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I CONGRESSO NAZIONALE AIOG
Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010
I VEMP IN ETA’ GERIATRICA
Giuseppe Nola – Marco Deiana
ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL
Primario Dr. S. Sciuto
Il sistema vestibolare al pari di altri sistemi
sensoriali come la vista, l’olfatto e il gusto è
interessato da fenomeni degenerativi legati
all’invecchiamento delle strutture recettoriali e
dei centri nervosi di conduzione ed integrazione
del segnale.
Johnsson (1971) ha osservato una maggiore
degenerazione della macula del sacculo rispetto a
quella dell’utricolo nei pazienti con oltre 60 anni di
età.
Analogamente Ross et al. (1976) hanno dimostrato,
con l'aumentare dell'età, una riduzione del 20% delle
cellule sensoriali maculare e una più severa
riduzione del 40% nelle cellule vestibolari ciliate
della cresta ampollare.
Laryngoscope, 1971Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976
Una degenerazione età-correlata è stato descritta da
Richter (1980) osservando una diminuzione delle cellule
del ganglio di Scarpa e una ridotta eccitabilità e velocità
di conduzione lungo le loro fibre.
L’invecchiamento provocherebbe cambiamenti della
funzione vestibolare in particolare a livello del sacculo,
del nervo vestibolare inferiore, del nucleo vestibolare
laterale di Deiter's, delle vie vestibolospinali laterali fino
al muscolo sternocleidomastoideo (1995).
Acta Otolaryngol, 1980
J. Otolaryngol, 1995
Lopez et al. (1997) hanno documentato una riduzione di
circa il 3% per ogni decade di età tra i 40 e i 90 anni dei
neuroni nel complesso nucleare vestibolare con una
riduzione più ampia tra la V e la VI decade.
Studi istologici su ossa temporali hanno evidenziato una
ridotta presenza delle cellule vestibolari in particolari
quelle di tipo I suggerendo così una diminuzione della
funzione vestibolare all’aumento dell’età anagrafica
(2000).
J Vestib Res, 1997 Ann Otol Laryngol Suppl, 2000
• Il sistema vestibolare umano può rispondere ad uno stimolo acustico?
• Perché è possibile tale stimolazione?
• Quali vie nervose vengono così attivate?
• Come si può ottimizzare la registrazione di tale riflesso?
Domande
Anatomia comparata
PESCI RETTILI
UCCELLI MAMMIFERI
Sacculo e staffa
Evidenze di una funzione uditiva sacculare nell’uomo
Shiraishi, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1997 Nong, Acta Otolaryngol. 2000
La N3 come potenziale evocato neurogeno sacculare
105 dB
95 dB
85 dB
Ochi e Ohashi Murofushi e coll.
Laryngoscope. 2001 Clin Neurophysiol. 2005
• I VEMP sono potenziali inibitori, registrabili dal muscolo sterno-cleido-mastoideo, in risposta ad intensa stimolazione sonora e/o elettrica.
• Evidenze sperimentali e cliniche hanno portato a concludere per una genesi sacculare di tali potenziali.
• Pertanto, la ricerca dei VEMP costituisce un nuovo, utile metodo non-invasivo di studio monolaterale della funzione otolitica e dell’integrità funzionale del nervo vestibolare inferiore.
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:
Recettori otolitici
Nuclei vestibolari
Vie vestibolo-spinali
Muscoli sternocleidomastoidei (SCM)
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:
Recettori otolitici
Il nervo e i nuclei vestibolari
Vie vestibolo-spinali
Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Recettori otolitici
Gli organi otolitici, contenuti nelle
cavità labirintiche del sacculo e
dell’utricolo, sono sensibili alle
accelerazioni lineari cui è sottoposto
il capo.
All’interno delle cavità dell’utricolo e del
sacculo è presente un ispessimento
dell’epitelio, detto macula, che
rappresenta la struttura recettoriale
vera e propria.
Otoconi
Sono composti di carbonato di calcio, o Calcite. Hanno un diametro compreso tra 0,5 e 30 μm. Forniscono alla membrana otolitica una gravità specifica di
2,71-2,94.
Cellule ciliate vestibolari
Tipo I: a fiasco
Tipo II: prismatiche
Macule Otolitiche
Nella normale posizione anatomica del capo la macula dell’utricolo è posta sul piano orizzontale mentre quella del sacculo è posta su quello verticale.
Fisiologia sacculare• Il sacculo è sensibile alle accelerazioni lineari
tangenziali alla sua superficie curva (per lo più sul piano sagittale).
• Il 1/3 inferiore, eccitato dallo spostamento in basso degli otoconi è meno sensibile.
• I 2/3 superiori, eccitati dallo spostamento in alto degli otoconi, sono più sensibili ed hanno un maggior numero di cellule sensoriali.
• L’attivazione globale del sacculo è percepita come una caduta verso il basso e determina l’attivazione dei muscoli estensori di gambe e collo e l’inibizione dei rispettivi flessori.
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:
Recettori otolitici
Il nervo e i nuclei vestibolari
Vie vestibolo-spinali
Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Nervo vestibolare
Il nervo vestibolare superiore è costituito dalle fibre provenienti dalla macula utricolare e dalle ampolle dei canali semicircolari laterale e superiore.
Le fibre provenienti dalla macula sacculare costituiscono invece il nervo vestibolare inferiore (o sacculare).
Quelle derivate dall’ampolla del canale semicircolare posteriore decorrono separatamente.
Il neurone di primo ordine è bipolare ed ha il corpo cellulare nel ganglio di Scarpa (nel CUI).
Schwalbe
Deiters
Bechterew
La maggior parte delle fibre provenienti, mediante il nervo vestibolare inferiore, dalla macula del sacculo terminano nel nucleo vestibolare inferiore.
Nuclei vestibolari
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:
Recettori otolitici
Il nervo e i nuclei vestibolari
Vie vestibolo-spinali
Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Vie vestibolo-spinali
Il fascio vestibolo-spinale mediale
Il fascio vestibolo-spinale laterale
Vie vestibolo-spinali
Nervo accessorio
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da:
Recettori otolitici
Il nervo e i nuclei vestibolari
Vie vestibolo-spinali
Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Muscolo sterno-cleido-mastoideo
I riflessi nervosi vestibolariI riflessi nervosi vestibolari
Il riflesso vestibolo-oculare (VOR);
Il riflesso vestibolo-collico (VCR);
Il riflesso vestibolo-spinale (VSR).
Riflesso vestibolo-collico (VCR)
Neuroni eccitatori - Neuroni inibitori
Condizioni necessarie per la registrazione dei VEMP:
Poligrafo multifunzione, strumento base per la stimolazione acustica e la derivazione dei potenziali muscolari dagli SCM
Lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina
Elettrodi “pregellati” da ECG (5 elettrodi)
Varianti di stimolo dei VEMP
Air VEMP
Air VEMP
Bone VEMPBone VEMP Tap
VEMPTap
VEMP
Galvanic VEMP
Galvanic VEMP
VEMP
VEMP del massetere
OVEMP
Interpretazione dei tracciati
I tracciati dei VEMP possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi :
Componenti precoci
Componenti tardive.
REVISIONE DELLA LETTERATURA
Otology & Neurotology, 2004
Aumento della latenza di p13
Aumento della latenza di n23
Gli Autori hanno utilizzato il metodo di rotazione del capo in posizione seduta, perchè più cooperativo da parte dei soggetti anziani.
Tuttavia, la discussione in campo
scientifico rimane aperta se il
deterioramento anatomico legato
all’età si riflette anche in una riduzione
fisiologica funzione vestibolare.
Da gennaio 2009 ad oggi abbiamo osservato e
studiato 73 pazienti afferenti presso la UOC ORL
dell’Ospedale G.B. Grassi affetti da crisi
vertiginose acute.
Casistica personale
L’età media era di 70,13 anni (min 65 max 88);
Il 70% era di sesso femminile;
I VEMP erano registrati nell’80% dei pazienti.
Abbiamo distino i pazienti in 3 fasce di età:
Gruppo 1 (65-70 anni): 45 casi (età media 67.3)
Gruppo 2 (70-80 anni): 23 casi (età media 78.4)
Gruppo 3 (oltre 80 anni): 5 casi (età media 84.2)
Gruppo 1 (n=45): i VEMP erano presenti in 40 casi (88.8%)
Gruppo 2 (n=23): i VEMP erano presenti in 18 casi (86.7%)
Gruppo 3 (n=5): i VEMP erano presenti in 3 casi (60%)
Gruppo 1 (n=45): p1= 16.5 ± 1.5 e n1: 23,2 ± 1.9
Gruppo 2 (n=23): p1= 17.2 ± 1.8 e n1: 24,5 ± 1.6
Gruppo 3 (n=5): p1= 17.8 ± 2.0 e n1: 25,2 ± 2.5
La VPPB era diagnosticata in 49 pazienti, 2 pazienti erano
affetti da malattia di Meniere, in 2 pazienti abbiamo
diagnosticato una deiscenza del canale semicircolare
superiore, mentre nei restanti casi abbiamo diagnosticato
un’aplasia dei canali semicircolari (n=1), una neurite
vestibolare (n=1), un conflitto neuro-vascolare (n=1), un
neurinoma dell’VIII n.c. (n=1) e un’ipoacusia improvvisa (n=1).
In 15 casi non abbiamo trovato patologie dell’apparato
vestibolare.
Nei pazienti con VPPB (n=49) l’età media era di
71,8 anni (min 65 max 88).
In 46 casi era coinvolto il CSP (in 21 casi il lato
sinistro e in 25 casi il lato destro) mentre in 3 casi
era colpito il CSL sinistro.
I VEMP erano evocabili in 40 casi (81.6%).
Solo in 3 casi dei restanti 24 casi studiati i VEMP erano assenti (12.5%).
Conclusioni
Vantaggi I VEMP sono un test facilmente eseguibile nella routine
clinica di qualunque centro otoneurologico dotato di dispositivi per registrazione di ABR.
Rappresentano una tecnica veloce, di facile esecuzione, economica, non invasiva e ben tollerata dai pazienti anziani.
Consentono uno studio monolaterale ed è selettivo per le componenti maculari.
Utilizzabile anche in presenza di una ipoacusia neurosensoriale.
Conclusioni
Limiti Mancanza di criteri interpretativi e di specifiche
metodologiche standardizzate.
Non può essere usato come unico esame diagnostico per la valutazione della funzionalità labirintica, ma, associato ad altri test, diventa uno strumento diagnostico importante per una migliore topodiagnosi.
I VEMP IN ETA’ GERIATRICA
I CONGRESSO NAZIONALE AIOG
Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010
Giuseppe Nola – Marco [email protected]
ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL
Primario Dr. S. Sciuto