©hwerner Mal asmático na criança Versão Original: Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Versão Portuguesa:

©hwerner©hwerner

Mal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criançaMal asmático na criança

Versão OriginalVersão Original::

Heinrich WernerHeinrich WernerPediatric Critical CarePediatric Critical Care

University of Kentucky Children’s University of Kentucky Children’s HospitalHospital

Versão PortuguesaVersão Portuguesa::

Teresa Campos, MDTeresa Campos, MD

Patrícia Mendes, MDPatrícia Mendes, MDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e PediátricosNeonatais e Pediátricos

Hospital Distrital Faro – PortugalHospital Distrital Faro – Portugal

Mal asmáticoMal asmático

ObjectivosObjectivosObjectivosObjectivosO participante deverá aumentar a sua competência para:O participante deverá aumentar a sua competência para:

Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da asma grave na criança asma grave na criança

Definir os factores de risco de morte por mal asmático Definir os factores de risco de morte por mal asmático Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e

bioquímicos envolvidosbioquímicos envolvidos Prever a evolução para falência respiratória e determinar Prever a evolução para falência respiratória e determinar

a necessidade de transferência precocea necessidade de transferência precoce Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade

e evolução do estado de mal asmático e evolução do estado de mal asmático



EpidemiologiaEpidemiologia

FisiopatologiaFisiopatologia

Apresentação e Abordagem / Avaliação clínicaApresentação e Abordagem / Avaliação clínica

TratamentoTratamento



EpidemiologiaEpidemiologiaPrevalênciaPrevalência

MorbilidadeMorbilidade

MortalidadeMortalidade

Factores de riscoFactores de risco

FisiopatologiaFisiopatologia

Apresentação e abordagem / avaliação clínicaApresentação e abordagem / avaliação clínica

TratamentoTratamento


PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaA prevalência nos EUA da asma em idade A prevalência nos EUA da asma em idade

pediátrica tem aumentadopediátrica tem aumentado

0

10

20

30

40

50

60

0-4 a 5-14 a 15-24 a

1975

1980-81

1985

1989

1990-92

1993-95

Taxa de asma auto-declarada/1,000 habitantesTaxa de asma auto-declarada/1,000 habitantesMannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27

: Epidemiologia: Epidemiologia


MorbilidadeMorbilidadeMorbilidadeMorbilidade

0

10

20

30

40

50

60

70

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

Tax

a p

or 1

0,00

0 h

abit

ante

s

< 1 ano

1-4 anos

5-14 anos

15-24 anos

Taxa de altas hospitalares por asmaTaxa de altas hospitalares por asma

MMWR 1996;45(17):350-3MMWR 1996;45(17):350-3

A morbilidade nos EUA da asma em idade A morbilidade nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentadopediátrica tem aumentado



MortalidadeMortalidadeMortalidadeMortalidade

0

1

2

3

4

5

6

7

1979-80 1981-83 1984-86 1987-89 1990-92 1993-95

Tax

a p

or 1

,000

,000

hab

itan

tes

0-4 anos5-14 anos15-34 anos

A mortalidade nos EUA por asma pediátrica A mortalidade nos EUA por asma pediátrica tem aumentadotem aumentado

Taxa de mortalidade por asma na criançaTaxa de mortalidade por asma na criança

Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27



Factores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalFactores de risco para asma fatalMédicosMédicos

Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência respiratória ou convulsões/perda de consciênciarespiratória ou convulsões/perda de consciência

PsicossociaisPsicossociaisNegação, má aderência à terapêuticaNegação, má aderência à terapêuticaDepressão ou outras doenças psiquiátricasDepressão ou outras doenças psiquiátricasFamília disfuncional Família disfuncional

Residente no centro de grandes cidadesResidente no centro de grandes cidades ÉtnicosÉtnicos

Criança não caucasianaCriança não caucasiana




EpidemiologiaEpidemiologiaFisiopatologiaFisiopatologia

CitoquinasCitoquinasPatologia das vias aéreasPatologia das vias aéreasSistema nervoso autonomicoSistema nervoso autonomicoMecanismos pulmonares Mecanismos pulmonares Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresMetabolismoMetabolismo

Apresentação e Abordagem / Avaliação clínicaApresentação e Abordagem / Avaliação clínicaTratamentoTratamento


FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

A asma é uma doença inflamatóriaA asma é uma doença inflamatória

Rolhão de mucoRolhão de muco

Espasmo do Espasmo do músculo lisomúsculo liso Edema da via Edema da via

aéreaaérea

: Fisiopatologia: Fisiopatologia


Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias Citoquinas inflamatórias

Mastócitos e linfócitos activados produzem Mastócitos e linfócitos activados produzem citoquinas pro-inflamatórias (histamina, citoquinas pro-inflamatórias (histamina, leucotrienos, factor activador das leucotrienos, factor activador das plaquetas), que estão aumentadas quer plaquetas), que estão aumentadas quer nas vias aéreas quer na circulação dos nas vias aéreas quer na circulação dos doentes asmáticos doentes asmáticos



Irritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaIrritação e lesão da via aéreaHipersecreçãoHipersecreção

Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas

Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas

Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas

Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas



Via aéreaVia aéreaVia aéreaVia aéreaA via aérea inflamada e irritada é susceptível à A via aérea inflamada e irritada é susceptível à

obstrução desencadeada porobstrução desencadeada porAlergéniosAlergéniosInfecçõesInfecçõesIrritantes ( incluindo o tabaco )Irritantes ( incluindo o tabaco )ExercícioExercícioStress emocionalStress emocionalRefluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágicoFármacosFármacosOutros factoresOutros factores



Sistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómicoSistema nervoso autonómico

Broncodilatação Bronconstricção

SimpáticoSimpático Catecolaminas circulantes Catecolaminas circulantes estimulam ß-receptoresestimulam ß-receptores

--

ParassimpáticoParassimpáticoSinais vagais estimulam Sinais vagais estimulam receptores Mreceptores M2 2

broncodilatadores broncodilatadores

Sinais vagais estimulam Sinais vagais estimulam receptores Mreceptores M33

broncoconstrictoresbroncoconstrictores

Não adrenNão adrenéérgico-rgico-não colinérgico não colinérgico (NANC)(NANC)

Libertação de Libertação de neurotransmissores neurotransmissores broncodilatadores (VIP, NO)broncodilatadores (VIP, NO)

Libertação de taquicininas Libertação de taquicininas (substância P, neuroq(substância P, neuroquuinina A)inina A)



Mecanismos pulmonaresMecanismos pulmonaresMecanismos pulmonaresMecanismos pulmonares

HiperinsuflaçãoHiperinsuflaçãoObstrução das pequenas vias aéreas resulta em Obstrução das pequenas vias aéreas resulta em

“air trapping” e hiperinsuflação“air trapping” e hiperinsuflação

HipoxémiaHipoxémiaDistribuição das áreas afectadas não homogénea Distribuição das áreas afectadas não homogénea

com desequilíbrio da relação ventilação-com desequilíbrio da relação ventilação-perfusão (sobretudo shunt)perfusão (sobretudo shunt)



Obstrução grave Obstrução grave da via aéreada via aérea

Expiração Expiração incompletaincompleta

volume volume pulmonarpulmonar

pressão elástica de pressão elástica de recorecolhalha

Fluxo expiratórioFluxo expiratório

Distensão pequenas Distensão pequenas vias aéreasvias aéreas

Compensada:Compensada:Hiperinsuflação, normocapniaHiperinsuflação, normocapnia

resistência expiratóriaresistência expiratória

Descompensada: Descompensada: Hiperinsuflação grave, hipercapniaHiperinsuflação grave, hipercapnia

obstrução via obstrução via aéreaaérea De : Tuxen. Am Rev De : Tuxen. Am Rev

Respir Dis Respir Dis 1992;146:11361992;146:1136



Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonares

Carga ventricular esquerdaCarga ventricular esquerdaCriança com asma grave em ventilação Criança com asma grave em ventilação

espontânea tem pressões intratorácicas espontânea tem pressões intratorácicas negativas (até -35 cmHnegativas (até -35 cmH22O) durante quase todo O) durante quase todo o ciclo respiratório o ciclo respiratório

Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6

Pressões intrapleurais negativas aumentam a Pressões intrapleurais negativas aumentam a pós-carga do VE, com risco aumentado de pós-carga do VE, com risco aumentado de edema pulmonaredema pulmonar

Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9



Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares

Carga ventricular direitaCarga ventricular direitaVasoconstricção pulmonar resultante da Vasoconstricção pulmonar resultante da

hipóxia e hiperinsuflação pulmonar hipóxia e hiperinsuflação pulmonar aumentam a pós-carga do VDaumentam a pós-carga do VDDawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6



Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares Interacções cardiopulmonares

Pulso paradoxalPulso paradoxalP. paradoxal é a tradução clínica da interacção P. paradoxal é a tradução clínica da interacção

cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a inspiração : normal < 5 mmHg, mas > 10 mmHg = pulso inspiração : normal < 5 mmHg, mas > 10 mmHg = pulso paradoxal.paradoxal.

ExpirExpir Inspir

NormalNormal

P. paradoxalP. paradoxal

InspirExpirExpir



Pulso paradoxal correlaciona-se Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidadecom gravidadePulso paradoxal correlaciona-se Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidadecom gravidade

Todos os doentes com FEVTodos os doentes com FEV11 < 20% (do melhor < 20% (do melhor

valor do FEVvalor do FEV1 1 intercrises) tinham pulso intercrises) tinham pulso

paradoxalparadoxal

Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6



Interacções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonaresInteracções cardiopulmonares

Pressão intrapleural Pressão intrapleural negativanegativa

Edema pulmonarEdema pulmonar Pulso paradoxalPulso paradoxal

HiperinsuflaçãoHiperinsuflação

HipotensãoHipotensão

Alterações hemodinâmicasAlterações hemodinâmicas



MetabolismoMetabolismoMetabolismoMetabolismo

Alteração V/QAlteração V/Q

HipóxiaHipóxia

DesidrataçãoDesidratação

LactatosLactatos CetonasCetonas

Acidose metabólicaAcidose metabólica

Aumento esforço Aumento esforço respiratóriorespiratório



ApresentaçãoApresentaçãoApresentaçãoApresentação

Tosse Tosse PieiraPieira Aumento esforço respiratórioAumento esforço respiratório Ansiedade Ansiedade AgitaçãoAgitação Dessaturação de oxigénioDessaturação de oxigénio

Sibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoávelSibilos audíveis : fluxo de ar razoável

““Silêncio auscultatório” : gravidade!Silêncio auscultatório” : gravidade!““Silêncio auscultatório” : gravidade!Silêncio auscultatório” : gravidade!

: Manifestações: Manifestações


Sinais de falência respiratória eminente :Sinais de falência respiratória eminente : Alteração da consciênciaAlteração da consciência Incapacidade para falarIncapacidade para falar Ausência murmúrio vesicular Ausência murmúrio vesicular Cianose central Cianose central DiaforeseDiaforese Intolerância para o decúbito Intolerância para o decúbito Pulso paradoxal marcadoPulso paradoxal marcado

Abordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínicaAbordagem / Avaliação clínica

: Avaliação: Avaliação


Score ClínicoScore ClínicoScore ClínicoScore Clínico 00 1 1 2 2

Cianose ou Cianose ou Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% PaOPaO2 2 (mmHg) >70 em ar < 70 em ar(mmHg) >70 em ar < 70 em ar < 70 com FiO2 40% < 70 com FiO2 40%

Múrmurio Múrmurio Normal Normal Desigual ou Desigual ou Ausente Ausente vesicularvesicular diminuído diminuído

Sibilos AusenteSibilos Ausente Moderado Moderado Marcado Marcado

Função cerebral Normal Obnubilação ouFunção cerebral Normal Obnubilação ou ComaComa agitaçãoagitação

5 = falência resp eminente5 = falência resp eminente


Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8


Radiografia torácicaRadiografia torácicaRadiografia torácicaRadiografia torácica

Não está indicada por rotinaNão está indicada por rotina Excepção:Excepção:

Doente entubado/ventiladoDoente entubado/ventilado Suspeita de barotraumaSuspeita de barotrauma Suspeita de pneumoniaSuspeita de pneumonia Suspeita de sibilância de outra etiologiaSuspeita de sibilância de outra etiologia



Gasimetria arterial Gasimetria arterial Gasimetria arterial Gasimetria arterial

Mal asmático precoce: hipóxemia, hipocápniaMal asmático precoce: hipóxemia, hipocápnia

Tardio: hipercápniaTardio: hipercápnia Decisão para entubar não deve depender da Decisão para entubar não deve depender da

gasimetria, mas da avaliação clínicagasimetria, mas da avaliação clínica Gasimetrias seriadas são cruciais no doente Gasimetrias seriadas são cruciais no doente

asmático ventiladoasmático ventilado




EpidemiologiaEpidemiologiaFisiopatologiaFisiopatologiaApresentação e abordagem / avaliaçãoApresentação e abordagem / avaliaçãoTratamentoTratamento

ConvencionalConvencionalGeral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicosGeral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicos

AvançadoAvançadoVentilação mecânica, ketamina, anestésicos Ventilação mecânica, ketamina, anestésicos

inaladosinalados

Não usuais/ eficácia não comprovadaNão usuais/ eficácia não comprovadaTeofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos, Teofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos,

heliox, broncoscopiaheliox, broncoscopia


OxigénioOxigénioOxigénioOxigénio

Administrar oxigénio a alto Administrar oxigénio a alto débito, uma vez que na débito, uma vez que na asma grave há uma asma grave há uma alteração da relação alteração da relação ventilação-perfusão (shunt)ventilação-perfusão (shunt)

Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em crianças com asmacrianças com asma

Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9

: Tratamento: Tratamento


FluidosFluidosFluidosFluidos

Administração criteriosa de líquidos endovenosos Administração criteriosa de líquidos endovenosos Muitos asmáticos estão desidratados nas crises - Muitos asmáticos estão desidratados nas crises -

rehidratar para rehidratar para eueuvolemiavolemia HiperHiperhidratação pode resultar em edema pulmonarhidratação pode resultar em edema pulmonar SIHAD pode ser frequente na asma graveSIHAD pode ser frequente na asma grave

Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4



AntibióticosAntibióticosAntibióticosAntibióticos

A maioria das infecções que precipitam a A maioria das infecções que precipitam a crise asmática são de etiologia viralcrise asmática são de etiologia viral

Antibióticos não estão indicados Antibióticos não estão indicados

por rotinapor rotina

Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3 ??



ß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistasß-AgonistasReceptores ß-agonistas estimulam os receptores ßReceptores ß-agonistas estimulam os receptores ß22 do músculo liso brônquico mediando o relaxamento do músculo liso brônquico mediando o relaxamento

muscularmuscular

EpinefrinaEpinefrinaIsoproterenolIsoproterenolTerbutalinaTerbutalinaSalbutamolSalbutamol

Relativamente ßRelativamente ß22 selectivos selectivos

Efeitos cardiovasculares ßEfeitos cardiovasculares ß11

significativossignificativos



ß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistasß-Agonistas

Em condições ideais, menos de 10% dos Em condições ideais, menos de 10% dos fármacos nebulizados atingem o pulmão fármacos nebulizados atingem o pulmão

Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67

Distribuição do fármaco depende Distribuição do fármaco depende Padrão respiratórioPadrão respiratório Volume correnteVolume corrente Tipo de nebulizador e fluxo do arTipo de nebulizador e fluxo do ar



ß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistasß -Agonistas

Distribuição do fármaco Distribuição do fármaco nebulizadonebulizado Apenas partículas entre 0,8 - 3 Apenas partículas entre 0,8 - 3

m são depositadas no alvéolom são depositadas no alvéolo Fluxo de ar correcto é crucialFluxo de ar correcto é crucial Muitos dispositivos requerem Muitos dispositivos requerem

um fluxo de 10-12 L/min para um fluxo de 10-12 L/min para gerar partículas de dimensões gerar partículas de dimensões correctas correctas



•ß -Agonistasß -Agonistas•ß -Agonistasß -Agonistas

Nebulização contínua é superior à Nebulização contínua é superior à intermitente intermitente Melhoria mais rápidaMelhoria mais rápida Melhor relação custo - eficáciaMelhor relação custo - eficácia Melhor aceite pela criançaMelhor aceite pela criança

Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86

Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4




DoseDose Nebulização intermitenteNebulização intermitente

12-25 mg (012-25 mg (0,,25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída 25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída com SF até 3 mlcom SF até 3 ml

Alta dose : usar até solução a 5% não diluídaAlta dose : usar até solução a 5% não diluída

Nebulização contínuaNebulização contínua 4-40 mg/hora4-40 mg/hora Alta dose: até solução a 5% não diluída (≈ 150 Alta dose: até solução a 5% não diluída (≈ 150

mg/hora)mg/hora)




ß - Agonista intravenosoß - Agonista intravenosoConsiderar em doentes com limitação grave do Considerar em doentes com limitação grave do

fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol nebulizadonebulizado

Terbutalina é o ß-agonista i.v. de escolha nos Terbutalina é o ß-agonista i.v. de escolha nos EUA EUA

Dose: 0Dose: 0,,1 - 10 1 - 10 g/kg/ming/kg/min

Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8




Efeitos secundários / adversos:Efeitos secundários / adversos:

TaquicardiaTaquicardia

Agitação, tremorAgitação, tremor

Hipocaliemia Hipocaliemia




Efeitos adversos cardíacosEfeitos adversos cardíacos Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.):Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.):

Não há toxicidade cardiovascular significativa Não há toxicidade cardiovascular significativa com a terbutalina i.v. (estudo prospectivo em com a terbutalina i.v. (estudo prospectivo em crianças com asma grave)crianças com asma grave)

Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7

Taquicardia (e tremor) apresentam Taquicardia (e tremor) apresentam taquifilaxia, mas o efeito broncodilatador nãotaquifilaxia, mas o efeito broncodilatador não

Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92



CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides Asma é uma doença inflamatóriaAsma é uma doença inflamatória Corticóides são um fármaco de primeira Corticóides são um fármaco de primeira

linha linha (poucas excepções)(poucas excepções)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

-5 0 6 12 18 24

Horas

FE

V1%

CorticóidesPlacebo

Fanta CH: Am J Med 1983;74:845Fanta CH: Am J Med 1983;74:845

Efeitos da Efeitos da hidrocortisona hidrocortisona i.v. vs. placeboi.v. vs. placebo



CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides

Hidrocortisona 4-8 mg/kg 1x, seguido 2-4 Hidrocortisona 4-8 mg/kg 1x, seguido 2-4 mg/kg, 6/6hmg/kg, 6/6h

Metilprednisolona 2 mg/kg 1x, seguido 0,5-Metilprednisolona 2 mg/kg 1x, seguido 0,5-1 mg/kg, 4/4 ou 6/6h1 mg/kg, 4/4 ou 6/6h



CorticóidesCorticóidesCorticóidesCorticóides

Efeitos secundários importantesEfeitos secundários importantes HiperglicemiaHiperglicemia Hipertensão Hipertensão Psicose agudaPsicose aguda Infecções graves ou não usuaisInfecções graves ou não usuais

Corticóides estão contra-indicados na Corticóides estão contra-indicados na varicela activa ou exposição recentevaricela activa ou exposição recente

Reacção alérgicaReacção alérgicaDescrita na metilprednisolona, Descrita na metilprednisolona, hidrocortisona e prednisonahidrocortisona e prednisona**

* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60.Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60. SchonwaldSchonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.



Anticolinérgicos – Brometo de Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópioipratrópioAnticolinérgicos – Brometo de Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópioipratrópioDerivado quaternário da atropinaDerivado quaternário da atropina

Não tem absorção sistémicaNão tem absorção sistémica

Efeitos cardíacos mínimosEfeitos cardíacos mínimos(Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do (Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do

nebulizador cobrir um olho)nebulizador cobrir um olho)



AnticolinérgicosAnticolinérgicosAnticolinérgicosAnticolinérgicos

Alteração do FEVAlteração do FEV11 é significativamente maior é significativamente maior se o brometo de ipratrópio for associado ao ß-se o brometo de ipratrópio for associado ao ß-agonista (199 adultos).agonista (199 adultos).Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59

Melhoria signicativa da função pulmonar Melhoria signicativa da função pulmonar quando o brometo de ipratrópio foi associado quando o brometo de ipratrópio foi associado ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais graves foram os que tiveram maior melhoria. graves foram os que tiveram maior melhoria. Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45



Brometo de ipratrópioBrometo de ipratrópioCurva dose-resposta em crianças Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11-17 anos) (n=19, idade 11-17 anos)

Brometo de ipratrópioBrometo de ipratrópioCurva dose-resposta em crianças Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11-17 anos) (n=19, idade 11-17 anos)

00.10.20.30.4

7.5 25 75 250

Dose (microgramas)Dose (microgramas)

Aumento médio FEVAumento médio FEV11 (em 4 h) (em 4 h)

Davis A: J Pediatr 1984;105:1002Davis A: J Pediatr 1984;105:1002



Brometo de IpratrópioBrometo de IpratrópioBrometo de IpratrópioBrometo de Ipratrópio

Nebulizador 250 - 500 Nebulizador 250 - 500 g cada 4-6 hg cada 4-6 h


Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996


Entubação, VentilaçãoEntubação, VentilaçãoEntubação, VentilaçãoEntubação, Ventilação

Indicações absolutas:Indicações absolutas:Paragem cardíaca ou respiratóriaParagem cardíaca ou respiratória

Hipóxia graveHipóxia grave

Deterioração rápida do estado de consciênciaDeterioração rápida do estado de consciência

Acidose respiratória não é critério para entubaçãoAcidose respiratória não é critério para entubação



Porquê hesitar em entubar Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático?uma criança em mal asmático?Porquê hesitar em entubar Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático?uma criança em mal asmático?

Corpo estranho na traqueia Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmoagrava o broncospasmo

Ventilação com pressão positiva Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de aumenta o risco de barotrauma e hipotensãobarotrauma e hipotensãoTuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9

> 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da entubaçãoocorre durante ou imediatamente depois da entubaçãoZimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30



EntubaçãoEntubaçãoEntubaçãoEntubação

Preoxigenar, descomprimir estômagoPreoxigenar, descomprimir estômago Sedar (considerar ketamina)Sedar (considerar ketamina) Bloqueio neuromuscular (pode evitar Bloqueio neuromuscular (pode evitar

grandes variações na pressão da via grandes variações na pressão da via aérea/ pleural)aérea/ pleural)

Entubação orotraqueal rápida Entubação orotraqueal rápida (considerar tubo com “cuff”)(considerar tubo com “cuff”)



Imediatamente após entubaçãoImediatamente após entubaçãoImediatamente após entubaçãoImediatamente após entubação

Esperar hipotensão e depressão circulatóriaEsperar hipotensão e depressão circulatória Permitir tempo expiratório longoPermitir tempo expiratório longo Evitar ventilação manual Evitar ventilação manual Considerar administração de volumeConsiderar administração de volume Considerar pneumotóraxConsiderar pneumotórax Considerar obstrução do tubo endotraqueal Considerar obstrução do tubo endotraqueal

(++ secreções)(++ secreções)



Ventilação mecânicaVentilação mecânicaVentilação mecânicaVentilação mecânica Ventilação com pressão positiva agrava a Ventilação com pressão positiva agrava a

hiperinsuflação/ aumenta o risco de hiperinsuflação/ aumenta o risco de barotraumabarotrauma

Estratégias “previdentes”:Estratégias “previdentes”:Ventilação com Pressão controlada, Vol 8-12 ml/kg, TVentilação com Pressão controlada, Vol 8-12 ml/kg, Ti i

curto, freq 8-12/min (hipercapnia permissiva)curto, freq 8-12/min (hipercapnia permissiva)Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6

Ventilação com Pressão de suporte com PS =20-30 cmHVentilação com Pressão de suporte com PS =20-30 cmH22O O (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração activa)activa)Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5



KetaminaKetaminaKetaminaKetamina

Anestésico dissociativo com grande efeito Anestésico dissociativo com grande efeito analgésicoanalgésico

Acção broncodilatadora directaAcção broncodilatadora directa

Útil para indução (2 mg/kg i.v.) como para Útil para indução (2 mg/kg i.v.) como para perfusão contínua (0,5 - 2 mg/kg/h)perfusão contínua (0,5 - 2 mg/kg/h)

Induz broncorreia, pode ser necessário Induz broncorreia, pode ser necessário intervenção imediataintervenção imediata

: Treatment: Treatment


Anestésicos inaladosAnestésicos inaladosAnestésicos inaladosAnestésicos inalados

Halotano, isoflurano têm efeito Halotano, isoflurano têm efeito broncodilatadorbroncodilatador

Halotano pode causar hipotensão, disrritmiaHalotano pode causar hipotensão, disrritmia

Requer sistema de exaustão, monitorização Requer sistema de exaustão, monitorização gasimétrica contínuagasimétrica contínua



TeofilinaTeofilinaTeofilinaTeofilina

Eficácia em crianças com asma grave Eficácia em crianças com asma grave permanece controversapermanece controversa

Intervalo terapêutico estreito Intervalo terapêutico estreito Elevado risco de efeitos adversos gravesElevado risco de efeitos adversos graves Mecanismo de efeito na asma ainda não Mecanismo de efeito na asma ainda não

esclarecidoesclarecido



TeofilinaTeofilinaTeofilinaTeofilinaPode ter papel em crianças com asma Pode ter papel em crianças com asma gravemente doentes que não respondem à gravemente doentes que não respondem à terapêutica convencional:terapêutica convencional:

Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=163) em crianças com mal asmático grave(n=163) em crianças com mal asmático grave

Grupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de OGrupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de O22 Sem diferença no tempo de Sem diferença no tempo de

internamento na UCIinternamento na UCI Grupo com teofilina teve Grupo com teofilina teve

mais efeitos adversosmais efeitos adversos

Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.

0

10

20

30

40

50

60

Prior 6 hr 12 hr 24 hr

FEV 1 (%)

PlaceboTeofilina



MagnésioMagnésioMagnésioMagnésio

Relaxante do músculo liso por inibição da Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de cálcio (=broncodilator)entrada de cálcio (=broncodilator)

Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i.v. em Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i.v. em 20 minutos20 minutos



MagnésioMagnésioMagnésioMagnésioVárias referências isoladasVárias referências isoladasApenas um estudo pediátrico randomizado Apenas um estudo pediátrico randomizado

Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=31) em crianças com asma aguda (MgSO(n=31) em crianças com asma aguda (MgSO44 25 mg/kg i.v. for 20 min) 25 mg/kg i.v. for 20 min)

Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de FEVFEV11/PEFR/FVC/PEFR/FVC

Grupo magnésio maior Grupo magnésio maior probabilidade de ter alta probabilidade de ter alta

para o domicíliopara o domicílio Sem efeitos adversosSem efeitos adversos

Ciarallo L. J Pediatr 1996;Ciarallo L. J Pediatr 1996;129129(6):809-14.(6):809-14.

0

10

20

30

40

50

60

50 min 80 min 110 min

PlaceboMagnesium



Antagonistas do receptores dos Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs)leucotrienos (LTRAs)Antagonistas do receptores dos Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs)leucotrienos (LTRAs)

Crianças asmáticas têm um aumento dos Crianças asmáticas têm um aumento dos níveis de leucotrienos (sangue, urina) níveis de leucotrienos (sangue, urina) durante a crise. Os níveis descem com a durante a crise. Os níveis descem com a resolução da crise resolução da crise

Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.

Administração de LTRA está associada a Administração de LTRA está associada a melhoria da função pulmonar em melhoria da função pulmonar em asmáticosasmáticos

Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.


LTRAsLTRAsLTRAsLTRAs

Administração de corticóides em asmáticos Administração de corticóides em asmáticos tem pouco efeito nos níveis de tem pouco efeito nos níveis de leucotrienosleucotrienos

O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.

Assim, os LTRAs podem oferecer um Assim, os LTRAs podem oferecer um benefício adicional aos asmáticos sob benefício adicional aos asmáticos sob terapêutica com corticóidesterapêutica com corticóides

Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.


LTRAs endovenosos na asma LTRAs endovenosos na asma moderada e gravemoderada e graveLTRAs endovenosos na asma LTRAs endovenosos na asma moderada e gravemoderada e grave

Dose única i.v. de Dose única i.v. de montelukast montelukast (Singulair(Singulair®) foi ®) foi associada a melhoria associada a melhoria significativa da função significativa da função pulmonar quando pulmonar quando comparada com comparada com terapêutica “standard”terapêutica “standard”

Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.


LTRAs – Questões que LTRAs – Questões que permanecempermanecemLTRAs – Questões que LTRAs – Questões que permanecempermanecem Oferecerão benefício adicional na crise aguda em Oferecerão benefício adicional na crise aguda em

crianças com asma grave já em terapêutica com crianças com asma grave já em terapêutica com ß-ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos agonistas, corticóides e anticolinérgicos ?? Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico?Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico? Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de

internamento?internamento? Redução das admissões em UCI?Redução das admissões em UCI?

Custos ?Custos ? Efeitos adversos ?Efeitos adversos ?


Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)Hélio - Oxigénio (Heliox)

Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo menos, uma fracção de 60% de hélio)menos, uma fracção de 60% de hélio)

Reduz a resistência durante fluxo Reduz a resistência durante fluxo turbulentoturbulento

Torna a ocorrência de fluxo turbulento Torna a ocorrência de fluxo turbulento menos provável menos provável



HelioxHelioxHelioxHeliox

Estudos isolados referem melhoria da Estudos isolados referem melhoria da mecânica respiratória em crianças mecânica respiratória em crianças asmáticas entubadas e não entubadasasmáticas entubadas e não entubadas

Estudo prospectivo, randomizado, Estudo prospectivo, randomizado, duplamente cego em crianças com asma duplamente cego em crianças com asma grave, não entubadas (n=11) não revelou grave, não entubadas (n=11) não revelou efeito na mecânica respiratória ou no score efeito na mecânica respiratória ou no score de asmade asma

Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.



HelioxHelioxHelioxHeliox

Hélio-oxigénio (80:20) diminui o pulso Hélio-oxigénio (80:20) diminui o pulso paradoxal e aumenta PFR num estudo paradoxal e aumenta PFR num estudo controlado em doentes adultoscontrolado em doentes adultosManthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314

Heliox pode agravar hiperinsuflação dinâmicaHeliox pode agravar hiperinsuflação dinâmicaMadison JM. Chest 1995,107:597-598Madison JM. Chest 1995,107:597-598



Broncoscopia, lavado Broncoscopia, lavado brônquico brônquico Broncoscopia, lavado Broncoscopia, lavado brônquico brônquico Rolhões mucosos abundantes podem tornar Rolhões mucosos abundantes podem tornar

a terapêutica broncodilatadora e anti-a terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória ineficazinflamatória ineficaz

““Bronquite plástica” tem sido descrita em Bronquite plástica” tem sido descrita em crianças asmáticascrianças asmáticas

Broncoscopia com lavado tem sido Broncoscopia com lavado tem sido utilizada em crianças asmáticas utilizada em crianças asmáticas gravemente doentesgravemente doentes



ResumoResumoResumoResumo

Prevalência e mortalidade da asma grave tem Prevalência e mortalidade da asma grave tem aumentado na criançaaumentado na criança

Tratamento agressivo com ß-agonistas, Tratamento agressivo com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos está preconizado corticóides e anticolinérgicos está preconizado mesmo na criança francamente doentemesmo na criança francamente doente

Evitar entubação, se possívelEvitar entubação, se possível Ventilação mecânica agrava broncospasmo e Ventilação mecânica agrava broncospasmo e

hipernsuflaçãohipernsuflação Optar por modos ventilatórios que oferecem Optar por modos ventilatórios que oferecem

menor morbilidademenor morbilidade


PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção

Passos para a prevençãoPassos para a prevenção

1.1. Identificar doentes de riscoIdentificar doentes de risco

2.2. Informar acerca dos riscosInformar acerca dos riscos

3.3. Organizar um plano terapêuticoOrganizar um plano terapêutico

4.4. Facilitar o acesso a cuidados continuadosFacilitar o acesso a cuidados continuados


Caso clínico (1)Caso clínico (1)Caso clínico (1)Caso clínico (1)

Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade respiratória. Apresentava pieira , FR 40ciclos/min, FC respiratória. Apresentava pieira , FR 40ciclos/min, FC 145ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a 145ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu nome e número de telefone, mas com necessidade de parar nome e número de telefone, mas com necessidade de parar após poucas palavras.após poucas palavras.

Discuta o seu Discuta o seu plano terapêuticoplano terapêutico inicial. inicial.


Caso clínico (2)Caso clínico (2)Caso clínico (2)Caso clínico (2)Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma

grave? grave? (Pode escolher mais que uma, todas ou nenuma)(Pode escolher mais que uma, todas ou nenuma)

Gasimetria arterial (para detectar início de acidose Gasimetria arterial (para detectar início de acidose respiratória)respiratória)

Oximetria de pulso contínuaOximetria de pulso contínua Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/ Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/

pneumotpneumotóórax)rax) Determinação frequente do “peak expiratory flow rate”Determinação frequente do “peak expiratory flow rate” Hemograma (para determinar necessidade de iniciar Hemograma (para determinar necessidade de iniciar

antibiótico)antibiótico)



Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de ser entubada e ventilada?ser entubada e ventilada?

Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica numa criança com mal asmático.numa criança com mal asmático.


Caso clínico (4)Caso clínico (4)Caso clínico (4)Caso clínico (4)Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está CORRECTA:CORRECTA:

A.A. Quanto maior a velocidade de fluxo , maior a Quanto maior a velocidade de fluxo , maior a quantidade de partículas que serão depositadas no quantidade de partículas que serão depositadas no espaço alveolar do doenteespaço alveolar do doente

B.B. A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 10-12 A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 10-12 L/min para gerar um tamanho óptimo das partículasL/min para gerar um tamanho óptimo das partículas

C.C. Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para manter um fluxo laminar à saída do nebulizadormanter um fluxo laminar à saída do nebulizador

D.D. O nebulizador não deve ser conectado a 100% de O nebulizador não deve ser conectado a 100% de oxigéniooxigénio


Caso clínico (5)Caso clínico (5)Caso clínico (5)Caso clínico (5)Para além da administração contínua de beta-agonista Para além da administração contínua de beta-agonista nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos seguintes é obrigatório? Discuta os prseguintes é obrigatório? Discuta os prósós e contras de cada e contras de cada um.um.

A.A. Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de perfusãoperfusão

B.B. Corticóide i.v.Corticóide i.v.C.C. Antibiótico de largo espectro i.v.Antibiótico de largo espectro i.v.D.D. Beta-agonista i.v. Beta-agonista i.v. E.E. Mistura de hélio-oxigénio inaladoMistura de hélio-oxigénio inalado



Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio intermitente, metilprednisolona i.v. e 2 infusões de sulfato intermitente, metilprednisolona i.v. e 2 infusões de sulfato de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou obnubilada). As Sat de Oobnubilada). As Sat de O22 descem para valores abaixo de descem para valores abaixo de 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação mecânica?mecânica?

Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta criança.criança.Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?



Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia hipotensão arterial marcada.hipotensão arterial marcada.

Qual o seu diagnóstico diferencial?Qual o seu diagnóstico diferencial?

O que deve fazer?O que deve fazer?


Bibliografia sugerida (parte 1):Bibliografia sugerida (parte 1):1. Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients with

asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):599-606.

2. Beakes DE. The use of anticholinergics in asthma. J Asthma 1997;34(5):357-68.

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variable than expected in children. J Rheumatol 1998;25(10):1995-2002.12. Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric

status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8.13. Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment

of severe asthma in children: a prospective assessment. J Pediatr 2000;137(1):73-7.14. Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. Intravenous magnesium therapy for moderate to severe

pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996;129(6):809-14.15. Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with

status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994;10:200-3.16. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis

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circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9.

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©hwerner Mal asmático na criança Versão Original: Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Versão Portuguesa: