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Hypertension artérielle et grossesse
Cas clinique
• Vous recevez Mme Béhaimi pour une consultation prénatale du 4ème mois. La tension artérielle est mesurée à 15/10.
• Que recherchez-vous lors de votre examen ?
• Quelle est votre prescription ?
plan
• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Définition de l’HTAen cours de grossesse
systolique > 140mmHgdiastolique > 90mmHg- à deux occasions à 4 heures d’intervalle –
TA habituelle: en moyenne 11/7 au 1er T10/6 au 2ème T11/7 au 3ème T
HTA indépendante de la grossesse:HTA chronique si découverte avant 20SA
HTA induite par la grossesse1/ HTA gravidique: apparaît après 20 semaines
et disparaît dans les 6 semaines suivant l’accouchement
2/ HTA (chronique ou gravidique) + protéinurie (> 0,3g/24 heures) =pré éclampsie
(anciennement toxémie gravidique)
> gravité certaine en cas de prééclampsie = hospitalisation
Définitions
plan
• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Epidémiologie
HTA au cours de 8 à 10% des grossesses
Dangereuse : • mère: éclampsie 2 pour 1000• fœtus: 5 à 10% morts in utero et 15% hypotrophies
Facteurs de risque•immunologiques
•primiparité: théorie de la grossesse comme « demi-greffe »•le changement de procréateur (équivalent de primiparité)
•génétiques•antécédents familiaux semblables
•vasculaires•l’obésité, le diabète•grossesse après 35 ans•grossesses multiples•thrombophilie
Facteur immunologique:– Incidence plus élevée de PE:
• Primiparité• Brève période d’exposition préalable au sperme du père…• Insémination avec donneur
– Le fœtus est comparable à une allogreffe et pourtant survit à la grossesse ce qui va plutôt contre les lois immunologiques.
Il y a donc probablement une tolérance favorisée par l’exposition aux Ag paternels
plan
• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
ISCHEMIE UTERO-PLACENTAIRE: mécanismes
GROSSESSE NORMALE:
Invasion placentaire• Ramification des artères
utérines infiltrées par les cellules placent aires
• Induit une dilatation artérielle⟶,« béance »
• Permet l’augmentation du flux utéro-placentaire nécessaire pdt tte la grossesse
GROSSESSE PATHOLOGIQUE:
– Invasion des artères : absente ou réduite
– Les artères utéro-placentaires conservent partiellement leur structure pariétale et donc leur caractéristique de vaisseaux résistifs (contractilité)
• Anomalies placentaires observées:– Dépôts de fibrine– Infarctus
– Diminution du flux utéro-placentaire
• Comment faire le lien avec l’HTA et la protéinurie?
?
Libération d’une substance soluble responsable du syndrome maternel
HTA et PROTEINURIE
PREECLAMPSIE
CIBLES DE LA PRE-ECLAMPSIE
HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIEendothéliose
« dysfonction endothéliale systémique »
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• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Les signes de gravité
Signes fonctionnels d’HTA•Céphalées, phosphènes ou acouphènes•Oedèmes généralisés = prise de poids rapide•Douleur épigastrique / nausées (HELLP)
⟶infopatiente
TAS >160, TAD > 110 à 2 reprises
Apparition d’une protéinurie en plus de l’HTA
Biologie: thrombopénie, cytolyse (HELLP)
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• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Les complications
1. Foetales • Retard de croissance intra-utérin• Hypoxie : risque de mort in utero
2. Maternelles• HELLP syndrome• Eclampsie• Hématome rétroplacentaire
HELLP syndrome:
Toujours y penser en cas de douleurs épigastriques, car souvent un problème de reflux gastro oesophagien est faussement mis en cause:
Ne pas hésiter à:- contrôler la TA et la protéinurie- demander un dosage des plaquettes et des transaminases
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• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Traitement de l’hypertension artérielle gravidique
1. Le repos
2. Les traitements médicamenteux
1. Le repos
- à domicile si pas de prééclampsie• repos en décubitus latéral gauche si possible (utérus latérodévié à droite physiologiquement)
•si TA < 15/10, le repos suffit le plus souvent
- à l’hôpital• repos• surveillance• traitement médicamenteux anti HTA
2. Traitements médicamenteux
L’idéal est d’avoir une TA aux alentours de 14/9(pas moins car risque d’effets délétères)
Les antihypertenseurs per os• En 1ère intention bloquants (Trandate®) ou anti HTA centraux
Traitement IV en cas de gravité : Ca+ bloqueur (Loxen ®)
En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)
Classes médicamenteuses
Risque malformatif
Risque foetopathique
Utilisation pendant la grossesse
Antihypertenseurs centraux
Non ? - Possible pour alpha méthyldopa (secondeintention pour clonidine)
- Déconseillée (pour les autres)
Bêtabloquants Non Non - Possible, en privilégiant les plus anciens :labétalol = Trandate® (à faible action
alphabloquante associée), propranolol, métoprolol ®- Risque néonatal (hypoglycémie, bradycardie)
Hydralazine (dihydralazine)
? Non - Déconseillée aux 1er et 2ème T- Possible au 3ème T (mais rarement utilisée en raison de ses effets indésirables)
Alpha1 bloquants (prazosine)
? ? - Déconseillée
En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)
Classes médicamenteuses
Risque malformatif
Risque foetopathique
Utilisation pendant la grossesse
IEC Classiquement non
(données récentes
contradictoires)
Oui - Contre-indiquée au 2ème et 3ème T- Déconseillée au 1er T
ARAII ? Oui - Contre-indiquée au 2ème et 3ème T- Déconseillée au 1er T
Antagonistes du calcium
? ? - Déconseillée (utilisés néanmoins dans lamenace d’accouchement prématuré, en
tantque tocolytiques) et dans la pré-
éclampsie :nifédipine, nicardipineDiurétiques ? ? - Déconseillée - Utilisation cependant en cas d’oedèmes
d’origine cardiaque, rénale ou hépatique :
furosémide, hydrochlorothiazide
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• Définitions• Epidémiologie• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps• Signes de gravité• Complications• Traitement• Après l’accouchement
Après l’accouchement:
1. Bilan dans le post partum
2. Grossesses ultérieures
3. Y a-t-il un traitement préventif ?
1. Bilan 3 mois après l’accouchement en cas de prééclampsie
- HTA persistante ?- néphropathie , diabète ?- thrombophilie à rechercher après un épisode sévère
(anomalies favorisants les thromboses?> HBPM au cours de la grossesse suivante)
Au terme de ce bilan:- 20% seront hypertendues (donc + AVC et + infarctus)- 20% auront une hypercholestérolémie- 15% auront une tendance au diabète: conseils diététiques
2. Grossesses ultérieures: anomalie tensionnelle dans 50% des cas mais très souvent moins grave
Pré-éclampsie de la primipare: risque de récidive 10 à 25%
L’étude döppler des artères utérines à l’occasion de l’échographie de 22 SA pourra évaluer leur dilatation:
- si normale: récidive très rare- si incomplète : récidive 20 à 40%
3. Traitements préventifs commencés en début de grossesse :
Aspirine à dose anti agrégante: de 10% les récidivesHéparines de BPM : si thrombophilie ou si plusieurs antécédents