I Clinica Ortopedica Università di Pisa

Direttore Prof. M. Lisanti

LESIONI CAPSULO LIGAMENTOSE

DELLA CAVIGLIA

Master fisioterapia

Pisa 2009

Master fisioterapia

Pisa

Anatomia dell’articolazione tibiotarsica

L’articolazione tibio tarsica è un’ artrodia

costituita da tibia, perone e dall’astragalo.

I due malleoli delimitano un incastro in cui si

articola il corpo astragalico

• Il legamento laterale é formato

da tre fasci:

peroneo-astragalico anteriore

peroneo-astragalico posteriore

peroneo-calcaneare

• IL legamento interno è il

legamento deltoideo

• L'articolazione sotto-

astragalica é stabilizzata dai

legamenti calcaneo-malleolari

e dal legamento a siepe

Anatomia dell’articolazione tibiotarsica

Mobilità della caviglia

• La flessione dorsale avviene per

la gran parte, nell’articolazione

tibio-astragalica, ed é di 20° .

• La flessione plantare 50°

• L’asse di flessione é obliquo e

passa per l’apice dei malleoli

Quando la caviglia flette

dorsalmente, l’astragalo

provoca un allargamento dei

malleoli (a causa della sua

forma più larga nella porzione

anteriore).

La stabilità del mortaio tibio-

astragalico é direttamente

legato a questo "auto-serrage"

della puleggia astragalica da

parte della pinza malleolare, in

funzione del grado di dorsi-

flessione.

I legamenti hanno un ruolo

fondamentale nel gioco della

stabilità.

Mobilità della caviglia

L’inversione e l’eversione hanno una modesta ampiezza

• L’inversione associa flessione

plantare, supinazione e rotazione

interna del piede

• L’eversione associa flessione

dorsale, pronazione e rotazione

esterna del piede

Mobilità della caviglia

Traumi capsulo-ligamentosi

Tali lesioni sono frequenti in discipline sportive con bruschi cambi

di direzioni e salti, quali calcio, pallacanestro, volley, danza…

IOM

Tibia

Fibula

MM LM Talus

Tib-Fib Lig

IOM

Tibia

Fibula

MM LM

Tib-Fib Lig

Compartimento

laterale

flessione plantare,

adduzione, inversione

IOM

Tibia

Fibula

MM LM Talus

Tib-Fib Lig

Compartimento mediale

Abduzione e tallone

in eversione

.

IOM

Tibia

Fibula

MM LM

Tib-Fib Lig

Compartimento mediale

Abduzione e tallone

in eversione

.

IOM

Tibia

Fibula

MM LM

Tib-Fib Lig

Nel 10% delle distorsioni

si associa

una lesione della

sindesmosi

VALUTAZIONE CLINICA

• Limitazione dell’escursione articolare

• Senso di cedimento (giving away)

• Dolore e dolorabilità locale

• Tumefazione ed ecchimosi

Manovra del cassetto anteriore

Il Test si considera positivo se Δ≥ 4 mm rispetto al controlaterale

• se positivo in flessione plantare lesione PAA

• se positivo in posizione neutra lesione del PC

•se maggiore positività in dorsiflex che in posizione neutra lesione isolata PAP, rara

Manovra del cassetto anteriore

Evidenzia principalmente la lesione del PC, positivo quando il ballottamento è maggiore di 10°-15°

Talar tilt

Valutazione clinica e strumentale

Radiografie dinamiche

(misure comparative dei 2 lati)

- 10 a 15° : rottura del peroneo-astragalico anteriore - 20 a 25° : rottura dei 2 fasci - 30° : rottura dei 3 fasci

Instabilità tibio-tarsica da lesione della sindesmosi

Compressione Extrarotazione Squeeze test

Instabilità tibio-tarsica da lesione della sindesmosi

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Lesioni del compartimento esterno

Caviglia stabile

Trattamento sintomatico

P.R.I.C.E

Caviglia

instabile stress

test rx -

Trattamento funzionale

Tutore per 3 Sett

FKT

Caviglia

instabile stress

test rx +

Trattamento Conservativo

Gesso per 3 Sett + Bendaggio per 2 sett +FKT

Lesioni del compartimento esterno

Caviglia stabile

Trattamento sintomatico

Protection

Rest

Ice

Compression

Elevation

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Lesioni del compartimento esterno

Caviglia

instabile stress

test rx neg

Trattamento funzionale

Tutore per 3 Settimane +

FKT

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Classificazione di Lanzetta

Grado 0 no interr. lig

Grado 1 les. PAA

Grado 2 PAA+PC

Grado 3 PAA+PC+PAP

Lesioni del compartimento esterno

Caviglia

instabile stress

test rx +

Trattamento Conservativo

Gesso per 3 Sett + Bendaggio per 2 sett +FKT

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Caviglia instabile Stress test Rx +

Grave instabilità/ fratture

Trattamento chirurgico

Sutura dei ligg e capsula + gesso x 3 sett.+ tutore x 4 sett.

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Lesioni incomplete Trattamento incruento con stivaletto per 3 settimane + bendaggio funzionale per 2 settimane e FKT Lesioni complete Trattamento cruento con sutura diretta dei monconi ligamentosi. Reinserzione con ancorette nel caso di avulsioni

Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose

Lesioni del compartimento interno

Trattamento lesioni della sindesmosi

Semplici distrazioni ligamentose 15 gg di scarico + 15 gg di bendaggio

funzionale o tutore rigido

Lesioni più gravi

Trattamento chirurgico con inserzione di una vite transperoneale sopra la rima articolare + apparecchio gessato per 12 settimane (prime 6 di scarico, seconda fase deambulazione libera)

La rieducazione é una tappa fondamentale del trattamento,

per ritrovare una buona stabilità.

La rieducazione propriocettiva della caviglia inizierà dopo il

periodo di immobilizzazione, quale che sia la gravità della

distorsione e qualunque sia il trattamento adottato

P.R.I.C.E. Protection Rest Ice Compression Elevation

Il controllo dell’edema

L'entità dell'edema perimalleolare laterale che si evidenzia in caso di distorsioni di

caviglia in inversione, non è indice diretto di gravità della lesione legamentosa,

essendo riconducibile nelle lesioni di 1° grado alla rottura dell'arteriola peroneale

o, nelle lesioni di 2° grado, all'interessamento di un suo terminale che attraversa

la membrana interossea 4-5 cm sopra il malleolo laterale

Quale trattamento funzionale ?

In acuto viene preferito il brace lace-up o semirigido che consente: •trattamenti associati (strumentali, drenaggio manuale, omeo-fitoterapia etc

•diagnosi

•valutazione clinico-strumentale progressiva Nel cronico il bendaggio (in assenza di dolore possibilità di personalizzare)

Protection Rest

Brace > Bendaggio > Tape

Complicazioni Tollerabilità

Quali tutori ?

Il trattamento funzionale con bendaggio in acuto : 1. Bendaggio coesivo per 3-4 gg

2. Bendaggio funzionale elastico statico simmetrico

3. Bendaggio funzionale elastico dinamico asimmetrico Pro: buon effetto sull’edema, meccanico

articolare, propriocettivo, esterocettivo Contro: materiali adatti non sempre reperibili, non facile da eseguire, complicanze.

Controindicazioni: abrasioni estese, ipoestesia, eccessiva tumefazione e dolore

Concessione del carico

1, 2 grado entro i 7 gg ( 3 - 7 ) 3 grado entro i 14 gg

Bendaggio elastico coesivo (non adesivo)

Bendaggio elastico dinamico (adesivo)

Il bendaggio elastico nell’instabilità Cronica 1° e 2° (prevenzione della recidiva)

Più tollerato e gradito:

•meno voluminoso •personalizzabile •minore superficie di vincolo, •minore protezione della cute (a pelle) •> effetto psicologico

Il Tape inestensibile (a “8”, tipo Louisiana o a cesto aperto)

La stabilizzazione rotazionale della tibia e

La stabilità della della sottoastragalica

calcaneo cuboidea

sottoastragalica

H. Neiger 1988

La rieducazione inizia subito insieme al trattamento

Associare FANS la 1a settimana

Terapia topica

La rieducazione si basa su

•Recupero precocissimo della motilità articolare

•Supporto alla meccanica articolare

•Recupero della Forza muscolare

•Recupero della Propriocezione

•Migliorare il tempo di reazione muscolare

•Migliorare il controllo posturale

Instabilità funzionale

(insufficienza della propriocezione e del controllo muscolare)

Instabilità dimostrabile (lassità patologica, alterazione della cinematica articolare, irritazione sinoviale, etc)

Programma personalizzato a seconda di •Gravità della lesione •Età •Livello sportivo •Tolleranza

Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total)

Pain (40 points) None....................................................40

Mild, occasional........................................30 Moderate, daily.........................................20

Severe, almost always present............................0

Function (50 points) Activity limitations, support requirement

No limitations, no support.........................10 No limitation of daily activities, limitation of

recreational activities, no support.................7 Limited daily and recreational activities, cane.....4

Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace......0

Maximum walking distance, blocks Greater than 6......................................5

4-6.................................................4 1-3.................................................2

Less than 1.........................................0

Walking surfaces

No difficulty on any surface........................5 Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders...................................3

Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders...................................0

Gait abnormality

None, slight........................................8 Obvious.............................................4 Marked..............................................0

Sagittal motion (flexion plus extension) Normal or mild restriction (30° or more)............8

Moderate restriction (15°-29°)......................4 Severe restriction (less than 150)..................0

Hindfoot motion (inversion plus eversion) Normal or mild restriction (75%-100% normal)........6

Moderate restriction (25%-74% normal)...............3 Marked restriction (less than 25% normal)...........0

Ankle-hindfoot stability (anteroposterior, varus-valgus)

Stable..............................................8 Definitely unstable.................................0

Alignment (10 points) Good, plantigrade foot, ankle-hindfoot well aligned.....10

Fair, plantigrade foot, some degree of ankle-hindfoot malalignment observed, no symptoms........................5

Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms .................................................0

American Orthopaedic Foot and Ankle Society

AJFAT Ankle joint functional assessment tool questionnaire

fase post-acuta (circa 7gg dal trauma)

Mobilizzazione passiva ed esercizi attivo-assistiti

• stimolano e favoriscono la riparazione tissutale: le fibre collagene del tessuto riparativo si orientano lungo le linee di forza a cui è sottoposta l'articolazione durante il carico garantendo quindi una migliore resistenza meccanica agli stress distrattivi dinamici futuri

• mantenimento di buon tono-trofismo muscolare e attività neuromotorie afferenti ed efferenti

• flessione plantare-dorsale attiva assisitita da supino; • inversione-eversione isometrica a bassa resistenza; • elevazione dell'avampiede e del retropiede in posizione seduta; • crioterapia alla fine di ogni trattamento

• flessione plantare-dorsale passiva completa, attiva contro resistenza

manuale e successivamente contro resistenza elastica progressiva;

• esercizi di mobilità sul piano sagittale con tavoletta instabile in stazione

seduta;

• prono supinazione passiva sotto soglia dolorosa ed attiva-assistita;

• esercizi isometrici ad angolazioni progressive sotto la soglia di dolore;

• esercizi di programmazione corticale del movimento a carico crescente;

• stretching del tricipite surale in stazione eretta.

2a fase

Una mobilizzazione troppo aggressiva favorisce l’instabilità

Recupero del controllo neuro-muscolare

l'insulto traumatico è in grado di minare i meccanismi neuromuscolari di stabilizzazione e protezione dell'articolazione stessa

il training propriocettivo favorisce

•lo sviluppo di patterns anticipatori (Atteggiamento Posturale Anticipatorio, A.P.A.) cioè una modificazione del reclutamento muscolare efficace nell'affrontare sollecitazioni potenzialmente distorsive.

differente "timing" di attivazione del peroneo lungo e del flessore lungo delle dita rispetto al tibiale anteriore e posteriore creando un pattern stabilizzante più valido nei confronti di sollecitazioni potenzialmente traumatiche

Il concetto di propriocettività, inteso come consapevolezza della posizione del corpo e del suo movimento nello spazio, integra tutti i sistemi sensoriali, incluso il feedback da tendini, muscoli ed articolazioni, il sistema visivo, la sensibilità tattile e pressoria ed il sistema vestibolare.

percezione della posizione di una parte del corpo nello spazio

(joint position sense)

e percezione del movimento articolare (kinestesia)

possono essere allenate

Posturometria dinamica

Il varo di calcagno aumenta l’instabilità

Nella instabilità combinata della Tibio tarsica e Sottoastragalica

è utile il sostegno dell’arco plantare poiché diminuisce la rotazione

interna e la adduzione

l'obiettivo da perseguire è l'equilibrio tra flessori dorsali e plantari e tra inversori ed eversori

Rinforzo muscolare

Deficit degli eversori o degli inversori ?

deficit a carico degli eversori importante sistema di ammortizzazione

Il deficit dei muscoli per l’inversione in contrazione eccentrica

Un spostamento in direzione laterale del centro di gravità rende il margine laterale del piede il fulcro di una brusco movimento di inversione. L'azione eccentrica dei muscoli inversori della caviglia, nel controllo delle escursioni del baricentro in senso latero-laterale, gioca quindi un ruolo importante nel mantenimento della stabilità dinamica della caviglia e nel prevenire traumi distorsivi in inversione

La debolezza degli inversori può essere inoltre alla base di dolore cronico

laterale di caviglia.

In questo caso, infatti, il deficit si traduce in una eccessiva pronazione del

piede durante il carico, con relativa aumentata compressione del comparto

laterale.

La fatica e l’indebolimento del tibiale anteriore e degli altri estensori influenzano la struttura dinamica dell’arco mediale e facilitano la tendenza all’instabilità medio laterale.

Maggiore incidenza di distorsioni in inversione in soggetti con deficit dei flessori dorsali.

Valutazione e training isocinetico

La contrazione isocinetica consente di isolare il gruppo muscolare in

esame, valutandone l’attività su tutto l'arco di contrazione (resistenza

costante)

Valutare = correggere il deficit maggiore

Se irritati, sopprimono l’attività propriocettiva afferente dei mm. peronei

L’anestesia del seno del tarso migliora il Peroneal Reaction Time

Il ruolo dei meccanocettori e nocicettori del seno del tarso

È necessaria la gestione del dolore e delle lesioni associate

Rottura dei peronei

Scheda di Ogilvie-Harris AG 24 ML 24 SD 19 JL 24 CA 24 LE 24 GL 24 FB 24 PL 24 PL 23 DM 20 PV 24 PA 24 FF 24 FC 23 FR 24 NC 22 Eccellenti 12 Buoni 5

INSTABILITA' POSTRAUMATICA DI CAVIGLIA. PLASTICA LEGAMENTOSA IN DAY SURGERY Gian Luigi Canata Centro di Traumatologia dello Sport e Chirurgia Artroscopica

Ospedale Koelliker di Torino

Risultati Scheda di Kaikkonen A.G. 100 M.L: 100 SD 85 JL 100 CA 100 LE 100 GL 100 FB 100 PL 100 PL 100 DM 85 PV 100 PA 100 FF 100 FC 100 FR 100 NC 100 Risultati eccellenti: 17

Scarse complicanze Buoni risultati anche nella instabilità cronica

Risultati recenti della chirurgia

No incruento a tutti i

costi…

Conclusioni Il trattamento e la rieducazione della instabilità rieducare una caviglia prevedono:

•Buona cultura sulla lesione

•Buona conoscenza delle tecniche kinesiologiche e propriocettive

•Partecipazione e disponibilità del Pz. Per 40 – 60 giorni 5 day / week

•Non trascurare le lesioni associate

Il trattamento chirurgico

• E’ a volte preferito al gesso nelle distorsioni gravi,

soprattutto nei soggetti giovani e sportivi

• Consiste nella sutura dei fasci rotti allo scopo di

favorire una cicatrizzazione migliore delle fibre

• L'immobilizzazione in gesso segue l’intervento,

come per il trattamento ortopedico

Although 80% to 85% of acute ankle sprains

are successfully treated with a functional

ankle-rehabilitation program, the remaining

15% to 20% have recurrent ankle instability

and reinjury, necessitating surgical

intervention.

that there was not enough evidence from

randomised controlled trials to say whether surgery

gives a better result than conservative treatment for

acute ankle sprain in adults.

Conclude…

LESIONE

CRONICA