Hyperoxalurie et néphrocalcinose secondaires à une intoxication à l’éthylène glycol

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  • Hyperoxalurie et nephrocalcinosesecondaires a` une intoxicationa` lethyle`ne glycol

    Secondary hyperoxaluria and nephrocalcinosisdue to ethylene glycol poisoning

    C. Moneta, E. Richardb, S. Missonnierc, L. Rebouissouxa,B. Llanasa, J. Harambata,*a Service de pediatrie, hopital Pellegrin-Enfants, CHU de Bordeaux, place Amelie Raba-Leon,33076 Bordeaux, Franceb Laboratoire de biochimie, hopital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux, Francec Service de radiologie pediatrique, hopital Pellegrin-Enfants, CHU de Bordeaux, 33076Bordeaux, France

    Disponible en ligne sur

    www.sciencedirect.com

    SummaryWe report the case of a 3-year-old boy admitted to the pediatric

    emergency department for ethylene glycol poisoning. During hospi-

    talization, he presented dysuria associated with crystalluria. Blood

    tests showed metabolic acidosis with an elevated anion gap. A renal

    ultrasound performed a few weeks later revealed bilateral medullary

    hyperechogenicity. Urine microscopic analysis showed the presence

    of weddellite crystals. Secondary nephrocalcinosis due to ethylene

    glycol intoxication was diagnosed. Hyperhydration and crystalliza-

    tion inhibition by magnesium citrate were initiated. Despite this

    tals and nephrocalcinosis were

    ResumeNous rapportons le cas dun garcon de 3 ans admis au service des

    urgences pediatriques apre`s une ingestion accidentelle dun produit

    a` base dethyle`ne glycol (EG). Au cours de lhospitalisation, lappa-

    rition de brulures mictionnelles associees a` des cristaux dans les

    urines avait ete notee. Le bilan sanguin avait mis en evidence une

    acidose metabolique a` trou anionique eleve. Une echographie-dop-

    pler renale realisee quelques semaines apre`s avait montre de fines

    images hyperechoge`nes bilaterales au sein de la medullaire renale.

    Lexamen des urines avait revele la presence de cristaux de wed-

    dellite conduisant au diagnostic de nephrocalcinose secondaire a`

    lintoxication. LEG est metabolise au niveau du foie par des etapes

    * Auteur correspondant.e-mail : jerome.harambat@chu-bordeaux.fr

    Recu le :19 novembre 2012Accepte le :28 mai 2013Disponible en ligne1er juillet 2013

    Fait clinique

    8630929-693X/$ - see front matter 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

    http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.05.011 Archives de Pediatrie 2013;20:863-866including the kidneys. The precipitation of calcium oxalate in renal

    tubules can lead to nephrocalcinosis and acute kidney injury. The

    long-term renal prognosis is related to chronic tubulointerstitial

    injury caused by nephrocalcinosis. Treatment of ethylene glycol

    intoxication is based on specific inhibitors of alcohol dehydrogenase

    and hemodialysis in the most severe forms, and should be started

    promptly.

    2013 Published by Elsevier Masson SAS.

    doxydations successives menant a` son metabolite final, lacide

    oxalique, expliquant lacidose metabolique a` trou anionique eleve

    observee lors dune intoxication. Des cristaux doxalate de calcium se

    deposent dans divers tissues notamment les reins. Leur precipitation

    dans les tubules renaux peut entraner une insuffisance renale aigue.

    Le pronostic renal a` long terme est lie aux lesions tubulo-inters-

    titielles chroniques associees a` la nephrocalcinose. Le traitement de

    lintoxication a` lEG doit etre rapide et efficace. Il repose sur les

    inhibiteurs specifiques de lalcool-deshydrogenase et lhemodialyse

    dans les formes les plus graves.

    2013 Publie par Elsevier Masson SAS.tion. Calcium oxalate crystal deposition may occur in several organs,seen more than 2 years after the intoxication. Ethylene glycol is

    metabolized in the liver by successive oxidations leading to its final

    metabolite, oxalic acid. Therefore, metabolic acidosis with an ele-

    vated anion gap is usually found following ethylene glycol intoxica-

    lintoxication a` lEG. Une hyperhydratation et un traitement inhibi-

    teur de la cristallisation par citrate de magnesium avaient ete

    instaures. Malgre cette prise en charge, une cristallurie de weddellite

    et des signes de nephrocalcinose ont persiste plus de 2 ans apre`streatment, persistent weddellite crys

  • 1. IntroductionLethyle`ne glycol (EG) est un liquide visqueux, incolore, augout sucre, utilise principalement comme antigel, adjuvant depreparations exposees au gel ou solvant industriel. Les into-xications aigues sont rares, et peuvent etre liees a` uneingestion dEG accidentelle, malveillante ou dans un butsuicidaire. Nous rapportons le cas dune nephrocalcinosepar hyperoxalurie secondaire a` lingestion accidentelle dEGchez un enfant de 3 ans.

    2. ObservationUn garcon de 3 ans avait ete admis au service des urgencespediatriques apre`s lingestion accidentelle dun produittoxique non etiquete. Le produit incolore a` lodeur dammo-niac etait contenu dans une bouteille en plastique trouveedans un terrain proche dune usine. Apre`s avoir ingere unequantite indeterminee, lenfant avait presente un vomisse-

    Lanalyse urinaire avait mis en evidence un potentiel hydro-ge`ne (pH) basique a` 7,87 ainsi quune cristallurie avec pre-

    C. Monet et al. Archives de Pediatrie 2013;20:863-866

    Figure 1. Echographie renale : coupe longidutinale : fines imageshyperechoge`nes bilaterales au sein de la medullaire.

    ellite (oxalate de calcium monohydrate, facie`s en navette caracteristique decalcium dihydrate, facie`s octaedrique).Figure 2. Analyse de la cristallurie en microscopie optique ( 20). A. Whewlintoxication a` lethyle`ne glycol). B. Whewellite et weddellite (oxalate de

    864ment et setait plaint de douleurs abdominales intenses. A` sonadmission au service des urgences, il etait stable sur le planhemodynamique. Une hypersialorrhee avait ete constateeinitialement associee a` des difficultes a` la deglutition. Lexa-men cutaneo-muqueux avait revele des lesions labiales ero-sives ainsi que des ulcerations de la langue, des joues et duvoile du palais. Le reste de lexamen clinique etait sansparticularite. Le bilan biologique initial etait normal. Unefibroscopie so-gastro duodenale realisee 12 h apre`s lintoxi-cation avait montre une sophagite seve`re de grade IIb et IIIa.Lanalyse toxicologique du produit avait permis didentifier lapresence dEG et dammoniac expliquant les lesions digestivescaustiques. Au cours de lhospitalisation, on avait note lappa-rition une semaine apre`s lintoxication de brulures miction-nelles accompagnees de cristaux dans les urines. Il ny avait nihypertension arterielle, ni oligo-anurie ni hematurie. Lexa-men cytobacteriologique des urines (ECBU) etait sterile.sence initialement de cristaux de phosphates amorphes decalcium carbonate (PACC). Lechographie-doppler renale etaitnormale. La fonction renale etait preservee avec une creati-ninemie a` 31 mmol/L. Lanalyse des gaz du sang avait montreune acidose metabolique moderee avec reserve alcaline abais-see a` 19 mmol/L avec un trou anionique augmente a` 25 mmol/L. Le traitement avait consiste en une hydratation par voieorale ainsi quune surveillance clinique et radiologique.Lechographie renale realisee quelques semaines plus tardavait mis en evidence de fines images hyperechoge`nes bila-terales au sein de la medullaire renale (fig. 1). Lexamen desurines avait montre la presence de cristaux de weddellite. Lediagnostic de nephrocalcinose medullaire avait alors eteretenu. Les cristaux de weddellite (oxalate de calcium dihy-dratate ou C2) etaient associes avec une hypercalciurie (deconcentration), une hyperoxalurie secondaire moderee et unehypocitraturie (fig. 2).

  • Une hyperhydratation et un traitement inhibiteur de la cris-tallisation par citrate de magnesium a` la posologie de 150 mg/kg/j avaient ete instaures. Malgre cette prise en charge, lacristallurie de weddellite avait persiste plus de 2 ans apre`slintoxication. Lechographie renale realisee 3 ans plus tardmontrait toujours des signes de nephrocalcinose. La persis-tance tardive de cette nephrocalcinose pourrait etre le faitdune tendance hypercalciurique avec un rapport calcium/creatinine urinaire mesure a` 0,95 mmol/mmol sur une mic-tion 2 ans apre`s lingestion (normale pour lage < 0,6). Lapresence initiale de cristaux de PACC pourrait etre en rapportavec lintoxication a` lammoniac responsable du pH urinairetre`s alcalin.

    3. DiscussionLintoxication a` lEG est une urgence medicale qui peutentraner des sequelles neurologiques, cardiologiques, renalesvoire le dece`s. Labsorption digestive de lEG est rapide (2 h),comple`te (biodisponibilite de 100 %), et sa demi-vie delimi-nation est de 3 h [1]. Le metabolisme de lEG est hepatique(fig. 3). La premie`re etape est une oxydation en presencedalcool-deshydrogenase (ADH) avec formation de laldehyde

    cardiologiques. Latteinte renale survient habituellementdans les 24 a` 72 h suivant lintoxication [3]. La toxicite delEG entrane une acidose metabolique a` trou anionique elevesecondaire a` la formation des acides carboxyliques issus de ladegradation de lEG. Par ailleurs, les cristaux doxalate decalcium issus de la degradation de lEG precipitent dans lestubules renaux, pouvant provoquer une insuffisance renaleaigue et une hypocalcemie de depletion [13]. Le diagnostic delintoxication a` lEG repose avant tout sur son dosage dans lesang, mais la presence dans les urines de cristaux birefrin-gents monohydrates (whewellite), plus specifiques, ou dihy-drates (weddellite) doxalate de calcium (fig. 2A et B) est tre`sevocatrice dans le contexte [46].La cristallurie doxalate de calcium rencontree dans lintoxica-tion a` lEG diffe`re de celle observee chez le lithiasique. Lerapport de concentration entre oxalate et calcium est gene-ralement tre`s eleve et favorise la precipitation de cristauxdoxalate monohydrates (whewellite) plutot que doxalatedihydrates (weddellite). La cristallisation de whewellite prenddans ce cas une forme particulie`re en navette, typique delintoxication a` lEG (fig. 2B). Les phases cristallines etant pourpartie dependantes du rapport oxalate/calcium urinaire, descristaux de whewellite peuvent etre rencontres notammentau debut de lintoxication a` lEG [5].

    Intoxication a` lethyle`ne glycolFigure 3. Metabolisme de lethyle`ne glycol.glycolique (glycolaldehyde). Puis, celui-ci est oxyde en acideglycolique. Enfin, ce dernier est oxyde en acide glyoxyliquepuis en acide oxalique, metabolite final. Cet acide oxaliqueprecipite en presence de calcium formant ainsi des cristauxdoxalate de calcium [1,2].Les symptomes peuvent se manifester a` partir de 0,1 mL/kgdEG ingere. La dose letale rapportee chez lenfant est de 1 mL/kg [2]. Il existe un intervalle libre de 6 a` 12 h avant la survenuedes premiers symptomes qui sont digestifs, neurologiques etAu vu de ces complications potentielles, le traitement delintoxication a` lEG doit etre rapide et efficace. Le charbonactive est inefficace. Lhyperhydratation est necessaire pourmaintenir une diure`se satisfaisante. Une perfusion de bicar-bonate peut etre utile en cas dacidose metabolique profonde.LEG beneficie aussi de traitements antidotiques commeladministration dun substrat competitif tel que lethanoldont laffinite pour lalcool deshydrogenase est plus impor-tante que lEG. Cette mesure therapeutique est efficace mais

    865

  • presente des effets secondaires tels quebriete, somnolence ethypoglycemie [1,2]. Il existe aussi des inhibiteurs competitifsde lADH, les derives pyrazoles comme le 4-methylpyrazole ouFomepizoleW [7]. Ce dernier presente moins deffets secon-daires que lethanol et plus daffinite avec lADH. Cest desor-mais lantidote de reference dans les intoxications a` lEG [2,3].Lhemodialyse est reservee aux formes graves : dosage de lEGdans le sang superieur a` 0,2 g/L, acidose metabolique majeure(pH < 7,20 et reserve alcaline < 15 mmol/L), insuffisancerenale aigue ou troubles electrolytiques non corriges par letraitement medical [26].A` plus long terme, une des complications possibles est lanephrocalcinose medullaire renale. Elle est secondaire dans cecas a` lhyperoxalurie et a` la precipitation des cristaux doxa-late de calcium au niveau du parenchyme renal [8]. Lecho-graphie renale est limagerie de choix pour la depister : lesdepots de sels de calcium se manifestent par des zonesdhyperechogenicite medullaires. Lorsque la nephrocalcinosemedullaire devient visible en imagerie, elle persiste habituel-

    [9]. Cependant, une nephrocalcinose chez lenfant regresse le

    dintoxication a` lEG repose sur un faisceau dargumentsessentiellement biologiques. La mise en evidence de cristauxdoxalate de calcium dans les urines est un argument fort. Larecherche dune cristallurie par un biochimiste experimentedoit donc etre systematique devant toute suspicion dintoxi-cation a` lEG.

    Declaration dinteretsLes auteurs declarent ne pas avoir de conflits dinterets enrelation avec cet article.

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    C. Monet et al. Archives de Pediatrie 2013;20:863-866plus souvent si sa cause disparat.

    4. ConclusionBien que lintoxication a` lEG chez lenfant soit rare, elle estpotentiellement grave. Une des complications est latteinterenale pouvant se manifester par une nephrocalcinose. Laprise en charge doit donc etre rapide et efficace. Le diagnostic

    866calcium et la nephrocalcinose sont capables dune activationdirecte du complexe multiproteique intracellulaire appeleinflammasome. Ce complexe est responsable du clivage depro-interleukine (IL)-1b en IL-1b active qui induit des effetsinflammatoires, eux-memes inhibes par les antagonistes dIL-1. Ces progre`s physiopathologiques recents ouvrent de nou-velles perspectives therapeutiques dans la nephrocalcinosepaediatric ethylene glycol poisoning: a case report and annualsurvey by a regional poison centre. Acta Paediatr 2007;96:4613.

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    Secondary hyperoxaluria and nephrocalcinosis due to ethylene glycol poisoningIntroductionObservationDiscussionConclusionDclaration dintrtsRfrences

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