Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
“ASUHAN DALAM LEMBAGA”
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
“ASUHAN DALAM LEMBAGA”
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN
A. Peran lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga mendukung pengasuhan anak yang berbasis pada keluarga dan memberikan pelayanan pengasuhan anak di dalam lembaga sesuai kebutuhan pengasuhan.
0 Lembaga tidak memiliki layanan dalam dan luar lembaga 1 Lembaga hanya mengasuh anak di dalam lembaga 2 Lembaga hanya mengasuh anak di luar lembaga 3 Lembaga mengasuh anak dalam dan diluar lembaga
Surat pernyataan Data anak Data anak Data anak
4 Lembaga mengasuh anak di dalam dan diluar lembaga sesuai hasil asesmen
Laporan asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Penempatan pengasuhan anak di dalam lembaga berdasarkan pada hasil rujukan dan merupakan pilihan terakhir.
0 Lembaga aktif mencari anak di keluarga 1 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan orang tua 2 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan masyarakat 3 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan pekerja sosial 4 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan dinas sosial
Surat pernyataan Surat rujukan Surat rujukan Surat rujukan Surat rujukan
B. Respon yang tepat dalam penempatan anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 Lembaga menyelenggarakan layanan pengasuhan anak dan memberikan penguatan kepada keluarga untuk mengasuh (parenting skills).
0 Lembaga tidak memiliki program untuk penguatan keluarga dalam mengasuh 1 Lembaga memiliki program penguatan keluarga untuk anak di dalam lembaga 2 Lembaga memiliki program penguatan keluarga untuk anak di luar lembaga 3 Lembaga memiliki program penguatan keluarga untuk anak di dalam dan luar lembaga 4 Lembaga memiliki program penguatan keluarga secara rutin dan berkelanjutan
Surat pernyataan Laporan program Laporan program Laporan program Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
4 Lembaga memiliki sistem perlindungan dan respon secara cepat bagi anak korban penelantaran dan kekerasan serta yang membutuhkan perlindungan khusus.
0 Lembaga tidak memiliki sistem perlindungan dan respon cepat bagi anak korban 1 Lembaga memberikan perlindungan bagi anak korban penelantaran 2 Lembaga memberikan perlindungan bagi anak korban kekerasan 3 Lembaga memberikan perlindungan bagi anak korban penelantaran dan kekerasan 4 Lembaga memberikan perlindungan bagi anak korban secara cepat dan tepat
Surat pernyataan Laporan program Laporan program Laporan program Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
5 Lembaga memberikan penguatan ekonomi bagi keluarga dalam mengasuh anak, sehingga anak tetap tinggal bersama keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program penguatan ekonomi bagi keluarga anak 1 Lembaga memfasilitasi akses sumber bagi ekonomi keluarga anak 2 Lembaga memberikan bantuan tunai untuk keluarga anak 3 Lembaga memberikan bantuan modal usaha untuk keluarga anak 4 Lembaga memberikan pelatihan keterampilan dan modal usaha untuk keluarga anak
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
6 Lembaga memberikan dukungan pemenuhan hak pendidikan bagi anak, sehingga anak tetap tinggal bersama keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program bantuan pemenuhan hak pendidikan bagi anak di dalam keluarga 1 Lembaga memfasilitasi akses pemenuhan hak pendidikan bagi anak di dalam keluarga 2 Lembaga memberikan bantuan alat tulis dan seragam sekolah bagi anak di dalam keluarga 3 Lembaga memberikan beasiswa bagi anak secara berkelanjutan di dalam keluarga 4 Lembaga menjamin seluruh kebutuhan dan biaya sekolah anak secara berkelanjutan di dalam keluarga di dalam keluarga
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
C. Pelayanan pengasuhan dasar dan dukungan keluarga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Lembaga memberikan dukungan pemenuhan kebutuhan dasar berupa makanan yang bergizi bagi anak, sehingga anak tetap tinggal di keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program bantuan menyediakan makanan yang bergizi bagi anak 1 Lembaga memfasilitasi akses bantuan makanan untuk anak dalam keluarga 2 Lembaga memberikan bantuan sembako untuk anak dalam keluarga 3 Lembaga memberikan bantuan sembako dan vitamin untuk anak dalam keluarga 4 Lembaga memberikan bantuan makanan bergizi untuk anak secara berkelanjutan
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
D. Pelayanan pengasuhan berbasis lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
8 Lembaga berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak yang ditempatkan di dalam lembaga.
0 Lembaga tidak menjalankan fungsi pengasuhan terhadap anak 1 Pengasuhan anak dilakukan oleh pengasuh yang merangkap sebagai pengurus 2 Pengasuhan anak dilakukan oleh pengasuh yang tidak menetap di lembaga 3 Pengasuhan anak dilakukan oleh pengasuh yang menetap di lembaga 4 Rasio jumlah pengasuh dengan anak asuh seimbang, maksimal 1 pengasuh : 8 anak
Surat pernyataan Data pengasuh Data pengasuh Data pengasuh Data pengasuh
E. Martabat anak sebagai manusia
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
9 Lembaga memiliki program apresiasi dan penghargaan terhadap martabat setiap anak.
0 Lembaga tidak memiliki apresiasi dan penghargaan terhadap martabat anak 1 Lembaga memberikan pujian ketika anak berani berpendapat 2 Lembaga memberikan apresiasi hadiah ketika anak meraih prestasi 3 Lembaga memberikan disiplin positif ketika anak melanggar 4 Lembaga memiliki program pengasuhan yang melindungi harkat dan martabat anak
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
10 Lembaga memiliki program pencegahan agar anak tidak mengalami diskriminasi.
0 Lembaga tidak memiliki program pencegahan anak dari korban diskriminasi 1 Anak yang berusia lebih tua tidak diberikan tanggung jawab menjadi kakak asuh 2 Anak laki dan perempuan memiliki akses dan kesempatan yang sama 3 Anak dengan disabilitas memiliki fasilitas yang berbeda dengan anak normal 4 Lembaga memiliki program pengasuhan yang mencegah terjadinya diskriminasi
Surat pernyataan Data program Data program Data program Data program
F. Perlindungan Anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
11 Lembaga memiliki sistem pengawasan dan program pencegahan agar anak terhindar dari pelaku atau korban kekerasan selama pengasuhan di dalam lembaga.
0 Lembaga tidak memiliki sistem pengawasan dan program pencegahan kekerasan 1 Lembaga memiliki tata tertib yang berisi tentang larangan kekerasan 2 Lembaga memiliki perjanjian pakta integritas bagi pengurus, pengasuh dan pegawai 3 Lembaga memiliki kamera pengawas CCTV 4 Lembaga memiliki mekanisme pelaporan kasus kekerasan dan tindak lanjut
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
G. Identitas Anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
12 Lembaga memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas yang legal
0 Lebih dari 50% anak di lembaga tidak memiliki akta kelahiran 1 Lebih dari 50% anak di lembaga memiliki Kartu Keluarga 2 Lebih dari 70% anak di lembaga memiliki akta kelahiran 3 Seluruh anak di lembaga memiliki kartu keluarga dan akta kelahiran 4 Seluruh anak memiliki identitas berupa kartu keluarga, akte kelahiran dan KTP (untuk
anak 17 tahun)
Data anak Data anak Data anak Data anak Data anak
H. Relasi anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
13 Lembaga memfasilitasi dan memastikan bahwa setiap anak di lembaga memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, keluarga, sahabat dan masyarakat lingkungannya.
0 Hubungan anak terputus dengan lingkungan di luar lembaga 1 Lembaga memfasilitasi anak bersosialisasi dalam kegiatan ekstrakurikuler sekolah 2 Lembaga memfasilitasi anak aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan 3 Lembaga memfasilitasi anak bertemu dengan orang tua dan atau keluarganya 4 Pertemuan anak dengan keluarga berjalan secara rutin dan berkelanjutan
Dokumentasi program Data anak Data anak Data anak Data anak
I. Partisipasi Anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
14 Lembaga memfasilitasi dan memastikan bahwa anak terlibat dalam pengambilan keputusan lembaga yang menyangkut dirinya.
0 Peraturan yang berkaitan dengan kepentingan anak diputuskan oleh lembaga 1 Anak terlibat dalam musyawah penyusunan tata tertib lembaga 2 Anak diberikan kesempatan memilih menu makanannya 3 Anak dilibatkan dalam menentukan sekolah pilihannya 4 Peraturan lembaga yang berkaitan anak diputuskan dengan melibatkan anak
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
J. Makanan dan Pakaian
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
15 Lembaga memfasilitasi dan memastikan bahwa setiap anak terpenuhi makanan dengan prinsip gizi seimbang.
0. Anak makan 1 kali dalam sehari 1. Anak makan 2 kali dalam sehari 2. Anak makan 2 kali dalam sehari ditambah snack 3. Anak makan 3 kali dalam sehari 4. Anak makan 3 kali dalam sehari ditambah snack/buah
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
16 Lembaga memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, bersih dan layak pakai.
0. Kebutuhan pakaian anak tidak terpenuhi 1. Anak memiliki sebagian pakaian untuk sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian 2. Anak memiliki pakaian untuk sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian untuk
bermain 3. Anak memiliki pakaian sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian, bersih sesuai
ukuran 4. Kebutuhan pakaian anak terpenuhi, bersih, layak pakai dan sesuai selera anak
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
K. Pemenuhan hak pendidikan dan kesehatan anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
17 Lembaga memastikan anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, nonformal dan informal sesuai perkembangan usia, minat dan rencana pengasuhan mereka selama di Lembaga
0 Lembaga tidak memfasilitasi anak-anak yang putus sekolah untuk kembali sekolah 1 Lembaga memfasilitasi anak untuk sekolah di pendidikan nonformal 2 Lembaga memfasilitasi anak untuk sekolah di pendidikan informal 3 Lembaga memfasilitasi anak untuk sekolah di sekolah formal, minimal terakreditasi baik 4 Lembaga memfasilitasi anak sekolah di sekolah formal sesuai minat dan bakatnya
Data anak Data anak Data anak Data anak Data anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
18 Lembaga mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian izin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.
0 Lembaga tidak mendukung anak terlibat dalam kegiatan ekstrakurikuler sekolah 1 Lembaga hanya memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler lembaga 2 Lembaga memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sekolah 3 Lembaga memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler lembaga dan sekolah 4 Lembaga memberikan apresiasi bagi anak yang memiliki prestasi non akademik
Data anak Data anak Data anak Data anak Data anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
19 Lembaga memastikan anak mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat indikasi anak mengalami sakit
0 Lembaga tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan ketika anak mengalami sakit 1 Lembaga mengembalikan anak yang sakit kepada orang tua 2 Lembaga memiliki ruang pemeriksaan kesehatan dan P3K 3 Lembaga merujuk anak yang sakit secara cepat kepada layanan kesehatan 4 Anak memiliki jaminan kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan ketika sakit
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
L. Privasi dan kerahasiaan pribadi anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
20 Lembaga menjaga dan memastikan privasi dan kerahasian data pribadi anak
0 Lembaga membuka dan mempublikasikan informasi dan data pribadi anak 1 Pengasuh selalu mengetuk pintu sebelum memasuki kamar anak 2 Pengasuh laki-laki tidak boleh memasuki kamar anak perempuan 3 Pengasuh tidak membuka dan membaca surat serta catatan pribadi anak tanpa izin 4 Lembaga menyimpan dan menjaga kerahasiaan dokumen, data dan biografi anak
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Lembaga menyediakan perlengkapan dan fasilitas pribadi anak
0 Perlengkapan mandi digunakan secara bersama-sama 1 Setiap anak memiliki sabun, sampo dan sikat gigi sendiri 2 Setiap anak memiliki sabun, sampo, sikat gigi dan handuk sendiri 3 Setiap anak memiliki perlengkapan, ranjang dan lemari penyimpanan barang pribadi 4 Lembaga memfasilitasi anak memiliki perlengkapan dan penyimpanan barang pribadi
Daftar inventaris Daftar inventaris Daftar inventaris Daftar inventaris Daftar inventaris
M. Pelibatan anak dalam pekerjaan tertentu
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
22 Lembaga memastikan anak tidak dilibatkan dalam pekerjaan yang membahayakan dan atau termasuk dalam bentuk pekerjaan terburuk anak.
0 Lembaga melibatkan anak dalam praktek pekerjaan berbahaya 1 Lembaga melibatkan anak dalam proses pembangunan fisik lembaga 2 Lembaga menugaskan anak untuk mencuci pakaian pengurus dan pengasuh 3 Lembaga menugaskan anak untuk belanja dan memasak kebutuhan makanannya 4 Lembaga memiliki program pencegahan praktek pekerjaan berbahaya bagi anak
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
N. Aturan, Disiplin dan Sanksi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
23 Lembaga memiliki mekanisme penegakan aturan, sanksi dan disiplin yang positif.
0 Lembaga memberikan hukuman fisik bagi anak yang melanggar 1 Lembaga memberikan hukuman yang merendahkan martabat anak 2 Lembaga memulangkan anak yang melanggar peraturan 3 Lembaga menerapkan disiplin positif dalam penegakan peraturan 4 Lembaga menerapkan disiplin positif secara menyeluruh untuk semua anak
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
I. STANDAR PROSES PELAYANAN A. Rujukan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
24 Lembaga berperan sebagai penerima rujukan dalam proses penerimaan anak yang membutuhkan pengasuhan di dalam lembaga
0 Lembaga aktif mencari anak untuk ditempatkan di dalam lembaga 1 Lembaga menerima anak yang diantar oleh orang tua 2 Lembaga menerima anak yang diantar oleh masyarakat 3 Lembaga menerima anak yang di rujuk oleh pekerja sosial 4 Lembaga menerima anak yang di rujuk oleh dinas sosial dan instansi terkait
Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program Dokumentasi program
B. Asesmen
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
25 Lembaga melakukan asesmen awal secara menyeluruh kepada setiap anak dan keluarga, untuk dijadikan sebagai acuan dalam penempatan pengasuhan anak di lembaga.
0 Penerimaan anak tanpa proses asesmen 1 Lembaga hanya melakukan identifikasi tanpa form asesmen 2 Lembaga melakukan asesmen kepada anak berdasarkan form pendaftaran 3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak dan keluarga 4 Hasil asesmen menjadi rujukan dalam penempatan anak
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen Data asesment Laporan sosial
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau tenaga kesejahteraan sosial yang sudah mendapatkan pendidikan dan atau pelatihan
0 Lembaga tidak melakukan asesmen 1 Asesmen dilakukan oleh siapa saja 2 Asesmen dilakukan oleh TKS belum terlatih 3 Asesment dilakukan oleh TKS terlatih atau tersertifikasi 4 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial tersertifikasi
Surat pernyataan Surat pernyataan Surat pernyataan Sertifikat TKS Sertifikat pekerja sosial
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Lembaga melakukan asesmen lanjutan kepada anak dan keluarga yang telah mendapatkan program pengasuhan dan hasilnya menjadi rujukan untuk pemetaan program pengasuhan dan reunifikasi.
0 Lembaga tidak melakukan asesmen lanjutan 1 Lembaga melakukan asesmen masalah anak 2 Lembaga melakukan asesmen masalah dan kebutuhan setiap anak 3 Lembaga melakukan asesmen masalah, kebutuhan setiap anak dan keluarga 4 Lembaga melakukan asesmen masalah, kebutuhan setiap anak, kebutuhan keluarga
dan potensi anak
Surat pernyataan Form asesmen Data reasesmen Data reasesmen Laporan reasesmen
C. Perencanaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
28 Lembaga menyusun dan memiliki rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan dalam situasi darurat, jangka pendek dan jangka panjang
0 Lembaga tidak memiliki rencana pengasuhan 1 Lembaga memiliki rencana pengasuhan darurat 2 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka pendek 3 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka panjang 4 Lembaga memiliki rencana pengasuhan yang parmanen
Surat pernyataan Data pengasuhan Data pengasuhan Data pengasuhan Data pengasuhan
D. Implementasi Rencana Pengasuhan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Pengasuhan anak di dalam lembaga hanya bersifat sementara, sebagai upaya dan persiapan menuju pengasuhan yang berbasis kepada keluarga.
0 Pengasuhan anak di lembaga bersifat permanen 1 Anak di lembaga sampai umur 18 tahun 2 Anak di lembaga sampai anak tamat sekolah 3 Lembaga menyiapkan pengasuhan keluarga pengganti 4 Lembaga melakukan reunifikasi pengasuhan anak
Data pengasuhan anak Data pengasuhan anak Data pengasuhan anak Data keluarga penganti Berita acara reunifikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Pengasuhan anak di dalam lembaga, tidak memutus hubungan dan relasi anak dengan orang tua dan keluarga.
0 Komunikasi dan relasi anak dengan keluarga terputus 1 Terdapat fasilitas bagi anak untuk berkomunikasi dengan keluarga 2 Terdapat fasilitas bagi keluarga untuk mengunjungi anak 3 Pada waktu dan momentum tertentu anak difasilitasi untuk pulang 4 Pertemuan anak dan keluarga terjadwal secara rutin dan berkelanjutan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 Lembaga menyediakan program rehabilitasi sosial lanjut bagi anak dan keluarga
0 Lembaga tidak memiliki layanan rehabiltas sosial lanjut 1 Lembaga memberikan terapi untuk anak 2 Lembaga memberikan terapi untuk keluarga 3 Lembaga memberikan terapi untuk anak dan keluarga 4 Lembaga memberikan rehabsos lanjut secara bekelanjutan
Surat pernyataan Dokumen kegiatan Dokumen kegiatan Dokumen kegiatan Dokumen kegiatan
E. Evaluasi, Pengawasan dan Pengakhiran Pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Lembaga memiliki sistem dan mekanisme dalam monitoring dan evaluasi program pengasuhan secara berkala dan berkelanjutan.
0 Lembaga tidak melakukan monev dan audit 1 Monitoring dan evaluasi dilakukan hanya saat adanya kasus 2 Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan periodasasi pengurus 3 Monitoring dan evaluasi program dilakukan rutin dan berkala 4 Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti menjadi kebijakan
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Laporan monev Data tindak lanjut
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
33 Lembaga melakukan pengakhiran pelayanan pengasuhan anak, setelah dipastikan anak mendapatkan sistem pengasuhan yang terbaik.
0 Lembaga tidak melakukan reunifikasi saat keluarga anak siap 1 Pelayanan berakhir saat anak melarikan diri 2 Pelayanan berakhir saat anak melanggar peraturan 3 Pelayanan berakhir saat anak membutuhkan rujukan lanjut 4 Pelayanan berakhir saat keluarga siap untuk reunifikasi
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Laporan monev Data tindak lanjut
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
34 Lembaga menyelenggarakan program pelayanan pengasuhan anak memiliki legalitas kelembagaan
0 Lembaga tidak memiliki legalitas kelembagaan 1 Lembaga memiliki akta notaris 2 Lembaga memiliki akta notaris dan SK Kemenkum dan HAM RI 3 Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan HAM RI dan tanda daftar/izin
operasional yang kedaluarsa. 4 Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan Ham RI dan tanda daftar/izin
operasional yang masih berlaku
Surat pernyataan Copy dokumen Copy dokumen Copy dokumen Copy dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Lembaga memiki program kerja, visi misi dan standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki dokumen program kerja, visi, misi, program dan SOP 1 Visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis sebagian 2 Visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis lengkap 3 Visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36 Lembaga memiki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
0 Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis 1 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis sebagian 2 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis lengkap 3 Struktur organisasi dan pembagian tugas terpampang di tempat strategis 4 Struktur organisasi dan pembagian tugas terpampang, jelas dan terukur
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki sistem dan manajemen data base yang bersifat tertulis dan atau berbasis teknologi digital
0 Lembaga tidak memiliki data base anak, pegawai dan layanan 1 Data base setiap anak, pegawai dan layanan tertulis sebagian 2 Data base anak, pegawai dan layanan tertulis dan update 3 Data base setiap anak sudah terinput dalam sistem berbasis digital 4 Lembaga memiliki sistem data base berbasis digital dan update
Surat pernyataan Dokumen data base Dokumen data base Bukti penginputan data Bukti data base digital
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Lembaga memiliki media promosi dan publikasi program dan hasil pelayanan, yang mudah diakses oleh publik
0 Lembaga tidak memiliki media promosi dan publikasi 1 Tersedia media cetak, brosur, buku, majalah dan cetak bentuk lainnya 2 Lembaga memiliki plang lembaga, layanan call center dan email 3 Lembaga memiliki website dan akun media sosial yang update 4 Lembaga memiliki media cetak, elektronik dan media sosial yang update
Surat pernyataan Dokumen publikasi Dokumen publikasi Dokumen publikasi Dokumen publikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan terhadap semua proses dan tahapan pelayanan
0 Lembaga tidak melakukan dokumentasi dan pengarsipan pelayanan 1 Lembaga melakukan dokumentasi sebagian program pelayanan 2 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan seluruh program pelayanan 3 Sistem dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan 4 Dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan, rapi dan lengkap
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Lembaga memiliki kemitraan dan kerjasama strategis, melalui perjanjian kerjasama (MOU) dengan pemangku kepentingan terkait
0 Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1 Kerjasama bersifat non formal dan tidak tertulis 2 Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3 Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian kerjasama (MOU) 4 Kerjasama tertulis melalui MOU dan telah berjalan baik sesuai isi perjanjian kerjasama
Surat pernyataan Surat pernyataan Surat kerjasama Dokumen MOU Dokumen MOU
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
41 Lembaga memiki sumber keuangan tetap, dengan mekanisme pengelolaan dan pelaporan keuangan yang akuntabel dan transparan
0 Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap dan tidak ada pembukuan 1 Dana operasional lembaga hanya bersumber donatur dan pemerintah 2 Dana operasonal lembaga bersumber dari unit usaha yang bersifat tetap 3 Dana operasional lembaga di catat melalui sistem pelaporan keuangan 4 Laporan keuangan di audit dan dipublikasikan secara berkala
Surat pernyataan Laporan keuangan Laporan keuangan Laporan keuangan Laporan keuangan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
42 Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0. Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan 1. Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2. Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status kontrak 3. Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik Lembaga 4. Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik Lembaga diatas tanah
milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran 0. Lembaga tidak memiliki ruang sekretariat/kantor 1. Ruang sekretariat/kantor dan fasilitas pendukung yang terbatas dan tidak lengkap 2. Ruang kantor dan tersedia fasilitas pendukungnya seperti ruang tamu 3. Ruang kantor. ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak dan bersih 4. Ruang kantor, ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak, bersih dan ramah anak
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Lembaga memiliki fasilitas asrama, toilet, kendaraan dan fasilitas pendukung lain
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal bagi anak/asrama 1 Asrama dan toilet anak tidak terpisah laki-laki dan perempuan 2 Asrama dan toilet anak terpisah laki-laki dan perempuan 3 Asrama dan toilet terpisah, layak, bersih dan memadai 4 Asrama, toilet dan kendaraan layak, bersih, memadai dan ramah anak
Surat pernyataan Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
45 Lembaga menyediakan sarana penunjang pelayanan anak
0. Lembaga tidak memiliki fasilitas dan sarana pendukung untuk anak 1. Lembaga memiliki satu ruangan untuk semua aktivitas harian anak 2. Lembaga memilki dapur, ruang makan, belajar, ibadah dan olah raga 3. Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih 4. Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih, layak
Surat pernyataan Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Lembaga menyediakan pengasuh yang memiliki pendidikan dan keterampilan dalam pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki pengasuh yang khusus untuk pengasuhan 1 Pengasuh satu untuk anak laki-laki dan anak perempuan 2 Pengasuh memiliki tugas rangkap dan tidak kerja penuh waktu 3 Rasio pengasuh dengan anak asuh yakni 1 pengasuh untuk 8 anak 4 Pengasuh bekerja secara profesional dan penuh waktu
Surat pernyataan Data pengasuh Kontrak kerja pengasuh Data pengasuh Kontrak kerja pengasuh
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
47 Penempatan menjadi pengurus lembaga didasarkan atas kriteria dan pertimbangan profesionalitas dan integritas
0 Lembaga tidak memiliki kriteria dan syarat menjadi pengurus 1 Pengurus lembaga didasarkan atas hubungan keluarga 2 Pengurus lembaga rangkap jabatan dengan unit usaha lain lembaga 3 Menjadi pengurus disyaratkan pada profesionalitas dan integritas 4 Pengurus profesional, berintegritas dan berkinerja
Surat pernyataan Data pengurus Data pengurus Fakta integritas Laporan kinerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
48 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas di supervisi oleh pekerja sosial profesional 3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Surat pernyataan Data pegawai Data pegawai Kontrak kerja pegawai Kontrak kerja pegawai
VI. STANDAR HASIL
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan yang tertulis dan terukur selama 2 (dua) tahun terakhir
0Lembaga tidak memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan 1lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan tidak tercatat 2Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan tidak lengkap 3Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan mencapai 75% 4Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan tercatat, lengkap dan rapih
Surat pernyataan Surat pernyataan Laporan kegiatan Laporan kegiatan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan pengasuhan anak di dalam lembaga selama 2 (dua) tahun terakhir.
0 Lembaga tidak memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan 1 Anak memiliki identitas diri minimal 10% 2 Anak memiliki identitas diri dan KIP minimal 10% 3 Anak memilki identitas diri, KIP dan KIS minimal 10% 4 Anak memilki identitas diri, KIP, KIS dan Tabungan Pribadi minimal 10%
Surat pernyataan Data pengurus Data pengurus Kontrak kerja pengurus Kontrak kerja pengurus
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK “ASUHAN DI LUAR LEMBAGA”
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
“ASUHAN DALAM LEMBAGA”
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor 2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga 3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar (CSS). Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS) 4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN A. Peran lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
1 Lembaga memberikan penguatan kapasitas anak (PKA) dan penguatan kapabilitas keluarga (PKK)
0 Lembaga tidak memiliki program penguatan kepada anak dan keluarga 1 Lembaga memiliki program PKA 2 Lembaga memiliki program PKK 3 Lembaga lembaga memiliki program PKA, PKK 4 Lembaga lembaga memiliki program, PKA, PKKyang terjadwal secara rutin
Surat pernyataan Laporran kegiatan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
2 Program Pencegahan Keterpisahan anak dari keluarganya
0 Lembaga aktif mencari anak di keluarga 1 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan orangtua 2 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan orangtua dan masyarakat 3 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan orangtua, masyarakat dan pekerja
sosial 4 Lembaga menerima anak berdasarkan hasil rujukan dinas sosial
Surat pernyataan Surat rujukan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
3 Lembaga memberikan dukungan kepada anak dalam keluarga/kerabat
0 lembaga tidak memberikan dukungan kepada anak alam keluarga/kerabat 1 lembaga hanya memberikan dukungan pendidikan pada anak 2 Lembaga lembaga memberikan dukungan pendidikan dan pakaian kepada anak 3 lembaga memberikan pendidikan, pakaian dan kebutuhan nutrisi pada anak 4 lembaga memberikan dukungan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan setiap anak
Surat pernyataan Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
4 Lembaga melakukan pertemuan rutin antar pengurus dan anak/keluarga dampingannya serta masyarakat
0 Lembaga tidak melakukan pertemuan rutin antar pengurus dan anak dampingan 1 lembaga melakukan pertemuan rutin dengan pengurus 2 Lembaga melakukan pertemuan rutin dengan pengurus dan anak dampingan 3 Lembaga lembaga melakukan pertemuan rutin dengan pengurus, anak dan keluarga 4 Lembaga melakukan pertemuan rutin dengan pengurus, anak dampingan, keluarga dan masyarakat
Surat pernyataan Laporan program
No Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
5 Lembaga memberikan penguatan ekonomi bagi keluarga dalam mengasuh anak, sehingga anak tetap tinggal bersama keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program penguatan ekonomi bagi keluarga anak 1 Lembaga memfasilitasi akses sumber bagi ekonomi keluarga anak 2 Lembaga memberikan bantuan tunai untuk keluarga anak 3 Lembaga memberikan bantuan modal usaha untuk keluarga anak
Surat pernyataan Dokumentasi program
4 Lembaga memberikan pelatihan keterampilan dan modal usaha untuk keluarga anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
6 Lembaga memberikan dukungan pemenuhan hak pendidikan bagi anak, sehingga anak tetap tinggal bersama keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program bantuan pemenuhan hak pendidikan bagi anak 1 Lembaga memfasilitasi akses pemenuhan hak pendidikan bagi anak 2 Lembaga memberikan bantuan alat tulis dan seragam sekolah bagi anak 3 Lembaga memberikan beasiswa bagi anak secara berkelanjutan 4 Lembaga menjamin seluruh kebutuhan dan biaya sekolah anak secara berkelanjutan
Surat pernyataan Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
7 Lembaga memberikan dukungan pemenuhan kebutuhan dasar berupa makanan yang bergizi bagi anak, sehingga anak tetap tinggal di keluarga.
0 Lembaga tidak memiliki program bantuan makanan dengan gizi seimbang bagi anak 1 Lembaga memfasilitasi akses bantuan makanan untuk anak dalam keluarga 2 Lembaga memberikan bantuan sembako untuk anak dalam keluarga 3 Lembaga memberikan bantuan sembako dan vitamin untuk anak dalam keluarga 4 Lembaga memberikan bantuan sembako dan vitamin untuk anak secara berkelanjutan
Surat pernyataan Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
8 Lembaga memiliki dampingan komunitas 0 Lembaga tidak memiliki wilayah dampingan 1 Lembaga memiliki data anak asuh yang tinggal dikeluarga 2 Lembaga melakukan pemetaan data anak diwilayah dampingan 3 lembaga memiliki peta wilayah dampingan dan data anak sesuai dengan permasalahan setiap anak 4 Lembaga memiliki peta wilayah dampingan, data setiap klien dan potensi/sumber yang ada di masyarakat
Peta dampingan Surat pernyataan Data pengasuh
B. Martabat anak sebagai manusia
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
9 lembaga memiliki kebijakan tentang penghargaan martabat anak sebagai manusia
0 Lembaga membiarkan orangtua memarahi anak 1 Lembaga mendorong orangtua tidak memarahi anak 2 Lembaga mendorong orangtua tidak memarahi anak, memberikan pujian ketika anak berani berpendapat 3 Lembaga memberikan apresiasi kepada orangtua yang tidak memarahi anak, memberikan pujian bagi anak dan ketika anak meraih prestasi 4 Lembaga memiliki program penguatan orangtua, untuk melindungi harkat dan martabat anak
Surat pernyataan Dokumentasi program
C. Perlindungan anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
10 Lembaga memiliki kebijakan larangan bentuk kekerasan dengan alasan apapun .
0 Lembaga mentolerir orangtua/keluarga melakukan kekerasan kepada anak 1 lembaga melarang orangtua melakukan hukuman fisik 2 lembaga melarang orangtua melakukan hukuman fisik dan kekerasan emosi 3 lembaga memiliki tata tertib pencegahan kekerasan pada anak dikeluarga 4 Lembaga memiliki tata tertib tertulis pencegahan kekerasan pada anak dan mekanisme pelaporan terjadinya kekerasan di keluarga
Surat pernyataan Data program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
11 Lembaga memiliki aturan tentang perlindungan anak
0 Lembaga tidak memiliki aturan tertulis tentang perlindungan anak 1 Lembaga memiliki tata tertib yang berisi tentang tidak menelantarkan anak 2 lembaga memiliki tata tertib tidak menelantarkan dan melakukan kekerasan pada anak dikeluarga 3 Lembaga memiliki tata tertib tidak menelantarkan, kekerasan dan eksploitasi pada anak dikeluarga 4 Lembaga memiliki tata tertib tidak menelantarkan, kekerasan dan eksploitasi pada anak dikeluarga dan perlakuan salah dikeluarga
Surat pernyataan Dokumentasi program
D. Identitas Anak
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 12 Lembaga memastikan bahwa setiap anak memiliki
identitas yang legal 0. Lebih dari 50% anak di lembaga tidak memiliki akta kelahiran
1. Lebih dari 70% anak di lembaga memiliki Kartu Keluarga 2. Lebih dari 50% anak di lembaga memiliki akta kelahiran 3. Seluruh anak di lembaga memiliki kartu keluarga dan akta kelahiran 4. Seluruh anak memiliki identitas berupa kartu keluarga, akte kelahiran dan
KTP (untuk anak 17 tahun)
Data anak
E. Relasi anak No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 13 Lembaga memfasilitasi dan memastikan bahwa
setiap anak memiliki hubungan yang baik dengan orangtua, keluarga, sahabat dan masyarakat lingkungannya.
0 Hubungan anak dan orangtua/keluarga tidak harmonis 1 Lembaga memastikan hubungan anak dengan orangtua/keluarga harmonis 2 Lembaga mendorong orangtua supaya anak bersosialisasi dalam kegiatan ekstrakurikuler sekolah 3 Lembaga memastikan anak di keluarga aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler dan sosial di masyarakat 4 Lembaga memfasilitasi pertemuan anak, keluarga dan masyarakat secara rutin
Dokumentasi program Data anak
F. Partisipasi Anak No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 14 Lembaga memfasilitasi dan memastikan bahwa
anak terlibat dalam pengambilan keputusan di keluarga yang menyangkut dirinya.
0 Peraturan yang berkaitan dengan kepentingan anak diputuskan orangtua/keluarga 1 anak diberikan kesempatan memilih menu makan di keluarga 2 Anak diberikan kesempatan memilih menu makan dan pakaian di keluarga 3 Anak dilibatkan dalam menentukan menu makan, pakaian dan sekolah di keluarga 4 Peraturan di keluarga yang berkaitan anak diputuskan dengan melibatkan anak di keluarga
Dokumentasi program
G. Makanan dan Pakaian No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 15 Lembaga memastikan bahwa setiap anak 0. Anak makan 1 kali dalam sehari Dokumentasi program
terpenuhi makanan dengan prinsip gizi seimbang. 1. Anak makan 2 kali dalam sehari 2. Anak makan 2 kali dalam sehari ditambah snack 3. Anak makan 3 kali dalam sehari Anak makan 3 kali dalam sehari ditambah snack/buah
Dokumentasi program program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
16 Lembaga memastikan kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, bersih dan layak pakai.
0. Kebutuhan pakaian anak tidak terpenuhi 1. Anak memiliki sebagian pakaian untuk sekolah, ibadah, tidur dan pakaian
harian 2. Anak memiliki pakaian untuk sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian untuk
bermain 3. Anak memiliki pakaian sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian, bersih
sesuai ukuran Kebutuhan pakaian anak terpenuhi, bersih, layak pakai dan sesuai selera anak
Dokumentasi program
H. Pemenuhan hak pendidikan dan kesehatan anak No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 17 Lembaga memastikan anak untuk memperoleh
akses pada pendidikan formal, nonformal dan informal sesuai perkembangan usia, minat dan kebutuhan anak
0 Lembaga tidak memfasilitasi anak-anak yang putus sekolah untuk kembali sekolah 1 Lembaga mendorong orangtua/keluarga anak untuk sekolah di pendidikan informal 2 Lembaga mendorong orangtua/keluarga anak untuk sekolah di pendidikan non formal 3 Lembaga mendorong orangtua/keluarga anak untuk sekolah di sekolah formal, minimal terakreditasi baik 4 Lembaga mendorong orangtua/keluarga anak sekolah di sekolah formal sesuai minat dan bakatnya
Data anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
18 Lembaga mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian izin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.
0 Lembaga tidak mendukung anak terlibat dalam kegiatan ekstrakurikuler sekolah 1 Lembaga hanya memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler lembaga 2 Lembaga memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sekolah 3 Lembaga memfasilitasi anak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler lembaga dan sekolah 4 Lembaga memberikan apresiasi bagi anak yang memiliki prestasi non akademik
Data anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
19 Lembaga memastikan setiap anak dampingan mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat indikasi anak mengalami sakit
0. Lembaga tidak memberikan layanan kesehatan ketika anak sakit 1. Lembaga tidak merespon keluarga ketika anaknya sakit 2. Lembaga memberikan obat yang tersedia keluarga ketika anaknya sakit 3. Lembaga merujuk anak yang sakit secara cepat kepada layanan kesehatan
Dokumentasi program
4 Anak di keluarga memiliki jaminan kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan
L. Privasi dan kerahasiaan pribadi anak No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 20 Lembaga menjaga dan memastikan privasi dan
kerahasian data pribadi anak 0 Lembaga tidak menyimpan dan melindungi data anak dengan baik
1 Lembaga menyimpan dokumen anak di sembarang tempat 2 lembaga menyimpan dokumen setiap anak secara rapih 3 lembaga tidak membuka atau menceritakan rahasia pribadi anak kepada siapapun 4 Lembaga menyimpan dan menjaga kerahasiaan dokumen, data dan biografi anak
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
21 Lembaga menyediakan perlengkapan dan fasilitas pribadi anak
0 Perlengkapan mandi digunakan secara bersama-sama 1 Setiap anak memiliki sabun, sampo dan sikat gigi sendiri 2 Setiap anak memiliki sabun, sampo, sikat gigi dan handuk sendiri 3 Setiap anak memiliki perlengkapan, ranjang dan lemari penyimpanan barang pribadi 4 Lembaga memfasilitasi anak memiliki perlengkapan dan penyimpanan barang pribadi
Daftar inventaris
M. Pelibatan anak dalam pekerjaan tertentu
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
22 Lembaga memastikan orangtua/keluarga anak tidak dilibatkan dalam pekerjaan yang membahayakan dan atau termasuk dalam bentuk pekerjaan terburuk anak.
0 Lembaga membiarkan orangtua/keluarga melibatkan anak dalam pekerjaan berbahaya bagi anak 1 Lembaga membiarkan orangtua/keluarga melibatkan anak dalam pembangunan rumah 2 Lembaga membiarkan orangtua/ keluarga menugaskan anak dibawah usia 15 tahun bekerja dirumah lebih dari 2 jam 3 Lembaga membiarkan orangtua/ keluarga menugaskan anak dibawah usia 15 tahun bekerja dirumah selama 2 jam 4 Lembaga memiliki peraturan tentang pencegahan pekerjaan berbahaya bagi anak
Dokumentasi program
N. Aturan, Disiplin dan Sanksi No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 23 Lembaga memiliki mekanisme penegakan aturan,
sanksi dan disiplin yang positif. 0 Lembaga membiarkan orangtua melakukan hukuman fisik pada anak di keluarga
1 Lembaga menegur bagi orangtua yang memberikan hukuman fisik bagi anak yang Dokumentasi program Dokumentasi program
melanggar 2 Lembaga mendorong orangtua/keluarga memberikan edukasi bagi anak yang melanggar 3 Lembaga mendorong orangtua untuk menerapkan disiplin positif dalam penegakan peraturan 4 Lembaga memiliki aturan tertulis untuk menerapkan disiplin positif kepada anak di keluarga
Dokumentasi program
II. STANDAR PROSES PELAYANAN A. Rujukan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
24 Lembaga menerima rujukan dan mengidentifikasi wilayah rawan permasalahan anak
0 Lembaga tidak mengidentifikasi wilayah rawan anak di masyarakat 1 lembaga merespon kasus berdasarkan laporan 2 Lembaga menerima anak rujukan dari orangtua / keluarga 3 Lembaga menerima anak rujukan dari masyarakat 4 Lembaga menerima anak rujukan dari dinas sosial
Dokumentasi program
B. Asesmen No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 25 Lembaga melakukan asesmen awal secara
menyeluruh kepada setiap anak dan keluarga, untuk dijadikan sebagai acuan dalam penempatan pengasuhan anak di lembaga.
0 Penerimaan anak tanpa proses asesmen 1 Lembaga memiliki form asesmen 2 Lembaga melakukan asesmen kepada anak 3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak dan keluarga 4 Hasil asesmen menjadi rujukan dalam intervensi kepada anak
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen Data asesment Laporan sosial
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
26 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau tenaga kesejahteraan sosial yang sudah mendapatkan pendidikan dan atau pelatihan
0 Lembaga tidak melakukan asesmen 1 Asesmen dilakukan oleh siapa saja 2 Asesmen dilakukan oleh TKS belum terlatih 3 Asesmen dilakukan oleh TKS terlatih atau tersertifikasi 4 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial tersertifikasi
Surat pernyataan Surat pernyataan Sertifikat TKS Sertifikat pekerja sosial
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
27 Lembaga melakukan asesmen komunitas pada wilayah binaannya
0 lembaga tidak melakukan asesmen komunitas 1 lembaga melakukan asesmen kondisi anak di komunitas
Data asesmen Peta penyebaran anak
2 lembaga melakukan asesmen kondisi anak dan keluarga kumunitas 3 lembaga melakukan asesmen kondisi anak, keluarga, dan masyarakat 4 lembaga melakukan asesmen kondisi anak, keluarga, masyarakat dan sumber layanan di komunitas
Laporan asesmen
C. Perencanaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
28 Lembaga menyusun dan memiliki rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan dalam situasi darurat, jangka pendek dan jangka panjang
0 Lembaga tidak memiliki rencana pengasuhan setiap anak 1 Lembaga memiliki rencana pengasuhan darurat di lembaga 2 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka pendek di lembaga 3 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka panjang di keluarga berdasarkan hasil asesmen 4 Lembaga memiliki rencana pengasuhan permanen di keluarga berdasarkan hasil asesmen
Surat pernyataan Data pengasuhan
D. Implementasi Rencana Pengasuhan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
29 Pelayanan lembaga merupakan layanan untuk anak dan keluarga .
0 lembaga tidak melakukan pendampingan 1 lembaga memberikan pendampingan kepada anak di keluarga 2 lembaga memberikan bantuan permakanan di keluarga 3 Lembaga melakukan penguatan keluarga dan pendampingan tidak rutin 4 Lembaga melakukan penguatan dan pendampingan keluarga secara rutin
Data pengasuhan anak Data keluarga penganti Berita acara reunifikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 30 Pelayanan lembaga berbasis komunitas
0 lembaga tidak menangani masalah prioritas anak di komunitas
1 lembaga menangani masalah keluarga saja 2 lembaga menangani masalah anak di komunitas dibantu oleh tim kerja masyarakat 3 lembaga memfasilitasi tim kerja masyarakat menangani masalah anak dan keluarga di komunitas 4 lembaga memfasilitasi tim kerja masyarakat menangani masalah anak dan keluarga dengan mendayagunakan sumber layanan di masyarakat
Surat pernyataan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
31 Lembaga menyediakan program rehabilitasi sosial lanjut bagi anak dampingan dan keluarga
0 Lembaga tidak memiliki layanan rehabiltasi sosial lanjut dibasis komunitas 1 Lembaga memberikan layanan terapi untuk anak di keluarga 2 Lembaga memberikan layanan terapi untuk keluarga saja 3 Lembaga memberikan layanan terapi untuk anak dan keluarga di komunitas 4 Lembaga memberikan rehabsos lanjut secara bekelanjutan
Surat pernyataan Dokumen kegiatan
E. Evaluasi, Pengawasan dan Pengakhiran Pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
32 Lembaga memiliki sistem dan mekanisme dalam monitoring dan evaluasi program pengasuhan secara berkala dan berkelanjutan.
0 Lembaga tidak melakukan monev program layanan di komunitas 1 Monev dilakukan hanya saat adanya kasus 2 Monev dilakukan berdasarkan periodesasi pengurus 3 Monev program dilakukan secara berkala 4 Hasil monev ditindaklanjuti menjadi kebijakan lembaga
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Data tindak lanjut
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
33 Lembaga melakukan pengkahiran pelayanan kepada anak, keluarga dan komunitas
0 Lembaga tidak menghentikan layanan kepada anak dampingan 1 lembaga menghentikan pelayanan ketika Tim kerja masayarakat sudah tidak bisa diandalkan 2 lembaga menghentikan pelayanan setalah anak lulus SMA 3 lembaga menghentikan pelayanan ketika keluarga pendapatannya sudah meningkat 4 lembaga menghentikan pelayanan ketika wilayah dampingan sudah mandiri
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Data tindak lanjut
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
34 Lembaga memiliki legalitas kelembagaan
0. Lembaga tidak memiliki legalitas kelembagaan 1. Lembaga memiliki akta notaris 2. Lembaga memiliki akta notaris dan SK Kemenkum dan HAM RI 3. Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan HAM RI dan tanda
daftar/izin operasional yang kedaluarsa. 4. Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan HAM RI dan tanda
daftar/izin operasional yang masih berlaku
Surat pernyataan Copy dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
35 Lembaga memiki rencana strategis, visi misi, program dan standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki dokumen renstra, visi, misi, program dan SOP 1 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis sebagian 2 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis lengkap 3 Renstra, visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Rentra, visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
36 Lembaga memiliki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan
0. Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis 1. Lembaga memiliki unsur bidang administrasi
Surat pernyataan Dokumen pelayanan
kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
2. Lembaga memiliki unsur bidang teknis rehabilitasi sosial 3. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas dan terpampang di tempat
strategis 4. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas, terpampang di tempat strategis
dan dipahami oleh seluruh pengurus lembaga
Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki Database klien, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui
0. Lembaga tidak memiliki data base klien, pegawai dan layanan 1. Data base klien secara keseluruhan 2. Data base klien, pegawai dan layanan tertulis 3. Data base klien, pegawai dan layanan tertulis dan update 4. Data base setiap klien (file), pegawai dan layanan tertulis, update dan tertata
rapih
Surat pernyataan Dokumen data base Dokumen data base Bukti penginputan data Bukti data base digital
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
38 Lembaga memiliki media promosi dan publikasi program dan hasil pelayanan, yang mudah diakses oleh publik
0 Lembaga tidak memiliki media promosi dan publikasi 1 Tersedia media cetak, brosur, buku, majalah dan cetak bentuk lainnya 2 Lembaga memiliki plang merk, layanan call center dan email 3 Lembaga memiliki website dan akun media sosial yang update 4 Lembaga memiliki media cetak, elektronik dan media sosial yang update
Surat pernyataan Dokumen publikasi Dokumen publikasi Dokumen publikasi Dokumen publikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
39 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan terhadap semua proses dan tahapan pelayanan
0. Lembaga tidak mendokumentasikan proses layanan 1. Lembaga mendokumentasikan proses layanan 2. Lembaga mendokumentasikan dan mengarsipkan program pelayanan 3. Sistem dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan 4. Dokumentasi dan pengarsipan pelayanan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
40 Lembaga memiliki kemitraan dan kerjasama strategis, melalui perjanjian kerjasama (MOU) dengan pemangku kepentingan terkait
0. Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1. Kerjasama bersifat non formal dan tidak tertulis 2. Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3. Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian kerjasama 4. Kerjasama telah berjalan baik sesuai isi perjanjian kerjasama tertulis
Surat pernyataan Surat kerjasama Dokumen MOU Dokumen MOU
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
41 Lembaga memiki sumber keuangan tetap, dengan mekanisme pengelolaan dan pelaporan keuangan
0. Lembaga tidak memiliki catatan keuangan 1. Lembaga memiliki catatan keuangan (pemasukan dan pengeluaran)
Surat pernyataan Laporan keuangan
yang akuntabel dan transparan 2. Lembaga membuat laporan keuangan secara berkala 3. Laporan keuangan lembaga dilaporkan kepada donator 4. Laporan keuangan lembaga dilaporkan kepada donator dan dinas sosial
Laporan keuangan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
42 Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan 1 Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2 Gedung pelayanan bersifat permanen 3 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status kontrak 4 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik lembaga
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
43 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih dan ramah anak
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya ramah anak
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 44 Lembaga memiliki fasilitas asrama (selter), toilet,
kenderaan transportasi dan fasilitas pendukung lain untuk anak dampingan
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal/selyer sementara bagi anak dampingan 1 lembaga memiliki selter semenatara bagi anak dampingan 2 Asrama/selter dilengkapi dengan toilet yang terpisah anak laki laki dan perempuan 3 Asrama/selter dan toilet terpisah, layak, bersih dan memadai 4 Asrama, toilet dan kenderaan layak, bersih, memadai dan ramah anak
Surat pernyataan Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor Daftar inventaris kantor
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
45 Lembaga memiliki kendaraan untuk mobilitas pendampingan dan pelayanan kepada anak dan keluarga/kerabat
0 Lembaga tidak memiliki kendaraan operasional 1 lembaga memiliki kendaraan roda dua 2 lembaga memiliki kendaraan roda empat 3 lembaga memiliki kendaraan roda dua dan roda empat 4 lembaga memiliki kendaraan roda dua dan empat lebih dari satu Unit
Daftar inventaris Daftar inventaris Daftar inventaris Daftar inventaris
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
46 Lembaga menyediakan staf/pengurus/relawan yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi
0 Lembaga tidak memiliki staf /pengurus/relawan/ 1 staf/pengurus/relawan hanya berjumlah satu orang 2 staf/pengurus/relawan memiliki tugas rangkap 3 staf/pengasuh/relawan rasio dengan anak dampingan yakni 1 pendamping untuk 8 anak 4 staf/pengurus/relawan rasio dengan anak dampingan yakni 1 pendamping untuk 8 anak dan bekerja secara professional, penuh waktu
Surat pernyataan Data pengasuh Kontrak kerja pengasuh Data pengasuh Kontrak kerja pengasuh
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
47 Penempatan menjadi pengurus lembaga didasarkan atas kriteria dan pertimbangan profesionalitas dan integritas
0 Lembaga tidak memiliki kriteria dan syarat menjadi pengurus 1 Pengurus lembaga didasarkan atas hubungan kekerabatan 2 Pengurus lembaga rangkap jabatan dengan unit usaha lain lembaga 3 Menjadi pengurus disyaratkan pada profesionalitas dan integritas 4 Pengurus profesional, berintegritas dan berkinerja
Surat pernyataan Data pengurus Data pengurus Fakta integritas Laporan kinerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
48 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas di supervisi oleh pekerja sosial profesional 3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Surat pernyataan Data pegawai Data pegawai Kontrak kerja pegawai Kontrak kerja pegawai
VI. STANDAR HASIL
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
49 Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan yang tertulis dan terukur selama 2 (dua) tahun terakhir
0 Lembaga tidak memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan 1 Temu orangtua, penguatan keluarga dan reunifikasi tidak tercatat 2 Realisasi temu orangtua dan keluarga minimal 5 kali per tahun 3 Realisasi penguatan keluarga minimal 5 keluarga 4 Realisasi reunifikasi anak minimal 10% per tahun
Surat pernyataan Surat pernyataan Laporan kegiatan Laporan kegiatan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
50 Lembaga memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan pengasuhan anak di luar lembaga
0 Lembaga tidak memiliki informasi dan laporan hasil pelayanan 1 Anak memiliki identitas diri minimal 75%
Surat pernyataan Data pengurus
selama 2 (dua) tahun terakhir. 2 Anak memiliki identitas diri dan KIP minimal 75% 3 Anak memilki identitas diri, KIP dan KIS minimal 75% 4 Anak memilki identitas diri, KIP, KIS dan Tabungan Pribadi minimal 75%
Data pengurus Kontrak kerja pengurus Kontrak kerja pengurus
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DISBALITAS
DALAM PANTI
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
LKS DISABLITAS DALAM PANTI
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar
(CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN
A. Cakupan Program Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
1. Memberikan layanan rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas (klien) di dalam lembaga dan di luar lembaga
0. Lembaga tidak memberikan layanan baik di dalam maupun di luar lembaga
1. Lembaga memberikan layanan di dalam lembaga
2. Lembaga memberikan layanan kepada klien di keluarga
3. Lembaga memberikan layanan di dalam dan luar Lembaga
4. Lembaga memiliki layanan program di dalam lembaga, di keluarga dan komunitas sesuai hasil asesmen
Data klien di dalam & luar lembaga Laporan/Data respon kasus
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
2. Lembaga memberikan layanan di luar lembaga bagi penyandang disabilitas keluarga dan komunitas
0. Lembaga tidak memberikan layanan bantuan dan asistensi sosial
1. Lembaga memberikan dukungan permakanan
2. Lembaga memberikan bantuan untuk aktivitas bantu diri klien
3. Lembaga memberikan bantuan dan asistensi sosial bagi klien di keluarga
4. Lembaga memberikan bantuan dan asistensi sosial bagi klien serta penguatan keluarga, kelompok dan komunitas menuju masyarakat inklusi
Laporan layanan
B. Tujuan Program
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
3. Program layanan yang diberikan di dalam melalui pemenuhan kebutuhan dasar
0. Lembaga tidak memberikan layanan pengasramaan dan kebutuhan dasar
Laporan layanan
1. Lembaga memberikan layanan pengasramaan
2. Lembaga memberikan layanan pengasramaan, makanan 2X sehari dan an
3. Memberikan layanan pengasramaan, makanan 3 X sehari dan pakaian 1 stel
4. Memberikan layanan berupa pengasaramaan, sandang dan makanan 3 X sehari dengan gizi seimbang dilengkapi snack
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
4. Program layanan di dalam lembaga memberikan layanan pengembangan fungsi sosial melalui program rehabilitasi sosial lanjut
0. Lembaga belum memberikan layanan terapi 1. Lembaga memberikan layanan 1 jenis terapi 2. Lembaga memberikan layanan 2 jenis terapi 3. Lembaga memberikan layanan terapi (fisik,
mental spiritual, psikososial) 4. Lembaga memberikan layanan layanan
terapi (fisik, mental spiritual, psikososial, pelatihan vokasional dan kewirausahaan)
Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
5. Program rehabilitasi sosial lanjut meliputi upaya penyiapan penyandang disabilitas untuk kembali ke keluarga atau masyarakat
0. Lembaga tidak memiliki program penyiapan ke keluarga dan masyarakat
1. Lembaga menyiapkan klien memiliki rencana program untuk proses reunifikasi
2. Lembaga menyiapkan keluarga untuk menerima klien kembali ke keluarga
3. Lembaga menyiapkan klien dan keluarga untuk reunifikasi
4. Lembaga menyiapkan klien, keluarga dan masyarakat untuk proses reunifikasi dan reintegrasi berdasarkan hasil asesmen dan masyarakat untuk reunifikasi dan reintegrasi
Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
6. Program perlindungan kesehatan bagi penyandang disabilitas (klien) baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.
0. Lembaga belum memiliki jaminan kesehatan bagi klien
1. Lembaga mengurus jaminan kesehatan bagi klien
Bukti proses Bukti kerja sama Kartu layanan
2. Lembaga bekerja sama dengan lembaga layanan kesehatan
3. Lembaga memfasilitasi jaminan perlindungan kesehatan bagi klien
4. Setiap klien memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
7. Jangka waktu layanan bagi klien 0. Tidak ada batas waktu layanan 1. Satu dua hari saja karena berupa
penyaluran bantuan 2. Jangka waktu layanan lebih dari 3 bulan 3. Jangka waktu layanan 3 bulan 4. Jangka waktu layanan tidak melebihi 3
bulan kecuali berdasarkan hasil asesmen
Laporan layanan
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
8. Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak dan melakukan rujukan
0. Lembaga tidak menerima rujukan 1. Lembaga menerima rujukan dari keluarga 2. Lembaga menerima rujukan dari
masyarakat 3. Lembaga menerima rujukan dari dinas
sosial 4. Lembaga menerima rujukan klien dari dinas
sosial dan pihak yang terkait
Berita Acara rujukan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
9. Kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan terhadap klien
0. Lembaga tidak melakukan pendekatan awal dalam proses awal layanan
1. lembaga hanya melakukan sosialisasi 2. Lembaga melakukan sosialisasi dan
motivasi untuk klien mendapatkan layanan 3. Lembaga melakukan sosialisasi, motivasi
dan identifikasi calon klien 4. Lembaga melakukan sosialisasi, motivasi,
identifikasi calon klien dan keluarganya
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 10. Lembaga melakukan asesmen kepada klien
baik yang di dalam dan di luar lembaga
0. Lembaga tidak melakukan asesmen kepada klien
1. Lembaga memiliki form asesmen 2. Lembaga melakukan asesmen kepada klien 3. Lembaga melakukan asesmen kepada klien
dan keluarganya dengan menggunakan form asesmen
4. Lembaga melakukan asesmen kepada klien, keluarga dengan menggunakan form asesmen yang menjadi dasar rencana pelayanan
Form asesmen Data hasil asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
11. Asesmen dilakukan oleh Pekerja Sosial atau Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang sudah mendapat pelatihanpekerjaan sosial dasar
0. Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menjadi pengurus Lembaga
1. Asesmen dilakukan oleh TKS yang belum mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
2. Asesmen dilakukan oleh TKS yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial belum tersertifikasi
4. Asesmen dilakukan oleh TKS yang sudah mendapat pelatihan dasar dan pekerja sosial tersertifikasi
Laporan asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
12. Lembaga melakukan asesmen yang komprehensif
0. Lembaga tidak melakukan asesmen 1. Lembaga melakukan asesmen terkait
derajat disabilitas 2. Lembaga melakukan asesmen kemampuan
aktivitas sehari-hari / activities of daily living (ADL)
3. Lembaga melakukan asesmen untuk kondisi fisik, mental, sosial dan keyakinan/agama (Bio Psiko Sosial Spiritual-BPSS)
4. Lembaga melakukan asesmen (Bio Psiko Sosial Spiritual-BPSS), vocational (keterampilan kerja) dan bakat/potensi penyandang disabilitas
Form asesmen dan hasil asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
13. Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk setiap klien
0. Lembaga tidak membuat rencana pelayanan untuk masing-masing klien
1. Penyusunan rencana pelayanan berdasarkan kebijakan pimpinan lembaga
2. Lembaga menyusun rencana pelayanan yang sama untuk seluruh klien
3. Lembaga menentukan jenis layanan sesuai dengan yang dimiliki lembaga kebutuhan penerima layanan
4. Lembaga menetapkan rencana pelayanan untuk setiap klien sesuai kebutuhan masing-masing klien dan disepakati oleh klien, keluarga dan tim lintas profesi.
Laporan tertulis
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
14. Pelayanan rehabilitasi sosial di dalam Lembaga meliputi kegiatan-kegiatan yang menunjang pada peningkatan keberfungsian sosial klien
0. Lembaga memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan pimpinan lembaga
1. Lembaga memberikan layanan permakanan saja
2. Lembaga memberikan layanan yang sama jangka waktunya untuk seluruh klien
3. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sesuai dengan rencana layanan yang telah ditetapkan
4. Lembaga memberikan layanan variatif dalam hal jangka waktu layanan sesuai hasil asesmen
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
15. Lembaga memberikan layanan praktik belajar kerja / magang untuk meningkatkan kemampuan berwirausaha
0. Lembaga tidak memiliki program praktik belajar/magang
1. Lembaga memberikan bimbingan pengembangan bakat/minat/keterampilan untuk wirausaha atau akses pekerjaan
2. Lembaga memfasilitasi praktik belajar kerja/magang
3. Lembaga berjejaring untuk melaksanakan kegiatan magang klien
Laporan kegiatan
4. Lembaga menghubungkan klien dengan dunia kerja
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
16. Monitoring, evaluasi dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di dalam Lembaga
0. Lembaga belum memiliki instrumen monitoring dan evaluasi
1. Lembaga memiliki instrumen moneva namun belum memiliki instrumen supervisi
2. Lembaga memiliki instrumen melakukan monitoring, evaluasi dan supervisi
3. Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi yang terjadwal secara rutin
4. Lembaga melakukan monitoring, evaluasi, dan supervisi terhadap SDM pelaksana layanan secara rutin
Instrumen moneva Instrumen supervisi Laporan supermoneva
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
17. Monitoring, evaluasi dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di luar Lembaga
0. Lembaga belum memiliki instrumen moneva dan supervisi untuk layanan luar lembaga
1. Lembaga tidak rutin melakukan supervisi, monitoring dan evaluasi terhadap proses layanan luar lembaga
2. Lembaga melakukan moneva terhadap proses layanan luar lembaga
3. Lembaga melakukan supervisi terhadap SDM pelaksana layanan luar lembaga
4. Lembaga melakukan moneva terhadap program pelaksana pelayanan dan supervisi terhadap SDM
Jadwal moneva Laporan kegiatan Instrumen moneva dan supervisi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
18. Resosialisasi merupakan layanan untuk mempersiapkan keluarga dan masyarakat untuk menerima kembali dan memberikan kesempatan berpartisipasi kepada penyandang disabilitas di dalam keluarga maupun dalam kehidupan bermasyarakat
0. Lembaga tidak melakukan resosialisasi kepada keluarga dan masyarakat
1. Lembaga mempersiapkan mental dan sosial klien untuk kembali ke keluarga dan masyarakat
2. Lembaga memberikan keterampilan sosial kepada klien untuk berpartisipasi di keluarga dan masyarakat
Laporan kegiatan Laporan proses resosialisasi
3. Lembaga menyiapkan keluarga untuk menerima kembali klien
4. Lembaga melaksanakan resosialisasi, mempersiapkan keluarga dan masyarakat untuk menerima kembali klien dan klien hidup terintegrasi dalam masyarakat
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
19. Kegiatan terminasi bagi klien dilakukan apabila tujuan pelayanan telah tercapai
0. Lembaga tidak melakukan terminasi meskipun tujuan pelayanan telah tercapai
1. Lembaga belum memiliki indikator keberhasilan layanan
2. Lembaga menghentikan layanan apabila tidak tersedia layanan yang diperlukan sehingga klien dirujuk ke lembaga lain
3. Lembaga menghentikan pelayanan ketika tujuan layanan sudah tercapai
4. Lembaga menghentikan pelayanan ketika tujuan layanan sudah tercapai berdasarkan hasil evaluasi pasca layanan
Laporan kegiatan Laporan terminasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
20. Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca layanan kepada klien
0. Lembaga tidak melakukan pemantauan dan evaluasi pasca layanan
1. Lembaga melakukan pemantauan namun tidak memiliki laporan bimbingan lanjut
2. Lembaga memantau perkembangan eks klien di keluarga dan masyarakat
3. Lembaga melakukan pemantauan terhadap klien dan keluarga mengenai kendala yang terjadi dan upaya penanganannya, namun hanya terhadap sejumlah kecil klien
4. Lembaga melakukan pemantauan dan evaluasi pasca layanan dan memberi bimbingan bila eks klien mengalami kendala di keluarga/masyarakat
Laporan bimbingan lanjut
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
21. Legalitas pendirian Lembaga dan ijin operasional lembaga
0. Lembaga tidak memiliki legalitas pendirian 1. Lembaga sedang mengurus atau
memperpanjang legalitas pendirian atau izin operasional
2. Lembaga memiliki salah satu legalitas pendirian dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, pengesahan Kemenkumham atau izin operasional/tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial
3. Lembaga memiliki lebih dari dua legalitas pendirian dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, pengesahan Kemenkumham atau izin operasional/tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial
4. Lembaga memiliki legalitas pendirian, dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang/akte notaris, pengesahan Kemenkumham, izin tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial secara lengkap dan izin operasional
Bukti pendirian Dokumen tertulis Ijin operasional / tanda daftar yang masih berlaku Bukti pengurusan / surat keterangan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
22. Dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf
0. Lembaga tidak memberikan insentif apapun kepada pengurus/staf / pegawai
1. Lembaga memberikan insentif finansial namun belum memiliki rencana pengembangan kompetensi SDM
2. Lembaga hanya memberikan gaji bulanan 3. Lembaga memberikan gaji bulanan dan
menyediakan fasilitas untuk kerja
Daftar gaji Dokumen fasilitas Sertifikat peltihan Laporan rencana pengembangan staf
4. Lembaga memberikan gaji bulanan, tunjangan pensiun, menyediakan fasilitas untuk kerja dan mengikutkan pengurus dalam pelatihan (pengembangan kapasitas)
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
23. Fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
0. Lembaga tidak menjalankan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
1. Lembaga melaksanakan kegiatan tanpa adanya perencanaan dan pengawasan
2. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran setiap tahun dan melaksanakan kegiatan tertuang dalam perencanaan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
3. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran setiap tahun, melaksanakan kegiatan tertuang dalam perencanaan dan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan
4. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran, pelaksanakan kegiatan sesuai dalam perencanaan, melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan dan evaluasi setiap kegiatan
Rancangan program Jadwal rancangan kegiatan Instrumen pengawasan Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
24. Sumber dana tetap: bantuan pemerintah atau donator atau bantuan lainnya
0. Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap 1. Lembaga menggantungkan pendanaan dari
donatur dan pemerintah 2. Lembaga memiliki sumber dana / donatur
namun tidak tetap 3. Lembaga memiliki sumber dana / donatur
tetap Lembaga memiliki sumber dana tetap dan memiliki usaha
Foto kegiatan usaha Laporan keuangan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
25. Jaringan kerja yang mendukung layanan 0. Lembaga tidak memiliki jaringan kemitraan Lembar MoU
1. Lembaga hanya bermitra dengan lembaga sejenis
2. Lembaga bermitra dengan pemerintah 3. Lembaga bermitra dengan pemerintah dan
dunia usaha 4. Lembaga bermitra dengan pemerintah,
dunia usaha, dan lembaga internasional
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
26. Database klien, staf dan proses pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki database klien, staf dan proses pelayanan
1. Lembaga memiliki database klien 2. Lembaga memiliki dokumen klien yang
terjaga kerhasiaannya, sehingga penyimpanannya tidak memungkinkan setiap orang melihat/membacanya
3. Lembaga memiliki data base pelayanan (laporan program layanan)
4. Lembaga memiliki Database klien, pelayanan dan memiliki dokumen yang diperbaharui secara berkala
- Data Disabilitas - Lemari dokumen - Lemari arsip - Buku induk
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
27. Visi, misi dan tujuan lembaga/organisasi
0. Lembaga tidak memiliki visi, misi dan tujuan 1. Visi, misi dan tujuan Lembaga dipampang di
tempat strategis 2. Lembaga memiliki visi, misi, tujuan dan
maklumat pelayanan 3. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan
orientasi rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan yang pampang secara terbuka; Pengurus memahami visi, misi, tujuan dan mengimplementasikannya
Visi misi lembaga, tujuan layanan lembaga yang terpampang di ruang kerja/atau kantor LKS DISABILITAS
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
28. Struktur dan tata kerja organisasi
0. Lembaga tidak memiliki struktur dan tata kerja organisasi
1. Lembaga memiliki struktur organisasi
- Struktur Organisasi LKS - Tupoksi LKS (terpampang
di tempat yang strategis)
2. Lembaga memiliki uraian tugas pokok dan fungsi
3. Lembaga melaksanakan kegiatan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Lembaga memiliki Struktur organisasi, uraian tugas dan standar operasional prosedur (SOP) yang di dibuat oleh pengurus dan di implementasikannya secara konsisten
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
29. Pertanggungjawaban sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan
0. Lembaga tidak memiliki sistem pertanggung jawaban, perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan
1. Laporan keuangan diperiksa secara berkala 2. Lembaga membuat laporan keuangan
secara berkala 3. Lembaga memiliki laporan keuangan yang
lengkap (penerimaan / pengeluaran dan bukti-bukti pengeluarannya; seluruh penerimaan digunakan untuk menunjang operasional dan pengembangan lembaga
4. Lembaga memiliki laporan keuangan, yang lengkap, dibuat secara berkala dan di laporkan kepada Dinas Sosial / Kementrian Sosial serta untuk Donatur; dan diaudit oleh akuntan publik.
- Buku penerimaan donator
- Buku kas harian - Laporan keuangan
bulanan - Laporan keuangan
tahunan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30. Sarana prasarana bangunan dan ruang kantor
0. Lembaga tidak memiliki ruang sekretariat/kantor
1. Ruang sekretariat/kantor dan fasilitas pendukung yang terbatas dan tidak lengkap
2. Ruang kantor dan dan tersedia fasilitas pendukungnya seperti ruang tamu
- Foto bangunan/ruang kantor
- Fasilitas sarana kantor
3. Ruang kantor. ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak dan bersih
4. Ruang kantor, ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak, bersih dan ramah disabilitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
31. Sarana prasarana asrama yang memadai dan ruang pendamping
0. Lembaga tidak memiliki asrama dan ruang pendamping yang memadai
1. Lembaga memiliki asrama dengan ruang makan dan peralatan makan yang memadai
2. Lembaga memiliki asrama dengan ruang makan dan peralatan makan yang memadai; memiliki kamar mandi yang cukup dari segi jumlah dan kualitas; dan terpisah untuk laki-laki dan perempuan
3. Lembaga memiliki asrama dengan jumlah tempat tidur yang cukup untuk setiap klien dan terpisah antara laki-laki dan perempuan
4. Lembaga memiliki asrama dengan jumlah tempat tidur yang cukup untuk setiap klien dan terpisah antara laki-laki dan perempuan; ruang pendamping / pengasuh; ruang makan; kamar mandi yang cukup jumlah dan kualitasnya.
Dokumentasi sarana
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
32. Sarana prasarana lembaga terkait ruang layanan rehabilitasi
0. Lembaga tidak memiliki ruang layanan rehabilitasi secara komprehensif
1. Lembaga memiliki ruang asesmen 2. Lembaga memiliki ruang
konsultasi/konseling 3. Lembaga memiliki ruang terapi (fisik,
mental spiritual, psikososial, penghidupan)
Dokumentasi sarana penunjang layanan kesehatan
4. Lembaga memiliki ruang terapi (fisik, mental spiritual, psikososial); ruang konseling; asesmen; dan ruang latihan keterampilan; setip ruangan dilengkapi peralatan yang sesuai.
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
33. Sarana prasarana lembaga terkait sarana pendukung
0. Lembaga tidak memiliki ruang kesehatan, isolasi, ibadah dan ruang olahraga/kesenian
1. Memiliki ruang kesehatan 2. Memiliki ruang kesehatan; ruang isolasi
atau ruang pemulihan ketika sakit 3. Memiliki ruang kesehatan; ruang isolasi
atau ruang pemulihan ketika sakit; ruang ibadah
4. Memiliki ruang kesehatan; ruang isolasi atau ruang pemulihan ketika sakit; ruang ibadah; ruang kesenian / olah raga.
Dokumentasi ruang sarana pendukung
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
34. Aksesibilitas bagi klien dalam proses layanan rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki aksesibilitas dalam proses layanan rehabilitasi sosial
1. Ruang antar gedung mudah di akses 2. Lingkungan yang aksesibel bagi
disabilitas. Ram, handrail untuk disabilitas fisik, guiding block dan bunyi-bunyi untuk disabilitas netra, simbol2 untuk disabilitas sensorik rungu wicara.
3. Akses ke ruang latihan keterampilan/latihan vokasional/terapi fisik/konsultasi dapat di akses kapan saja sesuai kebutuhan
4. Seluruh ruangan / bangunan / lokasi / koridor antar bangunan di setting
Dokumentasi sarana aksesibilitas
sedemikian rupa sehingga mudah diakses oleh klien penyandang disabilitas; dan aman.
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
35. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi disabilitas yang memadai baik dari segi jumlah maupun fungsi
0. Lembaga tidak memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi yang memadai baik dari segi jumlah maupun fungsi
1. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani
2. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani; memiliki sarana terapi bagi setiap ragam disabilitas (misal hydroterapy, terapi musik, terapi fisik, terapi mental spiritual, terapi penghidupan)
3. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani; memiliki sarana terapi bagi setiap ragam disabilitas (misal hydroterapy, terapi musik, terapi fisik, terapi mental spiritual, terapi penghidupan); memiliki alat latihan keterampilan
4. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani; memiliki sarana terapi bagi setiap ragam disabilitas (misal hydroterapy, terapi musik, terapi fisik, terapi mental spiritual, terapi penghidupan); memiliki alat latihan keterampilan; sarana/instalasi produksi.
Dokumentasi sarana alat bantu disabilitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
36. Peralatan kantor/sekretariat untuk meningkatkan pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki peralatan Kantor / Sekretariat.
1. Memiliki sarana komunikasi (Tlp/Fax) 2. Memiliki sarana komunikasi (Tlp/Fax);
sarana tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4)
3. Memiliki sarana komunikasi (Tlp/Fax); sarana tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4); tempat penyimpanan dokumen
4. Memiliki sarana komunikasi (Tlp/Fax); sarana tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4); tempat penyimpanan dokumen; memiliki komputer dan jaringan internet
Dokumentasi sarana peralatan kantor / sekretariat
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
37. Pengelolaan dokumen 0. Lembaga tidak memiliki sistem pengelolaan dokumen dan file
1. Memiliki data setiap klien dalam bentuk soft file dan bundel hard copy
2. Memiliki data setiap klien dalam bentuk soft file dan bundel hard copy; dokumen ditempatkan pada ruang yang terkunci
3. Memiliki data setiap klien dalam bentuk soft file dan bundel hard copy; dokumen ditempatkan pada ruang yang terkunci; dokumen selalu diperbaharui.
4. Lembaga memiliki data individual setiap klien yang lengkap dan selalu diperbaharui dalam bentuk soft file dan hard file; dokumen klien disimpan ditempat yang terkunci; memiliki data statistik pelayanan dan perkembangannya dari waktu-ke waktu.
Dokumentasi pengelolaan dokumen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
38. Sarana transportasi untuk operasional pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki sarana transportasi dan penunjang operasional pelayanan
1. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua
2. Lembaga memiliki alat transportasi roda empat
3. Lembaga memiliki alat transportasi yang aksesable untuk penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua, roda empat, ambulance, serta transportasi yang aksesable untuk penyandang disabilitas
Dokumentasi sarana alat transportasi
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
39. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional serta SDM lainnya dalam memberikan layanan rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki pekerja sosial profesional dan tenaga kesejahteraan sosial (TKS)
1. Lembaga tidak memiliki pekerja sosial profresional tetapi memiliki SDM lain untuk memberi layanan.
2. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional tidak tetap dan SDM lainnya yang terlatih untuk memberi layanan rehabilitasi sosial;
3. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional dan SDM lainnya yang terlatih
4. Lembaga memiliki tenaga rehabilitasi sosial lintas profesi yang tersertifikasi
˗ Sertifikat pelatihan untuk TKS
˗ Surat Tugas mengiuti pelatihan untuk TKS
˗ Sertifikat sertifikasi pekerja sosial
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
40. Riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya dari pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga mempekerjakan SDM yang memiliki riwayat tindakan kekerasan atau kiriminal
1. Lembaga tidak mempekerjakan SDM yang memiliki riwayat tindakan kekerasan dan/atau kriminal
2. Lembaga tidak mempekerjakan SDM yang memiliki riwayat tindakan kekerasan dan/atau kriminal
3. Lembaga tidak mempekerjakan SDM yang memiliki / atau riwayat tindakan kekerasan dan kriminal;dan tidak mentolerir / memberikan sangsi tegas bagi SDM yang melakukan tindakan kekerasan / kriminal
4. Lembaga tidak mempekerjakan SDM yang memiliki riwayat tindakan kekerasan dan/atau kriminal; dan tidak mentolerir / memberikan sangsi tegas bagi SDM yang melakukan tindakan kekerasan / kriminal; memiliki aturan tertulis bagi Pekerja/SDM dengan sangsi yang setimpal
Dokumentasi dan bukti tertulis
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
41. Kompetensi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga tidak memiliki pengurus, pegawai dan relawan yang kompeten dalam rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
1. Lembaga memiliki pengurus, pegawai dan relawan yang kompeten dalam rehabilitasi sosial penyandang disabilitas;
2. Lembaga memiliki program pendidikan dan pelatihan untuk pengurus, pengasuh dan pendamping agar lebih
˗ Bukti MOU ˗ SK Pelaksana
Pengurus, pegawai dan relawan
memahami tentang rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
3. Penempatan dan tugas pengurus, pengasuh dan pendamping sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya; memiliki pendamping laki-laki dan perempuan.
4. Lembaga memiliki program peningkatan kompetensi pengurus, pegawai dan relawan sesuai tugas dan ragam disabilitas yang didampinginya
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
42. Kompensasi dan upah bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga tidak memberikan kompensasi dan upah bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja serta tidak adanya SK atau kontrak kerja peneteapan
1. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan relawan melalui surat keputusan (SK) dan atau kontrak kerja.
2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional
3. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan lebih besar dari UMR; dan keluarga mendapat jaminan kesehatan.
4. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok lebih besar dari UMR dan tunjangan hari raya; dan keluarga mendapat jaminan kesehatan; jaminan hari tua/pensiun.
˗ Slip pembayaran gaji ˗ Surat tugas jenjang
karir ˗ - Foto fasilitas kerja
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
43. Lembaga memiliki aturan dalam kepegawaian dan memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP)
0. Lembaga tidak memiliki aturan dalam kepegawaian dan pedoman standar operasional prosedur (SOP)
1. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai
2. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai; rasio pegawai dengan klien yang dilayani ≤ dengan 1 : 10
3. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai; rasio pegawai dengan klien yang dilayani ≤ dengan 1 : 10; ada SOP pekerjaan
4. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai; rasio pegawai dengan klien yang dilayani ≤ dengan 1 : 10; ada SOP pekerjaan; aturan dilaksanakan dengan konsisten.
Dokumentasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
44. Lembaga merumuskan tugas pengasuh/pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial
1. Lembaga memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial namun tidak dilaksanakan dengan konsisten.
2. Lembaga memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial dan dilaksanakan dengan konsisten
3. Lembaga memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial dan dilaksanakan dengan konsisten; dievaluasi secara berkala.
Dokumentasi
4. Lembaga memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial dan dilaksanakan dengan konsisten; dievaluasi secara berkala; ada laporan pelaksanaan tugas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
45. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi serta tenaga penunjang
0. Lembaga tidak memiliki program pelayanan yang didukung oleh tenaga professional lintas profesi serta tenaga penunjang
1. Program pelayanan dilaksanakan oleh 1 profesi saja
2. Program pelayanan diselenggarakan dengan melibatkan lebih dari satu profesi dan tenaga pendukung lainnya
3. Program pelayanan dilaksanakan oleh Pekerja Sosial dengan tim minimal 1 profesi relevan lainnya; dan instruktur
4. Program pelayanan dilaksanakan oleh Pekerja Sosial dan tim lintas profesi; didukung oleh ahli gizi; juru masak; petugas kebersihan; tukang cuci; satpam/keamanan
SK Pelaksana Teknis Tenaga Kesehatan
VI. STANDAR HASIL LAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
46. Lembaga mengembangkan / menambah layanan di luar lembaga dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak mengembangkan / menambah layanan diluar lembaga dalam dua tahun terakhir
1. Lembaga melakukan perluasan wilayah penjangkauan
Catatan perkembangan dan pelayanan disabilitas
2. Lembaga menambah jenis program layanan luar lembaga terhadap klien
3. Lembaga melakukan perluasan wilayah penjang; menambah jenis program layanan luar lembaga.
4. Lembaga melakukan perluasan wilayah penjang; menambah jenis program layanan luar lembaga; menambah jenis program layanan terhadap keluarga dan komunitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
47. Memiliki tambahan jaringan kerja dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki tambahan jaringan kerja dalam dua tahun terahir
1. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pemerintah Kota/Kab dan Prov setempat
2. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pemerintah Kota/Kab dan Prov setempat; jaringan kerja dengan organisasi sosial lainnya
3. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pemerintah Kota/Kab dan Prov setempat; jaringan kerja dengan organisasi sosial lainnya; jaringan kerja dengan dunia usaha
4. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pemerintah Kota/Kab dan Prov setempat; jaringan kerja dengan organisasi sosial lainnya; jaringan kerja dengan dunia usaha; ada tambahan dalam 2 tahun terakhir.
Bukti MOU
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
48. Peningkatan penelusuran keluarga dan reunifikasi/reintegrasi keluarga dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak melakukan peningkatan penelusuran keluarga, pertemuan keluarga, edukasi keluarga, serta tidak
catatan pelayanan disabilitas
memberikan penguatan dukungan keluarga dalam dua tahun terahir
1. Lembaga melakukan penelusuran keluarga
2. Lembaga melakukan penelusuran keluarga; melakukan pertemuan keluarga dan melakukan edukasi keluarga
3. Lembaga melakukan penelusuran keluarga; melakukan pertemuan keluarga dan melakukan edukasi keluarga; mempersiapkan klien untuk reunifikasi dengan keluarga
4. Lembaga melakukan penelusuran keluarga; melakukan pertemuan keluarga dan melakukan edukasi keluarga; mempersiapkan klien untuk reunifikasi; memberikan penguatan dukungan keluarga
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
49. Lembaga memiliki tambahan sarana prasarana kantor dan sarana proses rehabilitasi dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki tambahan sarana prasarana kantor, ruang terapi, dan sarana rehabilitasi dalam dua tahun terahir
1. Lembaga memiliki tambahan bangunan gedung atau ruangan yang aksesbility
2. Lembaga memiliki tambahan bangunan gedung atau ruangan yang aksesbility; memiliki tambahan 1 sarana lainnya (kantor, ruang olah raga, ruang kesenian, ruang kesehatan/pemulihan kesehatan
3. Lembaga memiliki tambahan bangunan gedung atau ruangan yang aksesbility; memiliki tambahan 2 sarana lainnya
Dokumentasi sarana
4. Lembaga memiliki tambahan bangunan gedung atau ruangan yang aksesbility; memiliki tambahan 3 sarana lainnya
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
50. Kondisi klien dalam dua tahun setelah proses terminasi
0. Lembaga tidak memiliki data kondisi klien setelah proses terminasi serta data hasil monev
1. Lembaga memiliki data hasil monev terhadap klien di keluarganya
2. Lembaga memiliki data hasil monev terhadap klien di keluarganya; klien memilki aktivitas rutin pengisisan waktu luang
3. Lembaga memiliki data hasil monev terhadap klien di keluarganya; klien memilki aktivitas rutin pengisisan waktu luang; keluarga melakukan pengasuhan dan perawatan terhadap penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki data hasil monev terhadap klien di keluarganya; klien memilki aktivitas rutin pengisisan waktu luang; keluarga melakukan pengasuhan dan perawatan terhadap penyandang disabilitas; sebagian besar eks klien memiliki aktivitas kewirausahaan / pekerjaan
Catatan perkembangan dan pelayanan
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DISBALITAS
LUAR PANTI
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
LKS DISABLITAS LUAR PANTI
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai
standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN
A. Cakupan Program Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial di luar lembaga terhadap individu penyandang disabilitas, keluarga, kelompok maupun komunitas
0. Lembaga tidak memberikan layanan rehabilitasi sosial
1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial kepada anak
2. Lembaga memberikan layanan kepada keluarga
3. Lembaga memiliki layanan kepada anak, keluarga dan masyarakat
4. Lembaga memiliki layanan penjangkauan bagi penyandang disabilitas yang berada di keluarga / komunitas
Data penerima manfaat Data penerima manfaat
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
2. Lembaga memberikan layanan di luar lembaga bagi penyandang disabilitas, keluarga dan komunitas
0. Lembaga tidak memberikan layanan bantuan dan asistensi sosial
1. Lembaga memberikan dukungan permakanan dan sandang
2. Lembaga memberikan pendampingan bagi penyandang disabilitas dalam aktivitas bantu diri di keluarga
3. Lembaga memberikan layanan peningkatan pengetahuan dan pemahaman bagi keluarga tentang penyandang disabilitas
4. Lembaga memberikan layanan peningkatan pengetahuan dan pemahaman bagi keluarga, kelompok dan komunitas tentang penyandang disabilitas
Laporan layanan Laporan layanan Laporan layanan Laporan layanan Laporan layanan
B. Tujuan Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
3. Lembaga memberikan pelayanan rehabilitasi sosial di luar lembaga bagi keluarga dan komunitas
0. Lembaga tidak melakukan rehabilitasi sosial bagi keluarga dan komunitas
1. Lembaga memberikan penyadaran kepada anak dampingan
2. Lembaga memberikan edukasi penyadaran terhadap keluarga
3. Lembaga memberikan edukasi penyadaran terhadap masyarakat
4. Lembaga melakukan pendampingan dan advokasi bagi penerima manfaat di keluarga dan komunitas
Surat pernyataan Laporan layanan Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
4. Program layanan di luar lembaga memberikan layanan pengembangan fungsi sosial melalui program rehabilitasi sosial lanjut
0. Lembaga belum memberikan layanan aksesibilitas
1. Lembaga memberikan layanan perawatan dan pengasuhan
2. Lembaga memberikan layanan terapi fisik saja seperti olahraga
3. Lembaga memberikan layanan terapi (fisik, mental spiritual, psikososial dan penghidupan)
4. Lembaga memberikan layanan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan
Laporan layanan Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
5. Layanan pemulihan fungsi sosial bagi penyandang disabilitas dan keluarganya dengan menjangkau penerima manfaat di tempat tinggalnya
0. Lembaga tidak memiliki program pemulihan fungsi sosial
1. Lembaga memberikan bimbingan fisik 2. Lembaga memberikan bimbingan fisik dan
mental 3. Lembaga memberikan bimbingan fisik.
Mental dan spiritual 4. Lembaga memberikan bimbingan fisik,
mental, spiritual dan katerampilan hidup
Surat pernyataan Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
6. Program perlindungan kesehatan bagi penyandang disabilitas /penerima manfaat baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.
0. Lembaga belum memiliki jaminan kesehatan bagi penerima manfaat
1. Lembaga sedang mengurus jaminan kesehatan bagi penerima manfaat
2. Lembaga bekerja sama dengan lembaga kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan penerima manfaat
3. Penerima manfaat mendapatkan layanan kesehatan secara gratis
4. Lembaga memberikan fasilitasi jaminan perlindungan kesehatan bagi penerima manfaat
Surat pernyataan Dokumen pengurusan Bukti kerjasama Dokumen Kegiatan Dokumen jaminan kesehatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
7. Jangka waktu layanan bagi penerima manfaat 0. Tidak ada batas waktu layanan 1. Satu dua hari saja karena berupa
penyaluran bantuan 2. Jangka waktu layanan lebih dari 6 bulan 3. Jangka waktu layanan kurang dari 6 bulan 4. Jangka waktu layanan tidak melebihi 6
bulan kecuali berdasarkan hasil asesmen membutuhkan layanan lanjutan
Laporan layanan Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
8. 0 lembaga tidak memiliki data penerima manfaat 1. lembaga memberikan pelayanan apabila ada bantuan daro pemerintah saja 2. lembaga mengidentifikasi masalah dan kebutuhan penerima manfaat 3. lembaga memberikan bimbingan dan bantuan 4. lembaga memberikan bimbingan, bantuan dan pendampingan psikososial
Laporan layanan Laporan layanan
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
9. Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak dan melakukan rujukan
0. Lembaga menerima klien tanpa adanya rujukan
1. Lembaga merespon setiap kasus penerima manfaat dari pihak tertentu saja
2. Lembaga tidak melaporkan penerima manfaat hasil rujukan kepada Dinas Sosial
3. Lembaga melaporkan penerima manfaat hasil rujukan kepada Dinas Sosial
4. Lembaga akan merujuk penerima manfaat ke lembaga lain yang membutuhkan pelayanan lain sesuai kebutuhannya
Surat pernyataan Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
10. Kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan terhadap penerima manfaat
0. Lembaga tidak melakukan kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan
1. Lembaga melakukan penyampaian informasi/sosialisasi program kepada perorangan
2. Lembaga melakukan penyampaian informasi/sosialisasi program kepada perorangan, masyarakat, instansi terkait dan lembaga lainnya
3. Lembaga melakukan seleksi terhadap calon penerima manfaat (lembaga memiliki kriteria layanan)
4. Lembaga melakukan pendekatan awal, identifikasi dan motivasi kepada penyandang disabilitas calon penerima manfaat, keluarga dan masyarakat
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
11. Asesmen kepada penerima manfaat 0. Lembaga tidak melakukan asesmen kepada penerima manfaat
1. Lembaga memiliki form asesmen 2. Lembaga memiliki form asesmen dan
melakukan asesmen kepada penerima manfaat
3. Lembaga memiliki form asesmen dan
Surat pernyataan Form assessmen Bukti asesmen Bukti asesmen
melakukan asesmen kepada penerima manfaat dan keluarganya
4. Lembaga memiliki form asesmen dan melakukan asesmen kepada penerima manfaat dan keluarganya serta menggunakan hasil asesmen menjadi dasar rencana pelayanan
Bukti asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
12. Asesmen dilakukan oleh Pekerja Sosial atau Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang sudah mendapat pelatihan
0. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus Lembaga
1. Asesmen dilakukan oleh TKS yang belum mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
2. Asesmen dilakukan oleh TKS yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial belum tersertifikasi
4. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial tersertifikasi
Laporan asesmen Laporan asesmen Laporan asesmen Laporan asesmen Laporan asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
13. Lembaga melakukan asesmen yang komprehensif
0. Lembaga tidak melakukan asesmen 1. Lembaga melakukan asesmen terkait
derajat disabilitas 2. Lembaga melakukan asesmen kemampuan
aktivitas sehari-hari / activities of daily living (ADL)
3. Lembaga melakukan asesmen untuk kondisi fisik, mental, sosial dan keyakinan/agama (Bio Psiko Sosial Spiritual-BPSS)
4. Lembaga melakukan asesmen (Bio Psiko Sosial Spiritual-BPSS), vocational (keterampilan kerja) dan bakat/potensi penyandang disabilitas
Surat Pernyataan Form asesmen dan hasil asesmen Form asesmen dan hasil asesmen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
14. Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk seluruh penerima manfaat
0. Lembaga tidak membuat skala prioritas kebutuhan penerima manfaat
1. Penyusunan rencana pelayanan berdasarkan kebijakan pimpinan lembaga
Rencana program Rencana program
2. Lembaga menyusun rencana pelayanan yang sama untuk seluruh penerima manfaat
3. Lembaga menentukan jenis layanan sesuai dengan yang dimiliki lembaga kebutuhan penerima layanan
4. Lembaga menentukan jenis layanan sesuai dengan asesmen kebutuhan penerima layanan
Rencana program
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
15. Pelayanan rehabilitasi sosial di luar lembaga meliputi kegiatan-kegiatan yang menunjang pada peningkatan keberfungsian sosial penerima manfaat
0. Lembaga memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan pimpinan lembaga
1. Lembaga memberikan layanan yang pemenuhan kebutuhan dasar saja (makanan, pakaian) tanpa proses rehabilitasi
2. Lembaga memberikan layanan yang sama jangka waktunya untuk seluruh penerima manfaat
3. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sesuai dengan rencana layanan yang telah ditetapkan
4. Lembaga memberikan layanan variatif dalam hal jangka waktu layanan sesuai hasil asesmen
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
16. Layanan Rehabilitasi sosial lanjut bagi penyandang disabilitas di keluarga dan komunitas
0. Lembaga tidak melakukan rehabilitasi sosial lanjut kepada penerima manfaat
1. Lembaga melakukan pengasuhan da perawatan
2. Lembaga melakukan treapi fisik dan mental 3. Lembaga melakukan pelatihan vokasional
dan kewirausahaan 4. Lembaga melakukan pelatihan vokasional,
pembinaan kewiraushaan dan asistensi sosial
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
17. Lembaga memberikan layanan untuk 0. Lembaga tidak melakukan layanan Instrumen moneva
meningkatkan dukungan keluarga dukungan keluarga 1. Lembaga tidak memiliki laporan peningkatan
dukungan keluarga 2. Lembaga memberikan bimbingan untuk
mengurangi beban anggota keluarga 3. Lembaga memberikan bimbingan agar
keluarga mampu membantu aktivitas penerima manfaat
4. Lembaga memberikan bimbingan agar keluarga mampu memberikan perawatan yang tepat untuk penerima manfaat
Instrumen supervisi Laporan supermoneva
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
18. Monitoring, evaluasi dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di luar Lembaga
0. Lembaga belum memiliki instrumen moneva dan supervisi untuk layanan luar lembaga
1. Lembaga tidak rutin melakukan supervisi, monitoring dan evaluasi terhadap proses layanan luar lembaga
2. Lembaga melakukan moneva terhadap proses layanan luar lembaga
3. Lembaga melakukan supervisi terhadap SDM pelaksana layanan luar lembaga
4. Lembaga melakukan moneva dan supervisi terhadap SDM pelaksana layanan luar lembaga
Jadwal moneva Laporan kegiatan Instrumen moneva dan supervisi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
19. Lembaga memberikan layanan penelusuran keluarga dan penguatan keluarga dalam pengasuhan dan perawatan bagi penyandang disabilitas
0. Lembaga tidak melakukan penelusuran dan penguatan keluarga
1. Lembaga melakukan hanya membantu penelusuran keluarga penerima manfaat
2. Lembaga memberikan penguatan kapasitas keluarga penerima manfaat
3. Lembaga membantu penempatan keluarga pengganti, apabila penerima manfaat tidak memungkinkan ada dalam pengasuhan keluarga inti
4. Lembaga membimbing keluarga, untuk mampu mengajarkan Activity Daily Living
Laporan kegiatan Laporan proses resosialisasi
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 20. Lembaga memiliki program home visit untuk
menjangkau penyandang disabilitas di keluarganya
0. Lembaga tidak memiliki program/jadwal Home Visit
1. Home visit hanya dilakukan 1 tahun sekali 2. Home Visit dilakukan 2 kali dalam setahun 3. Home visit dlakukan sesuai dengan program
lembaga 4. Home visit dilakukan sesua dengan program
lembaga sesuai dengan tujuan lembaga
Surat pernyataan Laporan home visit
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
21. Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca layanan kepada penerima manfaat
0. Lembaga tidak melakukan pemantauan dan evaluasi pasca layanan
1. Lembaga tidak memiliki laporan bimbingan lanjut
2. Lembaga memantau perkembangan eks penerima manfaat di keluarga dan masyarakat
3. Lembaga melakukan konsultasi keluarga mengenai kendala yang terjadi dan upaya penanganannya
4. Lembaga melakukan bimbingan bila eks penerima manfaat mengalami kendala di keluarga/masyarakat
Laporan kegiatan
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
22. Legalitas pendirian Lembaga dan ijin operasional lembaga
0. Lembaga tidak memiliki legalitas pendirian 1. Lembaga sedang mengurus atau
memperpanjang legalitas pendirian atau izin operasional
2. Lembaga memiliki salah satu legalitas pendirian dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, pengesahan Kemenkumham atau izin operasional/tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial
Dokumen legalitas Dokumen legalitas Dokumen legalitas
3. Lembaga memiliki lebih dari dua legalitas pendirian dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, pengesahan Kemenkumham atau izin operasional/tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial
4. Lembaga memiliki legalitas pendirian dalam bentuk peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, pengesahan Kemenkumham atau izin operasional/tanda daftar dari Dinas Sosial dan/atau Kementerian Sosial secara lengkap
Dokumen legalitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
23. Dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf
0. Lembaga tidak memberikan insentif kepada pengurus/staf
1. Lembaga memberikan insentif finansial namun belum memiliki rencana pengembangan kompetensi SDM
2. Lembaga hanya memberikan gaji bulanan 3. Lembaga memberikan gaji bulanan dan
menyediakan fasilitas untuk kerja 4. Lembaga memberikan gaji bulanan,
menyediakan fasilitas untuk kerja dan mengikutkan pengurus dalam pelatihan (pengembangan kapasitas)
Surat pernyataan Dokumen pemberian insentif
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
24. Fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
0. Lembaga tidak menjalankan funsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
1. Lembaga melaksanakan kegiatan tanpa adanya perencanaan dan pengawasan
2. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran setiap tahun dan melaksanakan kegiatan tertuang dalam perencanaan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
3. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran setiap tahun, melaksanakan
Rancangan program Rancangan program Rancangan program Rancangan program
kegiatan tertuang dalam perencanaan dan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan
4. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran, melaksanakan kegiatan sesuai dalam perencanaan, melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan dan evaluasi setiap kegiatan
Rancangan program
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
25. Sumber dana tetap: bantuan pemerintah atau donator atau bantuan lainnya
0. Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap 1. Lembaga menggantungkan pendanaan dari
donatur dan pemerintah 2. Lembaga tidak memiliki donatur tetap 3. Lembaga memiliki donatur tetap 4. Lembaga memiliki sumber dana sendiri,
misalnya mengembangkan usaha sendiri (UEP)
Surat Pernyataan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
26. Jaringan kerja yang mendukung layanan 0. Lembaga tidak memiliki jaringan kemitraan kerjasama
1. Lembaga hanya bermitra dengan lembaga sejenis
2. Lembaga bermitra dengan pemerintah baik pusat maupun daerah
3. Lembaga bermitra dengan pemerintah baik pusat maupun daerah dan dunia usaha baik lokal maupun nasional
4. Lembaga bermitra dengan pemerintah baik pusat maupun daerah, dunia usaha baik lokal maupun nasional dan organisasi sosial lainnya baik lokal, nasional maupun internasional
Surat pernyataan Lembar MOU
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
27. Database penerima manfaat, staf dan proses pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki database penerima manfaat, staf dan proses pelayanan
1. Lembaga memiliki database penerima
- Data Disabilitas - Lemari dokumen - Lemari arsip
manfaat keluarga dan staf 2. Lembaga memiliki dokumen penerima
manfaat yang terjaga kerhasiaannya, sehingga penyimpanannya tidak memungkinkan setiap orang melihat/membacanya
3. Lembaga memiliki data base pelayanan (laporan program layanan)
4. Lembaga memiliki Database penerima manfaat, pelayanan dan memiliki dokumen yang diperbaharui secara berkala
- Buku induk
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
28. Visi, misi dan tujuan lembaga/organisasi
0. Lembaga tidak memiliki visi, misi dan tujuan 1. Visi, misi dan tujuan Lembaga dipampang di
tempat strategis 2. Lembaga memiliki visi, misi, tujuan dan
maklumat pelayanan 3. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan
orientasi rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas
4. Pengurus memahami visi, misi, tujuan dan mengimplementasikannya
Surat pernyataan Visi misi, tujuan, layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
29. Struktur dan tata kerja organisasi
0. Lembaga tidak memiliki struktur dan tata kerja organisasi
1. Lembaga memiliki struktur organisasi 2. Lembaga memiliki uraian tugas pokok dan
fungsi 3. Lembaga melaksanakan kegiatan sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Lembaga memiliki Struktur organisasi, uraian tugas dan standar operasional prosedur (SOP) yang di dibuat oleh pengurus dan di implementasikannya
Surat PErnyatan Struktur organisasi Uraian Tugas Lembar SOP Tupoksi LKS (terpampang di tempat yang strategis)
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
30. Pertanggungjawaban sistem perencanaan, 0. Lembaga tidak memiliki sistem pertanggung - Buku penerimaan
pengelolaan, dan pelaporan keuangan jawaban, perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan
1. Laporan keuangan diperiksa secara berkala 2. Lembaga membuat laporan keuangan
secara berkala 3. Lembaga memiliki laporan keuangan yang
lengkap (penerimaan / pengeluaran dan bukti-bukti pengeluarannya
4. Lembaga memiliki laporan keuangan, yang lengkap, dibuat secara berkala dan di laporkan kepada Dinas Sosial / Kementrian Sosial serta untuk Donatur
donator - Buku kas harian - Laporan keuangan
bulanan - Laporan keuangan
tahunan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31. Bangunan kantor/sekretariat permanen sebagai pusat layanan bagi penyandang disabilitas dikeluarga dan komunitas
0. Lembaga tidak memiliki sarana dan prasarana bangunan serta ruang kantor
1. Lembaga memiliki plang yang terpampang dan jenis layanannya
2. Lembaga memiliki ruang kantor/tamu 3. Lembaga memiliki tanah, bangunan
permanen milik sendiri 4. Lembaga Memiliki tanah, bangunan dan
ruang kantor sendiri serta terpampang plang jenis layanannya
Surat Pernyataan Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
32. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi bagi disabilitas untuk melatih atau memberi contoh penggunaan alat
0. Lembaga tidak memiliki alat bantu/terapi disabilitas
1. Lembaga memiliki alat bantu kurang dari 3 alat bantu disabilitas
2. Lembaga memiliki alat bantu terapi kurang dari 3 alat terapi disabilitas
3. Lembaga memiliki alat bantu dan lat terapi disabilitas
4. Lembaga mengembangkan sendiri alat
Surat pernyataan Dokumentasi alat bantu/terapi
bantu dn alat terpai disabilitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
33. Sarana prasarana lembaga terkait ruang lembaga melalkukan layanan rehabilitasi
0. Lembaga tidak memiliki ruang layanan rehabilitasi secara komprehensif
1. Lembaga memiliki ruang asesmen 2. Lembaga memiliki ruang
konsultasi/konseling 3. Lembaga memiliki ruang terapi (fisik,
mental spiritual, psikososial, penghidupan)
4. Lembaga memiliki ruang terapi, konseling ,asesmen dan ruang latihan keterampilan
Surat pernyataan Dokumentasi Sarana Dokumentasi Sarana Dokumentasi Sarana Dokumentasi Sarana
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
34. Sarana prasarana lembaga terkait sarana pendukung
0. Lembaga tidak memiliki ruang kesehatan, isolasi, ibadah dan ruang olahraga/kesenian
1. Memiliki ruang kesehatan 2. Memiliki ruang isolasi atau ruang
pemulihan ketika sakit 3. Memiliki ruang ibadah 4. Lembaga memiliki ruang kesehatan,
isolasi, ibadah dan ruang kesenian / olahraga
Surat pernyataan Dokumentasi sarana Dokumentasi sarana Dokumentasi sarana
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
35. Aksesibilitas bagi penerima manfaat dalam proses layanan rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki aksesibilitas dalam proses layanan rehabilitasi sosial
1. Ruang antar gedung mudah di akses 2. Lingkungan yang aksesibel bagi
disabilitas. Ram, handrail untuk disabilitas fisik, guiding block dan bunyi-bunyi untuk disabilitas netra, simbol2 untuk disabilitas sensorik rungu wicara.
3. Akses ke ruang latihan
Surat Pernyataan Dokumentasi sarana Dokumentasi sarana Dokumentasi sarana
keterampilan/latihan vokasional/terapi fisik/konsultasi dapat di akses kapan saja sesuai kebutuhan
4. Lembaga memiliki ruang antar gedung yang mudah di akses, lingkungan yang aksesibel, ruang latihan dan ingkungan yang aman bagi disabilitas (misal bila lantai tingkat ada pagar, tangga ada pegangan, bila ada kolam ada pagar)
Dokumentasi sarana
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
36. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi disabilitas yang memadai baik dari segi jumlah maupun fungsi
0. Lembaga tidak memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi yang memadai baik dari segi jumlah maupun fungsi
1. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani
2. Lembaga memiliki sarana terapi bagi setiap ragam disabilitas (misal hydroterapy, terapi musik, terapi fisik, terapi mental spiritual, terapi penghidupan)
3. Lembaga memiliki alat peraga keterampilan
4. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas, alat bantu keterampilan, dan sarana terapi bagi ragam disabilitas
Surat Pernyataan Dokumentasi sarana alat bantu disabilitas Dokumentasi sarana alat bantu disabilitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
37. Peralatan kantor/sekretariat untuk meningkatkan pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki peralatan Kantor / Sekretariat yang bisa meningkatkan pelayanan
1. Alat Komunikasi (Tlp/Fax) 2. Alat Tranportasi (kendaraan roda 2 atau
4) 3. Tempat penyimpanan dokumen
Dokumentasi sarana peralatan kantor / sekretariat
4. Lembaga memiliki alat komunikasi, transportasi, komputer, serta tempat penyimpanan dokumen
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
38. Pengelolaan dokumen 0. Lembaga tidak memiliki sistem pengelolaan dokumen dan file
1. Tempat dokumen yang terkunci 2. Terdapat data / dokumen soft file
maupun hard file (file telah di print) 3. Dokumen selalu diperbaharui 4. Lembaga memiliki data yang sudah
diperbaharui dalam bentuk soft file dan hard file, serta dokumen PM yang tersimpan ditempat yang terkunci
Surat Pernyataan Dokumentasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
39. Sarana transportasi untuk operasional pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki sarana transportasi dan penunjang operasional pelayanan
1. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua
2. Lembaga memiliki alat transportasi roda empat
3. Lembaga memiliki alat transportasi yang akses untuk penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua, roda empat, ambulance, serta transportasi yang akses untuk penyandang disabilitas
Surat Pernyataan Surat Kepemilikan Surat Kepemilikan
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
40. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional serta SDM lainnya dalam
0. Lembaga tidak memiliki pekerja sosial profesional dan tenaga kesejahteraan
Surat Pernyataan
memberikan layanan rehabilitasi sosial
sosial (TKS) 1. Lembaga didampingi oleh pekerja sosial
profesional 2. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan
sosial (TKS) /pendamping penyandang disabilitas
3. Peksos profesional bekerja sama dengan tenaga kesejahteraan sosial, relawan sosial dan atau profesi lain
4. Lembaga memiliki pekerja sosial atau tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)
Daftar Pegawai
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
41. Riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya dari pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga mempekerjakan dan mentolerir SDM yang memiliki riwayat tindakan kekerasan atau kiriminal
1. Lembaga tidak mempekerjakan SDM yang ada indikasi riwayat tindakan kekerasan dan criminal
2. Lembaga tidak mentolerir atau memberikan sangsi tegas bagi SDM yang melakukan tindakan kekerasan / kriminal
3. Lembaga memiliki aturan tertulis bagi Pekerja/SDM
4. Lembaga memiliki aturan tertulis bagi Pekerja / SDM serta tidak mentolerir bagi Pekerja / SDM yang melakukan tindak kekerasan atau kriminal dengan diberikan sangsi yang setimpal
Surat Pernysataan Aturan Tertulis
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
42. Kompetensi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga tidak memiliki pengurus, pegawai dan relawan yang memiliki kompetensi didalam memahami tentang rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
Surat Pernyataan
1. Lembaga memiliki program pendidikan dan pelatihan untuk pengurus, pengasuh dan pendamping agar lebih memahami tentang rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
2. Penempatan dan tugas pengurus, pengasuh dan pendamping sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya.
3. Lembaga memiliki pendamping laki-laki dan perempuan untuk masing-masing penerima manfaat laki-laki dan perempuan
4. Lembaga memiliki program pendidikan , pelatihan serta penempatan dan penugasan pengurus /pendamping terhadap pelayanan ragam disabilitas yang didampinginya
Data Pegawai Uraian Tugas Uraian Tugas Uraian Tugas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
43. Kompensasi dan upah bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja
0. Lembaga tidak memberikan kompensasi dan upah bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja serta tidak adanya SK atau kontrak kerja peneteapan
1. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan relawan melalui surat keputusan (SK) dan atau kontrak kerja.
2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional
3. Lembaga memberikan apresiasi dan penghargaan terhadap pengurus, pengasuh dan pendamping yang berprestasi
4. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan relawan melalui SK , memberikan kompensasi/upah secara
Surat Pernyataan SK Lembaga Sk Lembaga
rutin serta memberikan apresiasi penghargaan bagi pengurus, pengasuh dan relawan yang berprestasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
44. Lembaga memiliki aturan dalam kepegawaian dan memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP)
0. Lembaga tidak memiliki aturan dalam kepegawaian dan pedoman standar operasional prosedur (SOP)
1. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai/pendamping komuitas
2. Rasio jumlah pegawai/pendamping komunitas dengan penerima manfaat yang dilayani ≤ dengan 1 : 5-10
3. Lembaga memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) yang menjadi panduan dalam operasional kegiatan
4. Lembaga memiliki standar operasional prosedur (SOP) , waktu dan jam kerja pegawai/pendamping komunitas serta rasio pegawai 1:5 – 10
Surat Pernyataan Laporan kegiatan pendampingan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
45. Lembaga merumuskan tugas pengasuh/pendamping komunitas dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki rumusan tugas pengasuh / pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial
1. Masing-masing pengasuh/pendamping memiliki tugas khusus / spesifik dalam proses rehabilitasi sosial
2. Pendamping / pengasuh memahami tugas pekerjaannya
3. Pendampingan dilakukan dengan tahapan intervensi pekerja sosial
4. Pendamping/pengasuh memahami tugasnya, melakukan tahapan intervensi pekerja sosial, serta membuat laporan kasus / laporan pelaksanaan kegiatan
Surat Pernyataan Tupoksi
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi serta tenaga penunjang
0. Lembaga tidak memiliki tenaga professional lintas profesi
1. Lembaga memiliki relawan tidak tetap di komunitas
2. Lembaga didampingi instruktur untuk pelaksanaan program di komunitas
3. Lembaga didampingi tenaga fisioterapi/terapis di komunitas
4. Lembaga didampingi oleh perawat/dokter atau tenaga professional lainnya di komunitas
Surat Pernyataan Dokumen Kegiatan
VI. STANDAR HASIL LAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
47. Lembaga mengembangkan jenis layanan pada setiap setting layanan
0. Lembaga tidak mengembangkan jenis dan seting layanan
1. lembaga mengembangkan jenis layana individu
2. lembaga mengambangkan jenis layanan keluarga
3. lembaga mengembangkan jenis layanan kelompok
4. lembaga mengembangkan jenis layanan bagi kelompok/komunitas
Program lembaga Program lembaga
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
48. Memiliki tambahan jaringan kerja dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki tambahan jaringan kerja dalam dua tahun terahir
1. Jaringan kerja dengan pemerintah 2. Jaringan kerja dengan organisasi sosial
lainnya 3. Jaringan kerja dengan dunia usaha 4. Lembaga memiliki tambahan jaringan
kerja dalam dua tahun terahir, jaringan
Surat Pernyataan Bukti Kerjasama
kerja dengan pemerintah, dunia usaha, kesehatan/ pendidikan dan ataupun organisasi sosial lainnya
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
49. Perubahan kondisi eks penerima manfaat dan peningkatan jumlah jangkauan
0. Lembaga tidak memiliki pencatatan eks penerima manfaat
1. Eks penerima manfaat masih membutuhkan bantuan dan dukungan
2. Jumlah penerima manfaat yang mengalami perubahan kondisinya kurang dari 50%
3. Jumlah penerima manfaat bertambah lebih dari 50%
4. Jumlah penerima manfaat bertambah lebih dari 75%
Surat Pernyataan Data Penerima manfaat
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
50. Lembaga memiliki tambahan sarana prasarana kantor dan sarana proses rehabilitasi dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki tambahan sarana prasarana kantor, ruang terapi, dan sarana rehabilitasi dalam dua tahun terahir
1. Lembaga memiliki tambahan bangunan gedung atau ruangan yang aksesbility
2. Lembaga memiliki tambahan sarana lainnya: kantor, ruang olah raga, ruang kesenian, ruang kesehatan/pemulihan kesehatan
3. Lembaga memiliki tambahan ruang terapi
4. Lembaga memiliki tambahan alat-alat terapi disabilitas atau tambahan alat bantu disabilitas (misalnya tongkat penghangat, bacaan braille, permaianan edukatif, dll) serta peningkatan sarana lainnya (kantor, ruang olahraga, kesenian dan pemulihan
Dokumentasi sarana Doumentasi sarana
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL LANJUT USIA
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
LANJUT USIA
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor 2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga 3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar
(CSS). Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS) 4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I.STANDAR PROGAM
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
1 Progam Pelayanan yang dilakukan LKS LU. 0 Lembaga tidak melakukan progam layanan rehabilitasi hanya sebagai orsos saja 1 Lembaga hanya melakukan respon kasus 2 Lembaga hanya memberikan layanan di dalam Panti 3 Lembaga hanya menyediakan rumah singgah dan layanan di keluarga 4 Lembaga memberikan layanan di dalam dan di luar Panti serta melakukan respon kasus yang tepat
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
2 Penanganan Progam LKS LU 0 Lembaga tidak memiliki program penanganan LU 1 Lembaga hanya memiliki program dukungan keluarga 2 lembaga hanya menerima program rujukan 3 Lembaga memberikan layanan terapi fisik dan penghidupan berkelanjutan 4 Lembaga memberikan perawatan sosial, terapi, dukungan keluarga, penghidupan berkelanjutan,rumah singgah dan layanan harian
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
3 Sasaran program LKS-LU. 0 sasaran yang dilakukan tidak sesuai 1 Sasaran progam diberikan pada semua lansia dan tidak ada batas usianya 2. Sasaran dilakukan pada Lansia potensial saja 3 Sasaran progam diberikan pada lansia potensial dan tidak potensial 4 Sasaran progam diberikan pada lansia potensial, tidak potensial, dan gangguan fisik /bedridden
Data Klien
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
4 Pelaksanaan program rehabilitasi sosial LKS-LU menggunakan pendekatan profesi pekerjaan sosial
0 Progam rehabilitasi sosial yang dialkukan tidak menggunakan pendekatan profesi pekerjaan sosial 1 Pendekatan secara individu 2 Pendekatan melalui individu dan kelompok 3 Pendekatan rehabilitasi sosial dengan melibatkan interdisipliner 4 Pendekatan secara individu,pengorganisasian dan pemberdayaan keluarga dan masyarakat dengan melibatkan sumber daya lokal dan nilai-nilai kemasyarakatan setempat.
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
5 Pengembangan progam dilaksanakan dengan menjalin kerjasama dengan berbagai pihak
0 Lembaga belum melakukan kerjasama dengan pihak lain 1 Lembaga melibatkan stakeholder untuk pemenuhan kebutuhan dasar saja 2 Lembaga melakukan Kerjasama untuk kesehatan lansia 3 Lembaga melakukan perjanjian kerja sama dengan pihak-pihak lain baik stakeholder, komunitas atau dan dunia usaha 4 Lembaga mengakses berbagai sumber-sumber daya di luar lembaga untuk mendukung pengembangan program yang berkelanjutan
Laporan kegiatan Perjanjian kerjasama
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
6 LKS LU memberikan rehabilitasi sosial dasar yang bersifat primer
0 Kebutuhan dasar tidak diberikan oleh lembaga 1 Pemenuhan kebutuhan dasar sulit diakses oleh lansia 2 Lembaga memberikan pelayanan permakanan saja 3 Pemenuhan kebutuhan dasar berupa permakanan dan sandang 4 Pemenuhan kebutuhan berupa permakanan, sandang , kesehatan dan mudah diakses
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
7 LKS LU memberikan Rehabilitasi sosial dasar dan/atau lanjutan
0 Lembaga tidak memberikan rehabilitasi lanjut 1 Lembaga hanya memberikan rehabilitasi rumah singgah
Laporan kegiatan
2 Pelayanan rehabilitasi sosial lanjut berupa bimbingan spiritual 3 pelayanan rehabilitasi yang diberikan hanya bimbingan fisik, spiritual dan psikososial 4 Rehabilitasi sosial yang diberikan berupa Bimbingan fisik, mental, spiritual, psikososial dan keterampilan hidup sehari hari
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
8 Rehabilitasi sosial yang dilakukan LKS LU dilaksanakan dalam bentuk peningkatan kapabilitas lansia
0 Tidak ada program untuk peningkatan kapabilitas lansia 1 Lembaga memiliki kegiatan pelatihan Vocasional 2 Kegiatan yang diberikan cara merawat diri sendiri (ADL) bagi lansia 3.Lembaga memberikan pelatihan merawat diri, vocasional, pembinaan kewirausahaan 4.Lembaga memberikan pelatihan vocasional, pembinaan kewirausahaan, pelayanan aksebilitas bantuan dan asistensi sosial
Laporan kegiatan
II. STANDAR PROSES REHABILITASI SOSIAL LANJUT USI
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
9 Rehabilitasi sosial Lansia dilaksanakan dalam bentuk peningkatan kemandirian sosial
0 Lembaga tidak memberikan layanan peningkatan kemandirian 1 Lembaga hanya memberikan motivasi pada lansia 2 Lembaga hanya sebagai tempat sementara bagi lanjut usia 3 Lembaga memberikan motivasi dan diagnosis psikososial, 4 Lembaga memberikan motivasi,diagnosis psikososial , perawatan dan pengasuhan
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
10 Tahap Pendekatan Awal.
0 lembaga belum melaksanakan tahapan pendekatan awal 1 Lembaga melaksanakan sosialiasi 2 Lembaga hanya menunggu rujukan 3 Lembaga melaksanakan, sosialisasi dan motivasi pada calon klien lansia
Laporan kegiatan
4 Lembaga melakukan sosialisasi, konsultasi, penerimaan, dan seleksi terhadap calon klien lansia
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
11 LKS-LU Melaksanakan Penerimaan 0 Penerimaan lansia tidak melalui rujukan 1 Lembaga langsung mendata Lansia yang datang sendiri 2 Lembaga menerima klien dengan persetujuan keluarga 3. Lembaga menerima klien rujukan masyarakat dengan melakukan identifikasi kepada klien dan keluarga 4 Lembaga menerima rujukan dari dinas sosial, masyarakat dan membuat kontrak untuk pelayanan di dalam lembaga
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
12 Tahap pengungkapan dan pemahaman masalah (Asesmen), pada aspek:
0.Lembaga tidak melakukan registrasi dan asesmen 1 Lembaga hanya melakukan registrasi di buku 2 Lembaga melakukan registrasi identitas klien di di foram registrasi 3 Lembaga melakukan asesmen identitas dan kondisi klien saja 4 Lembaga memiliki asesmen lengkap meliputi data klien dan keluarga menggunakan form asesmen
Laporan kegiatan Form asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
13 LKS-LU memiliki dokumen asesmen tentang potensi dan sumber daya yang dimiliki lanjut usia:
0 Lembaga tidak memiliki form asesmen 1 Lembaga memiliki form asesmen hanya data
identitas klien 2 Form assemen berisi identitas dan keluarga 3 Lembaga melakukan asesmen terhadap lansia tentang riwayat hidup, riwayat rehabilitasi 4 Lembaga melakukan assemen terhadap lansia tentang riwayat hidup, riwayat rehabilitasi, rekam medis klien lansia dan potensi lansia
Laporan kegiatan Form asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 14 LKS-LU melaksanakan asesmen lanjut
dalam proses rehabilitasi sosial lanjut usia 0 Lembaga tidak melakukan asesmen lanjut
1 Lembaga melakukan asesmen lanjut tentang kebutuhan dasar lansia 2 Lembaga melakukan asesmen lanjut tentang kondisi klien 3. Lembaga melakukan assemen berkala terhadap perkembangan klien dan kebutuhan layanan klien 4 Lembaga melakukan assemen lanjutan menyangkut kesehatan, intervensi yang dilakukanmenyangkut perkembangan kesehatan dan kasusnya
Laporan kegiatan Form asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
15 LKS-LU melaksanakan asesmen berdasarkan pendekatan pekerjaan sosial
0 lembaga tidak melaksanakan assemen berdasarkan pendekatan pekerjaan sosial 1 Assemen dilakukan oleh siapa saja 2 Assemen dilakukan oleh TKSK yang belum pernah mengikuti pelatihan 3 Assemen dilakukan oleh TKSK sudah mengikuti pelatihan dan bersertifikasi 4 Assemen dilakukan oleh pekerja sosial yang sduah mempunyai sertifikasi
Laporan kegiatan Form asesmen Dokumen sertifikat
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
16 Tahap penyusunan rencana intevensi.
0,tidak adanya form rencana intervensi 1 Lembaga tidak melakuan rencana intervensi bag setiap klien 2 Penyusunan rencana intervensi bagi setiap klien berdasarkan assemen awal 3 Rencana intervensi dibuat dengan melihat skala prioritas kebutuhan lansia 4 Lembaga memililiki rencana intervensi bagi setiap klien pada form rencana intervensi berdasarkan kebutuhan klien berdasarkan asssemen
Laporan kegiatan Form asesmen
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 17 Tahap intervensi
0 lembaga tidak melakukan intervensi
1 lembaga memberikan layanan kesehatan 2 Intervensi diberikan meliputi pemeriksaan kesehatan dan mental spiritual 3. Lembaga memberikan layanan kesehatan, mental spiritual, dan layanan aksesibilitas memberikan intervensi pada lanjut usia meliputi dukungan fisik, psikis, mental spiritual, keterampilan 4. lembaga memberikan intervensi fisik, psikis, mental spiritual, ketrampilan dan pelayanan aksebilitas terhadap lanjut usia
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
18 Intervensi dilaksanakan secara komprehensif dan berkelanjutan yang dilengkapi dengan dokumen
0 lembaga tidak memiliki jadwal kegiatan terhadap lanjut usia yang dilayani 1.Jadwal kegiatan disesuaikan dengan kondisi lanjut usia 2. Kegiatan yang dilakukan di lembaga spontanitas petugas 3 lembaga memiliki jadwal khusus harian dan mingguan untuk lanjut usia 4 Jadwal kegiatan yang dibuat berdasarkan kebutuhan lanjut usia mulai dari harian, mingguan dan ada juga bulanan
Laporan kegiatan Form asesmen Jadwal kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
19 LKSLU memberikan pendampingan dan perawatan (pengobatan)
0 Lembaga tidak melakukan pendampingan dan menyediakan kotak obat 1 Lembaga menyediakan obat obatan bagi lanjut usia seadanya saja 2 lembaga tidak melakukan rujukan pada lansia yang sakit 3 Melakukan rujukan ketempat kesehatan manakala ada lanjut usia yang sakit 4 Menyediakan obat obatan , pendampingan terhadap lanjut usia yang mengalami sakit dan melakukan rujukan
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 20 Tahap Resosialisasi 0 Lembaga kesulitan memulangkan lansia
1 Lembaga mengembalikan klien ke keluarga tanpa melakukan dukungan keluarga /lingkungan 2 Tidak adanya keluarga pengganti yang merawat lansia 3 lembaga mencari rujukan untuk lansia karena lembaga kesulitan mencari keluarga 4. Lembaga menyiapkan lingkungan sosial dan keluarga dalam rangka pengembalian lansia
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
21 Tahap Pengakhiran Rehabilitasi Sosial (Terminasi)
0 Lembaga tidak memiliki aturan pengakhiran layanan 1 Lembaga menghentikan layanan karena progam sudah selesai 2 Lembaga menghentikan layanan karena lanjut usia mengajukan permohonan untuk tidak meneruskan rehabilitasi sosial 3 Lembaga melakukan reunifikasi pada lingkungan keluarga 4 Lanjut usia meninggal dunia
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
22 LKS-LU memberikan pendampingan Lanjut dalam meningkatakan kapasitas Lansia
0 lembaga tidak mempunyai progam pendampingan lanjut 1 lembaga melakukan penguatan potensi diri dan pemeliharaan saat kembali ke keluarga 2 lembaga tidak memberikan dukungan layanan kelanjutan bagi lanjut usia 3 Lembaga menghubungkan dengan akses layanan kesehatan 4 Lembaga melakukan pendampingan lanjut guna meningkatkan kemampuan lanjut usia
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
24 Tahap pendampingan lanjut melalui pendampingan sosial
0 lembaga tidak mempunyai progam pendampingan lanjut 1 Lansia tidak mendapatkan pendampingan sosial setelah kembali ke keluarga 2 Lembaga melakukan pendampingan lanjut pada keluarga /kelompok 3 Lembaga tidak menyediakan layanan pemulasaran 4 lembaga menyediakan layanan pemulasaran dan penyediaan pemakaman
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
25 LKSLU melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan proses rebahabilitasi sosial lanjut usia
0 lembaga tidak melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi 1 lembaga melakukan evaluasi terhadap proses rehabilitasi sosial lanjut usia 2 Lembaga tidak melaksanakan evaluasi progam 3 Lembaga memiliki instrument moneva 4 lembaga melakukan kegiatan moneva sesuai jadwal
Laporan kegiatan
III. STANDAR MANAGEMEN DAN ORGANISASI LKS LANJUT USIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
26 Lembaga memiliki legalitas kelembagaan 0. Lembaga tidak memiliki legalitas kelembagaan 1. Lembaga memiliki akta notaris 2. Lembaga memiliki akta notaris dan SK Kemenkum dan HAM RI 3. Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan HAM RI dan tanda daftar/izin operasional yang kedaluarsa. 4. Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan HAM RI dan tanda daftar/izin operasional yang masih berlaku
Dokumen legalitas
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
27 lembaga merumuskan Visi dan Misi, serta Tujuan
Laporan kegiatan
0 Lembaga tidak memiliki dokumen renstra, visi, misi, program dan SOP 1 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis sebagian 2 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis lengkap 3 Renstra, visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Rentra, visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
28 Lembaga memiki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
0. Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis
1. Lembaga memiliki unsur bidang administrasi 2. Lembaga memiliki unsur bidang teknis rehabilitasi sosial 3. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas dan terpampang
di tempat strategis 4. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas, terpampang di
tempat strategis dan dipahami oleh seluruh pengurus lembaga
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
29 Lembaga memiliki sistem dan manajemen data base yang bersifat tertulis dan atau berbasis teknologi digital
0 Lembaga tidak memiliki data base klien, pegawai dan layanan 1 Data base klien, pegawai dan layanan tertulis 2 Data base klien, pegawai dan layanan tertulis dan update 3 Data base klien sudah terinput dalam sistem SIKS NG 4 Lembaga memiliki sistem data base berbasis digital dan update
Dokumen data base klien, pegawai dan layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
30 Lembaga memiliki media promosi dan publikasi program dan hasil pelayanan, yang mudah diakses oleh public
0 Lembaga tidak memiliki media promosi dan publikasi 1 Tersedia media cetak, brosur, buku, majalah dan cetak bentuk lainnya 2 Lembaga memiliki plang merk, layanan call center dan email 3 Lembaga memiliki website dan akun media sosial yang update 4 Lembaga memiliki media cetak, elektronik dan media sosial yang update
Dokumen publikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
31 LKS-LU memiliki Sumber Dana bagi penyelenggaraan pelayanan
0 lembaga tidak memiliki sumber dana tetap 1 lembaga bergantung pada bantuan pemerintah 2 lembaga memiliki sumber dana dari swasta dan pemerintah 3 lembaga memiliki sumber dana dari yayasan induk
Laporan keuangan Dokumentasi kegiatan usaha ekonomi produktif
4 lembaga memiliki usaha sendiri sebagai sumber pembiayaan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 32 Lembaga memiki sumber keuangan tetap,
dengan mekanisme pengelolaan dan pelaporan keuangan yang akuntabel dan transparan
0 Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap dan tidak ada pembukuan 1 Dana operasional lembaga hanya bersumber donatur dan pemerintah 2 Dana operasonal lembaga bersumber dari unit usaha yang bersifat tetap 3 Dana operasional lembaga di catat melalui pembukuan 4 Catatan pembukuan keuangan di audit dan dipublikasikan secara berkala
Laporan keuangan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
32 Lembaga memberikan dukungan finansial, fasilitas kerja, dan peninngkatan kompetensi kepada petugas/pendamping
0 lembaga tidak memberikan fasilitas kerja dan gaji bulanan 1 lembaga meberikan gaji bulanan tetapi masih dibawah standar 2 lembaga hanya memberikan fasilitas kerja seadanya 3 lembaga meberikan gaji bulanan dan fasilitas kerja sudah sesuai aturan yang berlaku 4 lembaga memberikan gaji bulanan, fasilitas kerja dan merencanakan karir petugas
Slip pembayaran gaji
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
33 Lembaga memiliki manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan
0 lembaga belum menyusun dan menetapkan perencanaan program 1 lembaga menysusun dan menetapkan perencanaan program tetapi belum rutin 2 lembaga menyusun dan menetapkan perencanaan program dan anggaran setiap tahun 3 lembaga melaksanakan kegiatan sesuai perencanaan 4 lembaga melaksanakan seluruh fungsi manajerial (program, pelaksanaan dan pengawasan)
Buku rencana kerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
34 LKSLU membangun dan mengembangkan jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan rehabilitasi sosial lanjut usia
0 Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1 Kerjasama bersifat non formal dan tidak tertulis 2 Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3 Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian kerjasama 4 Kerjasama telah berjalan baik sesuai isi perjanjian kerjasama
Surat perjanjian kerjasama
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
35 LKSLU memiliki database lanjut usia, petugas dan kegiatan pelayanan
0 lembaga tidak memiliki data base 1 lembaga memiliki data base lansia keluarga dan staf 2 lembaga memiliki data base yang tersimpan rapi 3 lembaga menjaga kerahsiaan dokumen 4 lembaga memiliki data base yang dijaga kerahasiaannya serta diperbaharui secara berkala
Data Lansia Lemari dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
36 . LKSLU melaksanakan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan, serta jaminan kerahasiaan
0 Lembaga tidak memiliki pencatatan semua proses 1 lembaga memiliki dokumen pencatatan yang tidak lengkap 2 lembaga melakukan proses pencatatan PM secara berkala 3 lembaga melakukan proses pencatatan seusai dengan proses pelayana secara berkala 4 semua hasil pencatatan disimpan dalam lemari terkunci
Catatan proses layanan klien Catatan kesehatan klien Lemari Dokumen
IV. SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih dan ramah untuk lansia
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bisa diakses oleh lansia
Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
38 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih dan ramah untuk lansia
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bisa diakses oleh lansia
Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
39 Lembaga memiliki fasilitas asrama, toilet, kenderaan transportasi dan fasilitas pendukung lain yang ramah untuk lansia
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal bagi lansia 1 Asrama dan toilet lansia tidak terpisah laki-laki dan perempuan 2 Asrama dan toilet terpisah laki-laki dan perempuan 3 Asrama dan toilet terpisah, layak, bersih dan memadai 4 Asrama, toilet dan kenderaan layak, bersih, memadai dan ramah lansia
Data daftar inventaris kantor
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
40 LKSLU memiliki sarana dan peralatan pelayanan kesehatan
0 lembaga tidak memiliki sarana penunjang kesehatan 1 lembaga memiliki alat tensi darah 2 lembaga memiliki alat tensi darah dan tersedia alat bantu (tongkat) masing-masing satu alat 3 lembaga memiliki alat tensi darah, tongkat, kursi roda bagi lebih dari tiga orang lansia 4 tersedianya alat tensi darah, tongkat, kursi roda, alat fisioterapi yang memadai sesuai dengan jumlah klien di lembaga
Dokumentasi sarana penunjang pelayanan kesehatan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
41 Lembaga memiliki alat transpotrasi 0 lembaga tidak memiliki kendaraan operasional 1 lembaga hanya memiliki kendaraan roda dua 2 lembaga hanya memiliki kendaraan roda empat
Dokumentasi Kendaraan Operasional
3 Lembaga memiliki kendaraan roda dua, roda empat 4 Lembaga memiliki roda dua, roda empat dan roda empat ambulance jenazah
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
42 Lembaga memiliki sarana prasarana pelayanan kesehatan, ruang observasi, ruang isolasi, ruang ekonomi produktif dan Psikososial
0 Lembaga tidak memiliki sarana penunjang kesehatan dan psikososial 1 lembaga hanya memiliki ruang layanan kesehatan 2 Lembaga memiliki ruang psikososial dan kesehatan 3 Lembaga memiliki ruang psikososial, observasi dan ruang isolasi 4 lembaga memiliki ruang instalansi ekotif, psikososial, ruang observasi dan ruangisolasi
Hasil observasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
43 Lembaga memiliki fasilitas ruang makan, dapur, ruang ibadah, ruang kesehatan, ruang belajar, sarana olah raga dan alat transportasi
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas dan sarana pendukung untuk lansia 1 Lembaga memiliki satu ruangan untuk semua aktivitas harian lansia 2 Lembaga memilki dapur, ruang makan, belajar, ibadah dan olah raga 3 Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih 4 Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih, layak
Hasil observasi
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4 44 lembaga memiliki Sumber Daya Manusia
pelaksana program 0 lembaga tidak memiliki SDM pelaksana program
1 lembaga hanya memiliki ketua dan merangkap tugas lain 2 lembaga memiliki ketua, sekretaris, bendahara dan merangkap tugas lain 3 Lembaga memiliki ketua, bendahara dan sekretaris 4 lembaga memiliki ketua, sekretaris bendahara, tata usaha
Struktur Lembaga Uraian tugas
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
45 Penempatan menjadi pengurus lembaga didasarkan atas kriteria dan pertimbangan profesionalitas dan integritas
0 Lembaga tidak memiliki kriteria dan syarat menjadi pengurus 1 Pengurus lembaga didasarkan atas hubungan kekerabatan 2 Pengurus lembaga rangkap jabatan dengan unit usaha lain lembaga 3 Menjadi pengurus disyaratkan pada profesionalitas dan integritas
Data pengurus Pakta integritas Laporan kegiatan
4 Pengurus profesional, berintegritas dan berkinerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
46 Lembaga menyediakan pengasuh yang memiliki pendidikan dan keterampilan dalam pendampingan
0 Lembaga tidak memiliki pendamping yang khusus untuk memberikan layanan kepada lansia 1 Pendamping satu untuk lansia laki laki dan perempuan 2 pendamping memiliki tugas rangkap dan tidak kerja penuh waktu 3 Rasio pendamping dengan lansia yakni 1 pengasuh untuk 8 klien 4 pendamping bekerja secara profesional dan penuh waktu
Data pengasuh
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
47 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas disupervisi oleh pekerja sosial profesional 3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Data pegawai
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
VI. Standar Hasil
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
48 Hasil pelayanan LKSLU terhadap lansia memenuhi aspek Activities of Daily Living (ADL), lebih dari 50 %
0 Klien tidak ada yang memenuhi aspek ADL 1 Di bawah10% klien yang sudah memenuhi aspek ADL 2 Kurang dari 25% yang sudah memenuhi aspek ADL 3 Kurang dari 50 % yang sudah memenuhi aspek ADL 4 Lebih dari 50 % yang sudah memenuhi aspek ADL
catatan perkembangan dan pelayanan lansia
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
49 Hasil pelayanan LKSLU terhadap lansia memenuhi aspek Instrumental Activities of Daily Living (IADL), lebih dari 50 %
0 Klien tidak ada yang memenuhi aspek IADL 1 Di bawah10% klien yang sudah memenuhi aspek IADL 2 Kurang dari 25% yang sudah memenuhi aspek IADL 3 Kurang dari 50 % yang sudah memenuhi aspek IADL 4 Lebih dari 50 % yang sudah memenuhi aspek IADL
catatan perkembangan dan pelayanan lansia
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
50 Manfaat jangka panjang bagi Lansia dan Lembaga
0 Tidak ada lansia yang direunifikasi 1 Lansia yang direunifikasi kurang dari 10 % 2 Lansia yang direunifikasi kurang dari 25 % 3 Lansia yang direunifikasi kurang dari 50 % 4 Lansia yang direunifikasi lebih dari 50%
catatan pelayanan lansia berita acara
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM (ABH)
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ABH
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar
(CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN A. Sasaran Program Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
1. Lembaga memberikan layanan kepada Anak yang Berhadapan dengan Hukum
0. Lembaga tidak memiliki kriteria khusus penerima layanan
1. Anak yang terlantar 2. Anak yang tidak terlibat dalam tindak pidana
atau diduga melakukan tindak pidana 3. Anak yang sedang menjalani proses hukum
di tingkat penyidikan, penuntutan dan pengadilan
4. Anak yang telah mendapatkan penetapan dan/atau putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap untuk mendapatkan rehabilitasi sosial
Data klien
B. Cakupan Program
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
2. Program pelayanan yang diberikan Lembaga 0. Lembaga tidak memiliki program pelayanan kepada klien
1. Pemenuhan kebutuhan dasar berupa permakanan
2. Lembaga melaksanakan program pembinaan spiritual
3. kegiatan pendidikan dan/atau pelatihan vokasional
4. Lembaga melaksanakan terapi psikososial, mental dan spiritual
DATA PROGRAM
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
3. Lembaga memberikan layanan permakanan 0. Anak makan 1 kali dalam sehari 1. Anak makan 2 kali dalam sehari 2. Anak makan 2 kali dalam sehari ditambah
snack
3. Anak makan 3 kali dalam sehari 4. Anak makan 3 kali dalam sehari ditambah
snack/buah
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
4. Lembaga memberikan layanan pakaian 0. Kebutuhan pakaian anak tidak terpenuhi 1. Anak memiliki sebagian pakaian untuk
sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian 2. Anak memiliki pakaian untuk sekolah,
ibadah, tidur dan pakaian harian untuk bermain
3. Anak memiliki pakaian sekolah, ibadah, tidur dan pakaian harian, bersih sesuai ukuran
4. Kebutuhan pakaian anak terpenuhi, bersih, layak pakai dan sesuai selera anak
Data layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
5. Lembaga memberikan layanan tempat tinggal 0. Lembaga tidak menyediakan layanan tempat tinggal
1. Lembaga berfungsi sebagai rumah singgah 2. Lembaga menyediakan rumah singgah
dengan 1 kamar untuk beberapa anak 3. Lembaga menyediakan rumah singgah lebih
dari satu amar 4. Lembaga menyediakan asrama sebagai
tempat tinggal anak
Data layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
6. Lembaga memberikan layanan kesehatan 0. Lembaga tidak memberikan layanan kesehatan ketika anak sakit
1. Lembaga tidak merespon ketika anak sakit 2. Lembaga memberikan obat yang tersedia 3. Lembaga merujuk anak yang sakit secara
cepat kepada layanan kesehatan 4. Anak memiliki jaminan kesehatan untuk
pemeriksaan dan pengobatan ketika sakit
Surat pemeriksaan dokter Kartu jaminan kesehatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
7. Lembaga memberikan layanan pengasuhan 0. Lembaga tidak memiliki layanan pengasuhan
Data Layanan
1. Anak berada di lembaga tanpa pengasuh 2. Pengasuhan dilakukan oleh pengurus
lembaga 3. Pengasuhan dilakukan oleh 1 orang
pengasuh baik untuk anak laki-laki dan perempuan
4. Pengasuhan dilakukan oleh pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan pengasuh perempuan untuk anak perempuan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
8. Lembaga memfasilitasi pembuatan identitas
anak
0. Lebih dari 50% anak di lembaga tidak memiliki akta kelahiran
1. Lebih dari 70% anak di lembaga memiliki Kartu Keluarga
2. Lebih dari 50% anak di lembaga memiliki akta kelahiran
3. Seluruh anak di lembaga memiliki kartu keluarga dan akta kelahiran
4. Seluruh anak memiliki identitas berupa kartu keluarga, akte kelahiran dan KTP (untuk anak 17 tahun)
Dokumen identitas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
9. Lembaga memberikan layanan Pendidikan
0. Lembaga tidak memfasilitasi anak kembali sekolah
1. Lembaga memfasilitasi anak sekolah di pendidikan informal
2. Lembaga memfasilitasi anak sekolah di pendidikan non formal
3. Lembaga memfasilitasi anak sekolah di sekolah formal
4. Lembaga memfasilitasi anak sekolah di sekolah formal sesuai minat dan bakatnya
Dokumen kepesertaan pendidikan
C. Layanan Terapi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
10. Lembaga memberikan terapi psikososial
kepada anak dan keluarganya
0. Lembaga tidak memberikan layanan terapi psikososial kepada anak dan keluarganya
Data layanan
1. Lembaga menyediakan layanan konseling kepada anak secara berkelompok
2. Lembaga memberikan layanan konseling bagi anak secara individual
3. Lembaga memberikan layanan konseling kepada keluarga
4. Lembaga memberikan layanan konseling kepada anak dan keluarga
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
11. Lembaga memberikan terapi mental dan
spiritual
0. Lembaga tidak memiliki kegiatan terapi mental spiritual
1. Lembaga melakukan kegiatan terapi mental spiritual tidak terjadwal
2. Lembaga melakukan kegiatan terapi mental spiritual satu minggu sekali
3. Lembaga melakukan kegiatan terapi mental spiritual lebih dari satu kali dalam minggu
4. Lembaga melakukan kegiatan terapi mental spiritual setiap hari
Laporan kegiatan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
12. Lembaga memberikan layanan terapi Fisik 0. Lembaga tidak memiliki layanan terapi fisik 1. Lembaga tidak memberikan edukasi
terhadap kesehatan fisik anak 2. Lembaga memberikan edukasi untuk
perawatan diri anak 3. Lembaga memberikan edukasi
pemeliharaan kesehatan diri kepada anak dan fasilitasi olahraga
4. Lembaga memberikan edukasi dan fasilitasi kegiatan rekreatif
Data Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
13. Lembaga memberikan layanan terapi
penghidupan
0. Lembaga tidak menyediakan layanan pelatihan keterampilan
1. Keterampilan yang disediakan sesuai program lembaga
2. Keterampilan yang disediakan sesuai dengan usia dan minat anak
Dokumentasi kegiatan
3. Lembaga memberikan peningkatan keterampilan sosial anak
4. Lembaga menyediakan pelatihan kewirausahaan bagi anak yang sudah berusia 15 tahun ke atas
D. Layanan Resosialisasi dan Reintegrasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
14. Lembaga memiliki program layanan
Resosialisasi
0. Lembaga tidak memiliki layanan resosialisasi bagi anak
1. Layanan menyiapkan anak kembali ke keluarga dan masyarakat
2. Lembaga menyiapkan keluarga untuk menerima anaknya kembali
3. Lembaga menyiapkan anak dan keluarga 4. Lembaga menyiapkan anak, keluarga dan
masyarakat
Data layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
15. Lembaga memiliki program Reintegrasi 0. Lembaga tidak memiliki program reintegrasi 1. Reintegrasi sosial dilaksanakan melalui
langkah menyiapkan kondisi psikologis ABH 2. Reintegrasi sosial dilaksanakan setelah
ABH mendapatkan hasil kesepakatan musyawarah
3. Reintegrasi sosial dilakukan pada saat anak telah selesai proses pidana maupun diversi di setiap tingkatan proses hukum
4. Lembaga melakukan pemantauan dan evaluasi perkembangan ABH setelah proses reintegrasi sosial
Data layanan
E. Layanan Bantuan Sosial dan Asistensi Sosial
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
16. Lembaga memiliki layanan bantuan dan asistensi sosial
0. Lembaga tidak memberikan bantuan finansial kepada anak
1. Lembaga memberikan bantuan finansial kepada anak
2. Lembaga memberikan bantuan finansial kepada keluarga anak
Dokumentasi kegiatan
3. Lembaga memberikan dukungan kepada anak dan keluarga untuk mampu melewati masa krisis dalam proses hukum
4. Lembaga memberikan bantuan finansial dan advokasi kepada anak dan keluarga
F. Layanan Pendampinan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
17. Lembaga memberikan layanan pendampingan
dalam proses hukum
0. Lembaga tidak melakukan pendampingan kepada anak
1. Lembaga melakukan pendampingan terhadap anak
2. Lembaga melakukan pendampingan terhadap keluarga anak
3. Pendampingan dilakukan pada anak yang sedang menjalani proses hukum di tingkat penyidikan
4. Pendampingan dilakukan pada anak yang sedang menjalani proses hukum di tingkat penyidikan, penuntutan, dan pengadilan
Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
18. Lembaga menugaskan pekerja sosial/tenaga
kesejahteraan sosial dalam proses diversi
0. Lembaga tidak memiliki pekerja sosial/tenaga kesejahteraan sosial (TKS)
1. TKS mendampingi anak dalam proses diversi
2. TKS mendampingi anak dan keluarga dalam proses diversi
3. Pekerja sosial mendampingi anak dalam proses diversi
4. Pekerja sosial tersertifikasi mendampingi anak dan keluarga dalam proses diversi
Data Layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
19. Dampingan pekerja sosial/TKS pada proses diversi yang berhasil
0. Memastikan bahwa anak korban dan keluarganya mendapat surat penetapan pengadilan
1. Melakukan koordinasi dengan aparat penegak hukum untuk memastikan bahwa kesepakatan diversi dilaksanakan
Data layanan
2. Melakukan pendampingan untuk proses rehabilitasi sosial dan reintegrasi sosial
3. Melakukan bimbingan lanjutan untuk memastikan hak anak terpenuhi dan memperoleh perlindungan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
20. Dampingan pekerja sosial/TKS pada proses diversi yang tidak berhasil
0. Lembaga tidak memberikan penguatan dan pemahaman kepada anak korban dan keluarga untuk menyerahkan sepenuhnya kepada proses hukum yang sedang berjalan
1. Lembaga memberikan penguatan dan pemahaman kepada anak korban dan keluarga untuk menyerahkan sepenuhnya kepada proses hukum yang sedang berjalan
2. Mendampingi anak korban untuk mendapatkan pelayanan dan rehabilitasi sesuai dengan kebutuhan
3. Membuat laporan perkembangan kasus dan menyerahkan kepada pihak yang berkepentingan dengan penanganan ABH
4. Memastikan proses hukum berjalan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk kepentingan korban
Data layanan
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
21. Lembaga melakukan pendekatan awal dalam proses rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki program sosialisasi 1. Lembaga melakukan sosialisasi 2. Lembaga melakukan sosialisasi dan seleksi
calon klien 3. Lembaga melakukan sosialisasi, seleksi
calon klien dan identifikasi kelengkapan berkas anak
4. Sosialisasi seleksi dan identifikasi dilakukan oleh pekerja sosial/TKS
Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
22. Lembaga melakukan asesmen 0. Lembaga tidak melakukan asesmen Laporan layanan
1. Asesmen dilakukan kepada anak oleh siapa saja
2. Asesmen dilakukan kepada anak dan keluarga oleh TKS belum terlatih
3. Asesmen dilakukan kepada anak dan keluarga oleh TKS terlatih atau tersertifikasi
4. Asesmen dilakukan kepada anak dan keluarga oleh pekerja sosial tersertifikasi dan menjadi dasar dalam menyusun rencana pelayanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
23. Lembaga menyusun rencana pemecahan masalah
0. Lembaga tidak memiliki rencana pemecahan masalah
1. Lembaga memiliki rencana yang sama bagi semua anak
2. Lembaga membuat skala prioritas kebutuhan anak
3. Lembaga memiliki rencana pelayanan bagi setiap anak
4. Lembaga memiliki rencana pelayanan bagi setiap anak berdasarkan hasil asesmen
Laporan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
24. Lembaga melakukan pemecahan masalah/intervensi anak
0. Lembaga tidak melakukan pemecahan masalah (intervensi) bagi ABH
1. Intervensi dilakukan oleh Pekerja Sosial/TKS dan tidak tuntas
2. Intervensi dilakukan oleh Pekerja Sosial/TKS secara tuntas
3. Intervensi dilakukan oleh Pekerja Sosial/TKS secara tuntas dengan melibatkan berbagai pihak
4. Intervensi dilakukan oleh Pekerja Sosial/TKS secara tuntas dengan melibatkan berbagai pihak dan hasil intervensi dievaluasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
25. Lembaga melakukan terminasi 0. Lembaga tidak melakukan terminasi Laporan layanan
1. Terminasi dilakukan secara sepihak oleh lembaga
2. Terminasi dilakukan apabila anak melarikan diri dan tidak ditemukan
3. Terminasi dlakukan ketika anak sudah selesai mengikuti pelayanan rehabilitasi
4. Terminasi dilakukan apabila anak dirujuk untuk mendapatkan pelayanan di tempat lain
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
26. Lembaga melakukan bimbingan lanjut
0. Lembaga tidak memiliki kegiatan bimbingan lanjut
1. Lembaga melakukan pemantauan terhadap anak setelah diterminasi
2. Pemantauan dilakukan melalui kegiatan home visit
3. Pemantauan dilakukan secara terjadwal 4. Lembaga melakukan pemantauan secara
terjadwal dengan menggunakan instrumen
Laporan layanan
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
27. Lembaga memiliki legalitas kelembagaan
0. Lembaga tidak memiliki legalias kelembagaan
1. Lembaga memiliki akta notaris 2. Lembaga memiliki akta notaris dan SK
Kemenkum dan ham RI 3. Lembaga memiliki akta notaris, SK
Kemenkum dan ham RI dan tanda daftar/izin operasional yang kedaluarsa.
4. Lembaga memiliki akta notaris, SK Kemenkum dan ham RI dan tanda daftar/izin operasional yang masih berlaku
Data lembaga
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
28. Lembaga memiliki rencana strategis, visi misi, program dan standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki dokumen renstra, visi, misi, program dan SOP
1. Lembaga memiliki visi dan misi 2. Lembaga memiliki visi, misi dan program
terpampang di tempat strategis 3. Lembaga memiliki visi, misi, program dan
SOP terpampang di tempat strategis 4. Lembaga memiliki renstra, visi, misi,
program dan SOP terpampang dan pengurus lembaga memahami visi dan misi tersebut
Visi misi terpampang
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
29. Lembaga memiliki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
0. Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis
1. Lembaga memiliki unsur bidang administrasi 2. Lembaga memiliki unsur bidang teknis
rehabilitasi sosial 3. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas
dan terpampang di tempat strategis 4. Struktur organisasi dan uraian tugas jelas,
terpampang di tempat strategis dan dipahami oleh seluruh pengurus lembaga
Laporan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
30. Lembaga memiliki sumber pendanaan 0. Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap dan tidak ada pembukuan
1. Dana operasional lembaga bersumber dari pemerintah
2. Dana operasonal lembaga bersumber dari Pemerintah dan donatur
3. Dana operasional lembaga bersumber dari Pemerintah, donatur dan unit usaha lembaga
4. Dana operasional lembaga bersumber dari Pemerintah, donatur, unit usaha lembaga dan tercatat dalam pembukuan
Laporan keuangan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
31. Lembaga memanfaatkan dana sesuai dengan peruntukannya
0. Lembaga tidak memiliki program penggunaan anggaran
1. Dana yang dimiliki lembaga digunakan untuk kepentingan pribadi pengurus lembaga
2. Dana yang dimiliki lembaga digunakan dalam proses pelayanan terhadap anak
3. Dana yang dimiliki lembaga digunakan dalam proses pelayanan terhadap anak dan pengembangan lembaga
4. Dana yang dimiliki lembaga digunakan dalam proses pelayanan terhadap anak, pengembangan Lembaga dan pertanggungjawaban keuangan dapat diakses oleh semua pihak
Laporan keuangan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
32. Lembaga memilki Jaringan Kerja dan/atau Kemitraan strategis dengan pemangku kepentingan terkait
0. Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1. Kerjasama bersifat non formal dan tidak
tertulis 2. Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3. Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian
kerjasama 4. Kerjasama telah berjalan baik sesuai isi
perjanjian kerjasama tertulis
Naskah perjanjian kerjasama
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
33. Lembaga memiliki Database klien, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui
0. Lembaga tidak memiliki data base klien, pegawai dan layanan
1. Data base klien secara keseluruhan 2. Data base klien, pegawai dan layanan
tertulis 3. Data base klien, pegawai dan layanan
tertulis dan update 4. Data base setiap klien (file), pegawai dan
layanan tertulis, update dan tertata rapih
Database klien, pegawai dan layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
34. Lembaga mencatat dan mendokumentasikan proses pelayanan
0. Lembaga tidak mendokumentasikan proses layanan
1. Lembaga mendokumentasikan proses layanan
2. Lembaga mendokumentasikan dan mengarsipkan program pelayanan
3. Sistem dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan
4. Dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan, rapi dan tertata
-
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
35. Lembaga memiliki sistem perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan secara transparan.
0. Lembaga tidak memiliki catatan keuangan 1. Lembaga memiliki catatan keuangan
(pemasukan dan pengeluaran) 2. Lembaga membuat laporan keuangan
secara berkala 3. Laporan keuangan lembaga dilaporkan
kepada donator 4. Laporan keuangan lembaga dilaporkan
kepada donator dan dinas sosial
Laporan
IV. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36. Penempatan menjadi pengurus lembaga didasarkan atas kriteria dan pertimbangan profesionalitas dan integritas
0. Lembaga tidak memiliki kriteria dan syarat menjadi pengurus
1. Pengurus lembaga didasarkan atas hubungan kekerabatan
2. Pengurus lembaga rangkap jabatan dengan unit layanan lain lembaga
3. Pengurus tidak melakukan kekerasan ditegaskan dengan pakta integritas
4. Pengurus profesional, berintegritas dan berkinerja
Data SDM
37. Lembaga menyediakan pengasuh yang memiliki pendidikan dan keterampilan dalam pengasuhan
0. Lembaga tidak memiliki pengasuh yang khusus untuk pengasuhan
1. Pengasuh satu untuk anak laki-laki dan anak perempuan
Data SDM
2. Pengasuh memiliki tugas rangkap dan tidak kerja penuh waktu
3. Rasio pengasuh dengan anak asuh yakni 1 pengasuh untuk 5 anak
4. Pengasuh bekerja secara profesional dan penuh waktu
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
38. Lembaga memiliki Sumber daya manusia bidang teknis rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak didampingi pekerja sosial/TKS
1. Lembaga memiliki pekerja sosial/TKS tidak tetap
2. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial tersertifikasi
3. Lembaga memiliki pekerja sosial tersertifikasi
4. Pekerja sosial tersertifikasi bekerja secara penuh waktu
Data SDM
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
39. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0. Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih
1. TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar
2. TKS dalam bertugas disupervisi oleh pekerja sosial profesional
3. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu
4. Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Data Petugas
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
40. Lembaga memiliki sumber daya manusia profesional lainnya yang mendukung pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki SDM profesional 1. Lembaga memiliki pembimbing rohani 2. Lembaga memiliki pembimbing rohani dan
instruktur keterampilan 3. Lembaga memiliki pembimbing rohani,
instruktur keterampilan, tenaga medis
Data SDM
4. Lembaga memiliki pembimbing rohani, instruktur keterampilan, tenaga medis dan psikolog/psikiater
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
41. Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0. Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan
1. Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2. Gedung pelayanan bersifat permanen
dengan status kontrak 3. Gedung pelayanan bersifat permanen
dengan status milik Lembaga 4. Gedung pelayanan bersifat permanen
dengan status milik Lembaga diatas tanah milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
Sertifikat
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
42. Lembaga memiliki fasilitas asrama, toilet, kendaraan dan fasilitas pendukung lain
0. Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal bagi anak/asrama
1. Asrama dan toilet anak tidak terpisah laki-laki dan perempuan
2. Asrama dan toilet anak terpisah laki-laki dan perempuan
3. Asrama dan toilet terpisah, layak, bersih dan memadai
4. Asrama, toilet dan kendaraan layak, bersih, memadai dan ramah anak
Dokumentasi
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
43. Lembaga memiliki ruang pelayanan teknis rehabilitasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki ruang pelayanan teknis rehabilitasi sosial
1. Lembaga memiliki ruangan keterampilan 2. Lembaga memiliki ruang keterampilan dan
instalasi produksi
˗ Data inventaris
3. Lembaga memiliki ruang keterampilan, instalasi produksi dan ruang bimbingan mental dan sosial
4. Lembaga memiliki ruang keterampilan, instalasi produksi, ruang bimbingan mental dan sosial, konseling psikososial dan terapi sosial
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
44. Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran
0. Lembaga tidak memiliki ruang sekretariat/kantor
1. Ruang sekretariat/kantor dan fasilitas pendukung yang terbatas dan tidak lengkap
2. Ruang kantor dan dan tersedia fasilitas pendukungnya seperti ruang tamu
3. Ruang kantor. ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak dan bersih
4. Ruang kantor, ruang tamu dan fasilitas pendukungnya layak, bersih dan ramah anak
Data inventaris
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
45. Lembaga memiliki peralatan rehabilitasi sosial 0. Lembaga tidak memiliki peralatan rehabilitasi sosial
1. Lembaga memiliki peralatan olahraga untuk pemulihan fisik anak
2. Lembaga memiliki peralatan olahraga dan alat bantu terapi bagi anak
3. Lembaga memiliki peralatan olahraga, alat bantu terapi bagi anak, dan media penyaluran hobi anak
4. Lembaga memiliki peralatan olahraga, alat bantu terapi bagi anak, media penyaluran hobi anak dan peralatan pelatihan keterampilan/vokasional
˗ Data inventaris
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
46. Lembaga menyediakan sarana penunjang pelayanan anak
0. Lembaga tidak memiliki fasilitas dan sarana pendukung untuk anak
˗ Data inventaris
1. Lembaga memiliki satu ruangan untuk semua aktivitas harian anak
2. Lembaga memilki dapur, ruang makan, belajar, ibadah dan olah raga
3. Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih
4. Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih, layak
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
47. Lembaga memiliki instrumen rehabilitasi sosial dan reintegrasi sosial
0. Lembaga tidak memiliki instrumen rehabilitasi sosial dan reintegasi sosial
1. Lembaga memiliki form asesmen 2. Lembaga memiliki form asesmen dan surat
pernyataan kesediaan menerima layanan 3. Lembaga memiliki form asesmen, surat
pernyataan kesediaan menerima layanan dan rencana intervensi
4. Lembaga memiliki form asesmen, surat pernyataan kesediaan menerima layanan, rencana intervensi dan catatan proses layanan
Data instrumen
VI. STANDAR HASIL LAYANAN
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
48. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan reintegrasi dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki laporan hasil pelayanan
1. Jumlah anak yang direintegrasi kurang dari 5% dari yang pernah dilayani selama 2 tahun
2. Jumlah anak yang direintegrasi kurang dari 10% dari yang pernah dilayani selama 2 tahun
3. Jumlah anak yang direintegrasi kurang dari 15% dari yang pernah dilayani selama 2 tahun
4. Jumlah anak yang direintegrasi lebih dari 15% dari yang pernah dilayani selama 2 tahun
Laporan hasil layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
49. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan dalam proses diversi dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki laporan hasil pelayanan
1. Jumlah anak yang telah mendapatkan layanan proses diversi kurang dari 5% dari yang dilayani selama 2 tahun
2. Jumlah anak yang telah mendapatkan layanan proses diversi kurang dari 10% dari yang dilayani selama 2 tahun
3. Jumlah anak yang telah mendapatkan layanan proses diversi kurang dari 15% dari yang dilayani selama 2 tahun
4. Jumlah anak yang telah mendapatkan layanan proses diversi lebih dari 15% dari yang dilayani selama 2 tahun
Laporan hasil layanan
No Pernyataan Nilai
Indikator Bukti Fisik 0 1 2 3 4
50. Lembaga memiliki pengembangan sarana prasarana dan jaringan kerjasama dalam dua tahun terakhir
0. Lembaga tidak memiliki laporan hasil layanan
1. Lembaga memiliki ruangan konseling 2. Lembaga memiliki ruangan konseling dan
penambahan satu jaringan dengan UPT pemerintah terkait
3. Lembaga memiliki ruangan konseling, ruang kesehatan, penambahan jaringan dengan UPT pemerintah terkait dan lembaga terkait lainnya
4. Lembaga memiliki ruangan konseling, ruang kesehatan, penambahan lebih dari 2 jaringan dengan lembaga terkait lainnya
Laporan hasil layanan
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL NAPZA
“INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL’
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL)
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM REHABILITASI SOSIAL KORBAN PENYALAHGUNA NAPZA A. RUANG LINGKUP PELAYANAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga berperan menyelenggarakan rehabilitasi
sosial bagi klien korban Penyalahguna NAPZA.
1 Lembaga hanya memiliki memiliki program untuk eksikotik 2 Lembaga memiliki hanya memiliki program wajib lapor bagi (KP) NAPZA 3 Lembaga memiliki program rehabilitasi di dalam lembaga 4 Lembaga lembaga memiliki program rehabilitasi sosial kepada klien korban Pengguna
(KP) NAPZA di lembaga dan di Luar lembaga 5 Lembaga lembaga memiliki program rehabilitasi sosial kepada pecandu danklien korban
Pengguna (KP) NAPZA di lembaga dan di Luar lembaga berdasarkan hasil asesmen
Laporan program
B. Tujuan Program Layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Tujuan Program Rehabilitasi Sosial.
0 Lembaga membiarkan klien tetap menjadi pengguna 1 Menditeksi keberadaan klien 2 Menditeksi keberadaan dan agar klien melapor 3 Klien dapat pulih, 4 Memenuhi kebutuhannya, memecahkan masalah dan mengaktualisasi diri
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 IPWL KP NAPZA/LKS KP NAPZA memiliki program selektif dalam menerima klien
.
0 Lembaga menerima semua klien yang datang 1 Lembaga mengidentifikasi calon klien 2 Lembaga melakukan identifikasi dan wawancara 3 Lembaga melakukan identifikasi, screening, wawancara 4 Lembaga melakukan identifikasi, screening, wawancara, studi dokumentasi calon klien sesuai dengan kriteria tertulis
Data hasil asesmen
4 IPWL KP NAPZA memiliki kriteria layanan
0 Lembaga tidak memiliki kriteria penerima layanan 1 Kriteria calon penerima layanan ekpsikotik 2 Kriteria calon penerima layanan hanya korban penyalahguna NAPZA dewasa 3 Kriteria calon penerima layanan korban penyalahguna NAPZA laki-laki dan perempuan 4 Kriteria tertulis calon penerima layanan meliputi korban penyalahguna NAPZA, termasuk titipan penegak hukum
Data kriteria layanan
C. Bentuk Rehabilitasi Sosial
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
5 Bentuk rehabilitasi sosial
0 Lembaga tidak memiliki jenis terapi rehabilitasi sosial 1 Lembaga hanya memberikan kebutuhan dasar 2 lembaga melakukan terapi religius 3 Lembaga melakukan terapi mental spiritual dan psikososial 4 Lembaga melakukan perawatan, terapi mental spiritual, psikososial, dan bantuan bertujuan
Laporan layanan
D. Pendekatan layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
6 Pendekatan layanan yang dilakukan lembaga 0 Pendekatan dengan kekerasan 1 Pendekatan kekerasan dan religius 2 Pendekatan religius 3 Pendekatan medis 4 Pendekatan medis dan pekerjaan sosial
Data layanan
E. Program Layanan di dalam Lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Layanan di dalam lembaga 0 Tempat tinggal sementara 1 Tempat tinggal sementara selama relapse 2 Tempat tinggal dan kebutuhan dasar selama relapse 3 Tempat tinggal, kebutuhan dasar dan kesehatan 4 Pemenuhan kebutuhan dasar, pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemulihan
Laporan layanan
8 Jenis program layanan rehabilitasi sosial 0. Hanya satu jenis terapi 1. Terapi fisik (olah raga) 2. Terapi fisik, mental spiritual, 3. Terapi fisik, mental spiritual, dan psikososial 4. Terapi fisik, mental spiritual, psikososial dan terapi penghidup
Laporan layanan
9 Jangka Waktu Pelaksanaan program rehabilitasi sosial.
0. Tidak ada batas waktu layanan 1. Layanan kurang dari 3 bulan 2. Layanan paling lama 4 bulan 3. Waktu layanan paling singkat 3 bulan 4. Waktu layanan paling singkat 3 bulan dan sesuai dengan hasil asesmen
Data perkembangan klien
10 IPWL/LKS KP NAPZA mengutamakan
Perlindungan dan keamanan bagi klien
Korban Penyalahgunaan NAPZA
0. Boleh dilakukan kekerasan untuk pemulihan klien 1. Klien di isolasi selama layanan dalam sel 2. Terdapat peraturan larangan kekerasan namun tidak tertulis
Peraturan/Tatatertib tentang perlindungan klien
3. Terdapat peraturan tertulis tentang larangan segala bentuk kekerasan bagi klien dan pemberian sangsi kepada petugas
4. Terdapat peraturan tertulis dan mekanisme pelaporan ketika terjadi kekerasan bagi klien
11 Pelibatan Keluarga dalam Proses Rehabilitasi
0. Keluarga tidak boleh terlibat dalam proses rehabilitasi 1. Keluarga hanya mengantar saja 2. Keluarga hanya dilibatkan pada tahap asesmen saja 3. Keluarga dilibatkan dari asesmen sampai terminasi 4. Pelibatan keluarga dilakukan dalam setiap proses rehabilitasi dan terdapat
penguatan keluarga
Data klien
12 Rehabillitasi sosial untuk perempuan dan anak Korban Penyalahgunaan NAPZA
0. Tidak ada program untuk perempuan dan anak 1. Terdapat layanan untuk perempuan 2. Tapat layanan khusus anak 3. Memberikan layanan perempuan dan anak 4. Memiliki program rehabilitasi untuk perempuan, ibu hamil dan anak dengan
memperhatikan hak anak
Data program kegiatan
13 Pemenuhan Kebutuhan Dasar
0. Tidak menyediakan kebutuhan dasar klien 1. Hanya kamar saja 2.Tempat tinggal dan makan 3. Tempat tinggal, makan dan pakaian 4.Tempat tinggal (laki-laki dan perempuan terpisah), makan, dan pakaian
Data klien
14 Korban Penyalahgunaan Napza mendapatkan Layanan Kesehatan yang disediakan oleh IPWL /LKS KP NAPZA
0.Tidak menyediakan layanan kesehatan 1. Dilakukan kalau diperlukan saja 2. Dilakukan untuk pemulihan ketika relapse 3. Dilakukan kurang dari tiga kali selama rehabilitasi 4.Dilakukan secara berkala lebih dari tiga kali selama rehabilitasi oleh tenaga kesehatan
Data perkembangan klien
15 Test urine 0.Tidak menyediakan layanan test urine 1. Dilakukan kalau diperlukan saja 2. Dilakukan hanya satu kali 3. Dilakukan kurang dari tiga kali selama rehabilitasi 4.Dilakukan secara berkala lebih dari tiga kali di laboratorium
Data perekmbengan klien
F. Layanan Rehabilitasi Sosial di luar Lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
16 Kegiatan Penjangkauan merupakan program luar lembaga IPWL /LKS KP Napza
0 Tidak memiliki program penjangkauan 1 Sasaran penjangkauan hanya klien korban penyelahguna NAPZA 2 Penjangkauan dilakukan di wilayah rentan NAPZA 3 Penjangkauan dilakukan untuk mengidentifikasi keberadaan korban penyelahguna NAPZA
Dokumentasi layanan program
4 Penjangkauan dilakukan untuk mengidentifikasi dan memfasilitasi pecandu dan korban akses pada layanan
17 Program Layanan di luar lembaga yang dilakukan oleh IPWL /LKS KP NAPZA
0.Tidak ada program di luar lembaga 1. Program hanya untuk keluarga klien 2. Hanya ada satu program untuk klien (misal: tes urine) 3. Terdapat dua program (konseling dan tes urine) 4. Terdapat lebih dari dua program termasuk pemberdayaan ekonomi untuk kemandirian klien
Dokumentasi program layanan
18 Pendampingan dan Pelibatan Masyarakat
yang dilakukan oleh IPWL /LKS KP
NAPZA
0.Tidak ada program pendampingan dan pelibatan masyarakat 1 Pendampingan hanya dilakukan oleh petugas lembaga 2. Terdapat pendamping lembaga dan bekerja sama dengan layanan kesehatan 3. Terdapat pendamping di luar lembaga dan bekerja sama dengan stakeholder 4. Masyarakat dilibatkan dalam program rehabilitasi diluar lembaga
Dokumentasi program layanan
19 Lembaga melakukan Program pencegahan di dalam dan luar lembaga
0.Tidak memiliki program pencegahan 1. Dilakukan kalau diperlukan saja 2. Memiliki program tertulis penyuluhan bahaya NAPZA 3. Menjadi Pusat informasi dan edikasi (PIE) 4. Lembaga melaksanakan program pencegahan dan pemberantasan penyalahgunaan dan peredaran gelap narkotika (P4GN) dan menjadi Pusat informasi dan edikasi (PIE)
Dokumentasi program layanan
20 Lembaga melakukan program pemulihan, aftercare dalam dan luar lembaga
0.Tidak ada program pemulihan dan aftercare di luar lembaga 1. Memiliiki program pemulihan di luar lembaga 2. Pemulihan dilakukan bekerja sama dengan keluarga 3. Memiliki kegiatan ekonomi produktif untuk kemandirian korban penyalahguna NAPZA 4. Melakukan kegiatan reintegrasi klien di masyarakat sehingga korban penyalahguna NAPZA tidak di diskriminasi
Dokumentasi program layanan
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
A. Pendekatan Awal
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Tahapan Awal dalam proses rehabilitasi bagi pecandu dan Korban NAPZA
0 Lembaga tidak melakukan tahap pendekatan awal dalam proses layanan 1 Lembaga melakukan sosialisasi tentang keberadaan lembaga 2 Lembaga menerima klien yang datang 3 Lembaga menerima rujukan dari Dinas Sosial 4 Lembaga menerima rujukan dan menilai kesesuaian dengan ketersediaan
Dokumen penerima layanan
22 Calon penerima layanan 0 Lembaga tidak memiliki kriteria tertulis calon klien korban penyalahguna NAPZA 1 Calon penerima klien termasuk ekspsikotik 2 Calon penerima klien dengan mereka yang sudah menjadi korban penyalahguna NAPZA 3 Pecandu dan korban penyalahguna NAPZA yang dirujuk 4 Calon penerima layanan termasuk korban penyalahguna NAPZA titipan penegak hukum dan putusan pengadilan
Dokumen penerima layanan
23 Kelengkapan calon penerima layanan
0 Lembaga tidak menentukan kelengkapan identitas klien 1 Lembaga hanya meminta KTP klien saja 2 Lembaga memiliki form tentang kelengkapan data klien 3 Form kelengkapan data klien dilengkapi berita acara serah terima klien 4 Terdapat data klien, berita acara serah terima, surat pernyataan bersama antara lembaga dan instansi penitip korban
Dokumen penerima layanan
24
Registrasi dan kontrak layanan
0 Lembaga tidak memiliki form dan melakukan registrasi klien 1 Registrasi klien hanya dilakukan di buku 2 Lembaga memiliki form registrasi klien 3 Registrasi klien dilengkapi dengan form kontrak layanan ditanda tangan oleh klien 4 Registrasi klien dilengkapi dengan form kontrak layanan ditanda tangan oleh klien dan keluarga/wali/penjamin
Dokumen penerima layanan
B. Asesmen No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
25 IPWL/LKS KP NAPZA melakukan asesmen awal kepada setiap klien yang dirujuk ke lembaga
0 Tidak dilakukan asesmen awal 1 Asesmen awal hanya mendata identitas klien 2 Dilakukan dengan menggunakan form asesmen awal 3.Form asesmen awal dilengkapi dengan data kondisi biologis dan psikologis 4. Form asesmen awal dilengkapi dengan data kondisi biologis ,psikologis , sosial dan spiritual
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Asesmen lanjutan dilakukan untuk mengetahui data potensi, riwayat penyalahgunaan
0 Lembaga tidak melakukan asesmen lanjutan 1 Asemen lanjutan menggunakan form asesmen lanjutan 2 Ditanyakan tentang riwayat rehabilitasi sosial dan medik 3. Ditanyakan tentang riwayat rehabilitasi sosial, medik dan kondisi keluarga 4. Ditanyakan tentang riwayat rehabilitasi sosial, medik, kondisi keluarga dan potensi klien yang ditulis pada form asesmen lanjutan
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Asesmen dilakukan oleh oleh pekerja sosial atau IPWL KP NAPZA/TKS LKS KP NAPZA yang sudah mendapat pelatihan
0 Tidak ada orang yang ditunjuk untuk melakukan asesmen 1 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menerima klien 2 Asesmen dilakukan oleh TKS NAPZA 3 Asesmen dilakukan oleh TKS KP NAPZA yang sudah mendapat pelatihan pekerjaan sosial/konslor adiksi 4 Asesmen dilakukan oleh Pekerja sosial yang tersertifikasi
Data klien
C. Perencanaan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
28 IPWL /LKS KP NAPZA harus menyusun
rencana pelayanan rehabilitasi sosial bagi
Pecandu dan Korban Penyalahgunaan
NAPZA
0 Lembaga tidak memiliki rencana layanan bagi setiap klien 1 Lembaga memiliki rencana layanan bagi semua klien 2 Lembaga memiliki rencana layanan bagi setiap klien 3 Lembaga memiliki rencana layanan setiap klien berdasarkan hasil asesmen 4 Lembaga memiliki rencana layanan setiap klien berdasarkan hasil asesmen dan kegiatan temu bahas kasus (case conference)
Data Klien
D. Implementasi Pelaksanaan, pengakhiran dan Tindak lanjut Pelayanan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Pelaksanaan layanan 0 Pelaksanaan layanan tidak sesuai dengan rencana layanan 1 layanan yang diberikan terapi fisik sesuai program 2 lembaga hanya melakukan terapi fisik dan psikososial 3 Layanan yang diberikan terapi fisik, terapi psikososial, vocasional dan penguatan keluarga sesuai dengan hasil asesmen 4 Layanan yang diberikan terapi fisik, terapi psikososial, vocasional dan penguatan keluarga sesuai dengan hasil asesmen dan melakukan rujukan bila tidak tersedia
Data klien Data layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Tahap pengakhiran pelayanan
0 lembaga tidak melakukan pengakhiran pelayanan 1 lembaga memiliki tatacara pengakhiran pelayanan namun tidak tertulis 2 Tatacara pengakhiran pelayanan tertulis 3 Tatacara pengakhiran pelayanan di ketahui klien 4 Tatacara pengakhiran pelayanan di ketahui klien dan keluarga
Dokumen tatacara pengkhiran pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 Pembinaan Lanjut 0 Tidak ada mekanisme tindak lanjut layanan 1 Memiliki mekanisme tindak lanjut layanan nanun tidak tertulis 2 Mekanisme tindak lanjut layanan di lembaga adalah penyipan kembali ke keluarga 3 Tindak lanjut dilakukan dengan layanan Pedidikan/Kursus dan usaha ekonomi produktif 4 Lembaga memberikan rehabsos lanjut secara bekelanjutan termasukpenguatan keluarga dan masyarakat
Surat pernyataan Dokumen kegiatan
E. Monitoring dan Evaluasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Monitoring dan Evaluasi pelayanan 0 Lembaga tidak melakukan monev Surat pernyataan
1 Monitoring dan evaluasi dilakukan hanya saat adanya kasus 2 Monev dilakukan berdasarkan periodasasi pengurus 3 Monev program dilakukan rutin dan berkala 4 Hasil monev ditindaklanjuti menjadi kebijakan
Data kasus Laporan monev Laporan monev Data tindak lanjut
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
33 Lembaga menyelenggarakan program pelayanan IPWL/LKS NAPZA terdaftar dan mendapatkan izin operasional dari instansi yang berwenang.
0 Lembaga tidak terdaftar dan tidak memiliki izin operasional 1 Tanda daftar dan atau izin operasional habis masa berlaku 2 Lembaga hanya memiliki tanda daftar 3 Lembaga hanya memiliki izin operasional 4 Lembaga terdaftar dan memiliki izin operasional sesuai jenis layanan
Surat pernyataan Copy dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
34 Lembaga memiki visi, misi, dan SOP pelayanan 0 Lembaga tidak memiliki dokumen visi, misi, tujuan dan SOP lembaga 1 Visi, misi, program dan SOP tertulis sebagian 2 Visi, misi, program dan SOP tertulis lengkap 3 Visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Lembaga memiki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
0 Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis 1 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis sebagian 2 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis lengkap 3 Struktur organisasi dan pembagian tugas terpampang di tempat strategis 4 Struktur organisasi dan pembagian tugas jelas dan terukur
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36 Lembaga memiliki sistem dan manajemen data base yang bersifat tertulis dan atau berbasis teknologi digital
0 Lembaga tidak memiliki data base anak, pegawai dan layanan 1 Data base klien, pegawai dan layanan tertulis 2 Data base klien, pegawai dan layanan tertulis dan update 3 Data base klien sudah terinput dalam sistem SIKS NG 4 Lembaga memiliki sistem data base berbasis digital dan update
Surat pernyataan Dokumen data base Bukti penginputan data Bukti data base digital
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki media promosi dan publikasi program dan hasil pelayanan, yang mudah diakses oleh publik
0 Lembaga tidak memiliki media promosi dan publikasi 1 Tersedia media cetak, brosur, buku, majalah dan cetak bentuk lainnya 2 Lembaga memiliki plang merk, layanan call center dan email
Surat pernyataan Dokumen publikasi Dokumen publikasi
3 Lembaga memiliki website dan akun media sosial yang update 4 Lembaga memiliki media cetak, elektronik dan media sosial yang update
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan terhadap semua proses dan tahapan pelayanan
0 Lembaga tidak melakukan dokumentasi dan pengarsipan pelayanan 1 Lembaga melakukan dokumentasi program pelayanan 2 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan program pelayanan 3 Sistem dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan 4 Dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan, rapi dan lengkap
Surat pernyataan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Lembaga memiliki kemitraan dan kerjasama strategis, melalui perjanjian kerjasama (MOU) dengan pemangku kepentingan terkait
0 Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1 Kerjasama bersifat non formal dan tidak tertulis 2 Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3 Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian kerjasama (MOU) 4 Kerjasama telah berjalan baik sesuai isi perjanjian kerjasama
Surat pernyataan Surat kerjasama Dokumen MOU Dokumen MOU
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Lembaga memiki sumber keuangan tetap, dengan mekanisme pengelolaan dan pelaporan keuangan yang akuntabel dan transparan
0 Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap dan tidak ada pembukuan 1 Dana operasional lembaga hanya bersumber donatur dan pemerintah 2 Dana operasonal lembaga bersumber dari unit usaha yang bersifat tetap 3 Dana operasional lembaga di catat melalui pembukuan 4 Catatan pembukuan keuangan di audit dan dipublikasikan secara berkala
Surat pernyataan Laporan keuangan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
41 Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan 1 Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2 Gedung pelayanan bersifat permanen 3 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status kontrak 4 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik lembaga
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
42 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih dan aman bagi korban penyalahguna Napza
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya aman bagi korban penyalahguna NAPZA
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Lembaga memiliki fasilitas ruang pelayanan 0 Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal bagi klien 1 lembaga hanya memiliki kurang dari tiga kamar untuk rehab korban NAPZA 2 Asrama/selter dilengkapi dengan toilet yang terpisah anak laki laki dan perempuan 3 Selain Asrama lembaga memiliki ruang isolasi yang dilengkapi toilet dan ruang konseling 4 Asrama, ruang isolasi, toilet dengan kondisi bersih, memadai, aman bagi penyalahguna NAPZA
Surat pernyataan Daftar inventaris kantor
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Sarana Penunjang Pelayanan 0 Lembaga tidak memiliki kendaraan operasional 1 lembaga memiliki kendaraan roda dua 2 lembaga memiliki kendaraan roda empat 3 lembaga memiliki kendaraan rodda dua dan roda empat 4 lembaga memiliki kenddaran roda dua dan empat lebih dari satu Unit
Daftar inventaris
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
A. Tenaga Inti Pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
45 Tenaga rehabilitasi sosial IPWL KP NAPZA/LKS KP NAPZA
0 Lembaga tidak memiliki staf /pengurus/relawan/ 1 staf/pengurus/relawan hanya berjumlah satu orang 2 staf/pengurus/relawan memiliki tugas rangkap 3 staf/pengasuh/relawan Rasio dengan klien dampingan yakni 1 pendamping untuk 10 klien 4 staf/pengurus/relawan bekerja secara profesional dan penuh waktu
Surat pernyataan Data pendamping Kontrak kerja staf
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Kapasitas tenaga inti IPWL KP NAPZA/LKS KP NAPZA
0 Lembaga tidak memiliki kapasitas tenaga inti 1 Terdapat konselor adiksi yang masih menggunakan NAPZA 2 Konselor adiksi harus sudah bebas NAPZA 3 Konselor Adiksi bebas NAPZA dan memiliki sertifikat pelatihan rehab NAPZA 4 Konselor adiksi dan didampingi pekerja sosial yang tersertifikasi
Data SDM
47 Lembaga didukung tenaga inti 0 Lembaga tidak memiliki tenaga pendukung 1 Lembaga didukung petugas keamanan 2 Terdapat petugas dapur dan kebersihan 3 Terdapat petugas dapur, kebersihan dan keamanan 4 Petugas berintegritas dan berkinerja
Surat pernyataan Data pengurus Data pengurus Fakta integritas Laporan kinerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
48 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas di supervisi oleh pekerja sosial profesional 3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Surat pernyataan Data pegawai Kontrak kerja pegawai Kontrak kerja pegawai
VI. STANDAR HASIL
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Keberhasilan Layanan Dua Tahun Terakhir 0 Tidak ada klien yang pulih 1 Jumlah klien yang pulih kurang dari 5 % dalam satu tahun 2 Jumlah klien yang pulih diatas 10 % dalam satu tahun 3 Jumlah klien yang pulih dan memiliki kegiatan ekonomi produktif 10 % dalam satu tahun 4 Jumlah klien yang memiliki usaha dan terintegrasi di masyarakat 10 % per tahun
Data perkembangan klien
No Pernyataan Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Lembaga memiliki perkembangan SDM dan sarana layanan selama 2 (dua) tahun terakhir.
0 Lembaga tidak memiliki perkembangan sarana layanan 1 Tersedianya database klien dan pengurus 2 Tersedianya sistem informasi layanan yang dapat diakses korban NAPZA 3 Sistem informasi dan penambahan ruang pelayanan 4 Tersedia sistem informasi, penambahan ruang layanan dan jumlah SDM yang mendapat pelatihan rehabsos NAPZA
Data base layanan Data sarana Data SDM
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
TAMAN ANAK SEJAHTERA
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
TAMAN ANAK SEJAHTERA (TAS)
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN A. Bimbingan (Pembelajaran Mengembangkan Fungsi Kognitif, Afektif dan Psikomotorik)
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga berperan sebagai pengganti
orang tua untuk pengasuhan sementara bagi anak Balita
0 Lembaga tidak memiliki program untuk layanan pengasuhan sementara bagi Balita
terlantar 1 Lembaga hanya memberikan pendidikan saja (PAUD) 1 Lembaga memberikan pengasuhansementara anak diatas tiga tahun yang terlantar 2 Lembaga memberikan pengasuhan sementara anak sd 5 tahun terlantar karena ibunya
bekerja 3 Lembaga memberikan pengasuhan kepada Balita terlantar karena ibunya bekerja atau
perlakuan salah
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Lembaga memberikan layanan pemenuhan kebutuhan permakanan
0 Lembaga tidak menyediakan makanan bagi balita 1 lembaga menyediakan susu saja 2 Lembaga memberikan layanan makanan karbohidrat dan susu saja 3 Lembaga menyediakan makanan hanya karbohidrat, protein dan susu 4 Lembaga memenuhi kebutuhan makanan anak pagi siang dan makan sore denan memoerhatikan gizi seimbang sesuai dengan usia anak
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 Lembaga memberikan stimulasi motorik anak
0 Lembaga tidak memiliki program stimulasi motorik anak 1 Pengasuh mengajak anak bermain hanya untuk usia 3 tahun 2 Pengasuh mengajak bermain anak sejak anak usia 1 tahun sd 5 tahun 3 Pengasuh mengajak bermain balok untuk anak 3 tahun 4Pengasuh memberikan stimulasi anak sesuai dengan perkembangan anak, yaitu mengajak bermain bola, bermaik balok sesuai dengan perkembangan anak
Data hasil asesmen
4 Lembaga melakukan kegiatan bermain sesuai dengan perkembangan anak
0 TAS tidak menyediakan area bermain untuk anak 1 TAS menyediakan arena bermain di dalam ruangan 2 TAS hanya menyediakan arena bermain untuk anak di atas 3 tahun 3 TAS hanya menyediakan area bermain di halaman 4 TAS memiliki berbagai jenis permainan sesuai dengan usia anak baik di dalam maupun di luar ruangan
Data kriteria layanan
5 Lembaga memberikan stimulasi bahasa 0 TAS tidak memiliki program stimulasi bahasa 1 Pengasuh tidak merespon ketika anak bertanya 2 Pengasuh mengajak bernyanyi anak 3 Pengasuh membacakan cerita pada anak 4. Pengasuh selalu mengajak berkomunikasi dengan anak sesuai dengan usia anak
A. No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
6 Lembaga memperhatikan perbedaan anak secara
jasmani, rohani, kecerdasan dan tingkat perkembangannya
0 TAS memberlakukan bahwa semua anak sama 1 TAS memberikan layanan berdasarkan kelompok usia 2 TAS memberikan layanan kepada setiap anak BALITA 3. TAS memperhatikan anak berkebutuhan khusus 4 TAS merespon minat dan bakat setiap anak
Laporan layanan
B. PERAWATAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Lembaga memberikan layanan kesehatan 0 TAS tidak memiliki program layanan kesehatan 1 TAS melakukan pemeriksaan kuku 2 TAS bekerja sama dengan layanan kesehatan 3 TAS memeriksakan kesehatan gigi 4 TAS secara berkala memeriksa kesehatan gigi, mulut dan kesehatan tubuh dan perkembangannya anak
Data layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
8 Lembaga memberikan pelayanan pengobatan 0 Lembaga tidak menyediakan obat-obatan 1 Menghubungi orangtua ketika anak sakit 2 Segera mengembalikan anak 3 Memberikan pertolongan pertama ketika anak ada yang celaka /sakit 4 Tersedia kotak P3K dan merujuk ke dokter serta memberi tahu orangtua anak
Laporan layanan
9 Lembaga memberikan bimbingan perawatan diri anak
0. Lembaga tidak memberikan bimbingan perawatan diri pada anak 1. Pengasuh membimbing anak cuci tangan dan sesudah bermain 2. Pengasuh membimbing buang sampah dan cuci tangan, 3. Pengasuh membimbing toilet trainning dan cuci tangan 4. Pengasuh membimbing toilet training , cuci tangan dan buang sampah
Laporan layanan
C. Layanan Perlindungan Anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
10 Lembaga memiliki aturan dan lingkungan yang aman
0 Tidak memiliki aturan terkait antar jemput anak 1 Tersedia aturan antar jemput anak namun tidak tertulis 2 Tersedia aturan tertulis tentang antar jemput anak
Dokumentasi layanan program
3 Tersedia buku antar jemput anak 4 Tersedia peraturan tertulis dan buku antar jemput anak
11 Lembaga melarang digunakannya segala bentuk
kekerasan oleh keluarga dengan alasan apapun termasuk untuk penegakkan disiplin
0.Tidak ada aturan tentang larangan kekerasan pada anak oleh orangtua 1. TAS mentolerir orangtua melakukan kekerasan ketika anak bandel 2. TAS melarang orangtua/keluarga kasar pada anak 3. TAS melarang orangtua/keluarga memberikan hukuman fisik pada anak 4. Lembaga memiliki aturan tertulis larangan kekerasan pada anak dan memberikan sangsi kepada orangtua yang kasar kepada anak
Dokumentasi program layanan
12 Penggunaan segala bentuk kekerasan oleh pengasuh dengan alasan apapun termasuk untuk penegakkan disiplin di Lembaga
0.Tidak ada aturan bagi pengasuh 1 Lembga mentolerir pengasuh melakukan kekerasan ketika anak bandel 2. Lembaga melarang pengasuh kasar pada anak 3. Lembaga melarang pengasuh memberikan hukuman fisik pada anak 4. Lembaga memiliki aturan tertulis larangan kekerasan pada anak dan memberikan sangsi kepada pengsuh yang kasar kepada anak
Dokumentasi program layanan
13 Lembaga memiliki aturan tertulis tentang
perlindungan anak
0.Tidak ada aturan tertulis tentang perlindungan anak 1 Sebagian besar pengurus /dan petugas tidak mengetahui tentang aturan perlindungan anak 2. Terdapat aturan tertulis tentang perlindungan anak yang diketahui staf 3. Sebagian besar pengasuh mentaati aturan tertulis perlindungan anak 4. Semua petugas menandatangi safeguarding /perjanjian prlindungan anak
Dokumentasi program layanan
14 Lembaga menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi anak
0. Lingkungan fisik lembaga kurang memperhatikan keamanan dan keselamatan anak 1. Barang berbahaya di letakan di tempat yang terjangkau anak 2. Anak 1-2 tahun dibiarkan tidur sendiri di tempat tidur tanpa pembatas. 3. Gedung memiliki pagar pengaman 4.Gedung, peralatan pelayanan sudah memperhatikan keamanan anak
Dokumentasi program layanan
D. Lembaga Menjamin Identitas Anak
15 Lembaga memastikan bahwa setiap anak
memiliki identitas legal yang jelas seperti akta
kelahiran
0 TAS tidak memeriksa tentang identitas legal anak 1 50 % anak tidak memiliki akte kelahiran 2 60 % anak yang memiliki akte kelhitan 3 80 % anak memiliki akte kelahiran dan lembaga membantu mengurus bagi yang tidak memiliki 4 Seluruh anak dampingan TAS memiliki akte kelahiran
Data klien
16 Penggantian/perubahan identitas asal anak,
termasuk nama, agama dan etnis
0 Anak harus mengikuti acara agama di lembaga 1 Nama panggilan anak diganti oleh lembaga 2 Lembaga memperbolehkan anak menggunakan bahasa daerah 3 Lembaga menghargai agama anak
4 Lembaga tidak menganti identitas anak baik nama , agama dan etnis
Data klien
E. Lembaga Memberikan Layanan Pada Orangtua
17 Layanan bagi orangtua anak
0 Tidak ada program bimbingan bagi orangtua 1 Layanan kepada orangtua bila ada kasus 2 Bimbingan orangtua dilakukan satu semester sekali 3 Lembaga memberikan konsultasi keluarga 4 Lembaga memberikan konsultasi keluarga dan rujukan bagi orangtua yang memerlukan
Dokumentasi program layanan
18 Jenis pelayanan bimbingan bagi orangtua anak
0 lmengabaikan keluarga yang memiliki masalah pengasuhan BALITA 1 Merespon orangtua yang memiliki masalaha pengasuhan 2 Memberikan Penguatan Kapasitas Keluarga (PKK) satu kali dalam setahun 3 PKK dalam mengasuh Balita dilakukan lebih dari tiga kali dalam setahun 4 PKK dan Selalu berkomunikasi tentang pengsuhan BALITA
Dokumentasi program layanan
II STANDAR PROSES PELAYANAN
A. Penjangkauan dan penerimaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
19 Lembaga melakukan seleksi terhadap calon anak dampingan
0 Lembaga tidak memiliki kriteria penerimaan anak Balita 1 Lembaga memiliki kriteria penerimaan anak balita 2 Lembaga mendata anak balita yang rentan terlantar di wilayahnya 3 Lembaga menyeleksi anak balita terlantar di wilayahnya 4 Lembaga mengutamakan mengasuh sementara BALITA terlantar
Laporan kegiatan
20 Penerimaan Anak 0 Semua anak BALITA diterima untuk diasuh sementara 1 50 % anak adalah BALITA terlantar 2 70 % anak Balita tertamtar 3 Selain Balita terlantar, juga terdapat anak BALITA yang mendapat perlakuan salah 4 Balita terlantar, anak yang mengalami kekerasan dan perlakuan salah
Dokumen penerima layanan
B. Asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Lembaga melakukan asesmen kepada anak,
keluarganya dan wilayah binaannya
0 Tidak dilakukan asesmen 1 Asesmen dilakukan kepada anak saja 2 Asesmen kepada anak dan keluarga dengan form asesmen 3. Asesmen kepada wilayah binaan tentang keberadaan Anak Balita Terlantar 4. Asesmen kepada anak, keluarga di wilayah binaan lembaga
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
22 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau tenaga kesejahteraan sosial
0 Lembaga tidak memiliki petugas asesmen 1 Asesmen dilakukan oleh siapa saja 2 Asesmen dilakukan oleh yang menerima anak BALITA
Surat pernyataan Form asesmen Data asesmen
3. Asesmen dilakukan oleh TKS yang pernah mendapat Latihan pekerja sosial 4. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
23 Asesmen lanjutan kepada anak dan keluarganya
0 Tidak dilakukan asesmen lanjutan 1 Asesmen dilakukan untuk mengetahui tentang kondisi anak 2 Untuk mengetahui kondisi anak dan keluarga, 3 Untuk mengetahui kondisi pengasuhan anak di keluarga 4 Kondisi pengasuhan anak, keluarga, permasalahan serta lingkungan tempat tinggal anak
Data klien
C. Perencanaan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
24 Lembaga menyusun rencana pengasuhan
setiap anak dan setiap wilayah binaan
0 Lembaga tidak memiliki rencana layanan di wilayah binaan 1 Lembaga memiliki rencana layanan bagi semua anak 2 Lembaga memiliki rencana layanan bagi setiap anak 3 Lembaga memiliki rencana layanan setiap anak di lembaga berdasarkan hasil asesmen 4 Lembaga memiliki rencana layanan setiap anak dan anak di wilayah binaan berdasarkan hasil asesmen dan kegiatan temu bahas kasus (case conference)
Data Klien
D. Implementasi Pelaksanaan, pengakhiran dan Tindak lanjut Pelayanan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
25 Pelayanan Lembaga merupakan layanan integratif
untuk anak dan keluarganya
0 Pelaksanaan layanan tidak sesuai dengan rencana layanan 1 Pelayanan hanya diberikan kepada anak saja 2 layanan diberikan kepada anak dan keluarga 3 Layanan diberikan kepada anak dan keluarga sesuai rencana 4 Layanan diberikan kepada anak, keluarga dan komunitas binaan
Data klien Data layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Pelayanan lembaga di wilayah binaan 0 Lembaga tidak memiliki wilayah binaan 1 Lembaga memiliki wilayah binaan namun tidak ada layanan 2 Lembaga memiliki prioritas pelayanan anak di wilayah binaan 3 Memiliki relawan di wilayah binaan 4 Melakukan pertemuan rutin di wilayah binaan
Data wilayah binaan Peta wilayah binaan
E. Evaluasi dan Pengakhiran pelayanan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Pelayanan TAS pada Anak dan keluarganya
dimonitor dan dievaluasi secara reguler
0 Lembaga tidak melakukan evaluasi 1 Evaluasi hanya dilakukan kalau ada pemeriksaan saja 2 Evaluasi dilakukan hanya pada layanan kepada anak 3 Pelayanan anak dan keluarga di evaluasi secara berkala 4 Pelayanan anak dan keluarga di evaluasi secara berkala dengan menggunakan instrumen eveluasi
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Laporan monev Data tindak lanjut
28 Lembaga melakukan pengakhiran pelayanan
kepada anak, keluarga, dan wilayah binaan
0 Lembaga tidak memiliki aturan penghentian layanan 1 Relawan di wilayah binaan mengundurkan diri 2 Lembaga menghentikan layanan ketika keluarga tidak membayar 3. Anak tidak masuk satu bulan berturut-turut 4 Ketika anak sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat
Dokumen layanan
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI A. Kelembagaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Lembaga menyelenggarakan program pelayanan terdaftar dan mendapatkan izin operasional dari instansi yang berwenang.
0 Lembaga tidak melakukan 1 Tanda daftar dan atau izin operasional habis masa berlaku 2 Lembaga hanya memiliki tanda daftar 3 Lembaga hanya memiliki izin operasional 4 Lembaga terdaftar dan memiliki izin operasional sesuai jenis layanan
Surat pernyataan Copy dokumen Copy dokumen Copy dokumen Copy dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Lembaga memiki visi, misi, dan SOP pelayanan 0 Lembaga tidak memiliki dokumen visi, misi, tujuan dan SOP lembaga 1 Visi, misi, program dan SOP tertulis sebagian 2 Visi, misi, program dan SOP tertulis lengkap 3 Visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Dokumen visi dan misi
B. Perencanaan dan Pencatatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 . Lembaga memiliki sistem perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan
0 Lembaga tidak memiliki perencanaan sistem keuangan 1 Catatan keuangan hanya di tulis dikertas
Buku laporan keuangan Buku penitipan anak
2 Memiliki laporan penerimaan uang 3 memiliki laporan penerimaan dan pengeluaran uang 4 memiliki laporan penerimaan dan pengeluaran uang dan bukti pertanggungjawaban
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Lembaga melakukan pencatatan semua proses dan hasil pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki laporan pelayanan 1 Lembaga hanya memiliki dokumentasi kegiatan 2 Lembaga memiliki laporan pelayanan tahunan 3 Lembaga memiliki laporan pelayanan bulanan 4 Lembaga memiliki laporan pelayanan bulanan lengkap dengan buku penitipan anak
Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
33 Lembaga memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalu diperbaharui
0 Lembaga tidak memiliki data anak dan staf 1. Lembaga hanya memiliki data anak secara keseluruhan 2. Lembaga juga memiliki data staf secara keseluruhan 3. Lembaga memiliki file data setiap anak dan staf 4. Data setiap anak diperbaharui sesuai dengan perekambangan anak dan layanan
yang diberikan
File setiap anak File data staf
34 Lembaga memiliki buku catatan penitipan pengasuhan anak serta buku penghubung
0. Lembaga tidak memiliki buku /catatan penitipan pengasuhan anak 1. Tersedia buku catatan pengantaran anak 2. Tersedia buku catatan pengantaran dan pengambilan anadan 3. Orangtua menandatangani ketika mengambil anak di buku penitipan pengasuhan
anak 4. Buku catatan pengantaran dan pengambilan anak yang ditandatangani orang tua
dilengkapi lembar catatan yang harus diperhatikan dirumah
Buku catatan penitipan pengasuhan sementara Buku penghubung
C. Pendanaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Lembaga memiliki sumber dana
0 Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap 1. Memasang tarif pembayaran yang sama untuk semua kalangan orangtua 2 Menggantungkan dana dari pemerintah 3 Menggantungkan dana dari donatur dan pembayanan orangtua mampu 4 Memiliki usaha sendiri sebagai sumber dana tetap
Dokume sumber dana
D. Jaringan Kerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36 Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pihak
lain yang mendukung pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki jaringan kerja dengan lembaga manapun 1 Bermitra dengan instansi kesehatan 2 Bermitra dengan instansi pendidikan dan kesehatan 3 Bermitra dengan kesehatan, pendidikan, dan sosial 4 Bermitra dengan kesehatan, pendidikan, sosial dan dunia usaha
Dokumen Kerjasama
0 STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan 1 Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2 Gedung pelayanan bersifat permanen 3 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status kontrak 4 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik lembaga
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih dan aman bagi anak balita
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya aman bagi anak BALITA
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Lembaga memiliki ruang tidur dan ruang bermain berdasarkan usia dan memperhatikan keamanan anak
0 Lembaga tidak memiliki ruang tidur anak secara khusus 1 Ruang tidur bersatu dengan ruang bermain 2. Tersedia tempat tidur boks untuk bayi berusia 3 sd 12 bulan 3. Selain Tersedia boks bayi, juga tersedia ruang tidur anak 1sd 5 tahun dengan matras
yang ketebalannya memedai 4. Sarana tidur lengkap bagi bayi, anak usia 1-5 tahun dan ruang sentra bermain
dilengkapi dengan alat permeinan edukatif (APE)
Foto bangunan dan fasilitas
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Ruang Pengasuhan anak 0 Lembaga tidak memiliki ruang untuk pengasuhan anak 1 Memanfaatkan ruang serbaguna 2 Memiliki ruang orangtua memberikan ASI 3 Memiliki ruang makan 4 Dilengkapi dengan ruang pemeriksaan kesehatan
Foto ruang fasilitas layanan
41 Ruang Penunjang Lembaga TAS 0. Tidak ada toilet khusus untu anak 1. Tersedia toilet dan kamar mandi
Foto ruang layanan
2. Dilengkapi dengan dapur 3. Dilengkapi dengan ruang perpustakaan 4. Dilengkapi dengan ruang konseling
42 Sarana pendukung umum 0. Tidak memiliki sarana pendukung 1. Memiliki rak untuk menyimpan alat permainan anak 2. Dilengkapi dengan alat penimbangan dan tinggi badan anak 3. Dilengkapi dengan kendaraan roda 2 untuk mobilitas kegiatan TAS 4. Dilengkapi dengan kendaraan roda 4untuk mobilitas kegiatan TAS
Foto sarana penunjang
5 STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA A. Tenaga Inti Pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Riwayat dan catatan tindakan kekerasan,
tindakan kriminal dan tindakan tidak etis
lainnya bagi pengurus, pegawai penunjang,
pengasuh dan relawan di Lembaga
0 Lembaga tidak menentukan kriteria riwayat staf, pengasuh dan relawan 1 Lembaga memiliki kriteria staf/pengurus/relawan 2 Lembaga meminta Surat Keterangan kelakuan baik dari kepolisian untuk
staf/pengurus/relawan 3 Dilengkapi dengan wawancara pengalaman bekerja dengan anak 4 Dilengkapi dengan wawancara tentang sejarah bekerja dengan anak , surat kelakuan baik
Surat pernyataan Data pendamping Kontrak kerja staf
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Komprtensi setiap pengurus, pegawai dan
relawan yang bekerja di Lembaga
0 Lembaga tidak memiliki persyaratan kompetensi pengurus, staf, relawan dan pengasuh 1 Prinsip kesukarelaan menjadi prioritas utama 2. Pengurus, staf, relawan dan pengasuh sudah memiliki pengalaman bekerja dengan anak 2 Melihat latar belakang pendidikan yang sesuai 3 Melihat pendidikan dan ketrampilan 4 Latar belakang pendidikan, pengalaman dan sertifikat dalam pengasuhan BALITA
Data SDM
45 Kompensasi dan upah pengurus, pegawai dan relawan Lembaga
0 Lembaga tidak menentukan kompensasi bagi pengurus, staf, relawan dan pengasuh 1 Lembaga memberikan upah minimum 2. Lembaga melakukan kontrak kerja dengan bagi pengurus, staf, relawan dan pengasuh 3 Lembaga memperhatikan perbandingan pengasuh 1:5 4 Petugas berintegritas dan berkinerja
Surat pernyataan Data pegawai Data pegawai Kontrak kerja pegawai Kontrak kerja pegawai
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Lembaga memiliki pekerja sosial
profesional yang mendukung pelaksanaan program pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas di supervisi oleh pekerja sosial profesional
Surat pernyataan Data pegawai Data pegawai
3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Kontrak kerja pegawai
47 Pelaksanaan program pelayanan didukung
oleh tenaga profesional lintas profesi dan keilmuan
0 Lembaga tidak di dukung oleh SDM lintas profesi 1 terdapat tenaga juru masak 2 terdapat perawat 3 Didukung oleh psikolog 4.Didukung oleh dokter anak
Data SDM pendukung
6 STANDAR HASIL PELAYANAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Perubahan pengasuhan pada aspek perlindungan pada pelayanan yang dialami dalam dua tahun terakhir
0 Tidak ada perubahan dalam pelayanan 1 Anak yang belum memiliki identitas kurang dari 5 % 2.80 % anak terhindar dari penerlantaran 3 100 % anak terhindar dari kekerasan 4 100 % anak terhindar dari penerlantaran dan kekerasan
Data perkembangan klien
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Perubahan pada sarana dan prasarana pengasuhan dua tahun terakhir
0 Tidak ada perkembangan dalam dua tahun terakhir 1 Alat bermain sesuai dengan usia 2 Ruang tidur dan tempat tidur sesuai dengan usia 3 Data base setiap anak lengkap 4 Tersedia sistem informasi, penambahan fasilitas layanan dan jumlah SDM yang mendapat pelatihan
Data base layanan Data sarana Data SDM
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK ORANG DENGAN HIV/AIDS
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7
Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630 Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
ORANG DENGAN HIV/AIDS
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN A. Peran lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga memberikan layanan rehabilitasi
sosial di dalam lembaga serta di luar
lembaga (keluarga dan komunitas)
0 Lembaga tidak memiliki layanan dalam dan luar lembaga 1 Lembaga hanya memberikan layanan di dalam lembaga 2 Lembaga hanya memberikan layanan di luar lembaga 3 Lembaga memberikan layanan di dalam dan diluar lembaga 4 Lembaga memberikan layanan di dalam dan diluar lembaga sesuai hasil asesmen
Surat pernyataan Data klien Laporan asesmen
B. Sasaran Pelayanan Rehabilitasi ODHA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Sasaran Rehabilitasi Sosial ODHA 0 lembaga tidak memberikan layanan rehabilitasi sosial 1 Lembaga memberikan memberikan layanan tanpa komplikasi 2 Lembaga memberikan layanan ODHA 3 Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial OHIDHA 4 Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial semua penderita ODHA
Surat pernyataan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 Pelayanan rehabilitasi bagi kelompok berisiko
0 Lembaga tidak memiliki program pelayanan bagi kelompok beresiko 1 Lembaga memiliki program untuk satu kelompok ODHA 2 Lembaga memiliki program untukkelompok minoritas 3 Lembaga memiliki program minoritas dan kelompok eks pecandu narkoba 4 Lembaga memiliki program untuk semua kelompok ODHA
Surat pernyataan Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
4 Pelayanan Rehabilitasi Bagi eks pecandu narkoba, anak dan perempuan
0 Lembaga tidak memiliki pelayanan rehabilitasi bagi eks pecandu, narkoba, anak dan perempuan 1 Lembaga memberikan pelayanan bagi perempuan 2 Lembaga memberikan pelayanan bagi anak dan perempuan 3 Lembaga memberikan pelayanan bagi eks pecandu, anak dan perempuan 4 Lembaga memberikan pekayananan bagi anak, perempuan, eks pecandu dan
Surat pernyataan Laporan program
(OHIDHA)
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
5 Lembaga memberikan penguatan ekonomi bagi keluarga dalam pelayanan untuk ODHA
0 Lembaga tidak memiliki program penguatan ekonomi bagi keluarga ODHA 1 Lembaga memfasilitasi akses sumber bagi ekonomi keluarga ODHA 2 Lembaga memberikan bantuan tunai untuk keluarga ODHA 3 Lembaga memberikan bantuan modal usaha untuk keluarga ODHA 3 Lembaga memberikan pelatihan keterampilan dan modal usaha untuk keluarga ODHA
Surat pernyataan Dokumentasi program
C. Program Layanan didalam Lembaga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
6 Pemenuhan layanan kesehatan dasar 0 lembaga tidak melakukan pemekriksaan kesehatan 1 pemeriksaan dilakukan jika ODHA memerlukan 2 pemeriksaan dilakukan 1 tahun sekali 3 pemeriksaan dilakukan 6 bulan sekali 4 pemeriksaan dilakukan 6 bulan sekali dan ODHA mendapatkan ARV
Surat pernyataan Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Lembaga memberikan kebutuhan dasar (makan, sandang dan asrama)
0 Lembaga tidak memberikan makanan, pakaian 1 Lembaga memberikan pakaian ganti 2 Lembaga pakaian dan makanan 3 Lembaga memberikana makanan, pakaian ganti ddan asrama seadanya 4 Lembaga memberikan makanan dengan gizi seimbang, pakaian ganti yang layak dan asarama yang bersih dan rapih
Surat pernyataan Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
8 Lembaga melakukan layanan rehabilitasi sosial . 0 Lembaga tidak memiliki program layanan rehabilitasi sosial 1 lembaga memberikan bantuan bertujuan tetapi tidak rutin 2 lembaga memberikan pearawatan sosial 3 lembaga memberikan perawatan sosial dan terapi fisik, mental dan spiritual 4 lembaga memberikan terapi penghidupan melalui bimbingan keterampilan dan kewiraussahaan
Surat pernyataan Program lembaga
D. Pelayanan berbasis keluarga dan komunitas No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
9 Layanan di keluarga dan komunitas (luar lembaga)
0 lembaga tidak memiliki wilayah dampingan di keluarga /komunitas 1 lembaga memiliki wilayah dampingan ODHA 2 Lembaga memiliki wilayah dampingan untuk ODHA dan keluarga 3 Lembaga memiliki wilayah ddampingan ODHA yang mengalami diskrimanasi 4 lembaga memiliki wilayah dampingan di komunitas dan layanan dilakukan melalui penjangkauan
Surat pernyataan Dokumentasi program
E. Kelompok dukungan sebaya dan dukungan bagi keluarga
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
10 Kelompok dukungan sebaya dan keluarga di Lembaga maupun di luar lembaga
0 lembaga tidak memiliki kelompok dukungan sebaya 1 program kelompok dukungan sebaya hanya dilakukan apabila diperlukan 2 tidak semua ODHA mengikuti kelompok dukungan sebaya 3 lembaga menyediakan layanan konseling keluarga ODHA 4 lembaga menyelenggarakan kelompok dukungan sebaya dan OHIDHA
Surat pernyataan Data anak
F. Program Pendampingan dan Advokasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
11 Program layanan pendampingan paliatif dan advokasi
0 lembaga tidak memiliki program layanan pendampingan paliatif ddan advokasi 1 pendampingan paliatif dan advokasi dilakukan apabila diperlukan saja 2 lembaga melakukan advokasi ketika ODHA ditolak mendapatkan layanan kesehatan 3 pendampingan paliatif dan advokasi dilakukan hanya untuk ODHA di lembaga 4 pendampingan paliatif dan advoksi dilakukan untuk ODHa dalam dan luar lembaga
Dokumentasi program Data anak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
12 Akses pada program kesehatan program perlindungan kesehatan baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat
0 lembaga tidak mengurus jaminan kesehatan/BPJS ODHA 1 tidak semua ODHA memiliki jaminan kesehatan/ BPJS 2 semua ODHA dalam lembaga memiliki Jaminan Kesehatan/BPJS 3 semua ODHA dalam dan luar lembaga memiliki jaminan kesehatan/BPJS 4 semua ODHa memiliki BPJS dan mendapatkan obat ARV
Surat pernyataan kartu BPJS
G. Program Pencegahan Positif
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
13 Lembaga melakukan layanan pencegahan positif 0 lembaga tidak memiliki program pencegahan positif 1 lembaga tidak menyediakan kondom bagi ODHA yang memiliki pasanagan 2 lembaga tidak menganjurkan penggunaan kndom bagi ODHa yang memiliki pasangan 3 lembaga menyediakan dan menganjurkan penggunaan kondpm bagi ODHA yang memiliki pasangan 4 lembaga menyediakan layanan konseling pencegahan agar ODHA tidak menularkan kepada orang lain
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
14 Lembaga melakukan program pencegahan penularan HIV
0 lembaga belum memiliki program pencegahan penularan HIV 1 lembaga hanya merujuk bagi kelompok beresiko yang ingin melakuka test HIV 2 lembaga hanya melayani tes bagi mereka yang dating ke lembaga 3 program pencegahan dilakukan diwilayah yang benyak kelompok resiko 4 lembaga memiliki program pencegahan di masyarakat dan komunitas
Dokumentasi program
II. Standar Proses Pelayanan
A. Pendekatan Awal
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
15 Lembaga melakukan sosialisasi, identifikasi
nerima rujukan dan mengidentifikasi wilayah
rawan permasalahan orang dengan HIV/AIDS
0 Lembaga tidak memiliki program sosialisasi dan rujukan 1 lembaga melakukan sosialisasi dilingkungan sekitar lembaga 2 lembaga melakukan penjangkauan dilingkungan sekitar lembaga 3 lembaga melayani ODHA sesuai dengan kriteria ODHA 4 lembaga memberikan sosiliasi dan motivasi kepada keluarga dan masyarakay yang rawan AIDS untuk mengikuti Rehabilitasi Sosoal
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
16 Lembaga melakukan penerimaan berdsarkan rujukan ODHA
0 lembaga tidak menerima rujukan 1 lembaga tidak mellaporkan penerimaan ODHA ke dinas Sosial 2 lembaga menerima rujukan dari keluarga dan masyarakat 3 lembaga menerima rujukan dari lembaga kesejahteraan sosial, keluarga, dan lembaga kesehatan 4 lembaga merespon setiap kasus ODHA berdasarkan laporan yang masuk
Laporran rujukan Laporan rujukan
B. Asesment
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
17 Lembaga melakukan asesmen awal secara menyeluruh kepada setiapODHA dan keluarga, untuk dijadikan sebagai acuan dalam intevensi ODHA.
0 Penerimaan anak tanpa proses asesmen 1 Lembaga memiliki form asesmen 2 Lembaga melakukan asesmen kepada anak 3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak dan keluarga 4 Hasil asesmen menjadi rujukan dalam penempatan anak
Form asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
18 Lembaga melakukan Temu Bahas Kasus 0 lembaga tidak malakukan temu bahs kasus 1 lembaga melakukan temu bahas kasus jiha hanya dibutuhkan 2 temu bahas kasus dihasiri oleh pengurus lembaga saja 3 temu bahs kasus dihadiri oleh berbagai profesi (dokter, Perawat, Spikolog) 4 hasil temu bahas kasus dijadikan dasar bagi perencanaan rehabilitasi ODHA
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
19 Lembaga melakukan asesmen komprehensif
0 lembaga tidak melakukan asesmen secara komprehensif 1 lembaga melakukan asesmen kepada ODHA 2 lembaga melakukan asesmen kepada ODha dan Keluarga 3 lembaga melalukan assessment kualitas hidup dan kesehatan 4 lembaga melakukan asesmen BPSS kepada Odha dan keluarga
Surat Pernyataan Laporan sosial
C. Perencanaan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
20 Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk seluruh penerima manfaat.
0 lembaga tidak memiliki rencana pelayanan bagi ODHA 1 rencana pelayanan tidak berdasarkan hasil asesmen 2 lembaga memiliki rencana pelayanan yang sama untuk semua ODHA 3 lembaga menentukan skala prioritas kebutuhan ODHA 4 lembaga menentukan jenis layanan danrujukan sesuai dengan kebutuhan penerima layanan
Dokumentasi program
D. Implementasi Rencana Pelayanan No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Pelayanan Rehabilitasi Sosial di dalam lembaga
0 lembaga belum memiliki pelayanan rehabilitasi Sosial 1 lembaga tidak merawat ODha yang sudah banyak gejala Infeksi Opportunistic
Dokumentasi program Dokumentasi program
2 pelayanan yang diberikan sama untuk semua ODHA 3 lembaga memberikan semnagat/motivasi agar ODHa tetap menjaga kesehatannya 4 lembaga memberikan perlindungan terhadap ODha dari stigma negative dan diskriminasi
Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
22 Lembaga memberikan bimbingan fisik, mental dan spiritual serta kewirausahaan
0 lembaga tidak memberikan bimbingan fisik, mental, spiritual dan kewiraushaan 1 lembaga memberikan layanan terapi fisk 2 lembaga memberikan layanan terpai mental dan spiritual 3 lembaga memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewiraushaan 4 lembaga memberikan bimbingan dan pendampingan ODHA untuk Open Status
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
23 Lembaga memberikan Konseling Kepatuhan, rujukan dan pendampingan
0 lembaga tidak memberikan konseling kepatuhan, rujukan dan pendampingan 1 lembaga tidak memalkukan pendampingan ketika ODHA di rumah sakit 2 lembaga belum memberikan rujukan ketika layanan tidak tersedia di lembaga 3 konseling kepatuhan dilakukan terjadwal 4 konseling kepatuhan diberikan berkaitan dengan terapi ARV dan pola hidup sehat
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
24 Pelayanan untuk anak dan perempuan dengan HIV/AIDS
0 llembaga tidak melayani ibu dengan HIV/AIDS yang memiliki bayi tinggal dilembaga 1 Lembaga memperbilehkan Pengurus LAki laki mndampingi Perempuan HIV/AIDS 2 Perempuan dengan HIV/AIDS didampingi oleh petugs perempuan yang belum pengalaman 3 pelayanan untuk anak memperhatikan usia perkembangan anak 4 lembaga memberikan pelayanan untuk perempuan dan anak dengan HIV/AIDS sesui dengan hasil Observasi
Dokumentasi program Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
25 Waktu Pelaksanaan pelayanan
0 lembaga tidak menentukan waktu rehabilitasi sosial 1 pelayanan dilakukan sampai ODHA meninggal 2 pelayanan dilakukan lebih dari 4 bulan 3 pelayanan dilakukan kurang dari 4 bulan 4 pelayana dilakukan sesuai hasil asesmen
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Pelayanan rehabilitasi sosial orang
dengan HIV/AIDS di luar lembaga
0 lembaga tidak meberikan perawatan harian dan kepatuhan minum obat bagi ODHa yang tinggal bersama keluarga 1 lembaga melakukan home visit apabila diperlukan saka 2 lembaga memberikan terapi fisik untuk ODHA di keluarga 3 lembaga memberikan layanan perawatan dileuarga 4 lembaga melakukan perawtan dan pendampingan ODHA di keluarga
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
28 Layanan ARV, kelompok dukungan dan pemulasaran dan pemakanan
0 lembaga tidak memberikan layanan ARV, Dukungan dan pemulasaran 1 lembaga memberikan permakanan 2 lembaga memberikan permkanan danA RV 3 lembaga memberikan layanan kelompok dukungan, permakanan dan pemulasaran 4 lembaga memberikan permakanan, pemulasaran, ARV dan dukungan serta Kondom bagi kelompok resiko
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Lembaga melakukan advokasi dan penyeadaran masyarakat
0 lembaga tidak pernah melakukan advokasi kepada masyarakat untuk melindungi ODHA di wilayahnya 1 lembaga melakukan advokasi jika hanya dibutuhkan 2 lembaga melakukan advokasi kepada ODha dan Keluarga tetapi tidak rutin 3 Lembaga melakukan advokasi kepada lembaga layanan yang mendiskriminasi ODHA 4 Lembaga melakukan Advokasi kepada ODha, Keluarga dan masyarakat serta lembaga layanan Odha
Dokumentasi program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Lembaga melakukan sosialisasi, identifikasi rujukan dan mengidentifikasi wilayah rawan permasalahan orang dengan HIV/AIDS
0 lemnaga tidak melakuka sosialisasi, dan identifikasi wilayah rawan permasalahan orang dengan HIV/AIDS 1 lembaga melakukan sosialisasi jika hanya dibutuhkan saja 2 lembaga hanya melakukan pengjakngkauan di daerahrawan ODHA 3 lembaga memberikan motivasi kepada keluarga ODHA 4 lembaga memberikan motivasi kepada keluarga ODha dan MAsyarakat
Surat pernyataan Form terminasi
E. Monitoring dan Evaluasi dan Resosialisasi No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Lembaga memiliki sistem dan mekanisme dalam monitoring, evaluasi dan audit program untuk ODHA
Lembaga tidak melakukan monev dan audit 1 Monev dan audit dilakukan hanya saat adanya kasus 2 Monev dan audit dilakukan berdasarkan periodasasi pengurus 3 Monev dan audit program dilakukan rutin dan berkala 4 Hasil monev dan audit ditindaklanjuti menjadi kebijakan
Surat pernyataan Data kasus Laporan monev Data tindak lanjut
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 Resosialisasi dilakukan untuk mempersiapkan keluarga dan masyarakat menerima kembali dan memberikan kesempatan berpartisipasi kepada orang dengan HIV/AIDS di dalam keluarga maupun dalam kehidupan bermasyarakat
0 lembaga tidak mempersiapkan ODHa untuk kembali ke keluarga dan masyarakat 1 lembaga tidak memiliki program khusus untuk mempersiapkan ODHa kembali ke keluarga 2 lembaga menghubungi tokoh masyarakat untuk mempersiapkan ODHA kembali ke keluarga dan masyarakat 3lembaga memperispkan ODHA untuk kembali ke keluarga dan masyarakat
Surat pernyataan Dokumen program
4 lembaga mempersiapkan dan memberi keterampilan hidup sebelum ODha kembali ke keluarga
F. Terminasi No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Lembaga melakukan pengakhiran pelayanan ODHA, setelah dipastikan Odha mendapatkan Rehabilitasi dalam lembaga
0 Lembaga tidak mempersiapkan Keluarga dan ODha untuk kembali ke keluarga 1 Pelayanan berakhir saat ODHA melarikan diri 2 Pelayanan berakhir saat ODHA melanggar peraturan 3 Pelayanan berakhir saat ODHA membutuhkan rujukan lanjut 4 Pelayanan berakhir saat keluarga siap untuk reunifikasi
Surat pernyataan Form terminasi
G. Bimbingan Lanjut No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
33 Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca pelayanan kepada penerima manfaat
0 lembaga tidak melakukan pemantauan kepada eks ODha yang selesai rehabillitasi 1 lembaga memantau eks Odha satu kali dalam 6 bulan 2 lembaga memantau eks ODha tiga kali dalam 6 bulan 3 Lembaga memantau eks Odha 6 kali dalam 6 bulan 4 Lembaga memantau eks ODha sesuai dengan hasil Asesmen
Data home visit Data home visit
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
34 Lembaga menyelenggarakan program pelayanan pengasuhan anak, setelah terdaftar dan mendapatkan izin operasional dari instansi yang berwenang.
0 Lembaga tidak terdaftar dan tidak memiliki izin operasional 1 Tanda daftar dan atau izin operasional habis masa berlaku 2 Lembaga hanya memiliki tanda daftar 3 Lembaga hanya memiliki izin operasional 4 Lembaga terdaftar dan memiliki izin operasional sesuai jenis layanan
Surat pernyataan Copy dokumen Copy dokumen Copy dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Lembaga memiki rencana strategis, visi misi, program dan standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
0 Lembaga tidak memiliki dokumen renstra, visi, misi, program dan SOP 1 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis sebagian 2 Renstra, visi, misi, program dan SOP bersifat tertulis lengkap 3 Renstra, visi, misi, program dan SOP terpampang di tempat strategis 4 Rentra, visi, misi, program dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi Di
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36 Lembaga memiki sistem dan mekanisme koordinasi serta pembagian tugas dan kewenangan dalam pelaksanaan tugas operasional organisasi
0 Lembaga tidak memiliki struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis 1 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis sebagian 2 Struktur organisasi dan pembagian tugas tertulis lengkap 3 Struktur organisasi dan pembagian tugas terpampang di tempat strategis 4 Struktur organisasi dan pembagian tugas jelas dan terukur
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki sistem dan manajemen data base yang bersifat tertulis dan atau berbasis teknologi digital
0 Lembaga tidak memiliki data base anak, pegawai dan layanan 1 Data base anak, pegawai dan layanan tertulis 2 Data base anak, pegawai dan layanan tertulis dan update 3 Data base anak sudah terinput dalam sistem SIKS NG 4 Lembaga memiliki sistem data base berbasis digital dan update
Surat pernyataan Dokumen data base Dokumen data base Bukti penginputan data Bukti data base digital
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Lembaga memiliki media promosi dan publikasi program dan hasil pelayanan, yang mudah diakses oleh publik
0 Lembaga tidak memiliki media promosi dan publikasi 1 Tersedia media cetak, brosur, buku, majalah dan cetak bentuk lainnya 2 Lembaga memiliki plang merk, layanan call center dan email 3 Lembaga memiliki website dan akun media sosial yang update 4 Lembaga memiliki media cetak, elektronik dan media sosial yang update
Surat pernyataan Dokumen publikasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan terhadap semua proses dan tahapan pelayanan
0 Lembaga tidak melakukan dokumentasi dan pengarsipan pelayanan 1 Lembaga melakukan dokumentasi program pelayanan 2 Lembaga melakukan dokumentasi dan pengarsipan program pelayanan 3 Sistem dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan 4 Dokumentasi dan pengarsipan pelayanan berkelanjutan, rapi dan lengkap
Surat pernyataan Dokumen pelayanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Lembaga memiliki kemitraan dan kerjasama strategis, melalui perjanjian kerjasama (MOU) dengan pemangku kepentingan terkait
0 Lembaga tidak memiliki mitra kerjasama 1 Kerjasama bersifat non formal dan tidak tertulis 2 Kerjasama telah tertulis hanya melalui surat 3 Kerjasama telah tertulis melalui perjanjian kerjasama (MOU) 4 Kerjasama telah berjalan baik sesuai isi perjanjian kerjasama
Surat pernyataan Surat pernyataan Dokumen MOU
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
41 Lembaga memiki sumber keuangan tetap, dengan mekanisme pengelolaan dan pelaporan keuangan yang akuntabel dan transparan
0 Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap dan tidak ada pembukuan 1 Dana operasional lembaga hanya bersumber donatur dan pemerintah 2 Dana operasonal lembaga bersumber dari unit usaha yang bersifat tetap 3 Dana operasional lembaga di catat melalui pembukuan 4 Catatan pembukuan keuangan di audit dan dipublikasikan secara berkala
Surat pernyataan Laporan keuangan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
42 Lembaga memiliki fasilitas gedung yang bersifat permanen, dengan status milik lembaga dan mudah diakses oleh masyarakat
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas gedung untuk pelayanan 1 Gedung pelayanan bersifat semi permanen 2 Gedung pelayanan bersifat permanen 3 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status kontrak 4 Gedung pelayanan bersifat permanen dengan status milik lembaga
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Lembaga memiliki fasilitas dan layanan perkantoran yang tetap, layak, bersih
0 Lembaga tidak memiliki layanan perkantoran 1 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tidak tetap 2 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya bersifat tetap 3 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya tetap, layak dan bersih 4 Ruang kantor dan fasilitas pendukungnya sesuai kebutuhan ODHA
Surat pernyataan Dokumen pelayanan Dokumentasi Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Lembaga memiliki fasilitas asrama, toilet, kenderaan 0 Lembaga tidak memiliki fasilitas tempat tinggal Surat pernyataan
transportasi dan fasilitas pendukung untuk kepentingan ODHA
1 Asrama dan toilet Odha perempuan dan laki laki tidak terpisah 2 Asrama dan toilet terpisah laki-laki dan perempuan 3 Asrama dan toilet terpisah, layak, bersih dan memadai 4 Asrama, toilet dan kenderaan layak, bersih, memadai sesuai kebutuhan ODHA
Daftar inventaris kantor
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
45 Lembaga memiliki fasilitas ruang makan, dapur, ruang ibadah, ruang kesehatan, ruang belajar, sarana olah raga dan alat transportasi
0 Lembaga tidak memiliki fasilitas dan sarana pendukung untuk ODHA 1 Lembaga memiliki satu ruangan untuk semua aktivitas harian ODHA 2 Lembaga memilki dapur, ruang makan, belajar, ibadah dan olah raga 3 Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih 4 Dapur, ruang makan, ruang belajar, ibadah dan olah raga bersih, layak
Surat pernyataan Daftar inventaris kantor
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Lembaga menyediakan pengurus/pendamping yang memiliki pendidikan dan keterampilan dalam pendampingan ODHA
0 Lembaga tidak memiliki pengurus yang khusus untuk Pendampingan ODha 1 pengurus satu untuk ODHA laki-laki dan anak perempuan 2 pengurus memiliki tugas rangkap dan tidak kerja penuh waktu 3 Rasio pengurus dengan ODHA yakni 1 :10 4 Pengurus bekerja secara profesional dan penuh waktu
Surat pernyataan Data pengurus Kontrak kerja pengurus Data pengurus Kontrak kerja pengurus
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
47 Penempatan menjadi pengurus/pendamping lembaga didasarkan atas kriteria dan pertimbangan profesionalitas dan integritas
0 Lembaga tidak memiliki kriteria dan syarat menjadi pengurus 1 Pengurus lembaga didasarkan atas hubungan kekerabatan 2 Pengurus lembaga rangkap jabatan dengan unit usaha lain lembaga 3 Menjadi pengurus disyaratkan pada profesionalitas dan integritas 4 Pengurus profesional, berintegritas dan berkinerja
Surat pernyataan Data pengurus Fakta integritas Laporan kinerja
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
48 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial dan pekerja sosial profesional yang mendukung terhadap pelayanan dan program pengasuhan
0 Lembaga tidak memiliki tenaga kesejahteraan sosial yang terlatih 1 TKS sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar 2 TKS dalam bertugas di supervisi oleh pekerja sosial profesional 3 Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang bekerja paruh waktu 4 Lembaga memiliki pekerja profesional yang bekerja penuh waktu
Surat pernyataan Data pegawai Kontrak kerja pegawai
VI. STANDAR HASIL
A. Perubahan pelayanan dalam dua tahun terkahir
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Perubahan pelayanan di luar lembaga 0 lembaga tidak melakukan monitoring pasca layanan 1 jumlah ODHA yang terintegrasi dengan masyarakat kurang dari 5% 2 jumlah ODha yang memiliki Usaha kurang dari 30% 3 jumlah klien yang patuh terhadap ARV lebih dari 70% 4 kegiatan dukungan keluarga lebih dari 10x dilakukan dalam setahun
Surat pernyataan Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Perubahan Sarana Dan Prasarana Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir
0 lembaga tidak melakukan perubahan sarana 1 lembaga sudah memiliki toilet yang terpisah antara Odha laki laki dan perempuan 2 lembaga sudah memiliki ruang konseling untuk ODha anak anak 3 lembaga memiliki kenadaraan untuk ODha yang meninggal dunia 4 lembaga memiliki sarana yang lengkap dan mudah diakses
Surat pernyataan Data pengurus Data pengurus Kontrak kerja pengurus
I.AI.ADL.AR.1.2021
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
CERMAT │ AKURAT │ TRANSPARAN │ AKUNTABEL │ TERSTANDAR
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL TUNA SUSILA DAN KORBAN
PERDAGANGAN ORANG
2021
Gedung Cawang Kencana Lantai 7 Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email: [email protected]
PEDOMAN PENILAIAN
AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
TUNA SUSILA DAN KORBAN PERDAGANGAN ORANG
A. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor memberikan tanda √ pada pilihan nilai yang sesuai dengan kondisi lembaga
3. Nilai tertinggi yakni 4 artinya sangat sesuai standar (SSS). Nilai 3 artinya sesuai standar (SS). Nilai 2 artinya cukup sesuai
standar (CSS).
Nilai 1 artinya tidak sesuai standar (TSS) dan Nilai 0 artinya sangat tidak sesuai standar (STS)
4. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
B. KONTROL STATUS INSTRUMEN
STATUS ASESOR TANGGAL PARAF
DIWAWANCARAKAN
C. DATA LEMBAGA
NAMA LEMBAGA ALAMAT, NO TELP, HP
I.STANDAR PROGAM PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL TS DAN KPO
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga memberikan layanan
di dalam dan luar panti.
0. Lembaga tidak memiliki progam pelayanan rehabilitasi sosial bagi TS dan KPO 1 Lembaga hanya melakukan layanan di dalam saja 2 Lembaga Melakukan layanan di luar berdasarkan hasil assemen 3 Memberi layanan rehabilitasi di dalam dan di luar lembaga 4 Memberi layanan di dalam, diluar lembaga dan melakukan respon
kasus/penjangkauan
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Memiliki kegiatan dukungan
kelompok sebaya dan
dukungan keluarga
0. Lembaga tidak mempunyai kegiatan dukungan sebaya dan keluarga 1. Lembaga memiliki kegiatan dukungan keluarga saja 2. Lembaga memiliki kegiatan dukungan sebaya hanya untuk TS saja 3. Lembaga memilki kegiatan di keluarga klien 4. Lembaga mempunyai kegiatan dukungan sebaya dan dukungan keluarga klien dan dilakukan secara rutin
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 Progam Pendampingan dan
Advokasi
0. Tidak melakukan pendampingan untuk memperoleh dokumen kependudukan dan akses kesehatan
1. Tidak mempunyai progam memfasilitasi pembuatan dokumen kependudukan
2. Hanya mengarahkan cara mendapatkan dokumen kependudukan 3 Hanya mendampingi klien yang sakit untuk akses kesehatan 4. Melakukan pendampingan dan advokasi untuk semua klien untuk akses kependudukan dan kesehatan
Laporan program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
4 Melakukan pendampingan
untuk memperoleh akses
pelatihan keterampilan
0. Lembaga tidak mempunyai progam pelatihan keterampilan 1. Lembaga hanya menyediakan tempat tinggal 2. Melakukan pendampingan untuk mendapat akses keterampilan di
rumah 3. Melakukan pendampingan untuk memperoleh akses pelatihan
keterampilan pada klien tertentu saja 4.Memberikan pendampingan untuk mengakses pelatihan keterampilan pada klien sesuai dengan kebutuhannya
Laporan progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
5 Melakukan pendampingan
terhadap klien untuk
memperoleh modal usaha
0. Lembaga tidak memberikan modal usaha terhadap yang didampingi 1. Lembaga hanya memberikan ketrampilan pada klien yang didampingi 2. Lembaga memberikan modal usaha hanya pada klien tertentu saja
yang didampingi 3. Lembaga. menghubungkan sistem sumber pada klien yang
didampingi sesuai dengan bakat nya 4. Lembaga memberikan modal usaha dalam bentuk barang sesuai dengan kebutuhan klien yang didampingi
Laporan progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
6 Melakukan pendampingan
terhadap klien untuk
memperoleh akses pelayanan
hukum
0. Lembaga tidak memberikan akses pelayanan hukum terhadap klien yang didampingi 1. Lembaga hanya memberikan pendampingan psikososial saja pada klien yang didampingi 2. Lembaga memberikan perlindungan sementara pada klien yang didampingi 3 Lembaga menghubungkan akses pelayanan hukum 4. Lembaga memberikan akses pelayanan hukum bagi klien yang didampingi
Laporan progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Lembaga memberikan layanan
rehabilitasi
0. Lembaga tidak memberikan layanan terapi fisik, mental dan spsikososial, dan kewirausahaan 1. Lembaga hanya memberikan layanan terapi fisik saja 2. Lembaga memberikan layanan terapi fisik dan mental agama 3 Lembaga memberikan layanan sesuai kebutuhannya 4.Lembaga memberikan layanan terapi fisik, mental dan psikososial, vocational dan kewirausahaan bagi klien di lembaganya
Laporan progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
8 Memberikan layanan
rehabilitasi berupa bantuan
dan asistensi sosial
0.lembaga tidak memberikan layanan bantuan dan asistensi sosial 1. Lembaga tidak memberikan layanan asistensi sosial 2. Lembaga memberikan layanan bantuan asisitensi sosial hanya pada klien yang mempunyai dokumen lengkap 3. Lembaga memberikan layanan bantuan dan asistensi sosial pada yang sudah berkeluarga 4.Lembaga memebrikan layanan bantuan dan asisstensi sosial sesuai dengan minat yang dibutuhkannya.
Laporan progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
9 Lembaga memberikan layanan
aksebilitas sesuai hasil
asesmen peksos/petugas
0. Lembaga tidak melakukan assemen 1. Lembaga tidak memberikan aksebilitas 2. Lembaga memberikan layanan aksebilitas sama kepada klien 3. Lembaga memberikan layanan aksebilitas tidak sama terhadap klien 4. Lembaga memberikan layanan aksebilitas sesuai dengan hasil assemen yang telah dilakukan oleh pekerja sosial/ petugas
Bukti progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
10 Lembaga memberikan progam
dukungan keluarga
0.Lembaga tidak mempunyai progam dukungan keluarga 1. Lembaga tidak melakukan pendekatan terhadap keluarga 2. Lembaga memberikan progam dukungan keluarga hanya pada klien di luar lembaga 3. Lembaga memberikan layanan dukungan keluarga hanya pada klien tertentu 4. Lembaga memberikan layanan aksebilitas sesuai dengan hasil assemen yang telah dilakukan oleh pekerja sosial/ petugas
Bukti progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
11 Lembaga melakukan
pendekatan awal
0.Lembaga tidak melakukan sosialisasi progam, indentifikasi dan motivasi terhadap penerima manfaat 1. Lembaga menerima langsung data dari pengirim 2. lembaga melakukan kunjungan kerumah klien guna mendapatkan data klien 3. Lembaga menerima dokumen data klien yang akan mengikuti pelayanan 4. Lembaga melakukan sosialisasi progam, indentifikasi dan melakukan motivasi terhadap klien yang akan mengikuti pelayanan
Bukti progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
12 Lembaga melakukan assemen
dengan pada setiap klien
0. Lembaga tidak melakukan asesmen pada setiap klien 1. Asesmen hanya data diri klien 2. Asesmen ditulis di buku registrasi 3. Asesmen menggunakan form assemen yang sudah dibuat oleh pihak pengirim 4. Lembaga melakukan assemen pada setiap klien dengan form asesmen
Bukti progam
No
Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
13 Lembaga memiliki form
assemen
0.Lembaga tidak memiliki form assemen 1. Form asesmen hanya berisi data diri klien 2. Form asesmen berisi data keluarga 3. Form asesmen berisi tentang masalah dan kebutuhan 4. Lembaga melakukan assemen berdasarkan form assemen pada setiap penerima manfaat
Bukti progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
14 Asesmen dilakukan oleh
pekerja sosial
0. Tidak ada proses asesmen 1. Asesmen dilakukan petugas siapa saja di lembaga 2. Assemen di lakukan oleh tenaga kesejahteraan sosial 3. Assemen dilakukan oleh Tenaga kesejahteraan sosial yang sudah tersertifikasi 4. Assemen dilakukan oleh pekerja sosial profesioanl dan tenaga kerja yang sudah tersertifikasi
Bukti progam
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
15 Kontrak pelayanan 0. Lembaga tidak melakukan kontrak pelayanan terhadap penerima manfaat
1. Lembaga melakukan kontrak pelayanan terhadap penerima manfaat tertentu 2. Petugas menerima peneirma manfaat untuk ikut proses pelayanan 3. Lembaga melakukan kontrak pelayanan melalui petugas 4. Sebelum proses pelayanan penerima manfaat melakukan kontak untuk menerima pelayanan dari lembaga
Bukti Program
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
16 Dokumen hasil assemen
disimpan ditempat yang aman
0. Lembaga tidak mempunyai tempat untuk menyimpan dokumen ahsil assemen
1. Dokumen hasil assemen ditempatkan di sembarang tempat 2. Dokumen hasil assemen digabungkan jadi satu dengan dokumen
lainnya 3. Dokumen hasil assemen ditempatkan di ruang terbuka 4. Dokumen hasil assemen penerima manfaat ditempatkan di
tempat yang aman
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
17 Lembaga melakukan progam
rencana intervensi
0. Lembaga tidak melakukan case conference untuk membahas hasil assemen
1. Hasil asesmen hanya dibahas dengan ketua lembaga saja 2. Hasil asesmen tidak dibahas melalui case conference 3. Hasil asesmen dibahas melalui diskusi kasus 4. Hasil asesmen dibahas melalui case conference yang dihadiri
oleh beberapa pihak terkait guna menentukan jenis layanan
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
18 Pelaksanaan Intervensi 0. Lembaga memberikan pelayanan tidak berdasarkan hasil asesmen
1. Lembaga memberikan pelayanan sepengatahuan dari petugas lembaga
2. Lembaga memberikan pelayanan sebatas perlindungan klien 3. Lembaga memberikan pelayanan kepada klien 4. Lembaga memberikan pelayanan sesuai dengan hasil asesmen
yang dilakukan petugas/pekerja sosial
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
19 Lembaga memberikan
perlindungan
0. Lembaga tidak mempunyai program perlindungan terhadap klien 1. Lembaga memberikan perlindungan kepada klien di rumahnya 2. Lembaga memberikan perlindungan di lembaga 3. Lembaga memberikan rasa aman kepada klien 4. Lembaga memberikan perlindungan kepada klien
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
20 Lembaga melakukan intervensi
terhadap keluarga dan
lingkungan
0. Lembaga tidak mempunyai progam intervensi terhadap keluarga dan lingkungan
1. Lembaga tidak melakukan intervensi terhadap keluarga 2. Lembaga melakukan intervensi terhadap keluarganya 3. Lembaga melakukan intervensi terhadap klien 4. Lembaga melakukan intervensi terhadap klien, keluarga dan
masyarakat di lingkungan
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Progam Resosialisasi 0. Lembaga tidak mempunyai progam mempersiapkan keluarga dan masyarakat
1. Lembaga mempunyai progam mempersiapkan keluarganya 2. Lembaga mendekatkan klien agar diterima masyarakat 3. Lembaga menyiapkan masyarakat untuk menerima klien 4. Lembaga mempersiapkan keluarga dan masyarakat
sebelum klien kembali
Bukti dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
22 Mempersiapkan klien
berpartisipasi aktif di keluarga
dan masyarakat setelah
kembali ke keluarga
0.Lembaga tidak memberikan keterampilan pada klien untuk berpartisipasi di keluarga dan masyarakat 1. Lembaga tidak memberikan keterampilan untuk berpartisipasi di keluarga 2. Klien diajarkan keterampilan berpartisipasi di keluarga 3. Klien diajarkan keterampilan berpartisipasi di masyarakat 4. Lembaga memberikan keterampilan kepada klien agar berpartisipasi di keluarga dan masyarakat
Bukti dukumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
23 Progam monitoring, evaluasi
dan supervisi
0.Lembaga tidak melakukan monitoring, evaluasi, supervisi terhadap pelayanan yang telah diberikan
1.Lembaga tidak melakukan monitoring kepada klien 2.Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap klien yang telah
diberikan pelayanan 3.Lembaga melakukan monitoring, evaluasi dan supervisi klien yang sudah kembali secara terjadwal
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
24 Tersedianya instrumen
monitoring, evaluasi dan
supervisi
0.Lembaga tidak mempunyai instrumen monitoring, evaluasi dan supervisi 1. Lembaga hanya mencatat hasil monitoring, evaluasi dan supervisi 2. Lembaga hanya mempunyai instrumen monitoring saja 3. Lembaga melakukan evaluasi hasil progam yang sudah dilakukan melalui laporan 4. Lembaga menggunakan instrumen monitoring, evaluasi dan supervisi untuk mengetahui progam yang sudah diberikan terhadap klien
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
25 Terminasi 0.Lembaga menghentikan layanan pada klien tidak hasil perkembangan intervensi 1. Lembaga menghentikan layanan karena tidak sesuai kebutuhan 2. Lembaga menghentikan layanan karena dijemput keluarga 3. Lembaga menghentikan layanan karena klien selesai intervensi 4. Lembaga menghentikan layanan selesai intervensi dan dilakukan rujukan
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Lembaga melakukan progam
Bimbingan lanjut
0. Lembaga tidak melakukan progam lanjutan 1. Lembaga melakukan bimbingan lanjut pada klien 2. Lembaga melakukan pendampingan trauma 3. Lembaga melakukan bimbingan usaha 4. Bimbingan lanjut dilakukan untuk kemandirian secara terjadwal
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Memiliki legalitas 0.Lembaga tidak memiliki legalitas 1.Lembaga memiliki legalitas akte notaris, dan SK Kemenkumham 2.Lembaga memiliki legalitas akte notaris, ijin terdaftar dari dinas sosial 3. Lembaga memiliki legalitas akte notaris, ijin opersional dari Dinas sosial, tanda terdaftar dari dinas sosial, SK Kemenkumham 4. Lembaga memiliki legalitas akte notaris, ijin operasional dari dinas sosial, ijin terdaftar dari dians sosial, SK kemenkumham, NPWP
Bukti Dokumen
28 Visi dan Misi, SOP Lembaga 0.Lembaga tidak memliki dokumen visi dan misi, tujuan lembaga 1. Visi, Misi dan SOP tertulis sebagian 2.Visi, Misi dan SOP tertulis lengkap 3.Visi, Misi dan SOP terpampang di tempat strategis 4.Visi, Misi dan SOP terpampang dan sesuai layanan
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Kompensasi gaji untuk SDM 0.Lembaga tidak menentukan kompensasi pagi pengurus, staf dna relawan 1.Lembaga memberikan gaji tidak sama dengan upah minimum 2.Lembaga memberikan gaji sesuai dengan pekerjaannya 3. Lembaga memberikan gaji jika ada anggaran 4.Lembaga memberikan kompensasi sesuai pekerjaan yang dilakukan namun tidak sama dengan upah minimum
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Sumber Pendanaan 0.Lembaga tidak memiliki sumber dana 1.memasang tarif pembayaran yang sama untuk semua penerima manfaat 2.Mengantungkan dana dari pemerintah 3.Mengantungkan dana dari donator dan pemerintah 4.Memiliki usaha sendiri dan sumber dana tetap
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 Kerjasama/Kemitraan 0.Lembaga tidak memiliki jaringan kerja dengan lembaga manapun 1.Bermitra dengan instansi lain 2.Bermitra dengan instansi lain tidak ada bukti kerjasama 3.Bermitra dengan lembaga lain ada bukti kerjasama 4.Bermitra dengan lembaga lain sesuai kebutuhannya dengan adanya bukti kerjasama
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Data base 0.Lembaga tidak memiliki data base klien dan staf 1.Lembaga hanya memiliki data base penerima manfaat saja 2.Lembaga memiliki data base staff dengan lengkap 3.Lembaga miliki file data base penerima manfaat dan staff 4.Lembaga memiliki data base penerima manfaat dan staff yang selalu diperbarui
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
33 Pencatatan dan Pelaporan 0.lembaga tidak memiliki penacacatan pelaporan layanan 1.Lembaga hanya memiliki dokumentasi layanan yang sudah diberikan 2.Lembaga memiliki laporan tahunan 3.Lembaga memiliki laporan bulanan 4.Lembaga memliki laporan pelayanan bulanan, tahunan dan selalui diperbarui
Bukti Dokumen
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
34 Bangunan 0.Lembaga tidak memiliki gedung untuk pelayanan 1.Lembaga memiliki gedung pelayanan namun sewa 2.Lembaga memiliki gedung semi permanen milik sendiri 3.Lembaga memiliki gedung pelayanan bersifat permanen 4. Lembaga memliki gedung pelayanan bersifat permanen dan milik sendiri
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Sarana Pelayanan 0.Lembaga tidak memiliki sarana pelayanan 1.Lembaga memiliki sarana olah raga, 2.lembaga memiliki sarana terapi, 3.Lembaga memiliki sarana konseling 4.Lembaga memliki sarana terapi, keterampilan, oleh raga dan konseling
Bukti Dokumen
0 1 2 3 4
36 Pengembangan kapasitas
SDM
0.SDM yang bekerja di lembaga dari dulu tusinya tidak berkembang 1.Tidak adanya pengembangan karir di lembaga 2. Bekerja di lembaga merupakan pekerjaan yang bersifat menolong 3.Pengembangan SDM bekerjasama dengan lembaga diluar 4.Lembaga memfasilitasi SDM unutk mengembang diri dengan mengikutkan pada pelatihan dan sertifikasi pada instansi atau lembaga lain
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Sarana perkantoran 0.Lembaga tidak memiliki sarana perkantoran 1.Sarana perkantoran ada meja dan kursi 2,Sarana paerkantoran ada ruang tamu dan satf 3. sarana perkantoran mempunyai fasilitas lengkap 4.sarana perkantoran mempunyai fasilitas runag tamu, ruang staff, runag ketua
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Sarana asrama, 0.Lembaga tidak memiliki ruang tidur 1.Lembaga memiliki ruang tidur 2.Lembaga memiliki ruang tidur sesuai kapasitas jumlah penerima manfaatnya 3. Lembaga memiliki tempat tidur, lemari 4.Lembaga memiliki temapt tidur, lemari unutk masing masing peneirma manfaat yang tinggal di dalam
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Sarana Ibadah 0.Lembaga tidak memiliki sarana ibadah 1.Lembaga menyediakan sarana ibadah 2.Lembaga menyediakan sarana ibadah di dalam asrama 3. Lembaga menyediakan sarana ibadah bagi penerimamnafatnya 4.Lembaga menyediakan sarana ibadah diluar asrama bagi penerima manfat
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Sarana ruang makan 0.Lembaga tidak emmpunyai sarana ruang makan 1.Lembaga mempunyai sarana ruang makan 2.Lembaga mempunyai sarana ruang makan di dalam asrama 3. Lembaga mempunyai sarana ruang makan terbatas 4 Lembaga mempunyai sarana runag makan dan terpisah
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
41 Sarana kamar mandi 0.Lembaga tidak mempunyai sarana kamar mandi 1.Lembaga mempunyai sarana kamar mandi semi permanen 2.Lembaga mempunyai sarana kamar mandi terpisah 3.Lembaga mempunyai sarana kamar mandi namun jaraknya jauh 4. Lembaga mempunyai sarana kamar mandi permanen dan terpisah unutk jenis kelamin
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
42 Peralatan perkantoran 0.Lembaga tidak mempunyai peralatan perkantoran 1. lembaga mempunyai fasilitas pendukung kantor tapi tidak tetap 2.Lembaga mempunyai fasilitas pendukung kantor bersifat tetap 3.Lembaga mempunyai fasilitas pendukung kantorbersifat tetap dan layak 4.Lembaga mempunyai fasilitas pendukung kantor dan bersifat tetap , layak dan dapat mendukung jalannya operasional
Bukti Dokumen
V.STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Sarana operasioanal 0.Lembaga tidak memiliki sarana operasional 1.Lembaga memliki sarana operasioanal roda dua 2.Lembaga memiliki sarana operasioanl roda empat 3.Lembaga memiliki sarana operaisoanal ambulance 4. Lembaga memiliki sarana operasional roda sua, roda emapat dan ambulan
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Lembaga memiliki pekerja
sosial profesional yang
mendukung pelaksanaan
progam pelayanan
0.Lembaga tidak memiliki pekerja sosial yang profesional 1.Lembaga memiliki TKS 2.Lembaga memiliki TKS yang bersertifikat 3. Lembaga memiliki TKS dan relawan sosial lainnya 4. Lembaga memiliki pekerja sosial yang sduah bersertifikasi dan TKS yang bersertifikasi
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
45 Tersedia Uraian Tugas 0.Lembaga belum mempunyai urain tugas 1.Lembaga memiliki uraian tugas 2.lembaga memiliki uraian tugas namun hanya tertulis 3. Lembaga memiliki uraian tugas tertulis dan terpasang 4. Lembaga memiliki uraian tugas dan terpasang serta diperbarui jika ada perubahan
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Memiliki pendamping 0.Lembaga tidak memiliki pendamping 1. Lembaga memiliki pendamping dengan merangkap kerja 2. Lembaga memiliki pendamping 3.Lembaga memiliki pendamping yang pernah mengikuti pelatihan 4. Lembaga memiliki pendamping tersertifikasi dan tidak merangkap peekrjaan
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
47 Memiliki SDM penunjang
(psikolog, relawan, yang
mendukung pelaksanaan
progam pelayanan)
0.Lembaga tidak memiliki SDM penunjang 1.Lembaga memiliki SDM guna penunjang 2. Lembaga memliki SDM penunjang sesuai yang dibutuhkan 3. Lembaga memliki SDM penunjang yang professional 4.Lembaga memiliki SDM penunjang sesuai kebutuhannya dan profesional
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
48 Memiliki Fasilitas kerja dan
jaminan keamanan kerja
0.Lembaga tidak memliki fasilitas kerja dan jaminan keamanan 1.Lembaga memiliki fasilitas kerja 2.Lembaga memiliki jaminan keamanan kerja 3. Lembaga memiliki jaminan kerja bagi staffnya 4.Lembaga memiliki jaminan kerja dan keamanan kerja bagi staffnya
Bukti Dokumen
VI.STANDAR HASIL PELAYANAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Perubahan pada klien 0.Tidak ada perubahan perilaku klien 1. dibawah 10 % klien mandiri 2. 20 % klien mandiri, memiliki usaha sendiri dan bermasyarakat 3. 40 % klien mandiri, memiliki usaha sendiri dan bermasyarakat 4. diatas 40 % klien mandiri, memiliki usaha dan bermasyarakat
Bukti Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Data base penerima manfaat
yang terminasi dan mandiri
0.lembaga tidak mempunyai data klien yang sudah terminasi 1.lembaga mempunyai data base klien yang sudah terminasi 2.Lembaga mempunyai data base setiap klien yang sudah mandiri 3. Lembaga mempunyai setiap klien yang sudah mandiri 4.Lembaga mempunyai data base klien yang sudah terminasi dan mandiri setiap tahun dan selalu diperbarui.
Bukti Dokumen
1
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
BEKAS WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN / EKS NAPI TERORIS
INSTRUMEN PENILAIAN LEMBAGA
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
2
(DIISI OLEH ASESOR)
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANGKESEJAHTERAAN SOSIAL
Sekretariat :
Gedung Cawang Kencana Lantai 7
Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur, 13630
Telp. (021) 8097760. www.p4s.kemsos.go.id email : [email protected]
IDENTITAS BORANG LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL BWBP / EKS NAPI TERORIS
1. Nama Ketua/Kepala Lembaga
2. Nama Lembaga
3
3. Organisasi Induk Lembaga
(Jika ada)
4. Alamat : Jalan (RT/RW)
5. Desa/Kelurahan
6. Kecamatan
7 Kabupaten/Kota
8. Provinsi
9 Nomor Telepon Kantor
10 Nomor Hp Ketua Lembaga
11. Homepages dan E-mail
12. NomorSK
Pendirian/Kemensos RI
13. Nomor Akte Notaris
14. NomorSK Kemenkumham RI
*)
4
15. NomorSKdan Tanggal
Terdaftar di Dinas Sosial *)
16. Nomor SK dan Tanggal Ijin
Operasional Dinas Sosial *)
17. Tanggal Dimulai Pelayanan
18. Nomor Rekening Bank
Lembaga *)
19. NomorNPWP Lembaga *)
20. Visi Lembaga
21. Misi Lembaga
*) Lampirkan fotokopi terakhir
**) Coret salah satu
5
IDENTITAS PENGISI BORANG
................, ........................ 2020 Asesor
No. Nama Jabatan No. Id Asesor
1. Asesor
6
FORM B
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL BWBP / EKS NAPI TERORIS
Nama Lembaga: ............................................................................................................... Alamat: ...............................................................................................................
PETUNJUK:
1. Asesor mengisi Lembar Penilaian Asesor
2. Asesor menanyakan setiap nomor standar dan memberi lingkaran pada nilai yang sesuai dengan kondisi Lembaga
3. Nilai tertinggi 2 dan nilai terendah 1
4. Setiap nomor standar (nomor 1, 2, 3, ….5 dst) dijumlahkan, dengan total nilai tertinggi 8 dan nilai terendah 4 pada setiap
nomor pernyataan
5. Asesor melakukan rekapitulasi nilai dengan menggunakan perhitungan pada lembar rekapitulasi yang sudah disediakan.
7
LEMBAR INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL BWBP / EKS NAPI TERORIS
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
1 Lembaga memberikan pendampingan pada BWBP / Eks Napi Teroris
0. Lembaga tidak aktif melakukan pendampingan 1. Lembaga memberikan pendampingan psikososial 2. Lembaga memberikan pendampingan psikososial dan menyediakan
pelatihan keterampilan 3. Lembaga memberikan pendampingan psikososial, menyediakan
pelatihan keterampilan, dan pendampingan kewirausahaan 4. Lembaga memberikan pendampingan psikososial, menyediakan
pelatihan keterampilan, pendampingan kewirausahaan dan pendampingan dalam pengurusan dokumen kependudukan dan dokumen yang relevan
Dokumen program layanan
Laporan program layanan
8
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
2 Lembaga memiliki program pelayanan yang bersifat informatif dan motivatif
0. Lembaga tidak memiliki program pelayanan informatif dan motivatif 1. Lembaga memberikan pelayanan informasi layanan sosial yang bisa di
akses 2. Lembaga memberikan pelayanan informasi layanan sosial yang bisa di
akses dan informasi tentang isu-isu anti kekerasan 3. Lembaga memberikan pelayanan informasi layanan sosial yang bisa di
akses dan informasi isu-isu anti kekerasan, dan memberikan motivasi untuk mengikuti program layanan sosial yang ada
4. Lembaga memberikan pelayanan informasi layanan sosial yang bisa di akses, informasi isu-isu anti kekerasan, motivasi untuk mengikuti program layanan sosial dan kembali hidup di masyarakat
Dokumen program layanan
Laporan program layanan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
3 Penanganan Cepat. Jika isu yang dihadapi BWBP / Eks Napi Teroris berkaitan: (1) mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan dasar; (2)mengalami tindakan kekerasan; dan (3) ada indikasi perekrutan dari jaringan / kelompok lama yang pro kekerasan,maka lembaga memberikan penanganan cepat
0. Lembaga tidak menyelenggarakan program respon cepat 1. Lembaga melakukan penjangkauan dan pendekatan 2. Lembaga melakukan penjangkauan, pendekatan dan memberikan
dukungan advokasi sosial 3. Lembaga melakukan penjangkauan, pendekatan, dukungan advokasi sosial
dan reintegrasi sosial 4. Lembaga melakukan penjangkauan, pendekatan, memberikan dukungan
advokasi sosial, reintegrasi sosial serta dukungan sosial sesuai dengan kebutuhannya
Laporan kegiatan
9
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
4 Lembaga menyelenggarakan pendampingan psikososial
0. Lembaga tidak menyelenggarakan pendampingan psikososial 1. Lembaga menyediakan layanan konseling 2. Lembagamenyediakan layanan konseling dan kegiatan rekreatif 3. Lembagamenyediakan layanan konseling, kegiatan rekreatif dan kegiatan
dinamika kelompok 4. Lembaga menyediakan layanan konseling, kegiatan rekreatif, kegiatan
dinamika kelompok dan terapi / bimbingan sosial.
Laporan
Pendampingan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
5 Lembaga memberikan dukungan keluarga
0. Lembaga tidak memfasilitasi penguatan kapasitas keluarga 1. Lembaga memfasilitasi pertemuan penguatan kapasitas keluarga 2. Lembaga memfasilitasi pertemuan penguatan kapasitas keluarga dan
dukungan ekonomi keluarga 3. Lembaga memfasilitasi pertemuan penguatan kapasitas keluarga,
dukungan ekonomi keluarga dan membantu aksesibilitas jaminan kesehatan
4. Lembaga memfasilitasi pertemuan penguatan kapasitas keluarga, dukungan ekonomi keluarga, membantu aksesibilitas jaminan kesehatan serta layanan dokumen kependudukan
Laporan Kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
10
6 Lembaga menyediakan layanan terapi
0. Lembaga tidak menyediakan layanan terapi 1. Lembaga menyediakan layanan terapi fisik 2. Lembaga menyediakan layanan terapi fisik dan psikososial 3. Lembaga menyediakan layanan terapi fisik, psikososial dan mental spiritual 4. Lembaga menyediakan layanan terapi fisik, psikososial dan mental spiritual
serta layanan keterampilan kewirausahaan
Laporan
Pendampingan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
7 Lembaga memfasilitasi pelatihan vokasional dan kewirausahaan
0. Lembaga tidak menyediakan pelatihan vokasional dan kewirausahaan 1. Lembaga menyediakan pelatihan keterampilan 2. Lembaga menyediakan fasilitas kewirausahaan 3. Lembaga menyediakan pelatihan keterampilan dan memfasilitasi tempat
usaha / kerja mandiri 4. Lembaga menyediakan pelatihan keterampilan dan memfasilitasi tempat
usaha / kerja mandiri atau penyaluran kerja
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
8 Lembaga menyediakan akses untuk mendapatkan perlindungan jaminan sosial
0. Lembaga tidak menyediakan akses perlindungan jaminan sosial 1. Lembaga memberikan bantuan berupa uang 2. Lembaga memberikan bantuan berupa uang dan barang 3. Lembaga memberikan bantuan berupa uang, barang dan jasa pelayanan 4. Lembaga memberi bantuan berupa uang, barang dan jasa pelayanan serta
memfasilitasi bantuan berupa jaminan sosial (seperti KIS/KIP/PKH/BPNT)
Laporan kegiatan
11
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
9 Lembaga memberikan dukungan aksesibilitas
0. Lembaga tidak memberikan dukungan aksesibilitas 1. Lembaga memberikan akses layanan kesehatan 2. Lembaga memberikan akses layanan kesehatan dan bantuan hukum 3. Lembaga memberi akses layanan kesehatan, bantuan hukum dan layanan
pendidikan 4. Lembaga memberi akses layanan kesehatan, bantuan hukum, layanan
pendidikan dan layanan ekonomi
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
10 Memiliki Program jejaring 0. Lembaga tidak / belum bekerjasama dengan penyelenggara layanan lain 1. Lembaga bekerjasama dengan layanan kesehatan 2. Lembaga bekerjasama dengan layanan kesehatan dan keagaman 3. Lembaga bekerjasama dengan layanan kesehatan, keagamaan, dan dunia
usaha 4. Lembaga bekerjasama dengan layanan kesehatan, keagamaan, dunia
usaha dan LKS
Laporan
Pendampingan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
11 Lembaga menerapkan prinsip penanganan
0. Lembaga melakukan diskriminasi 1. Lembaga menerapan prinsip non diskriminasi 2. Lembaga menerapkan prinsip non diskriminasi, menghargai harkat dan
martabat
Laporan kegiatan
12
3. Lembaga menerapkan prinsip non diskriminasi, menghargai harkat dan martabat, memperhatikan setiap kebutuhan individu
4. Lembaga menerapkan prinsip non diskriminasi, menghargai harkat dan martabat dan menjaga kerahasiaan.
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
12 De-Stigmatisasi BPWP / Eks Napiter
0. Lembaga tidak memiliki program de-stigmaisasi klien 1. Lembaga melakukan upaya internal mencegah stigma kepada klien 2. Lembaga mengajak keluarga untuk tidak memberi labeling negatif 3. Lembaga mengajak institusi lain untuk tidak memberi labeling negatif 4. Lembaga mengajak keluarga, masyarakat dan institusi lain untuk tidak
memberi labeling negatif
Laporan kegiatan
13 Penghargaan terhadap martabat klien 0. Lembaga tidak mempedulikan harga diri klien 1. Lembaga melakukan sama pada semua klien 2. Lembaga menghargai keunikan klien 3. Lembaga mendengarkan keluhan klien 4. Lembaga mendengarkan dan merespon keluhan setiap klien
Lapora kegiatan
II. STANDAR PROSES No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
14 Lembaga menerima rujukan
0. Lembaga menolak rujukan dari pihak lain 1. Lembaga menerima rujukan dari masyarakat 2. Lembaga menerima rujukan dari Dinas Sosial 3. Lembaga menerima rujukan dari masyarakat dan Dinas Sosial 4. Lembaga menerima rujukan dari masyarakat, Dinas Sosial dan institusi
terkait lainnya
Laporan kegiatan
13
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
15 Lembaga melakukan koordinasi teknis dengan instansi terkait
0. Lembaga tidak melakukan koordinasi dengan pihak terkait lain 1. Lembaga melakukan koordinasi dengan Bapas/Lapas 2. Lembaga melakukan koordinasi dengan dinas sosial Prov/Kab./Kota 3. Lembaga melakukan koordinasi dengan Bapas/Lapas dan dinas sosial
Provinsi/Kab./Kota 4. Lembaga melakukan koordinasi dengan Bapas/Lapas, Dinas Sosial dan
Disnaker Provinsi/Kab./Kota serta Kormil/Polsek setempat.
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
16 Lembaga melakukan penjangkauan
0. Lembaga tidak melakukan penjangkauan 1. Lembaga melakukan penjangkauan masyarakat 2. Lembaga melakukan penjangkauan masyarakat dan Pemda 3. Lembaga melakukan penjangkauan masyarakat, Pemda dan Media 4. Lembaga melakukan penjangkauan ke masyarakat, pemda dan lembaga
sosial masyarakat
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
17 Pendekatan awal dan kesepakatan dengan dengan BWBP/Eks Napite
0. Lembaga tidak membangun relasi awal dengan klien 1. Lembaga melakukan asemen awal 2. Lembaga melakukan relasi awal dan asesmen awal
Laporan kegiatan
14
3. Lembaga membangun relasi awal dan menjelaskan hak dan kewajiban klien
4. Lembaga melakukan asesmen awal, membangun relasi klien dan menjelaskan hak dan kewajiban serta membuat pernyataan persetujuan atau informed consent
Laporan klien
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
18 Lembaga melakukan asesmen komprehensif
0. Lembaga tidak melakukan asesmen 1. Lembaga melakukan asesmen fisik 2. Lembaga melakukan asesmen fisik dan legal 3. Lembaga melakukan asesmen fisik, legal, dan medis 4. Lembaga melakukan asesmen komprehensif fisik, legal, medis dan
psikososial
Laporan asesmen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
19 Lembaga menyusun rencana pelayanan setiap BWBP / Eks Napi Teroris
0. Lembaga tidak menyusun rencana pelayanan untuk masing-masing klien berdasarkan asesmen
1. Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk masing-masing klien berdasarkan asesmen
2. Lembaga melakukan case conference dan menyusun rencana pelayanan berdasarkan asesmen
3. Lembaga melakukan case conference dan menyusun rencana pelayanan berdasarkan asesmen dan menetapkan indikator keberhasilan
4. Lembaga melakukan case conference, menyusun rencana pelayanan, dan strategi pelayanan berdasarkan asesmen dan menetapkan indikator keberhasilan
Laporan kegiatan
Data klien
15
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
20 Pelaksanaan Pelayanan 0. Lembaga tidak melakukan pelayanan 1. Lembaga melakukan pelayanan berbasis keluarga 2. Lembaga melakukan pelayanan berbasis keluarga dan komunitas 3. Lembaga melakukan pelayanan berbasis keluarga, komunitas dan shelter 4. Lembaga melakukan pelayanan berbasis keluarga, komunitas, shelter berdasarkan
rencana yang telah disepakati bersama klien
Laporan kegiatan
Data klien
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21 Pelaksanaan pelayanan berbasis keluarga
0. Lembaga tidak melakukan pelayanan berbasis keluarga 1. Lembaga melakukan konseling keluarga 2. Lembaga melakukan pertemuan penguatan kapasitas keluarga 3. Lembaga melakukan pertemuan penguatan kapasitas keluarga dan memfasilitasi
pertemuan klien dengan keluarga 4. Lembaga melakukan pertemuan penguatan kapasitas keluarga, memfasilitasi
pertemuan klien dengan keluarga dan menyelenggarakan pelatihan / bimbingan kewirausahaan
Laporan kegiatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
22 Pelaksanaan pelayanan berbasis komunitas
0. Lembaga tidak melakukan KIE tentang layanan-layanan sosial yang dapat di akses 1. Lembaga melakukan KIE tentang layanan sosial yang dapat di akses 2. Lembaga melakukan KIE tentang layanan sosial yang dapat di akses dan
pendampingan komunitas 3. Lembaga melakukan KIE tentang layanan sosial yang dapat di akses,
pendampingan komunitas dalam rangka reintegrasi 4. Lembaga melakukan KIE tentanglayanan sosial yang dapat di akses,
Laporan kegiatan
16
pendampingan komunitas dalam rangka reintegrasi serta memfasilitasi kegiatan sosial kemasyarakatan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
23 Lembaga melaksanakan rehabilitasi sosial 0. Lembaga tidak memfasilitasi pengurusan dokumen kependudukan dan administrasi lainnya
1. Lembaga melakukan penguatan kepada klien yang tidak melakukan tindak kejahatan kembali (residivis)
2. Lembaga melakukan penguatan kepada klien supaya tidak melakukan tindak kejahatan kembali (residivis) dan memberi pelatihan keterampilan
3. Lembaga melakukan penguatan kepada klien supaya tidak melakukan tindak kejahatan kembali (residivis, memberi latihan keterampilan dan bantuan modal usaha
4. Lembaga melakukan penguatan kepada klien supaya tidak melakukan tindak kejahatan kembali (residivis), memberi latihan keterampilan, bantuan modal usaha dan pendampingan
Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
24 Lembaga melakukan reintregrasi sosial BWBP / Eks Napi Teroris
0. Lembaga tidak melakukan reintegrasi sosial klien 1. Lembaga melakukan reintegrasi sosial klien 2. Lembaga melakukan reintegrasi sosial klien dan pertemuan peningkatan kapasitas
keluarga 3. Lembaga melakukan reintegrasi sosial klien , pertemuan peningkatan kapasitas
keluarga dan mendorong klien menjadi agen perubahan dalam masyarakat 4. Lembaga melakukan reintegrasi sosial klien, pertemuan peningkatan kapasitas
keluarga dan mendotrong klien menjadi agen perubahan dalam masyaraka serta mengadvokasi klien agar masuk dalam DTKS
Berita acara reintegrasi
17
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
25 Supervisi pelaksanaan pelayanan
0. Lembaga tidak memiliki kegiatan supervisi kepada pelaksanaan pelayanan 1. Lembaga memiliki kegiatan supervise pelaksanaan pelayanan 2. Lembaga melakukan supervisi secara priodik 3. Lembaga memiliki supervisi secara priodik yang dilakukan oleh pekerja
sosial. 4. Lembaga melakukan supervisi secara priodik dilakukan oleh pekerja sosial
dengan menggunakan instrumen dan melakukan penguatan kapasitas staf
Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
26 Monitoring dan Evaluasi
0. Lembaga tidak melakukan monitoring dan evaluasi 1. Lembaga melakukan evaluasi saja 2. Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi secara priodik 3. Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi secara priodik dengan
menggunakan instrumen 4. Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi secara priodik dan
menggunakan instrumen dan mlakukan tindak lanjut
Instrumen Monev Dokumen hasil monitoring dan evaluasi
18
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
27 Pelaporan perkembangan klien BWBP 0. Lembaga tidak membuat laporan perkembangan klien 1. Lembaga membuat laporan perkembangan klien 2. Lembaga membuat laporan perkembangan klien secara priodik 3. Lembaga membuat laporan perkembangan klien secara priodik dan membuat
laporan kasus 4. Lembaga membuat laporan perkembangan klien secara priodik, laporan kasus, dan
bersifat rahasia.
Instrumen Monev Dan dokumen laporan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
28 0. Pasca layanan BWBP/Eks Napi Teroris pasca layamam
1. Lembaga tidak melakukan kegiatan pasca layamam 2. Lembaga mendorong klien memelihara perilaku positif sebagai warga negara
Indonesia yang baik 3. Lembaga mendorong klien memelihara perilaku positif sebagai warga negara
Indonesia yang baik 4. Lembaga mendorong klien memelihara perilaku positif dan mendukung
pengembangan ekonomi klien 5. Lembaga mendorong klien memelihara perilaku positif, mendukung pengembangan
ekonomi klien dan perkembangan diri klien di masyarakat
Laporan kegiatan
19
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
29 Terminasi 0. Terminasi dilakukan ketika klien melanggar aturan 1. Terminasi dilakukan ketika program sudah selesai 2. Terminasi dilakukan ketika klien dirujuk ke lembaga lain yang lebih sesuai dengan
kebutuhannya 3. Terminasi dilakukan ketika klien sudah memiliki keterampilan dan sudah
bekerja/memiliki usaha 4. Terminasi dilakukan ketika memiliki keterampilan, memiliki sumber penghidupan,
dan diterima oleh keluarga dan masyarakat sekitar.
Laporan kegiatan
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
30 Lembaga yang menyelenggarakan pelayanan sosial terdaftar dan memiliki izin operasional
0. Lembaga tidak memiliki Akte Notaris 1. Lembaga memiliki akte notaris 2. Lembaga memiliki akte notaris dan SK Pengesahan sebagai badan hukum dari
Kemenkum dan HAM 3. Lembaga memiliki akte notaris dan SK Pengesahan sebagai badan hukum dari
Kemenkum dan HAM dan memiliki tanda daftar di Kementerian atau Dinas Sosial 4. Lembaga memiliki akte notaris dan SK Pengesahan sebagai badan hukum dari
Kemenkum dan HAM dan tanda terdaftar di Kementerian atau Dinas Sosial serta ijin operasional yang masih berlaku
Dokumen
20
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
31 Lembaga yang menyelenggarakan pelayanan sosial memiliki kredibilitas
0. Tidak memiliki AD 1. Memiliki AD dan ART 2. Memiliki AD dan ART, struktur organisasi dipajang, memiliki uraian tugas yang jelas 3. Memiliki AD dan ART, struktur organisasi dipajang, memiliki uraian tugas yang
jelas, memilki personil kepengurusan yang aktif 4. Memiliki AD dan ART, struktur organisasi dipajan, memiliki uraian tugas yang jelas,
memiliki personil pengurus yang aktif, dan memiliki NPWP dan Rekening Bank atas nama lembaga yang aktif.
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
32 Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten
0. Lembaga tidak memiliki visi, misi dan tujuan yang sesuai dengan bidang layanan 1. Lembaga memiliki visi dan misi namun tidak sesuai dengan layanan 2. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan sesuai dengan bidang layanan 3. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan sesuai dengan bidang layanan, dipajang
permanen di tempat strategis 4. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan sesuai dengan bidang layanan, dipajang
permanen di tempat strategis dan difahami oleh pengurus dan klien
Pernyataan tertulis visi, misi, dan tujuan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
21
33 Pendanaan lembaga 0. Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap 1. Lembaga mengandalkan sumber dana dari pemerintah 2. Lembaga memiliki sumber dana dari donatur tidak tetap 3. Lembaga memiliki sumber dana dari donatur tetap dan memilki rencana anggaran 4. Lembaga memiliki sumber dana dari usaha dan memiliki rencana anggaran
Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
34 Lembaga memiliki sistem perencanaan 0. Lembaga tidak memiliki perencanaan kegiatan tertulis 1. Lembaga memiliki perencanaan kegiatan 2. Lembaga memiliki perencanaan kegiatan dan keuangan 3. Lembaga memiliki perencanaan kegiatan, keuangan dan terdokumentasi 4. Lembaga memiliki perencanaan kegiatan, keuangan, terdokumentasi dibuat secara
priodik
Catatan keuangan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
35 Pelaporan keuangan 0. Lembaga tidak membuat laporan keuangan 1. Lembaga membuat laporan keuangan 2. Laporan keuangan dibuat secara transparan dan akuntabel 3. Laporan keuangan dibuat secara transparan dan akuntabel dan disampaikan ke
Dinas Sosial
4. Laporan keuangan dibuat secara transparan dan akuntabel, disampaikan kepada Dinas Sosial dan Donatur
Catatan keuangan Laporan Keuangan
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
36 Lembaga mengikuti pengembangan kapasitas 0. Tidak pernah mengikuti sosialisasi program BWBP / Eks Napiter dari Kementerian 1. Pernah mengikuti sosialisasi program BWBP/Eks Napi Teroris
22
dengan kementerian terkait 2. Pernah mengikuti sosialisasi program BWBP/Eks Napiter dari Kementerian dan pelatihan pendataan
3. Pernah mengikuti sosialisasi program BWBP/Eks Napiter dari Kementerian, pelatihan pendataan, pemetaan BWBP/Eks Napi Teroris, dan penyusunan laporan.
4. Pernah mengikuti sosialisasi program BWBP/Eks Napiter dari Kementerian, pelatihan pendataan dan pemetaan, dan penyusunan laporan serta mengikuti penyusunan proposal
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
37 Lembaga memiliki database BWBP / Eks Napi Teroris, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui
0. Lembaga memiliki data base BWBP / Eks Napi Teroris 1. Lembaga memiliki data base staf 2. Lembaga memiliki database pelayanan 3. Data BWBP / Eks Napi Teroris pada lembaga sudah masuk pada DTKS 4. Data BWBP / Eks Napi Teroris pada lembaga sudah masuk pada DTKS diperbarui
Data base tercetak
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
38 Lembaga melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan
0 Lembaga tidak membuat pencatatanaik proses maupun hasil pelayanan 1 Lembaga membuat pencatan hanya point point saja 2 Lembaga membuat pencatatan proses layanan 3 Lembaga membuat pencatatan dan proses tan pelayanan 4 Lembaga pencatatan proses dan hasil dilengkapi dengan dokumentasi dan tidak
semua orang boleh melihat
Dokumen pencatatan
23
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
39 Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai
5. Lembaga tidak memiliki ruangan perkantoran 6. Hanya memiliki ruangan secretariat 7. Ruang sekretaria dilengkapi dengan ruang tamu 8. Dilengkapi denganruang tamu dan toilet 9. Dilengkapi dengan ruang serba guna
Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
40 Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi lembaga dan berada di tengah-tengah masyarakat
0. Bangunan lembaga kontrak dan jauh dari lingkungan masyarakat 1. Status bangunan kontrak lebih 5 tahun 2. Status bangunan kontrak 10 tahun namun lokasi jauh dari lingkungan masyarakat 3. Status bangunan milik lembaga 4. Status bangunan milik lembaga dan berada di lingkungan masyarakat
24
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
41 Lembaga memiliki sarana administrasi
0. Lembaga tidak dilengkapi dengan sarana administrasi 1. Terdapat ruang secretariat hanya ada meja saja 2. Ruang secretariat dilengkapi dengan alat tulis 3. Ruang secretariat dilengkapi dengan computer, printer 4. Ruang secretarian dilengkapi computer, printer, filing cabinet dan alat tulis
Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
42 Sarana Penunjang 0. Lembaga memiliki Papan nama 1. Lembaga memiliki kendaraan roda dua 2. Lembaga memiliki kendaraan roda empat 3. Lembaga memiliki perlalatan audio visual 4. Lembaga memiliki peralatan roda dua dan roda empat
Dokumentasi
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
43 Aksesibiltas 0. Lembaga sulit dijangkau 1. Lembaga berada di tengah lingkungan masyarakat 2. Lembaga aman untuk BWBP/Eks Napiter 3. Lembaga cukup dikenal memiliki penerangan cukup 4. Lembaga dikenal, mudah dijangkau dan aman bagi klien
Dokumentasi
25
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
44 Lembaga memiliki pendamping staf/pengurus yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi
0.Lembaga hanya dikelola oleh satu orang pengurus 1. Pengurus merangkap menjadi pendamping 2. Perbandingan pendamping dengan klien adalah 1: 5 3 Pendamping adalah TKS yang pernah pelatihan 4 Lembaga didampingi pekerja sosial yang tersertifikasi
Data Pendamping
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
45 Kualifikasi Pendamping
0. Pendamping hanya lulusan SLTA 1. Berlatar belakang pendidikan Sarjana/D IV 2. Pendidikan S1 dan memiliki pengalaman 2 minimal 2 tahun 3. Pendidikan S 1 Pekerjaan Sosial 4. Pendidikan S1 Pekerjaan sosial , memiliki ketrampilan asesmen, pencatatan dan
pelaporan
26
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
46 Memberikan dukungan kepada staf 0. Tidak ada dukungan apapun bagi staf lembaga 1. Lembaga memberikan fasilitas kerja berupa pakaian seragam 2. Lembaga memberikan fasilitas kerja dan kendaraan roda 2 3. Lembaga memfasilitasi pelatihan 4. Lembaga memberikan BPJS
Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
47 Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga dari kelembagaan
0.Lembaga hanya di dukung oleh Yayasan saja 1. Lembaga didukung tenaga kesehatan 2. Lembaga didukung tenaga penyuluh keagamaan 3. Lembaga didukung pembimbing kemasyarakatan ,tenaga lapangan TNI dan Polri selain penyuluh keagamaan 4. Lembaga didukung pembimbing kemasyarakatan ,tenaga lapangan TNI dan Polri selain penyuluh keagamaan
27
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
48 Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga professional
0. Lembaga tidak mendapat dukungan tenaga professional 1. Lembaga mendapat dukungan dokter/perawat 2. Lembaga mendapat dukungan rohaniawan 3. Lembaga mendapat dukungan dari psikiater/psikolog dan rohaniawan 4. Lembaga mendapat dukungan dokter, rohaniawan, psikiater/psikolog, dan aparat
penegak hukum
VI. STANDAR HASIL PELAYANAN
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
49 Layanan rehabilitasi sosial BWBP/Eks Napi teroris
0. Tidak ada klien yang memiliki dokumen-dokumen kependudukan dan administrasi 1. 5 % memiliki dokumen kependudukan 2. 5 % klien belajar tentang ketrampilan 3. 5 % klien tidak melakukan tindak kejahatan kembali (residivis) 4. Di atas 5 % klien memiliki usaha dan mandiri
Dokumen
No Pernyataan
Nilai Indikator Bukti Fisik
0 1 2 3 4
50 Pencapaian reintergrasi BWBP/Eks Napi teroris
0 Tidak ada klien binaan yang dapat berbaur di masyarakat 1 Kurang dari 5 keluarga mendapatkan penguatan kapasitas keluarga 2. Lebih dari 5 keluarga mendapatkan penguatan kapasitas keluarga
Berita acara reintegrasi
28
2 Lebih 5 orang klien teroris yang berhasil dimasukan DTKS 3 Lebih dari 5 orang menjadi agen perubahan di masyarakat