I DRG e il rimborso delle prestazioni di ricovero

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DRG (Diagnosis Related Groups)

• Sistema di classificazione della casistica ospedaliera per acuti,

• E’ fondato sul principio di attribuzione dei pazienti a classi omogenee rispetto a caratteristiche assistenziali e, quindi, presumibilmente omogenee anche rispetto ai profili di trattamento e alle risorse consumate (sistema iso-risorse).

• In Italia sono definiti ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi).

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Origine del sistema DRG

• I Diagnosis Related Groups sono stati sviluppati, intorno alla fine degli anni ’70, dal gruppo di ricerca di Robert Fetter, presso l’Università di Yale negli U.S.A.

• Il Portogallo è stato il primo Paese ad introdurre tale sistema in Europa, seguito dalla Norvegia e da alcune regioni della Svezia.

• In Italia i DRGs sono al centro del nuovo sistema di finanziamento degli ospedali pubblici e privati.

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Finanziamento a prestazione .1

• Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate.

• Questo sistema di tariffe per gli ospedali è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.

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Finanziamento a prestazione .2

A partire dall’1 Gennaio 1995, tutti gli

ospedali pubblici e privati convenzionati col

SSN sono finanziati per la loro attività in

degenza secondo un sistema di tariffe

massime definite a livello regionale. Alle

Regioni è attribuita la responsabilità di

definire il proprio sistema tariffario.

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DRGs e tariffe associate .1

L’unità di pagamento del nuovo sistema di

finanziamento è rappresentata dal ricovero,

differenziato per la complessità

dell’assistenza e i relativi costi secondo le 579

categorie descritte dai Diagnosis Related

Groups (versione 24), ulteriormente differenziate

per livello (ricoveri a ciclo diurno o ricoveri

ordinari) e per tipologia di assistenza (ricoveri

per acuti, lungodegenza o riabilitazione).

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DRGs e tariffe associate .2

• I DRG definiscono categorie di ricoveri omogenei rispetto alle risorse assorbite ed ai costi complessivi dell’assistenza.

• Le categorie finali di ricoveri individuati dai DRG sono esaustive e mutuamente esclusive, in quanto ciascun ricovero può essere attribuito a uno e un solo DRG, in base alla diagnosi principale di dimissione riportata sulla SDO e alla particolare combinazione delle altre variabili utilizzate dal software di attribuzione.

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DRGs e tariffe associate .3

• La tariffa associata a ciascun DRG si riferisce al costo medio dei ricoveri attribuiti allo stesso gruppo. Entro ciascun DRG esiste sempre un certo numero di ricoveri con costi inferiori alla media, accanto a quelli con costi superiori di quelli riconosciuti dalla tariffa.

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Metodologia Servizio Centrale di Programmazione Sanitaria del Ministero della Sanità per la definizione delle tariffe di riferimento

• Vincoli

– Scarso sviluppo dei Sistemi Informativi Ospedalieri

– Inadeguata disponibilità di dati relativi a: • Impiego di risorse

• Costi delle risorse impiegate

• Caratteristiche cliniche dei pazienti trattati

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Stima dei costi associati ad ogni singolo DRG: voci di costo

1. Assistenza di routine

– Costi alberghieri

– Assistenza infermieristica

2. Sala operatoria

3. Farmaci

– Compresi costi generali di farmacia

4. Radiologia

5. Laboratorio

6. Presidi medico-chirurgici

7. Terapie di recupero

8. Altri servizi

– Anestesia

– Sala parto

– Centro trasfusionale

– Pronto Soccorso

9. Terapie intensive

10. Personale Medico di reparto

11. Servizi amministrativi e generali

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Tariffe per DRG

• Tariffa piena • Tariffa ricovero di 1 g

– 80% del costo medio di 1 g di degenza per quel DRG

• Soglia degenza • Tariffa degenza outlyer

– 60% del costo medio di 1 g di degenza per quel DRG

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Tariffe per DRG (vers.19)

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Categorie escluse dal finanziamento a prestazione

Sono escluse dal finanziamento a prestazione alcune categorie di attività ospedaliera a

programmazione nazionale, quali il sistema dell’emergenza-urgenza ed il programma dei

trapianti.

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Costruzione del sistema DRGs .1

• Nella costruzione del sistema DRGs, è stata condotta un’analisi statistica su più di un milione di ricoveri in U.S.A., integrata da una valutazione di plausibilità clinica.

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Costruzione del sistema DRGs .2

• Il primo passo è stato quello di individuare le categorie diagnostiche maggiori (M.D.C.); si è suddivisa, pertanto, l’intera classificazione internazionale delle

malattie (ICD) in 25 macroaree:

• in base alla patologia per organi ed apparati

(es. sistema nervoso, apparato respiratorio,

occhio, orecchio, ecc.)

• in base ad età della vita (gravidanza, neonati, ecc.)

• in base all’etiologia delle malattie (malattie infettive,

ferite, ustioni, ecc.)

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La classificazione degli MDC

• Seguono abbastanza fedelmente i 17 settori della Classificazione Internazionale delle Malattie e delle Cause di Morte.

• Si aggiungono:

- Alcuni organizzati su base etiologica

- Alcuni sottogruppi di pazienti particolari

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La classificazione degli MDC

13-Malattie e disturbi apparato

riproduttivo femminile

14-Gravidanza, parto e puerperio

15-Malattie e disturbi periodo perinatale

16- Malattie e disturbi sangue ed organi ematopoietici e disturbi sist. Immunitario

17-Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate

18-Malattie infettive e parassitarie

19-Malattie e disturbi mentali

20-Uso di alcool/farmaci e disturbi mentali organici indotti

21-Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci

22-Ustioni

23-Fattori influenzanti lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari

24-Traumatismi multipli

25- Infezioni da HIV

1-Malattie del sistema nervoso

2-Malattie e disturbi occhio

3-Malattie e disturbi orecchio, naso e gola

4-Malattie e disturbi apparato respiratorio

5-Malattie e disturbi sistema cardiocircolatorio

6-Malattie e disturbi apparato digerente

7Malattie e disturbi epatobiliari e pancreas

8-Malattie e disturbi app. osteomuscolare e

tessuto connettivo

9-Malattie e disturbi pelle, tessuto sotto-

cutaneo e mammella

10-Malattie e disturbi endocrini, metabolici

e nutrizionali

11-Malattie e disturbi rene e vie urinarie

12-Malattie e disturbi app. riproduttivo

maschile

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Logica di attribuzione di un DRG

Diagnosi Principale o procedura (codice ICD9-CM)

MDC nn

DRG Chirurgico

DRG medico www.slidetube.it

Logica di attribuzione di un DRG

MDC nn

Procedure

Tipo di intervento

Diagnosi Principale

Interventi maggiori

Interventi minori

Altri interventi

Interventi non correlati alla diagnosi

Neoplasie

Diagnosi specifiche

Sintomi

Atre diagnosi

OR procedure non-OR procedure

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DRG n

Coppia di DRG omologhi

Diagnosi Secondaria che complica

DRG n DRG n1

DRG n

no

no si

Logica di attribuzione

di un DRG

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Principi di base nella attribuzione dei DRGs

• La diagnosi principale di dimissione determina l’attribuzione ad una e una sola categoria diagnostica principale (M.D.C.).

• Le M.D.C. sono 25 e sono mutuamente esclusive.

• Ciascun codice della ICD-9 CM rientra in una sola M.D.C. e di conseguenza un DRG contiene solo casi la cui diagnosi principale è relativa ad una sola M.D.C.

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La Scheda di Dimissione Ospedaliera

• Nell’applicazione del sistema DRG un ruolo critico, per il sistema informativo dell’ospedale e per il conseguente finanziamento delle attività, è svolto dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).

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La Scheda di Dimissione Ospedaliera

La S.D.O. è stata istituita con decreto del Ministero della Sanità del 28/12/1991 ed è definita:

• “strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti pubblici e privati in tutto il territorio nazionale”;

• “parte integrante della cartella clinica,di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale”,

• “atto pubblico, dotato di rilevanza giuridica, la cui corretta compilazione obbliga la responsabilità del medico”.

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Dati desumibili dalla S.D.O. • Diagnosi (principale e secondarie), procedure diagnostiche e/o

interventi chirurgici, che devono essere codificate secondo la

International Classification of Deseases, 9th revision, Clinical

Modification (ICD9-CM).

• Sesso: codifica 1= maschio; 2= femmina

• Età: espressa in un range 0-124

• Stato alla dimissione; codifica:

dimesso a domicilio

trasferito ad altro ospedale per acuti

trasferito in ospedali per lungodegenti

dimesso contro il parere dei sanitari

deceduto

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Attribuzione dei DRGs

• E’ stato approntato un software (DRGs-grouper) per mezzo del quale, inserendo le informazioni cliniche e sociodemografiche della S.D.O. attraverso degli appositi codici, si giunge all’attribuzione:

del DRG (1-579)

del numero M.D.C. (1-25)

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Calcolo del DRG: un esempio

Diagnosi principale: 823.02 Frattura di epifisi prossimale tibia e perone Diagnosi secondario: 155.3 Anemia Post-emorragica acuta Intervento principale: 79.16 Riduzione di frattura chiusa, con fissazione interna

DRG n. 218: Interventi su arto inferiore eccetto anca, >17 anni, con complicanze

(giorni di degenza: 3)

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Una scheda di dimissione Ospedaliera

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