Sclérose en plaques rémittente

DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : AVONEX 30 microgrammes/0,5 ml (Interféron bêta-1a) solution injectable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ET FORME PHARMACEUTIQUE *: Solution injectable - Interféron bêta-1a 30 microgrammes (6 millions d’UI) dans 0,5 ml contenus dans une seringue préremplie. Solution limpide et incolore. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : AVONEX est indiqué dans le traitement : - Des patients atteints de sclérose en plaques (SEP ) de forme rémittente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux poussées ou plus survenues au cours des trois années précédentes sans évidence de progression régulière entre les poussées ; AVONEX ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des poussées. - Des patients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie. Le traitement par AVONEX doit être interrompu chez les patients développant une forme progressive de SEP. • Posologie et mode d’administration : Le traitement devra être initié par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Adulte : La posologie recommandée dans le traitement des formes de SEP évoluant par poussées est de 30 microgrammes (0,5 l de solution) administrés par voie intramusculaire (IM) une fois par semaine (voir « Précautions particulières d’élimination et manipulation »). Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. Enfant et adolescent : Aucune étude formelle clinique ou de pharmacocinétique n’a été conduite chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant, des données publiées limitées suggèrent que le profil de sécurité d’AVONEX chez les adolescents âgés de 12 à 16 ans recevant une injection par voie intramusculaire de 30 microgrammes une fois par semaine, est similaire à celui observé chez les adultes. Il n’existe pas d’information sur l’utilisation d’AVONEX chez l’enfant de moins de 12 ans. Par conséquent, AVONEX ne doit pas être utilisé dans cette population. Sujet âgé : les études cliniques n’ont pas inclus suffisamment de patients âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si cette population répond différemment au traitement que celle des patients plus jeunes. Toutefois, sur la base du schéma d’élimination du principe actif, il n’existe aucune raison théorique de modifier la posologie chez le sujet âgé. Il convient de changer le site d’injection intramusculaire chaque semaine. Le médecin peut prescrire l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de taille 25G pour les patients chez qui cette aiguille est plus appropriée pour l’injection intramusculaire. Afin de réduire les symptômes pseudo-grippaux associés au traitement par AVONEX, l’administration d’un antalgique antipyrétique avant l’injection et pendant les 24 heures suivant chaque injection est conseillée. Ces symptômes sont habituellement présents pendant les premiers mois de traitement. A ce jour, la durée totale du traitement n’est pas connue. Les patients devront être examinés au plan clinique après deux ans de traitement et la prolongation du traitement devra être décidée au cas par cas par le médecin traitant. Le traitement devra être interrompu chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP. • Coût du traitement journalier : 33,60 Euros. • Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse (voir « Grossesse et Allaitement ») - Patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux interférons β naturels ou recombinants ou à l’un des excipients - Patients présentant une dépression sévère et/ou des idées suicidaires (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » et « Effets Indésirables »). • Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : AVONEX doit être utilisé avec prudence chez les patients déprimés. Dépression et idées suicidaires sont connues pour survenir plus fréquemment chez les patients atteints de sclérose en plaques et être associées à l’utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients de signaler immédiatement tout symptôme de dépression et/ou d’idées suicidaires à leur médecin traitant. Prudence en cas d’administration d’AVONEX chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie et /ou sous traitement antiépileptique, en particulier si les crises ne sont pas contrôlées de façon satisfaisante par le traitement antiépileptique. Administration avec prudence et surveillance étroite en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères et de myélosuppression sévère. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance particulière afin de déceler tout signe d’atteinte hépatique et la prudence est de rigueur lorsque des interférons sont administrés en même temps que d’autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillance particulière en cas de maladie cardiaque (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), afin de déceler une aggravation éventuelle de leur état clinique durant le traitement par AVONEX. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions* : Aucune étude spécifique d’interaction n’a été réalisée chez l’homme. L’expérience clinique a montré que les patients atteints de SEP peuvent recevoir AVONEX et des corticostéroïdes ou de l’ACTH au cours des poussées. Il convient d’être prudent en cas d’administration simultanée d’AVONEX

avec d’autres médicaments à marge thérapeutique étroite et dont l’élimination dépend largement du cytochrome P-450 (antiépileptiques et certaines classes d’antidépresseurs…). • Grossesse et allaitement* : Les informations sur l’utilisation d’AVONEX pendant la grossesse sont limitées. Les données disponibles traduisent l’éventualité d’un risque accru d’avortement spontané. L’initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse. Les femmes en âge de procréer devront utiliser les moyens contraceptifs appropriés. En l’absence de données concernant le passage d’AVONEX dans le lait maternel et en raison de la possibilité d’effets indésirables graves chez les nourrissons, interrompre l’allaitement ou le traitement par AVONEX. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* • Effets indésirables* : le plus fréquemment : symptômes pseudo-grippaux tels que myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées, nausées ; plus marqués en début de traitement et dont la fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Effets indésirables déclarés lors des essais cliniques et/ou rapportés en post-AMM : Investigations : fréquent : lymphopénie, leucopénie, neutropénie, baisse de l’hématocrite, hyperkaliémie, augmentation de l’urée sanguine ; peu fréquent : thrombopénie ; fréquence indéterminée : perte de poids, prise de poids, anomalies des tests hépatiques. Affections cardiaques : fréquence indéterminée : Cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), palpitations, arythmie, tachycardie. Affections hématologiques et du système lymphatique : fréquence indéterminée : pancytopénie, thrombopénie. Affections du système nerveux : très fréquent : céphalée ; fréquent : spasticité musculaire, hypoesthésie ; fréquence indéterminée : symptômes neurologiques, syncope, hypertonie, vertiges, paresthésie, crises d’épilepsie, migraine. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : rhinorrhée ; rare : dyspnée. Affections gastro-intestinales : fréquent : vomissements, diarrhée, nausées. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : fréquent : éruptions cutanées, hypersudation, contusion ; peu fréquent : alopécie ; fréquence indéterminée : œdème de Quincke, prurit, érythème vésiculaire, urticaire, aggravation de psoriasis. Affections musculo-squelettiques et systémiques : fréquent : crampes musculaires, cervicalgie, myalgie, arthralgie, douleurs dans les extrémités, lombalgie, raideur musculaire, raideur musculo-squelettique ; fréquence indéterminée : lupus érythémateux disséminé, faiblesse musculaire, arthrite. Affections endocriniennes : fréquence indéterminée : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquent : anorexie. Infections et infestations : fréquence indéterminée : abcès au site d’injection. Affections vasculaires : fréquent : rougeur du visage ; fréquence indéterminée : vasodilatation. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : très fréquent : syndrome pseudo-grippal, fièvre, frissons, hypersudation ; fréquent : douleur au site d’injection, érythème au site d’injection, ecchymose au site d’injection, asthénie, douleur, fatigue, malaise, sueurs nocturnes ; peu fréquent : sensation de brûlure au site d’injection ; fréquence indéterminée : réaction au site d’injection, inflammation au site d’injection, cellulite au site d’injection, nécrose au site d’injection, saignement au site d’injection, douleur thoracique. Affections du système immunitaire : fréquence indéterminée : réaction anaphylactique, choc anaphylactique, réactions d’hypersensibilité (œdème de Quincke, dyspnée, urticaire, éruption, éruption prurigineuse). Affections hépatobiliaires : fréquence indéterminée : insuffisance hépatique (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), hépatite, hépatite auto-immune. Affections des organes de reproduction et du sein : peu fréquent : métrorragie, ménorragie. Affections psychiatriques : fréquence indéterminée : dépression (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle. • Surdosage* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : • Propriétés pharmacodynamiques* : interférons, code ATC : L03 AB07. • Propriétés pharmacocinétiques* • Données de sécurité préclinique* • DONNÉES PHARMACEUTIQUES* : • Liste des excipients* • Incompatibilités* • Durée de conservation : 2 ans. • Précautions particulières de conservation* : A conserver au réfrigérateur (2°C - 8°C). NE PAS CONGELER. AVONEX peut être conservé à température ambiante (entre 15°C et 30°C) pendant une durée n’excédant pas une semaine. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine à l’abri de la lumière. • Nature et contenu de l’emballage extérieur* : Seringue de 1 ml munie d’un opercule avec sécurité et d’un piston contenant 0,5 ml de solution. • Précautions particulières d’élimination et manipulation* : AVONEX est fourni sous forme d’une solution injectable prête à l’emploi, en seringue préremplie. Une fois sorti du réfrigérateur, AVONEX doit être amené à température ambiante (15°C-30°C) environ 30 minutes avant l’injection. Ne pas utiliser de source externe de chaleur comme, par exemple, de l’eau chaude pour réchauffer AVONEX. Si la solution contient des particules en suspension ou si elle n’est pas limpide et incolore, la seringue préremplie ne doit pas être utilisée. L’aiguille pour l’injection intramusculaire est fournie. La solution ne contient pas de conservateur. Chaque seringue préremplie contient une seule dose d’AVONEX. Eliminer toute fraction inutilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.• LISTE I • Médicament soumis à une surveillance particulière pendant  le traitement. Médicament soumis à prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. TITULAIRE DE L’AMM : Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni. Information médicale et Pharmacovigilance : N° Vert 0 800 84 16 64. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : EU/1/97/033/003. • CODE CIP : 343 232-6 : solution injectable ; boîte de

4 seringues préremplies + 4 aiguilles. • Prix : 940,87 Euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé aux Collectivités. Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 13/03/1997 – Date de dernier renouvellement de l’autorisation : 13/03/2007 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 07/2008 * Pour des informations plus complètes, veuillez consulter le dictionnaire des spécialités pharmaceutiques. MLR 07/08

Gagner sur la maladie

En initiation

- 200

8/09

- A

VO3

- FR

A -

2391

5

FIT AVONEX®, J.O. du 5 avril 2003 : médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. AVONEX® est remboursé pour les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant accompagné d’un processus inflammatoire actif, si les diagnostics différentiels ont été exclus et si les critères IRM de dissémination temporo-spatiale définis dans l’avis de la Commission de la Transparence du 18/12/2002 et dans la Fiche d’Information Thérapeutique sont réunis.

AVEX257c_09-09.indd 1 9/09/08 10:10:33

La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 4 - avril 2009 | 119

Mise au point

Hypersignaux IRM de découverte fortuiteIncidental hypersignals on brain MRI

A. Tourbah*

* Service de neurologie et faculté de médecine, CHU de Reims.

La réalisation d’examens en imagerie par réso-nance magnétique (IRM) en routine clinique ou dans le cadre de programmes de recherche

ainsi que l’introduction croissante d’aimants à haut champ ont conduit à la découverte d’anomalies qualifiées de fortuites, c’est-à-dire inattendues ou bien encore n’ayant pas de rapport, en apparence, avec la symptomatologie clinique (1). Celles-ci correspondent à des malformations cérébrales ou vasculaires, à des processus occupant de l’espace, ou encore à des anomalies de signal visibles sous la forme d’hypersignaux sur les séquences pondé-rées en T2 (ZHST2). Ces ZHST2 sont réputées très sensibles à la modification de la concentration en eau libre du tissu. Isolées, elles n’ont en revanche que peu de spécificité. La découverte de ZHST2 fortuites pose différents problèmes, liés à leur interprétation, d’une part, et à l’information délivrée au patient, d’autre part. La signification de ces anomalies dépend essentielle-ment du terrain et des caractéristiques lésionnelles. L’information délivrée au patient est à adapter au cas par cas.

Signification des ZHST2 : le terrain clinique

Avant l’ère de l’IRM, des hypodensités avaient été décrites au scanner RX : touchant la substance blanche (SB) sous-corticale des sujets âgés ou atteints de démence, étendues sous la forme de plages bilatérales périventriculaires jusqu’aux centres semi-ovales, elles ont reçu le nom de leucoaraïose (2). En IRM, les ZHST2 sont parfois qualifiées d’objets brillants non identifiés ou de leuco-encéphalopathie non spécifique. Leur fréquence est variable en fonc-tion des séries et des séquences utilisées en IRM.

La prévalence après l’âge de 50 ans est multipliée par 2 à 3, d’autant plus s’il existe des facteurs de risque vasculaire, et peut-être plus chez les femmes. Ainsi, dans l’étude menée à Rotterdam, seuls 5 % des individus de plus de 60 ans n’avaient aucune ZHS (3). La fréquence de ces anomalies semble impor-tante chez les migraineux (avec ou sans aura), allant jusqu’à 93 % dans certaines séries (4). Leur siège est alors strictement sous-cortical. Une méta-analyse révèle, chez les patients migraineux âgés de moins de 55 ans et sans aucun facteur de risque vasculaire, un “risque“ 4 fois plus important d’anomalies de la SB par rapport à des témoins non migraineux (22,7 % versus 7 %) [5]. Des ZHST2 ont aussi été décrites chez des enfants (11 %) et des adultes (22 %) en bonne santé. Visualisées sur les 2 temps d’écho (court et long), leur siège est le plus souvent sous-cortical, ou périventriculaire en regard des cornes frontales (6).Les ZHST2 sont aussi rencontrées au cours de nombreuses affections infectieuses ou systémiques (vasculopathies et maladies auto-immunes). Elles sont découvertes dans un contexte clinique plus ou moins évocateur, ou bien encore dans le cadre d’un bilan d’extension réalisé de manière systémique. Se posent alors les questions d’une atteinte cérébrale clinique ou infraclinique et de la nécessité ou non d’une adaptation thérapeutique, notamment dans le sens d’un traitement plus agressif.

Analyse des lésions

Éléments de physiopathologie

La SB contient moins d’eau et plus de lipides que la substance grise (SG). Sa perfusion moyenne est

120 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 4 - avril 2009

points forts

de 20 ml/100 g/mn contre 80 ml/100 g/mn pour la SG. Elle est donc particulièrement sensible aux phénomènes hypoxiques, notamment dans les régions jonctionnelles, ce qui est le cas de la SB sous-corticale. Les modifications histologiques des lésions de leuco-encéphalopathie semblent d’ailleurs liées à une souffrance ischémique de la SB : anomalies des parois veineuses périventri-culaires, élargissement des espaces périventri-culaires et extracellulaires, tortuosités artériolaires, infarctus lacunaires, gliose, apoptose et perte de la structure de la SB (7-9).

Analyse “radiologique” des lésions (tableau)

Elle doit tenir compte de leur taille, de leur topo-graphie, de leur forme et de leur aspect sur les diffé-rentes pondérations et séquences.La taille des ZHST2 est variable et le qualificatif qui leur est attribué est différent selon les auteurs et le type de pathologie. Des lésions de taille inférieure à 3 mm sont habituellement considérées comme non significatives ! Elles le deviennent si leur taille est supérieure à 3 mm dans les pathologies inflamma-toires. Elles sont qualifiées de confluentes lorsque leur diamètre est supérieur à 2 cm pour les patho-logies inflammatoires, et à 2,5 cm pour la leuco-encéphalopathie, qui progresse avec l’âge et les facteurs de risque vasculaire.

La topographie et la répartition des lésions sont elles aussi différentes d’une pathologie à l’autre. Dans les affections métaboliques et “génétiques”, elles sont bilatérales et grossièrement symétriques, alors qu’elles sont asymétriques dans les pathologies inflammatoires. Le siège des lésions est un élément important d’orien-tation. La SB peut être divisée en 4 compartiments : périventriculaire (au contact du mur ventriculaire) ; profonde (séparée des ventricules) ; jonctionnelle (dans un territoire de dernier pré) ; sous-corticale (à moins de 5 mm du cortex). Les ZHST2 devien-nent juxta-corticales si elles touchent le cortex. L’atteinte associée de la SG concerne les noyaux gris centraux ou le cortex. Dans ce dernier cas, les lésions se situent dans les régions sous-piales, intra-corticales ou transcorticales.La forme des lésions peut constituer un élément d’orientation : une forme pyramidale ou triangulaire cortico-sous-corticale oriente vers un diagnostic d’accident ischémique artériel. Une forme ovoïde perpendiculaire au mur des ventricules latéraux est plus en faveur d’une atteinte inflammatoire et démyélinisante.Les modifications de signal selon la pondération doivent, elles aussi, être analysées : hyposignaux sur les séquences pondérées en T1, rehaussement du signal après injection de gadolinium, ou hyposignaux sur les séquences d’écho de gradient pondérées en T2 témoignant de cicatrices hémorragiques.

Éléments d’orientationLa découverte fortuite de ZHST2 chez des sujets qui ont plus de 55 ou 60 ans correspond le plus souvent à une leuco-encéphalopathie non spécifique (figure). Le siège de ces ZHST2 est le plus souvent sous-cortical, parfois périventriculaire. Avant l’âge de 55 ans, un aspect comparable est observé chez des patients migraineux ou ayant des facteurs de risque vasculaire personnels ou familiaux. Certaines ZHST2 correspondent à un élargissement des espaces péri-vasculaires. Elles sont alors reconnues sur les séquences FLAIR, où elles apparaissent en hypo-signal (10). La leuco-encéphalopathie non spéci-fique n’est pas réservée à l’étage supra-tentoriel et peut toucher la protubérance (figure). Elle épargne

Tableau. Critères qui différencient une leuco-encéphalopathie inflammatoire d’une leuco-encéphalopathie non spécifique.

leucoencéphalopathie inflammatoire non spécifique

Signal en T2 Hétérogène Homogène

Signal en T1 Hyposignal (parfois) –

Rehaussement après gadolinium + –

Forme ovoïde ++ –

Lésions des fibres en U ++ –

Lésions du corps calleux ++ –

Localisation périventriculaire ++ –

Lésions sous-tentorielles ++ (asymétriques) ± (symétriques ; protubérance)

Lésions médullaires ++ –

l’interprétation des hypersignaux de découverte fortuite à l’irM tient compte de l’âge, des antécédents et »de l’existence de facteurs de risque vasculaire.

la technique d’irM doit comporter différentes séquences pondérées en t2 et des séquences pondérées en t1 »avant et après injection de gadolinium.

devant la découverte fortuite d’hypersignaux à l’irM, d’autres examens complémentaires sont réalisés en »fonction du contexte clinique et de l’aspect des lésions.

le plus souvent, un examen de contrôle comparatif est pratiqué à distance. il permet de juger de l’évolutivité »lésionnelle.

il est souhaitable que tout projet de recherches comportant des modalités d’imagerie tienne compte »de la possibilité de la découverte d’anomalies fortuites.

highlightsTo analyze incidental brain h y p e r s i g n a l s o n M R I , patients’ age, familial and personal history, vascular risk factors have to be taken into account.MRI technique must include several T2 weighted sequences, and T1 weighted series before and after gadolinium infu-sion.In the context of incidental brain lesions discovery, other investigations are conducted according to clinical context and lesions aspect.Most often, a follow-up MRI examination is performed. It allows to evaluate lesion evolution.It is recommended that any research project based on imaging techniques includes the possibility to discover inci-dental abnormalities.

KeywordsHypersignalMRIBrainIncidental

Mots-clésHypersignalIRMCerveauFortuit

Figure. Leuco-encéphalopathie non spécifique touchant la substance blanche sous-corticale (A. coupe axiale, séquence FLAIR) et l’étage sous-tentoriel (B. coupe axiale, séquence spin echo).

A

B

La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 4 - avril 2009 | 121

Mise au point

habituellement le corps calleux, la SB juxta-corticale, les fibres en U et le cordon médullaire. L’hypersignal sur les séquences pondérées en T2 est généralement homogène. Sur les séquences pondérées en T1, le signal n’est habituellement pas modifié, sauf s’il s’y associe des lésions lacunaires. L’injection de gadolinium n’entraîne pas de rehaus-sement du signal. Le problème est différent si l’on découvre, à l’occa-sion d’une IRM pratiquée pour des symptômes plus ou moins spécifiques (céphalées, douleurs localisées ou diffuses, vertiges, syndrome post-traumatique, syndrome dépressif, troubles de la mémoire), des

ZHS dont les caractéristiques radiologiques sont compatibles avec ce qui est observé dans les affec-tions inflammatoires en général et la sclérose en plaques (SEP) en particulier. C’est le cas lorsque ces anomalies de signal remplissent les critères de dissémination spatiale en IRM (11).

Quelle stratégie peut-on proposer ?

La découverte fortuite de ZHST2 doit être interprétée en fonction des antécédents personnels et familiaux. L’interrogatoire précisera les conditions de naissance, les antécédents de méningite, d’encéphalite, de trau-matisme ou de coma dans l’enfance. Ainsi ces ZHST2 pourront-elles être rattachées à des lésions cicatri-cielles non évolutives. Les antécédents personnels ou familiaux de migraine, d’accidents vasculaires ou de prise de toxiques feront suspecter une souffrance cérébrale d’expression infra-clinique. Dans ces cas, il s’agit le plus souvent de ZHST2 de topographie sous-corticale. Des examens biologiques à la recherche de facteurs de risque (comprenant les facteurs anti-nucléaires, les anticorps antiphospholipides, l’homo-cystéine) seront effectués. En fonction du contexte clinique, une orientation vers des examens cardio- vasculaires plus spécifiques pourra être proposée. Le plus souvent, une IRM de contrôle est réalisée 6 mois à un an après la première.Parfois, l’IRM révèle des lésions correspondant à une souffrance cérébrale d’expression préclinique. C’est le cas lorsque leur siège (périventriculaire juxta-cortical ou cortical), leurs caractéristiques de signal sur d’autres séquences, leur aspect (ovoïde) ainsi que leur répartition (bilatérale asymétrique) sont suggestifs de SEP. Les études anatomo-pathologiques ont révélé la présence de lésions démyélinisantes silencieuses dans 0,1 à 0,83 % des cas (12-14). De même, les ZHST2 semblent plus fréquentes chez les individus ayant un membre de leur famille atteint de SEP (15, 16). Deux études récentes rapportent plusieurs cas de “SEP radiologique” et précisent les facteurs de conversion vers une “SEP clinique” (17, 18). Le premier épisode neurologique peut apparaître plusieurs années après la première IRM. Cette situa-tion concerne aussi bien les SEP rémittentes que les SEP progressives (19).Devant la découverte, à l’IRM, de lésions évoca-trices de SEP, il est proposé le plus souvent une IRM médullaire, une analyse du LCR, et une nouvelle IRM de contrôle dans un délai de 3 à 6 mois.

122 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 4 - avril 2009

Hypersignaux IRM de découverte fortuite

Mise au point

Que peut-on proposer aux patients ?L’une des questions que pose la découverte fortuite des ZHST2 est celle de l’information délivrée au patient, et la possibilité, en cas de SEP radiologique confirmée par la dissémination temporelle à l’IRM, de proposer un traitement immunomodulateur. La complexité du problème et l’absence de recom-mandations consensuelles font qu’il est difficile de répondre ici à ces questions de manière succinte. Il peut néanmoins être suggéré de tenir compte de cette possibilité dans tous les projets de recherche impliquant un examen en IRM (encadré). Ces sugges-tions peuvent s’adapter en général à tous les types de lésions de découverte fortuite en radiologie.

ConclusionL’interprétation des hypersignaux de découverte fortuite dépend essentiellement du terrain et de leurs caractéristiques radiologiques. Il est alors possible de s’orienter vers des anomalies cicatri-cielles ou évolutives témoignant d’une souffrance infra- ou préclinique. La mise en place d’un groupe d’experts permettrait d’identifier les hypersignaux et de suggérer des recommandations qui contribue-raient à leur prise en charge en routine clinique ou dans le cadre de programmes de recherche. ◼

tenir compte dans le formulaire d’information et »de consentement de la possibilité de découvrir des anomalies radiologiques, et de l’attitude à adopter. communiquer les recommandations à l’ensemble des investigateurs.

Mise en place d’un groupe d’experts comprenant »un neurologue et un neuroradiologue, permettant d’analyser les lésions et de les intégrer dans le contexte clinique.

Mise en place d’une base de données commune »permettant de recenser ce type d’anomalies afin de parvenir à un consensus dans la prise en charge.

Mise en place d’archives radiologiques accessibles »permettant de visualiser ces lésions.

Étendre ce type de procédure à d’autres modalités »d’imagerie : tep, irMf, etc.

Mise en place d’une formation spécifique permet- »tant d’enseigner ce type de situations et d’y sensibi-liser les équipes de recherche et les cliniciens.

Encadré. Suggestions lors de la présentation de projets de recherche incluant des examens radio-logiques.

1. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007;357:1821-8.2. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. Arch Neurol 1987;44:21-3. 3. Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke 2002;33:21-5.4. Pavese N, Canapicchi R, Nuti A et al. White matter MRI hyperintensities in a hundred and twenty-nine consecutive migraine patients. Cephalalgia 1994;14:342-5.5. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities. A meta-analysis. Arch Neurol 2004;61:1366-8.6. Autti T, Raininko R, Vanhanen SL et al. MRI of the normal brain from early childhood to middle age. I. Appearances on T2- and proton density-weighted images and occur-rence of incidental high-signal foci. Neuroradiology 1994;36:644-8.7. Brown WR, Moody DM, Thore CR, Challa VR. Apoptosis in leukoaraiosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:79-82.

8. Moody DM, Brown WR, Challa VR, Anderson RL. Periven-tricular venous collagenosis: association with leukoaraiosis. Radiology 1995;194:469-76.9. Murdoch G. Staining for apoptosis: now neuropatho-logists can “see” leukoaraiosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:42-3.10. Tourbah A, Deschamps R, Stievenart J et al. Magnetic resonance imaging using FLAIR pulse sequence in white matter diseases. J Neuroradiol 1996;23:217-22.11. McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-7. 12. Engell T. A clinical patho-anatomical study of clinically silent multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1989;79:428-30.13. Gilbert JJ, Sadler M. Unsuspected multiple sclerosis. Arch Neurol 1983;40:533-6. 14. Phadke JG, Best PV. Atypical and clinically silent multiple sclerosis: a report of 12 cases discovered unexpectedly at necropsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46: 414-20.

15. Thorpe JW, Mumford CJ, Compston DA et al. British Isles survey of multiple sclerosis in twins: MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:491-6.

16. De Stefano N, Cocco E, Lai M et al. Imaging brain damage in first-degree relatives of sporadic and familial multiple sclerosis. Ann Neurol 2006;59:634-9.

17. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M et al. Unexpected multiple sclerosis: follow-up of 30 patients with magnetic resonance imaging and clinical conversion profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:195-8.

18. Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: the radiologically isolated syndrome. Neurology 2009;72:800-5.

19. McDonnell GV, Cabrera-Gomez J, Calne DB, Li DK, Oger J. Clinical presentation of primary progressive multiple scle-rosis 10 years after the incidental finding of typical magnetic resonance imaging brain lesions: the subclinical stage of primary progressive multiple sclerosis may last 10 years. Mult Scler 2003;9:210-2.

Références bibliographiques