas sanitarias mundiales del 2014 por la Organización Mundial de la Salud (oms, 2014). Su mayor impacto está en que representa la primera causa de discapacidad del adulto y la segunda causa de demencia.

Más de 15 millones de casos con enfermedad vascular cerebral ocurren cada año en el mundo: un caso cada 6 segundos. El impacto de la enferme-dad es mayor en los países en vías de desarrollo. En el año 2005, 87% de las 5.7 millones de muertes por enfermedad vascular cerebral ocurrieron en los países de bajo y medio estrato socio-económico (oms, 2005). Al realizar la proyección para el año 2020 se tendrán 52 millones de muertes por esta causa en países en desarrollo (Murray y López, 1997).

Según las estadísticas de mortalidad del Instituto Nacional de Esta-dística y Geograf ía (inegi, 2012) la ecv es la sexta causa de mortalidad en México, después de las enfermedades del corazón, diabetes mellitus, tumores malignos, accidentes y las enfermedades del hígado. Esto da la impresión de que en México la enfermedad vascular cerebral es menos frecuente; sin embargo, es posible que las primeras causas de mortalidad ocurran con mayor frecuencia en nuestro país e incluso que tengamos un sub-registro de esta enfermedad. Hay varias razones para explicarlo.

En primer lugar, aproximadamente 30% de los pacientes con un evento vascular cerebral coexiste con otras enfermedades de riesgo cardiovascular,

* Hospital universitario josé Eleuterio González y Facultad de Medicina, universidad Autónoma de Nuevo León.



como la diabetes, las enfermedades del corazón, la hipertensión y otros fac-tores de riesgo modificables que son registrados como causa primaria del fallecimiento en las actas de defunción.

Otra explicación es que en México no se utiliza un solo término que englobe a todo el espectro de la enfermedad. Por ejemplo, en Estados unidos la palabra stroke incluye a la enfermedad vascular isquémica y la hemorrágica, y es separada claramente de la enfermedad cardiaca. En España también se usa un solo término: ictus. Lo que permite tener ci-fras globales de la enfermedad. En cambio, en México –como en muchos otros países de América Latina– no hay una clara distinción entra las enfermedades que involucran el sistema cardiovascular. La población ge-neral y el personal de salud usan muchos términos como similares para referirse a la enfermedad vascular cerebral o ictus. Por ejemplo, embolia, derrame, ataque cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral y acciden-te cerebrovascular; incluso muchas veces la generalizan como infarto, sin distinción del corazón o el cerebro. Todo lo anterior provoca la fragmen-tación en el registro de la enfermedad y por ende, su baja representación en los registros oficiales.

La enfermedad vascular cerebral es más frecuente en el adulto y su frecuencia se incrementa significativamente a partir de los 60 años de edad; sin embargo, puede aparecer a cualquier edad. Lo anterior ocurre debido a la variedad de etiologías, que van desde las causas genéticas de origen metabólico, las causas hematológicas, el origen cardioembólico, la aterosclerosis, e incluso algunas por trauma directo vascular. Por lo tanto, la edad no representa una restricción para padecer una enferme-dad vascular cerebral. Así, en el caso de niños con anemia de células fal-ciformes pueden tener un infarto cerebral desde los primeros años de vida; el adolescente puede tener un trauma en la arteria carótida durante un accidente automovilístico que le provoque una disección carotidea y por consecuencia un infarto cerebral por oclusión del vaso en el cuello; el adulto joven, con factores de riesgo cardiovasculares, puede tener un infarto cerebral secundario a una arritmia en el corazón; y finalmente el adulto mayor puede tener el infarto cerebral por una placa aterosclerótica intracraneal que va ocluyendo progresivamente una arteria al interior del


LA ENFERMEDAD VASCuLAR CEREBRAL EN MÉXICO: uN PROBLEMA DE SALuD POR RESOLVER 47

cerebro. Por lo tanto, es una enfermedad que afecta a todas las edades, de múltiples etiologías y que debe ser contemplada por el Sector Salud como prioritaria.

Hoy, la edad promedio de la enfermedad vascular cerebral es entre los 60 y los 65 años, pero la prevalencia e incidencia aumentará sin remedio con el cambio demográfico. En 2014 la base de la pirámide poblacional es más angosta que en 1990 debido a que la proporción de niños y jóvenes disminuyó significativamente, con un incremento de 6.2 a 9.7% en la par-ticipación de adultos mayores, y se espera que para 2050 se incremente a 21.5% (Conapo, 2013). El aumento en la sobrevivencia de la población ha provocado que la mayor parte de las defunciones se den en edades avan-zadas. El inegi reportó que de las 602 000 muertes registradas en el 2012, 61.9% corresponden a personas de 60 años y más. Dentro de este grupo poblacional, la mayor parte de la mortalidad reportada ocurre por las enfer-medades crónico degenerativas, entre las que destacan: la diabetes mellitus (16.9%), las enfermedades isquémicas del corazón (16.5%) y las enfermeda-des cerebrovasculares (7%).

La mayor parte de la información en los registros de salud del país de-pende de los reportes hospitalarios y de las actas de defunción. Son pocas las investigaciones epidemiológicas basadas en estudios comunitarios di-señados para determinar la prevalencia y la incidencia de la enfermedad vascular cerebral en México (Marquez-Romero, Arauz, Góngora-Rivera, Barinagarrementeria y Cantú, 2013). La información sobre la incidencia de la enfermedad vascular cerebral en México deriva de un estudio puerta a puerta llamado basid The Brain Attack Surveillance in Durango (Cantu-Brito, Majersik, Sanchez, Ruano, Becerra-Mendoza, Wing y Morgenstern, 2011) en donde la incidencia acumulada fue de 232.3 por 100 000 habitan-tes (IC 95% 27.8–436.9), con un muestra de 51.5 años de edad promedio y 16% de sujetos con más de 65 años.

En Latinoamérica la variación sobre la prevalencia de la enfermedad vascular cerebral es muy amplia. En México se calculó en 6.7 por 1 000 ha-bitantes en el área urbana y de 6.5 por 1 000 en áreas rurales (Ferri, Schoen-born, Kalra, Acosta, Guerra, Huang, jacob, et al., 2011). En el estudio basid (Cantú-Brito, et al., 2011a), la prevalencia de la enfermedad vascular



cerebral fue de 7.7 por 1 000 en todos los pacientes y de 18.2 por 1 000 en aquellos mayores de 60 años.

La mortalidad de la enfermedad vascular cerebral se ha incrementado en México, pasando de la tercera a la cuarta de muerte (Lackland, Roc-cella, Deutsch, Fornage, George, Howard, Kissela, et al., 2014), mientras que en países de primer mundo ha disminuido. En 2000 se registraron 435 486 muertes por evc en México con una tasa anual de mortalidad de 25.21/100 000, mientras que en 2008 se registraron 538 288 muertes con una tasa anual de mortalidad de 28.3/100 000 (Chiquete-Anaya, Ruíz-San-doval, Murillo-Bonilla, Arauz, Villarreal-Careaga, Barinagarrementería y Cantú-Brito, 2011). En 2007 la enfermedad vascular cerebral era la cuarta causa de muerte en mayores de 65 años (Sinais, 2008) y en 2012 se encon-traba posicionada como la tercera causa de muerte después de la diabetes y las enfermedades del corazón (inegi, 2012).

La mortalidad global del evc reportada en algunos registros hospita-larios del país va de 19.6% a 30 días hasta 29% a un año, siendo la mortali-dad de la hemorragia cerebral superior a la del infarto cerebral (Marquez-Romero, et al., 2013). Los factores de riesgo más comúnmente asociados a la enfermedad vascular cerebral son la hipertensión arterial (65-70%), la diabetes mellitus (35-39%), la obesidad (50%), el consumo frecuente de al-cohol (16%), el tabaquismo activo (16-24%) y la dislipidemia (11%). (Cantu-Brito, et al., 2011a y Cantu-Brito, Ruiz-Sandoval, Murillo-Bonilla, Chique-te, León-jiménez, Arauz, Villarreal-Careaga, et al., 2011).

La enfermedad vascular cerebral incluye a la evc isquémica, la hemo-rrágica, y la trombosis venosa cerebral (tvc) (figura 1). La evc isquémica a su vez incluye al ataque isquémico transitorio (ait) y al Infarto cerebral (ic); la evc hemorrágica incluye las diferentes formas de hemorragia in-tracraneal (hic), como son la hemorragia cerebral (hc) y la hemorragia subaracnoidea (has), excluyendo a las hemorragias de etiología traumá-tica. La forma más común de enfermedad vascular cerebral es la de tipo isquémica, en especial el Infarto cerebral (≈ 60-70%) (Cantu-Brito, Ruiz-Sandoval, Murillo-Bonilla, Chiquete, León-jiménez, Arauz, Villarreal-Careaga, et al., 2010).



a) b)

Figura 1. La enfermedad vascular cerebral (evc) o ictus incluye la evc hemorrágica -15%-; a) la evc isquémica -80%-; b) la trombosis venosa cerebral -5%- (tvc).

La EVC hemorrágica es conocida por la población como derrame (15%), y la evc isquémica (80%) como embolia o infarto cerebral.

La etiología más frecuente de la evc isquémica en México se desconoce con precisión. Lo anterior debido a que en los hospitales del país no existe un protocolo uniforme de atención de la enfermedad vascular cerebral, que incluya el un abordaje diagnóstico. Es lamentable, ya que el tratamiento de prevención secundaria, el que evitará una recurrencia, depende de la pronta definición etiológica del infarto cerebral. Por ejemplo en el Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral, Premier, el mecanismo etiológi-co registrado de los infartos cerebrales fue: 8% por aterosclerosis de gran-des arterias, 20% infarto tipo lacunar o por enfermedad de pequeño vaso, 20% de origen cardioembólico, sin especificar si es fibrilación auricular o no, 5% causas diversas y 41% de etiología no definida (Cantu-Brito, et al., 2010). Es evidente que la etiología del infarto cerebral se define conforme se realicen los estudios de laboratorio y gabinete indispensables. En el re-porte del 2012 de la unidad neurovascular del Hospital universitario de Monterrey, 39% fue por aterosclerosis de grandes arterias, 17% enfermedad de pequeño vaso o infarto lacunar, 13% por cardioembolismo, 0.5% por disección arterial y 24% por causas indeterminadas (Huerta-Esquivel, Gu-tiérrez-Herrera, Muruet, Herrera, Soto-García, Carrasco-Alcantara, Arci-niega-Martínez, Villarreal-Velasquez y Góngora-Rivera, 2012). Estas dife-rencias se deben a que en el Hospital universitario se ha logrado realizar en forma sistemática los estudios de gabinete como la resonancia magnética



(86%), ecocardiograma (60%) y estudios de ultrasonido de las arterias del cuello (75%), durante el internamieno de la etapa aguda del infarto cerebral, mientras que en el estudio Premier –primer estudio multicentrico en Méxi-co– se realizó resonancia magnética en 24%, ecocardiograma en 15%, y los estudios de ultrasonido carotídeo en 20% de los pacientes registrados con infarto cerebral. La tasa de recurrencia de la isquemia cerebral fue de 8% anual (Cantu-Brito, et al., 2011b), en donde 50% ocurrió en el primer mes después del evento inicial.

La discapacidad funcional después de un ictus o evento vascular ce-rebral es consecuencia de la extensión del daño cerebral. Por ejemplo, en el infarto cerebral en evolución, si el tratamiento se inicia lo antes posible y se logra restablecer la circulación cerebral antes de las primeras tres horas de evolución, la recuperación funcional y neurológica será muy satisfactoria. En los registros en México, entre 24 y 59% de los pacientes quedan con dependencia funcional moderada y severa a los 30 días de seguimiento, siendo mayor el grado de daño funcional de los pacientes en las áreas rurales en comparación con las urbanas (Ferri, et al., 2011 y Ruiz-Sandoval, Cantu, Chiquete, León-jiménez, Arauz, Murillo-Boni-lla, Villarreal-Careaga, et al., 2009). Esto último, posiblemente por una atención médica incompleta y la menor exposición de los tratamientos de vanguardia en el medio rural.

Otra razón que subestima la prioridad en salud que representa la en-fermedad vascular cerebral es la falta de un análisis completo de costos. En México el costo hospitalario es menor al reportado en otros países como Estados unidos. Sin embargo, la verdadera causa parece ser la mayor mor-talidad y la falta de estudios de abordaje diagnóstico realizados en nuestros hospitales. El costo indirecto de un paciente con secuelas neurológicas y dependencia funcional es enorme, en especial si consideramos el cuidado a largo plazo, su rehabilitación, la pérdida de la capacidad productiva y el impacto en la economía familiar. La oportuna y completa atención médi-ca de un evento vascular cerebral reduce significativamente el número de discapacitados, y por ende, reduce el costo indirecto de la enfermedad. Si pusiéramos más atención a este costo indirecto, el Sector Salud del país, ofrecería el tratamiento completo a toda la población que lo requiera.



El primer paso en la cadena de eventos que permiten tratar en forma rápida a un paciente con un evento vascular cerebral, es el reconocimiento de los síntomas de alarma y la necesidad de acudir en forma inmediata a un centro hospitalario (oms, 2005). La población mexicana desconoce los sig-nos de alarma de un evento vascular cerebral. Por ejemplo, en la ciudad de México se encontró que 37% de la población reconoce un síntoma de alarma como la debilidad de un brazo o pierna, la desviación de la boca o la dificul-tad para hablar, pero solo 2.1% pudo nombrar tres o más manifestaciones clínicas. Lo anterior es evidencia de la necesidad de realizar campañas masi-vas de educación con la información que permita a la población identificar las manifestaciones de un evento vascular cerebral y permitan iniciar el tras-lado urgente a un hospital (Góngora-Rivera, Gutiérrez-jiménez y Zenteno, 2009 y Gutiérrez-jiménez, Góngora-Rivera, Martínez, Escamilla-Garza y Villarreal, 2011). En otros países del mundo e incluso de América Latina, se realizan campañas masivas de información por radio y televisión para el reconocimiento de los signos de alarma y los factores de riesgo del ictus o enfermedad vascular cerebral.

Fuente: Escudero, et al., 2010.

A) Arteriografía cerebral que muestra una sub-oclusión de la arteria carótida interna. B) Oclusión de la arteria cerebral media intracraneal.

C) Recanalización tras la trombolisis de la arteria intracraneal. Compare las dos últimas imágenes para evidenciar la mejoría en la perfusión cerebral.

El tratamiento actual ha cambiado el panorama de la enfermedad vas-cular cerebral, en especial del infarto cerebral. Desde 1995 se conoce que el tratamiento llamado trombólisis permite que los pacientes que acuden en forma inmediata a un hospital puedan recibir un medicamento intravenoso



que recanalice la arteria ocluida y logre en algunos casos recuperar por completo las funciones neurológicas del paciente. El tiempo para poder aplicar este medicamento es de solo cuatro horas y media a partir del inicio de los síntomas. Sin embargo, su uso ha cambiado la forma de ver a la enfer-medad vascular cerebral y abre la esperanza de la recuperación médica del paciente. Por esto, es prioritario anunciar al público que acuda rápido a un hospital si tiene los síntomas de una enfermedad vascular cerebral y, solici-tar a los médicos y autoridades que se preparen para ofrecer esta alternativa de tratamiento en los hospitales nacionales.

En México se han hecho algunos esfuerzos para mejorar el conoci-miento de la población acerca de la enfermedad y la atención hospitalaria de la enfermedad vascular cerebral. Se han realizado reuniones científicas nacionales e internacionales que generan iniciativas de colaboración entre sociedades nacionales como la Academia Mexicana de Neurología (amn) y la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral (amevasc); in-cluso, con otras asociaciones internacionales como la Sociedad Iberoame-ricana de Enfermedad Cerebrovascular (siecv), la American Academy of

Neurology (aan), la American Heart Association (aha) y la World Federa-

tion of Neurology (wfn), entre otras. En 2010 se inauguró la primera unidad Neurovascular en un hospital

público en México; a la fecha esta unidad del Hospital universitario de la ciudad de Monterrey ha sobrevivido al paso del tiempo gracias al apoyo de las autoridades locales. El 29 de octubre “Día Mundial de la Enfermedad Vascular Cerebral” del año 2012, el estado de Nuevo León, México ganó el primer lugar de la World Stroke Campaign con la Campaña de Educación y Difusión contra el Ataque Cerebral realizada con el apoyo de la Secretaría de Salud. Otros estados de la República se han sumado al esfuerzo de trabajar para este propósito –entre los que destacan los estados de Querétaro, Sina-loa, jalisco, Chiapas y la ciudad de México– con programas de educación y de entrenamiento para el personal médico y paramédico de atención pre-hospitalaria. Por otro lado, en el marco de la Reunión Anual de la Acade-mia Mexicana de Neurología que se llevó a cabo en noviembre de 2013, se realizó la Declaración Mérida que incluyó la firma de un compromiso entre sociedades médicas y especialistas para trabajar en conjunto con los estados



de la República Mexicana para mejorar las medidas de educación, preven-ción, atención médica y paramédica, así como los servicios de rehabilitación de la enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, y a pesar de todos estos esfuerzos, el impacto sobre la recuperación del paciente con evento vascular cerebral agudo ha sido mínimo. Creemos que la única forma de cambiar y mejorar el pronóstico de los pacientes con un evento vascular cerebral en México es garantizar su manejo con una cobertura nacional de salud. Fo-mentar la infraestructura para crear unidades de cuidados neurovasculares en los hospitales generales de México, y cubrir el pago del medicamento trombolítico a todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios de tratamiento y sobre todo, lleguen en la ventana terapéutica, es decir en las primeras cuatro horas desde el inicio de los síntomas.

Debemos desarrollar un plan estratégico de cobertura universal de la enfermedad vascular cerebral a través de programas de educación, organi-zación de la atención pre-hospitalaria y crecimiento en la infraestructura hospitalaria que permita acceder a los tratamientos que hayan demostrado científicamente cambiar el pronóstico funcional del paciente, lo anterior en beneficio de las familias y de todo México.

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57

ENFERMEDADES AUTOINMUNES COMO UN EJEMPLO DE PADECIMIENTOS CRÓNICO DEGENERATIVOS

Y SU IMPACTO EN EL SIGLO XXI

Mario Alberto Garza Elizondo*

La medicina en México se ha transformado sistemáticamente desde prin-cipios de siglo en un intento de llevar a la población mexicana a un nivel óptimo de vida a través de un incremento en la calidad y esperanza de vida. Sin embargo, México enfrenta los retos del avance tecnológico en materia de salud para lograr el bienestar integral de sus habitantes (Gómez-Dantés, Sesma, Becerril, Knaul, Arreola y Frenk, 2011). Los cambios en la última década en materia de ciencia y tecnología, así como las oportunidades que surgen en estas áreas pueden catalizar en México una revolución im-portante en la medicina y la asistencia sanitaria en los próximos 10 años. Decimos “puede”, porque también existen barreras sociales que superar; la mayoría son de carácter económico, ético, político y de orden práctico más que técnico.

Lo que se expone a continuación son algunas cuestiones técnicas que incluyen las nuevas estrategias, las tecnologías emergentes y las podero-sas herramientas computacionales que están transformando a la medicina (Galas y Hood, 2009).

La medicina actual y del futuro se orienta en el estudio, comprensión y seguimiento de los procesos biológicos y al desarrollo de las enfermeda-des; esto da lugar a la medicina personalizada, una medicina que se centra en el diagnóstico integral, el tratamiento y la prevención de la enfermedad en el individuo. La convergencia de los adelantos tecnológicos actuales nos permiten cambiar de una medicina reactiva –en la que esperamos

* Servicio de Reumatología, Hospital universitario josé Eleuterio González, uanl.



que el paciente está enfermo antes de responder– a una medicina “anti-cipatoria” –centrada en la salud no en la enfermedad–. Medicina perso-nalizada, predictiva, preventiva, y participativa (medicina P4) será más efectiva para el paciente y más rentable para todos (Sobradillo, Pozo y Agustí, 2011).

En un mundo ideal, la ciencia establece las bases teóricas para el desarro-llo y la innovación de los diferentes procesos que participan en la prevención, el cuidado y la conservación de la salud. Esto, a través de la investigación en bio-médicina y en la formación de recursos humanos; todo un reto para los próximos 10 años.

En primer lugar, es importante señalar que las enfermedades transmi-sibles de la población mexicana han disminuido y las no transmisibles se han incrementado. Por tal motivo, nos enfocaremos en las enfermedades no transmisibles también conocidas como enfermedades crónicas. Estas, son de larga duración y por lo general evolucionan lentamente. Los cuatro tipos principales de enfermedades no transmisibles son: a) enfermedades cardio-vasculares –ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares–; b) el cáncer; c) enfermedades respiratorias crónicas -enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC y el asma–; y d) la diabetes.

Las enfermedades reumáticas, aisladamente, no alcanzan la importan-cia del resto de las enfermedades crónico degenerativas. Pero, al agrupar-las como enfermedades musculo-esqueléticas tienen alta prevalencia: entre 14% y 50%. Por ejemplo, en Nuevo León en el año 2008 se realizaron 4 712 encuestas en adultos y se encontró 42.3% de padecimientos reumáticos en el área rural y urbana (Rodríguez-Amado, et al., 2011).

Aunque las enfermedades musculo-esqueléticas no son causa frecuen-te de muerte, la carga económica, personal, familiar, laboral y social es muy alta. Actualmente, se ubican como el segundo gasto económico de la salud en el mundo solo superada por el cáncer. Las afecciones musculo-esqueléti-cas son frecuentes en todos los países y en todas las culturas, y son la causa más común de dolor a largo plazo y la discapacidad f ísica en todo el mundo. La baja priorización de estas ocasiona que las condiciones de los afectados sean a menudo pasadas por alto.


ENFERMEDADES AuTOINMuNES COMO uN EjEMPLO DE PADECIMIENTOS CRÓNICOS DEGENERATIVOS 59

Foto: National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.

Osteoartritis, afección musculo-esquelética de mayor frecuencia a nivel mundial.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, oms (2012) las afec-ciones musculo-esqueléticas más frecuentes son: a) la osteoartritis, b) la artritis reumatoide, c) la osteoporosis, d) el dolor de columna lumbar y cer-vical, e) el reumatismo de tejidos blandos, f ) las lesiones por deportes y en el trabajo, y g) el trauma relacionado con los accidentes de tráfico. Por otro lado, las afecciones musculo-esqueléticas causan dolor, discapacidad f ísica y la pérdida de independencia personal y económica. Afectan a millones de personas de todas las edades, en todas las culturas y en todos los países con un alto costo social, laboral y económico, pocas veces considerado. Ade-más, las afecciones musculoesqueléticas son la segunda causa en el mundo de discapacidad, evaluado como los años vividos con discapacidad (avd).

La artritis reumatoide afecta a 1-5% de la población en México.

Los trastornos mentales y del comportamiento representan 22.7% de los avd y en segundo lugar están los problemas musculo-esqueléticos con 21.3% de los avd y los más frecuentes son: la lumbalgia, la cervicalgia y la osteoartritis (oms, 2012).



Lumbalgia y cervigalgia, dos de los AVD más frecuentes.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, los gastos por estas pato-logías son elevados. Representan uno de los primeros diez motivos de de-manda de atención médica al médico familiar y ocupan el primer lugar de las pensiones otorgadas por invalidez. La tasa de invalidez se ha calculado en 1.38 por cada 1 000 derechohabientes. Como ejemplo, la artritis reuma-toide afecta a 1-5% de la población. Su evolución natural establece el inicio de la enfermedad a los 35 años de edad. Los pacientes mueren 10 años antes que la población general. A los 45 años, 50% están discapacitados. A los 65 años, 90% están discapacitados. Su mortalidad es similar al cáncer: linfoma Hodgkin estadio IV y a la enfermedad coronaria oclusiva de tres vasos. Dentro de la evidencia científica encontramos trabajos de investigación de



los últimos 5 años que han demostrado que el diagnóstico y tratamiento temprano en los primeros 2 años evita la destrucción articular, la incapa-cidad y el costo del tratamiento mensual en vez de $25 000 pesos es de $600.00 pesos durante la vida del paciente.

Con estos antecedentes la propuesta se enfoca en que la práctica mé-dica en México debe sufrir un cambio trascendental y progresivo de una medicina reactiva, basada en la enfermedad, a una medicina personalizada, predictiva, preventiva y participativa (Medicina P4) centrada en la salud. Este cambio será posible gracias a los avances alcanzados en el ámbito de la ciencia básica (por ejemplo, secuenciación completa del genoma huma-no), el desarrollo de herramientas informáticas (por ejemplo, Internet) y de imagen (tac, rmn, pet), y el uso de conceptos de ingeniería-f ísica (como las redes libres de escala y los sistemas complejos).

En forma integral para alcanzar nuestro objetivo se debe capacitar en forma interdisciplinaria en las tecnologías de rápido desarrollo en ocho programas principales: medicina, biotecnología, robótica, inteligencia arti-ficial, nanotecnología, espacio, tecnología-información-computación, y en programas temáticos de política, derecho, ética y negocios.

En resumen, debemos invertir tiempo, dinero y esfuerzo en desarrollar:

Investigación en Bio-medicina: Identificación de los factores de riesgo no modificables y lo modificables de las enfermedades de mayor prevalencia en México utilizando las herra-mientas más modernas de la proteómica, genómica, gene-terapia, biología molecular, clonación.

Formación de recursos humanos:Básico: Formar investigadores en la aplicación del conocimiento en la reso-lución de las enfermedades más prevalentes de México.

Clínico: Capacitar permanentemente a los médicos en la aplicación y utili-zación de la biotecnología a través de programas vía Internet.



El objetivo debe ser contar con la medicina mexicana del futuro basada en las 4P:

Personalizada: Los individuos responden de manera diferente, de acuerdo con su carga genética, a los agentes externos y condiciones ambientales, así como a los internos. Además, debemos orientar el tratamiento de forma individual y eficaz y sin reaciones adversas.

Predictiva: Hasta ahora, la medicina predice el riesgo de la enfermedad según una aproximación epidemiológica (la historia familiar, hábitos nutricionales, estilo de vida) y marcadores biológicos. Por el contrario, la información ge-nética permite conocer el riesgo de enfermedad de forma anticipada, debido a que el conocimiento de los genes aparta información sobre los mecanismos moleculares de las primeras etapas de la enfermedad.

Preventiva: Este enfoque permite administrar un tratamiento anticipado antes que se desarrolle la enfermedad.

Participativa: La mejor forma de implantar este nuevo paradigma es contar con la participación proactiva de los individuos, de las familias, la comu-nidad y los profesionales de la salud en todas las etapas del proceso de la enfermedad.

Finalmente, la industria de la salud, el sector de la industria de consu-mo y las políticas públicas tendrán que invertir en investigación, desarrollo e innovación de nuevos productos y modelos de negocio para facilitar y acelerar el cambio mediante la eliminación de las principales barreras que impiden la plena realización de la revolución de la medicina personalizada en nuestro país.



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65

SOLUCIONES INNOVADORAS A PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DESDE UNA ESTRATEGIA INTEGRAL.

EL CÁNCER COMO REFERENCIA

César Francisco Pacheco Tena*

El cáncer es un problema de salud pública, no solo por su incidencia sino también por la inmensa repercusión que tiene en los costos para el sector salud, si bien es cierto que en los últimos años se han logrado avances sig-nificativos en la prevención, detección y tratamiento oportuno del cáncer, también es cierto que estos avances se han traducido en un incremento significativo en los requerimientos de infraestructura humana y material y por lo tanto en los costos de la atención de pacientes con cáncer.

En el análisis global de los costos de las distintas enfermedades en el mundo la Sociedad Americana de Cáncer (2010) demuestra que el costo del tratamiento de pacientes con cáncer en el mundo ha rebasado al de las enfermedades cardiovasculares, y se ubica en la actualidad por arriba de los 900 000 millones de dólares anuales. Si bien es cierto que la frecuencia de los cánceres varía de país en país, se ha encontrado una diferencia en la incidencia de cánceres específicos en países desarrollados y en países de desarrollo intermedio y en vías de desarrollo. Aun con estas diferencias, en todos los países los costos de la atención de pacientes con cáncer representan un alto porcentaje de los presupuestos destinados a salud.

La situación para México no es diferente. Algunos estudios a nivel na-cional demuestran que la incidencia de cáncer en nuestra población va en aumento. Esto puede explicarse por el desarrollo de nuevos y mejores siste-mas de detección temprana, que se traduce en un incremento de diagnósti-cos; y por el impacto que el cáncer tiene en nuestra sociedad.

* universidad Autónoma de Chihuahua.



0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

1993 1994-95 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, DGAE, SSA, México 1993-2002. Meneses-García, et al., 2012.

Figura 1. Tendecncia de casos de neoplasias malignas en México (1993-2002).

Recientemente se realizó un análisis descriptivo a partir de los com-pendios emitidos por el Registro Histopatológico de las Neoplasias Ma-lignas durante 1993-2002 (Meneses-García, Ruiz-Godoy, Beltrán-Ortega, Sánchez-Cervantes, Tapia-Conyer y Mohar, 2012) que nos permite dimen-sionar con más claridad las tendencias en este campo. El estudio detalla el número de casos por tipo de tumor, distribución por género, y la ubicación geográfica las neoplasias malignas más frecuentes. El número total de nue-vos casos reportados durante ese periodo fue de 767 464. La tasa de inci-dencia anualizada no es un fenómeno constante, sino creciente. En 1993 se detectaron alrededor de 40 000 nuevos casos y para el año 2002 la cifra se incrementó a 110 000. Las incidencias por género nos demuestran que en México el cáncer afecta más a las mujeres; 72% de los casos se diagnostican en mujeres, predominando el cáncer de cérvix y de mama. Estos tipos de cáncer representan una inmensa área de oportunidad ya que la prevención es una estrategia fundamental para estas dos clases de neoplasias. Además, el estudio incluye un sub-análisis de la distribución geográfica por tipo de neoplasias con el que es posible evidenciar qué estrategias específicas de-ben ser establecidas por región y por tipo de neoplasia.


SOLuCIONES INNOVADORAS A PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALuD DESDE uNA ESTRATEGIA INTEGRAL 67

Vejiga4,679

6,286

7,873

9,573

12,298

10,004

16,191

16,512

18,432

83,579

169,302

12,098

11,969

9,314

10,767

15,361

19,343

43,738

-100.000

Hombres Mujeres

100.000 150.000 250.000-50.000 50.0000

13,722

Pulmón

Leucemias

Sarcomas

Estómago

Colon

Linfomas

Cuerpo uterino

Ovario

Mama

Cérvix

Próstata

Fuente: Meneses-García, et al., 2012.

Figura 2. Distribución de neoplasias por género en México (1993-2002).

Si utilizamos al cáncer de mama como un elemento de juicio, dos estu-dios nos permiten dimensionar la situación nacional. Primero, un análisis realizado con datos del Sistema de Información Médico Operativa del Ins-tituto Mexicano del Seguro Social, imss (2009) arroja evidencia de que el costo derivado de la atención de pacientes con cáncer de mama se ha incre-mentado de forma significativa en los últimos años; alcanza un costo anual en pesos de 110 459 de tratamiento, hasta llegar a un total de 284798 por el tratamiento completo que incluye las distintas etapas (Knaul, Arreola-Or-nelas, Velázquez, Dorantes, Méndez y Ávila-Burgos, 2009). El gasto anual que realiza el imss para la atención de pacientes con cáncer de mama llega a más de 1.8 millones pesos, que representa 1.7% del presupuesto total de esta institución. En 2005 el costo de tratamiento para las mujeres diagnos-ticadas en la etapa I tuvo un costo de 74 521 (Knaul, et al., 2009).

$74,521

$102,042

$154,018

$199,273

$110,459

E.E.U.U., costo-efectividad

etapa 1: etapa 4 = ~ 35:1

I

II

III

IV

Costo promedio

Diagnóstico y evolución

Fuente: Knaul, et al., 2009 con datos del IMSS. Valores en pesos, costos en el 2005.

Figura 3. Costos por año/paciente por etapa de diagnóstico y evolución, 2005.



Nuevamente recordemos, un porcentaje de estos costos ser podría evitar con campañas de prevención que permitan detectar la neoplasia en etapas más tempranas de la enfermedad, ya que los costos se incrementan de forma significativa en estadios avanzados. Segundo, Mohar, et al., (2009) analizan la situación de México para la detección y el tratamiento del cán-cer de mama. La evidencia señala la carencia de una estrategia nacional y uniforme para su detección y tratamiento. Algunos de los hallazgos más relevantes nos indican que siete estados de la República carecen de cen-tros estatales para detección y tratamiento del cáncer; los 27 existentes se encuentran bajo la subordinación de los gobiernos estatales, lo cual genera estrategias variadas con resultados cuestionables. Por otra parte, se demos-tró que el número de profesionales de la salud capacitados en la detección y tratamiento de esta patología es insuficiente.

40

30

20

10

0

1992

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 y 4

2002 2006

Fuente: Knaul, et al., 2009.

Figura 4. Etapa de detección de cáncer de mama 1992-2006.

Al tomar a la oncología como referencia, la proyección de los costos anua-les a nivel mundial en dólares se incrementan de 104 000 millones en 2006 a 173 000 millones para el 2020. Este incremento se explica por el dramático aumento tanto en el costo de la terapia, como en la duración de la extensión de los cuidados. Alrededor de 70% del incremento se debe a los medicamen-tos introducidos en los últimos 10 años, los cuales tienen un costo igual o superior a los 5 000 dólares mensuales. Lamentablemente, el costo elevado de los nuevos fármacos no se traduce en beneficios significativos para la mayo-ría de los pacientes. Esto ha llevado a distintos grupos académicos a realizar análisis más detallados sobre el costo eficacia antes de la implementación de



nuevas tecnologías en la atención médica, y a tener expectativas realistas con respecto a la capacidad para combatir algunas enfermedades.

Distintas proyecciones indican que la implementación de tecnología en los tratamientos de salud presenta una tendencia al alza que es inaceptable, ya que incrementa el gasto del presupuesto de salud a 20% del producto in-terno bruto, pib, nacional (datos del 2008). Sin embargo, la restricción en la implementación de nuevas tecnologías en la atención a la salud representa un dilema ético ya que existe una gran cantidad de enfermedades con áreas de oportunidad en su tratamiento.

Podemos concluir que los resultados insuficientes y el alto porcentaje que estas patologías generan al gasto en el sector salud del país se vinculan, por una parte, a la compleja dimensión del problema en sí; y por otra, a la falta de planeación y de instrumentación de políticas nacionales. La carencia de estrategias nacionales sin duda se extiende a otras patologías, por lo que debemos verlas como un área de oportunidad para mejorar los servicios de salud y optimizar el uso de recursos asignados en los años venideros. En este sentido, las estrategias para la resolución de los problemas de salud de-ben incluir análisis detallados de fármaco economía. Varios autores (Reed, Li, Austram y Schulman, 2009; Smith y Hillner, 2011) han señalado que la implementación de nuevas tecnologías y opciones terapéuticas deben eva-luar en forma crítica aspectos que costo-beneficio. La implementación de nuevas tecnologías aumentan significativamente los costos de la atención en salud, ya que son responsables de hasta 50% del incremento.

Algunos países han implementado estrategias para el tratamiento del cáncer. Estas estrategias son exhaustivas, tienen periodos de tiempo y metas definidas que no se limitan únicamente al tratamiento optimizado. Incluyen la implementación de sistemas de información pública para intentar reducir la exposición de la población a factores conocidos involucrados en la génesis del cáncer. Asimismo, se sensibiliza a los grupos de riesgo para que volunta-riamente se les realicen procedimientos de escrutinio que facilite la detección temprana del cáncer. También se incorporan estrategias de apego para ga-rantizar que los pacientes completen los esquemas en tiempo y forma para maximizar los resultados. Igualmente, se ha establecido la automatización en los procesos de toma de decisión médica para reducir, en la medida de lo



posible, el número de errores en el tratamiento de los pacientes. Además, se implementan estrategias de educación en salud que permitan a los pacientes participar de forma activa en la vigilancia de los efectos adversos de los trata-mientos y de las complicaciones derivadas de los mismos.

Es complejo imaginar que la estructura actual del sistema de salud pú-blica en México permita la instrumentación de estrategias uniformes para la atención de los principales problemas de salud. Sería recomendable la creación de un grupo multiinstitucional capaz de establecer, coordinar y evaluar la implementación de estrategias nacionales dirigidas a la atención de los principales problemas de salud pública. Las estrategias deben favo-recer la creación de infraestructura disponible a diversos formatos de aten-ción médica y esta debe tener una distribución estratégica que garantice un mayor impacto social de la inversión. Además, debe ser un factor que con-tribuya a disminuir las distancias entre los distintos grupos de población en nuestro país, tanto en lo geográfico como en lo social.

El fortalecimiento, por ejemplo, del Registro Nacional de Neoplasias Malignas sería una estrategia fundamental. Dotar a las instituciones que lo nutren de información con infraestructura para el análisis riguroso y deta-llado de los fenotipos y subtipos de los cánceres, contribuiría a la optimiza-ción en la terapia oncológica con una significativa reducción en los costos y un incremento en la tasa de éxito. Estas unidades de análisis pueden es-tablecer como estructuras de servicio y pueden incluso tener participación de la iniciativa privada, de entidades de educación superior y del mismo sector salud. Asimismo, podrían dar servicio a las instituciones de salud privadas, las cuales recurren en la actualidad a instituciones y empresas extranjeras para fines de este servicio.

Los grandes problemas de salud que nuestro país enfrenta representan fac-tores de empobrecimiento en la calidad de vida de nuestra población. Ade-más, constituyen una demanda creciente de recursos humanos, materiales y económicos que el Estado no puede evadir. La creación de estrategias integrales de aplicabilidad nacional, ha sido la respuesta de varios países a este dilema de demanda creciente con recursos limitados. En México la instrumentación de estas estrategias es una tarea pendiente.



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73

IMPACTO ECONÓMICO DE LA ONCOLOGÍA EN MÉXICO

Jaime G. de la Garza Salazar*

Pocos padecimientos tienen efectos tan devastadores como el cáncer. Además del impacto personal y familiar que representa, tiene un agrega-do que resulta catastrófico y genera una gran presión sobre el paciente y su familia: el costo.

Cada día se tienen noticias de nuevos métodos de diagnóstico, de fár-macos y quimioterapias para enfrentar el cáncer, dar una sobrevida mayor y de mejor calidad, y se estima que, cuando se detecta a tiempo, 70% de los casos son curables al administrar el tratamiento adecuado. Por otro lado, sin embargo, el cáncer es la tercera causa de muerte en México. Los más comunes y con la tasa de mortalidad más alta son el de mama y el de cuello uterino. Las cifras todavía son importantes, pues hablamos de 120 000 casos al año, con 70 000 fallecimientos.

Precisamente por el alto impacto que tiene el cáncer sobre las socie-dades es que científicos de todo el mundo están abocados a entender me-jor el padecimiento; que es complejo por ser heterogéneo y no obedecer a una causa común.

Afortunadamente, los avances de la ciencia han tenido impactos im-portantes y hoy existen cada vez más posibilidades de realizar diagnós-ticos tempranos, conocer sus mecanismos patológicos, y proporcionar tratamiento para los distintos tipos de tumores. Esto se traduce en un in-cremento en la supervivencia, un aumento del periodo libre de enfermedad y mejor calidad de vida, e incluso, la curación. Sin embargo, los nuevos tra-tamientos tienen fuertes implicaciones económicas, ya que incrementan de

* Instituto Nacional de Cancerología, incan.



manera considerable el gasto en salud. Esto, agudiza los problemas de des-igualdad entre los países desarrollados y los que están en vías de desarrollo. Los primeros dedican cifras importantes de recursos en la investigación biomédica y en el desarrollo de nuevas drogas, y por lo tanto, el número de ensayos clínicos para evaluar nuevas drogas es dramáticamente superior en los países ricos.

Lo anterior se hace más evidente en el caso de la llamada medicina traslacional –anglicismo que debería traducirse al español como traduc-cional– que significa trasladar las investigaciones de ciencia básica a apli-caciones en la clínica. La medicina traslacional acelera el descubrimiento y desarrollo de fármacos y la elección de terapias dirigidas; impulsa el avance de la denominada medicina personalizada.

La medicina personalizada se basa en la detección de una alteración ge-nética que condiciona la aparición del cáncer, misma que se convierte en la diana contra la que actúan los tratamientos específicos evitando la toxicidad inherente a las quimioterapias en uso. Estos fármacos permiten alcanzar im-portantes mejoras en la supervivencia y han curado tumores antes intratables.

4 de diciembre, 2012 7 de mayo, 2015

Paciente que recibió tratamiento con Carboplatino, Paclitaxel, Bevacizumab.

Figura 1. Cáncer Células Transicionales de Ovario.


IMPACTO ECONÓMICO DE LA ONCOLOGíA EN MÉXICO 75

Hoy en día la medicina personalizada es una realidad. Hace posible que, en muchos casos, se evite el uso de terapias indiscriminadas y ha probado su eficacia en algunos tipos de cáncer de mama, de ovario, de pulmón y en los melanomas con respuestas impresionantes (figuras 1 y 2). El costo de estos tratamientos todavía es inalcanzable e incluso catastrófico para muchos pacientes en México. Aunque los resultados son espectaculares, en algunos casos el costo va de 69 000 a 500 ,000 pesos mensuales.

Después de 4 semanas de tratamiento. Paciente que recibió tratamiento con Ceritinib.

Figura 2. Cáncer de pulmón, células no pequeñas.

EL CASO DE MÉXICO

Los estudios de proyección de mortalidad de las enfermedades crónicas en México muestran que el país experimenta una fase avanzada de la llamada transición demográfica y epidemiológica; es decir, la esperanza de vida ha aumentado significativamente por lo que las enfermedades crónicas dege-nerativas se ubican entre las principales causas de muerte.



El gasto público en salud se incrementó más de 150% entre 1990 y 2008. La Secretaría de Salud (2010) reportó que en 2008 se invirtieron $3 125 pesos por habitante (figura 3). Tan solo en medicamentos, el gasto fue de 13.48 mil millones de dólares en 2008, llegando a 27.33 mil millones de dólares en el 2013.

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Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud.

Sistema de Cuentas a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), México 2010. (Pesos a precios de 2008).

Figura 3. Gasto público total en salud por habitante 1990-2008.

Las tendencias apuntan a que el ritmo de crecimiento de las enferme-dades crónico degenerativas aumente en la población mexicana. Por ejem-plo, se estima que el número de diabéticos en el país está próximo a ser el más grande del mundo.

En 2012, el cáncer de mama se convirtió en la principal neoplasia pre-sente en la población mexicana de 20 años y más, 39% de los casos en muje-res. En ese mismo año, 15% de los fallecimientos por tumores malignos en mujeres de 20 años y más fueron por cáncer de mama (inegi, 2014).

El sistema de salud en México está segmentado en diversas institucio-nes de seguridad social. Sin embargo, una parte importante de la población carecía hasta hace poco de un sistema de cobertura médica por no tener empleo formal. En 2005, cerca de 55 millones de mexicanos estaban en esa situación. El Seguro Popular es el programa más ambicioso y efectivo creado por la Secretaría de Salud –durante la gestión del doctor julio Frenk como secretario– en la historia del sistema de salud pública de México. La población afiliada al Seguro Popular tiene una cobertura de 100% de los gastos médicos: consultas, estudios, cirugía, radioterapia, quimioterapia y



seguimiento a largo plazo. Para el primer año del programa (2005), se afilia-ron más de un 1.5 millones de familias. De acuerdo a datos del Consejo Na-cional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval, 2014) en 2012 se contaban con 53 millones de personas afiliadas al Seguro Popular.

Entre el 2013 y el 2014, se brindó atención a más de 32 000 personas afilia-das al Seguro Popular que sufrieron algún tipo de cáncer (cnpss, 2015), siendo el cáncer de mama la primera incidencia que se presenta en mujeres. Durante esos dos años se atendieron a 16 907 pacientes con cáncer de mama. Aunque el Seguro Popular no cubre la totalidad de las neoplasias malignas, sí da cober-tura a pacientes con cáncer cérvico uterino, de mama, testicular, linfoma no Hodgkin, de próstata, de ovario germinal, así como de colon y recto; se espera para el 2016 contar con la incorporación de la atención de cáncer gástrico y de ovario epitelial. El esquema de cobertura del Seguro Popular se ha enfocado principalmente a proteger a pacientes pediátricos, por lo que todos los meno-res de 18 años tienen garantizada la cobertura total contra cualquier tipo de cáncer. El tratamiento para estas neoplasias malignas es financiado a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Además, el Seguro Popular opera en todo el país, es voluntario, y da cobertura a pacientes con enferme-dades crónico degenerativas de alto impacto como diabetes, enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial.

RECOMENDACIONES

El reto principal en el área de oncología es avanzar hacia las terapias mo-leculares, esto debido a que el cáncer es una enfermedad heterogénea: el cáncer de mama no se parece al de pulmón, ni éste al del melanoma, los tratamientos son totalmente diferentes.

Se debe hacer énfasis en los siguientes aspectos:

• Es imprescindible ampliar los servicios de detección temprana de los distintos tipos de cáncer.

• Crear un registro nacional de cáncer que permita conocer a detalle el comportamiento epidemiológico de las distintas neoplasias y permita



mejorar el diseño y definición de las políticas públicas de salud basa-das en datos científicos.

• Fortalecer el Seguro Popular y ampliarlo para las patologías que ac-tualmente no cubre. Esto hace necesario la participación de grupos de investigación y desarrollo de nuevos fármacos, que por supuesto ten-drán un impacto económico que deberá acompañarse de un preciso análisis costo-efectividad y de impacto presupuestario.

• Creación de grupos de trabajo multidisciplinarios, así como normas y protocolos que permitan seleccionar a los pacientes candidatos a recibir este tipo de tratamientos personalizados.

• Lo anterior es impensable sin un fomento y consolidación de la in-vestigación biomédica y química básica, así como de novedosos y amplios espacios para la investigación clínica, que permita que la far-macología oncológica sea cada vez más preventiva, predictiva e indi-vidualizada.

• En las facultades de medicina, crear una cátedra exclusiva sobre onco-logía clínica, para proporcionar a los alumnos conocimientos teóricos y prácticos amplios y actualizados sobre lo más avanzado en concep-tos patogénicos, metodológicos, en bioética, incluso aspectos legales y de comunicación que han probado ser necesarios en la medicina traslacional que se practica en países desarrollados. En la actualidad, son muy pocas las escuelas que ofrecen esta materia y es optativa.

• Fortalecer el doctorado en las universidades, los institutos naciona-les de salud y los centros de investigación para impulsar la formación interdisciplinar, profunda y actualizada que proporcione los cono-cimientos y competencias necesarios para realizar investigación biomédica traslacional con un nivel de excelencia. Ello deberá estar acompañado de una amplia formación práctica sobre los procedi-mientos y protocolos de investigación clínica y experimental inhe-rentes a la medicina traslacional.

La lucha contra el cáncer debe continuar centrándose en una intensa cam-paña de educación sobre los factores de riesgo conocidos –obesidad, ta-baquismo, alcoholismo y la inactividad– y ofrecer información sobre los



factores inherentes a cada individuo, como su carga genética y actividad laboral. Debemos recordar que el mejor tratamiento contra el cáncer es la prevención.

REFERENCIAS

Instituto Nacional de Estadística y Geograf ía, inegi, (2014). Estadísticas a propósito del Día

Internacional del cáncer de mama. México

Comisión Nacional de Protección Social en Salud (2015). Consultado en http://portal.salud.

gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2015-02-22_7480.html

Secretaría de Salud (2010). sicuentas - Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y

Estatal, SS, México

Secretaría de Salud, (2013). Seguro Popular. Consultado en http://www.seguro-popular.sa-

lud.gob.mx/index.Php?option=com_content&view=article&id=272&Itemid=286



LA PERSPECTIVA DE LA COMPLEjIDAD

APLICADA A LA SALuD HuMANA



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CIBERNÉTICA, COMPLEJIDAD Y LA ADMINISTRACIÓN EN TIEMPO REAL PARA EL SECTOR SALUD

Javier Livas*

La cibernética le debe mucho al Instituto de Cardiología de la universidad Nacional Autónoma de México, unam. Ha llegado el momento de que la ci-bernética salde una obligación moral que tiene con el sector salud de México. A continuación se explica porqué.

NACE LA CIBERNETICA

La historia registra un hecho indubitable: durante la Segunda Guerra Mun-dial, el Instituto Nacional de Cardiología de la unam, albergó por largos pe-ríodos al eminente matemático norteamericano Norbert Wiener (1948). La estancia de este fabuloso personaje se debió en gran parte a su amistad con el científico mexicano Arturo Rosenblueth y a las ideas compartidas enton-ces en forma embrionaria por ambos. Los intensos intercambios entre ellos resultaron ser los primeros pasos para el nacimiento de una nueva ciencia. Poco después de terminada la guerra, en 1947, el propio Wiener publicaría su famoso libro intitulado Cibernética o el control y comunicaciones en los

animales y en las máquinas. En el prefacio reconoce el mérito compartido por Rosenblueth. El mundo ya no volvió a ser el mismo.

* Consultor independiente en cibernética de la administración.



Texto fundamental para entender el programa de la cibernética y sus aspiraciones iniciales.

La amistad de Wiener y Rosenblueth nació años atrás en una de las re-uniones sociales que Rosenblueth organizó durante el tiempo que pasó en la Harvard School of Medicine, como alumno de Walter Cannon, creador del concepto de homeostasis. Wiener, catedrático del Instituto Tecnológico de Massachusetts, mit, vivía también en Boston y al ser una figura de gran reconocimiento académico y científico, eventualmente fue invitado a una de esas reuniones de “mentes brillantes”. La magia se dio en forma natural. Con el tiempo, Wiener y Rosenblueth no solo hicieron amistad de por vida sino se volvieron compadres al estilo mexicano. juntos, pero gracias a la intuición de Rosenblueth –dicho por Wiener– descubrirían el vasto cam-po de una ciencia, que en menos de 70 años ha transformado el mundo a través de una rápida sucesión de verdaderas revoluciones como la de la computadoras, del Internet y más recientemente la inauguración de la Era Digital (Conway y Siegelman, 2005).


CIBERNÉTICA, COMPLEjIDAD Y LA ADMINISTRACIÓN EN TIEMPO REAL PARA EL SECTOR SALuD 85

El golpe de suerte para el mundo por el encuentro fortuito de estos dos grandes genios, tiene un ángulo espinoso. Durante la Segunda Gue-rra, Norbert Wiener dedicó su enorme talento matemático y estadístico para colaborar con el esfuerzo de guerra aliado. uno de sus encargos fue encontrar la manera de usar matemática de movimientos brownianos que él dominaba, para lograr que un complejo de señales de radares –aparatos apenas en su infancia– pudieran servir para sincronizar y apuntar los dis-paros de cañones anti-aéreos a un blanco estadísticamente calculado, de manera que los cañones aumentaran su efectividad para derribar aviones enemigos (Heims, 1991). En descargo de Wiener, tiempo después se con-vertiría en un notable pacifista y enemigo de la proliferación de bombas atómicas (Hodges, 1983).

Arturo Rosenblueth y Norbert Wiener en el Instituto de Cardiología, México 1945.

El chispazo de creatividad entre ambos fue eso, un hecho prácticamente fortuito. En algún momento, Wiener comenta a Rosenblueth que está intri-gado por unos movimientos erráticos que se producían de manera espontá-nea e inexplicable en los cañones una vez que eran controlados por máquinas automatizadas y sincronizadas sin control humano. La temblorina, por así decirlo, de los cañones fue rápidamente registrada como un fenómeno si-milar a los movimientos musculares erráticos en los seres humanos como producto de ciertas afectaciones cerebrales. Algo había que hacía que una red de ingeniería eléctrica se comportara igual que un cerebro enfermo.

En ese momento histórico, Rosenblueth y Wiener conectan dos mun-dos que se creían totalmente separados: el mundo inanimado de máquinas



controladas automáticamente y el mundo de animales dotados de propó-sitos (Livas, 2013). Al encontrar una conexión entre ambos se demostraba que las máquinas también podrían tener propósitos sin poseer alma. Dos mil quinientos años de enseñanzas de Aristóteles se venían abajo.

La conexión compartida por máquinas y animales resultó ser una re-lación de causalidad circular, no una conexión tipo causa-efecto lineal y predecible, no la lógica silogística de Aristóteles. El fenómeno es conocido ahora como el feedback, traducida como retroalimentación de información: una señal de error que es utilizada como información para influir en la “en-trada” de un sistema y corregir su “salida”. Gracias a esto, muchas máquinas se pueden controlar a una velocidad imposible de lograr con intervención de decisiones del ser humano. En una degeneración del lenguaje técnico, la palabra retroalimentación se ha convertido en equivalente de “respues-ta” entre el hombre de la calle, aunque el acto que la produce carezca de la conexión circular continua. Por ejemplo, decir “recibí retroalimentación sobre mi nueva página en Facebook”.

Las computadoras nacieron simultáneamente con la cibernética. Fue en las primeras reuniones del grupo de la Fundación Macy, después de la Segunda Guerra Mundial, que empezaron las discusiones con el tema de la teleología o mecanismos propositados y en una de esas primera reunio-nes john von Neuman, otro genio descomunal, presentó su diseño para una computadora con memoria programable, una arquitectura encierra concep-tos que se usan hasta nuestros días (Aspray, 1990).

Si bien el libro de Cibernética causó sensación en el mundo científico e inclusive en el empresarial, las computadoras acapararon la atención del público en forma creciente. Cuarenta años después, con la evolución hacia las computadoras personales, el prefijo “ciber” se ha popularizado en cien-tos de palabras que lo incluyen. Así se habla de ciberespacios, cibercafés, ciber-crimen, ciber-juegos, cibernauta, etcétera (SCiO). Pareciera que la propagación del entusiasmo con las computadoras infectó también a las universidades pues se multiplicaron rápidamente las carreras en electróni-ca y no digamos en sistemas y software. La cibernética ha sido ignorada casi totalmente para todos efectos prácticos por parte de la comunidad univer-sitaria, con consecuencias muy graves para la sociedad en general.



CIBERNÉTICA, UN SEGUNDO AIRE

La marginación de la cibernética de las universidades tiene muy diver-sas causas y explicaciones. una de ellas es: que fue tan grande su éxito a través de la diseminación de quienes participaron en las reuniones del grupo de la Fundación Macy, que se produjo lo que algunos han llamado el big-bang de la Era de la Información (Conway y Siegelman, 2005). En efecto, como la cibernética fue producto de las deliberaciones de un gru-po de intelectuales de diversas especialidades, la cibernética regresó de la mano de los matemáticos, ingenieros, sociólogos, psicólogos, biólogos, doctores y hasta filósofos que le dieron vida y ellos pasaron a fecundar diversos campos con la idea de la presencia de feedback en todos tipo de fenómenos (Heims, 1991).

Veamos dos ejemplos de feedback en acción. El caso clásico es el ter-mostato que regula una temperatura constante en una habitación. El aparato “registra” la temperatura con el termómetro y compara contra la tempera-tura deseada. Compensa la diferencia encendiendo el compresor o el cale-factor. Otro ejemplo un poco más complicado: para atrapar una pelota de beisbol, no usamos una lógica que utilice cálculos de causa y efecto, sino una sucesión de decisiones y ajustes sucesivos rápidos, con base en cono-cimiento registrado en memoria sobre eventos similares. Con el tiempo y el entrenamiento los movimientos exitosos parecen volverse casi automáti-cos. Recientemente un investigador de mit y creador de social physics, Alex Pentland, (2014) respondió a mi queja del nombre utilizado –que debió ser “cibernética social”– al decir que optó por ese nombre porque ya no se ha-blaba de cibernética, ello debido a que “está en todas partes, es como el aire”.

Otra razón para que la cibernética nunca ganó una gran presencia acadé-mica por sí misma, es que el libro de Wiener es extremadamente complicado y matemático. Pero diría que principalmente porque que surgieron otras de-rivaciones que se ostentaron como ciencias por su propio derecho. El área de inteligencia artificial, por ejemplo, liderado en el mit es una de ellas. La robóti-ca es otra. Teoría de información, teoría de redes, teoría de aprendizaje, todas son parte de la cibernética, pero nunca usan o reconocen su apellido mater-no. Tampoco las derivaciones en sociología o psicología. Hay mucha vanidad



intelectual y juegos de poder en todo esto. No menos importante es presentar ideas novedosas para obtener fondos para hacer investigaciones para el gobier-no, empresas privadas o el aparato de guerra. Para quien se interese, busque este tema en Youtube, especialmente el video Cybernetics: the superscience of

interconnectedness.

Las contribuciones a la cibernética original continúan, pero se han dado principalmente en torno a esfuerzos individuales en la American Society for

Cybernetics (asc) y sus miembros. Entre las aportaciones más importantes posteriores a Wiener está sin duda el libro de W. Ross Ashby, Introducción

a la Cibernética (1965), en el que replantea esta ciencia para dotarla de una serie de conceptos que la hacen de una generalidad similar a la que tiene Eu-clides en relación a su obra de geometría. Así como Euclides descubre formas ideales, Ashby logra generar las máquinas teóricas –las llamo “máquinas de papel y lápiz”– sobre las cuales sienta la base con solidez matemática, para toda la teoría de control, los cambios y las transformaciones. Se ve mucha influencia del pensamiento preclaro de otro precursor de las computadoras e inventor del software, el también británico Alan Turing (Hodges, 1983). Exis-te una foto que muestra a Ashby como miembro del mismo Ratio Club, un grupo de intelectuales en el que participó también Turing, entre otros. Fue una réplica del grupo de la Fundación Macy, pero en Inglaterra.

Integrantes The Ratio Club: Harold Shipton, John Bates, W.E. Hick, John Pringle, Donald Sholl, John Westcott,

Donald Mackay, Giles Brindley, Tom McLardy, Ross Ashby, Thomas Gold, Albert Uttley, Alan Turing, Gurney Sutton, William Rushton, George Dawson y Horace Barlow.



Digo que la cibernética toma un segundo aire, un segundo impulso, no solo por el libro de Ashby sino porque la aplicación de la cibernética a la cibernética misma genera una serie de ideas sobre el observador científico observándose a sí mismo y dándose cuenta que no puede realmente desli-garse de formar parte del sistema que quiere observar. La ciencia no es tan imparcial u objetiva como se cree, no cuando de alguna manera incluye propósitos. De hecho, se concluye que el observador es quien frecuente-mente define el sistema observado, reconociendo así el carácter subjetivo del acto de selección. A esta nueva perspectiva se le conoce como la ciber-nética de segundo orden y un gran contribuyente ha sido Heinz Von Foers-ter (Segal, 1986 y Von Foerster, 1981).

Con el tiempo y mucho esfuerzo, y gracias a claridosas explicaciones como las de Stafford Beer, Humberto Maturana, Heinz von Foerster y otros cibernetistas, la cibernética ha evolucionado hasta convertirse en un nuevo paradigma científico (Beer, 1990), que hace ciencia en relación a sistemas al-tamente complejos mediante la creación de modelos, que obviamente siem-pre son considerados “más o menormente útiles” en vez de ciertos o falsos. En la actualidad se puede decir que el ideal Newtoniano de ciencia “exacta” y válida como verdad universal ha sido desplazado. Von Neuman, elemento clave en el desarrollo de la bomba de Hidrógeno, lo dijo desde principio de los cincuentas: “toda la ciencia se trata acerca de construir modelos”.

CIBERNÉTICA DE LA ADMINISTRACIÓN

Otro de las mentes brillantes y motor indiscutible del grupo de la Fundación Macy fue Warren McCulloch que también se integró al mit en esa época de la post guerra. Cuando escuchó a Wiener y Rosenblueth exponer su documento sobre Mecanismos Teleológicos a principios de los años cuarenta, él, Gregory Bateson y su esposa Margaret Mead se dieron perfecta cuenta que nacía otra manera de hacer ciencia; distinta de la búsqueda de leyes causa-efecto. Y que esta ciencia debería cubrir un campo nunca antes explorado formalmente.

Aplicaciones de ideas que podemos llamar cibernéticas las ha habido desde la antigüedad. La máquina de vapor con el gobernador diseñado por



Watt, que fue la impulsora de la Revolución Industrial, califica como un mecanismo controlado por feedback en forma automática. Ejemplos so-bran, pero se construían sin contar con un sustento científico. McCulloch y Walter Pitts eran ni más ni menos que los precursores en el estudio de redes de neuronas como mecanismos de cómputo y control.

un joven discípulo de McCulloch aparece en el escenario, a principio de los años cincuenta, Stafford Beer. Su servicio militar durante la Segunda Guerra en India lo conectó con filosof ías holísticas. Ya de regreso a Ingla-terra, se convierte en precursor de la Investigación de Operaciones durante su trabajo en las plantas de acero de British Steel. No tarda en conectarse con la cibernética de Wiener y Ashby; y la neurofisiología de McCulloch. Todo un portento en filosof ía, matemáticas, estadística y cibernética, y to-mando todas las ideas que pudo de las mentes brillantes de las que se rodeó, crea con gran inventiva el Modelo de Sistema Viable y lo soporta, tanto en la estructura del sistema nervioso humano por un lado, y en los principios y leyes de control de Ross Ashly, por otro (Beer, 1979 y 1981).

La Ley de Variedad Requerida de Ashby sirve a Beer como una herra-mienta con la cual explicar la necesidad de que las empresas u organismos o gobiernos, siendo todos sistemas complejos –y por definición solo cognos-cibles a través de la construcción de modelos que repliquen las relaciones entre variables relevantes–, se diseñen y operen con base en equilibrios homeostáticos y no con base en una estructura piramidal construida única-mente con autoridad como aglutinante forzado. Para Beer, la complejidad es el tema central de la administración de cualquier organización, y más importante saber manejarla, que saber manejar dinero.

Al tiempo que Beer está terminando su libro “Modelo de Sistema Via-ble” basado en neurofisiología del cuerpo humano, es invitado a materia-lizar y poner en práctica sus ideas para el gobierno de Salvador Allende (Beer, 1981). Estamos en el año de 1971, varios años antes de las prime-ras computadoras personales Apple II. En septiembre de 1973, el Proyecto

Cybersyn estaba en La Moneda. Se dotó al sector social de la economía chilena, con una administración y toma de decisiones en tiempo real. En contraste, los gobiernos burocráticos producen información que fluye con meses de retraso, cuando ya nada se puede hacer a no sea en destiempo



y agregando más incertidumbre de la que resuelven. Para lograr diseñar y operar este sistema de gobierno en tiempo real, se hacen ingeniosas adap-taciones del poco poder de cómputo que contaba en esa época el gobierno chileno: una sola máquina ibm 360 (Beer, 1981). Cualquier reloj actual trae más poder. Sin embargo, una red de 40 aparatos de telex distribuidos en todo el país y la simplificación de mensajes, permitían emular una espe-cie de sistema nervioso para dotar al gobierno de Allende de información actual y vigente para la toma de decisiones. Por ejemplo, el consumo de energía eléctrica de todo el país era un dato que estaba disponible dentro de las siguientes 24 horas. un buen termómetro de la actividad económi-ca, en tiempo –casi– real.

El combate a la burocracia, una nueva tecnología en los modelos de descripción de la organización en rechazo de la pirámide jerárquica, cau-só no poco entusiasmo entre quienes con gran idealismo soñaban con marcar un nuevo rumbo en la conducción de los asuntos públicos. Sin embargo, a una semana de la instalación de un modernísimo –para su época– operations room presidencial en el Palacio de la Moneda, sobre-viene el golpe de Estado contra el régimen de Allende. En septiembre 11 de 1973, los soldados que metieron el hacha a la especial instalación, no supieron nunca qué tipo de revolución de la administración pública allí se tramaba. Quizá resultó mejor que no cayera aquello en manos de una dictadura. No sabemos.

La frustración generada por la caída de Allende, la destrucción del pro-yecto, el encarcelamiento y persecución de algunos de sus colaboradores chilenos, entre ellos el célebre Fernando Flores -ahora de fama internacio-nal como consultor de empresas y gobiernos- impidió a Beer recuperarse anímicamente durante algún tiempo. Años después hizo varios intentos por aplicar sus modelos cibernéticos de organización recursiva y neurofi-siológica, sus métodos y procesos en otros países como Venezuela, Colom-bia y uruguay. Yo le propuse plantear este modelo de organización para el gobierno mexicano y se pasó gran parte del año de 1983 en México con ese fin. La burocracia mexicana resultó infranqueable, simplemente porque los altos funcionarios ni siquiera intentan remediar el problema. Hoy en día cuando menos ya conocen la diferencia entre software y hardware.



El carácter refractario del gobierno se termina por imponer en con-tra de los deseos de Beer, y míos. La invitación a colaborar se convierte en una camisa de fuerza que impide avanzar. Hacia noviembre de 1983, Beer abandonó México y se perdió la esperanza de que este país cam-biara para modernizarse, conforme a la visión de cibernética aplicada no solo al uso correcto de computadoras sino a la estructura organiza-cional y la red de comunicaciones que la integran. Su testimonio en un memorándum, no apreciado por el entonces presidente De la Madrid, dice entre otras cosas que Pemex es un sistema cuyo propósito es generar corrupción.

En el pensamiento de sistemas complejos, “el propósito de un sis-tema es lo que el sistema hace”, decía Beer. Pemex produce corrupción sobre todas las cosas. Lo dijo en 1983 y aún es cierto. Ningún director de Pemex, o presidente se ha atrevido siquiera a indagar, que quiere decir eso de que las empresas o las organizaciones son esclavas de su estructu-ra y que sin modificar esta con conocimiento de causa, todos los direc-tores y sub-directores terminarán siendo víctimas de la complejidad y la imposibilidad de hacer cambios que hagan la diferencia.

VENTANA DE OPORTUNIDAD

Dentro del Sector Salud del país ¿qué puede hacer la cibernética para me-jorar el funcionamiento del gobierno y concretamente su eficacia? La res-puesta es que puede hacer mucho. Mucho, mucho más de lo que 99.9999% de la población logra siquiera imaginar. No es exagerado decir que habría muchos resultados tangibles en forma casi inmediata y a un costo irrisorio comparado con la enorme cantidad de recursos que se pierden en forma de desperdicio, como planes frustrados, proyectos abandonados, recetas erróneas, consultas inútiles, operaciones innecesarias y medicamentos ca-ducos, por citar algunos ejemplos. Tengo la convicción de que muchos médicos, enfermeras, directivos y auxiliares de este vital sector intuyen que otra realidad es posible, pero no encuentran por dónde o ante quiénes empujar la búsqueda de mejores soluciones.



Me atrevo a decir que un altísimo porcentaje de mexicanos desconoce el futuro posible, simplemente porque como lo expliqué arriba, la ciber-nética ha sido ignorada y ocultada por la comunidad académica. Ninguna universidad en México enseña cibernética como parte de su currículum, a pesar de que –parafraseando a algún cibernetista– la cibernética es la por-ción más grande de la manzana del conocimiento. No hay para un maestro como la comodidad de dar el mismo curso año tras año. Desgraciadamente no hay tiempo para arreglar programas de estudios en las universidades y esperar décadas para resultados. Es mejor ir directo al problema de salud, de transporte, de energía, de producción y distribución, etcétera.

El conocimiento del hombre de a pie sobre Management Cybernetics es más raro y escaso inclusive, que su conocimiento de cibernética. Casi como si no existiera. Cibernética ha pasado a ser vulgarmente equivalente de computadoras. Este capítulo no le habla al hombre común, sino a quie-nes están realmente en posición de reencauzar todo un sector del gobierno mexicano.

Debemos aprovechar que en los diez años posteriores a la muerte de Stafford Beer, han surgido en muchas partes del planeta –principalmente Europa, Canadá y en menor medida Latinoamérica– brotes de investigación y aplicaciones concretas de las lecciones heredadas por él. Entre ellas, des-tacan el Modelo de Sistema Viable (figura 1) y Team Syntegrity (Malik), un protocolo de inteligencia colectiva que produce un acelerador del cambio en una organización basado en la confianza que genera tener un consenso só-lido en cuanto a los problemas existentes y las soluciones encontradas para resolverlos. En los países de habla alemana, los suizos Malik están aplican-do nuevas metodologías y herramientas basadas en Sistemas y Cibernética, guiados por el pensamiento de Beer. Los alemanes si apuestan a lo nuevo, al igual que los chinos. En Estados unidos pareciera que ni el gobierno ni las grandes empresas experimentan con modelos cibernéticos porque no sienten la necesidad de renovarse. Ellos siguen modas, y en este momento juegan con la moda del Big Data. Luego sucede que algunas de las empresas más grandes y exitosas desaparecen o son fusionadas antes de que sus direc-tivos sepan qué les falló.



Figura 1. Esquema simple del Modelo de Beer.

Entre las pocas personas del gobierno federal o de los estados que ad-miten una cita para hablar sobre el tema de rediseño organizacional con base en cibernética de las organizaciones, al igual que entre empresarios grandes, el desconocimiento de lo tecnológicamente posible se traduce en una pregunta defensiva que lleva a una conclusión negativa: “¿Y quién está haciendo esto?” O bien, “Si esto fuera tan bueno, ya lo estarían haciendo en Estados unidos”. Como sí Alemania, Austria y Suiza no contaran. Frente a tanta negatividad no hay manera de avanzar. La posición filosófica es cono-cida como solipsismo, es decir, si no lo conozco es que no existe. En lógica se conoce como la falacia de argumentar invocando tu propia ignorancia.

La ventana de oportunidad para revolucionar la estructura y funciona-miento del Sector Salud se antoja realista por varias razones: La protección de la salud de los mexicanos es una gran prioridad nacional. Sin sentido de urgencia nunca hay cambios importantes dice, el experto de Harvard, joseph P. Kotter.

Los médicos, mejor que nadie, conocen el cuerpo humano y cada vez más se dan cuenta cabal del carácter sistémico del mismo. No es posible re-cetar un medicamento que genere un solo efecto, sino que se generan efec-tos secundarios que reverberan en todo el organismo durante algún tiempo, hasta que la sabiduría de la naturaleza logra recuperar su equilibrio. El éxito de los placebos (pastillas de azúcar) es otro fenómeno típicamente sistémico



en que se burla la causa-efecto. Enfermedades como la fibromialgia u otras reumáticas, o del sistema inmunológico, son diagnosticadas por excepción. En fin, ejemplos abundan. Existen recursos abundantes para el sector salud. Lo que sucede en que la desorganización genera mucho desorden y des-perdicio. Los cambios se pueden planear para lograrlos al menor costo y trastorno de todos los involucrados.

Es necesario apuntar que resulta paradójico y contradictorio exigir que un sector o institución pueda dedicarse a curar personas cuando ella mis-ma no está sana. Las patologías de las organizaciones ya no son un misterio (SCiO). Con el surgimiento de la Era de la Información, hay muchas ma-neras de encontrar las fallas que explican la pérdida de oportunidades o de productividad. En pocas palabras, la ciencia de la administración está ya tan avanzada que estamos en posibilidad de identificar y diagnosticar más de 20 enfermedades distintas que atrapan a las organizaciones, sobre todo las mucho muy grandes como es todo el sector salud en México.

Aquí el argumento es el siguiente: si la comunidad médica así lo quiere y lo propone, el gobierno federal cedería a la realización de un experimento poco costoso y garantizadamente altamente rentable. El proyecto se plan-tearía de la manera siguiente: hay dos grandes caminos que abren la brecha inicial que luego hay qué ampliar y pavimentar para todo el resto del siste-ma. Hecha la primera implementación, la curva de tiempo de aprendizaje, usando cibernética de la administración, desciende rápidamente gracias a que es el mismo modelo que se aplica una y otra y otra vez a lo largo y ancho del sector. El ahorro en tiempo, esfuerzo de comprensión es enorme. un mismo software sirve para todos. La estandarización adquiere velocidades increíbles.

PRIMER CAMINO

Dado que el modelo de Universal Management System (derivado del Mo-

delo de Sistema Viable) que propongo es recursivo, se puede aplicar por igual a un “todo” que a las partes del todo. En el pasado, se ha intentado repetidamente vender la idea de cambiar a todo el gobierno. La ignorancia,



el temor, el desconocimiento, la política, e inclusive desconfianza, han ge-nerado una reacción negativa de bloqueo. Quizá lo que se necesita es no proponer cambiar todo el gobierno, sino una parte, el Sector Salud. Pero de nuevo, como el modelo de administración cibernética es totalmente recur-sivo, para aplicar la solución en Salud se puede empezar por modelar un hospital, en vez de todo el issste o todo el imss.

A lo largo de los últimos diez años, hemos logrado simplificar la me-cánica de change management con base en el pensamiento y modelos del profesor Beer a un grado máximo. Se toma la estructura vertical, piramidal y se traducen todos los principales quehaceres en términos de la estructura del modelo Universal Management System, ums, mi versión modernizada y simplificada del modelo de sistema viable del Beer. Este ums-scan fun-ciona al igual que una resonancia magnética funcional, revela lo que no es observable a simple vista. El ums-scan mostraría todo tipo de anoma-lías estructurales, fallas en la planeación, ejecución, coordinación, etcétera. Muestra el gigantismo de ciertos departamentos y controles insuficientes sobre los mimos o enanismo en otros que se convierten en cuellos de bote-lla. Luego, la misma herramienta sirve como guía prescriptiva para diseñar o rediseñar la organización o las partes que requieren intervención. Siem-pre se reduce la intervención externa no más allá del mínimo necesario para lograr el objetivo y estabilizarlo. Si usamos una metáfora de la medici-na, se trata que el paciente despierte sus anti-cuerpos. No es viable imponer soluciones mediante actos autoritarios, sino respetar autonomías locales y promover en forma sistemática el gran poder de la auto-organización. El departamento de Reumatología del Hospital Civil de la universidad Autó-noma de Nuevo León, es un ejemplo vivo y extremadamente exitoso de este tipo de auto-organización. Sabemos que este enfoque funciona.

SEGUNDO CAMINO

En este segundo enfoque, se organizan uno o varios ejercicios de inteli-gencia colectiva. El rigor de la búsqueda de soluciones exige generar un ambiente de paz y tranquilidad para que un número no menor de 30 y no



mayor de 40 personas dediquen tres días y medio seguidos a contestar la “Gran Pregunta”. Esa pregunta puede ser, por ejemplo ¿qué debemos hacer para que el hospital X, sea más eficaz y pueda dar más servicios con los mismos recursos?

Este es un método utilizado por la consultoría Malik y lo complementan con otra serie de herramientas, todas encaminadas a encontrar el “verda-dero sistema vigente” el que no funciona y rediseñar sus componentes para “darle la vuelta” a lo negativo y generar inercias positivas en vez de negati-vas. Este camino es más intervencionista en el sentido de que exige que 40 personas con conocimientos directos hagan una pausa en su trabajo. Claro que se podrían sacar cuarenta personas de diferentes hospitales para hacer el ejercicio. El ejercicio produce un plan de acción con una altísimo grado de consenso, para todos efectos unánime. Se destaca este ejercicio como un acelerador del cambio, habida cuenta que fuerza a sostener conversaciones útiles y necesarias en un contexto de unos cuántos días en vez de dejar que al azar se topen los más ordenados y creativos de la organización.

En ambos casos, eventualmente se generan ideas sobre modificacio-nes a la estructura de la organización y luego se puede dar copy-paste con algunos ajustes mínimos para otros hospitales. Esto se traduce en grandes ahorros de tiempo y dinero y los resultados son previsiblemente mucho mejores que seguir en las inercias actuales de autoritarismo por ignorancia.

El enfoque cibernético está basado en ciencia dura: la cibernética ori-ginal. Limitaciones intrínsecas a canales de comunicación. Como resulta-do, nos cauciona contra la falacia computacional. Existe, por ignorancia, la creencia de que computarizar todos los procesos de una administración genera eficiencias y en ocasiones no solo no sucede así, sino que las vuelve más ineficientes, generadoras de entropía o de ruido. Hay en la actualidad una tendencia a hacer compras de soluciones prefabricadas tipo sopa de letras, llámese tqm, Six-sigma, bpm, erp, etcétera. Hay miles de compe-tidores entre despachos de consultoría empujando siglas. No siempre se generan las mejores soluciones desde el punto de vista del usuario del sis-tema creado.

Otra conclusión que se deriva del enfoque cibernético de la adminis-tración es que no podemos esperar que con métodos de administración



basados únicamente en autoridad, los directivos puedan establecer el con-trol que necesitan para hacer bien su trabajo. un sistema complejo por de-finición “no se puede gobernar directamente” por una persona o grupo. Se requiere modificar su estructura para lograr generar en forma automática los incentivos que se requieren para que haya cooperación y colaboración entre todos los integrantes de una organización. La solución está en el sis-tema, no las personas, como se demuestra con los migrantes mexicanos a los Estados unidos.

Shann Turnbull ha demostrado, por medio de una investigación de flu-jos de información cuantificados en bits y bytes, que la comunicación ver-tical en una organización piramidal pierde 50% de la misma por cada nivel que asciende (Turnbul, 2005) Este límite natural confirmado por las leyes cibernéticas de control, no puede ser contrarrestado por ningún adminis-trador por más voluntarioso que resulte. En la Ley de Ashby, comunicación y control van de la mano. Si no hay capacidad de comunicación, el control resulta imposible.

una posible explicación de porqué los gobiernos son, en general, poco receptivos a indagar siquiera sobre un sistema así, es que todo el modelado de ums y el establecimiento de canales de comunicación formales y abiertos entre todas las partes, consiste en que este paquete de soluciones genera un ambiente totalmente transparente. Solo con transparencia –que no es sino hacer disponible en todo momento la información más útil que tenemos– se puede realmente operar un gobierno o toda una sociedad en forma efectiva y eficiente. Los gobernantes que temen a la transparencia y prefieren la opa-cidad, no son las personas que buscamos para dar el salto hacia una manera totalmente moderna y diferente para gobernar. Si un funcionario no cree en la vigencia de las leyes de control, si no sabe que hay límites naturales a la cantidad de información que puede viajar por un cierto tipo de canal, será dif ícil que entienda lo lejos que está de ser parte de una solución en el Sector Salud. La ventana se abre porque los médicos entienden los procesos naturales del cuerpo humano, y saben que existen repercusiones sistémicas en todo lo que hacen.

El 16 de octubre, se estrena con un ejercicio de inteligencia colectiva fa-cilitado por uno de los expertos suizos con entrenamiento especializado en



el protocolo inventado por Beer. Los participantes incluyen empresarios, funcionarios, ingenieros, académicos y otros simples ciudadanos, que se va a abocar a discutir la problemática de Desarrollo urbano del Municipio de San Pedro, en Nuevo León. Será la primera vez que se realiza este protocolo en México. Veremos qué tanto entusiasmo generará entre los participantes y qué reacción entre el resto de la comunidad de San Pedro. Es apenas un comienzo, pero el optimismo nos rebasa porque conocemos el poder de la gran ciencia de la cibernética. Y no hay miedo al futuro porque nosotros lo vamos a construir deliberadamente por primera vez en la historia.

Sin duda existen más que suficientes talentos en materia de sistemas y cibernética para armar un proyecto que redundaría en grandes beneficios para todos los mexicanos al mejorar sus posibilidades de atender su salud en forma eficaz.

Ahora que la cibernética –en su variante de cibernética de la adminis-tración– está en posibilidad de ayudar a darle una mayor eficacia al funcio-namiento del Sector Salud, todos tenemos la obligación por luchar para que esto suceda. Necesitamos acelerar el proceso de cambio porque esperar a que se evolucione a través de movimientos inerciales basados en autoridad es tanto como pronosticar una derrota cierta. Así juntos haremos que la cibernética cumpla con la deuda de honor que contrajo con todos los mexi-canos al momento de su concepción y nacimiento.

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The Ratio Club. theratioclub.tumblr.com

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Shann Turnbull. http://ssrn.com/author=26239


101

COMPLEJIDAD Y MEDICINA: PERSPECTIVAS PARA EL SIGLO XXI

Carlos Gershenson*

La medicina se ha basado en un método científico tradicional que es reduc-cionista y ha sido sumamente exitoso. Sin embargo, los métodos reduccio-nistas no son adecuados para enfrentar a las enfermedades complejas. En este texto, se describen las características de las enfermedades complejas, formas en las que se está enfrentando esta complejidad y vías potenciales para resolver los grandes problemas de salud en el siglo xxi.

COMPLEJIDAD

La palabra complejidad tiene muchos significados y definiciones (Gers-henson, 2013). Etimológicamente, viene del Latín plexus, que quiere decir entretejido. Podemos decir que algo complejo es dif ícil de separar. Esto se debe a que hay interacciones que limitan el estudio del todo a partir de las partes. En otras palabras, las partes son interdependientes, lo que implica que es limitado estudiarlas de manera aislada. Más aún, las interacciones generan información nueva que limita la predicción de los fenómenos complejos (Gershenson, 2014).

Por ejemplo, supongamos que conocemos muy bien a juan. Podemos saber muchas cosas sobre él: qué música escucha, qué comida consume, qué lugares frecuenta, cómo se viste, qué horarios maneja. Eventualmente, juan se casa con María. Si no consideramos las nuevas interacciones de juan con

* Instituto de Investigaciones en Matemáticas Aplicadas y en Sistemas, universidad Nacional Autónoma de México



María, no nos podremos explicar por qué es que juan ya no escucha la mis-ma música, no consume la misma comida, no frecuenta los mismos lugares, no se viste con el mismo estilo y no tiene los mismos horarios. Las interac-ciones entre juan y María son relevantes porque determinan fuertemente los estados de juan y María. Si no consideramos las interacciones, nuestra des-cripción de juan o María será demasiado limitada como para poder explicar los cambios tan dramáticos de su comportamiento. Después de un tiempo, juan y María tienen un bebé, Pedro. Las nuevas interacciones con Pedro no sólo afectan los estados de juan y María. También afectan las interacciones entre juan y María. No es suficiente con estudiar las interacciones entre pa-res, hay que considerar las interacciones de los tres. Más adelante, llega un segundo bebé, Pablo. Pedro y Pablo son distintos, así es que no podremos explicar las nuevas interacciones de Pablo con sus padres aun conociendo las interacciones con Pedro. A su vez, las interacciones con Pablo afectarán todas las interacciones entre los otros miembros de la familia. Si tenemos dificultad para describir el comportamiento y las interacciones entre cuatro personas, ¿cómo podremos lograrlo para sociedades con millones de indivi-duos interactuando?

De manera similar, no podemos comprender una simbiosis si estudia-mos las especies involucradas por separado. Necesitamos considerarlas y también a sus interacciones, ya que éstas determinan la supervivencia de las especies. Lo mismo ocurre en un ecosistema, donde las especies depen-den las unas de las otras. Y en una economía, donde las empresas son code-pendientes. Ningún negocio podría subsistir si no tiene a quién vender, con quien interactuar. En un organismo, las células también dependen las unas de las otras, teniendo interacciones relevantes, por lo que descripciones aisladas de los componentes de un sistema complejo como lo es el cuerpo humano no serán suficientes para comprender a las enfermedades comple-jas. Más aún, no solo las interacciones internas son relevantes. También las interacciones externas, con el entorno, son importantes para determinar el estado de un organismo.


COMPLEjIDAD Y MEDICINA: PERSPECTIVAS PARA EL SIGLO XXI 103

Fractal Tiles, Carlos Gershenson.

¿Cómo podemos estudiar sistemas como el cuerpo humano con un número grande de componentes (células) con un número mayor de inte-racciones? (Por un número grande, me refiero a cifras con tantos dígitos que deja de tener sentido si tienen uno más o uno menos).

DOS INGREDIENTES ESENCIALES

La tecnología

Nuestro cerebro tiene cierta capacidad para considerar distintas varia-bles o componentes. Esta capacidad puede incrementarse con ayuda ex-terna, como un pizarrón o un papel. Pero la capacidad de un pizarrón ni siquiera es suficiente para poder describir sistemas complejos con pocos elementos. Las computadoras nos han permitido considerar millones de variables, componentes e interacciones al mismo tiempo. De manera similar a la que los microscopios nos permitieron explorar fenómenos microscópicos y a la que los telescopios nos permitieron explorar fe-nómenos macroscópicos, las computadoras nos permiten explorar los fenómenos complejos (Pagels, 1989).



La capacidad de almacenamiento digital ha crecido superexponencial-mente en décadas recientes. Tal solo en los últimos dos años, se generaron 90% de los datos generados por toda la humanidad desde sus inicios. Esto quiere decir que en los últimos dos años se generaron nueve veces más datos que en los cinco milenios anteriores. Existe el potencial de explotar esta abundancia de datos para comprender mejor fenómenos complejos (Mayer-Schönberger y Cukier, 2013).

La colaboración

A mediados del siglo xx, Arturo Rosenblueth, quien ayudó a sentar las ba-ses de la cibernética y fue fundador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados, Cinvestav, expresó que los avances de la ciencia solo podrían hacerse por medio de la coordinación de diversos expertos en distintas áreas para formar grupos transdisciplinarios. Dado que muchos de los pro-blemas globales que estamos tratando de resolver son multifactoriales, nin-gún individuo podrá contemplarlos todos. Se requieren muchas personas con diversas perspectivas para tener un mejor entendimiento de los fenó-menos tan complejos que un solo individuo es incapaz de contener toda la información relevante. Por ejemplo, el proyecto del genoma humano requi-rió de la colaboración de cientos de biólogos moleculares, químicos, f ísicos, informáticos, ingenieros, y más. Los retos de la medicina en el siglo xxi requieren de transdisciplinas todavía más amplias.

MEDICINA REDUCCIONISTA

Desde tiempos de Galileo, Newton, Descartes y Laplace, la ciencia ha sido principalmente reduccionista. Esto implica enfocarse solo en los aspectos esenciales de los componentes de un sistema y dejando de lado sus interac-ciones. El reduccionismo trata de simplificar y aislar para poder predecir. Este método ha sido extremadamente exitoso, ya que gracias a él ha habido grandes avances científicos y tecnológicos.



En medicina, gracias al reduccionismo se ha duplicado la esperanza de vida promedio en el planeta en el último siglo, principalmente con desarro-llos en epidemiología. una enfermedad infecciosa es causada por un agente, ya sea virus, bacteria, hongo o parásito. Al tener una sola causa, si se ataca o limita la propagación del agente infeccioso, la enfermedad será curada o por lo menos contenida. Además, se han desarrollado métodos exitosos para prevenir las enfermedades infecciosas, que hasta hace poco eran la principal causa de muerte a nivel mundial. Hemos tenido una transición epidemioló-gica (Omran, 1971), a un escenario actual donde la mayoría de las muertes son causadas por enfermedades crónico-degenerativas. En México, 75% de las muertes son debido a enfermedades crónico-degenerativas (Stevens et

al., 2008), con una tendencia incremental.Si las enfermedades infecciosas son causadas por un agente, ¿cuál

es la causa de las enfermedades crónico-degenerativas, tales como cán-cer, cardiovasculares, diabetes, neurodegenerativas, hepáticas y renales?, ¿podría ser el aire talajo? Aunque el reduccionismo ha sido sumamente eficiente en epidemiología, para este tipo de enfermedades es limitado. Podemos ver que son enfermedades complejas. Esto es porque tienen causas múltiples, requiriendo de la conjunción de varios factores que interactúan antes y durante su desarrollo. Si tienen varias causas, no podemos pretender encontrar la cura para el cáncer o la cura para la diabetes. El estudiar las causas y sus interacciones nos está permitiendo desarrollar las curas y las prevenciones para las enfermedades complejas.

Dadas las limitaciones de la medicina reduccionista, heredadas de una ciencia y pensamiento reduccionistas, es necesario un cambio de paradig-ma para guiar la exploración de soluciones a los grandes retos del siglo xxi, dentro y fuera de la medicina.

MEDICINA COMPLEJA

Nuevas técnicas y formalismos ya se han estado desarrollando para po-der enfrentar la complejidad requerida de las enfermedades crónico-dege-nerativas (Gershenson, 2014). El poder de cómputo y la disponibilidad de



grandes datos ya mencionados nos permiten explorar a las enfermedades complejas a un nivel de detalle nunca antes alcanzado.

A pesar de estar ahogándonos en un océano de datos a nivel global, solo una pequeña proporción está relacionada con la medicina, especial-mente en países como México. Los pocos datos que hay no son fácilmente accesibles ni compatibles. El Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), al parecer, es la entidad pública más avanzada en la digitalización de sus ser-vicios. Aun así, no hay compatibilidad entre sus bases de datos, de manera que la información digitalizada en una clínica no es accesible en un hospital de nivel tres, ya no digamos fuera del imss.

un gran avance y una gran necesidad en el país sería la consolidación de un expediente electrónico único nacional. Los retos son más políticos y lega-les que técnicos, pero los beneficios potenciales ameritan el desarrollo trans-discilplinario del expediente electrónico. Se mejoraría la calidad de atención, se reducirían los errores médicos, se reducirían los tiempos de consulta y aumentaría la capacidad de las clínicas y hospitales, tanto públicos como pri-vados. Ayudaría a una mejor administración de los recursos del sector salud, siendo un paso importante para la integración y coordinación de las distintas instancias (Secretaría de Salud, imss, issste, Pemex, Defensa, Seguro Popu-lar, dif, hospitales privados, etcétera). Los datos de las historias clínicas de millones de mexicanos serían de valiosa utilidad para el análisis de enferme-dades complejas, sus factores de riesgo y factores preventivos, a una escala que todavía no se logra en ningún país. El estudio de datos del expediente electrónico es un paso esencial para poder lograr avances en investigación y mejoras en la terapia de enfermedades complejas.

Dada la complejidad requerida para una implementación efectiva de un expediente electrónico único nacional, es claro que ni gobierno ni médicos ni corporaciones ni academia podrán lograrlo solos. Todos debemos de colabo-rar para llegar a una solución que sea factible y útil, atendiendo a una diversi-dad de situaciones inimaginables para un grupo disciplinario. La gente se está muriendo de enfermedades cuyas curas están en información disponible. Pero no estamos recolectando información. Peor aún, ni siquiera estamos esforzándonos lo suficiente por empezar a recolectarla. Esto está mucho más allá de las rencillas políticas nacionales, es por el bienestar de la humanidad.



EJEMPLOS

Para mostrar que el potencial de resolver grandes retos en salud va más allá de las buenas intenciones, se mencionan tres ejemplos de esfuerzos que ya han y siguen generado conocimiento sobre fenómenos complejos relacio-nados a las ciencias de la salud.

El proyecto del genoma humano

La primera secuenciación del ADN humano se completó en 2003 des-pués de trece años y más de tres mil millones de dólares. La velocidad de secuenciación ha aumentado y su costo se ha reducido a un paso más rápido que la ley de Moore para chips de computadoras, la cual ya es su-perexponencial. La secuenciación del ADN de una célula humana ahora toma un par de días, costando unos cinco mil dólares, con la perspectiva de que pronto cueste menos de mil dólares (Wolinsky, 2007). Estos avan-ces han requerido de la colaboración de expertos de diversas áreas, como ya se ha mencionado, ya que no es suficiente con dominar la biología molecular o la electrónica o la informática. Se ha requerido también de la economía, mercadotecnia, sociología, etcétera. La secuenciación a gran escala de ADN individual está permitiendo hacer estudios innovadores, que van desde genealogía hasta criminología.

un ejemplo reciente: al parecer todas las madres son quimeras. una quimera es un organismo con células de distintos organismos. Hasta hace poco se creía que esto era raro en humanos, pero al hacer secuen-ciaciones sobre distintas células de las mismas personas, no solo se ha encontrado una alta diversidad genética. Se ha encontrado que células fetales migran al cuerpo de la madre, quien las absorbe y asimila en sus propios tejidos. Durante un embarazo, las madres adquieren células de sus bebés (Zimmer, 2013).



People working together (fragmento), Carlos Gershenson.

El cerebro humano

Con grandes números de componentes (10^11 neuronas) y aún más in-teracciones (10^14 sinapsis), el cerebro es un sistema extremadamente complejo. Gracias a él podemos pensar, imaginar, comunicarnos, percibir, movernos, actuar. Pero todavía sabemos poco sobre su funcionamiento y sobre sus enfermedades. Recientemente han comenzado grandes pro-yectos para estudiar el cerebro humano en Europa, Estados unidos y ja-pón (Reardon, 2014). ¿Por qué no se había hecho antes? Es solo que ahora tenemos el poder computacional para modelar el cerebro humano a un nivel suficiente de detalle como para poder empezar a entender cómo es que las propiedades cognitivas emergen a partir de las interacciones de las neuronas y distintas regiones cerebrales. Solo ahora tenemos la capacidad tecnológica para relacionar las funciones cerebrales con su estructura a nivel celular.



Transmisión de enfermedades crónico-degenerativas

una propiedad de estas enfermedades complejas, también llamadas no transmisibles, es que no hay un agente que las propague, como se da con las enfermedades infecciosas (transmisibles). Sin embargo, hay eviden-cia reciente de que las enfermedades crónico degenerativas se propagan socialmente (Christakis y Fowler, 2007; Gershenson, 2011). No es que el cáncer o la diabetes se propaguen con algún contacto f ísico. Sus facto-res de riesgo se propagan con el contacto social. Dado que somos una especie social, donde la imitación es innata (Dunbar y Shultz, 2007; Ga-llese y Goldman, 1998), las interacciones sociales son relevantes para la propagación de hábitos que pueden promover o prevenir enfermedades. una oportunidad para intervenir en la transmisión de las enfermedades crónico-degenerativas está en las “vacunas sociales” (Gershenson y Wis-dom, 2013), las cuales precisamente tratan de mediar las interacciones so-ciales para promover las interacciones positivas y restringir las negativas. El mismo concepto de vacunas sociales puede aplicarse a adicciones, que también se propagan por medio de las interacciones sociales.

Fractal projections cubes, Carlos Gershenson.



CONCLUSIONES

Necesitamos desarrollar una medicina compleja para atender a los gran-des retos nacionales y mundiales en salud. Soy optimista porque ya he-mos empezado a hacerlo, con resultados positivos y alentadores. Hay indicios de que estos retos tienen soluciones que podemos ir alcanzando en pocas décadas. Stephen Hawking consideró en 1999 que el siglo xxi sería el siglo de la complejidad. El siglo xx fue el siglo de grandes logros de la medicina reduccionista. Estoy convencido de que el siglo xxi será el siglo de grandes logros en la medicina compleja. Pero hay que trabajar, trabajar juntos, trabajar ya.

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113

LAS CIENCIAS DE LA COMPLEJIDAD Y LA MEDICINA CLÍNICA DEL SIGLO XXI

Manuel Martínez-Lavín*

La medicina contemporánea está basada en una ciencia lineal y reduccio-nista que ha sido indudablemente exitosa en el entendimiento y curación de un grupo grande de enfermedades lineales, pero que parece incapaz de explicar un conjunto cada vez mayor de padecimientos que denominare-mos en este capítulo como complejos.

Este escrito revisa las improntas lineales-reduccionistas que caracteri-zan a la medicina contemporánea, discute también las razones por las cua-les este enfoque es incapaz de explicar al menos 25% de los padecimientos que atienden los médicos en la actualidad. Por último, este artículo propo-ne que varios conceptos nuevos, derivados de la teoría de la complejidad, ofrecen un esclarecimiento y también una terapéutica diferente para este grupo de enfermedades complejas.

LA MEDICINA ACTUAL ES LINEAL Y REDUCCIONISTA

El paradigma médico-científico vigente es lineal porque busca siempre una correlación directa entre la causa y el efecto de los fenómenos clínicos. Per-sigue la segunda ley de Newton, al afirmar que la intensidad del estímulo debe ser proporcional a la magnitud de la respuesta. En medicina asistencial esta linealidad está implícita en el ejercicio diagnóstico obligatorio de cual-quier médico; la correlación anatomo-clínica. Tanto los síntomas como las

* Departamento de Reumatología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.



anormalidades en el examen f ísico de un paciente (el efecto), deben corres-ponder con un daño en alguna parte del cuerpo (la causa). De acuerdo con este paradigma vigente, si no hay correlación anatomo-clínica significa que la enfermedad no existe o que esta pertenece al campo de la psiquiatría. Este pensamiento reinante propone que el daño orgánico es la esencia de la enfer-medad (Martínez-Lavín, Infante y Lerma, 2008).

La lección de anatomía del doctor Nicolaes Tulp Rembrant, 1632.

El reduccionismo plantea que ante un problema demasiado complica-do, el investigador lo divide en sus partes y estudia cada parte a profundi-dad y de manera aislada. Si entiende las partes, entenderá el todo, ya que de acuerdo a los modelos f ísicos clásicos, el todo es igual a la suma de sus par-tes. La medicina actual es profundamente reduccionista. El conocimiento médico es tan vasto, que se ha fragmentado artificialmente en especiali-dades clínicas. Así el oftalmólogo, el cardiólogo o el gastroenterólogo tie-nen una visión profunda pero parcelar del paciente y de su sufrimiento. El tremendo avance de la imagenología ha contribuido a este reduccionismo médico. Ahora es posible ubicar la lesión más recóndita en el cuerpo, sin necesidad de abrir la piel (Martínez-Lavín, 2012).

El siguiente caso clínico real es un ejemplo exitoso de la vigente medicina lineal-reduccionista.


LAS CIENCIAS DE LA COMPLEjIDAD Y LA MEDICINA CLíNICA DEL SIGLO XXI 115

Mujer de 80 años de edad que experimentó debilidad general y

falta de apetito. También notó un tinte amarillo en su piel (ic-

tericia). Los análisis de laboratorio mostraron que la ictericia se

debía a un exceso del pigmento de la bilis (la bilirrubina) en la

sangre. La imagenología descubrió que el conducto que lleva la bi-

lis del hígado al intestino estaba obstruido en su desembocadura.

La linealidad y el reduccionismo son patentes en este caso. La causa de los síntomas de esta persona es una obstrucción de un conducto localizada en una encrucijada anatómica vital. El tratamiento lineal – reduccionista a la que fue sometida esta paciente resultó a todas luces exitoso.

Mediante un endoscopio de gran resolución óptica, internado

en el intestino a través de la boca, un avezado médico ubicó la

desembocadura de la vía biliar en el intestino. Con un diminuto

escalpelo destapó el conducto obstruido, el flujo biliar se resta-

bleció y la paciente quedó curada.

¡Éxito total de la medicina lineal–reduccionista! El cuerpo humano visto como una máquina. La enfermedad entendida como la descompostura de un engrane de la máquina, en este caso la obstrucción de un conducto vital. La terapéutica basada en la reparación de la parte dañada. No hay duda, esta medicina lineal fundamentada en la tecnología ha cambiado de manera radical el desenlace de padecimientos que hasta hace poco tiempo eran letales. Sin embargo, este tipo de modelo médico no explica un grupo de padecimientos frecuentes en la práctica de cualquier médico. En estos casos el reduccionismo lleva literalmente a un callejón sin salida. La linealidad es inútil, ya que en dichos síndromes complejos no se encuentra correlación anatomo-clínico. Investigaciones recientes proponen que este grupo de padecimientos “disfuncionales” son entendibles mediante paradigmas derivados de las nuevas ciencias de la complejidad. Este conocimiento nuevo, propone un tipo de tratamiento alternativo a la terapia reduccionista vigente (Martínez-Lavín, et al., 2008; Martínez-Lavín, 2009 y 2012).



LAS CIENCIAS DE LA COMPLEJIDAD

Las ciencias de la complejidad no son una teoría única, sino más bien un campo académico multidisciplinar libremente organizado, enfocado al estudio de los sistemas complejos adaptables. un antecedente de la teo-ría de la complejidad lo fue la cibernética. Esto es, el estudio interdisci-plinario de los sistemas cuyo funcionamiento está regulado por medio de realimentaciones. Aquí hay que detenerse un momento para reconocer las aportaciones seminales del gran fisiólogo mexicano Arturo Rosen-blueth quien acercó la cibernética a la medicina.

El desarrollo formal de la teoría de la complejidad se forjó gracias al pasmoso poderío que tienen las modernas computadoras para llevar a cabo cálculos que rebasan con mucho la capacidad del cerebro huma-no. El experimento clásico de Edward Lorenz determinó su gestación. Lorenz introdujo variables atmosféricas en un programa computacional intentando predecir los cambios climáticos. Observó que una minús-cula modificación en una de las variables al inicio de los cálculos (en el rango de milésimas de unidad) daba como resultado un desenlace totalmente diferente. Esta sensibilidad a las condiciones de partida, co-nocida popularmente como el efecto mariposa, es una manifestación de caos. Caos se define como el comportamiento imprevisible de los siste-mas complejos gobernados por leyes deterministas. El efecto mariposa es una metáfora. Dícese que debido a la sensibilidad a las condiciones de partida, los cambios micro-ambientales producidos por el aleteo de una mariposa en Sudamérica pudiesen causar una tormenta en el Golfo de México (Lorenz ,1996).

De la teoría de la complejidad se derivan varios conceptos nuevos avalados por cálculos matemáticos computacionales. Tres de estos con-ceptos parecen tener aplicaciones directas en la medicina; los sistemas complejos adaptables, los fractales y el holismo científico (Goldberger, 1996).



SISTEMAS COMPLEJOS, FRACTALES Y EL HOLISMO CIENTÍFICO

Los sistemas complejos están compuestos por colecciones de unidades en constante interacción. De tal interacción surgen propiedades nuevas –emergentes– que no están presentes en dichas unidades. Los siste-mas complejos no están gobernados, sino que su control es autónomo y depende de realimentaciones positivas y negativas. Mediante estas re-alimentaciones los sistemas se adaptan al medio ambiente, de aquí el término sistemas complejos adaptables. El universo está lleno de estos sistemas. Las sociedades democráticas, las bolsas de valores, los cardú-menes, y los sistemas adaptables del cuerpo humano, en particular el sistema nervioso autónomo, son sistemas complejos (Goldberger, 1996 y Capra, 1997).

El pensamiento es un ejemplo extremo del fenómeno de emergen-cia de los sistemas complejos. El pensamiento es el resultado de la in-teracción de millones de neuronas. Sin embargo si escudriñamos a una neurona de manera aislada no encontraremos ni indicios ni vestigios de pensamiento. Los sistemas complejos viables trabajan en aparente des-orden –en los linderos del caos– si un sistema complejo se ordena, su funcionamiento se degrada y ultimadamente fenece.

Los acercamientos lineales y/o reduccionistas no entienden a los sis-temas complejos. Debido a la sensibilidad a las condiciones de partida antes dicha, en dichos sistemas la magnitud de las respuestas no va de acuerdo a la intensidad de los estímulos. Por otro lado, debido al fenóme-no de emergencia de los sistemas complejos, en ellos el todo es diferente a la suma de sus partes. Entonces, la única manera de entender el funcio-namiento de un sistema complejo es mediante una visión holística, estu-diando al sistema su conjunto y observando la adaptación a su entorno (Goldberger, 1996 y Capra, 1997).

Otro concepto novedoso, fascinante y hermoso derivado de la teoría de la complejidad es el fractal. Definido como un objeto semi-geomé-trico cuya estructura básica se repite a diferentes escalas (auto-simili-tud). un fractal es demasiado irregular para ser descrito en términos geométricos tradicionales, sin embargo la belleza de la naturaleza es



fractal. Las nubes, los árboles, las costas contienen geometrías fracta-les (Mandelbrot, 1967). Muchas estructuras del cuerpo humano tienen configuración fractal. Es el caso de la circulación pulmonar y también del sistema eléctrico cardiaco. Los arreglos fractales son muy eficientes en los procesos de distribución y de absorción. Se calcula que la fracta-lidad pulmonar hace posible que la superficie conjunta de las partes más distales del árbol bronquial (los alveolos) equivalga a la superficie de un campo de futbol.

El término fractal también se aplica a los fenómenos temporales que muestran trazos estadísticamente similares al ser medidos en diferentes escalas (días, horas, minutos). En situaciones saludables la variabilidad de los ritmos cardiacos tiene comportamiento fractal. Esta fractalidad de los ritmos del corazón indica un funcionamiento resiliente del principal siste-ma complejo adaptable de los mamíferos, el sistema nervioso autónomo. Los cálculos lineales son incapaces de entender el funcionamiento de un fractal. La belleza intrínseca de las imágenes fractales generadas por com-putadoras y el hecho que en la naturaleza los fractales aparecen por do-quier, son quizás los argumentos más contundentes a favor de su veracidad (Martínez-Lavín, et al., 2008; y Martínez-Lavín, 2012).

a) b)

Figura 1. a) Un árbol fractal generado por computadora. Hay autosimilitud de las formas a diferentes escalas. b) El pulmón tiene estructura fractal en sus vías circulatoria y aérea.

La fractalidad pulmonar le otorga a este órgano de una gran capacidad para la absorción distribución e intercambio de elementos.



LA TEORÍA DE LA COMPLEJIDAD APLICADA A LA MEDICINA

Las nuevas ciencias de la complejidad probablemente tendrán un fuerte impacto en la práctica de la medicina. El cuerpo humano es un conjunto de plexos que trabajan como sistemas complejos adaptables. Como ya se mencionó, el acercamiento lineal y reduccionista de la medicina vigente transmite una visión parcelar, estática, mecánica y deformada de las perso-nas y de su sufrimiento. Contrario a la visión actual que sugiere que el com-portamiento mecanizado y ordenado de nuestro organismo es saludable, la complejidad sugiere lo opuesto.

El desorden (hasta cierto punto) es sano y la uniformidad dañina (Martínez-Lavín, et al., 2008; y Goldberger, 1996). Dos ejemplos; los in-tervalos de los latidos del corazón varían de manera constante. Mientras esta variación no rebase los linderos del llamado ritmo sinusal, un mayor desorden de los latidos cardiacos significa más salud. Los jóvenes poseen amplia variabilidad de los ritmos de su corazón (a este fenómeno se le conoce como arritmia respiratoria). La disminución de este aparente des-orden es una señal de decrepitud, o de enfermedad. La disminución de la variabilidad del ritmo cardiaco, es un índice predictivo de muerte súbi-ta (Algra, Tijssen, Roelandt, Pool, Lubseb, 1993). Segundo ejemplo, una producción desordenada (“policlonal”) de inmunoglobulinas mantiene al individuo sano ya que puede diferenciarse de su medio ambiente y puede rechazar diversos tipos de infecciones. En contraste, la proliferación orde-nada (“monoclonal”) de inmunoglobulinas provoca susceptibilidad a in-fecciones y desarrollo del letal mieloma múltiple (Martínez-Lavín, 2012).

El paradigma médico vigente sugiere que la esencia de la enfermedad es el daño orgánico. Por ende, las pesquisas diagnósticas del médico se afa-nan por encontrar dicho daño. En cambio, la complejidad propone que la esencia de la enfermedad es la disfunción. Entonces, enfermedad se puede definir como cualquier disfunción del organismo que provoque sufrimien-to o disminuya la longevidad (Martínez-Lavín, et al., 2008).



CAOS Y FRACTALES EN EL FUNCIONAMIENTO DEL CUERPO HUMANO

Ya quedó asentado el hecho de que la constante variabilidad de la frecuen-cia cardiaca es un reflejo del funcionamiento elástico del sistema nervioso autónomo. Como veremos más adelante, el sistema nervioso autónomo es un sistema complejo adaptable. La variabilidad del ritmo cardiaco puede ser caótica (Sharma, 2009). un ejemplo clínico de “efecto mariposa” podría ser la crisis de pánico. En este trance, la sensibilidad en las condiciones de partida, provoca que leves alteraciones perceptuales desemboquen en una tormenta en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo que lleva a la persona que la sufre creer que está al borde de la muerte.

En condiciones saludables, la variabilidad del ritmo cardiaco tiene pro-piedades fractales. Las gráficas de variación en un lapso de 300 minutos son estadísticamente similares a la variación medida en 30 minutos y en 3 minutos (Peng, Havlin, Stanley y Goldberger, 1995). La pérdida de esta frac-talidad reflejaría una degradación de la complejidad del sistema nervioso autónomo. Por consiguiente, el estudio no-lineal de los ritmos cardiacos permite apreciar la resiliencia de dicho sistema nervioso autónomo que es nuestro principal sistema complejo adaptable. Los análisis de variabilidad del ritmo cardiaco han propuesto que la disfunción del sistema nervioso autónomo pudiese ser el mecanismo común subyacente de padecimientos frecuentes no entendibles mediante paradigmas lineares-reduccionistas (Martínez-Lavín, 2009 y 2012) llamados aquí enfermedades complejas.

EL CONCEPTO DE ENFERMEDADES COMPLEJAS

Las enfermedades complejas son padecimientos frecuentes (cuadro 1), afectan predominantemente a mujeres, y provocan dolor, hipersensibilidad y alteración en el funcionamiento del órgano afectado. Con frecuencia, el desarrollo del padecimiento está relacionado con el estrés. En las enferme-dades complejas, el examen f ísico no muestra datos sugestivos de alteracio-nes estructurales en la zona sintomática. Los análisis de laboratorio arrojan resultados normales. La imagenología moderna es, tan costosa como inútil



para entender este tipo de padecimientos ya que no existe lesión anatómica demostrable. La intervención final del médico, la terapéutica farmacológica y aun la quirúrgica tienen resultados desalentadores y muchas veces con-traproducentes (Martínez-Lavín, et al., 2008; Martínez-Lavín, 2009 y 2012).

Cuadro 1. Características de las enfermedades complejas.

Padecimientos frecuentes

No entendibles mediante el acercamiento lineal-reduccionista vigente

Afectan predominantemente a mujeres

Relacionados al estrés

Altamente traslapados

Manifestados por dolor, hipersensibilidad y disfunción del órgano afectado

Ausencia de relación causa-efecto entre los síntomas y el daño estructural

La analítica y la imagenología actuales, arrojan resultados normales

No estamos hablando de padecimientos raros, sino de síndromes fre-cuentes que atienden diversos especialistas (cuadro 2). Los gastroente-rólogos, los diagnostican como intestino irritable; los cardiólogos, como precordalgia no isquémica, síndrome X o, en otro contexto, síncope vaso-vagal; los neurólogos, cefalea tensional; los endocrinólogos, síndrome de fatiga crónica; los odontólogos, síndrome témporo-maxilar; los reuma-tólogos, fibromialgia; los urólogos, cistitis intersticial; los otorrinolarin-gólogos, el vértigo postural benigno; los ginecólogos, la vulvovaginitis no infecciosa, etcétera. Y sigue un largo etcétera.

Reiteramos, este grupo de padecimientos representan más de una cuarta parte de todas las consultas que se le hacen a los médicos (Golden-berg, 2010). Las enfermedades complejas se traslapan entre ellas. Con fre-cuencia las personas con síncope vasovagal también padecen fibromialgia y/o intestino irritado (Martínez-Martínez, Mora, Vargas, Fuentes-Iniestra, Martínez-Lavín, 2014). Investigaciones recientes proponen que las enfer-medades complejas tienen un mecanismo de desarrollo común, la degra-dación de la complejidad de los sistemas adaptables del cuerpo humano (Martínez-Lavín, et al., 2008).



Cuadro 2. Lista de enfermedades complejas.

Fibromialgia

Síndrome de fatiga crónica

Síndrome de la guerra del golfo

Cefalea tensional

Síndrome X cardiaco

Síncope vasovagal

Síndrome témporo-maxilar

Síndrome de intestino irritable

Cistitis intersticial

Vértigo postural

Vulvovaginitis

EL PRINCIPAL SISTEMA COMPLEJO ADAPTABLE DE LOS MAMÍFEROS. EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Los mamíferos, incluidos los humanos, tienen múltiples sistemas comple-jos adaptables. Resalta por su importancia el sistema nervioso autónomo. Este sistema es la parte del plexo nervioso encargado de mantener el equi-librio armónico del cuerpo humano ante los constantes cambios de me-dio ambiente. Mantiene los parámetros fundamentales que nos permiten permanecer vivos. Estos parámetros se llaman en medicina signos vitales y comprenden el mantenimiento de la presión arterial, la frecuencia y la variación de los latidos del corazón, la respiración y la temperatura.

El sistema nervioso autónomo también modula el funcionamiento de los diversos órganos y glándulas del organismo humano. Dicho sistema tie-ne dos ramas que trabajan como bucles realimentadores. La rama simpáti-ca acelera las funciones vitales y su contraparte, la rama parasimpática las atempera. El sistema nervioso autónomo actúa también como una entidad primaria encargada de responder al estrés (Martínez-Lavín, 2012b).



Figura 2. Esquema del sistema nervioso autónomo dividido en la rama simpática y parasimpática que influyen en el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo humano.

El término estrés es ambiguo y se utiliza de manera laxa. Estrés es cual-quier impulso, ya sea f ísico o emocional que atente contra el funcionamien-to armónico del cuerpo humano. Para el sistema nervioso autónomo (figura 2), el divorcio, la pérdida del trabajo, la muerte de un amigo puede ser tan estresante como un infarto al corazón, una grave infección o un accidente automovilístico. El sistema nervioso autónomo tiene las características de un sistema complejo adaptable. Es un sistema anidado –de células a neu-ronas, de neuronas a sistema nervioso– descentralizado y auto-regulado (Martínez-Lavín, 2012b).

DEGRADACIÓN DE LOS SISTEMAS ADAPTABLES EN LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS. EVIDENCIAS EMERGENTES.

La fibromialgia es la enfermedad compleja mejor estudiada. Múltiples in-vestigadores han encontrado alteraciones de la variabilidad de los ritmos



del corazón en la personas con fibromialgia reflejando un estado de cons-tante hiperactividad simpática, particularmente durante la noche (Lerma, Martínez, Ruiz, Vargas, Infante y Martínez-Lavín, 2011). También, varios estudios han mostrado que esta constante hiperactividad hace que el sis-tema simpático se vuelva incapaz de responder a estresores adicionales. una revisión sistemática reciente corrobora este estado de hiperactividad

con hipo-reactividad del sistema nervioso simpático de las personas con fibromialgia (Meeus, Goubert, DeBacker, Struyf, Hermans, Coppieters, DeWandale, et al., 2013).

Los resultados de un estudio de prueba del concepto en proceso de publicación respalda la hipótesis que propone a la fibromialgia como una degradación de nuestro principal sistema adaptable complejo (Ler-ma, Martínez-Martínez, Ruiz, Infante, Vargas, Martínez-Lavín, 2015). Al utilizar un método no-lineal denominado análisis de las fluctuaciones

sin tendencia de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (Peng, et al., 1995), se observó que en las pacientes con fibromialgia la fractalidad de los ritmos del corazón está degradada, adoptando un comportamiento más auto-regulado al compararlas con mujeres sanas. En este estudio, la disminución de la fractalidad de los ritmos del corazón correlacionó con los síntomas del padecimiento (Lerma, et al., 2015). Este comportamiento sugiere un funcionamiento más rígido de su sistema nervioso autónomo y por ende una degradación de este sistema complejo adaptable.

¿POR QUÉ LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS SON TAN FRECUENTES EN LA ACTUALIDAD?

Los seres humanos hemos degradado al medio ambiente de múltiples maneras. Con la industrialización hemos perdido la noche. Antaño, des-pués del atardecer venía la oscuridad, el silencio y el descanso. Ahora al atardecer le siguen el ruido, la luz y la actividad (Martínez-Lavín, et al., 2008; Martínez-Lavín, 2012). La contaminación atmosférica impacta en el funcionamiento de nuestro principal sistema complejo adaptable. Estu-dios realizados en sujetos sanos en la ciudad de México y en Boston han



demostrado una correlación entre los niveles de polutantes aéreos y alte-raciones en la variabilidad de los ritmos del corazón que indican un fun-cionamiento más forzado del sistema nervioso autónomo (Pope, Verrier, Lovett, Larson, Raizenne, Kanner, 1999).

Las dietas en nuestros días son con frecuencia aberrantes. La influencia de medio ambiente deteriorado en el desarrollo de enfermedades comple-jas tiene sustento en amplias observaciones prospectivas de una cohorte de individuos nacidos en la Gran Bretaña en el año de 1958. A la edad de 45 años, 12% de los individuos que integran esta cohorte padecía de do-lor crónico generalizado. Los factores asociados al dolor fueron los ante-cedentes de ingestión de comida chatarra, desadaptación durante los años escolares, aumento en el índice de masa corporal y tabaquismo entre otros (Vandenkerkhof, Macdonald, jones, Power y Macfarlane, 2011).

Basados en todos estos datos se pueden proponer desde un punto de vis-ta filosófico que las enfermedades complejas son un intento fallido de nues-tros sistemas complejos para adaptarse a un medio ambiente hostil. Recién, se han propuesto mecanismos por los cuales, una respuesta maladaptativa a estrés (el distrés) conduce al desarrollo del dolor crónico. Para un análisis de la propuesta consulte Martínez-Lavín, 2012c.

TRATAMIENTOS LINEALES-REDUCCIONISTAS VIGENTES PARA LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS

La terapéutica médica vigente para la fibromialgia y síndromes afines tam-bién es lineal y reduccionista. Está basada en medicamentos y cirugías. En este contexto, el adagio un síntoma una píldora, no es siempre exagerado. La multiplicidad de síntomas que se ve en las enfermedades complejas tie-ne como efecto indeseable natural la polifarmacia. Además, los pacientes actúan como receptores pasivos de medicamentos y procedimientos qui-rúrgicos. Este tipo de terapia resulta inefectiva lo que produce frustración tanto de los pacientes como de los médicos (Martínez-Lavín, 2012b).



ENFERMEDADES COMPLEJAS EN LOS SISTEMAS PÚBLICOS DE SALUD

un deficiencia de los sistemas públicos de salud es su incapacidad de aten-der las frecuentes enfermedades complejas arriba mencionadas. Cuando el médico de atención primaria no es capaz de entender la enfermedad del paciente, lo canaliza al especialista. Esta es la ruta frecuente de las enfer-medades complejas. La variedad de síntomas hace que los pacientes sean enviados a múltiples especialistas, los cuales de manera separada piden de-terminados análisis de laboratorio y estudios de imagen. También de mane-ra aislada prescriben medicamentos y a veces procedimientos quirúrgicos. Esta manera de actuar desemboca en polifarmacia (Kim, Landon y Solo-mon, 2013) y cirugías inútiles.

Aunque no hay estudios de fármaco-economía que estimen el dispendio de recursos económicos en las enfermedades complejas en las instituciones públicas de salud, los gastos deben ser mayúsculos. Más desalentador es el hecho que este modelo vigente no mejora la calidad de vida de los pacientes (Martínez-Lavín, 2012b).

La columna rota. Frida Kahlo, 1944. Las investigaciones sugieren que el padecimiento crónico de Frida fue fibromialgia postraumática.



TRATAMIENTO INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS

La fibromialgia y síndromes afines requieren de un tratamiento holístico ba-sado en evidencias científicas. Fundamental en el proceso terapéutico es la información completa a la paciente y a sus familiares acerca de las carac-terísticas peculiares de estos padecimientos. Explicar la degradación del funcionamiento de nuestros sistemas complejos adaptables como resultado de un esfuerzo fallido de adaptarse a un medio ambiente hostil (Martínez-Lavín, 2012b). Por otra parte, las pacientes y sus familiares deben jugar un papel protagónico en su rehabilitación. Esto con mucha frecuencia deman-da un cambio radical en el estilo de vida. El grupo terapéutico debe actuar como un plexo. Es necesaria la intervención coordinada del médico, enfer-mera, psicóloga, nutrióloga, terapista f ísica y, desde luego pacientes y sus familiares. La terapia grupal, una vez más interactuando como plexo, ha pro-bado ser útil (Bennett, Burckhardt, Clark, O’Reilly, Wiens y Campbell, 1996). La intervención grupal por otro lado disminuye los costos del tratamiento.

La validación de los síntomas es primordial en el proceso terapéutico. El modelo disautonómico aquí propuesto explica la multiplicidad de síntomas y también el traslapo que existe entre las enfermedades complejas. La dieta debe ser predominantemente vegetariana evitando consumo de sustancias parecidas a la adrenalina. El ejercicio, desarrollado de manera gradual es im-portante (Häuser, Klose, Langhorst, Moradi, Steinbach, Schiltenwolf y Busch 2010). El tai-chi a probado su eficacia en estudios controlados de fibromialgia (Wang, Schmid, Rones, Kalish, Yinh, Goldenberg, Lee y McAlindon, 2010). Hay diversas técnicas de “auto-eficacia” como lo es la terapia cognitivo-con-ductual (Bernardy, Klose, Busch, Choy y Häuser, 2013) y otras disciplinas ba-sadas en bio-realimentaciones (Glombiewski, Bernardy y Häuser, 2013). Hay que hacer notar que este tipo de intervenciones mejoran el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (Lu y Kuo, 2003; Nishith, Duntley, Domi-trovich, uhles, Cook y Stein, 2003; Hallman, Olsson, von Schéele, Melin y Lyskov ,2011; Fu y Levine, 2013). En este tratamiento reticulado, el papel del médico se restringiría al proceso diagnóstico y a la prescripción juiciosa y limitada de medicamentos. Es obvio que esta terapéutica integral debe consi-derar las peculiaridades individuales y ajustarse a ellas.



CONCLUSIONES Y AGENDA PENDIENTE

El paradigma científico lineal-reduccionista que impera en la medicina ac-tual se ha topado con un límite. A fin de entender y atender de manera eficaz a un grupo grande de enfermedades complejas que afectan predomi-nantemente a mujeres, es necesario adoptar una visión holística basada en las nuevas ciencias de la complejidad.

La comunidad médica y la sociedad en general deben estar mejor informadas acerca de las características de las enfermedades complejas. Dichas enfermedades se conciben como un intento fallido de nuestros sis-temas complejos para adaptarse a un medio ambiente hostil. Se requieren estudios de fármaco-economía para estimar el dispendio económico rela-cionado con el tratamiento fragmentado vigente.

Es necesario la formación de grupos de investigación transdisciplina-rios compuestos por médicos, f ísicos, matemáticos, psicólogos y personas afectadas con el fin de investigar y tratar de manera eficaz estas enfermeda-des complejas. En las instituciones públicas de salud se deben crear plexos terapéuticos multidisciplinarios para que las personas afectadas puedan re-cobrar la complejidad de sus sistemas adaptables.

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SEMBLANZAS DE LOS AUTORES

José Ramón Azpiri López

Estudió la licenciatura de Médico Cirujano y Partero y especialidad en Medicina

Interna en la universidad Autónoma de Nuevo León, uanl. Realizó estudios de

posgrado en cardiología clínica en el Sunnybrook Medical Center y de Cardiología

Intervencionista en el laboratorio de cateterísmo cardiáco en el St. Michael’s

Hospital, ambos en la universidad de Toronto, Canadá. Sus líneas de investigación

se enfocan a procedimientos intervensionistas coronarios en cardiopatía isquémica

y efectos de la reducción durante procedimientos endovasculares. Es miembro de la

Sociedad Mexicana de Cardiología, de la Asociación de Cardiología Intervencionista

de México, de la American Society of Echocardiography, y del American Collage of

Cardiology. En 1995 obtuvo el Primer Lugar en xiii Encuentro de Investigación

Biomédica. Es profesor de pregrado y posgrado en el departamento de Medicina

Interna de la Facultad de Medicina y del Servicio de Cardiología el Hospital

universitario “Dr. josé E. González” de la universidad Autónoma de Nuevo León. Es

miembro de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventios.



Jaime G. de la Garza Salazar

Médico Cirujano y Partero por la Facultad de Medicina de la universidad Autó-

noma de Nuevo León, uanl. Realizó estudios de posgrado en el St. Luke’s Memo-

rial Hospital con la especialidad en medicina interna y en oncología médica en

la South Texas Medical School. Asimismo, realizó una especialidad en la Clínica

Mayo en Rochester Minnesota. Pionero de la oncología clínica en México, fue el

primer médico en utilizar la quimioterapia y extender el conocimiento e inves-

tigación de los agentes contra el cáncer en nuestro país. Fue director general del

Instituto Nacional de Cancerología, presidente del Consejo Mexicano de Oncolo-

gía y de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos. Es miembro del Consejo

Consultivo Externo de la uanl, de la que también fue integrante de la junta de

Gobierno. Fue coordinador del International Affairs Committee of the American

Society of Clinical Oncology, fundador de la Sociedad Latinoamericana y del Ca-

ribe de Oncología Médica y miembro del Development Countries Task Force de

la European Society of Medical Oncology. Es depositario del Distinguished Achi-

vement Award 2013 de la American Society of Clinical Oncology (asco). En 2014

recibió, en el Senado de la República, el Homenaje Innovación y Trayectoria como

Ciudadano Destacado por la Comisión de Salud del Senado de la República y la

Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer A. C. Es Doctor Honoris Causa

de la Benemérita universidad Autónoma de Puebla y de la universidad Autónoma

de Nuevo León, Secretario Ejecutivo del Consejo Consultivo de Ciencias de la

Presidencia de la República, investigador del Instituto Nacional de Cancerología y

nivel II del Sistema Nacional de Investigadores.


SEMBLANZAS DE LOS AuTORES 133

Mario Alberto Garza Elizondo

Estudió la licenciatura de Médico Cirujano y Partero en la Facultad de Medicina

en la universidad Autónoma de Nuevo León, uanl. Realizó una especialidad en

medicina interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salva-

dor Zubirán”, incmnsz, una maestría en ciencias con especialidad en inmunología

en la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional,

encb-ipn, una subespecialidad en reumatología en el incmnsz y el doctorado en

inmunología en la encb-ipn. Sus áreas de investigación son la artritis reumatoide,

osteoartritis y lupus. Cuenta con perfil promep, pertenece al Sistema Nacional de

Investigación. Ha sido reconocido por el Colegio Mexicano de Reumatología, A.C.

con la distinción de Maestro de la Reumatología. Fue presidente del Colegio Mexi-

cano de Reumatología 2003 y presidente del Consejo Mexicano de Reumatología

2004. Es profesor de pregrado y posgrado, de la Facultad de Medicina y en el Hos-

pital universitario “Dr. josé E. González” de la universidad Autónoma de Nuevo

León, donde también es jefe del Servicio de Reumatología.

Carlos Gershenson García

Es ingeniero en computación por la Fundación Arturo Rosenblueth. Cursó la maes-

tría en Ciencias en Sistemas Evolutivos y Adaptativos en la School of Cognitive and

Computer Sciences, University of Sussex en el Reino unido y el doctorado en cien-

cias, summa cum laude, en el Centrum Leo Apostel de la Vrije Universitiet Brussel.

Dentro del área académica se desarrolla en los sistemas auto-organizantes, com-

plejidad, urbanismo, evolución, vida artificial, información, cognición, sociedades

artificiales y filosof ía. Es editor en jefe de Complexity Digest y editor de la sección

Complexity at Large para la revista Complevity. Investigador del Departamento

de Ciencias de la Computación en el Instituto de Investigaciones en Matemáticas

Aplicadas y en Sistemas, universidad Nacional Autónoma de México e integrante

del Sistema Nacional de Investigadores nivel I.



Fernando Góngora Rivera

Médico con especialidad en medicina interna por la Facultad de Medicina de la

universidad Autónoma de Nuevo León, uanl. Cursó la especialidad de Neuro-

logía Clínica y Terapia Endovascular Neurológica y en Ciencias Médicas y de la

Salud en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (innn) en la univer-

sidad Nacional Autónoma de México, unam. Realizó estudios de alta especialidad

en Neurología Vascular, Imagen Neurovascular y urgencias Neurológicas en las

universidades de Paris V René Descartes, Paris VII Denis-Diderot y Paris VI Pierre

et Marie Curie, Francia. Sus áreas de interés médico y científico son la neurología

vascular, los procedimientos de diagnóstico y de tratamiento endovascular; y neu-

rociencias clínicas. Fundador y coordinador de la primer unidad Neurovascular

para la atención hospitalaria en México. Es presidente de la Sociedad Ibero-Ame-

ricana de Enfermedad Cerebrovascular, representante de México y Latinoamérica

en iniciativas de educación y reuniones de trabajo sobre la enfermedad vascular

cerebral ante la World Stroke Organization. Es profesor en la Facultad de Medicina

y coordinador de Investigación Clínica del Departamento de Medicina Interna y

del Servicio de Neurología del Hospital universitario en la uanl. Profesor investi-

gador promep y Nivel I por el Sistema Nacional de Investigadores.

Arnulfo Hernán Nava Zavala

Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la universidad Autónoma de

Guadalajara, udeG. Realizó estudios de posgrado en Reumatología e Inmunología

Clínica y la maestría en Ciencias Médicas en el Instituto Nacional de Cardiología

“Ignacio Chávez” y el doctorado en Ciencias Médicas en la universidad Nacional

Autónoma de México, unam. Miembro fundador del Colegio jalisciense de Reu-

matología, investigador en la unidad de Investigación en Epidemiología Clínica

del Hospital de Especialidades en el Centro Médico Nacional de Occidente del

Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor en la Facultad de Medicina de la

universidad Autónoma de Guadalajara y miembre nivel II del Sistema Nacional de

Investigadores.


SEMBLANZAS DE LOS AuTORES 135

Manuel Martínez-Lavín

Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la universidad Nacional Autó-

noma de México, unam, con la especialidad en Medicina Interna por parte de la

St. Louis University y en Reumatología por la Scripps Clinic. Es miembro activo del

Colegio Mexicano de Reumatología del cual fue presidente en 1984, y miembro

de la Academia Nacional de Medicina. Integrante de los comités editoriales de los

Archivos de Cardiología, la Revista Mexicana de Reumatología y el Journal of Cli-

nical Rheumatology. Por su destacada trayectoria ha sido nombrado Maestro de

la Reumatología Mexicana por Colegio Mexicano de Reumatología, y Master del

American College of Rheumatology. En 2015 fue galardonado con el Premio Do-

nato Alarcón Segovia a la Investigación Clínica por parte del Colegio Mexicano de

Reumatología. Es investigador y profesor de la universidad Nacional Autónoma

de México e investigador nivel III del Sistema Nacional de Investigadores.

Javier Livas

Es abogado egresado de la universidad Autónoma de Nuevo León, uanl, con es-

tudios de maestría en Administración en el Instituto Tecnológico de Estudios Su-

periores de Monterrey, itesm. Presidente fundador de la Asamblea Democrática

Electoral, primer organismo cívico plural que luchó por la democracia en México

mediante la creación de una iniciativa de Ley Electoral para impulsar la indepen-

dencia de los órganos electorales. Ha participado como activista político y editoria-

lista en diario El Norte de Monterrey. Experto en la aplicación de leyes de control

para establecer administración en tiempo y responsable del desarrollo del Univer-

sal Management System. Es consultor independiente especialista en cibernética de

la administración.



César Pacheco Tena

Es Médico Cirujano y Partero por la Facultad de Medicina de la universidad Au-

tónoma de Chihuahua con la especialidad en Reumatología por parte de la uni-

versidad Nacional Autónoma de México, unam. Estudió la maestría ciencias en el

Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” y el doctorado en ciencias en

el Instituto Nacional de Neurología de la unam. Como investigador del Hospital

Christus Muguerza, ha realizado estudios en pacientes con Lupus Eritematoso,

Espondilitis Anquilosante, Escleroderma entre otras enfermedades reumaticas. Es

investigador y profesor titular de tiempo completo de la universidad Autónoma de

Chihuahua y miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II.

Mario César Salinas Carmona

Estudio la licenciatura de Médico Cirujano Partero en la Facultad de Medicina de

la universidad Autónoma de Nuevo León, uanl, con la especialidad de Medicina

Interna por parte el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador

Zubirán”, incmnsz. Realizó sus estudios de maestría y doctorado en Inmunolo-

gía en el Instituto Politécnico Nacional y el postdoctorado en el National Insti-

tutes of Health, EuA. Miembro y presidente fundador de la región noreste de la

Academia Mexicana de Ciencias y miembro activo de la Academia Mexicana de

Ciencias, de la Academia Nacional de Medicina, de la Sociedad Mexicana de In-

munología, de la American Association of Immunology, de la Clinical Immunology

Society y de la American Association for Advancenment of Sciencie. Fundador del

Departamento de Inmunología (1981) de la Facultad de Medicina y de la Revista

Ciencia, uANL. Entre las diversas distinciones que ha recibido destacan, la Presea

del Grupo internacional de investigación sobre actinomicetos patógenos, Francia,

2005; el reconocimiento al Merito Civico Presea Estado de Nuevo León, 2010; y el

Premio de Investigación 2012 en el área Ciencias de la Salud. Es profesor y jefe del

departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina y secretario de Inves-

tigación, Innovación y Posgrado de la universidad Autonoma de Nuevo León e

investigador nivel III del Sistema Nacional de Investigadores.


Líneas de acción para el futurode la

Salud Pública en México



LíNEAS DE ACCIÓN PARA EL FuTuRO DE LAS HuMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES EN MÉXICO 139

Programa Nacional de Prevención de las Cardiopatías

Propósito

Contribuir a la reducción, a partir de su prevención y tratamiento tem-

pranos, de los costos y daños derivados de las cardiopatías y de las en-

fermedades asociadas que conllevan en términos de salud y bienestar

económico y social.

Antecedentes

Además de su peso relativo entre las principales causas de mortali-

dad, las cardiopatías pueden dar origen a discapacidades y a cargas

económicas crecientes.

La práctica médica abre sin embargo oportunidades que deben

valorarse y extenderse: el uso de medicamentos puede reducir sen-

siblemente la mortalidad y algunos nuevos tratamientos ofrecen

también perspectivas promisorias que podrían extenderse a grandes

poblaciones.

Descripción

Se propone establecer un registro de profesionales e instituciones ac-

tivos en la atención de padecimientos cardiovasculares y dispuestos a

intercambiar visiones y experiencias clínicas con el fin de avanzar en

su conocimiento y prevención.

Para organizarlo y convocar a los interesados se establecería un pe-

queño grupo promotor respaldado, en lo posible, por alguna de las

instituciones de salud pública dedicadas a este campo.

El grupo promotor elaboraría una versión preliminar de la misión,

visión y objetivos de la agrupación, la circularía entre profesionales

e investigadores de la especialidad para enriquecerla y reorientarla e

incorporaría sus observaciones para llegar a una definitiva.

Procedería entonces a formular los términos de un convenio formal

de cooperación entre los participantes en un Programa Nacional de

Prevención de las Cardiopatías en que quedarían definidos sus expec-

tativas, compromisos, ventajas y beneficios.

Una vez elaborado se circularía entre todos los interesados para su

posible adhesión y se pondría en marcha el Programa con quienes se

hubieran incorporado.

Cumplida su tarea iniciadora, el grupo promotor se disolvería y da-

ría lugar a una pequeña unidad operativa que se ocuparía de diseñar

los formatos necesarios para integrar el acervo de informes de inves-

tigación y documentos clínicos que constituirán su valor más impor-

tante. Diseñaría también diversas actividades orientadas a facilitar el

intercambio continuo de saberes y experiencias entre todos.



Impacto

potencial

El acceso a la información, y sobre todo al intercambio con especialis-

tas comprometidos en la misma especialidad aportaría elementos a la

práctica profesional para la toma de decisiones médicas y a los investi-

gadores para el desarrollo de métodos e instrumentos de diagnóstico

y seguimiento que la enriquecerían en el futuro.

Instituciones

participantes

Profesionales e instituciones del sector Salud interesadas (tanto públi-

cas como privadas); universidades y centros de investigación.

Tiempo

estimado

La creación y habilitación del Registro requeriría unos 6 meses; la for-

mulación del modelo de cooperación, la consulta para su adopción y

la firma del Convenio tomarían 2-3 meses más. Entonces podría proce-

derse a la puesta en marcha de la unidad operativa que se haría cargo

de la realización de los propósitos planteados.

Recursos

necesarios

Para levantar el Registro inicial de profesionales se requerirían unos

600 mil pesos; los trabajos asignados al grupo promotor podrían te-

ner un costo similar. Ambos podrían solicitarse a alguno de los orga-

nismos del sector Salud;

Los costos asociados a la operación continua de la pequeña oficina

responsable serían financiados por las instituciones participantes a

través de cuotas establecidas de común acuerdo.



Modelo de Investigación y Desarrollo de nuevas formas

de prevención de la obesidad y la diabetes

Propósito

Crear un modelo de atención que involucre organizaciones de todos

los sectores en la investigación y el desarrollo de nuevas formas de

prevención que tomen en cuenta los rasgos culturales y geográficos

de las diferentes áreas de México.

Antecedentes

La obesidad y la diabetes son enfermedades crónicas que afectan

profundamente tanto la economía familiar como el gasto público, el

cual va en aumento año con año. Las campañas de prevención que se

realizan dentro del sistema de salud nacional no alcanzan al cien por

ciento de la población mexicana.

Descripción

Se propone partir del registro y caracterización de las prácticas de pre-

vención de la obesidad y la diabetes que operan en el país, tanto las

impulsadas desde organismos del sector Salud como las originadas

en otras instancias públicas o privadas.

Una vez integrado este acervo, se convocaría a una reunión de es-

pecialistas (posiblemente una Conferencia de Búsqueda) en la que se

explorarían tanto las experiencias valiosas que aportan como los hue-

cos que dejan en cuanto a su efectividad, su alcance y su proyección.

El producto final sería un conjunto de preguntas de investigación

que daría origen, a su vez, a una cartera y un conjunto de especifica-

ciones de términos de referencia de nuevos proyectos de investiga-

ción que se circularían entre organismos e instituciones interesados

en participar en su realización.

Se negociaría con el Sector Salud la dotación de fondos para finan-

ciar proyectos, los cuales se concursarían entre los interesados en el

entendido de que se preferirían las propuestas que contemplaran la

colaboración de investigación y atención clínica y desembocaran cla-

ramente en nuevas prácticas replicables a lo largo y a lo ancho del

sector.



Impacto

potencial

Se daría lugar a un verdadero repositorio de las mejores prácticas

desarrolladas en las instituciones del país para la prevención y trata-

miento de la obesidad y la diabetes, el cual quedaría abierto para su

utilización por todos los especialistas interesados.

Dado el alto peso relativo que estos padecimientos tienen en nues-

tro país en comparación con los demás del mundo, se generarían

nuevos conocimientos y experiencias replicables en otras partes.

Instituciones

participantes

Instituciones de investigación superior, centros de investigación, uni-

dades del sector Salud tanto nacionales como estatales, hospitales y

otras organizaciones activas en el tema.

Tiempo

estimado

El registro y caracterización de prácticas de prevención y atención to-

maría unos 6 meses, dentro de los cuales se incluiría también el dise-

ño y preparación de la Conferencia de Búsqueda, cuya realización y

elaboración de conclusiones y preguntas de investigación requeriría

2 meses más.

A lo largo de otros dos meses quedaría lista la cartera de proyec-

tos prioritarios y se emitiría la convocatoria para presentación de pro-

puestas.

En los meses subsecuentes se otorgarían recursos a las propuestas

ganadoras y se pondrían en marcha los proyectos respectivos.

Recursos

necesarios

El costo de las actividades preliminares de registro de prácticas y la

Conferencia de búsqueda se estima en 600 mil pesos; la elaboración

de la cartera y de los términos de referencia de los proyectos prio-

ritarios representaría 400 mil pesos más. Serían aportados a partes

iguales por el Conacyt y el Sector Salud.

Las aportaciones subsecuentes a proyectos específicos se harían a

partir del Fondo Sectorial correspondiente, en el entendido de que

serían complementarias de las que las propias instituciones hicieran a

partir de sus presupuestos ordinarios.



Registro Nacional del Cáncer

Propósito

Crear un Registro Nacional del Cáncer dirigido a evaluar y tomar de-

cisiones relativas a su detección oportuna y su tratamiento tanto en

términos médicos como de los costos económicos y sociales deriva-

dos de la naturaleza de las tecnologías y las terapias utilizadas y de la

duración cada vez más prolongada de los cuidados.

Antecedentes

El cáncer mata en México a un promedio diario de 195 personas. Tan

sólo en 2011 los tumores malignos fueron la tercera causa de muerte

entre los mexicanos, sólo después de las enfermedades del corazón y

la diabetes mellitus.

Los costos de tratamiento presentan una clara tendencia creciente,

que podría reducirse sensiblemente y controlarse si la enfermedad se

diagnosticara en etapas más tempranas.

Descripción

Se propone partir de un Simposio en el que especialistas de alto nivel

expongan ángulos distintos y complementarios de la situación que

guarda el avance del cáncer como problema de salud pública y de los

retos que plantean su detección oportuna y su tratamiento para la

toma de decisiones y para el desarrollo de políticas públicas.

Puede pensarse en una reunión de muy alto nivel con participación

de funcionarios públicos, investigadores y profesionales destacados,

estrictamente por invitación.

Un panel de 6-8 expertos les expondrían aspectos concretos solici-

tados expresamente por un Comité Organizador. Al finalizar las expo-

siciones se abriría espacio a comentarios de los participantes. (De ser

posible, los trabajos de los expositores deberían circularse con unos

días de anticipación, de modo que los comentarios fuesen preparados

previamente y presentados por escrito).

El documento de conclusiones y recomendaciones se haría llegar a

todos los organismos públicos y privados activos en el tema, tanto en

los servicios de salud como en la investigación, incluyendo expresa-

mente a los organismos estatales de cancerología existentes.

Se acompañaría de una propuesta preliminar para la integración

de un Registro Nacional del Cáncer y una invitación para incorporarse

desde su fundación.

Un pequeño grupo iniciador, designado por los promotores, se ha-

ría cargo tanto del diseño del registro como de la elaboración de los

documentos necesarios para su institucionalización.



Impacto

potencial

Los especialistas y tomadores de decisiones contarían con informa-

ción siempre al día acerca de la evolución del problema. Además, se

facilitaría la comunicación entre ellos y el intercambio de experiencias

y reflexiones.

Instituciones

participantes




Específicamente, organismos estatales de cancerología donde exis-

tan o se establezcan a propósito de este programa.

Tiempo

estimado

La preparación del Simposio y la selección de los expositores podría

tomar hasta tres meses; el desarrollo del proceso de consulta, inclu-

yendo la selección e invitación de los investigadores y profesionales

participantes y un intervalo de tiempo suficiente para la preparación

de sus comentarios, tomaría otro tanto.

El diseño preliminar de la unidad designada como Registro Nacional

del Cáncer, que se iniciaría al final de este segundo período, quedaría

lista un mes después para su envío a todas las instituciones involucra-

das. Incluiría su Plan de Desarrollo y un presupuesto tentativo tanto de

egresos como de ingresos.

La afiliación de aquéllas que optaran por asociarse se desarrollaría a

lo largo de los dos meses siguientes.

En adelante, el Registro sería responsable de elaborar y presentar

ante las autoridades las propuestas de política necesarias.

Recursos

necesarios

El ciclo de consulta integrado por el Simposio y la retroalimentación

de los profesionales e investigadores participantes podría costar hasta

un millón de pesos, que se esperaría fuesen aportados por el Conacyt

y el sector Salud; el diseño de la unidad y su puesta en marcha costa-

rían 300 mil pesos más.

Los fondos para operar en adelante serían aportados por el sector

salud como parte de sus presupuestos ordinarios.



Iniciativa para la creación de un Centro

de Investigación Biomédica basada en Sistemas Complejos

Propósito

Contribuir a extender entre los investigadores y profesionales del sec-

tor Salud la visión del cuerpo humano como sistema complejo inmer-

so, a su vez, en sistemas más amplios (el entorno natural y la sociedad)

que determinan su comportamiento.

Antecedentes

La medicina actual y del futuro se orienta al estudio y seguimiento de

los procesos biológicos. Se centra en la salud como valor, a partir de un

nuevo paradigma que considera a la enfermedad como disfunción que

puede tener causas múltiples, como lo demuestra el avance creciente

de las enfermedades crónico-degenerativas.

Varios conceptos nuevos, derivados de la teoría de la complejidad,

ofrecen esclarecimiento y también una terapéutica diferente para este

grupo de enfermedades. Plantean retos y oportunidades a la práctica

médica, hasta hace poco agrupada en especialidades y centrada en la

remediación.

Descripción

Se propone integrar un pequeño grupo de trabajo interdisciplinar e

interinstitucional con la encomienda de elaborar una propuesta de

Plan de Desarrollo para la creación de una unidad de investigación

e innovación en materia de enfermedades Complejas. Incluiría tanto

personal científico como profesional de alto nivel, conocedores de los

campos biológico, médico y de salud pública, así como uno o dos es-

pecialistas en Sistemas Complejos.

Como actividad iniciadora, el grupo convocaría a una reunión de

profesionales, especialistas y funcionarios orientada a la elaboración

de una primera agenda de proyectos de investigación tanto científica

como clínica. El documento resultante se difundiría entre las institu-

ciones y los demás actores interesados.

La contribución principal del grupo de trabajo, el diseño de la fu-

tura unidad de investigación, se desarrollaría en consulta y estrecha

colaboración con el personal del sector Salud, ya que su aportación

de visión profesional y experiencia clínica será central.

Incluirá definiciones relativas a su integración, personalidad jurídi-

ca, objeto social, programas, organización, financiamiento, propiedad

intelectual y proyección en términos de formación de capacidad.

El documento del Plan de Desarrollo se presentaría a las instancias

públicas y privadas potencialmente interesadas en participar en la in-

versión requerida.

El grupo se disolvería una vez cumplido su encargo.


Impacto

potencial

Se estimularía significativamente la cooperación de diversas organi-

zaciones y especialistas a propósito de demandas prioritarias para la

salud pública en el país tanto en términos de generación de nuevos

conocimientos a través de la investigación como de traslación de re-

sultados a la práctica médica y su realimentación al acervo disponible

a partir de la clínica.

Instituciones

participantes




Organizaciones y especialistas con conocimiento o experiencia re-

conocida en el campo de complejidad y sistemas complejos.

Tiempo

estimado

Se requerirían unos 6-8 meses para desarrollar el ciclo completo desde

la integración del grupo líder y la definición de su tarea hasta la elabora-

ción, discusión y entrega del conjunto de documentos que integrarían

el Plan de Desarrollo.

Se estima que en 2-4 meses más podrían cubrirse las tareas necesa-

rias para su puesta en marcha.

Recursos

necesarios

Las intervenciones de especialistas que constituiría la parte más sig-

nificativa del costo podrían cubrirse en buena medida a través de la

figura de comisiones (académicas o laborales) de personal activo en

la investigación o la práctica. Se requerirá, sin embargo, contar con

recursos adicionales para financiar estancias, contribuciones o parti-

cipación de personal de otras organizaciones, incluso de otros países:

convendría asegurar una reserva para ese propósito que se estimaría

en unos 15 000 dólares (250-300 mil pesos).

El costo de las actividades preparatorias, las reuniones previstas y

la organización a cargo de la operación y seguimiento podría costar

hasta 400 000 pesos más.


147

HACIA DÓNDE VA LA CIENCIA EN MÉXICO CRÉDITOS DEL PROGRAMA

Comité organizador: Jorge Flores Valdés, Enrique Cabrera Mendoza, Jaime Urru-

tia Fucugauchi, José Antonio de la Peña, Sergio Revah, Julio Sotelo Morales, Fran-

cisco Valdés Ugalde y Salvador Malo Álvarez.

Comité técnico: Jaime G. de la Garza Salazar, Ana del Río Guzmán, José Antonio

Esteva Maraboto, Rigoberto Aranda Reyes, Víctor Muñoz Morales, Edmundo Álva-

rez Flores, Martha Beltrán y Tenorio y Noren Cano.

Responsables de mesa: Julián Adolfo Adame, Martín Aluja, Carlos Arias, Raúl

Arias Lovillo, Marcelino Barboza Flores, Francisco Barnés de Castro, Teresa Bracho,

Carlos Campillo Serrano, Julia Carabias, Alberto Carramiñana, Rolando Cordera,

Sabino Chávez Cerda, José Antonio de la Peña, Elder de la Rosa, Rodolfo de la

Rosa Rábago, Mayra de la Torre, Raúl Delgado Wise, Agustín Escobar, Elva Esco-

bar, Adrián Fernández-Bremauntz, Héctor Felipe Fix-Fierro, Daniel Flores Curiel,

Ernesto Flores-Roux, Noé Arón Fuentes, Amanda Gálvez, Virginia García Acosta,

Juan Eduardo García García, Carlos Gay, Samuel Gómez Noguera, Jesús González

Hernández, Federico Graef, Luis Felipe Guerrero Agripino, Tonatiuh Guillén, Luis

Miguel Gutiérrez, Adolfo Guzmán Arenas, Alejandro Hernández, Pedro Hugo Her-

nández, Inocencio Higuera, Eusebio Juaristi, William Lee, Soledad Loaeza, Sergio

López Ayllón, Marcelo Lozada y Cassou, José Luis Lucio, Guido Marinone, Ana Ma-

ría Martínez, Alicia Mayer, Marisa Mazari, María Elena Medina-Mora, Francisco Ja-

vier Mendieta, María Isabel Monroy, Dante Morán Zenteno, Pablo Mulás del Pozo,

Guillermina Natera, Francisco P. Navarro Reynoso, Juan Nepote, Adalberto Noyola

Robles, Lorenzo Olguín Ruiz, Sylvia Ortega, Jorge Padilla, Francisco Palomera, Ma.

de Lourdes Patiño Barba, Elaine Reynoso Haynes, David Ríos, Mariano J.J. Rive-

ra Meraz, Rafael Rivera, Oliverio Santiago Rodríguez Fernández, Enrique Ruelas

Barajas, Rosaura Ruíz, Beatriz Rumbos, Mario César Salinas, Antonio Sánchez

Bernal, Víctor Sánchez-Cordero, Jorge Santamaría Fernández, Sylvia Schmelkes,



Arturo Serrano Santoyo, Xavier Soberón, Julia Tagüeña, Ricardo Tapia Ibargüen-

goytia, Fernando Toro, Manuel Torres Labansat, Jaime Urrutia, Francisco Valdés

Ugalde, Javier Velázquez Moctezuma y Guillermo Villalobos Zapata.

Ponentes: Adrián Acosta Silva, Julián Adolfo Adame Miranda, Carlos Aguilar, Luis

Aguilar, Alfredo Aguilar Elguezabal, Ana María Aguilar Argaez, Raúl Aguilar-Ro-

blero, Enrique Aguilar Rodríguez, José Antonio Alcántara, Víctor Alcaraz, Ismeli

Alfonso, Sergio Almazán Esqueda, Ángel Alpuche Solís, Celia Alpuche-Aranda,

Saúl Álvarez Borrego, Jesús Álvarez Calderón, Porfirio Álvarez, Jorge Ancheyta,

Celestino Antonioli, Rigoberto Aranda, José Luis Arauz Lara, David Arellano

Gault, Itziar Arextaga, Carlos Arias, Raúl Arias Lovillo, Pedro Arroyo Acevedo,

René Asomoza Palacio, Alfredo Ávila Rueda, Juan Azorín Nieto, José Ramón Azpi-

ri López, Joaquín Azpiroz, Marcelino Barboza, Francisco Barnés de Castro, Fran-

cisco Barnés Regueiro, Hugo Barrera, Rebeca Barriga Villanueva, Roger Bartra,

Tim Baumgartner, Enrique Bazúa-Rueda, Valeria Belloro, Ricardo Benavides Pé-

rez, Shoshana Berenzon, Carlos Beyer, Monserrat Bizarro, Martín Bonfil, Marco

Borja, Carlos Bosch, Pedro Bosch, Felipe Bracho, Teresa Bracho, Héctor Bravo-Al-

faro, Vicente Bringas, Estrella Burgos, Gerardo Cabañas Moreno, Enrique Cáceres

Nieto, Aleida Calleja, Sergio Camacho Lara, Carlos Campillo, Alejandro Canales,

Fernando Cano Valle, Blondy Canto, Julia Carabias, Rosario Cárdenas, Sergio Cár-

denas, Anabela Carlón, Alberto Carramiñana, Alma Carrasco, Sergio Carrera Riva

Palacio, Laura Carrillo, María Amparo Casar, Margarita Casas, Rosalba Casas, Gon-

zalo Castañeda Ramos, Eduardo Castañón, Víctor M. Castaño Meneses, Manuel

Ángel Castillo, Francisco Castrejón, Gerardo Ceballos, Jorge Cerdio, Carlos Coello

Coello, Rafael Colás Ortiz, César Andrés Conchello Brito, Óscar Fernando Contre-

ras Montellano, Atilano Contreras Ramos, Rolando Cordera, Ricardo Córdova

Quiroz, Fernando Cortés, Cristina Cortinas de Nava, José Ramón Cossío, Helena

Cotler, Carlos Chávez, Sabino Chávez, Xavier Chiappa Carrara, Lars Christenson,

Leonardo Dagdug Lima, Patricia Dávila Aranda, José de Anda, Romeo de Coss,

María de Ibarrola, Camilo de la Fuente, Juan Ramón de la Fuente, Jaime G. de la

Garza Salazar, Guillermo de la Peña, José Antonio de la Peña, Ramón de la Peña,

Sergio de Régules, Rodolfo de la Rosa, Elder de la Rosa, Mayra de la Torre, Rafael

del Villar, Guillermo Delgado Lamas, Raúl Delgado Wise, Ángel Díaz Barriga, Frida

Díaz Barriga, Lorenzo Díaz Cruz, Néstor Díaz, Rufino Díaz, Alberto Díaz-Cayeros,

Eloisa Díaz-Francés, Graciano Dieck Assad, Paulette Dieterlen, Manuel Dorador

González, César Augusto Domínguez, Anahí Dresser, Saurabh Dube, Jorge


CRÉDITOS DEL PROGRAMA 149

Durand, José Ramón Eguibar, Alexander Elbittar, Armando Encinas Oropeza,

Agustín Escobar, Elva Escobar, Federico Escobar Sarria, Vladimir Escobar, Roberto

Escudero, Luis Estrada, Andrés Fábregas Puig, Jesús Favela Vara, Héctor Felipe

Fix-Fierro, Adrián Fernández-Bremauntz, Rafael Fernández de la Garza, Luca Fe-

rrari, Daniel Flores Curiel, Julia Flores Dávila, Jorge Flores Valdés, Ernesto Flores-

Roux, José Franco López, Noé Arón Fuentes, Isaura Fuentes, Luis Fuentes, Sergio

Fuentes Moyado, Sergio Galina, Amanda Gálvez, Carlos García, Juan Eduardo

García García, Mariano García Garibay, Jesús García, Fabián García Nocetti, Car-

men García Peña, Martín García Varela, Virginia García Acosta, Ricardo María Ga-

ribay, Mario Garza, José Antonio Garzón Tiznado, Carlos Gay, Carlos Gershenson,

Samuel Gitler, Luis Arturo Godínez, Gabriel Gójon, Samuel Gómez Noguera, José

S. Guichard Romero, Tomás González Estrada, Jesús González González, Luis Fer-

nando González Pérez, Jesús Felipe González Roldán, Carlos González Salas, José

Miguel González Santaló, Jorge González-Sánchez, José Luis Gordillo Moscoso,

José Gordon, Andrés Govela Gutiérrez, Federico Graef Ziehl, Manuel Grajales

Nishimura, Víctor Guerra, Luis Felipe Guerrero Agripino, Gilberto Guevara Niebla,

Diana Guillén, Tonatiuh Guillén, Constantino Gutiérrez Palacios, Luis Miguel Gu-

tiérrez, Adolfo Guzmán Arenas, Roberto Guzmán Zamudio, Anne Hansen, Alejan-

dro Hernández, Carlos Hernández García, Juan Hernández, Onésimo Hernández,

Pedro Hugo Hernández, Fausto Hernández Trillo, Sergio Hernández Vázquez, Luis

Herrera Estrella, Ismael Herrera Revilla, Inocencio Higuera, David Hiriart, Jorge

Huacuz Villamar, Guadalupe Huelsz, Miguel Ángel Huerta Díaz, David H. Hughes,

Roberto Iglesias Prieto, Eduardo Iglesias Rodríguez, Salma Jalife Villalón, Manuel

Jiménez Dorantes, Luis Felipe Jiménez García, Héctor Juárez Valencia, Eusebio

Juaristi, David Kershenobich, Patricia Koleff, Alberto Ken Oyama-Nakagawa,

Mina Konigsberg, Esteban Krotz, Federico Kuhlmann, Alfonso Larqué, María Isa-

bel Lázaro Báez, William Lee, Christian Lemaitre, Edgar Leonel Chávez, Gustavo

Leyva, José Luis Lezama, Pablo Liedo Fernández, Alberto Lifshitz, Soledad Loae-

za, Laurent Loinard, Sergio López Ayllón, José López Bucio, Lizbeth López Carrillo,

Malaquías López-Cervantes, Hugo López-Gatell, Jorge López Portillo, Alejandro

López Valdivieso, Yolanda López-Vidal, Rafael Loyola, Marcelo Lozada y Cassou,

Fernando Lozano, Jesús Eduardo Lozano Ochoa, Rafael Lozano, José Luis Lucio,

Francisco A. Llano, Salvador Lluch-Cota, Manuel Maass, Susana Magallón, Daniel

Malacara, Salvador Malo, Guido Marinone, Ismael Mariño Tapia, Javier Márquez

Diez-Canedo, César Martinelli Montoya, Ana María Martínez, Jorge Martínez,

Martha Martínez Gordillo, Alfredo Martínez Jiménez, Manuel Martínez Lavín,



Adolfo Martínez Palomo, Omar Masera, José Luis Mateos Trigos, Alicia Mayer, Ma-

risa Mazari, Magdaleno Medina Noyola, María Elena Medina-Mora, Enrique Me-

jía, Jorge Meléndez, Francisco Mendieta, Blanca Mendoza, Eduardo Mendoza,

Fernando Mendoza, Víctor Manuel Mendoza, Carlos Merchán Escalante, Horacio

Merchant Larios, Robert Meyers, Tomás Miklos, Francisco Miranda, Pedro Mocte-

zuma Barragán, María Isabel Monroy, Alejandro Monsiváis, Luis Montaño Hirose,

Ulises Mora Álvarez, Dante Morán Zenteno, Alfonso Morales, José Luis Morales,

Miguel Ángel Morales, Luis Moreno, Oscar Moreno-Valenzuela, Enrique Morett,

Juan José Morrone Lupi, Mónica Moya, Pablo Mulás del Pozo, Stephen Mull, Da-

vid Muñoz, Norma Patricia Muñoz Sevilla, Juan Carlos Murrieta, Guillermina Na-

tera, Arnulfo Hernán Nava Zavala, Hugo Navarro, Francisco Navarro Reynoso,

Dámaso Navarro Rodríguez, Ana Claudia Nepote, Juan Nepote, Humberto Nico-

lini, Rolando Nieva Gómez, Cecilia Noguéz, Adalberto Noyola Robles, Juan Núñez

Farfán, Octavio Obregón, Patricia Ocampo, Lorenzo Olguín, Marina del Pilar

Olmeda, Roger Orellana, Luis Orozco, Fausto Ortega, Fernando Ortega Gutiérrez,

Sylvia Ortega, Benjamín Ortíz- Espejel, Patricia Ostrosky, Jorge Padilla Gonzá-

lez, Enrique Pacheco Cabrera, César Pacheco Tena, Federico Páez-Osuna, Carlos

Pallán Figueroa, Francisco Palomera, Víctor Hugo Páramo, María del Carmen Par-

do, Raúl Paredes Guerrero, Vicente Parra Vega, Susan Parker, Ma. de Lourdes Pati-

ño, Manuel Peimbert, Eduardo Peña, Daisy Pérez Brito, Ramiro Pérez Campos,

Alicia Pérez Duarte, Edward Peters, Alonso Picazo, Daniel Piñero Dalmau, Francis-

co Piñón Gaytán, Alejandro Pisanty, Gregorio Posada Vanegas, Enrique Proven-

cio, Jean François Prud´homme, Martín Puchet, Mario Ramírez Cobián, Tonatiuh

Ramírez Octavio, Jorge Ramírez-Solís, Francisco Ramos Gaudencio, Gerardo Ra-

mos Larios, Gaudencio Ramos Niembro, Jesús Gabriel Rangel- Peraza, Elías Razo

Flores, Justino Regalado, Teresita de Jesús Rendón, Daniel Reséndiz, Hortensia

Reyes, Jorge Alejandro Reyes, Enrique Reynaud, Elaine Reynoso, Emilio Ribes,

Horacio Riojas, Leonardo Ríos Guerrero, Ernesto Ríos Patrón, David Ríos Jara, Ra-

fael Rivera, Sandra Rodil Posada, Alejandro Rodríguez Ángeles, Fernando

Rodríguez de la Garza, Pedro F. Rodríguez Espinosa, Oliverio Santiago Rodríguez

Fernández, Roberto Rodríguez Gómez, Luis Felipe Rodríguez Jorge, Ariel Rodrí-

guez Kuri, Roberto Rodríguez, Yosu Rodríguez, Leopoldo Rodríguez-Sánchez,

José Roldán Xopa, Julio Cesar Rolón, David Romero, Fermín Romero, Miguel Ro-

mero, Andrew Roth Seneff, Raúl Rueda, Enrique Ruelas, Lena Ruiz, Rosaura Ruíz,

Beatriz Rumbos, Emilio Sacristán Rock, Gerardo Salazar Chávez, Mario César Sali-

nas, Armando Salinas Rodríguez, Antonio Sánchez, Federico Sánchez, Víctor


CRÉDITOS DEL PROGRAMA 151

Sánchez-Cordero, Oscar Sánchez Escandón, Aarón Sánchez Juárez, José Luis Sán-

chez Llamazares, Javier Sánchez Mondragón, Carmen Sánchez Mora, Francisco

Sánchez-Sesma, Juan José Sánchez Sosa, Jorge Santamaría, Víctor Santibáñez

Dávila, Saúl Santillán, Carlos Santos-Burgoa, Edgar Santoyo Gutiérrez, José Sa-

rukhán, Jaime Sempere Campello, John Scott, Silvia Schmelkes, Rita Schwente-

sius, José María Serna de la Garza, Arturo Serrano, Larry Smarr, Xavier Soberón,

Isidro Soloaga, Fabiola Sosa, Plinio Sosa, Julio Sotelo, Luis A. Soto González, Ho-

racio Soto, Daniela Spenser, Christopher Stephens, José Emilio Suárez, Enrique

Sucar, Vinicio Suro, Julia Tagüeña, Ricardo Tapia Ibargüengoytia, José Antonio

Toledo, Fernando Toro, Miguel Torres, Manuel Torres Labansat, Luis Gerardo Trá-

paga Martínez, Fernando Tudela, Rodolfo Tuirán, Rosa Elena Ulloa, Jaime Urrutia,

Francisco Valdés Ugalde, Luis Valtierra González, Oscar Valle Molina, Luis A. Var-

gas Guadarrama, Rafael Vázquez-Duhalt, Gerardo Vázquez Nin, Roberto Vázquez

Meza, Antonio Vega Corona, Ambrosio Velasco, Jorge Velasco Hernández, Enri-

que F. Velázquez Contreras, Javier Velázquez Moctezuma, Salvador Venegas-

Andraca, Basilio Verduzco, Jean-Philippe Vielle-Calzada, Luis Villa Vargas, Juan

Villalvazo Naranjo, Jesús Villar Rubio, Luis Manuel Villaseñor, Guillermo Villalobos

Zapata, Sergio Viñals, Ricardo Viramontes Brown, Cisco Werner, Trevor Williams,

Veronika Wirtz, Rebeca Wong, Luis Zambrano, Guillermo Zárate de Lara, Gisela

Zaremberg, Jorge Zavala Hidalgo, Luis Zavala Sansón, Juan Fidel Zorrilla y Mar-

garita Zorrilla.



153

INSTITUCIONES DE ADSCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES

Academia de Ingeniería de México, A. C.

Academia Mexicana de Ciencias, A. C.

Academia Nacional de Medicina

Agencia Espacial Mexicana

Asociación Mexicana de Derecho a la Información, A. C.

Banco de México

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Cámara Minera de México

Cámara Nacional de la Industria Electrónica de Telecomunicaciones y Tecnolo-

gías de la Información

Centro de Cambio Global y la Sustentabilidad en el Sureste

Centro de Cooperación Regional para la Educación de Adultos en América Latina

y El Caribe

Centro de Educación Aeroespacial de México en Jalisco

Centro de Estudios Universitarios

Centro de Ingeniería y Desarrollo Industrial

Centro de Investigación Científica de Yucatán, A. C.

Centro de Investigación Científica y de Educación Superior de Ensenada,

Baja California

Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A. C.

Centro de Investigación en Geografía y Geomática Ing. Jorge L. Tamayo, A. C.

Centro de Investigación en Matemáticas A. C.

Centro de Investigación en Materiales Avanzados, S. C.

Centro de Investigación en Química Aplicada



Centro de Investigación en Sistemas de Salud

Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de Jalisco

Centro de Investigación y de Estudios Avanzados

Centro de Investigación y Desarrollo Tecnológico de Peñoles

Centro de Investigación y Desarrollo Tecnológico en Electroquímica

Centro de Investigación y Docencia Económicas, A. C.

Centro de Investigaciones Biológicas del Noroeste S. C.

Centro de Investigaciones en Óptica

Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social

Centro Interdisciplinario de Ciencias Marinas

Centro Médico ABC

Centro Regional de Enseñanza de Ciencia y Tecnología del Espacio para América

Latina y el Caribe

Colegio de Ingenieros Mecánicos y Electricistas, A. C.

Comisión Federal de Electricidad

Comisión Nacional contra las Adicciones

Comisión Nacional del Agua

Comisión Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad

Comisión Reguladora de Energía

Consejo Consultivo de Ciencias

Consejo Mexicano de Investigación Educativa, A. C.

Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología

Consejo Puebla de Lectura A. C.

Consejo Superior de Investigaciones Científicas de España

Coordinación General Institutos Nacionales de Salud

Corporación Universitaria para el Desarrollo de Internet, A. C.

El Colegio de la Frontera Norte

El Colegio de la Frontera Sur

El Colegio de México, A. C.

El Colegio de Michoacán, A. C.


INSTITuCIONES DE ADSCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES 155

El Colegio de San Luis, A. C.

El Colegio Nacional

El Fondo de Información y Documentación para la Industria

El Instituto de Ecología, A. C.

Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales

Foro Consultivo Científico y Tecnológico, A. C.

Grupo Financiero Banorte

Grupo México

Guadalupe de Guaymas, S.P.R. de R. L.

Hacia una Cultura Democrática, A. C.

Hospital General de México

Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro

Industrias Bre, S. de R. L. de C. V.

Instituto de Investigaciones Dr. José María Luis Mora

Instituto de Investigaciones Eléctricas

Instituto Estatal Electoral de Baja California

Instituto Mexicano de Tecnología del Agua

Instituto Mexicano del Petróleo

Instituto Nacional de Antropología e Historia

Instituto Nacional de Astrofísica, Óptica y Electrónica

Instituto Nacional de Cancerología

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Instituto Nacional de Ecología y Cambio Climático

Instituto Nacional de Geriatría

Instituto Nacional de Medicina Genómica

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente

Instituto Nacional de Salud Pública

Instituto Politécnico Nacional

Instituto Potosino de Investigación Científica y Tecnológica A.C.



Instituto Tecnológico Autónomo de México

Instituto Tecnológico de Culiacán

Instituto Tecnológico de la Laguna

Instituto Tecnológico de Sonora

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey

International Association of Universities

Internet Society

Nuevas Alternativas Naturales Thermafat S. A. de C. V.

Organización Panamericana de la Salud

Petróleos Mexicanos

Secretaría de Comunicaciones y Transportes

Secretaría de Educación Pública

Secretaría de Energía

Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Secretaría de Relaciones Exteriores

Secretaría de Salud

Secretaría del Medio Ambiente del Gobierno del Distrito Federal

Sociedad de Beneficencia Española

Sociedad Mexicana para la Divulgación de la Ciencia y la Técnica, A.C.

Sociedad de Química de México

Southwest Fisheries Science Center

Stanford University

Sulfagenix, Inc.

Suprema Corte de Justicia de la Nación

The University of Arizona

The University of California, San Diego

The University of Texas, Medical Branch at Galveston

Universidad Autónoma de Aguascalientes

Universidad Autónoma de Baja California

Universidad Autónoma de Campeche


INSTITuCIONES DE ADSCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES 157

Universidad Autónoma de Chiapas

Universidad Autónoma de Chihuahua

Universidad Autónoma de Guadalajara

Universidad Autónoma de la Ciudad de México

Universidad Autónoma de Nuevo León

Universidad Autónoma de Querétaro

Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Universidad Autónoma de Sinaloa

Universidad Autónoma de Tabasco

Universidad Autónoma de Tlaxcala

Universidad Autónoma de Yucatán

Universidad Autónoma de Zacatecas

Universidad Autónoma del Carmen

Universidad Autónoma del Estado de México

Universidad Autónoma Metropolitana

Universidad de Guadalajara

Universidad de Guanajuato

Universidad de Sonora

Universidad Iberoamericana

Universidad Intercultural del Estado de Chiapas

Universidad La Salle

Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo

Universidad Nacional Autónoma de México

Universidad Pedagógica Nacional

Universidad Veracruzana

University of Colorado

University of Maryland



Desaf íos para la Salud Pública

de la colección Hacia dónde va la Ciencia en México,

fue impreso con el apoyo del Conacyt

en octubre de 2015 en los talleres

de Grupo Colach Empresarial, S. A. de C.V.

Cerrada de júbilo 2, colonia Segunda del Periodista

Benito juárez, México, D. F.

El tiraje consta de 3 500 ejemplares.

En su composición se utilizaron tipos de las familias

Myriad y Warnock y se utilizó papel couché de 135 grs.

Coordinación editorial: Ana del Río Guzmán

Colaboración: Luis Carlos Abrego Pérez

Diseño editorial: Asesoría Gráica

Cuidó esta edición: jaime A. Rosales Domínguez



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