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HyperTonie Intra-OculaireCortico-Induite
Conflit d’intérêt : Allergan
Problématique générale
� Recours fréquent à la corticothérapie (collyre, injections, systémique, ORL)
� Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++� Physiopathologie connue� Diagnostic facile si recherché� Traitement à l’efficacité non systématique� Glaucome secondaire à une corticothérapie
et/ou GPAO aggravé par la corticothérapie
Utilisation des corticoïdes : inflammation
� Uvéites� Pathologies cornée� Post-opératoire ++� Greffes� Maladies systémiques� Allergies…
Rappel CorticoïdesLocale/topique Loco-régionale Systémique
Collyres Dexaméthasone
Pommade Dexaméthasone
Sous conjonctivale / Sous ténonienne / LatérobulbaireDexaméthasone / Triamcinolone
Intra vitréenne Dexaméthasone
Per os Prednisone
Intraveineuse MethylPrednisolone
Dr Mura / Dr Schneider
Collyres
� Dexaméthasone / rimexolone (VEXOL®) / fluorométholone (FLUCON®)
� +/- associés à ATB� Flacon ou unidose� Phosphate ++ (hydrosolubilité)� Concentration 1 mg/ml � Importance ++ du rythme des instillations
Dr Mura / Dr Schneider
Action minéralocorticoïde et AI des corticoïdes par voie générale
Effet minéralocorticoïde
Effet anti-inflammatoire
Dexaméthasone DXM 0 25-30Triamcinolone 0 5
Méthylprednisolone 0.5 5Prednisone 0.8 4
Dr Mura / Dr Schneider
Behar-Cohen et coll. Methylprednisolone concentrations in the vitreous and serum after pulse therapy. Retina 2001; 21(1): 48-53Weijtens et coll. Dexamethasone concentration in the subretinal fluid after subconjonctival injection, a peribulbar injection, or an oral dose. Ophtalmology 2000 Oct; 107(10): 1932-8
Concentration obtenue selon la voie administration
7
HA Vitré Rétine Sang500 mg IVSolumédrol
500 ng/ml (6H)
5000 ng/ml
7,5 mg dexaméthasone per os (équivalent 50 mg Prednisone)
5 ng/ml (5-10H)
12 ng/ml(5-10H)
60 ng/ml (1-3H)
5 mg péribulbaire dexaméthasone
15 à 20 ng/ml(5-10H)
80 ng/ml(5-10H)
40 ng/ml ?
2,5 mg en SCdexaméthasone
900 ng/ml(2,5H)
70 ng/ml(3H)
360 ng/ml(5-10H)
30 ng/ml(30’)
12 gtt dexaméthasone(sujet phaque)
30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml
Allergan
HA Vitré Rétine Sang500 mg IVSolumédrol
500 ng/ml 5000 ng/ml
50 mg per osprednisone
5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml
5 mg péribulbaire dexaméthasone
15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml
2,5 mg en SCdexaméthasone
900 ng/ml 70 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml
12 gtt dexaméthasone(sujet phaque)
30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml
8
Bonne diffusion en chambre antérieureAucun intérêt pour traiter une inflammation postérieure
Traitement topique pur
Allergan
Synergie du traitement topique et sous conjonctival
9
HA Vitré Rétine sang500 mg IVSolumédrol
500 ng/ml 5000 ng/ml
50 mg per osprednisone
5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml
5 mg péribulbaire dexaméthasone
15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml
2,5 mg en SCdexaméthasone
900 ng/ml 70 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml
12 gtt dexaméthasone(sujet phaque)
30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml
La voie sous conjonctivale donne des concentrations en chambre antérieure 30 fois supérieures à la voie topique
Allergan
Traitement systémique
10
HA Vitré Rétine Sang500 mg IVSolumédrol
500 ng/ml 5000 ng/ml
50 mg per osprednisone
5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml
5 mg péribulbaire dexaméthasone
15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml
2,5 mg en SCdexaméthasone
900 ng/ml 70 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml
12 gtt dexamétasone(sujet phaque)
30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml
Bonne diffusion dans le segment postérieurImprégnation maintenue pendant ≈ 24h.
Allergan
Concentration obtenue selon la voie administration
HA Vitré Rétine sang500 mg IVSolumédrol
500 ng/ml 5000 ng/ml
50 mg per osprednisone
5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml
5 mg péribulbaire dexaméthasone
15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml
2,5 mg en SCdexaméthasone
900 ng/ml 70 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml
12 gtt dexamétasone(sujet phaque)
30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml
11
Voie sous conjonctivale et péribulbaireè concentration vitréenne et rétinienne > au traitement per os mais fugace
Allergan
Quel corticoïde pour le traitement sous-conjonctival ?
Dexaméthasone Triamcinolone (KENACORT®)
� Hydrosoluble +++� Demi-vie intraoculaire ≈ 3h� Pas besoin de solvant
� Corticoïde puissant� In vitro non toxique neuro
E et EP
� Peu d’affinité pour trabéculum
� Faible solubilité (cristallisée)� Demi-vie intra-oculaire ≈ 15
jours avec effet ≈ 3 mois� Solvant nécessaire (Toxicité
N E)� Action AI 5 x moins
puissant /DXM
� Gde affinité pour trabéculum è HTIO
12Audren et coll. Pharmacokinetic-phamacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness inpatient with diabetic oedema. Invest Ophtalmol Vis Sci 2004, 45 : 3435-3441 Allergan
Triamcinolone voie sous-conjonctivale
� Alternative thérapeutique intéressante +++� Efficacité inconstante selon les patients
○ Maximum effet à 6 semaines○ Durée action 3 mois
� Effet secondaire possible : HTIO (contrôle à 1 mois ++)� Nos indications :
○ Uvéite intermédiaire○ OM sans BAV majeure (AV>5/10)○ Épargne thérapeutique (cortisone ou / délai d’action
immunosuppresseur)○ CI aux corticoïdes systémiques
13Allergan
14
Effets secondaires
Allergan
Escalade thérapeutique
15
Collyres corticoïdesVoie topique
sous conjonctivalesous ténoniennepéribulbaireintra vitréenne
Injection de corticoïdes
Voie loco-régionale
Voie systémique
- Corticoïdes per os ou IV- Immunosuppresseurs- Biothérapie
UA
UI et UP
Allergan
D’après Salmon & Kanski
D’après Salmon & Kanski
Hypertonie intra-oculaire� Mécanisme : œdème trabéculaire obstructif en agissant sur les
glycosaminoglycanes et leurs liaisons avec le collagène, réduction des métalloprotéinases et de la phagocytose des cellules endothéliales trabéculaires
� 5 à 35% des sujets sont prédisposés génétiquement (gène de la myocilline) : ○ 5% : élévation de la PIO > 16 mmHg○ 30% : de 5 à 16 mmHg
� Facteurs de risque : ○ Antécédent familial ou personnel de GPAO ++○ Sujets âgés et enfants (rimexolone ++ chez les enfants)○ Patients répondeurs aux corticoïdes○ Connectivite, diabète type1, myopie forte
� Administration locale est plus iatrogène que la voie générale, et plus rapidement (3 semaines en moyenne vs 2 à 6 mois par voie orale)
� Plus rapide par voie intravitréenne (parfois quelques heures)
Dr Mura / Dr Schneider
Hypertonie intra-oculaire
� Traitement : arrêt tant que possible du corticoïde (parfois vitrectomie si IVT Triamcinolone ou Ozurdex) : retour à PIO normale en quelques semaines si traitement court (<2 mois)
� Si traitement prolongé >2 mois : risque HTIO irréversible (50% des cas si traitement 2 à 12 mois, jusqu’à 95% si plus d’1 an)
� Traitements hypotonisants globalement moins efficaces et trabéculoplastie non efficace / chirurgie filtrante
Dr Mura / Dr Schneider
Profil PIO sujet normal (> 90% pop)
M. Villain
Profil PIO sujet normal (> 90% pop)dont 5% fort répondeur
Profil PIO sujet normal fort répondeur évoluant vers Gl II
Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont90% fort répondeur
M. Villain
Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont90% fort répondeur
M. Villain
Profil GPAO + corticothérapie90% fort répondeur
M. Villain
Profil GPAO + corticothérapie90% fort répondeur
Conclusion
� Corticothérapie : à prescrire avec précaution, mais largement prescrite (MG, ORL, greffeurs…)
� Notion d’hyper-répondeur médicamenteux� Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++� Diagnostic facile si recherché� Traitements à l’efficacité non systématique� Sujets prédisposés