ICD indikációk 2013 - kredit.wywgroup.hu · Osztályon postoperatív EKG mRTG (nálunk csak subclavia punkció esetén) A seb kontrollja (kötést ne vegyük le!) Antikoagulans

1

2013.09.13.

Osztheimer István

ICD kezelés és utánkövetés 2013

ICD alapok

Fundamentals of ICD, Haran Burri MD, Wim Stoffelen

Transzformátor750 V-ig

Vezérlő áramkörök

Elem3,2V

KondenzátorTárolja az energiát a sokk előtt

Elektródák

RV Tekercs

SVC Tekercs „Coil”


Single Coil

RV COIL

SVC COIL


2

Dual Coil

RV COIL

SVC COIL


Elektróda felépítés• Szigetelés:

polyuretán/Szilikon/Optim• Fém ötvözet vezetők• ICD sokk tekercs (érintkezik a

vérrel és az ér falával), egyes cégek feltöltik a sokk tekercs drótjai közötti hézagot (pl. Goretex), hogy ne nőjön közé szövet

• Sokk áramkör: nagy feszültségű, alacsony ellenállású (40-100 Ohm)


Elektróda csatlakozó


Subcutan ICD elektróda rendszer


3

Elem élettartam

Függ a beteg állapotától, a leadott sokkok számától, a tárolt memóriától, az ingerlés mennyiségétől. Jelenleg sem több ~6 évnél.

ERI: Electivereplacementindication

EOL: End of lifeEOS: End of service


Jelfeldolgozás

ICD specifikus érzékelés


Zónák

Kamra frekvencia

ATPShock


4

DiszkriminátorokVT és SVT elkülönítésére

• Gyors kezdet (Onset)

• RR intervallum stabilitás (Stability)

• QRS Morfológia

• A : V viszonya

Sinus tachycardia

Pitvarfibrilláció

Morfológia diszkriminátor

Kétüregű diszkrimináció


Anti-tachycardia pacing


5

ATP mechanizmus


ATP előnyei

• Fájdalmatlan• Növeli az elem

élettartamot


Cardioversio


Defibrilláció


6

Sokk energia 35-42J

Bifázisos sokk formákat használnak az ICD-k


ICD indikációkKinek lesz malignus kamrai arrythmiája?

Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. SCD. Structure, function, and timedependence of risk. Circulation 1992;85:I2–10.

Azok a bizonyos study-k… Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)

7

European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329

ICD implantáció előfeltételek

• VT/VF nem reverzibilis oka

• Krónikus optimális gyógyszeres

terápia és teljes revaszkularizáció

• Egy évnél hosszabb várható túlélés jó

funkcionális stádiummal

Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)

Szívinfarktus után, bal kamra dysfunkcióval

• Újraélesztés VF miatt, vagy haemidinamikailag instabil VT, VTsyncopéval

I A

• Infarktus után >40 nap, LVEF<30-40%, NYHA II-III

IA

• Infarktus után >40 nap, LVEF<30-35%, NYHA I

IIa B

• Infarktus után , rekurráló VT, közel normál bal kamra

IIa C


8

Non-ischaemiás DCM, bal kamra dysfunkció

• Tartós VT, vagy VF I A

• LVEF<30-35%, NYHA II/III I B

• Nem magyarázható syncope IIa C

• Tartós VT, közel normális bal kamra IIa C

• LVEF 30-35%, NYHA I IIb C


Hypertrophiás CardiomyopathiaTartós VT, vagy VF I B

1> fő rizikó faktor IIa C

Fő rizikófaktorok:• Szívmegállás (VF)• Spontán tartós VT• Családi anamnézis pozitív SCD-re• Nem magyarázható syncope• LV kamra vastagság ≥ 30mm• Abnormális vérnyomás válasz

edzésre• Nem tartós spontán VT

Egyes betegek esetén előfordulhat PitvarfibrillációMyocardiális ischemiaBal kamra kiáramlási pálya obstrukcióMagas rizikójú mutációIntenzív fizikai megterhelés (kompetitív)


Aritmogén jobb kamrai dysplasia

Dokumentált tartós VT, vagy VF I B

Kiterjedt betegség, SCD a családban, nem diagnosztizáltsyncope a VT/VF kizárása nélkül

IIa C


Kongenitális szívbetegségHirtelen szívhalál túlélői I B

Hosszú QT szindrómaKorábbi szívmegállás β blokkolóhatásban

I A

Syncope és/ vagy VT β blokkoló hatásban

IIa B

Brugada syndroma korábbi szívmegállás után

I C


9

CRT D versus CRT P

European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 Holter

Eset: ICD beültetésre érkezik, EF:60%,

És még…

És még volt ritmuszavar a holteren, nem is egy…

10

ACC/AHA/ESC guidelines , Europace 2006 8;746-837

Kamrai ritmuszavarok terápiája

RevaszkularizációGyógyszeres: Beta blokker, Amiodarone, Sotalol, Elektrolitok, n-3

zsírsavak

Abláció: SCD alacsony rizikója esetén gyógyszerrezistens VTTawara-szár reentry VTICD-vel élő betegek többszöri appropriate shokkalWPW syndroma- VF

Antiaritmiás szívsebészeti beavatkozásICD terápia - SCD

MADIT II

Inappropriate ICD sokk

MADIT II populációban:A betegek 11,5%-ának volt inappropriate sokkjaAz összes sokk epizód 32,2%-a

Az inappropriate sokk epizódok növelik a mortalitást (all-cause mortality)Ok: pitvarfibrilláció 44%, supraventr. tachy 36%, érzékelési hiba 20%,

NNT

Primer prevenciós ICD implantáció esetén

15-20 implantált ICD szükséges 1 SCD megelőzéséhez

Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877– 883.

Preoperatív teendők

1. Antikoagulálás felfüggesztése alacsony thromboemboliás rizikójú betegeknél

2. INR 2,0 beállítása magas thromboemboliásrizikójú betegek esetében

3. LMWH kerülése a perioperatív szakban (implantáció utáni 1 hét)

11

Beteg utánkövetés I. kórházi elbocsátás

Implantáció végén fluoro felvétel (elektródák helyzete) PACS archiválás

Osztályon postoperatív EKGmRTG (nálunk csak subclavia punkció esetén)

A seb kontrollja (kötést ne vegyük le!)Antikoagulans kezelés szüneteltetés/vissza

Beteg tájékoztatás: milyen esetben kell visszajönni (láz, vérzés, haematoma…)

Beteg utánkövetésII. kontroll: 1 hét-1 hónap implantáció után, majdIII. Kontroll: 6 havonta rendszeresen, panasz esetén korábban (azonnal, 1-2 napon belül)

• ICD generátor környezete (decubitus, infekció, mechanikus irritáció)

• Elektróda működés ellenőrzése (Impedancia, küszöb, jel), érzékelési hibák, ingerlési hibák, elektróda perforáció, elektróda dyslokáció

• VF/VT epizódok kontrollja• Beteg állapotának a kontrollja (6 havonta kontroll túl ritka ehhez)

Csak indokolt esetben ültessünk be ICD-t!

Telemetriás ICD kontroll Működési vázlat

Scheduled follow up

12

45

Setup Példa: pitvarfibrilláció

47 48

13

14

Köszönöm a figyelmet

Documents

ICD indikációk 2013 - kredit.wywgroup.hu · Osztályon postoperatív EKG mRTG (nálunk csak subclavia punkció esetén) A seb kontrollja (kötést ne vegyük le!) Antikoagulans