Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GKS koulutuspäivät 22.9.2016Ewa Jokinen, oylHyvinkään sairaala
HYSTEROSKOPIANKOMPLIKAATIOT
Sidonnaisuudet
• GKS hallituksen jäsen• Koulutusten järjestämisessä yhteistyötä Ethiconin, Olympuksen ja Storzin kanssa
Esityksen sisältö
• Ilmaantuvuus
• Vasovagaalinen reaktio• Hermo-‐ ja lihasvauriot• Anestesia ja puudutus• Perforaatio• Nestehukka – nestelasti• Vuoto• Sähkölaitteisiin liittyvät• Kaasuembolia• Infektiot• Myöhäiset komplikaatiot
Esityksen sisältö
• Ilmaantuvuus
• Vasovagaalinen reaktio• Hermo-‐ ja lihasvauriot• Anestesia ja puudutus• Perforaatio• Nestehukka – nestelasti• Vuoto• Sähkölaitteisiin liittyvät• Kaasuembolia• Infektiot• Myöhäiset komplikaatiot
Ilmaantuvuus
• Yleinen komplikaatioriski 0.24 -‐ 0.86% (Jansen 2000, Aydeniz 2002, Kayatas 2014)
• Diagnostisissa 0.06%• Operatiivisissa 1% (Kayatas 2014)
• Suurin osa sisäänmennessä false entryjä tai perforaatioita (Ozturk 2010, Kayatas 2014)
• Infektioita 0.2 -‐ 1%
• Komplikaatioita enemmän vaikeammissa toimenpiteissä• Metroplastia ja myomectomia jopa 10% komplikaatioriski (Propst 2000)
• Operatiivisessa hysteroskopiassa riski kohdunsuun laseraatioon 1-‐11% (ACOG 2011)
• Kohtukiinnikkeiden avauksessa riski perforaatioon 4.9% ja cx laseraatioon 1.6% (Sanad2016)
Ilmaantuvuus • Diagnostinen hysteroskopia• 1.2-‐3.8% toimenpide ei onnistu• 0.19-‐0.97% vasovagaalinen reaktio
• 0.13% perforaatio• <0.01% infektio• <0.06% oireinen ilmaembolia
• Operatiivinen hysteroskopia• 0.06-‐0.2% laajennusnesteen imeytymisestä johtuva kuormitus• 0.12-‐1.6% perforaatio• 0.02% viereisen elimen vaurio• 0.03% verenvuoto yli 500ml tai verensiirto
• 0.01-‐1.9% infektio• <0.06 oireinen ilmaembolia (Cholkeri-‐Singh 2016)
Vasovagaalinen reaktio• Autonomisen hermoston ylireagointi• Verisuonet laajenevat ja verenpaine laskee, syke hidastuu• Pyörtymisen tunne, pahoinvointi, hikisyys, kalpeus, näkökentän kaventuminen• Tajunnan menetys, pyörtyminen
• Ohimenevä ja vaaraton tila, kesto muutamasta sekunnista minuuttiin
• Laukaisevana tekijänä kipu tai hyperventilaatio, mukana usein jännittyneisyyttä
• Krooninen PID, synnyttämättömyys ja menopaussi altistavat
• Hoito• Toimenpiteen lopettaminen• Jalkojen kohottaminen• Verenpaineen seuranta• Kylmä vesi
• Esto• Normaali syöminen ennen polikliinistä toimenpidettä• Mahdollisimman miellyttävä tunnelma, kivuttomuus• Pienemmät instrumentit, nestepumput tasaisen paineen saavuttamiseksi
Hermo-‐ ja lihasvauriot
• Johtuvat potilaan asennosta hyvin pitkissä (>3 h toimenpiteissä), kun potilas on nukutettuna tai selkäpuudutuksessa• Ei polikliinisissa toimenpiteissä, koska potilas voi liikutella jalkojaan tarvittaessa
• Nn. femoralis ja ischiadicus, • Liiallinen lantion rotaatio, fleksioja abduktio, yhdistettynä polven flexioon / ekstensioon
• Lihasaitiosyndrooma• pohkeen lihasvauriot• Selkävammat• Huonoon asentoon liittyen
Anestesiaan ja puudutukseen liittyvät
• Allergiset reaktiot• Rauhattomuus, sydämen tykyttely, kutina, yskä, hengenahdistus• Happi, iv-‐nesteytys, kortisoni, adrenalin, allergialääkkeet
• Yliannostukset, systeemiset annostelut• Neurologiset oireet kuten suun alueen tuntohäiriöt, vapina, huimaus, sumea näkö, kouristukset, hengityslama ja apnea
• Kardiologiset oireet, kuten bradykardia ja kollapsi
• Tavalliset puuduteannosmäärät paikallispuudutuksissa• Ropivacain ad 80mg
• paikallispuudutuksiin voi laittaa 2-‐200mg (valmisteyhteenveto)
• Prilokaiinihydrokloridi (Citanest) 3 ampullaa (=5,4 ml)
• Hammastoimenpiteissä yleensä 1-‐5ml (30-‐150ml), ei yli 10ml (300ml) (valmisteyhteenveto)
Kohtuperforaatio• Tavallisin hysteroskopiakomplikaatio, jopa puolet kaikista komplikaatioista johtuu vaikeasta kohtuun pääsystä
• Kaksi erillistä mekanismia• Kohdunkaula• Kohdun runko-‐osa
• Altistavat• Ahdas ja tiukka kohdunsuu• Menopaussi• Kohdunsuun hoidot• Nabotin kystat, polyypit, myoomat
• Kohdun asento• Jyrkkä ante-‐ tai retroversio
• Kohtuperäiset• Atrofinen postmenopausaalinen kohtu• Lähelle kohdun seroosapintaa tuleva myooma• Cornujen ohut myometrium• kohtukiinnikkeet
• Tekijän kokemattomuus
Kohtuperforaatio -‐ kohdunkaula• ’False entry / canal’ on tavallisin tilanne
• Tulee jo dilataation aikana• Diagnostisissa ja Bettocchi-‐menetelmässä vähemmän
• Ennakointi• Lääkitys• Misoprostoli, estrogeenit preoperatiivisesti• Vagifem 2 vko, Cytoec 400ug p.v. 12 h ennen tmp helpotti laajentamista ja
tmp onnistui varmemmin ( Casadel 2016)• Vasopressin juuri ennen tmp
• Tekniikka• EntryUÄ-‐ohjauksessa• entry näkökontrollissa ja kiinnikkeiden avaus pihdillä tai saksilla• ainakin jos jo kerran ’false canal’
• Tilanteen hoito• Jos varsinaista perforaatiota ei ole tapahtunut, voi toimenpidettä jatkaa, jos oikea reitti löytyy• Harvoin tarpeen vuodon tamponointi tai ompeleet
Kuva kirjasta Mencaglia: Manual of hysteroscopy
Kohtuperforaatio – kohdun runko-‐osa• Huomataan yleensä toimenpiteen aikana• Näkymä – vatsaontelossa, suolessa, rakossa• Paine ei pysy –neste karkaa vatsaonteloon ja kohtu ei laajene• Vuoto
• Mahdolliset riskielimet• Suoli – ohutsuoli, paksusuoli, rectum• Omentti• Virtsarakko ja virtsanjohtimet• Suuret suonet• Uteriinasuonet– suurimmat suonet kohdun lateraaliseinissä lähellä isthmusta
• Mekaanisella perforaatiolla harvoin seuraamuksia potilaalle• Antibioottiprofylaksia• Hb-‐seuranta
• Perforaatio sähköinstrumentilla tai morsellaattorilla indisoi diagnostisen laparoskopiantai laparotomian
Kohtuperforaatio – kohdun runko-‐osa
• Thermaaliset vaikutukset esim. suolistoon voivat näkyä vasta useamman päivän – 2 viikon päästä• Lämpävaikutuksen leviäminen voi tulla myös ilman perforaatiota, jos on työskennelty lähellä seroosapintaa
ja suoli on juuri siinä kiinni
• Myöhäisempi oireisto: vatsakipu, kuume, peritoniitti, pahoinvointi, oksentelu, tulehdusarvojen nousu
• Ennakointi• Anatomian ja patologian tuntemus
• Instrumenttien oikea käyttö
• Sähköslingaa ei pidä työntää eteenpäin aktivoituna
• Jotkin toimenpiteet UÄ-‐ohjauksessa (Asherman)
Nestehukka -‐ nestelasti• Altistaa• Pitkä toimenpide• Tavallisempi operatiivisissa tähystyksissä• Muutoksen koko ja sijainti
• Avonaiset suonenpäät• Pienistä suonista (poikkimitta 400-‐500 mikroa) nestettä suonistoon 9 ml/min, mutta 1 mm läpimittaisista
250-‐400 ml/min• Laajennusnesteen paine• Pyrittävä käyttämään alle diastolisen verenpaineen painetta, mutta ainakin alle keskiverenpaineen
painetta• Neste suonistoon tai munanjohtimien kautta vatsaonteloon
• Laajennusnesteet• Glysiini – monopolaarilaitteet – hypo-‐osmolaarinen, ei sisällä elektrolyyttejä• Elektrolyyttihäiriöitä huomattavasti helpommin• Jos nestehukka 750-‐1000-‐1500ml toimenpide on lopetettava
• Keittosuola – bipolaarilaitteet – sisältää elektrolyyttejä• Huomattavasti turvallisempi• AAGL AdHoc Committee (JAAGL 2000;7(2):167-‐168):• Kun 750 ml NaCl kadoksissa, leikkaajan täytyy alkaa lopetella • Ehdoton yläraja 2500ml
Nestehukka -‐ nestelasti
• Oireet• Elektrolyyttihäiriöt – hyponatremia• Aivoödeema, keuhkoödeema, sydämen vajaatoiminta• Akuutti munuaisen vajaatoiminta• intravasaatiosyndrooma
• Hoito• Furosemidi 20-‐40mg i.v. , jos 1000 ml NaCl hukassa• Elektrolyyttien seuranta
• Ennakointi• Sydän-‐ ja keuhkosairaat potilaat• Mahdollisimman pieni laajennusnesteen paine• Vuotokohtien koagulointi• Arvio nestehukasta 15-‐20 min välein – joissakin suosituksissa 5-‐10min välein• Pitkissä toimenpiteissä katetri nestetasapainon seuraamiseksi• Toimenpiteen sujuvuus
Vuoto• Toimenpiteen aikana• Yleensä vuotavan suonen koagulaatio riittää• Laajennusnesteen paineen pieni nosto
• Toimenpiteen jälkeen• Vuotokohta?• Kohdun runko-‐osa vai kohdunkaula
• Perforaatio toimenpiteessä?• Operatiivnen hoito?
• Supistavaa lääkettä?• Oksitosin?
• Foleyn / bakrin balonki• Täyttö 5 ml keittosuolaa, lisätään tarpeen mukaan vähitellen 1 ml kerrallaan• pidetään 6h-‐24h• Täytön poisto vähitellen
Sähkölaitteiden vaurio
• Harvinaisia nykylaitteilla, bipolaarienergia turvallisempi• Sähkön syötön säätely kudosresistanssin mukaan
• Monopolaarissa palovammoja voi teoriassa tulla muualle kuin toimenpidealueelle• Jos maadoitus ei toimi oikein – usein nykylaitteet eivät toimi
• Sekä bipolaari-‐ että monopolaarienergiassa• Paikallinen energian/lämmön leviäminen – viivästynyt vaikutus postoperatiivisesti• Vialliset laitteet – instrumentin eriste• Direct or capacitative coupling – polttovaurio kohdunkaulaan, vaginaan, iholle
• Instrumentin aktivointi vain näkökontrollissa ja lyhyiksi ajoiksi
Bipolar Monopolar
Kaasuembolia• Mekanismi• Tapahtuu tavallisimmin kohdunkaulan kautta huoneilmasta• Laajentamisen yhteydessä• Hysteroskoopin poiston ja uudelleen laittamisen yhteydessä• Letkujen kautta• Ilma ei liukene vereen
• Sähköinstrumenttien käytössä syntyvistä kaasuista H, CO ja CO2• Pitkät käyttöajat• Pieninä määrinä ovat vereen liukenevia
• Suuret venat toimenpidealueella toimivat portteina verenkiertoon
• Seuraa keuhkoembolia• Vaikuttaa kaasujen vaihtoon keuhkoissa ja seurauksena rytmihäiriöt, keuhkovaltimopaineen nousu,
huonontunut venapaluu ja sydämen vajaatoiminta• Oireena hengenahdistus ja rintakipu
• Ennaltaehkäisy• Tarkkuus ja tehokkuus• Jatkuva huuhtelu vähentää riskiä
Infektiot• Harvinaisia – 0.2–1%
• Altistavat• Toimenpiteen pituus• Hysteroskoopin toistuva poistaminen ja sisäänvienti
• Oireet• kipu, kuume, pahanhajuinen vuoto
• Hoito• antibiootit
• Operatiivisissa hysteroskopioissa antibioottiprofylaksian (2g cefazolin 30 min ennen toimenpidettä) saaneiden postoperatiivisissa infektio-‐oireissa ei eroa verrokkeihin (Muzii 2016)
• Antibioottiprofylaksia istukkaresiduassa?
Muuta
• Hypotermia• Suuret huuhtelumäärät• Yleensä käytetään lämmitettyjä nesteitä
• Endometriumin solujen kulkeutuminen vatsaonteloon• Ei näyttöä vaikutuksesta syövässä tai endometrioosin ilmaantumisessa• Matalat laajennusnesteen paineet • tuubat avautuvat 70 mmHg:n paineessa
Myöhäiset komplikaatiot• Kiinnikkeet• Kiinnikkeitä myooman poiston jälkeen jopa 21%:lla (Bhandari 2016)• Kiinnikkeitä yhden myooman poiston jälkeen 31%:lla, useamman myooman poiston jälkeen 45%:lla (Taskin 2000)• Kohtukiinnikkeiden poiston jälkeen uusia kiinnikkeitä jopa 62.5%:lla (Yu 2008)• Raskausresiduan hysteroskoppisen poiston jälkeen kiinnikkeitä oli 19.0%:lla (Barel 2015)
• Ennaltaehkäisyssä • kierukka 5-‐6 vk?• estrogeeni 2 kk?• Kiinnikkeenestoaineet?
• Second look -‐hysteroskopia 1-‐2 kk kuluttua• Toistetusti, kunnes kiinnikkeitä ei enää todeta
• Kohturuptuura raskauden aikana• Kiinnikkeiden avauksen jälkeen• Ison myooman poiston jälkeen• Kohtuperforaation jälkeen
Komplikaatioiden välttäminen• Potilasvalinta – oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan• Polikliininen toimenpide ei ole sovellu kaikille eikä kaikissa patologioissa
• Potilastapauksen tuntemus• Anamneesi• Status sekä UÄ ja keittosuolakoe
• Laitteiden tuntemus ja tarvittavien välineiden saatavuusnopeasti
• Toimenpiteeseen varautuminen ja riskien tiedostaminen• Potilaan sydän-‐ ja keuhkosairaudet• Aiemmat kohtutoimenpiteet• Ahdas cervix• Sectio antea -‐ isthmocele• Lähelle kohdun seroosapintaa tuleva myooma
• Mahdollisten komplikaatioiden tuntemus ja tunnistaminen
Lähteet• Cholker-‐Singh A, Sasaki K. Hysteroscopy safety, review. Curr Opin Obstet Gynecol 2016;28(4):250-‐254.• Munro M, Ghristianson L. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol
2015;58765-‐797.• Jansen F, Vredevoogd C, van Ulzen K et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet
Gynecol 2000;98:266-‐270.• Aydeniz B, Gruber L, Schauff B et al. A multicenter survey of complications associated with 21 676 operative
hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002:104:160-‐164.• Mencaglia L, Cavalcanti de Albuquerque Neto L, Arais Alvarez R: Manual of hysteroscopy.• Ozturk E, Ugur M, Balat O et al. An analysis of hysteroscopic experience over a sevenyear period. Clin Exp Obstet Gynecol
2010;37(2):150-‐151.• Muzii L, Di Donato V, Boni T, et al. Antibiotics profylaxis for operative hysteroscopy: a multicenter randomized controlled
clinical study. Reprod Sci. 2016 Jul 28. pii: 1933719116660848. [Epub ahead of print]• Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet
Gynecol. 2000;96: 517–520.• Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, et al. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp
Obstet Gynecol. 2014;41:451–454• Bhandari S, Ganguly I, Agarwal P et al. Effect of myomectomy on endometrial cavity: A prospective study of 51 cases. J
Hum Reprol Sci 2016; 9(2):107-‐111.• Casadel L, Piccolo E, Manicuti C et al. Role of vaginal estradiol pretreatment combined with vaginal misoprostol for
cervical ripening before operative hysteroscopy in postmenopausal women. Obstet Gynecol Sci 2016;59(3):220-‐226.• Sanad AS, Aboulfotouh ME. Hysteroscopic adhesiolysis: efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug;294(2):411-‐6 .• Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome–one century• later. Fertil Steril 2008;89:759–79• Barel O, Krakov A, Pansky M et al.ScIntrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of
conception: what are the risk factors? Fertil Steril 2015; 103(3):775-‐779• Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F, Wheeler JM.Role of endometrial suppression on the
frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug; 7(3):351-‐4.
Kiitos!