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Hypotensionpéri-opératoire
Dépistage et traitement
Pr Jack-Yves DESCHAMPS
Service d’Urgences – Soins intensifs
Oniris - Ecole vétérinaire de Nantes
2020
1
Plan
1. La pression artérielle
2. L’hypotension per-opératoire
3. L’hypoperfusion en chirurgie septique
4. L’hypotension post-opératoire
5. Questions - Réponses
2
1. La pression artérielle
3
Pression artérielle
PA = DC x RVS
4
Pression artérielle
PA = DC x RVS
PA = VES x FC x RVS
5
Hypo tension
PA = VES x FC x RVS
6
HYPER tension
PA = VES x FC x RVS
7
Régulation
Barorécepteurs
Excrétion urinaire de Na+ et d’eau
Angiotensine II
8
Différentes pressions
PA systolique PAS
PA diastolique PAD
PA moyenne PAM
9
Différentes pressions
PAM = (PAS – PAD) + PAD
3
10
Valeurs usuelles
Chiens Chats
PAS 90-140 mm Hg 80-140 (120)
PAD 50-80 55-75
PAM 60-100 60-100
11
Mesure de la PA
2 méthodesDopplerOscillométrique
Brassard
Gonflage
1/3 de la circonférence
Plusieurs artères possibles
12
Mesure Doppler
Celle de votre médecin
PA Systolique
Ultrasons
13
Méthode oscillométrique
Principe
Intérêt
Limites
14
Méthode oscillométrique
PetMap®
15
Choix d’un appareil
Multiparamétrique PetMap® Doppler
16
L’HYPER tension - chronique
Faible : 150 mm Hg /95
Modérée : 160 mm Hg /100
Sévère : 180 mm Hg /120
17
2. Hypotension per-anesthésique
18
Hypo tension
PA = VES x FC x RVS
19
Mécanismes
1. VEC : Hypovolémie
2. VEC : Baisse de la contractilité cardiaque
3. RVS : Vasodilatation
4. FC : Bradycardie
PA = VES x FC x RVS
20
Causes
AigüAnesthésie
+++Mesurer la PA des animaux anesthésiés
Etats septiquesCraindre l’hypotension si sepsisSuspecter un sepsis si hypotension
21
Hypotension per-anesthésique
MoléculesMédétomidinePropofolHalogénés ++++
ChirurgieDièteSaignementsEvaporationRéveil
PA = VES x FC x RVS
22
Intérêt d’une perfusion per-opératoire
Garde veine
Diète pré-opératoire
Absence d’accès à l’eau
Pertes par saignement
Pertes par évaporation
Effets hypotenseurs des anesthésiques
23
Choix d’un soluté : Notion de PEV
P = Pouvoir
E = Expansion
V = Volumique
SEC SIC
24
Ringer ou NaCl à 0,9% (cristalloïdes)
SEC
75%25%
25
Le soluté souverain
Ringer lactate
Remplissage vasculaire
Bon marché
Innocuité
Isotonique
Iso-ionique
Le NaCl 0,9% convient bien
également
26
Besoins d’entretien
60 ml /kg / 24 h
2,5 ml /kg /h
27
Débit de perfusion per-opératoire
5 à 10 ml / kg / heurede Ringer lactate
28
Volume choisi est 10 ml/kg/heureDébit en gtt/s pour un chien de 20 kg
1. 1 goutte / 2 sec ?
2. 1 goutte / 1 sec ?
3. 2 gouttes / sec ?
4. 1 goutte / p sec ?
5. Débit minimum ?
29
Débit en gouttes / seconde
Diviser par 3 le volume horaire
= nombre de gouttes / minute
10 ml/kg/h x 20 kg =
200 ml /heure
200 ml / h / 3 = 66 gouttes par minute
1 goutte /seconde / 20 kg
30
Secteurextracellulaire
TachycardieUrémiePouls filant
Pli de peauEnfoncementdes globes
SEC
Symptômes des déficits hydriques
Secteurintracellulaire
Soif Perte de poids
SIC
31
Secteurextracellulaire
Pression artérielle
Pli de peau
SEC
Diagnostic des déficits hydriques
Secteurintracellulaire
Natrémie
SIC
32
Chez l’animal anesthésié,
corrélation entre les pertes de fluides
et la chute de pression artérielle
Ce n’est pas le cas chez l’animal vigile
L’animal anesthésié est plus vulnérable
33
Critères de suspicion pour l’anesthésiste
Temps de remplissage capillaire
Congestion des muqueuses (sepsis)
Tachycardie
PoulsDifférence PS-PADIl existe des faux négatifs
Hématocrite
Lactates
34
Critères de suspicion pour le chirurgien
Regarder et compter les compressesUne compresse classique complètement imbibée contient 5 ml de sang
Chercher le pouls mésentérique
35
Compter les compresses
Ne pas utiliser les petites compressesdont on ne connaît jamais le nombre
Utiliser des compresses abdominaleselles sont groupées par 5
Les recompter et les peser
36
Hypotension : Valeurs seuils
Chat et ChienPAS < 90 mm HgPAM< 70 mm Hg
AnesthésiePas moins de 15 % par rapport au début de l’anesthésie
37
Hypo tension
PA = VES x FC x RVS
38
Hypotension et choc
Choc hypovolémiqueDéshydratationHémorragieHypovolémie relative
Choc septiqueVasoplégie+++
PA = VES x FC x RVS
39
Hypotension et anesthésie
En anesthésie
COUPER LES GAZ halogénés !
40
En anesthésie
1. COUPER LES GAZ HALOGENES !
Ventiler un chien en laissant l’isoflurane à 2,5 %
c’est apporter davantage de toxique
Remplir ne traite pas l’hypotension si elle est due à une vasodilatation
41
2. Test de Remplissage (après diminution des halogénés)
Bolus de Ringer lactate
10 ml/kg
Maximum 30 ml/kg
PAS > 90 mm Hg
PAM > 70 mm Hg
Lactatémie < 4 mmol/l
42
Abandonner le remplissage massif
à 80 ml/kg/heure
1 à 3 bolus de Ringer lactate
de 10 ml/kg
Parcimonie
43
3. Adrénergiques ssi PA très basse et pas de réponse
Noradrénaline Ephédrine
0,1 à 0,2 mg/kg(15 minutes)
0,5 à 2 microg/kg(CRI)
44
Imiter la nature
Soluté salé
Oxygène
Pas d’hypervolémie
Adrénergiques
Hâter son oeuvre
45
Après un test de remplissage
0 ml/kg/h ? car il a été réhydraté ?
2,5 ml/kg/h ? cad les besoins d’entretien
10 ml/kg/h ? débit classique en chirurgie
Autre ?
46
Après un test de remplissage
0 ml/kg/h ? car il a été réhydraté ?
2,5 ml/kg/h ? cad les besoins d’entretien
10 ml/kg/h ? débit classique en chirurgie
Autre : fonction du monitoring- TRC- Diurèse- Pression artérielle- Pouls mésentérique
47
Indications de la transfusion per-opératoire
Perte d’1/3 de la volémie
Chute d’1/3 de l’hématocrite
Hémorragie incontrôlable
Hypotension par saignement réfractaire aux fluides
48
3. Hypoperfusion en chirurgie septique
49
Détection de l’hypoperfusion locale par le chirurgienavant l’hypotension observée par l’anesthésiste
50
Noradrénaline ou éphédrinesi l’intestin s’assombrit
51
Philosophie de la chirurgie : ne pas dévasculariser
Philosphie de l’anesthésie : garantir la perfusion
52
Noradrénaline ou éphédrinesi pas de pouls mésentérique
0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)
0,5 à 2 microg/kg(CRI)
53
Ephédrine
EPHEDRINE AGUETTANT Laboratoire AGUETTANT1, rue Alexander Fleming, 69007 Lyon Cedex
Seringues pré-remplies de 10 mlà 3 mg/ ml
72 € HT la boite de 12 seringues pré-remplies de 10 ml.
0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)
54
Noradrénaline
Noradrénaline AGUETTANT Laboratoire AGUETTANT1, rue Alexander Fleming, 69007 Lyon Cedex
Ampoules de 4 ml à 2 mg/mlBoites de 10 ampoules
178,80 € HT la boite de 10 ampoules de 4 ml
0,5 à 2 microg/kg(CRI)
55
Effets de l’éphédrine
Immédiat
Pouls mésentérique
Recoloration de l’intestin
Bradycardie rebond
Tachycardie (b1)
Plusieurs injections parfois nécessaires
Effets fugaces : renouveler les injections
0,1 à 0,2 mg/kg(20 minutes)
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4. Hypotension post-opératoire
57
Hypotension postopératoire
La plupart des hypotensions disparaissent au réveilce qui prouve le rôle des agents anesthésiqueset donc de la vasodilatation
Les hypotension post-opératoires sont surtout dues à des états septiques
Surveiller les autres signes du sepsis
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Maintien de la pression artérielle
59
Alimentation précoce
Alimentation précoce
60
Suivi de l’albuminémie et de la glycémie
Suivi de l’albuminémieet de la glycémie
61
FAST
62
Traitement du choc septique
Antibiothérapie
Maintien de la PAVasopresseurs +++Fluides
63
Questions - Réponses
64
Faut-il normocomplémenter
la perfusion en potassium
à 20 mmol/kg
NON
65
Peut-on ajouter un analgésique
à la perfusion ?
NON
66
Faut-il une pompe à perfusion ?
NON
Adapter la taille du flacon de perfusion
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En cas d’hypotension réfractaire aux fluides
un soluté d’HEA est-il préférable
à un soluté de Ringer ?
NON
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Hypotensionpéri-opératoire
Dépistage et traitement
Pr Jack-Yves DESCHAMPS
Service d’Urgences – Soins intensifs
Oniris - Ecole vétérinaire de Nantes
2020
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