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Ictère néonatal et Allaitement
Journée régionale d’allaitement
Réseau sécurité naissance2 avril 2019
Dr Clémence DAIN - Pédiatre CHU Nantes et Cholet
Définition • Ictère = coloration jaune de la peau, de la
sclérotique et des muqueuses due à l’accumulation
de bilirubine dans le sang.
• Ictère = augmentation du taux de bilirubine
o Libre ou conjuguée
Quelques chiffres…
• 60 à 80% des Nouveau-nés
• 99% des cas ictère à Bilirubine Libre
o Risque hyper bilirubinémie libre = neurologique !
o seulement 2% taux à risque > 340µmol/mm3
Bilirubine libreGlucuronyltransferase
Physiopathologie
Bilirubine libre et neurotoxicité
• Bilirubine libre passe la barrière hémato-
encéphalique
• Toxicité potentielle de la bilirubine libre (NGC)
• Encéphalopathies hyperbilirubinémiques aigues et
chroniques (ictère nucléaire)
• Potentiel neurologique variable d’un enfant à
l’autre (multiples facteurs individuels)
Bilirubine libre et neurotoxicité
• Encéphalopathie bilirubinémique
o Léthargie, irritabilité, faible succion, hypertonie
o Réversible
• Ictère nucléaire
o opisthotonos , hypotonie, mouvements convulsifs, regard en coucher de soleil
o Évolution : coma, décès
o séquelles graves:
• Surdité, troubles du langage
• des troubles des fonctions motrices, IMC
• la dysplasie dentaire
Bilirubine libre et neurotoxicité
• Bili > 350µmol/l
o = Risque neurologique ++
o 1/30 000 à 1/200 000 NNé avec atteinte neurologique
o 3/4 des IN surviennent pour un taux>515moles/l
• L’ictère nucléaire est rare mais « conséquence
dramatique d’un ictère mal géré » :
o Prévention par un dépistage et PEC adaptéeo Recommandation sur l’ictère du nouveau né, janvier 23, 2017
• Première cause d’encéphalopathie évitable
Pas un ictère mais DES ictères !
• Bilirubine libre (non conjuguée/ indirecte)
o 99% des ictère du nouveau-né
o Risque neurologique !!!
• Bilirubine conjuguée (directe)
o Défaut d’élimination
o Signe de cholestase : urines foncées, selles
décolorées, hépato splénomégalie
o Urgences diagnostique et thérapeutique !
o Atrésie des Voies Biliaires
Ictère < H24 = /!\ !!Hémolyse ++NFS et test de coombsAttention anémie
Pas un ictère mais des ictères !
Ictère à bilirubine libre à début…
Précoce < H24-48
• = production augmentée
• Ictère hémolytique essentiellement
Retardé (> 72h)
• = élimination diminuée
• Sauf déficit en G6PD et anomalies de la
conjugaison
Ictère à Bilirubine Libre
• Retardé > 72h
o Défaut élimination (sauf G6PD, hématomes…)
o Augmentation du cycle entéro-hépatique
• « ictère du non allaitement », ictère de jêune
o Problème de conjugaison
o Autre
• Ictère au lait de mère,
• Hypothyroïdie, mucoviscidose….
• Précoce < H24
o Pathologique !!
o Production augmentée
o Hémolyse
• Immunologique :
Rhésus, Kell, ABO
o Test de Coombs +
• Corpusculaire
o enzyme, : G6PD, PK
o Membranes :
minkowsky
chauffard
o Hb : thalassémie…
Ictère et allaitement maternel
• Ictère lié à l’allaitement inefficace, « ictère du non allaitement »
o Par carence d’apport
o Vers J2-4, max J6-7
o Mauvaise courbe de poids
o Augmentation de la réabsorption intestinale de la bilirubine : cycle entéro-hépatique
o Prévention : tétées précoces et fréquentes
o Ne pas arrêter l’allaitement maternel !!!
o Peuvent être sévères et se compliquer de neurotoxicité !!
Ictère et allaitement maternel
• Ictère au lait maternel
o Après J4-5, max 2-4ieme semaine, dure plusieurs
semaine
o Belle courbe de poids
o Diagnostic d’élimination
o Bénin, rarement bili > 350 µmol/l
o Pas d’IN décrite
Dépistage en maternité
• But du dépistage: identifier les nouveau-nés à risque
d’hyperbilirubinémie sévère (Précoce/Après la sortie de maternité)
• Comment s’organiser pour un dépistage efficace?
o Quantifier l’ictère tous les jours chez tous les nouveau-nés
(et non dépistage visuel)
o Rechercher facteurs de risque dans « l’histoire » de chaque
nouveau-né
o Synthèse de l’ictère avant la sortie pour adapter le suivi
Facteurs de risque
d’hyperbilirubinémie sévère
• AG < 38 SA
• Ictère précoce
• Incompatibilité fœto-maternelle ABO ou autre ou
RAI + chez la maman
• Antécédent familiale de maladie hémolytique
• Antécédent fratrie d’ictère traité par photothérapie
• BSS/hématomes/ecchymoses
• Origine familiale Asie, Antilles, Afrique
• AM exclusif et inefficace ou perte de poids > 8%
Dépistage et diagnostic
• BTC : mesure non invasive
o Zone frontale et sternale
o Corrélation BTC et BTS +/- 50 µmol/l
• Moins bonne peau foncée
• Attention après photothérapie
o Si pas de valeur affichée, ictère sévère
• Bilirubine sanguine
o BTC > 250 ou > ou = 75°PC
o Discordance visuelle et BTC
o Contrôle après photothérapie
Le traitement
• Photothérapie en lumière bleue• transformation de la bilirubine sans
glucuroconjugaison, non toxiques pour le système nerveux
o Photothérapie
• Conventionnelle
• intensive
Le traitement• Précautions d’utilisation (Photothérapie) :
o Risque d’hyperthermie → monitorage continu,
o Risque de déshydratation:
• surveillance diurèse, repas fréquents
o Risque de kératite:
• Protection oculaire efficace, non occlusive pour les
narines
o Conséquences gonadiques: couche pliée
o Risque d’arrêt respiratoire ou cardiaque:
• Monitorage FC
Cas clinique n°1
• Mme P.
• G1P1
• Groupe A+ RAI –
• Toxoplasmose et rubéole immunisée,
VIH, VHB et VHC –
• Grossesse physiologique
• Mise en travail spontanée le 30/12 à
36+4
• Rupture 18h, pas de fièvre maternelle,
PV 9ième mois négatif
• Antibiothérapie per partum adaptée
• AVB sous péridurale
• Naissance petit garçon à 36+4 le 30/12
à 14h
• PN 2990g TN=46 cm PC=33 cm
• BAVEU APGAR 10/10
• PCT au cordon 0,20
• Allaitement maternel souhaitée
Quels sont les facteurs de risque d’ictère ?
âge gestationnel 36 SA
Allaitement maternel
Perte de poids
o A J2, Perte de poids de – 10%
o Examen clinique rassurant en dehors ictère
cutanéo-conjonctival, BTC à 260 à H48
o Allaitement maternel : pas de montée de lait
o Observation d’une tété, bébé peu efficace au sein.
6 tétées/jour
Que faites-vous ?• BTC élevée contrôle bilirubinémie
• bili totale 189 µmol/l et bili conjuguée 9µmol/l
• Hors zone de photothérapie
• Ictère lié à l’allaitement non mis en place• Augmenter nombre de tétées, toutes les 3h
max, 2 seins à chaque fois
• TLE pour stimuler la montée de lait
• Complément systématique par du lait pré ou par du lait maternel
• DP ou SP initialement puis biberon Calmita
• Pas d’arrêt de l’allaitement maternel !!
Ponts importants
• FDR d’ictère
o Terme 36 SA
o Allaitement maternel
o Perte de poids
• Amélioration de l’ictère avec la reprise de poids
• NE PAS ARRETER ALLAITEMENT, mais le soutenir !!
• IN : 36% incompatibilité et G6PD et 64% multifactoriels dont AM inefficace et prématurité limite
Cas clinique n°2
• Mme S.
• G1P1
• Antécédent vésicule biliaire multi-lithiastique
• Vit en Algérie, venue en France pour
accoucher
• Groupe 0 +
• Toxo -, rubéole -, HIV -, VHB -, VHC -, syphillis -
• Mise en travail spontanée à 39+5
• Rupture < 12h, pas de fièvre maternelle, PV -
• AVB sous Péridurale
• Echec de ventouse, spatules pour non
progression
• Naissance d’un petit garçon le 4/01 à 39+5
• PN 3300g
• BAVEU APGAR 10/10
• Bosse séro-sanguine
• Allaitement maternel
• Demande de sortie précoce le 5/01 à J1,
VISA touristique
Facteurs de risque d’ictère ?
Originaire Algérie (hémopathies)
Groupe maternel O +
AVB instrumentalisé et BSS/hématomes
Allaitement maternel
Sortie précoce
• Groupe au cordon du bébé : O+ et coombs –
• Demande de sortie précoce le 5/01 à J1, VISA
touristique
BTC 75
• Maman très demandeuse de sortie précoce
à J1
o P = 3245 (-2%)
o BTC < 40ième PC
o Rendez vous SF le lendemain
oConsultation pédiatrique au CHU dans 48H
• Non venue à la consultation du 7/01
• Consultation du 9/01 (J5):
o Ictère cutanéo-conjoctival important
oApyrétique, bien tonique
o Pas d’HSM, selles bien colorées et urines
claires
oAllaitement 1 sein/tétée, x 8/24H
o P = 3175g
o BTC = 298
o Bili total 350 et conjuguée15
BTC 80
BTC 298
Bili350
• 10/01 à J6 :
o BTC 196/203
o P 3235, urine claires, selles colorées
o bébé à stimuler toute la tétée
o Poursuite complément 1 tétée/2, 2 seins par tétée,
compression
• 11/01 à J7 :
o BTC 184/204
o P 3275
o Complément 4 à 6 fois par jour
o Suivi Paris
Points importants
• Raccourcissement des séjours en maternité et sortie
précoce : attention aux ictères !
• Ictère néonatal 1ière cause de ré-hospitalisation
(HAS 2014)
• Suivi organisé après la sortie
• Attention discordance BTC/Bili sanguine
Recommandation de la SFN
Recommandation de la SFN
Merci pour votre attention