IDENTIFIKATION VON PRÄDIKTOREN DES

TRAININGSERFOLGS BEI SCHIZOPHRENEN PATIENTEN

Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Medizin genehmigte Dissertation

vorgelegt von

Katia Dorothea Lambers

aus Köln

Berichter: Universitätsprofessor Dr. rer. soc. Ute Habel Universitätsprofessor Dr. rer. nat. Kerstin Konrad Tag der mündlichen Prüfung: 06.09.2010 Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar.

II

III

Inhaltsverzeichnis

I  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS V 

II  TABELLENVERZEICHNIS VII 

III  ABBILDUNGSVERZEICHNIS VIII 

1  AUFMERKSAMKEIT 1 

1.1  Intensität der Aufmerksamkeit 1 

1.2  Selektivität der Aufmerksamkeit 2 

1.3  Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen 6 

1.4  Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen 7 

1.5  Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen 9 

2  SCHIZOPHRENIE 11 

2.1  Epidemiologie 11 

2.2  Ätiopathogenese 11 

2.3  Symptomatik und Klassifikation 13 

2.4  Verlauf und Prognose 15 

2.5  Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten 16 

2.6  Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten 17 

2.7  Therapieansätze 20 2.7.1  Pharmakologische Therapie 20 2.7.2  Psychotherapeutische Interventionen 22 

3  VORAUSGEHENDE ÜBERLEGUNGEN UND FRAGESTELLUNG 27 

3.1  Hypothesen 28 

4  MATERIAL UND METHODEN 29 

4.1  Stichprobenbeschreibung 30 4.1.1  Ein- und Ausschlusskriterien 31 

4.2  Versuchsablauf 32 4.2.1  Psychopathologische Diagnostik 33 4.2.2  Neuropsychologische Diagnostik 33 4.2.3  Aufmerksamkeits-Training 38 

4.3  Datenanalyse 40 

IV

5  ERGEBNISSE 44 

5.1  Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren 51 

6  DISKUSSION 60 

7  ZUSAMMENFASSUNG 69 

V  LITERATURVERZEICHNIS 70 

VI  DANKSAGUNG 84 

VII  ERKLÄRUNG ZUR DATENAUFBEWAHRUNG 85 

V

I Abkürzungsverzeichnis

5-HT 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)

ACC anteriorer cingulärer Kortex

ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

ANOVA Analysis of Variance

ANT Attention Network Task

AP Alkalische Phosphatase

APT Attention Progress Training

BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit

BZT Buchstaben-Zahlen-Test

Ca2+ Kalzium

CET Kognitive Enhancement-Therapie

CK Creatin-Kinase

CPT Continuous Performance Test

DFG Deutsche Forschungsgemeinschaft

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, VersionIV

fMRI funktionelle Magnetresonanztomographie

γ-GT γ-Glutamyltransferase

HAMD Hamilton Depression Scale

HAWIE Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, Version 10

IOR Inhibition of Return

IPT Integrierte Psychologische Therapie

Ka+ Kalium

KFO Klinische Forschergruppe

LDH Lactatdehydrogenase

MRT Magnetresonanztomographie

MZP Messzeitpunkt

Na+ Natrium

NMDA- Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor

n.s. nicht signifikant

PANSS Positive and Negative Syndrome Scale

VI

PASAT Paced Auditory Serial Addition Test

RWT Regensburger Wortflüssigkeitstest

RT Reaktionszeit

SKID Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

TMT-A Trail-Making-Test A

TMT-B Trail-Making-Test B

TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon

WMS-R Wechsler Memory Scale-Revised

ZNS Zentrales Nervensystem

ZST Zahlen-Symbol-Test

ZVT Zahlenverbindungstest

VII

II Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Taxonomie der Aufmerksamkeit nach Sturm (2004) 6

Tabelle 2: Demographische Daten der Stichprobe 31

Tabelle 3: Neuropsychologische und psychopathologische Mittelwerte (±Standardabweichung)

zum MZP 1 44

Tabelle 4: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP) 51

Tabelle 5: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Go/Nogo (TAP) 51

Tabelle 6: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Vigilanz (TAP) 52

Tabelle 7: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alerting (ANT) 52

Tabelle 8: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Orienting (ANT) 53

Tabelle 9: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Konflikt (ANT) 53

Tabelle 10: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alertness (TAP)

55

Tabelle 11: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Go/Nogo

(TAP) 55

Tabelle 12: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Vigilanz (TAP)

56

Tabelle 13: Regressionanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alerting (ANT)56

Tabelle 14: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Orienting (ANT)

57

Tabelle 15: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Konflikt (ANT)

57

VIII

III Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Versuchsablauf 33

Abbildung 2: Der Attention Network Task (Thienel, Kellermann et al. 2009) 35

Abbildung 3: Trainingsprogramm ALERT S1 (Sturm 2007) 39

Abbildung 4: Trainingsprogramm VIG (Sturm 2007) 39

Abbildung 5: Trainingsprogramm SELECT S1 (Sturm 2007) 40

Abbildung 6: Trainingseffekte Alertness (TAP) 47

Abbildung 7: Trainingseffekte Go/Nogo (TAP) 47

Abbildung 8: Trainingseffekte Vigilanz (TAP) 48

Abbildung 9: Trainingseffekte Alerting (ANT) 49

Abbildung 10: Trainingseffekte Orienting (ANT) 49

Abbildung 11: Trainingseffekte Conflict (ANT) 50

1

1 Aufmerksamkeit

Unter Aufmerksamkeit versteht man den Zustand fokussierten Bewusstseins auf eine Teilmenge

der verfügbaren sensorischen Informationen (Zimbardo und Gerring 2004). Aufmerksamkeit ist

ein Selektionsmechanismus, der immer dann aktiviert wird, wenn keine Routinehandlungen

durchgeführt werden. Da Aufmerksamkeit die Grundlage für jede höhere perzeptive, kognitive

und motorische Leistung bildet, ist sie nicht klar abgrenzbar von anderen kognitiven Funktionen.

Begreift man Aufmerksamkeit also als Voraussetzung für das gesamte kognitive System, so wird

die große klinische Relevanz der Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen

deutlich.

In Übereinstimmung mit den Aufmerksamkeitstheorien von Posner und Boies (1971), Posner

und Rafal (1987) und van Zomeren und Brouwer (1994) lässt sich Aufmerksamkeit in zwei

Dimensionen unterteilen. Die Dimension der Intensität der Aufmerksamkeit umfasst Alertness,

Daueraufmerksamkeit und Vigilanz. Die zweite Dimension betrifft die Selektivität der

Aufmerksamkeit und kann je nach Auswahl der beachteten Reize in geteilte und selektive

Aufmerksamkeit differenziert werden. Sie umfasst auch den Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus.

1.1 Intensität der Aufmerksamkeit

Unter Aufmerksamkeitsaktivierung oder Alertness versteht man die allgemeine

Reaktionsbereitschaft oder die kurzfristige Aktivierung der Aufmerksamkeit. Man unterscheidet

zwei Bereiche: Die phasische Alertness beschreibt die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit aufgrund

eines externen Warnreizes kurzfristig zu steigern. Unter intrinsischer oder tonischer Alertness

hingegen versteht man einen Zustand der generellen Wachsamkeit mit einer charakteristischen

zirkadianen Variation. Die Intensität der Aufmerksamkeit kann in Abwesenheit eines externen

Stimulus mittels eines Top-down-Mechanismus moduliert werden, indem man sich auf einen zu

erwartenden Reiz vorbereitet (Sturm, de Simone et al. 1999). Die intrinsische Alertness

repräsentiert also die kognitive Kontrolle der Wachsamkeit und wird typischerweise durch die

Reaktionszeit auf einen Stimulus ohne vorausgehenden Hinweisreiz erfasst. Studien mit

Patienten, die unter einer rechtshemisphärischen Läsion leiden, haben gezeigt, dass die rechte

Hemisphäre von entscheidender Bedeutung für die intrinsische Alertness ist. Howes und Boller

(1975), Posner et al. (1987) und Ladavas (1987) fanden eine signifikante Erhöhung der

Reaktionszeit (RT) bei Patienten mit einer rechtshemisphärischen Läsion. Dennoch profitieren

diese Patienten von einem Warnhinweis (Posner und Rafal 1987; Tartaglione, Bino et al. 1986).

Dies zeigt, dass nur die intrinsische, nicht aber die phasische Alertness nach einer

rechtshemisphärischen Läsion beeinträchtigt ist. Posner und Petersen (1990) postulieren die

2

Existenz eines rechtshemisphärischen noradrenergen Netzwerks als neuronale Grundlage der

intrinsischen Alertness (siehe Kapitel 1.3). Die rechte Hemisphäre spielt eine entscheidende Rolle

bei der Kontrolle und der Aufrechterhaltung der Intensität von Aufmerksamkeit (Sturm und

Willmes 2001).

Die phasische Alertness wird beansprucht, wenn einem Stimulus ein Warnhinweis vorausgeht.

Während phasischer Alertness ist eine zusätzliche Hirnaktivierung beobachtet worden. Erstens

scheint das rechtshemisphärische Netzwerk vergrößert, zweitens gibt es eine Aktivierung

linkshemisphärischer dorsolateral frontaler und inferior parietaler Regionen. Letztere sollte aber

nicht als zusätzliche Aktivierung bei phasischer Alertness interpretiert werden, sondern eher auf

die Notwendigkeit der Diskrimination zwischen Warnhinweis und Stimulus zurückgeführt

werden (Sturm und Willmes 2001). Diese Beobachtung stimmt mit den Erfahrungen bei

Patienten mit einer linkshemisphärischen Läsion überein, die deutliche Probleme mit selektiver

Aufmerksamkeit zeigen.

Daueraufmerksamkeit und Vigilanz bezeichnen die Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum

die Aufmerksamkeit auf eine spezielle Aufgabe oder einen bestimmten Reiz zu richten. Dies setzt

eine geistige Anstrengung und eine Top-down-Kontrolle der Aufmerksamkeit voraus. Der

Unterschied zwischen Daueraufmerksamkeit und Vigilanz liegt in der Frequenz, mit der Zielreize

angeboten werden. Von Vigilanz spricht man, wenn der Zielreiz nur sehr selten auftritt und

damit eine sehr monotone Situation vorliegt. Hier bedarf es einer willentlichen Regulation, um

das Aufmerksamkeitsniveau aufrecht zu erhalten. Daueraufmerksamkeit hingegen ist ein

allgemeinerer Begriff, der alle Situationen umfasst, in denen eine Aufgabe lange verfolgt wird, die

Präsentation der Stimuli jedoch häufiger ist als unter der Bedingung der Vigilanz. Bei der Testung

der Daueraufmerksamkeit steht nicht, wie bei der Alertness, die Reaktionszeit im Vordergrund,

sondern die Zahl der Reaktionen und Fehlreaktionen und deren Zeitverlauf. Hierbei gibt es zwei

zu beachtende Aspekte, zum einen die Dauer der Aufrechterhaltung des

Aufmerksamkeitsniveaus (Time on Task Effect), andererseits die konsequente Aufrechterhaltung

der Aufmerksamkeit über diese Dauer (Van Zomeren und Brouwer 1994).

1.2 Selektivität der Aufmerksamkeit

Selektive Aufmerksamkeit bezeichnet die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf bestimmte

Merkmale zu fokussieren und Reaktionen auf irrelevante Merkmale zu unterdrücken. Auf diese

Weise findet eine Fokussierung auf für den Organismus relevante Ereignisse statt. In der

kognitiven Psychologie lassen sich die Modelle zur selektiven Aufmerksamkeit in zwei Gruppen

einteilen: die Ressourcentheorien und der „Selection-for-action“-Ansatz.

3

Die Ressourcenmodelle beschäftigen sich mit der Problematik einer begrenzten

Informationsverarbeitungskapazität. Aufgrund der eingeschränkten Kapazität muss die

Aufmerksamkeit den Informationsfluss vom sensorischen Reiz zum Bewusstsein regulieren. Um

den Mechanismus der Auswahl von relevanten Reizen zu erklären, postulierte Broadbent (1958)

ein Filtermodell, in dem die Informationen aus der Umwelt früh selektiert werden. Nur Reize, die

bestimmten physikalischen Reizmerkmalen entsprechen, können das kapazitätslimitierte

Verarbeitungssystem (limited-capacity-channel) passieren und werden so der weiteren, seriellen

Verarbeitung zugänglich. Nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip können nur jene Informationen,

die den Filter passieren, bewusst und damit Bestandteil des Langzeitgedächtnisses werden

(Broadbent 1958). Dieser Alles-oder-nichts-Filter wurde allerdings durch Studien in Frage

gestellt, die zeigten, dass auch irrelevante Informationen wahrgenommen und verarbeitet werden

(Gray und Wedderburn 1960; Moray 1959; Treisman 1960). Ein Alltagsbeispiel dafür ist der so

genannte „Cocktail-Party-Effekt“: ist die Aufmerksamkeit auf ein Gespräch fokussiert,

verarbeitet man dennoch Umgebungsreize, wie z.B. das Nennen des eigenen Namens. Treisman

postulierte daher in ihrer Dämpfungstheorie („filter-attenuation-theory“), dass der Filter nicht

völlig undurchdringlich sei, sondern nicht beachtete Informationen lediglich gedämpft würden

(Treisman 1964). Sie beschrieb einen Aufmerksamkeitsregler, der den verschiedenen

Informationsverarbeitungskanälen unterschiedlich viel Kapazität zuweisen kann. Aus dieser Idee

einer teilbaren Kapazität entwickelten sich die Kapazitäts- oder Ressourcentheorien, die simultan

ablaufenden kognitiven Prozessen unterschiedlich viele Kapazitäten zusprechen.

Shiffrin und Schneider stellten diesen Theorien der frühen Selektion eine Theorie der späten

Selektion gegenüber, die besagt, dass zunächst alle Reize aufgenommen und analysiert werden

und erst dann eine Selektion auf höherer Ebene stattfindet (Shiffrin und Schneider 1977). Dieses

Zwei-Prozess-Modell unterscheidet zwischen automatischer, d.h. paralleler, und kontrollierter,

d.h. serieller Informationsverarbeitung. Gut trainierte Routinehandlungen können automatisch

ausgeführt werden, während unbekannte Aufgaben eine bewusste Durchführung und damit mehr

Kapazitäten erfordern. Die beiden Autoren beschrieben zwei Arten von

Aufmerksamkeitsdefiziten, die sie aus ihrer Theorie ableiteten: Interferiert eine Reaktion auf

automatische Prozesse mit einer Reaktion auf kontrollierte Prozesse, so spricht man von einem

Defizit der selektiven Aufmerksamkeit. Die begrenzte Kapazität der seriellen, also kontrollierten

Informationsverarbeitung hat ein Defizit der geteilten Aufmerksamkeit zur Folge. Deutsch und

Deutsch (1963) bestätigten die Theorie der späten Selektion. Sie postulierten eine Begrenzung des

Reaktionssystems, aber nicht der Aufmerksamkeit.

Moray kombinierte die Theorien der frühen und der späten Selektion und entwickelte ein

Mehrkanal-Filtermodell (Moray 1970). Er beschrieb die Existenz zweier Informationskanäle, in

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denen zwar nicht gleichzeitig Reize bearbeitet werden können, zwischen denen man aber die

Aufmerksamkeit beliebig verschieben kann.

Der Kognitionspsychologe Ulrich Neisser stellte die Vorstellung einer begrenzten Kapazität

generell in Frage (Neisser 1979). Er bezweifelte zwar nicht, dass es Interferenzen bei der

Ausführung verschiedener Aufgaben gibt, verneinte aber einen Filterprozess, der irrelevante

Reize zurückweist. Vielmehr werden bestimmte Reize gar nicht erst aufgenommen, da die

entsprechende Person nicht über passende Schemata verfügt.

Im Unterschied dazu erklären die „Selection-for-action“-Ansätze Verarbeitungsengpässe nicht

mit begrenzten Ressourcen, sondern mit begrenzten Verhaltensmöglichkeiten. Hier wird

selektive Aufmerksamkeit nicht als Ausgleich eines Ressourcendefizits durch Selektion begriffen,

sondern dient der Sicherung des Handlungserfolgs (Allport 1987; Neumann 1987). Nach

Neumann (1990) ist es nicht der Ressourcenmangel, der Selektivität nach sich zieht, wie in den

Ressourcentheorien postuliert, sondern die Selektivität der Aufmerksamkeit ist in einer

begrenzten Anzahl an Verhaltensweisen begründet. Worauf wir unsere Aufmerksamkeit richten,

wird zum großen Teil von unseren gegenwärtigen Zielen (Motivation) bestimmt (Kahneman

1973). Eine besondere Bedeutung für die Aufmerksamkeit erlangen Erfahrungen in der Theorie

von Corbetta und Shulmann (2002). Sie gehen davon aus, dass die Informationsverarbeitung

sowohl durch den sensorischen Input, als auch durch die bereits bestehende Weltsicht und das

schon vorhandene Wissen beeinflusst wird. Der aktuelle sensorische Input wird dabei auf der

Basis von schon gemachten Erfahrungen verarbeitet. Norman und Shallice beschreiben ebenfalls,

dass die Verarbeitung von Reizen aufgrund von Erfahrungen erfolgt (Norman und Shallice 1986;

Shallice und Burgess 1993). Bestimmte Reizkonfigurationen aktivieren demnach bestimmte,

angemessene Verhaltensmuster. Zwei Prozesse der Handlungssteuerung spielen eine

entscheidende Rolle. Das „contention scheduling“ sorgt für die Steuerung einfacher und

routinierter Aktivitäten, indem handlungsstützende Schemata ausgewählt bzw. konfligierende

Schemata inhibiert werden. Diese Schemata werden durch Reize aktiviert, unterliegen also der

bottom-up-Verarbeitung. Für neue oder komplexe Aufgaben liegt oft noch kein Schema zur

Verhaltenskontrolle vor. Hier kommt das „supervisory attentional system“ (SAS) ins Spiel,

welches eine top-down-gesteuerte Kontrolle über die Auswahl eines Handlungsschemas ausübt

(Norman und Shallice 1986).

Untersuchungen zur visuellen Aufmerksamkeit führten zu Ansätzen, welche die Selektion als

orts-, als objekt- oder als dimensionsbezogen konzipieren. Nach ortsbezogenen Theorien

(Eriksen und Eriksen 1974; Posner 1980) fungiert die visuelle Aufmerksamkeit als eine Art

„Spotlight“, welches nur eine Stelle im Raum „beleuchten“ und damit die

Informationsverarbeitung an diesem Ort favorisieren kann. Reize, die sich im Mittelpunkt des

5

Scheinwerfers befinden, werden bevorzugt verarbeitet, Reize außerhalb nur oberflächlich oder

gar nicht. Belegt wird diese Theorie unter anderem durch eine Studie von Tsal, in der Probanden

einen visuellen Reiz aufgrund bestimmter Kriterien auswählen sollten. Die meisten Fehler

entstanden durch Nennung eines räumlich benachbarten Reizes und nicht, wie man annehmen

könnte, eines visuell ähnlichen Reizes (Tsal und Lavie 1988). Weitergehende Theorien

beschreiben die räumliche Aufmerksamkeit eher als Gummi-Linse oder Zoom-Linse, bei der die

visuelle Region vergrößert und verkleinert werden kann (Eriksen und James 1986; Stoffer 1988).

Wird die Linse weit geöffnet, können viele Reize verarbeitet werden, jedoch auf Kosten der

Detailgenauigkeit.

Dagegen wird nach objektbezogenen Ansätzen (Neisser, Novick et al. 1963) die Aufmerksamkeit

auf Objekte ausgerichtet und nur ein Objekt kann zu einer gegebenen Zeit verarbeitet werden.

Duncan konnte nachweisen, dass es besser gelingt, zwei Aspekte zu beurteilen, wenn sie zu

einem Objekt gehören, als wenn sie zu zwei verschiedenen Objekten gehören (Duncan 1984).

Bei der räumlichen Aufmerksamkeitsorientierung werden zwei Mechanismen unterschieden

(Corbetta und Shulmann 2002). Unter Bottom-up-Verarbeitung versteht man das Aufnehmen

sensorischer Daten und deren Weiterleitung zum Gehirn, um relevante Informationen zu

extrahieren und zu analysieren. Hierbei kann man auch von der reizinduzierten Aufmerksamkeit

sprechen, die unabhängig von den Zielen des Wahrnehmenden ist. Bei der Top-down-

Verarbeitung beeinflussten die eigenen Erwartungen und Ziele die Auswahl der Anteile des

sensorischen Inputs, die weiterverarbeitet werden sollen. Man spricht hier von einer

zielgesteuerten Wahl, bei der die Aktivationsschwelle für relevante Signale gesenkt wird. Häufig

setzt sich reizinduzierte Wahrnehmung gegenüber zielgesteuerter Wahl durch.

Der Begriff der geteilten Aufmerksamkeit beschreibt die Fähigkeit, die Ressourcen zu

verteilen, so dass trotz einer beschränkten Aufmerksamkeitskapazität mehrere Aufgaben

gleichzeitig bewältigt werden können. Posner und Boies (1971) stellten in ihren Untersuchungen

zur geteilten Aufmerksamkeit fest, dass sich unterschiedliche Aufgaben gleichzeitig ohne

Verzögerung der Reaktionszeit lösen lassen. Die Reaktion auf einen akustischen Reiz ist nicht

verzögert, wenn sich die Probanden gerade mit der Identifizierung eines visuellen Reizes

beschäftigten. Es ist jedoch abhängig vom Interferenzgrad der Aufgaben, ob die Leistungen in

gleicher Qualität erbracht werden können. Es besteht ein Einfluss auf die Interferenzstärke, wenn

eine Ähnlichkeit der Aufgaben in Bezug auf die benötigten Sinnesmodalitäten und

Verarbeitungsressourcen im Reaktionsmechanismus vorliegt. Des Weiteren ist die geteilte

Aufmerksamkeit von dem Schwierigkeitsgrad der Aufgaben und der Automatisierbarkeit der

Aufgabenbearbeitung abhängig (Wickens 1984).

6

Tabelle 1: Taxonomie der Aufmerksamkeit nach Sturm (2004)

Dimension Bereich Paradigma

Intensität

Aufmerksamkeitsaktivierung

(intrinsische, tonische und

phasische Alertness)

Daueraufmerksamkeit

Vigilanz

einfache visuelle oder auditive

Reaktionsaufgaben ohne (tonische

Alertness) oder mit Warnreiz (phasische

Alertness)

langandauernde

Signalentdeckungsaufgaben, hoher Anteil

relevanter Stimuli

langandauernde monotone

Signalentdeckungsaufgaben, niedriger

Anteil relevanter Stimuli

Selektivität

Selektive Aufmerksamkeit

Visuell-räumliche selektive

Aufmerksamkeit, Wechsel

des Aufmerksamkeitsfokus

Geteilte Aufmerksamkeit

Wahlreaktionsaufgaben mit Störreizen

zwecks Distraktion

Aufgaben, welche den Wechsel der

Aufmerksamkeit von einem räumlichen

Fokus zum nächsten verlangen

Aufgaben, die eine Verteilung der

Aufmerksamkeit auf mehrere

„Informationskanäle“ erfordern

Eine Übersicht über die Dimensionen der Aufmerksamkeit und deren Teilbereiche ist in Tabelle

1 dargestellt. Sturm spricht von einer Hierarchie dieser vier Teilbereiche (1997). Die Dimension

der Intensität (Alertness und Vigilanz) gilt somit als Grundvoraussetzung für den komplexeren

Vorgang der selektiven Aufmerksamkeit, während die geteilte Aufmerksamkeit als höchste

Funktion angesehen wird.

1.3 Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen

Posner konzipierte Aufmerksamkeit als Organsystem, welches auf spezialisierte

Verarbeitungsroutinen zurückgreift und über ein zentrales Kontrollsystem verfügt (Posner und

Fan 2001). Dieses Organsystem liegt anatomisch getrennt von den datenverarbeitenden Regionen

des Gehirns und besteht aus einem Netzwerk von drei anatomischen Arealen (Posner und

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Petersen 1990). Diese drei Areale erfüllen unterschiedliche Funktionen:

Aufmerksamkeitsaktivierung („Alerting“), Aufmerksamkeitsausrichtung und Selektion

sensorischer Informationen („Orienting“) und exekutive Aufmerksamkeitskontrolle, die

Konflikte zwischen verschiedenen Reaktionen löst („Conflict“).

Das Alerting- oder Daueraufmerksamkeitssystem ist dazu in der Lage, Reaktionsbereitschaft

aufrechtzuerhalten, obwohl keine neuen Reize die Aufmerksamkeit anregen. Dieses anteriore

Aufmerksamkeitssystem umfasst mesenzephale Strukturen und rechtshemisphärische, präfrontale

kortikale Areale. Diese werden mit dem Noradrenalin-System in Verbindung gebracht, das im

Locus coeruleus entspringt.

Das posteriore Aufmerksamkeitssystem dient der Aufmerksamkeitsausrichtung („Orienting“),

und besteht aus mehreren Teilprozessen: Loslösung des Aufmerksamkeitsfokus

(„Disengagement“), Verschiebung („Shifting“) und Fokussierung (auf das neue Objekt der

Aufmerksamkeit, „Engagement“). In dieses System sind der posteriore Parietalkortex, der

superiore Colliculus und der lateralen Pulvinarkern im posterolateralen Thalamus involviert. Der

dominierende Neurotransmitter ist Acetylcholin.

Das dritte Netzwerk besteht aus der exekutiven Aufmerksamkeitskontrolle. Sie kommt ins Spiel,

sobald die Aufmerksamkeit auf einen neuen Reiz gerichtet wurde und dessen Inhalte

aufgenommen wurden. Es fördert die Verarbeitung von verhaltensrelevanten Reizen und

inhibiert irrelevante Reize. Besonders gefordert ist dieses Netzwerk, wenn Aufgaben Konflikte

beinhalten, wie z.B. der Stroop- oder der Flanker-Effekt. Es umfasst den anterioren cingulären

Kortex (ACC) und den lateralen präfrontalen Kortex und wird durch den Neurotransmitter

Dopamin moduliert.

1.4 Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen

Wie bereits erwähnt ist die intakte Aufmerksamkeit die Grundlage für die allgemeine

Leistungsfähigkeit des kognitiven Systems. Ursachen für eine Störung der Aufmerksamkeit sind

vielfältig und schließen Hirnschädigungen unterschiedlicher Ätiologie und Lokalisation und

psychiatrische Erkrankungen wie z.B. Schizophrenie, Depression und Aufmerksamkeitsdefizit-

/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit ein. Tritt eine Störung der Alertness auf, kommt es zu

rascher Ermüdbarkeit, Ablenkbarkeit und Bewusstseinseintrübung. Außerdem sind die zeitliche,

die örtliche Orientierung und die zur eigenen Person beeinträchtigt. Patienten mit einer Störung

der Daueraufmerksamkeit ermüden schnell bei intellektuellen oder praktischen Aufgaben und

benötigen viele Pausen. Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen sind im

klinischen Alltag daher von zentraler Bedeutung. Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen

Anamnese, in der Hinweise auf die Ursache der Aufmerksamkeitsstörung gefunden und das

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prämorbide Bildungsniveau und die Symptome erfasst werden sollen. Darauf folgen spezifische

und sensitive Tests zur Erfassung von Aufmerksamkeitsstörungen in den einzelnen Bereichen

der Aufmerksamkeit. Hier müssen die beiden Dimensionen der Aufmerksamkeit – intrinische

und phasische Alertness – erfasst werden. Um Aussagen über die intrinsische Alertness eines

Patienten zu treffen, kann eine einfache Reaktionszeit-Testung durchgeführt werden. Die

phasische Alertness wird erfasst, indem man die Reaktionszeit nach einem Warnton misst.

Standardisierte Testverfahren sind der Untertest Alertness der TAP (Testbatterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung), das Wiener Reaktionsgerät, der Zahlenverbindungstest (ZVT) oder

der Trail-Making-Test A (TMT-A). Bei den beiden letztgenannten Tests müssen unsystematisch

angeordnete Zahlen schnellstmöglich miteinander verbunden werden. Die Vigilanz wird ebenfalls

mittels TAP gemessen. Dabei steht nicht die Reaktionszeit im Vordergrund, sondern ob auf

einen relevanten Stimulus eine Reaktion erfolgt oder nicht, oder ob eine Reaktion auf einen

falschen Stimulus gezeigt wird.

Die Testung der selektiven Aufmerksamkeit erfolgt mittels einer Wahlreaktionsaufgabe. Je mehr

Reaktionsalternativen vorliegen, umso stärker wird die selektive Aufmerksamkeit gefordert.

Gemessen werden Reaktionszeiten und Fehler- und Auslassraten bei folgenden Tests: d2-Test,

Stroop- oder Farbe-Wort-Interferenztest und TMT-B, bei dem abwechselnd ungeordnete Zahlen

und Buchstaben verbunden werden müssen. Die visuell räumliche Aufmerksamkeit wird beim

räumlichen Suchen beansprucht und kann mittels TAP, ZVT oder TMT-A getestet werden. Bei

der geteilten Aufmerksamkeit müssen zwei Aufgaben parallel bearbeitet werden, z.B. mit TAP,

PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) oder TMT-B. Dabei ist die Anforderung umso

größer, je ähnlicher die Aufgaben sind.

Allerdings muss beachtet werden, dass man mittels Aufmerksamkeitsdiagnostik die

verschiedenen Dimensionen nicht immer klar von einander trennen kann. So sind bei der TAP

beispielsweise folgende Interferenzen unterschiedlicher kognitiver Funktionen denkbar: die

Alertnessprüfung verlangt rasche Reaktion auf ein optisches Signal, unter phasischer Bedingung

geht dem Signal ein Warnton voraus. Hierbei muss die Reaktion auf den Warnton unterdrückt

werden, dies entspricht einem selektiven Aufmerksamkeitsparadigma. Ein weiteres Beispiel ist die

Go/Nogo-Aufgabe aus der TAP: hier soll nur auf zwei von fünf optischen Signalen reagiert

werden. Dies stellt eine Anforderung an das Arbeitsgedächtnis dar, da die relevanten Reize

zunächst behalten werden müssen.

Es gelten folgende Empfehlungen für die Testung der Aufmerksamkeit: Man sollte nur normierte

und computergestützte Testverfahren wählen, da die Analyse der Reaktionszeit elementar ist. Die

Alertnessprüfung sollte am Anfang und am Ende durchgeführt werden, um Ermüdungseffekte

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zu diagnostizieren. Des Weiteren sollten während der Testung Verhaltensbeobachtungen

durchgeführt werden, um die Aufmerksamkeitsstörung genauer zu spezifizieren.

1.5 Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen

Die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist in der Rehabilitation von Patienten mit

neurologischen und psychiatrischen Störungen von großer Bedeutung. In verschiedenen Studien

konnte gezeigt werden, dass Aufmerksamkeit in Intensität und Selektivität durch Training

verbessert werden kann (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sohlberg und Mateer 1987; Sohlberg und

Mateer 2001). Jede Rehabilitation sollte also an der Aufmerksamkeit ansetzen, sofern diese

betroffen ist, da eine verbesserte Aufmerksamkeit dazu beiträgt, dem Patienten die erfolgreiche

Teilnahme an weiteren Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen zu ermöglichen (Fiszdon,

Bryson et al. 2004). Man unterscheidet Maßnahmen, die das Aufmerksamkeitsdefizit durch

Kompensationsstrategien ausgleichen und Maßnahmen, die Aufmerksamkeitsprozesse

systematisch trainieren. Letztere werden weiterhin unterteilt in globales Training und spezifisches

Training, welches die Aufmerksamkeitskomponenten, die beeinträchtigt sind, gezielt trainiert.

Ziel dieser Therapie ist nicht das konkrete Einüben von Handlungsabläufen und Re-

Automatisierung derselben, sondern das Training von grundlegenden

Aufmerksamkeitskomponenten. So will man Kompetenzen wiedergewinnen, die generalisierbar

sind, d.h. deren Effekte über die geübte Aufgabe hinausgehen und so eine Relevanz im Alltag

besitzen. Sturm betont wiederholt, wie wichtig es ist, exakt die gestörte Aufmerksamkeitsfunktion

zu trainieren und kann in seinen Studien Erfolge dieses Ansatzes verzeichnen (Sturm, Willmes et

al. 1997). Sturm und Kollegen entwickelten das Trainingsprogramm AIXTENT für Patienten mit

Hirnschädigungen, dessen Nachfolgeprogramm in dieser Studie verwendet wird. Die Effektivität

dieses Programms konnte in mehreren Studien bei Patienten mit traumatischen und vaskulären

ZNS-Läsionen und mit Multipler Sklerose gezeigt werden und spiegelt sich in einer verbesserten

Leistung in der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) und in verbesserten

Alltagsleistungen wider (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje et al. 1993; 1997). Während

des computerbasierten Trainings sollte ein Therapeut anwesend sein, der dem Patienten

Rückmeldung geben und mit ihm bestimmte Strategien einüben kann.

Die Vorteile eines computergestützten Aufmerksamkeitstrainings werden in der Literatur vielfach

erwähnt: das Programm passt sich den individuellen Defiziten und Leistungen des Patienten an,

eine Verlaufskontrolle ist jederzeit möglich, es ist einfach in der Handhabung und kann auch zu

Hause benutzt werden (Bender, Dittmann-Balcar et al. 2004; Suslow, Schonauer et al. 2001). Die

Evaluation der Effizienz eines solchen Trainings kann beispielsweise mit neuropsychologischen

Tests oder Fragebogen zu Alltagsleistungen erfolgen. Problematisch ist die Evaluation, wenn sich

10

Trainings- und Testaufgabe zu sehr gleichen, da dann eher ein Übungseffekt als eine relevante

Verbesserung in den Aufmerksamkeitsleistungen nachgewiesen wird (Park und Ingles 2001).

Die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen psychiatrischer Patienten wird in Kapitel 2.6.2

näher analysiert.

11

2 Schizophrenie

Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts war das Krankheitsbild der Schizophrenie unter dem

Namen „Dementia praecox“ bekannt, eine Bezeichnung, die von Emil Kraepelin eingeführt

wurde (Kraepelin 1899). Der Begriff Schizophrenie wurde 1911 durch den Psychiater Eugen

Bleuler geprägt (Bleuler 1911). Seine Beschreibung von Symptomatik und Verläufen der

Erkrankung ist in den Grundzügen bis in die Gegenwart beibehalten worden. Das Wort

„Schizophrenie“ leitet sich aus dem Griechischen (σκιζειν, altgriechisch: spalten) ab und kann mit

„Bewusstseinsspaltung“ übersetzt werden.

2.1 Epidemiologie

Die Schizophrenie ist mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 1% eine relativ häufige psychische

Störung, sie betrifft ca. 30-40% der psychiatrischen stationären Patientenklientel und ist damit

von hoher klinischer Relevanz. Die Prävalenz der schizophrenen Psychosen beträgt ca. 0,5 bis

1%, die jährliche Inzidenzrate 0,05%, wobei beide kulturell unabhängig zu sein scheinen. In

früheren Studien wurde festgestellt, dass Männer und Frauen eine ähnliche Erkrankungsrate

aufweisen, teilweise sogar der Anteil der erkrankten Frauen überwiegt (Huber, Gross et al. 1979).

In neueren Metaanalysen scheint sich dies jedoch nicht zu bestätigen. Aleman et al. (2003)

zeigten, dass Männer ein höheres Erkrankungsrisiko haben, während Usall et al. (2003) schwerere

Verläufe bei Männern fanden.

Das Ersterkrankungsalter variiert und kann zwischen dem 2. und 7. Lebensjahrzehnt liegen. Bei

80% der Erkrankten manifestiert sich die Schizophrenie jedoch vor dem 40. Lebensjahr. Frauen

erkranken kulturübergreifend signifikant später als Männer. Während die Mehrzahl der Frauen

nach dem 30. Lebensjahr erkrankt (53%), erkranken Männer meist vor dem 30. Lebensjahr

(70%). Die Erstmanifestation der häufig chronisch verlaufenden Erkrankung trifft also in der

Mehrzahl der Fälle Personen im erwerbsfähigen Alter und führt so zu hohen Krankheitskosten.

2.2 Ätiopathogenese

In der Literatur besteht Einstimmigkeit in der Annahme einer komplexen multifaktoriellen

Genese der Erkrankung, bei der neurobiologische, genetische, intrauterine, perinatale,

psychologische und soziale Einflüsse in jeweils unterschiedlichen Anteilen eine pathogenetische

Rolle spielen. Trotz zahlreicher ätiologischer Forschungen sind die genauen

pathophysiologischen Zusammenhänge noch nicht vollständig aufgeklärt.

Ein heute anerkanntes Modell ist das Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell (Nuechterlein und

Dawson 1984). Hierbei steht die genetische und biologische Vulnerabilität im Mittelpunkt. Eine

12

genetische Komponente der Erkrankung wurde vielfach in Familien-, Zwillings- und

Adoptivstudien beschrieben (Gottesman 1991). Unter Verwandten ersten Grades eines

schizophrenen Patienten liegt das Risiko zu erkranken bei 10%, unter Verwandten zweiten

Grades etwa bei 5%. Für Kinder, deren Eltern an Schizophrenie erkrankten, steigt das Risiko

sogar bis auf 40%. Ebenso ergeben sich bei Zwillingsstudien eindeutige Konkordanzraten, die bei

Eineiigkeit bei ca. 50% liegen (Möller, Laux et al. 2005). Angehörige von Patienten gelten daher

als Hochrisiko-Probanden (Gottesman 1991) und erkranken signifikant häufiger als die

Normalbevölkerung. Phänomenologisch lassen sich die für schizophrene Patienten

charakteristischen affektiven Beeinträchtigungen in abgeschwächter Form bereits bei Verwandten

ersten Grades finden. Schizotype Verhaltensmuster wie unangemessener Affekt, Auffälligkeiten

in Verhalten und Sprache sowie soziale Angst sind bei ihnen häufiger als in der

Normalbevölkerung (Torgersen, Onstad et al. 1993).

Zusätzlich kann eine biologische Form der Vulnerabilität bestehen, z.B. durch intrauterine oder

perinatale Komplikationen oder Störungen des Neurotransmitterhaushalts. Die Dopamin-

Hypothese postuliert, dass die Überaktivität zentralnervöser dopaminerger Strukturen das

wichtigste Korrelat einer akuten schizophrenen Psychose ist. So hat man ein Ungleichgewicht

dopaminerger Transmitter im mesolimbischen, mesokortikalen, nigrostriatalen, sowie

tuberoinfundibulären Trakt nachgewiesen (Möller, Laux et al. 2005). Dabei ist unklar, ob es sich

um einen absoluten oder relativen Dopaminüberschuss handelt (Grace 2000; Grossberg 2000).

Eine Überaktivität der dopaminergen Transmission im mesolimbischen System wird sowohl mit

den psychotischen Symptomen als auch Stimmung und Antrieb in Zusammenhang gebracht.

Diese Hypothese wird zum einen durch die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika

(Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten) und zum anderen durch die Auslösbarkeit akuter

Krankheitszeichen (Modellpsychose) durch Halluzinogene und Stimulantien (Erhöhung der

Dopaminkonzentration) bekräftigt. Im Gegensatz dazu findet man im präfrontalen Kortex eine

verminderte dopaminerge Aktivität, die mit der Negativsymptomatik und affektiven

Auffälligkeiten in Verbindung steht. Außerdem kann offenbar eine Dysbalance im glutamatergen

System Mitauslöser oder Ursache einer Schizophrenie sein. Dabei ist eventuell eine

Unterfunktion des N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor im mesolimbischen System für das

Glutamat-Ungleichgewicht verantwortlich, welches zu kognitiven Dysfunktionen und

Negativsymptomen führt (Manoach, Halpern et al. 2001).

Begünstigend für die Exazerbation der Erkrankung sind ferner unzureichende Coping-

Mechanismen, also Bewältigungsstrategien in schwierigen Lebenssituationen. Das

Zusammenspiel von genetischer und biologischer Vulnerabilität einerseits und mangelndem

Coping andererseits fördert bei gleichzeitigem Auftreten von Stressoren die Manifestation der

13

Erkrankung. Die Stressoren sind unterschiedlicher Natur und schließen Drogenkonsum und so

genannte Life-Events, wie Arbeitsplatzwechsel oder traumatische Erlebnisse, ein.

Ein weiterer Faktor, der an der Entstehung von Schizophrenien beteiligt ist, ist das soziale

Umfeld. Patienten, die in so genannten „High-expressed-emotions“-Familien leben, in denen ein

vermehrt kritisch-emotionales und/oder überprotektives Verhalten gegenüber dem Patienten

herrscht, neigen eher zu Rezidiven (Möller, Laux et al. 2005). Darüber hinaus scheint es eine

positive Korrelation zwischen psychosozialer Überstimulation (z.B. Stress) und positiver

Symptomatik sowie psychosozialer Unterstimulation und negativer Symptomatik zu geben.

2.3 Symptomatik und Klassifikation

Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis handelt es sich um eine heterogene

Gruppe von Störungen mit unterschiedlicher Prognose. Das psychopathologische

Erscheinungsbild zeichnet sich einerseits durch episodisch auftretende Schübe akuter

psychotischer Phasen, andererseits durch chronisch residuale Zustände aus. Das Störungsmuster

umfasst die Bereiche des Affektes, der Wahrnehmung, des Denkens, des Antriebs sowie der

Psychomotorik. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen sind ebenfalls betroffen.

In der deutschsprachigen Psychiatrie besteht auch heute noch die Einteilung der Symptomatik

nach Bleuler (1911). Dieser unterscheidet Grundsymptome von akzessorischen Symptomen. Zu

den Grundsymptomen gehören Affektverflachung, Antriebslosigkeit, Denkzerfahrenheit,

Autismus und Ambivalenz. Halluzinationen, Wahn und katatone Symptomatik bilden die

Kategorie der akzessorischen Symptome.

Kurt Schneider veröffentlichte 1938 erstmals eine Einteilung der Schizophrenie in Symptome 1.

Ranges und Symptome 2. Ranges (Schneider 1967). Zu den Erstrangsymptomen zählen

Wahnwahrnehmungen, leibliches Beeinflussungserleben, akustische Halluzinationen (imperative,

dialogisierende und kommentierende Stimmen; Gedankenlautwerden) und Ich-Erlebnisstörungen

(Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Gedankeneingebung). Wahneinfall, Affektänderungen

und andere Halluzinationen (z.B. olfaktorisch, optisch) werden den Symptomen 2. Ranges

zugeordnet.

Des Weiteren lassen sich die Symptome der Schizophrenie auch in Positiv- und

Negativsymptome unterteilen. Positivsymptomatik bedeutet eine Übersteigerung des normalen

Erlebens und Verhaltens. Hierzu zählen Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Ich-

Erlebnisstörungen (Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedanken-ausbreitung). Der Begriff

Negativsymptomatik umfasst Symptome, die eher auf Einschränkungen des normalen Erlebens

schließen lassen, so z.B. Affektverflachung, Apathie, Anhedonie, Alogie, Asozialität und

kognitive Dysfunktionen.

14

Die schizophrene Symptomatik ist in verschiedenen Systemen klassifiziert. Im ICD-10 wird sie

unter der Kategorie F20x zusammengefasst (Huber 1993), im Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, DSM-IV-TR (2000), sind sie unter Punkt 5 eingegliedert. Die

charakteristischen Symptome, die zur Diagnose „Schizophrenie“ berechtigen, lauten im DSM-IV

folgendermaßen:

A Mindestens 2 der folgenden Symptome, für den erheblichen Teil eines Monats: Wahn,

Halluzinationen, desorganisierte Sprechweise, desorganisiertes oder katatones Verhalten,

Negativsymptomatik

B Soziale oder berufliche Leistungseinbußen

C Dauer der Symptome: mindestens 6 Monate (davon 1 Monat akut eines der unter A

aufgeführten Symptome, restliche Zeit: Prodromalsymptome, Residuum)

D Ausschluss einer schizoaffektiven oder affektiven Störung

E Ausschluss eines Substanzeinflusses oder medizinischen Krankheitsfaktors

F Besteht eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, darf die Diagnose Schizophrenie nur bei

über einem Monat bestehendem Wahn oder Halluzinationen gestellt werden.

Da die schizophrene Erkrankung eine heterogene Gruppe von Störungen darstellt, werden in den

genannten Klassifikationssystemen Subtypen unterschieden, die nach dem dominierenden

Symptom definiert werden. Beispielsweise stehen beim paranoid-halluzinatorischen Typ Wahn

und Halluzinationen im Vordergrund der Erkrankung, während Affektstörungen und katatone

Symptome kaum oder gar nicht vorhanden sind. Dieser ist mit einem Anteil von etwa 70% der

häufigste Subtyp der Schizophrenie. Beim hebephrenen Typ, der vorwiegend im Jugendalter

auftritt, stehen affektive Störungen und formale Denkstörungen im Vordergrund. Die katatone

Schizophrenie ist dagegen durch Störungen der Bewegung und des Antriebs, wie Stupor oder

Hyperkinese charakterisiert. Diese Form der Schizophrenie ist zwar selten, aber

lebensbedrohlich, da sich eine perniziöse Katatonie entwickeln kann, welche mit Stupor,

Hyperthermie und anderen vegetativen Entgleisungen einhergeht. Bei der seltenen und schwer zu

diagnostizierenden Schizophrenia simplex handelt es sich um einen Subtyp, der keine

produktiven Symptome und insgesamt nur eine geringe Symptomatik aufweist.

Nach mehreren Schüben einer akuten Psychose tritt häufig der so genannte Residualzustand der

Schizophrenie auf. Er zeichnet sich durch Persönlichkeitsveränderungen, Leistungsschwäche,

Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung und Affektverarmung aus. Besteht nach einer

akuten Schizophrenie ausschließlich eine chronische Negativsymptomatik, spricht man von

15

einem „reinen Residuum“. Im Gegensatz dazu wird das „gemischte Residuum“ sowohl von

Negativ- als auch von Positivsymptomatik bestimmt.

2.4 Verlauf und Prognose

Das Vollbild der Schizophrenie kann akut auftreten oder sich schleichend entwickeln. In etwa

drei Viertel aller Erkrankungsfälle geht dem akuten Schub eine Prodromalphase voraus, die

vorwiegend durch depressive Verstimmung, Leistungseinbußen und innere Unruhe geprägt ist

(Elkhazen, Chauchot et al. 2003). Die akute Manifestation dauert Wochen bis Monate und kann

nach unterschiedlich langen Intervallen rezidiveren.

Es gibt verschiedene Verlaufsformen der Schizophrenie. Tritt sie schubweise auf, kann es

zwischen den Schüben zu einer kompletten Remission oder einer Phase mit

Residualsymptomatik kommen. Während die Schübe meist durch Positivsymptomatik

charakterisiert sind, ist bei Residualzuständen vorwiegend eine Negativsymptomatik aufzufinden.

Bei etwa 10% der Patienten bilden sich nach einer einmaligen akuten Phase keine weiteren

Symptome aus. Verlaufsformen mit mehrmaligen Schüben, die jedoch stets zu einer kompletten

Remission führen, kommen in ca. 25% der Fälle vor. Ungefähr 30% der Patienten weisen einen

Krankheitsverlauf auf, der wiederholt auftritt und mit einer unvollständigen Remission

einhergeht. Ein Krankheitsverlauf mit repetitiven Schüben und einem chronisch progressiven

Verlauf kommt ebenfalls bei etwa 30% der schizophren Erkrankten vor (Ciompi 1976). Ein

chronischer Verlauf ohne akute Phasen ist selten (5%).

Die Prognose einer schizophrenen Erkrankung ist im Einzelfall schwer abzuschätzen. Zu den

günstigen Prognosekriterien gehören weibliches Geschlecht, hohes Ausbildungsniveau, keine

hereditäre Belastung, höheres Alter bei Erstmanifestation, paranoide Symptome, akuter Beginn

und erkennbare situative Auslösefaktoren. Als grobe Faustregel kann also gelten: je akuter der

Beginn und je deutlicher der situative Auslöser, desto günstiger die Prognose (Möller, Laux et al.

2005). Wichtig für die Prognose sind suizidale Krisen, die sowohl in der akuten Erkrankung, als

auch in der Remission und im Residualzustand vorkommen. Die Suizidalität liegt bei 10 bis 13%,

meist sind junge Männer betroffen (Caldwell und Gottesman 1990). Die soziale Rehabilitation ist

nur eingeschränkt möglich, nur 10% der Menschen mit Schizophrenie sind vollberuflich tätig,

außerdem ist die Rate schwerer Schizophrenien unter Obdachlosen erhöht, was die

Schwierigkeiten dieser Menschen im sozialen Umgang und im selbstständigen Leben verdeutlicht

(Sharma und Antonova 2003). Diese Zahlen demonstrieren die hohe klinische und

gesundheitsökonomische Relevanz der Erkrankung.

16

2.5 Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten

Moderne bildgebende Verfahren haben bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden

Kontrollpersonen verschiedene hirnstrukturelle Auffälligkeiten nachgewiesen.

Chance et al. (2003) zeigten Erweiterungen der Ventrikelräume im Vergleich zu gesunden

Probanden auf. Besonders häufig sind dabei die Seitenventrikel und der dritte Ventrikel

betroffen, gleichzeitig aber auch die äußeren Liquorräume. In einer Metaanalyse

morphometrischer Untersuchungen berichteten Shenton et al. (2001) zerebrale

Volumenminderungen insbesondere lateraler frontaler und superior temporaler kortikaler

Regionen. Auch das Gesamthirnvolumen zeigt sich vermindert (Onitsuka, Shenton et al. 2003).

Subkortikal ist vor allem das Volumen des Amgydala- Hippokampus-Komplex (Chakos, Schobel

et al. 2005; Gur, McGrath et al. 2002) und des Thalamus (Ettinger, Chitnis et al. 2001; Staal,

Hijman et al. 2000) betroffen. Weitere Studien beschreiben Auffälligkeiten der Amygdala in

Relation zur Erkrankungsdauer. So wurden sowohl bei akuten und neuerkrankten (Whitworth,

Honeder et al. 1998), als auch bei chronisch erkrankten (Bryant, Buchanan et al. 1999) und nicht

medizierten Patienten (Gur, Turetsky et al. 1999) verminderte Volumina im Amygdala-

Hippokampus-Komplex nachgewiesen. Da Patienten verglichen mit gesunden Geschwistern eine

verkleinerte Amygdala aufweisen, ist anzunehmen, dass es sich um eine durch die Krankheit

protrahierte Volumenminderung handelt.

Mehrfach konnte zudem demonstriert werden, dass bestimme Symptome oder

Leistungseinbußen schizophrener Patienten in neuropsychologischen Tests mit spezifischen

Volumenverminderungen zerebraler Areale korrelieren, z. B. formale Denkstörungen mit dem

verringerten Volumen des Gyrus temporalis superior (Sanfilipo, Lafargue et al. 2002).

Über die Progredienz der neuroanatomischen Auffälligkeiten besteht zum gegenwärtigen

Zeitpunkt noch keine Einigkeit. In Längsschnittuntersuchungen trat der Volumenverlust bei

schizophrenen Patienten über die Zeit zumeist deutlich ausgeprägter zum Vorschein als bei

Gesunden (Sporn, Greenstein et al. 2003), war jedoch nicht mit dem Alter bei Erkrankungsbeginn

oder der Dauer der Erkrankung korreliert.

Auch in funktionellen Untersuchungen wurden Auffälligkeiten bei schizophrenen Patienten

gefunden. So ist eine verminderte Durchblutung und ein reduzierter Metabolismus, die

Hypofrontalität schizophrener Patienten, vielfach in der Literatur beschrieben worden (Gur,

McGrath et al. 2002; Harvey, Siu et al. 2004; Hazlett, Buchsbaum et al. 2000; Higashima, Kawasaki

et al. 2000). Es ist wahrscheinlich, dass der Schwierigkeitsgrad der gestellten Aufgabe die

Hirnfunktion beeinflusst. So konnten bei schizophren Erkrankten bei der Verarbeitung einfacher

Aufgaben kaum Unterschiede zu gesunden Probanden nachgewiesen werden, während bei

schweren Aufgaben ein reduzierter Blutfluss frontal (Curtis, Bullmore et al. 1999; Manoach,

17

Gollub et al. 2000) und im Bereich der Basalganglien (Manoach, Gollub et al. 2000) gemessen

wurde.

In einer Multi-Center Studie fanden Schneider et al. (2007) zerebrale Dysfunktionen von

schizophrenen Patienten, die mit ihren kognitiven Beeinträchtigungen, vor allem im Bereich der

Arbeitsgedächtnis- und Exekutivfunktionen, korrelieren. Bei selektiver Aufmerksamkeit zeichnen

sich im Aktivierungsmuster Hypo- (parietal) und Hyperaktivitäten (präfrontal, temporal, cingulär,

okzipital) ab. Bei Arbeitsgedächtnisanforderungen weisen ersterkrankte schizophrene Patienten

Hypoaktivitäten im linken dorsolateralen und ventrolateralen präfrontalen, im okzipitalen und

temporalen sowie im cingulären Kortex auf. Gleichzeitig ist ihr Aktivitätsmuster aber auch durch

Hyperaktivitäten gegenüber Gesunden gekennzeichnet. Demnach sind Dysfunktionen bei

exekutiven und manipulativen Prozessen (dorsolateraler präfrontaler Kortex), bei Speicher- und

Rehearsalfunktionen (ventrolateraler präfrontaler Kortex) und bei Aufmerksamkeits- und

Überwachungsprozessen (anteriorer cingulärer Kortex) anzunehmen, die der vergleichsweise

schlechteren kognitiven Leistung zugrunde liegen könnten.

2.6 Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten

Kognitive Defizite und insbesondere Defizite im Bereich der Aufmerksamkeit gehören zu den

charakteristischen Symptomen schizophrener Psychosen. Sie sind im Allgemeinen schwer

behandelbar und prognostisch für Therapieerfolg und Rehabilitation der Patienten entscheidend.

Beeinträchtigungen schizophrener Patienten im Bereich der selektiven Aufmerksamkeit (Hagh-

Shenas, Toobai et al. 2002; Lopes-Machado, Crippa et al. 2002; Maruff, Pantelis et al. 1996), der

geteilten Aufmerksamkeit (Granholm, Asarnow et al. 1996) sowie der Daueraufmerksamkeit

(Hagh-Shenas, Toobai et al. 2002; Liu, Chiu et al. 2002) wurden in einer Vielzahl von Studien

empirisch bestätigt. Lange Zeit wurden kognitive Defizite lediglich als Begleiterscheinung anderer

Symptome der Erkrankung oder der antipsychotischen Therapie interpretiert. Inzwischen weiß

man jedoch, dass kognitive Defizite neben Positiv- und Negativsymptomatik eine eigenständige

Domäne der Pathologie der Schizophrenie darstellen (Kasper und Resinger 2003).

Aufmerksamkeitsdefizite werden als Vulnerabilitätsfaktoren der Schizophrenie bezeichnet, da sie

subklinische Faktoren darstellen, die zur Entwicklung schizophrener Symptome führen (Laurent,

Saoud et al. 1999; Liu, Chiu et al. 2002; Nuechterlein, Dawson et al. 1992). Es werden drei Arten

von Vulnerabilitätsfaktoren unterschieden: stabile Faktoren (Trait-Marker), mittelbare Faktoren

und zustandsabhängige Faktoren (State-Marker) (Nuechterlein, Dawson et al. 1994).

Zu der erstgenannten Gruppe gehört eine verminderte Reizdiskriminationsfähigkeit auf einer

frühen Stufe der Informationsverarbeitung (Nuechterlein, Dawson et al. 1992). Im Gegensatz zu

gesunden Menschen sind Menschen mit Schizophrenie nicht in der Lage, externe Stimuli nach

18

ihrer situativen Relevanz zu ordnen und irrelevante Stimuli auszublenden. Broadbent nahm an,

dass dieser Störung ein Filterdefekt zugrunde liegt (Broadbent 1958). Der subjektive Eindruck

der Reizüberflutung kann dann in der Missdeutung von Situationen resultieren und generelle

kognitive Störungen hervorrufen (Hemsley 1996). Diese gestörten Hemmprozesse sind ein

krankheitsspezifisches persistierendes Kennzeichen der Schizophrenie und unabhängig von

ihrem klinischen Stadium und bereits vor Ausbruch der Krankheit nachweisbar (Caspi,

Reichenberg et al. 2003; Cornblatt und Kelp 1994; Gouzoulis-Mayfrank, Heekeren et al. 2004;

Heaton, Gladsjo et al. 2001). Sie persistieren auch unter effektiver antipsychotischer Medikation

(Daban, Amado et al. 2005). Zu dieser Erkenntnis trägt auch eine Studie von Cremasco und

Kollegen bei, die feststellten, dass die Aufmerksamkeitsstörung unabhängig von sozialen

Bedingungen ist (2002).

Gestörte Hemmungsprozesse wurden bei Schizophrenen im Rahmen der Untersuchung der

Inhibition of Return (IOR) wiederholt berichtet. Diese dient normalerweise der Steigerung der

Effektivität der visuellen Exploration und sorgt dafür, dass ein gerade beachteter Ort bzw. Reiz

nicht unmittelbar darauf wieder beachtet wird, wenn dieser sich zuvor als irrelevant herausgestellt

hat. Unklar ist allerdings, ob es sich um ein verzögertes Auftreten oder ein völliges Fehlen der

IOR handelt (Larrison-Faucher, Briand et al. 2002). Dass die Defizite persistierender Natur sind,

zeigten Längsschnittstudien, die keine Veränderungen derselben im Krankheitsverlauf fanden

(Fuentes, Boucart et al. 2000; Heaton, Gladsjo et al. 2001). Ebenfalls fanden sich keine

signifikanten Unterschiede zwischen Ersterkrankten und chronifizierten Patienten (Moritz,

Andresen et al. 2002). Für die Definition der Aufmerksamkeitsstörung als Trait-Marker spricht

des Weiteren, dass nahe Verwandte ebenfalls von dieser Beeinträchtigung betroffen sind.

Befunde verschiedener Langzeitstudien an Kindern schizophrener Patienten zeigen einen

Zusammenhang zwischen auffälligen kognitiven Leistungen im Kindes- und Jugendalter und dem

Erkrankungsrisiko im Erwachsenenalter auf (Erlenmeyer-Kimling, Rock et al. 2000).

Die zweite Gruppe, die mittelbaren Vulnerabilitätsfaktoren, umfasst kognitive Dysfunktionen, die

sowohl prämorbid und in der Remissionsphase nachweisbar sind, jedoch unmittelbar vor und

während der psychotischen Exazerbation zunehmen. Hierzu zählen Vigilanz und

Arbeitsgedächtnis (Nuechterlein, Dawson et al. 1992)

Als State-Marker oder zustandsabhängige Vulnerabilitätsfaktoren werden Störungen der

selektiven Aufmerksamkeit definiert, die nur während einer akuten Psychose auftreten. Hierzu

gehört eine erhöhte Ablenkbarkeit durch Distraktoren (Braff 1993; Maruff, Pantelis et al. 1996;

Nopoulos, Flashman et al. 1994), nachgewiesen mittels Stroop-Test (Baxter und Liddle 1998).

Geschwister schizophrener Patienten zeigten zwar Auffälligkeiten bei der Testung der

19

Aufmerksamkeit, allerdings wurde eine verstärkte Ablenkbarkeit nur bei Schizophrenen gesehen,

nicht aber bei ihren gesunden Geschwistern (Franke, Maier et al. 1994).

Erstmalig berichten Posner et al. (1988) von erhöhten Reaktionszeiten auf invalide Reize im

rechten visuellen Feld bei Schizophrenen. Posner interpretiert diesen Befund als Hinweis auf ein

gestörtes Lösen der Aufmerksamkeit durch eine linkshemisphärische Dysfunktion. Selbst wenn

Zielreize immer auf der gegenüberliegenden Seite der Hinweisreize dargeboten werden, zeigen

schizophrene Patienten langsamere Reaktionen, die auf eine Störung der bewussten

Aufmerksamkeitssysteme bei der Hemmung der automatischen (exogenen)

Aufmerksamkeitslenkung auf irrelevante periphere Reize schließen lassen. Dies unterstützen auch

Ergebnisse mit dem Flanker-Paradigma, in dem der Zielreiz jeweils von peripheren Distraktoren

umgeben ist. Auch hier zeigen schizophrene Patienten Dysfunktionen, jedoch erst dann, wenn

mehrfache gleichzeitige Reaktionskonflikte bestehen (Yucel, Volker et al. 2002).

Mit bildgebenden Verfahren konnten hiermit übereinstimmende Erkenntnisse gewonnen werden.

Es konnte ein signifikantes Defizit im exekutiven Netzwerk gezeigt werden, welches für

Aufmerksamkeitskontrolle und Konfliktlösung verantwortlich ist und mittels Stroop-Test

evaluiert wird. Defizite im Orienting-Netzwerk, der Reaktionszeit und der Genauigkeit sind

signifikant, aber geringer ausgeprägt (Wang, Fan et al. 2005). Daher postuliert Wang, dass ein

schwerwiegendes Defizit im anterioren cingulären Kortex (ACC) lokalisiert ist. Weiss und

Kollegen fanden in ihrer fMRI-Studie Hyperaktivität im linken und rechten inferioren

Frontalkortex und im ACC. Bei der Stroop-Aufgabe tritt die Aktivierung bei gesunden

Probanden linkshemisphärisch auf, bei Erkrankten jedoch beidseitig (Weiss, Golaszewski et al.

2003). Die Defizite scheinen einen State-Marker darzustellen, da sie sich während der Psychose

verschlechtern (Caspi, Reichenberg et al. 2003), sich jedoch infolge der Medikation zurückbilden

(Maruff, Hay et al. 1995).

Schizophrene mit einer überwiegend negativen Symptomatik zeigen deutlich stärkere kognitive

Defizite als Patienten mit Positivsymptomatik (Cvetic und Vukovic 2006). Allerdings konnte kein

kausaler Zusammenhang zwischen Negativsymptomatik und kognitiven Defiziten gefunden

werden, da letztere persistieren, während sich die Symptomatik unter effektiver medikamentöser

Therapie bessert (Basso, Nasrallah et al. 1998; Hughes, Kumari et al. 2003).

Neurokognitive Defizite gelten als wichtige Verlaufsprädiktoren, da sie die Therapiefähigkeit

sowie die soziale und berufliche Rehabilitation beeinflussen (Addington und Addington 1999;

Hofer, Baumgartner et al. 2005; Meltzer, Thompson et al. 1996). Die Assoziation von kognitiven

Defiziten und funktionellem Outcome ist stärker als die von Positivsymptomatik und

funktionellem Outcome (Green 1996). Die Korrelation zwischen chronischen

Aufmerksamkeitsstörungen und defizienten sozialen Fähigkeiten wurde nachgewiesen (Cornblatt

20

und Kelp 1994). Diese kann mithilfe Brenners Modell der kognitiven Funktion begründet

werden. Brenner nimmt an, dass grundlegende kognitive Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit

komplexe Kognitionen wie exekutive Aufmerksamkeitskontrolle beeinflussen. Somit resultiert

eine Aufmerksamkeitsstörung in generalisierten kognitiven Defiziten und führt zu verminderten

sozialen Fähigkeiten, Verschlechterung der Coping-Strategien und damit zu psychosozialen

Stressoren, die in diesem Teufelskreis die kognitiven Kapazitäten weiter reduzieren (Brenner,

Hodel et al. 1992; Penadés, Boget et al. 2003). Dieses Modell verdeutlicht, wie wichtig Kognition

als Angriffspunkt psychosozialer Rehabilitation ist (Penadés, Boget et al. 2003; Sharma und

Antonova 2003).

2.7 Therapieansätze

Aufgrund der beschriebenen multifaktoriellen Ätiopathogenese muss auch in der Therapie auf

einen mehrdimensionalen Ansatz Wert gelegt werden Daher kombiniert man in der Therapie der

Schizophrenie pharmakologische, psychotherapeutische und soziotherapeutische Maßnahmen.

2.7.1 Pharmakologische Therapie

Die pharmakologische Therapie mit Neuroleptika bildet den Grundpfeiler der Behandlung der

Schizophrenie. Diese lassen sich in typische (z.B. Chlorpromazin, Haloperidol, Fluphenazin) und

atypische Neuroleptika (z.B. Clozapin, Olanzapin, Risperidon) einteilen (Shilo, Nutt et al. 2001).

Die typischen Neuroleptika wirken vorwiegend antagonistisch an postsynaptischen Dopamin-D2-

Rezeptoren, während die atypischen Neuroleptika darüber hinaus auch die Dopamin-D4-

Rezeptoren sowie Serotonin-Rezeptoren blockieren. Um Wirkung und Nebenwirkung der

Neuroleptika zu verstehen, ist es wichtig, sich die Lokalisation der Rezeptoren im Gehirn zu

verdeutlichen. Die bereits oben erwähnte Dopamin-Hypothese beschreibt eine Korrelation

zwischen der Überaktivität dopaminerger Areale und akuten psychotischen Symptomen. Durch

die Blockade der Dopamin-Rezeptoren im mesolimbischen Trakt wird also eine antipsychotische

Wirkung erzielt. Allerdings führt diese Blockade im nigrostriatalen Trakt zu extrapyramidal-

motorischen Störungen und im tubero-infundibulären Trakt zum Anstieg des Prolaktinspiegels.

Die antagonistische Wirkung der atypischen Neuroleptika an Serotoninrezeptoren wirkt sich

dagegen positiv auf die Negativsymptomatik schizophrener Patienten aus. Darüber hinaus gibt es

heutzutage Neuroleptika, wie Aripiprazol, die einen partiellen D2-Agonismus besitzen. Dies wirkt

sich bei schizophrenen Patienten positiv auf das hypodopaminerge System im präfrontalen

Kortex aus und kann ebenfalls zu einer Verbesserung der Negativsymptomatik führen (Leucht,

Busch et al. 2005). Allerdings sind Negativsymptome häufig therapieresistenter als

21

Positivsymptome (Carpenter, Heinrichs et al. 1988). Sie sind mit einem ungünstigeren

Krankheitsverlauf und einem schlechteren Ansprechen auf Medikamente assoziiert (Crow 1985).

Die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika tritt nicht unmittelbar nach Beginn der

Medikation ein. Vielmehr unterscheidet man drei Wirkphasen. In der ersten Phase steht der

sedierende Effekt im Vordergrund. Gelegentlich treten Nebenwirkungen in Form von

Frühdyskinesien, z.B. Zungen- und Schlundkrämpfe sowie abnorme Bewegungen in Kopf- und

Halsbereich, auf. Diese können mit Anticholinergika, wie Biperiden, therapiert werden. In der

zweiten Phase besteht weiterhin ein verminderter Antrieb beim Patienten, während in der dritten

Phase die antipsychotische Wirkung eintritt.

Bei den Nebenwirkungen sind vor allem die extrapyramidal-motorischen Störungen zu nennen.

Diese präsentieren sich vorwiegend bei den typischen Neuroleptika und sind ein Grund für die

schlechte Compliance. Die extrapyramidalen Nebenwirkungen werden charakterisiert durch

Frühdyskinesien, Parkinsonoid (medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom), Akathisien

(Bewegungsunruhe) und Spätdyskinesien, wie unwillkürliche Kau-, Schmatz-,

Schluckbewegungen und choreatische und athetotische Bewegungen. Die atypischen

Neuroleptika hingegen haben keine oder nur geringfügige extrapyramidale Nebenwirkungen, da

sie nur in geringen Maßen das nigrostriatäre System beeinflussen.

Weitere Nebenwirkungen, wie z.B. kardiale, anticholinerge, endokrine Nebenwirkungen und

Gewichtszunahme ergeben sich durch die Interaktion der Neuroleptika mit diversen Rezeptoren.

Beispielsweise kann es durch eine Blockade von m-Cholinorezeptoren, alpha-Adrenorezeptoren

und Histamin-Rezeptoren zu orthostatischer Dysregulation, Sedierung oder Mundtrockenheit

kommen. Ein besonders schweres Krankheitsbild, welches durch alle Neuroleptika verursacht

werden kann, ist das maligne neuroleptische Syndrom. Es ist durch hohes Fieber, Rigor,

Akinesie, Leukozytose, metabolische Azidose und erhöhte Leberenzyme gekennzeichnet. Die

Therapie besteht aus sofortigem Absetzen des Neuroleptikums, Bromocriptin- und

Dantrolengabe sowie intensivmedizinischer Überwachung.

Die pharmakologische Therapie steht bei akut psychotischen Zuständen im Vordergrund. Dabei

werden heutzutage überwiegend atypische Neuroleptika eingesetzt, da diese in der akuten Phase

die gleiche Wirksamkeit wie typische Neuroleptika zeigen und die Compliance verbessern

(Leucht, Barnes et al. 2003). Zusätzlich kann während einer akuten Psychose ein Benzodiazepin,

wie Lorazepam oder ein niederpotentes Neuroleptikum, wie Levopromazin zur Beruhigung

verabreicht werden. Allerdings ist hierbei das Suchtpotential der Benzodiazepine zu beachten.

Im Anschluss an die Akuttherapie ist eine Erhaltungstherapie über mindestens ein Jahr indiziert,

die aufgrund des Nebenwirkungsprofils am besten mit einem atypischen Neuroleptikum

durchgeführt werden sollte. Bei mehrfachen Rezidiven sollte eine Prophylaxe über zwei bis fünf

22

Jahre durchgeführt werden. Leucht et al. (2003) zeigten in einer Metaanalyse auf, dass Haloperidol

im Vergleich zu den atypischen Neuroleptika signifikant schlechter zur Rezidivprophylaxe

geeignet ist. Wahrscheinlich ist das geringere Nebenwirkungsprofil der Atypika und die dadurch

bessere Compliance hierfür verantwortlich. Außerdem werden Depotneuroleptika, wie

Fluphenazindecanoat, Haloperidoldecanoat oder Risperidol in der Rezidivprophylaxe eingesetzt.

Neben der hohen Compliance bieten diese den Vorteil der kontrollierten Zufuhr (Adams, Fenton

et al. 2001). Nachteilig wirken sich jedoch die fehlende Steuerbarkeit und die Verträglichkeit der

Depotneuroleptika aus.

Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten sprechen meist nicht auf klassische

Neuroleptika an, es gibt sogar Hinweise, dass sie die kognitiven Störungen verschlechtern

(Cassens, Inglis et al. 1990). Durch die zusätzliche Gabe von anticholinergen Medikamenten zur

Kontrolle der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen wird diese Symptomatik noch

aggraviert (Kasper und Resinger 2003). Hingegen gibt es Studien, in denen sich zeigte, dass sich

zumindest bestimmte Bereiche der Aufmerksamkeitsstörung, z.B. die phasische Alertness, durch

atypische Antipsychotika bessern lassen (Carpenter und Gold 2001; Daban, Krebs et al. 2004;

Green und Marder 2002; Harvey und Keefe 2001; Harvey, Siu et al. 2004). Die Studienlage ist

jedoch nicht eindeutig, da andere Studien einen Effekt sowohl von klassischen als auch von

atypischen Neuroleptika auf kognitive Leistungen verneinen (Daban, Amado et al. 2005; Heaton,

Gladsjo et al. 2001). Zusätzliche Medikation mit Galantamin, einem Cholinesterase-Inhibitor mit

Nikotinrezeptoragonist-ähnlicher Wirkung, scheint die kognitiven Leistungen, insbesondere des

Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit zu verbessern (Schubert, Young et al. 2006).

2.7.2 Psychotherapeutische Interventionen

Die zweite Säule der Therapie der Schizophrenie stellt die Psychotherapie dar. Eine effektive

pharmakologische Therapie ist hierfür essentiell, da Patienten unter antipsychotischer Therapie

den größten Nutzen aus psychosozialen Maßnahmen ziehen (Kern, Glynn et al. 2009). Besonders

Patienten, die atypische Neuroleptika erhalten, profitieren von kognitiver Rehabilitation (Wykes,

Reeder et al. 1999).

Die Psychotherapie soll dem Patienten unter anderem bei der Verarbeitung der schizophrenen

Erkrankung helfen und gleichzeitig Bewältigungsstrategien aufzeigen. Hierzu ist es wichtig, dass

der Patient gut über seine Erkrankung informiert ist. Eine solche Psychoedukation, die dem

Patienten und Angehörigen Informationen über die Krankheit und den Verlauf vermittelt,

verbessert Krankheitseinsicht und somit auch die Compliance der Betroffenen. Weitere

Maßnahmen, so z. B. kognitive Verhaltenstherapie, Training sozialer Fähigkeiten und

Familieninterventionen, setzen am Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell an. Der Patient lernt, wie

23

er mit Stressoren umgehen kann und optimiert seine Coping-Mechanismen. Dies senkt sowohl

das Rezidivrisiko als auch die Schwere einer Wiedererkrankung. Ein wichtiger Aspekt der

Psychotherapie ist die Balance zwischen Unter- bzw. Überstimulation. Beides kann beim

Patienten Stress und in Folge dessen ein Rezidiv hervorrufen. Daher sollte der Patient selbst über

seine Aktivitäten entscheiden und eine Rückmeldung geben, welche Aufgaben er für adäquat hält,

so dass er weder über- noch unterfordert wird. Kemp und Mitarbeiter stellten in einer

Untersuchung heraus, dass Patienten mit spezifischer Psychotherapie erst später einen Rückfall

erleiden und eine höhere Compliance hatten als Patienten ohne Psychotherapie (Kemp, Kirov et

al. 1998)

Ein besonderes Ziel der Psychotherapie ist die Verbesserung der Kognition und Reduktion

sozialer Defizite. Theoretisch wird die Notwendigkeit der kognitiven Rehabilitation ebenfalls mit

dem Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell begründet. Die Verbesserung kognitiver Defizite durch

Training stellt die Behandlung des kognitiven Vulnerabilitätsmarkers dar. So kann die

Rückfallschwelle in eine erneute Psychose gehoben werden. Die Rehabilitation kognitiver

Fähigkeiten („cognitive remediation“) wurde ursprünglich für Patienten mit traumatischen

Gehirnverletzungen entwickelt (Ben-Yishay, Piasetsky et al. 1987) und später adaptiert für die

Bedürfnisse schizophrener Patienten (Brenner, Roder et al. 1994). Die Entwicklung von

kognitiven Trainingsprogrammen wurde durch die Erkenntnis vorangetrieben, dass Kognition

und insbesondere Aufmerksamkeit durch Training verbessert werden können (Sohlberg und

Mateer 1987).

Kognitive Remediation ist ein übergeordneter Begriff für eine heterogene Gruppe von

Trainingsprogrammen mit dem Ziel der Verbesserung und Wiederherstellung kognitiver

Funktionen. Man unterscheidet Trainingsprogramme, die kognitive Defizite durch

Kompensationsmechanismen ausgleichen (Kern, Mintz et al. 2003; Velligan, Bow-Thomas et al.

2000) und Programme, die kognitive Fähigkeiten spezifisch und systematisch trainieren. Letztere

sind vielfältig und reichen von umfassenden Ansätzen wie der Integrierten Psychologischen

Therapie (IPT) (Brenner, Roder et al. 1994) und der kognitiven Enhancement-Therapie (CET)

(Hogarty, Flesher et al. 2004) bis hin zu spezifischeren Ansätzen, die lediglich die defizitäre

kognitive Komponente trainieren. Die Studienlage zur kognitiven Remediation und insbesondere

zu spezifischen Trainingsmethoden ist nach wie vor kontrovers (Velligan, Kern et al. 2006). Frühe

Studien mit kleinen Stichprobengrößen (n=16) konnten zwar eine Verbesserung in der

Trainingsaufgabe finden, nicht aber in den anschließenden neuropsychologischen

Untersuchungen und stellten die Trainierbarkeit von Aufmerksamkeit in Frage (Benedict, Harris

et al. 1994). Jüngere Studien hingegen zeigen einen Erfolg in der Therapie von

Aufmerksamkeitsdefiziten (Cassidy, Capelli et al. 1996; Hermanutz und Gestrich 1991). Medalia

24

und Kollegen sahen nach einem computergestützen Aufmerksamkeitstraining Verbesserungen

ihrer 27 Probanden im Continuous Performance Test (CPT) und in der psychopathologischen

Evaluation (Medalia, Aluma et al. 1998). Metaanalysen zeichnen ein vielversprechendes Bild von

der Wirksamkeit kognitiver Rehabilitation (Kurtz, Moberg et al. 2001; McGurk, Twamley et al.

2007; Twamley, Jeste et al. 2003; Velligan, Kern et al. 2006). In mehreren Studien wurde das von

Sohlberg und Mitarbeitern (1987) entwickelte Attention Progress Training (APT) untersucht.

Lopez-Luengo konnte nur einen positiven Effekt auf exekutive Funktionen, nicht aber auf

Aufmerksamkeit und Gedächtnis finden (Lopez-Luengo und Vazquez 2003). Andere Studien

zeigen jedoch eine signifikante Verbesserung der Aufmerksamkeit durch dieses Training bei einer

Stichprobengröße von n=18 (Silverstein, Hatashita-Wong et al. 2005). Fast alle Studien

verzeichnen einen, wenn auch teilweise geringen, Therapieerfolg, der sich in der Verbesserung

vor allem von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen niederschlägt. Dabei

nimmt die Anzahl der Trainingssitzungen keinen signifikanten Einfluss auf das Ausmaß der

Fortschritte, wahrscheinlich jedoch auf die Dauerhaftigkeit des Therapieerfolgs (Krabbendam

und Aleman 2003).

Allerdings sind auch weniger positive Studienergebnisse zu verzeichnen. Suslow und Pilling

fanden in ihren Metaanalysen keinen sicheren Anhalt für die Effektivität von

Aufmerksamkeitstraining und forderten daher Langzeituntersuchungen (Pilling, Bebbington et al.

2002; Suslow, Schonauer et al. 2001)

In vielen Studien erhielt die Kontrollgruppe eine Therapie, die sich von dem in der

Experimentalgruppe angewandten Training unterschied. Positive Effekte fanden sich im

Vergleich zu anderen Therapieschemata wie z.B. Beschäftigungstherapie (Wykes, Reeder et al.

1999), Verhaltenstherapie (Penadés, Catalán et al. 2006), Arbeitstherapie (Bell und Berson 2001),

Freizeitgruppen (Van der Gaag, Kern et al. 2002), Videovorführungen (Medalia, Aluma et al.

1998) und Standardtherapie (Medalia, Revheim et al. 2001).

Für Diskussion sorgt die Dauerhaftigkeit der Veränderung der Kognition durch Training. In

neueren Studien wird großen Wert auf Nachfolgeuntersuchungen gelegt, die eine Dauerhaftigkeit

der Erfolge quantifizieren sollen. Diese fanden sechs Monate nach einem spezifischen Training

noch positive Effekte (Bell, Bryson et al. 2003; Fiszdon, Bryson et al. 2004; Penadés, Catalán et al.

2006; Wykes, Reeder et al. 2003).

Ob eine einmal erreichte Besserung in einer Trainingsaufgabe auch Erfolge bei nicht trainierten

Prozessen zeigt, wird kontrovers diskutiert. Einige Studien konnten eine solche

Generalisierbarkeit zeigen (Cassidy, Capelli et al. 1996; Medalia, Aluma et al. 1998; Van der Gaag,

Kern et al. 2002; Wykes, Reeder et al. 1999), während andere Studien dies negieren (Van der Gaag,

Kern et al. 2002). Es konnten Verbesserungen im verbalen und visuellen Gedächtnis, in der

25

Daueraufmerksamkeit und bei exekutiven Funktionen nachgewiesen werden, die auch noch vier

Monate nach Beendigung des Trainings persistierten. Diese Effekte generalisierten auch auf das

soziale und berufliche Outcome (Redoblado-Hodge, Siciliano et al. 2008).

Einigkeit besteht über den Einsatz des Computers für das Training. Zwar wurden keine

signifikanten Unterschiede in der Effektivität von Computertraining und Papier-Bleistift-

Verfahren gefunden (Geibel-Jakobs und Olbrich 2003; Kurtz, Seltzer et al. 2007), dennoch

überwiegen die Vorteile des computergestützen Trainings. Diese bestehen in der individuellen

und systematischen Anpassung des Schwierigkeitsgrades an die Fähigkeiten des Patienten, die

größere Motivation und sofortiges Feedback (Suslow, Schonauer et al. 2001). Es gibt keine

empirischen Belege, dass Computer für schizophrene Patienten ein besonders häufiges

Wahnthema darstellen. Damit können Vorbehalte von Therapeuten gegen diese Form des

Trainings entkräftet werden (Bender, Dittmann-Balcar et al. 2004).

Ein weiterer wichtiger Aspekt, der die Forschung auf diesem Gebiet vorantreibt, ist der empirisch

nachgewiesene Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsdefiziten und sozialen und

beruflichen Einschränkungen. Dies unterstreicht die Bedeutung der kognitiven Rehabilitation. Es

gibt einen Zusammenhang zwischen mangelnder sozialer Kompetenz schizophrener Patienten

und Defiziten in Daueraufmerksamkeit (Bowen und Glynn 1994; Corrigan, Green et al. 1994;

Penn und Spaulding 1995; Penn, Van der Does et al. 1993) und Aufmerksamkeitswechsel im

akustischen Bereich (Harvey, Davidson et al. 1997). Ebenfalls fand sich ein Zusammenhang

zwischen Rehabilitationserfolg und Daueraufmerksamkeit (Mueser und Bellack 1991) und

zwischen beruflichen Fähigkeiten und Aufmerksamkeit sowie Arbeitsgedächtnis (Bowie, Leung et

al. 2008).

Die Verbesserung der kognitiven Funktionen, insbesondere von Gedächtnis und

Aufmerksamkeit, steht in Zusammenhang mit verbesserter Lebensqualität, größerem

Selbstwertgefühl und besserer beruflicher Rehabilitation (Fiszdon, Bryson et al. 2004; Fiszdon,

Whelahan et al. 2005; Ritsner 2007; Wykes, Reeder et al. 1999). McGurk zeigte, dass schizophrene

Patienten, die zusätzlich zu beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen auch kognitive Remediation

erhielten, zum einen eine signifikante Verbesserung ihrer kognitiven Leistungen und zum

anderen nach zwei Jahren einen größeren Erfolg in der beruflichen Integration hatten (McGurk,

Mueser et al. 2009).

Negativsymptomatik wird häufig mit kognitiven Defiziten und funktionellem Outcome

verknüpft. Die Frage nach dem Einfluss von kognitivem Training auf die Symptomatik bleibt

bisher unbeantwortet. Während Bark (2003) einen positiven Einfluss von kognitiver Remediation

auf die Symptome, gemessen mit der Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS),

nachgewiesen hat, konnte Penades dies nicht bestätigen. Er betont, dass lediglich eine

26

Verhaltenstherapie die Symptomatik beeinflusst, nicht aber kognitives Training (Penadés, Catalán

et al. 2006). Belluci stellte jedoch ebenfalls neben Verbesserung der Aufmerksamkeit eine

Verminderung von negativen Symptomen fest (Bellucci, Glaberman et al. 2002).

Wie schon oben erwähnt, ist eine effektive antipsychotische Medikation Voraussetzung für ein

effektives kognitives Training. Andererseits gehen mit der Verbesserung der kognitiven

Funktionen bessere soziale Kompetenzen und ein besseres Medikamentenmanagement einher

und damit ein größerer Rehabilitationserfolg (Fiszdon, Bryson et al. 2004).

Auch wenn die Ergebnisse der Studien nicht einheitlich positiv sind, sind sie doch ermutigend für

weitere Forschung auf diesem Gebiet. Von den verschiedenen Autoren werden weitere

Forschungsschwerpunkte für zukünftige Studien artikuliert, so zum Beispiel

Langzeituntersuchungen (Suslow, Schonauer et al. 2001), größere Stichproben, Untersuchungen

zur notwendigen Dauer und Intensität des Trainings (Silverstein und Wilkniss 2004), zum

Einfluss von Motivation und Selbstbewusstsein auf das Training (Velligan, Kern et al. 2006), zu

individualisierten Interventionen und zur Generalisierbarkeit von erreichten Verbesserungen

(Vauth, Dietl et al. 2000). Eine weitere Frage, die es zu beantworten gilt, ist, welche Patienten von

einem Training profitieren, um dieses gezielt einzusetzen (Fiszdon, Cardenas et al. 2005; Fiszdon,

Choi et al. 2006; Medalia, Aluma et al. 1998; Medalia und Richardson 2005; Twamley, Jeste et al.

2003). Diese Frage soll in dieser Arbeit verfolgt werden.

27

3 Vorausgehende Überlegungen und Fragestellung

Schizophrenie wurde bereits früh mit Aufmerksamkeitsdefiziten in Verbindung gebracht

(Broadbent 1958). Die Tatsache, dass Aufmerksamkeitsfunktionen Voraussetzung für

Wahrnehmung, Gedächtnis, Planen und Handeln, Sprachproduktion und –rezeption,

Problemlösung und damit für beinahe jede praktische oder intellektuelle Tätigkeit sind,

verdeutlicht die große Relevanz der kognitiven Rehabilitation für solche Störungen schizophrener

Patienten. Ein Training dieser Basisfunktion scheint angesichts des breiten Einflusses auf andere

kognitive Funktionen sinnvoll. Nachdem gezeigt werden konnte, dass Aufmerksamkeit trainiert

werden kann (Sohlberg und Mateer 1987) und dass dieses Training positiven Einfluss auf die

soziale und berufliche Rehabilitation schizophrener Patienten nimmt (Velligan, Kern et al. 2006),

wurde die Forschung und Entwicklung von Trainingsprogrammen vorangetrieben. Obwohl die

Studienlage zur Effizienz des Trainings vielversprechend ist, sind die Ergebnisse nicht einheitlich

(Suslow, Schonauer et al. 2001; Twamley, Jeste et al. 2003). Die randomisierten Studien geben

zwar wertvolle Informationen über den Einfluss des Trainings auf eine Gruppe von

schizophrenen Patienten. Diese Daten maskieren jedoch die individuelle Leistung von Patienten.

In jeder Studie gibt es Patienten, die maximal von dem kognitiven Training profitieren und

andere, die keine Fortschritte erzielen. Um ein Aufmerksamkeitstraining jedoch optimal einsetzen

zu können, ist es wichtig, diejenigen Faktoren oder Merkmale zu kennen, die Individuen, die

erfolgreich das Training abschließen, von solchen differenzieren, denen das Training keinen

Nutzen bringt. Ziel dieser Studie ist es also, Einflussfaktoren auf die Effektivität der Therapie

herauszufiltern und Prädiktoren zu identifizieren, die einen Therapieerfolg voraussagen.

In dieser Studie wird das Trainingsprogramm CogniPlus der Firma Schuhfried verwendet (Sturm,

Hartje et al. 1993), welches ursprünglich für Patienten mit Hirnschädigungen entwickelt wurde.

Die Effektivität dieses Programms konnte in mehreren Studien bei Patienten mit traumatischen

und vaskulären ZNS-Läsionen und mit Multipler Sklerose nachgewiesen werden (Plohmann,

Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje et al. 1993; 1997). In dieser Studie wird die Wirksamkeit dieses

Programms für schizophrene Patienten untersucht. Es handelt sich hierbei um ein

defizitspezifisches, adaptives Training, welches das Anforderungsniveau der Fehlerquote des

Patienten automatisch anpasst.

Der Therapieerfolg wird zum einen definiert über den Fortschritt im Attention Network Task

(ANT). Dieser differenziert analog dem Modell von Posner und Petersen (1990) die

unterschiedlichen Aufmerksamkeitskomponenten und analysiert sie in Bezug auf Dysfunktionen.

Der ANT bietet den Vorteil, Alertness, visuell-räumliche Aufmerksamkeitsausrichtung und

Hemmungsprozesse bei Konflikten separat zu untersuchen. Auch ist er für Studien mit

28

schizophrenen Patienten geeignet, da er einfach und schnell durchführbar ist und somit die

kognitiv beeinträchtigten Patienten nicht überfordert. Weitere Therapieerfolgsvariablen werden

aus der in der Aufmerksamkeitsdiagnostik etablierten Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

(TAP) entnommen. Auch Sturm und seine Kollegen verwenden die TAP, um den Therapieerfolg

des hier verwendeten Aufmerksamkeitstrainings zu quantifizieren (Sturm, Willmes et al. 1997).

Als mögliche Prädiktoren dienen die erhobenen demographischen, psychopathologischen und

neuropsychologischen Daten.

3.1 Hypothesen

1. Es wird erwartet, dass ein Aufmerksamkeitstraining in Kombination mit einer

standardisierten Pharmakotherapie zu einer verbesserten Aufmerksamkeitsleistung führt, die

sich mittels Attention Network Task (ANT) und der Testbatterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) quantifizieren lässt.

2. Es wird postuliert, dass sich folgende Prädiktoren für eine verbesserte Leistung in ANT und

TAP zum zweiten Messzeitpunkt identifizieren lassen: Training, demographische Daten

(Alter, Bildung), Psychopathologie (PANSS), Leistungsdaten der neuropsychologischen Tests

(Trail-Making-Test A, Regensburger Wortflüssigkeitstest).

3. Vermutet wird außerdem, dass sich Alter als negativer und Bildung als positiver Prädiktor

erweist.

4. Gemäß der Literatur wird vermutet, dass Patienten mit überwiegender Negativsymptomatik,

gemessen mittels PANSS, weniger von einem Aufmerksamkeitstraining profitieren.

5. Weiterhin wird erwartet, dass sich kognitiv stark beeinträchtigte Patienten mit schlechtem

Abschneiden in TMT-A und RWT zum ersten Messzeitpunkt durch Trainingsmaßnahmen

kaum verbessern (Liddle 2000; Medalia und Richardson 2005; Sharma und Antonova 2003).

29

4 Material und Methoden

I  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS V 

II  TABELLENVERZEICHNIS VII 

III  ABBILDUNGSVERZEICHNIS VIII 

1  AUFMERKSAMKEIT 1 

1.1  Intensität der Aufmerksamkeit 1 

1.2  Selektivität der Aufmerksamkeit 2 

1.3  Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen 6 

1.4  Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen 7 

1.5  Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen 9 

2  SCHIZOPHRENIE 11 

2.1  Epidemiologie 11 

2.2  Ätiopathogenese 11 

2.3  Symptomatik und Klassifikation 13 

2.4  Verlauf und Prognose 15 

2.5  Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten 16 

2.6  Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten 17 

2.7  Therapieansätze 20 2.7.1  Pharmakologische Therapie 20 2.7.2  Psychotherapeutische Interventionen 22 

3  VORAUSGEHENDE ÜBERLEGUNGEN UND FRAGESTELLUNG 27 

3.1  Hypothesen 28 

4  MATERIAL UND METHODEN 29 

4.1  Stichprobenbeschreibung 30 4.1.1  Ein- und Ausschlusskriterien 31 

4.2  Versuchsablauf 32 4.2.1  Psychopathologische Diagnostik 33 4.2.2  Neuropsychologische Diagnostik 33 4.2.3  Aufmerksamkeits-Training 38 

30

4.3  Datenanalyse 40 

5  ERGEBNISSE 44 

5.1  Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren 51 

6  DISKUSSION 60 

7  ZUSAMMENFASSUNG 69 

V  LITERATURVERZEICHNIS 70 

VI  DANKSAGUNG 84 

VII  ERKLÄRUNG ZUR DATENAUFBEWAHRUNG 85 

4.1 Stichprobenbeschreibung

Die schizophrenen Patienten wurden aus den stationären, teilstationären und ambulanten

Bereichen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Aachen, des

Alexianer Krankenhauses Aachen und des Krankenhauses Maria Hilf in Gangelt rekrutiert. Die

Rekrutierung erfolgte im Rahmen der von der DFG geförderten Klinischen Forschergruppe

KFO 112 im Teilprojekt 9 „Funktionelle Reorganisation von dysfunktionellen

Aufmerksamkeitskomponenten schizophrener Patienten: Einfluss von kognitivem Training“. In

diese Arbeit fließen lediglich Verhaltensdaten der Patienten ein.

Die Stichprobe umfasst 35 schizophrene Patienten, die drei verschiedenen Gruppen zugewiesen

wurden. Die Diagnose einer Schizophrenie erfolgte mittels Strukturiertem Klinischen Interview

für DSM-IV (SKID). Die Patienten sollten sich in subakutem Krankheitszustand befinden,

allerdings mit noch deutlich ausgeprägter Symptomatik.

Gruppe 1 umfasst die Experimentalgruppe, die ein etabliertes sechswöchiges

Aufmerksamkeitstraining erhielt. Die Messung des Attention Network Task (ANT) erfolgte vor

und nach dem Training im Rahmen der KFO im funktionellen MRI, alle anderen

neuropsychologischen Untersuchung fanden unter den gleichen Untersuchungsbedingungen wie

in den anderen Gruppen statt. Die in Alter und Geschlecht parallelisierte Gruppe 2 nahm

ebenfalls am Aufmerksamkeitstraining teil, wurde aber aufgrund von Ausschlusskriterien nicht im

Kernspintomographen untersucht.

Die Patienten der Kontrollgruppe (Gruppe 3) erhielten eine vergleichbare personelle

Zuwendung, jedoch ohne gezieltes kognitives Training. Diese Patienten nahmen ebenfalls nicht

an einer fMRI-Untersuchung teil.

31

Die Medikation wurde in allen Gruppen bezüglich der Psychopharmaka standardisiert (atypisches

Neuroleptikum) und damit vergleichbar verabreicht.

Tabelle 2: Demographische Daten der Stichprobe

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3

Anzahl n=11

n=13 n=11

Geschlecht m=5 w=6

m=8 w=5

m=5 w=6

Alter x = 32,73 (± 7,42) Range 21-46

x = 36,92 (± 8,16) Range 24-49

x = 40,45 (± 7,39) Range 23-47

Bildung x = 11,45 (± 2,30) Range 8-16

x = 11,67 (± 2,57) Range 9-18

x = 11,55 (± 2,30) Range 9-16

Bildung der Eltern x = 7,38 (± 3,59) Range 01-10,5

x = 11,14 (± 2,87) Range 8-15

x = 9,44 (± 1,66) Range 8-13

Gruppe 1: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), die zwischen den FMRI-Messungen ein kognitives

Training von 6 Wochen abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)

Gruppe 2: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=13), die ein kognitives Training von 6 Wochen

abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)

Gruppe 3: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), ohne Training zu vergleichbaren Zeitpunkten

untersucht (ohne drop outs nach der ersten Messung).

Die Mittelwerte des Alters, der eigenen Bildung und der Bildung der Eltern wurden mittels

einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA) verglichen. Bezüglich des Alters, der eigenen Bildung

und der Bildung der Eltern bestanden zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten

Unterschiede [Alter: F (2, 32) = 2.779; p = .077, n.s.; eigene Bildung: F (2, 31) = .023; p = .978,

n.s.; mittlere Bildung Eltern: F (2, 20) = 3.365; p = .055, n.s.].

4.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien

In die Studie wurden Patienten mit einer Schizophrenie gemäß DSM-IV im Alter zwischen 18

und 55 Jahren eingeschlossen, die sich in einem subakuten psychopathologischem Zustand

befanden. Sie mussten einwilligungs-, einsichts- und aufklärungsfähig sein, Rechtshänder

[Edinburgh Inventory ≥ 8/10 (Oldfield 1971)] und fließend deutsch sprechen.

Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem schweren Residuum, traumatischen

Hirnverletzungen, neurologischen Erkrankungen oder komorbiden Störungen der Achse I oder

1 Zwei der Probanden stammen aus Migrantenfamilien, ihre Eltern erhielten in ihrem jeweiligen Heimatland keine Schulbildung.

32

II (DSM IV), akuter Suizidalität und aktuellem Drogenkonsum (Urintest zum Ausschluss).

Patienten, die im Kernspintomographen gemessen wurden, durften keine magnetischen

Metallimplantate, keine Tätowierungen und keine Erkrankungen haben, die den zerebralen

Metabolismus verändern (z.B. Hypertension, Erkrankungen der Lungen, des Herzens, der

Nieren, Drogenabhängigkeit). Ein Differentialblutbild und die Bestimmung weiterer

laborchemischer Parameter (BSG, γ-GT, AP, LDH, Bilirubin, Glucose, Gesamteiweiß, Kreatinin,

Harnstoff, Harnsäure, Na+, Ka+, Ca2+, TSH, CK) sicherten den Ausschluss medizinischer

Erkrankungen.

4.2 Versuchsablauf

Vor der ersten Messung wurden mit jedem Versuchsteilnehmer einige Frage- und

Informationsbögen bearbeitet. Nach einer ausführlichen Erläuterung und Aufklärung über die

Studie und den Versuchsablauf unterschrieben die Versuchsteilnehmer die

Einverständniserklärung. Die Diagnosestellung der Schizophrenie erfolgte mit dem strukturierten

klinischen Interview nach DSM IV (SKID). Folgende Skalen wurden zur psychopathologischen

Beurteilung zum ersten Messzeitpunkt herangezogen: PANSS (Kay, Fiszbein et al. 1987), HAMD

(Hamilton 1960), standardisierte Erhebung zu Vorbehandlung, Medikation,

soziodemographischen und biographischen Daten und der Händigkeitsfragebogen Edingburgh

Inventory nach Oldfield (1971).

Zu beiden Messzeitpunkten wurden folgende neuropsychologische Testverfahren verwendet:

TMT-A und -B (Visuomotorik, exekutive Funktionen, Reitan 1992), HAWIE-R-Zahlen-Symbol-

Test und Buchstaben-Zahlen-Test (Tewes 1991), WMS-R Zahlenspanne und Blockspanne

(Arbeitsgedächtnis, Wechsler 1987), Wortflüssigkeit und exekutive Funktionen (Regensburger

Wortflüssigkeitstest, Aschenbrenner, Tucha et al. 2000), und Untertests der Testbatterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung (TAP, Zimmermann und Fimm 1992). Der Attention Network Task

(ANT, Fan, B. D. McCandliss et al. 2002) wurde für die Gruppe 1 im Rahmen einer fMRI-

Messung durchgeführt. Die beiden anderen Gruppen absolvierten den ANT in einer Sitzung am

Computer. Anschließend trainierten Gruppen 1 und 2 über sechs bis acht Wochen in

durchschnittlich 14 Sitzungen à 45 Minuten die drei verschiedenen

Aufmerksamkeitskomponenten Alertness, Vigilanz und selektive Aufmerksamkeit mit Hilfe des

Computerprogramms CogniPlus. Die Kontrollgruppe 3 erhielt eine zeitlich vergleichbare

personelle Zuwendung in Form von beispielsweise gemeinsamen Spaziergängen,

Gesellschaftsspielen und Gesprächen. Zum zweiten Messzeitpunkt werden PANSS, HAMD und

die gesamte neuropsychologische Testung mit Parallelformen, soweit vorhanden, wiederholt.

Eine Übersicht über den Versuchsablauf gibt Abbildung 1.

33

Abbildung 1: Versuchsablauf

4.2.1 Psychopathologische Diagnostik

4.2.1.1 PANSS

Die „Positive and Negative Syndrome Scale“ (PANSS) ist ein Fremdbeurteilungsverfahren zur

Erfassung der psychopathologischen Symptomatik bei Patienten mit Schizophrenie (Kay,

Fiszbein et al. 1987). Neben den allgemeinen psychopathologischen Symptomen steht die

Differenzierung von Positiv- und Negativsymptomen im Mittelpunkt. Das semistrukturierte

Interview dauert ca. 40 Minuten und bezieht sich auf den Zeitraum der vorangegangenen Woche.

Die PANSS gestattet somit die dimensionale Einschätzung des Schweregrades der Symptomatik

und die typologische Zuordnung von Patienten zu einem Krankheitsbild, in dem entweder die

Positiv- oder die Negativsymptomatik überwiegt. Das Verfahren besteht aus 30 Items

(Symptomen) mit jeweils sieben Schweregraden (von 1 = „nicht vorhanden“ bis 7 = „extrem

schwer vorhanden“). Jeweils sieben Items sind den Subskalen von für Positiv- und

Negativsymptomatik zugeordnet, 16 Items bilden die Subskala der allgemeinen

psychopathologischen Symptome. Man ermittelt den PANSS-Gesamtscore durch Addition der

Punktwerte aller Subskalen. Außerdem lässt sich der Positiv-Negativ-Score errechnen, indem

man die Punkte der Negativskala von denen der Positivskala subtrahiert. Dieser Index mit einer

Spannbreite von -42 bis +42 erlaubt die typologische Beurteilung des Krankheitsbildes.

4.2.1.2 HAMD

Bei der Hamilton Depression Scale handelt es sich um ein Fremdbeurteilungsverfahren zu

Einschätzung des Schweregrads einer Depression (Hamilton 1960). Sie gilt als

Standardinstrument zur Evaluation des Therapieerfolgs in klinischen Studien. Die HAMD

besteht aus einer Liste von 21 Items (Symptomen oder Symptomkomplexen), wovon 11 Items

dreistufig (0 = „fehlt“ bis 2 = „deutlich vorhanden“) und weitere 10 Items fünfstufig beurteilt

werden (0 = „fehlt“ bis 4 = „extrem“).

4.2.2 Neuropsychologische Diagnostik

Die in dieser Studie eingesetzte neuropsychologische Testung dient der Beurteilung von

Krankheitsverläufen und der Erfolgs- bzw. Qualitätskontrolle des Aufmerksamkeitstrainings.

34

4.2.2.1 Attention Network Task

Der Attention Network Task (ANT) wurde von Fan et al. entwickelt, um die drei von Posner et

al. (1990) beschriebenen Netzwerke mittels eines computergesteuerten Tests unabhängig

voneinander zu testen (Fan, B. D. McCandliss et al. 2002). Er besteht aus einer Kombination aus

„Flanker“-Paradigma (Casey, Giedd et al. 2000; Eriksen und Eriksen 1974) und Hinweisreiz-

Paradigma (Posner 1980). Von einem Flanker-Paradigma spricht man, wenn der Zielreiz von

peripheren Distraktoren umgeben ist. Dem Probanden werden nach rechts oder links weisende

Pfeile als Target-Stimuli dargeboten, die von kompatiblen oder inkompatiblen Pfeilen als

peripheren Reizen umgeben sind (z.B. <<<<< oder <<><<). Die Probanden haben dabei die

Aufgabe, rechts oder links zu reagieren, je nachdem, ob der mittlere Zielreiz nach rechts oder

nach links zeigt. Um eine Komponente der visuell räumlichen Aufmerksamkeitsorientierung

einzuführen, werden die Reihen mit fünf Pfeilen an zwei Positionen dargeboten, oberhalb und

unterhalb des Fixationskreuzes. Für das Hinweisreiz-Paradigma werden drei Bedingungen

unterschieden: kein vorausgehender Hinweisreiz, ein zentraler und ein orientierender Hinweisreiz

(s. Abbildung 2). Nur der orientierende Hinweisreiz enthält dabei prädiktive Information über die

räumliche Anordnung der Reize.

In jedem Trial wird gleichzeitig mit dem Fixationskreuz entweder ein Hinweisreiz (Stern) für 150

ms dargeboten (Cue-Bedingung) oder nicht (kein Cue-Bedingung). Nach einem Intervall von 400

ms werden der Zielreiz und die peripheren Flanker-Reize so lange präsentiert, bis eine Reaktion

des Patienten erfolgt, jedoch nicht länger als 1550 ms. Mit der Reaktion werden sowohl Zielreiz

und Flanker-Reize ausgeblendet und ein Fixationskreuz erscheint erneut (variable Dauer). Die

Dauer jedes Trials ist somit auch variabel (zwischen 1950 und 6450 ms). Der gesamte Test dauert

ca. eine halbe Stunde.

35

Abbildung 2: Der Attention Network Task (Thienel, Kellermann et al. 2009)

Mit diesem Test lassen sich die drei Aufmerksamkeitsnetzwerke über die Beeinflussung der

Reaktionszeit (RT) und Leistung durch die verschiedenen Hinweisreize und Flanker erfassen

(Fan, B. D. McCandliss et al. 2002). Um die Reaktion zu isolieren, die allein auf das Alerting-

Netzwerk zurückzuführen ist, subtrahiert man die no-cue-Bedingung von der center-cue-

Bedingung. Eine Daueraufmerksamkeit wird in beiden Situationen verlangt, erscheint aber ein

zentraler Hinweisreiz, kann sich der Proband darauf vorbereiten, dass der Zielreiz gleich darauf

erscheint und erhöht somit seine Aufmerksamkeit.

(1) Alerting-Effekt = RT (kein cue) – RT (zentraler cue)

Das Orienting-Netzwerk wird identifiziert, in dem man die Reaktionszeit nach einem

orientierendem Hinweisreiz von der Reaktionszeit nach einem zentralen Hinweisreiz subtrahiert.

Die Aktivierung während dieser Bedingung ist also auf die räumliche Aufmerksamkeitsrichtung

zurückzuführen.

(2) Orienting-Effekt = RT (zentraler cue) – RT (orientierender cue)

Über alle Cues hinweg werden Effekte des Konfliktes im Vergleich von kompatiblen und

inkompatiblen Flanker-Reizen sichtbar.

36

(3) Konflikt-Effekt = RT (inkongruente Flanker) – RT (kongruente Flanker)

4.2.2.2 TAP

Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) ist ein computergestütztes psychologisches

Testsystem für die Aufmerksamkeitsdiagnostik. Sie wurde ursprünglich entwickelt, um

Aufmerksamkeitsdefizite bei Patienten mit zerebralen Läsionen zu diagnostizieren und besteht

aus einer Sammlung von Verfahren zur Testung der verschiedenen Teilfunktionen der

Aufmerksamkeit (Zimmermann und Fimm 1992). Die für diese Studie ausgewählten Verfahren

sind Alertness, Go/Nogo und Vigilanz.

Bei der Testung der Alertness wird die Reaktionszeit unter zwei Bedingungen untersucht. Mit der

ersten Bedingung wird die intrinsische Alertness gemessen. Diese Bedingung besteht, wenn Reize

nicht unerwartet, sondern in einer relativ dichten und erwarteten Abfolge kommen. Somit

unterscheidet sie sich von einem allgemeinen Wachzustand, auch tonische Alertness genannt

(Sturm, de Simone et al. 1999). Es handelt sich bei diesem Test um eine einfache

Reaktionszeitmessung, bei der in zufällig variierenden Intervallen ein Kreuz auf dem Bildschirm

erscheint. Der Proband muss hierauf möglichst schnell mit einem Tastendruck reagieren. Die

zweite Bedingung, in der dem kritischen Reiz ein Warnton vorausgeht, testet die phasische

Alertness, also die erhöhte Reaktionsbereitschaft in Erwartung eines Ereignisses („orienting“)

(Posner und Petersen 1990). Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und Vortest ca. 4,5

Minuten.

Beim Verfahren Go/Nogo wird die Fähigkeit getestet, unter Zeitdruck eine angemessene

Reaktion auszuführen und gleichzeitig einen inadäquaten Verhaltensimpuls zu unterdrücken. Bei

dem hier verwendeten Go/Nogo-Paradigma (Drewe 1975) ist der Aufmerksamkeitsfokus auf das

erwartete Erscheinen von Reizen gerichtet, auf die entweder zu reagieren oder nicht zu reagieren

ist. Dem Probanden werden fünf Quadrate mit unterschiedlichen Füllmustern dargeboten. Zwei

dieser Quadrate sind als Zielreize definiert, bei deren Erscheinen der Proband möglichst schnell

mit einem Tastendruck reagieren soll. Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und

Vortest 2 Minuten und 45 Sekunden.

Vigilanz ist eine Form der Daueraufmerksamkeit, bei welcher der Aufmerksamkeitsfokus unter

Einsatz mentaler Anstrengung über eine längere Zeit aufrechterhalten werden soll. Die

wesentliche Charakteristik von Vigilanzmessungen ist, dass der Zielreiz nur sehr selten auftritt

und damit eine sehr monotone Situation vorliegt. Bei dieser Messung bewegt sich in der Mitte

des Bildschirms ein heller Balken mit unterschiedlichen Ausschlägen nach oben und unten. In

seltenen Fällen ist der Ausschlag nach oben deutlich größer und der Proband muss dann so

37

schnell wie möglich auf die Taste drücken. Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und

Vortest 15 Minuten.

4.2.2.3 RWT

Zur Beurteilung des divergenten Denkens als Teil der exekutiven Funktionen haben sich

Wortflüssigkeitsaufgaben durchgesetzt. Hierbei wird die Produktion möglichst vieler

Lösungsmöglichkeiten angestrebt. Beim Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT) werden die

Probanden aufgefordert, innerhalb von zwei Minuten möglichst viele Wörter zu nennen, die mit

einem bestimmten Buchstaben beginnen oder einer bestimmten Kategorie entsprechen

(Aschenbrenner, Tucha et al. 2000). Dabei werden vier Flüssigkeitsparadigmen unterschieden:

1. formallexikalische Wortflüssigkeit (z.B.: S-Wörter-Test)

2. formallexikalischer Kategorienwechsel (z.B.: Wechsel G- und R-Wörter)

3. semantisch-kategorielle Flüssigkeit (z.B.: Kategorie Lebensmittel)

4. semantischer Kategorienwechsel (z.B.: Wechsel Sportarten – Früchte)

Die in diesem Test korrekt produzierten Wörter stellen die Qualität des erfolgreichen divergenten

Problemlösungsprozesses dar.

4.2.2.4 TMT

Der Trail-Making-Test (TMT) ist ein Papier-Bleistift-Test, der rein visuelle

Aufmerksamkeitszuwendung verlangt (Reitan 1992). Der erste Teil (TMT-A) wird zur

Beurteilung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit eingesetzt. Auf einem Blatt sind in

randomisierter Anordnung Kreise mit Zahlen von 1-25 gedruckt, die möglichst schnell mit einem

Bleistift zu verbinden sind. Im zweiten Teil (TMT-B) steht die kognitive Flexibilität im

Vordergrund. Hier enthalten die Kreise Zahlen von 1-13 und Buchstaben von A-L, die in

alternierender Reihenfolge (1-A-2-B usw.) verbunden werden müssen.

4.2.2.5 WMS-R

Die Wechsler Memory Scale-Revised ist ein weit verbreiteter klinischer Gedächtnistest (Wechsler

1987). Aus dieser Testbatterie kommen in der Studie zwei Untertests zur Anwendung. Mit der

Zahlenspanne, die sowohl vorwärts als auch rückwärts wiedergegeben werden muss, wird die

Gedächtnisspanne für verbale Informationen geprüft. Zur Testung der Gedächtnisspanne für

visuelle Reize wird die Blockspanne ermittelt. Der Untersucher tippt dabei Holzblöcke, die auf

einer Platte befestigt sind, in festgelegter Reihenfolge an. Diese Sequenz soll der Proband

anschließend korrekt reproduzieren, sowohl vorwärts als auch rückwärts. Die rückwärts

38

wiedergegebenen Zahlen- und Blockspannen erfassen die Leistungsfähigkeit des

Arbeitsgedächtnisses.

4.2.2.6 ZST und BZT

Aus dem Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene werden ebenfalls zwei Untertests

verwendet (Tewes 1991). Der Zahlen-Symbol-Test (ZST) dient der Erfassung von Störungen der

psychomotorischen Geschwindigkeit und ist ein Papier-Bleistift-Test. Der Proband hat die

Aufgabe, Zahlen nach einem vorgegebenen System in Symbole zu übersetzen. Nach 90 Sekunden

wird die Anzahl richtig eingesetzter Symbole ausgezählt. Der Buchstaben-Zahlen-Test (BZT)

überprüft das verbale Arbeitsgedächtnis. Der Untersucher liest hierbei abwechselnd eine

bestimmte Anzahl von Buchstaben und Zahlen vor, die der Proband dann wiedergeben muss.

Allerdings muss er vorher die Zahlen und Buchstaben so sortieren, dass er sie jeweils in

aufsteigender Reihenfolge nennt.

4.2.3 Aufmerksamkeits-Training

Nach der ersten Untersuchung nahmen die Patienten der Gruppe 1 und 2 an einem

standardisierten Aufmerksamkeits-Trainingsprogramm teil. Das hier verwendete

Trainingsprogramm CogniPlus der Firma Schuhfried wurde für Patienten mit Hirnschädigungen

bzw. Patienten mit leichten bis schweren Aufmerksamkeitsstörungen entwickelt (Sturm, Hartje et

al. 1993). Dieses spielähnlich aufgebaute Programm dient der Therapie von Störungen der

Alertness, Vigilanz, der selektiven und der geteilten Aufmerksamkeit.

Das Training wird individuell durchgeführt und ist mit ansteigender Schwierigkeit hierarchisch

aufgebaut. Mit auditorischen und visuellen Übungsaufgaben erzielt es eine Verbesserung von

Alertness, Vigilanz und selektiver Aufmerksamkeit. Die phasische Alertness wurde mit Hilfe des

Trainingprogramms „ALERT S1“ 15 Minuten pro Sitzung trainiert (s. Abbildung 3). Der

Proband fährt auf einem Motorrad eine kurvenreiche Straße entlang und muss bei Auftreten von

Hindernissen so schnell wie möglich die Reaktionstaste drücken. Die Hindernisse werden

akustisch angekündigt. Reagiert der Patient rechtzeitig, bremst das Motorrad ab und das

Hindernis verschwindet. Bei einer verspäteten Reaktion kommt es zu einem Zusammenstoß, der

akustisch und visuell dargestellt wird. Das Programm umfasst 18 Schwierigkeitsstufen, die

Anforderung steigt durch Verkürzung der maximal zulässigen Reaktionszeit.

39

Abbildung 3: Trainingsprogramm ALERT S1 (Sturm 2007)

Auch die Vigilanz wurde 15 Minuten pro Sitzung im Trainingsprogramm „VIG“ trainiert (s.

Abbildung 4). Hier fährt der Patient in einem Fahrzeug eine gerade verlaufende Landstraße mit

monotoner Umgebung entlang. In unregelmäßigen Abständen überholt ein Fahrzeug und der

Proband muss reagieren, falls das überholende Fahrzeug vor ihm abbremst. Geschieht die

Reaktion rechtzeitig, fährt dieses Fahrzeug schnell davon. Bei nicht erfolgter Reaktion beginnen

die Bremslichter zu blinken und schließlich ertönt ein Quietschgeräusch. In diesem Programm

gibt es 30 Schwierigkeitsstufen, wobei die Landschaft mit zunehmendem Schweregrad

monotoner und die Reize seltener werden.

Abbildung 4: Trainingsprogramm VIG (Sturm 2007)

40

Das dritte Programm „SELECT S1“ trainiert die selektive Aufmerksamkeit in der visuellen

Modalität, indem der Proband 15 Minuten lang in einem Grubenwagen durch eine Geisterbahn

fährt (s. Abbildung 5). Aus dem Dunkeln tauchen plötzlich relevante und irrelevante Reize auf.

Es erscheint ein negatives Feedback, wenn der Proband zum einen nicht auf einen relevanten

Reiz reagiert und zum anderen, wenn er auf einen irrelevanten Reiz reagiert. In den 10

Schwierigkeitsstufen sinkt die Anzahl der relevanten und steigt die Anzahl der irrelevanten Reize.

Außerdem wird die zulässige Reaktionszeit verkürzt.

Abbildung 5: Trainingsprogramm SELECT S1 (Sturm 2007)

Die drei Trainingsprogramme werden bei jeder Sitzung in einer anderen Reihenfolge dargeboten

um Ermüdungseffekte zu vermeiden.

4.3 Datenanalyse

Die Auswertung der Verhaltensdaten erfolgte mittels SPSS (Statistikprogramm für

Sozialwissenschaftler, Version 16). Als statistisch signifikant wurden Alphafehler von p ≤ .05

angesehen. Nicht signifikante, aber erwähnenswerte statistische Trends entsprechen Alphafehlern

von p ≤ .10.

Zunächst wurden die neuropsychologischen und psychopathologischen Daten der gesamten

Stichprobe mittels deskriptiver Statistik genauer untersucht. Die einfaktorielle Varianzanalyse

(ANOVA) sollte Unterschiede zwischen den drei Gruppen zum ersten Messzeitpunkt aufdecken.

Daraufhin wurden die abhängigen Variablen definiert, in denen sich der Therapieerfolg

niederschlägt. Hierzu wurden die Leistungsdaten aus der Testbatterie zur

41

Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) und des Attention Network Task (ANT) betrachtet. Aus den

Reaktionszeiten des ANT wurden für jeden Probanden Scores ermittelt:

(1) Alerting-Effekt = RT (kein cue) – RT (zentraler cue)

(2) Orienting-Effekt = RT (zentraler cue) – RT (orientierender cue)

(3) Konflikt-Effekt = RT (inkongruente Flanker) – RT (kongruente Flanker)

Es wurden die Differenzen der jeweiligen Effekte zu den beiden Messzeitpunkten gebildet, so

dass sich folgende abhängige Variablen als Therapieerfolg ergaben:

(4) Differenz Alerting = Alerting MZP2 – Alerting MZP1

(5) Differenz Orienting = Orienting MZP2 – Orienting MZP1

(6) Differenz Konflikt = Konflikt MZP2 – Konflikt MZP1

Ebenso wurden aus den Reaktionsdaten der TAP drei abhängige Variablen definiert:

(7) Differenz Alertness = Mittelwert Alertness MZP2 - Mittelwert Alertness MZP1

(8) Differenz Go/Nogo = Mittelwert Go/NogoMZP2 - Mittelwert Go/Nogo MZP1

(9) Differenz Vigilanz = Mittelwert Vigilanz MZP2 - Mittelwert Vigilanz MZP1

Nach der Definition und Berechnung der abhängigen Variablen erfolgte die visuelle Inspektion

derselben mittels Boxplot. Diese diente der Identifikation von Werten, die außerhalb des

dreifachen Interquartilsabstands liegen. Solche Werte wurden als Ausreißer definiert und in die

weitere statistische Analyse nicht mit einbezogen. Der nächste Schritt beinhaltete die

Überprüfung der Normalverteilung für die abhängigen Variablen mit dem Kolmogorov-Smirnov-

Test. Bei normalverteilten Daten wurden für die Mittelwertvergleiche parametrische Tests

herangezogen, andernfalls nicht-parametrische Tests. Im nächsten Schritt wurden die ANT-

Daten der beiden Experimentalgruppen 1 und 2 mit Hilfe von Mittelwertvergleichen untersucht,

um sicher zu stellen, dass die unterschiedlichen Untersuchungsbedingungen keinen Einfluss auf

das Abschneiden bei diesen Tests hatten. Anschließend erfolgte mit einem Test zum Vergleich

von Stichproben die Evaluation der Gruppenbehandlung und die Gegenüberstellung der

Experimentalgruppen 1 und 2 mit der Kontrollgruppe 3.

Nach diesen Vortests wurden die unabhängigen Variablen definiert. Als mögliche unabhängige

Variablen kamen demographische Daten der Patienten (Alter, Geschlecht, Bildung),

krankheitsbezogene Daten (Krankheitsdauer, Anzahl der Episoden) und die zum ersten

42

Messzeitpunkt erhobenen neuropsychologischen und psychopathologischen Daten in Frage. Aus

der Vielzahl an Daten wurden solche ausgewählt, die in der Literatur als Prädiktoren erwähnt

wurden und die den statistischen Anforderungen genügten. In die Analyse einbezogen wurden

Variablen, die vollständig bei allen Patienten erhoben wurden, die sich im Vergleich zum 2.

Messzeitpunkt als stabil erwiesen, eine hohe Varianz und untereinander keine Korrelation

aufwiesen. Letzteres wurde durch die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach Pearson

gezeigt; betrug dieser ≥ .80, wurde die entsprechende Variable ausgeschlossen. Folgende

unabhängige Variablen wurden verwendet: Training, Alter, Bildung, PANSS Negativskala,

Positivskala und der globale Psychopathologie-Score zum Zeitpunkt T0, TMT-A T0 und RWT

T0.

Mit diesen Variablen wird pro abhängiger Variable eine multiple Regressionsanalyse der Methode

„Einschluss“ berechnet, um Prädiktoren zu identifizieren, die einen Therapieerfolg vorhersagen.

Anschließend werden mit weiteren Regressionen die Interaktionseffekte untersucht, die aus der

Kombination der unabhängigen Variablen entstehen.

43

44

5 Ergebnisse Zunächst wird die Stichprobe anhand der erhobenen neuropsychologischen und

psychopathologischen Daten näher untersucht.

Tabelle 3: Neuropsychologische und psychopathologische Mittelwerte (± Standardabweichung) zum

MZP 1

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3

Anzahl n=11 n=13 n=11

PANSS gesamt 65,4 (± 20,68) 68,75 (± 21,83) 69,45 (± 21,83)

PANSS Positivskala

15,30 (± 3,97) 15,83 (± 6,73) 14,91 (± 7,08)

PANSS Negativskala

18,80 (± 7,40) 20,42 (± 7,01) 20,18 (± 9,21)

PANSS Globale Psychopathologie

31,30 (± 12,02) 32,50 (± 10,40) 34,36 (± 12,86)

HAMD 11,67 (± 6,25) 10,18 (± 9,47) 9,11 (± 4,73)

TMT-A 31,82 (± 14,37) 32,23 (± 14,88) 44,27 (± 20,36)

TMT-B

73,36 (± 32,62) 72,92 (± 23,57) 111.36 (± 105,77)

RWT 11,43 (± 3,22) 11,88 (± 4,40) 13,07 (± 3,35)

BZT 13,89 (± 3,14) 14,15 (± 5,16) 13,73 (± 3,77)

ZST 43,00 (± 9,80) 46,85 (± 17,20) 48,30 (± 13,07)

WMS Zahlenspanne vorwärts

7,36 (± 1,63) 7,92 (± 1,12) 7,27 (± 1,74)

WMS Zahlenspanne rückwärts

6,18 (± 1,47) 6,23 (± 2,01) 6,18 (± 1,66)

WMS Blockspanne vorwärts

8,5 (± 2,17) 8,85 (± 2,30) 8,00 (± 1,61)

WMS Blockspanne rückwärts

8,5 (± 2,07) 8,54 (± 2,22) 7,91 (± 1,70)

Gruppe 1: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), die zwischen den fMRI-Messungen ein kognitives

Training von 6 Wochen abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)

Gruppe 2: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=13), die eine kognitives Training von 6 Wochen

abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)

45

Gruppe 3: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), ohne Training zu vergleichbaren Zeitpunkten

untersucht (ohne drop outs nach der ersten Messung).

PANSS: Positive and Negative Symptome Scale; HAMD: Hamilton Depression Scale; TMT-A: Trail-Making-Test

Version A; TMT-B: Trail-Making-Test Version B; RWT: Regensburger Wortflüssigkeitstest; WMS: Wechsler-

Memory-Scale.

Die Mittelwerte der Leistungsdaten wurden mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA)

verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen zum

ersten Messzeitpunkt [PANSS gesamt: F (2, 30) = .106; p = .900, n.s.; PANSS Positivskala: F (2,

30) = .065; p = .937, n.s.; PANSS Negativskala: F (2, 30) = .128; p = .880, n.s.; PANSS globale

Psychopathologie: F (2, 30) = .183; p = .834, n.s.; HAMD: F (2, 26) = .277; p = .760, n.s.; TMT-

A: F (2, 32) = 2.038; p = .147, n.s.; TMT-B: F (2, 32) = 1.366; p = .270, n.s.; BZT: F (2, 30) =

.031; p = .970, n.s.; ZST: F (2, 29) = .351; p = .707, n.s.; WMS Zahlenspanne vorwärts: F (2, 32)

= .678; p = .515, n.s.; WMS Zahlenspanne rückwärts: F (2, 32) = .003; p = .997, n.s.; WMS

Blockspanne vorwärts: F (2, 27) = .510; p = .606, n.s.; WMS Blockspanne rückwärts: F (2, 27) =

.328; p = .724, n.s.; RWT: F (2, 32) = .565; p = .574, n.s.].

Als Therapieerfolg wurden die Leistungsdaten aus der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

(TAP) und des Attention Network Task (ANT) verwendet. Wie oben dargestellt, ergaben sich

aus den Reaktionszeiten aus TAP und ANT je drei abhängige Variablen: Differenz Alertness,

Differenz Go/Nogo, Differenz Vigilanz, Differenz Alterting, Differenz Orienting und Differenz

Konflikt. Zur visuellen Inspektion der abhängigen Variablen wurden Boxplots erstellt. Die

dargestellte Box wird vom ersten und dritten Quartil begrenzt und umfasst die mittleren 50% der

Daten. Die Länge der Box entspricht daher dem Interquartilsabstand. Werte, die um mehr als

drei Interquartilsabstände außerhalb der Box lagen, wurden als extreme Ausreißer identifiziert

und aus der weiteren statistischen Analyse ausgeschlossen. Der Ausschluss der Ausreisser war

hier notwendig, um den sogenannnten Hebeleffekt derselben auf die nachfolgenden

Regressionen zu vermeiden. Ein Datenpunkt, der weit außerhalb der Datenmenge liegt, verändert

die Regressionkurve überproportional. Demzufolge wurden bei der Differenz Alertness vier

Datenpunkte ausgeschlossen, bei der Differenz Alterting und der Differenz Orienting jeweils

drei, bei der Differenz Vigilanz und der Differenz Konflikt jeweils zwei und bei Differenz

Go/Nogo keiner.

Anschließend wurde die Normalverteilung der Variablen mittels Kolmogorov-Smirnov-Test

überprüft. Es zeigte sich, dass die abhängigen Variablen normalverteilt sind [Differenz Alerting:

D(31) = .671; p = .758, n.s.; Differenz Orienting: D(31) = .631; p = .820, n.s.; Differenz

Konflikt: D(32) = .644; p = .801, n.s.; Differenz Alertness: D(27) = .844; p = .475, n.s; Differenz

46

Go/Nogo: D(29) = .495; p = .967, n.s.; Differenz Vigilanz: D(28) = .830; p = .496, n.s.]. Somit

konnten für die Mittelwertvergleiche parametrische Tests angewendet werden.

Die Experimentalgruppen 1 und 2 unterschieden sich lediglich in den Versuchsbedingungen,

unter denen sie den ANT absolviert haben. Um diese beiden Gruppen, die an dem

Aufmerksamkeitstraining teilgenommen haben, mit der Kontrollgruppe 3 vergleichen zu können,

musste sichergestellt werden, dass die Ergebnisse des ANT der Gruppen 1 und 2 nicht signifikant

voneinander abweichen, d.h. dass die Untersuchungsbedingungen keinen Einfluss auf das

Abschneiden im ANT hatten. Hierzu wurden die Scores Alerting, Orienting und Konflikt der

Gruppen 1 und 2 mit Hilfe des t-Tests bei unabhängigen Stichproben verglichen. Es zeigte sich

kein signifikanter Unterschied [Alerting T0: t(22) = -.033; p = .974, n.s.; Alerting T1: t(22) = .819;

p = .422, n.s.; Orienting T0: t(22) = -2.032; p = .054, n.s.; Orienting T1: t(22) = -.973; p = .341,

n.s.; Konflikt T0: t(22) = -.136; p = .893, n.s.; Konflikt T1: t(22) = 1.349; p = .191, n.s.]. Daher

konnte bei der weiteren Auswertung Gruppe 1 und 2 als Experimentalgruppe mit der Gruppe 3

als Kontrollgruppe verglichen werden.

In einem weiteren Schritt wurde die Effektivität der Gruppenbehandlung evaluiert. Es sollte

untersucht werden, ob sich die Experimentalgruppe durch das Training signifikant verbessert hat.

Hierzu wurde der t-Test für abhängige Stichproben für die Testergebnisse der TAP und des ANT

unter Ausschluss der Ausreißer angewendet. Der Mittelwertvergleich zeigte wider Erwarten

keinen signifikanten Unterschied zwischen den Messzeitpunkten für den ANT [Alerting T0 und

T1: t(22) = .360; p = .723, n.s.; Orienting T0 und T1: t(21) = -.354; p = .727, n.s.; Konflikt T0

und T1: t(22) = 1.082; p = .291, n.s.] und die TAP [Alert T0 und T1: t(17) = -.045; p = .965, n.s.;

Go/Nogo T0 und T1: t(19) = 1.979; p = .063, n.s.; Vigilanz T0 und T1: t(18) = 1.671; p = .112,

n.s.]. Einen erwähnenswerten statistischen Trend zeigte lediglich die Reduktion der Reaktionszeit

der Go/Nogo-Kondition zwischen den beiden Messzeitpunkten (p = ,063).

Um die Experimentalgruppe mit der Kontrollgruppe 3 zu vergleichen, wurde ein weiterer

unabhängiger t-Test durchgeführt. Die graphische Darstellung der drei Untertests der TAP

verzeichnet eine stärkere Reduktion der Reaktionszeit der Trainingsgruppe zum zweiten

Messzeitpunkt, verglichen mit der Kontrollgruppe (s. Abbildungen 6-8). Im unabhängigen t-Test

unterscheiden sich die als Therapieerfolg definierten Differenzen der Verhaltensdaten aus der

TAP jedoch nicht signifikant [TAP: Differenz Alertness: t(27) = .260; p = .797, n.s.; Differenz

Go/Nogo: t(27) = -1.421; p = .167, n.s.; Differenz Vigilanz: t(26) = -1.596; p = .123, n.s.].

47

235

245

255

265

275

285

295

T0 T1

Messzeitpunkt

Rea

ktio

nsze

it (m

s)

TrainingKontrolle

Abbildung 6: Trainingseffekte Alertness (TAP)

460

480

500

520

540

560

580

T0 T1

Messzeitpunkt

Reak

tions

zeit

(ms)

TrainingKontrolle

Abbildung 7: Trainingseffekte Go/Nogo (TAP)

48

620

670

720

770

820

870

T0 T1

Messzeitpunkt

Reak

tions

zeit

(ms)

TrainingKontrolle

Abbildung 8: Trainingseffekte Vigilanz (TAP)

Die Abbildungen 9-11 stellen die Veränderungen der ANT-Scores über die zwei Messzeitpunkte

dar. Eine Zunahme des jeweiligen Wertes zum zweiten Messzeitpunkt bedeutet eine

Verbesserung, allerdings beobachtet man dies nur bei der Kontrollgruppe. Der für die Untertests

des ANT durchgeführte unabhängige t-Test zum Vergleich der Experimental- und

Kontrollgruppe zeigte keine signifikanten Unterschiede [ANT: Differenz Alerting: t(31) = -1.102;

p = .279, n.s.; Differenz Orienting: t(31) = -.556; p = .582, n.s.; Differenz Konflikt: t(31) = -

1.006; p = .322, n.s.].

49

-25

-20

-15

-10

-05

00

05

10

T0 T1

Messzeitpunkt

Ale

rting

-Effe

kt (m

s)

TrainingKontrolle

Abbildung 9: Trainingseffekte Alerting (ANT)

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

T0 T1

Messzeitpunkt

Ori

entin

g-E

ffekt

(ms)

TrainingKontrolle

Abbildung 10: Trainingseffekte Orienting (ANT)

50

20

30

40

50

60

70

80

T0 T1

Messzeitpunkt

Konf

likt-E

ffekt

(ms)

TrainingKontrolle

Abbildung 11: Trainingseffekte Conflict (ANT)

Diese Ergebnisse zeigen zwar, dass das Training keinen signifikanten Einfluss auf die gesamte

Gruppe der schizophrenen Patienten hat, maskieren jedoch die individuelle Leistung einzelner

Patienten. Es wird postuliert, dass bestimmte Patienten mehr von dem Aufmerksamkeitstraining

profitieren als andere. Um das Training sinnvoll einzusetzen, sollen mittels einer multiplen

linearen Regressionsanalyse Prädiktoren gefunden werden, die den Therapieerfolg voraussagen.

Für jede abhängige Variable wird daher eine lineare Regression mit den oben definierten

unabhängigen Variablen berechnet.

51

5.1 Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren

Tabelle 4: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante -86.377 116.005 -.745 .468

Alter -.262 1.637 -.046 -.160 .875

Bildung -.460 5.218 -.025 -.088 .931

PANSS (Positivskala)

2.245 2.246 .355 .999 .334

PANSS (Negativskala)

3.048 1.736 .540 1.756 .099

PANSS (globale Psychopathologie)

-1.934 1.435 -.498 -1.348 .198

TMT-A -.317 .779 -.146 -.407 .690

RWT 6.081 3.921 .587 1,551 .142

Training 7.752 24.544 .091 .316 .756 R2 = .345

Tabelle 5: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Go/Nogo (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 80.476 199.880 .403 .692

Alter -.115 2.839 -.012 -.041 .968

Bildung -6.083 8.739 -.200 -.696 .496

PANSS (Positivskala)

2.929 3.933 .270 .745 .467

PANSS (Negativskala)

1.445 3.019 .150 .479 .638

PANSS (globale Psychopathologie)

-3.084 2.513 -.463 -1.227 .236

TMT-A -.643 1.342 -.174 -.479 .638

RWT 4.441 6.658 .254 .667 .514

Training -47.475 42.829 -.329 -1.108 .283 R2 = .232

52

Tabelle 6: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Vigilanz (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 190.297 459.353 .414 .684

Alter -2.727 6.537 -.120 -.417 .682

Bildung -8.805 20.081 -.127 -.438 .667

PANSS (Positivskala)

-7.605 9.266 -.302 -.821 .424

PANSS (Negativskala)

7.308 7.266 .313 1.006 .329

PANSS (globale Psychopathologie)

1.083 5.929 .072 .183 .857

TMT-A -.361 3.106 -.042 -.116 .909

RWT 1.419 15.292 .035 .093 .927

Training -128.721 98.371 -.390 -1.309 .209 R2 = .256

Tabelle 7: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alerting (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 27.371 68.688 .398 .695

Alter 1.293 1.044 .281 1.239 .231

Bildung -5.677 3.626 -.395 -1.565 .134

PANSS (Positivskala)

-1.780 1.656 -.313 -1.075 .296

PANSS (Negativskala)

2.085 1.415 .464 1.473 .157

PANSS (globale Psychopathologie)

-.610 .946 -.221 -.645 .526

TMT-A -.820 .574 -.337 -1.430 .169

RWT 1.483 2.751 .168 .539 .596

Training 8.877 15.909 .124 .558 .583 R2 = .294

53

Tabelle 8: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Orienting (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 33.954 70.949 .479 .638

Alter -1.215 1.193 -.246 -1.018 .321

Bildung 7.932 3.918 .514 2.024 .057

PANSS (Positivskala)

1.832 1.672 .302 1.095 .287

PANSS (Negativskala)

.544 1.416 .116 .384 .705

PANSS (globale Psychopathologie)

-1.585 .942 -.531 -1.682 .109

TMT-A -.090 .521 -.044 -.174 .864

RWT -3.188 2.882 -.339 -1.106 .283

Training -34.790 16.648 -.470 -2.090 .050 R2 = .345

Tabelle 9: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Konflikt (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante -21.262 77.004 -.276 .785

Alter -.344 1.183 -.065 -.291 .774

Bildung -.020 4.059 -.001 -.005 .996

PANSS (Positivskala)

-1.126 1.828 -.165 -.616 .545

PANSS (Negativskala)

-.399 1.507 -.076 -.265 .794

PANSS (globale Psychopathologie)

1.542 1.025 .465 1,504 .148

TMT-A .950 .566 .412 1.678 .109

RWT -1.975 3.103 -.187 -.636 .532

Training -9.904 17.755 -.120 -.558 .583 R2 = .346

Mittels der Regressionsanalysen konnten somit keine statistisch signifikanten Prädiktoren des

Therapieerfolgs identifiziert werden. Erwähnenswert ist jedoch der statistische Trend der

54

Regression der abhängigen Variable Differenz Alertness mit der unabhängigen Variable PANSS

(Negativskala) mit B = 3.048 (p = ,099; n.s.). Dies zeigt, dass Patienten mit starker

Negativsymptomatik sich über die zwei Messzeitpunkte kaum verbessern.

Ein weiterer Trend wurde in der Regression der Variablen Differenz Orienting deutlich. Bildung

(B = 7.932, p = .057; n.s.) scheint einen positiven Einfluss auf die Leistungsverbesserung zu

haben.

Eine überraschende, marginal signifikante Beziehung ergab sich in der Stichprobe zwischen der

Differenz Orienting und dem Training (B = -34.790, p = .050). Dies bedeutet, dass sich

Patienten ohne Training wider Erwarten stärker verbessert haben als Patienten mit Training.

Die bisher berechneten additiven Regressionsmodelle untersuchten den Haupteffekt einer oder

mehrerer unabhängiger Variablen auf die abhängige Variable. In einem weiteren Schritt wurden

Interaktionseffekte berechnet, die aus der Kombination einzelner unabhängiger Variablen

hervorgingen. Die Interaktion beschreibt den Einfluss einer unabhängigen Variable auf die

abhängige Variable, der von der Ausprägung einer weiteren unabhängigen Variable abhängt. Bei

der vorliegenden Fragestellung stand hier vor allem die Interaktion der unabhängigen Variable

Training mit den anderen unabhängigen Variablen im Mittelpunkt des Interesses. Mittels einer

Regressionsanalyse lassen sich diese Interaktionseffekte berechnen, indem die unabhängigen

Variablen, bei denen eine Interaktion erwartet wird, multipliziert werden. Hierzu wurden die

Prädiktor-Variablen, die in den Interaktionsterm einfließen, zunächst zentriert, d.h. der

Gesamtmittelwert einer Variablen wird von jedem Wert derselben Variablen subtrahiert. Dies

erleichterte die anschließende Interpretation der Regressionskoeffizienten. In die nun folgenden

Regressionsanalysen flossen die mittelwertkorrigierten Variablen Alter, Bildung, TMT-A und

RWT, die binäre Variable Training und die Produkte von Training mit den mittelwertkorrigierten

Variablen Alter, Bildung, TMT-A und RWT ein.

55

Tabelle 10: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alertness (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 7.931 11.340 .699 .494

Training -4.309 11.340 -.103 -.380 .709

Alter – x 1.794 1.783 .359 1.006 .329

Bildung – x -3.070 4.041 -.172 -.760 .458

TMT-A – x -1.342 .649 -.622 -2.067 .055

RWT – x 1.842 2.751 .184 .669 .513

(Alter – x ) x Training

-1.616 1.783 -.294 -.906 .378

(Bildung – x ) x Training

-4.685 4.041 -.264 -1.159 .263

(TMT-A – x ) x Training

1.694 .649 .723 2.609 .019

(RWT – x ) x Training

3.322 2.751 .330 1.207 .245

R2 = .728

Tabelle 11: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Go/Nogo (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante -13.366 24.363 -.549 .590

Training -14.189 24.363 -.192 -.582 .568

Alter – x 3.629 3.846 .406 .943 .358

Bildung – x -8.405 8.166 -.271 -1.029 .317

TMT-A – x -1.250 1.395 -.325 -.896 .382

RWT – x 3.774 5.749 .214 .656 .520

(Alter – x ) x Training

-.935 3.846 -.096 -.243 .811

(Bildung – x ) x Training

-6.517 8.166 -.211 -.798 .435

(TMT-A – x ) x Training

.464 1.395 .111 .332 .743

(RWT – x ) x Training

.345 5.749 .019 .060 .953

R2 = .486

56

Tabelle 12: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Vigilanz (TAP)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 15.151 56.058 .270 .790

Training -82.634 56.058 -.497 -1.474 .159

Alter – x -2.402 8.849 -.119 -.271 .789

Bildung – x .938 18.792 .013 .050 .961

TMT-A – x -.796 3.281 -.091 -.243 .811

RWT – x -6.011 13.447 -.150 -.447 .661

(Alter – x ) x Training

-1.941 8.849 -.089 -.219 .829

(Bildung – x ) x Training

-7.733 18.792 -.111 -.411 .686

(TMT-A – x ) x Training

3.109 3.281 .331 .948 .357

(RWT – x ) x Training

6.752 13.447 .167 .502 .622

R2 = .483

Tabelle 13: Regressionanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alerting (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante -6.279 9.499 -.661 .516

Training 3.003 9.499 .084 .316 .755

Alter – x 1.423 1.332 .346 1.068 .298

Bildung – x -2.050 3.899 -.144 -.526 .605

TMT-A – x -.722 1.231 -.299 -.586 .564

RWT – x .785 2.851 .091 .275 .786

(Alter – x ) x Training

-.993 1.332 -.238 -.745 .465

(Bildung – x ) x Training

-5.233 3.899 -.368 -1.342 .195

(TMT-A – x ) x Training

.009 1.231 .004 .007 .994

(RWT – x ) x Training

1.458 2.851 .169 .511 .615

R2 = ,499

57

Tabelle 14: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Orienting (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante 17.202 9.794 1.756 .094

Training -21.348 9.794 -.538 -2.180 .041

Alter – x -1.332 1.252 -.281 -1.064 .300

Bildung – x 3.045 4.313 .186 .706 .488

TMT-A – x -.318 .608 -.144 -.524 .606

RWT – x -7.150 3.029 -.728 -2.361 .029

(Alter – x ) x Training

-.751 1.252 -.153 -.600 .555

(Bildung – x ) x Training

6.235 4.313 .382 1.446 .164

(TMT-A – x ) x Training

.387 .608 .171 .637 .531

(RWT – x ) x Training

2.526 3.029 .255 .834 .414

R2 = .586

Tabelle 15: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Konflikt (ANT)

B SE B ß T Signifikanz

Konstante -4.656 10.177 -.458 .652

Training -7.169 10.177 -.156 -.704 .489

Alter – x -1.247 1.284 -.234 -.971 .342

Bildung – x 2.221 4.390 .118 .506 .618

TMT-A – x .985 .637 .384 1.545 .137

RWT – x -2.814 3.156 -.247 -.892 .383

(Alter – x ) x Training

-.980 1.284 -.180 -.763 .454

(Bildung – x ) x Training

6.101 4.390 .324 1.390 .179

(TMT-A – x ) x Training

-.470 .637 -.179 -.737 .469

(RWT – x ) x Training

-2.851 3.156 -.249 -.904 .376

R2 = .662

58

In der Regressionsanalyse der unabhängigen Variable Differenz Alertness zeigt der

mittelwertkorrigierte TMT-A einen erwähnenswerten statistischen Trend (TMT-A – x : B = -

1.342; p = .055, n.s.). Patienten, die einen hohen Wert im TMT-A, also ein schlechtes

Abschneiden, zum ersten Messzeitpunkt aufweisen, scheinen Therapieerfolg zu haben -

gemessen in der TAP, Untertest Alertness. Des Weiteren besteht eine signifikante Interaktion

zwischen dem TMT-A und dem Training (B = 1.694; p = .019). Patienten mit langen

Reaktionszeiten im TMT-A zum ersten Messzeitpunkt, die ein Aufmerksamkeitstraining

absolvieren, verbessern sich über die zwei Messzeitpunkte.

Der schon oben berichtete überraschende Zusammenhang zwischen der Differenz Orienting

(ANT) und dem Training zeigt sich auch in dieser Regressionsanalyse: Patienten ohne Training

verbessern sich im Untertest Orienting (B = -21.348; p = .041). Außerdem zeigen Patienten mit

schlechten Werten im RWT ein verbessertes Abschneiden bei der räumlichen

Aufmerksamkeitsrichtung (Orienting) zum zweiten Messzeitpunkt (B = -7.150; p = .029), jedoch

zeigte sich keine signifikante Interaktion mit dem Training.

59

60

6 Diskussion

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde die Relevanz der kognitiven Defizite schizophrener

Patienten immer stärker in den Fokus der wissenschaftlichen Forschung gerückt (Sharma und

Antonova 2003). Mittlerweile ist die Bedeutung der kognitiven Dysfunktionen für die Therapie

und den Erfolg der sozialen und beruflichen Rehabilitation gesichert. Es wurden verschiedene

Ansätze der kognitiven Rehabilitation entwickelt und Metaanalysen zeichnen sowohl positive

(Kurtz, Moberg et al. 2001; Pfammatter, Junghan et al. 2006; Twamley, Jeste et al. 2003; Velligan,

Kern et al. 2006) als auch kritische (Pilling, Bebbington et al. 2002; Suslow, Schonauer et al. 2001)

Bilder der Effektivität dieser Therapien.

Vor dem Hintergrund der vorliegenden Studien zu Aufmerksamkeitstrainings bei schizophrenen

Patienten wurde die Hypothese formuliert, dass ein Aufmerksamkeitstraining zu einer

verbesserten Leistung im Attention Network Task (ANT) und der Testbatterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) führt. Des Weiteren wurde postuliert, dass sich Prädiktoren

identifizieren lassen, die es ermöglichen, einen Therapieerfolg vorherzusagen.

Da die statistische Analyse keinen signifikanten Therapieerfolg der gesamten Stichprobe

nachgewiesen hat, muss die erste Hypothese verworfen werden. Daher muss die Effektivität des

für Patienten mit traumatischen Hirnschädigungen entwickelten Programms CogniPlus bei

Patienten mit Schizophrenie hinterfragt werden. Sturm und Plohmann wiesen in verschiedenen

Studien die Effektivität des Trainings für Patienten mit traumatischen oder ischämischen

Hirnschädigungen und mit Multipler Sklerose nach (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje

et al. 1993; Sturm, Willmes et al. 1997). Im Zusammenhang mit Schizophrenie wird dieses

Trainingsprogramm jedoch in der Literatur nicht erwähnt. Der defizitspezifische Therapieansatz

des Trainings fußt auf der Vorstellung der hierarchischen Abhängigkeit der verschiedenen

Teilbereiche der Aufmerksamkeit (Sturm, Willmes et al. 1997). Sturm betont die Relevanz der

spezifischen Therapie basaler Aufmerksamkeitsstörungen, da diese nur durch Training derselben

oder einer hierarchisch untergeordneten Aufmerksamkeitskomponente behandelt werden

können. Erreichte Verbesserungen wirken sich dann auch in höheren Ebenen (selektive und

geteilte Aufmerksamkeit) aus.

Brenner forderte vor dem Hintergrund des von ihm formulierten Circulus vitiosus, in dem sich

basale Aufmerksamkeitsstörungen, generalisierte kognitive Defizite, verminderte Coping-

Strategien und psychosoziale Stressoren wechselseitig beeinflussen, ebenfalls hierarchische

Trainingsmodelle (Brenner, Hodel et al. 1992; Penadés, Boget et al. 2003). Um den Teufelskreis zu

durchbrechen, wird die Therapie der zugrunde liegenden kognitiven Störungen angestrebt.

61

Studien, die diese Hierarchie in Frage stellen, betonen, dass die kognitiven Defizite

Schizophrener auf einer komplexeren Ebene vermindert werden können, obwohl die basalen

Dysfunktionen bestehen bleiben (Mussgay, Olbrich et al. 1991). Alternativ zum Training der

grundlegenden Aufmerksamkeitsfunktionen präferieren daher einige Autoren das Training von

Strategien zur Kompensation der kognitiven Defizite (Velligan, Bow-Thomas et al. 2000; Wykes

und Reeder 2005).

Es stellt sich außerdem die Frage, ob ANT und TAP geeignete Erfolgsvariablen sind, um den

Trainingserfolg abzubilden. Alle Patienten verbesserten sich zwar in den Trainingsaufgaben und

erreichten höhere Schwierigkeitsstufen als zu Beginn des Trainings, dies schlägt sich jedoch nicht

in den abhängigen Variablen nieder. In Übereinstimmung mit Kimmett (2001) und Suslow (2001)

kann also die Forderung formuliert werden, dass sensitivere Tests entwickelt werden müssen, die

die unter Umständen diskreten Veränderungen der beeinträchtigten Aufmerksamkeit

schizophrener Patienten zu detektieren in der Lage sind. Die in verschiedenen Studien (Bell,

Bryson et al. 2003; Wykes, Reeder et al. 1999) demonstrierte Generalisierbarkeit des

Trainingseffekts auf andere, nicht trainierte Aufgaben konnte hier in Übereinstimmung mit

Benedict und Van der Gaag nicht bestätigt werden (Benedict, Harris et al. 1994; Van der Gaag,

Kern et al. 2002).

Auch die Eignung der Reaktionszeit, die sowohl mittels TAP als auch mittels ANT erhoben

wurde, ist als Erfolgsvariable ist nicht gesichtert. Das spezifische Training der defizitären

Aufmerksamkeitskomponenten spiegelt sich möglicherweise lediglich in einer verminderten

Fehlerrate statt in einer verbesserten Tempoleistung wider. Die Fehlerraten von ANT und TAP

wurden in der Datenauswertung dieser Studie berücksichtigt, jedoch zeigten sie keine signifikante

Veränderung und wurden daher nicht in die Regression einbezogen, um die Anzahl der

Prädiktoren möglichst gering zu halten, da auch die Stichprobengröße begrenzt ist.

Außerdem müssen die methodischen Schwachstellen dieser Studie berücksichtigt werden, die die

nicht signifikanten Resultate bedingt haben könnten. Die geringe Stichprobengröße wirft die

Frage auf, ob die vorhandene statistische Power genügt, um Trainingseffekte zu detektieren.

Möglicherweise hat dies zu falsch negativen Ergebnissen geführt. Ähnlich konzipierte Studien mit

computergestütztem Aufmerksamkeitstraining für schizophrene Patienten, die über größere

Stichproben verfügen, konnten Therapieerfolge nachweisen (Bell und Berson 2001; Burda,

Starkey et al. 1994; Medalia, Aluma et al. 1998). Betrachtet man die Effektstärken dieser Studien,

sieht man jedoch eine kleine Effektgröße bei Medalia und Kollegen (1998) und eine mittlere bei

Burda und Mitarbeitern (1994). Zu der Effektstärke der Studie von Bell und Kollegen (2001)

liegen keine Daten vor.

62

Des Weiteren ist die optimale Trainingsdauer und –intensität für Patienten mit Schizophrenie

umstritten. In dieser Studie wurden Patienten zwei- bis dreimal pro Woche über einen Zeitraum

von maximal acht Wochen trainiert. Dies genügt zwar den Anforderungen von Poser und seinen

Kollegen, die eine minimale Trainingsdauer von acht Wochen fordern (Poser, Kohler et al. 1992).

In der Literatur existiert jedoch eine große Variabilität der Trainingsdauer. In Studien, die eine

ähnliche Therapiedauer wählten wie unsere Studie, konnte ebenfalls keine Verbesserung der

Aufmerksamkeitsleistung nachgewiesen werden (Benedict, Harris et al. 1994; Kimmett 2001; Van

der Gaag, Kern et al. 2002). Allerdings zeigen Metaanalysen, dass die Trainingsdauer keinen

signifikanten Effekt auf den Erfolg des Trainings zu haben scheint. Es ist aber nicht

unwahrscheinlich, dass die Dauer des Trainings zwar keinen Einfluss auf das Ausmaß des

Erfolgs, jedoch auf die Persistenz des Erfolgs hat (Krabbendam und Aleman 2003; McGurk,

Twamley et al. 2007).

Die Trainingsintensität von zwei bis drei Sitzungen pro Woche à 45 Minuten entspricht nicht den

Empfehlungen von Reuter und Mitarbeitern, die tägliche Übungssitzungen von möglichst einer

Stunde für notwendig halten (Reuter und Schönle 1998). Dies wäre jedoch schwierig zu

realisieren, da die Patienten in ihrem (teil-)stationären Aufenthalt einen straff organisierten

Zeitplan haben und sie für tägliche Sitzungen in ihrer Freizeit ein hohes Motivationsniveau

benötigen. Es konnte gezeigt werden, dass die Trainingsintensität den Therapieerfolg beeinflusst.

So betonen Medalia und Kollegen (2005), dass nur Patienten, die in regelmäßigen Abständen am

Training teilnehmen, davon auch profitieren. Daher sollten die Patienten motiviert werden und

sichergestellt werden, dass sie zu den Sitzungen erscheinen. Diese Forderungen im klinischen

Alltag umzusetzen gestaltet sich jedoch schwierig, da die Patienten aufgrund ihrer Erkrankung

häufig desorganisiert und antriebsschwach sind. Genau aus diesem Grund sollte die Motivation

bei der Entwicklung von Trainingsprogrammen eine große Rolle spielen (Velligan, Kern et al.

2006). CogniPlus wurde jedoch für Patienten mit ZNS-Läsionen entwickelt, deren kognitive

Einbußen oft schlagartig eintreten. Die Motivation dieser Patienten, ihr prämorbides

Leistungsniveau wieder zu erreichen, ist oft höher als das der Schizophrenen. Die mangelnde

Motivation der schizophrenen Patienten spielte auch in dieser Studie eine große Rolle. Es

bedurfte eines großen persönlichen Einsatzes seitens der Therapeuten, die Patienten zu

motivieren an dem Training teilzunehmen und dann konsequent zu den regelmäßigen Sitzungen

zu erscheinen.

Die fehlenden signifikanten Veränderungen, welche sich im Rahmen dieser Untersuchung

zeigten, sind eventuell auf die recht kurze Trainingsdauer von maximal acht Wochen bzw. die zu

geringe Trainingsintensität zurückzuführen.

63

Die Einschlusskriterien und damit die Zusammensetzung der Stichprobe könnten ebenfalls

Ursache des fehlenden Trainingserfolgs sein. Die Einschlusskriterien waren wenig restriktiv, so

dass die Stichprobe sehr heterogen bezüglich Alter,

Geschlecht, Bildung, Dauer und Anzahl der Episoden der Erkrankung war. Diese Heterogenität

erklärt möglicherweise die nichtsignifikanten Ergebnisse der Studie, kommt jedoch dem realen

Querschnitt der Patienten mit Schizophrenie näher als eine homogenisierte Stichprobe mit

beispielsweise jüngeren Patienten des gleichen Geschlechts mit hoher Bildung und einer kürzeren

Erkrankungsdauer. Studien mit stark restriktiven Einschlusskriterien sind oft von fraglicher

klinischer Relevanz, da ihre Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf das Gesamtkollektiv der

Schizophrenen übertragen werden können. Besonders die Erkrankungsdauer variierte in dem hier

betrachteten Patientenkollektiv und umfasste zwei Monate bis 26 Jahre. Kognitive Rehabilitation

scheint umso geringere Effekte zu haben, je länger die Patienten an Schizophrenie erkrankt sind

(Sartory, Zorna et al. 2005). Patienten, die sich über Jahrzehnte in psychiatrischer Behandlung

befinden, haben sicherlich über einen langen Zeitraum konventionelle Neuroleptika erhalten, die

sich negativ auf die Kognition auswirken (Kasper und Resinger 2003). Um dies zu

berücksichtigen, wurden zu Beginn der statistischen Auswertung der erhobenen Daten auch

Krankheitsdauer und Anzahl der Episoden als unabhängige Variablen eingesetzt. Es zeigte sich

jedoch keine signifikante Beziehung zum Trainingserfolg. Vor dem Hintergrund der geringen

Stichprobengröße musste die Zahl der Prädiktoren gering gehalten werden, daher wurden die

beiden Variablen nicht in die endgültige Regressionsanalyse einbezogen.

Die Patienten der Stichprobe befanden sich ausnahmslos im subakuten Krankheitszustand. In

der Literatur gibt es jedoch Hinweise, dass Trainingssitzungen bei Patienten im subakuten

Krankheitszustand kaum Effekte zeigen. Stabile Patienten in der Remissionsphase mit einem IQ

über 80 und ohne Substanzabusus profitieren von kognitivem Training, während man Patienten

in der subakuten Stabilisierungsphase eher kognitiver Verhaltenstherapie, Psychotherapie und

Familieninterventionen zuführen sollte (Hogarty, Flesher et al. 2004).

Eine weitere Problematik ergibt sich aus dem Versuchs-Kontrollgruppen-Design, bei welchem

die Kontrollgruppe personelle Zuwendung durch den Therapeuten unter anderem in Form von

Gesellschaftsspielen erhielt. Die Kontrollgruppe bekam also eine nicht-spezifische kognitive

Stimulation durch Interaktion mit dem Therapeuten. Eine solche Interaktion scheint sich bei

Patienten mit Schizophrenie positiv auf den Remissionsverlauf auszuwirken (Wykes und Reeder

2005). Während des Trainings war zwar ein Therapeut anwesend, die Interaktion hielt sich jedoch

aufgrund des Computertrainings in Grenzen. Somit war die Interaktion zwischen Therapeut und

den Patienten der Kontrollgruppe weitaus größer. Hieraus resultieren

Interpretationsschwierigkeiten der nicht signifikanten Mittelwertvergleiche, da diese nicht

64

unbedingt durch die Ineffektivität des Aufmerksamkeitstrainings sondern durch eine effektive

kognitive Stimulation der Kontrollgruppe begründet werden können. Nimmt man an, dass

soziale und emotionale Interaktion ebensoviel oder sogar mehr nützt als computerbasiertes

Training, würde der Unterschied zwischen Kontroll- und Experimentalgruppe nivelliert.

Durch die Berechnung der Regressionen der sechs Erfolgsvariablen mit den acht unabhängigen

Variablen konnten keine statistisch signifikanten Prädiktoren identifiziert werden. Daher muss

auch die zweite Hypothese verworfen werden, dass sich demographische Daten,

Psychopathologie und neuropsychologische Tests zum ersten Messzeitpunkt als signifikante

Prädiktoren für Therapieerfolg herausstellen. Allerdings stellten sich erwähnenswerte statistische

Trends dar. Dazu gehört der Zusammenhang der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP)

mit der unabhängigen Variable PANSS (Negativsymptomatik). Patienten mit starker

Negativsymptomatik scheinen sich über die zwei Messzeitpunkte kaum zu verbessern. Dies ist

ein Hinweis darauf, dass sich die Hypothese, Patienten mit starker Negativsymptomatik

profitierten weniger von Training und Rehabilitationsmaßnahmen im Allgemeinen, in einer

größeren Stichprobe bestätigen könnte. Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen

verschiedener Studien, die einen Einfluss der Psychopathologie auf den Therapieerfolg der

kognitiven Rehabilitation negieren (Bark, Revheim et al. 2003; Medalia und Richardson 2005).

Obwohl in der Literatur wiederholt betont wird, psychiatrische Symptome und kognitive

Dysfunktionen seien voneinander unabhängige Aspekte der Erkrankung (Basso, Nasrallah et al.

1998; Harvey und McGurk 2000; Hughes, Kumari et al. 2003), konnten andere Studien einen

Zusammenhang zwischen Negativsymptomatik und vermindertem Ertrag von

Rehabilitationsmaßnahmen feststellen (Sharma und Antonova 2003). Ferner weisen

Studienergebnisse darauf hin, dass kognitive Defizite und Negativsymptomatik assoziiert sind

(Nieuwenstein, Aleman et al. 2001). Inzwischen konnte sogar die Reduzierung von

Negativsymptomatik durch kognitive Rehabilitation demonstriert werden (Bellucci, Glaberman et

al. 2002). Eine völlige Unabhängigkeit dieser Bereiche scheint daher unwahrscheinlich.

Psychopathologie und kognitive Defizite interagieren und beeinflussen einander.

Weiterhin scheint die unabhängige Variable Bildung, wie erwartet, einen positiven, jedoch nicht

signifikanten, Einfluss auf den Therapieerfolg zu nehmen, sichtbar anhand des Orienting (ANT).

Schizophrenie manifestiert sich meist im jungen Erwachsenenalter und damit zu einem

Zeitpunkt, an dem die individuellen kognitiven Fähigkeiten noch nicht ausgereift sind

(Weinberger 1996). Bricht die Krankheit in dieser Entwicklungsphase aus, führt dies meist zum

Abbruch der Schul- oder Berufsausbildung oder des Studiums, zu verminderter Lernmotivation,

reduzierter Ausbildung von Lernstrategien und kognitiven Dysfunktionen. Patienten mit höherer

Bildung sind meist erst im späteren Lebensalter von der Erkrankung betroffen und beschreiten

65

bis dahin einen normalen Ausbildungsweg. Sie verfügen daher über größere intellektuelle

Ressourcen und effiziente Lernstrategien. Weiterhin ist das prämorbide Intelligenzniveau ein

Prädiktor für Therapieerfolg kognitiver Rehabilitation (Fiszdon, Choi et al. 2006; Hogarty, Flesher

et al. 2004).

Die unerwartete marginal signifikante Beziehung zwischen Differenz Orienting und dem

Training kann dahingehend interpretiert werden, dass sich Patienten ohne Training in dieser

Kondition stärker verbessern als die Experimentalgruppe. Dieses Ergebnis bestätigte sich in der

Berechnung der Regression der Interaktionen. Für diese überraschende Beziehung gibt es

verschiedene Erklärungsansätze: einerseits kann diese Verbesserung auf Spontanremissions- und

Retest-Effekte zurückgeführt werden. Zwar wurden im Stichprobenvergleich zum ersten

Messzeitpunkt keine signifikanten Unterschiede deutlich, aber Faktoren, die sich der statistischen

Evaluation entziehen und unabhängig von der Therapie sind, könnten zu einer verbesserten

Remission der Kontrollgruppe geführt haben. Weiterhin kann die These formuliert werden, dass

jede Form kognitiver Stimulation die kognitive Leistung fördert. Patienten, die zu Hause oder auf

der Station einen stimulationsarmen Alltag verleben, könnten allein von der Interaktion mit

Therapeuten, durch Gespräche und Gesellschaftsspiele profitiert haben. Allerdings wurde weder

das alltägliche Aktivitätsniveau noch die soziale und berufliche Integration im Rahmen der Studie

erhoben. Kurtz und seine Mitarbeiter betonen, dass neurokognitive Defizite und

Negativsymptomatik ein großes Hindernis für das Sozialleben der Patienten darstellen, so dass

die kognitive Stimulation in Form von Therapeutenkontakt und unspezifischen kognitiven

Herausforderungen, in dieser Studie beispielsweise das Legen eines Puzzles, sich positiv auf die

neuropsychologischen Symptome auswirken (Kurtz, Seltzer et al. 2007; Wykes und Reeder 2005).

Selbst reine Verhaltenstherapie ohne spezifisches kognitives Training hat Verbesserungen der

neurokognitiven Fähigkeiten gezeigt (Silverstein und Wilkniss 2004).

Die Regressionen der Interaktionen ergaben für die abhängige Variable Differenz Alertness

(TAP) folgende Beziehung: Patienten mit einem hohen Wert im Trail-Making-Test A (TMT-A)

zum ersten Messzeitpunkt, d.h. einem schlechten Ergebnis, zeigten eine deutliche Verbesserung

in der TAP, Untertest Alertness. Außerdem konnte eine statistisch signifikante Interaktion des

Training und des TMT-A-Wertes auf den Therapieerfolg nachgewiesen werden. Eine ähnliche

Beziehung besteht zwischen einem schlechten Resultat des Regensburger Wortflüssigkeitstest

(RWT) und dem Erfolg gemessen mittels Orienting (ANT). Somit kann die Hypothese, dass

stark kognitiv beeinträchtigte Patienten kaum einen Gewinn aus dem Aufmerksamkeitstraining

ziehen, verworfen werden. Im Gegenteil konnte gezeigt werden, dass gerade die in den

Teilbereichen kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen stärker

beeinträchtigten Patienten vom Training profitiert haben. Dies widerspricht der in der Literatur

66

wiederholt formulierten Aussage, dass sich kognitiv stark beeinträchtigte Patienten durch

Trainingsmaßnahmen kaum verbessern (Liddle 2000; Medalia und Richardson 2005; Sharma und

Antonova 2003). Patienten, die schon zu Beginn der Studie gute Ergebnisse in diesen

Teilbereichen erzielten, konnten ihre Leistung durch das Aufmerksamkeitstraining nicht mehr in

gleicher Weise steigern. Allerdings liegt dies möglicherweise weniger an der Ineffektivität des

Trainings als vielmehr an dem sogenannten Deckeneffekt. Der Deckeneffekt verhindert, dass

sich Verbesserungen in den oberen Messbereichen des Tests zuverlässig abbilden. Verbessern

sich Patienten, die schon zum ersten Messzeitpunkt einen nahezu maximalen Punktwert auf der

nach oben begrenzten Skala haben, zum zweiten Messzeitpunkt, stoßen sie an die Decke der

Skala und die Veränderung kann nicht detektiert werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich lediglich das schlechte Abschneiden in den

neuropsychologischen Tests TMT-A und RWT als statistisch signifikante Prädiktoren

herausgestellt haben. Es muss also der Frage nachgegangen werden, warum keine anderen

Prädiktoren identifiziert werden konnten.

Dies liegt einerseits daran, dass in der vorliegenden Arbeit demographische, neuropsychologische

und psychopathologische Daten als Prädiktoren ausgewählt wurden und andere, nicht-kognitive

Daten nicht berücksichtigt worden sind. Halari hat jedoch demonstriert, dass die subjektive

Gefühlslage der Patienten für den Erfolg in der Testung der Kognition eine große Rolle spielt.

Stimmung scheint hier für das Abschneiden relevanter zu sein als klinische Symptome (Halari,

Mehrotra et al. 2006). Auch Velligan und Kollegen fordern, andere Faktoren außerhalb der

Symptomatik und der Kognition in den Mittelpunkt zu rücken (Velligan, Kern et al. 2006). Sie

konnten beobachten, dass Patienten im täglichen Leben häufig stärker beeinträchtigt sind, als

man vom Ausmaß der kognitiven Defizite erwarten würde. Man müsse in Zukunft auch die

nicht-kognitiven Faktoren, die zu einer häufig ausgeprägten Behinderung Schizophrener im

Alltag führen, in die Forschung einbeziehen. Hierzu gehörten Motivation, Residuen, soziales

Stigma der Erkrankung und der schwerwiegende Einschnitt in die berufliche und soziale

Rollenfindung der oft jugendlichen Patienten durch die Manifestation der Schizophrenie. Daher

fordern sie, die Motivation der Patienten während der Therapie gezielt zu fördern. Motivation

definieren sie als einen inneren Zustand, der dazu dient, Verhalten zu aktivieren und zu leiten. Sie

wird von vielen Faktoren, wie Selbstwertgefühl, Glaube an die eigenen Fähigkeiten und

extrinsischen Gründen für die Trainingsbeteiligung beeinflusst. Weitere Studien unterstützen die

Bedeutung der intrinsischen Motivation für den dauerhaften Erfolg kognitiver Rehabilitation

(Fiszdon, Cardenas et al. 2005; Medalia und Richardson 2005). Weitere Prädiktoren seien die

Arbeitseinstellung des Patienten, die Trainingsintensität und die Qualifikation des Therapeuten.

Extrinsische Motivation durch Belohnung oder Feedback scheint jedoch nur zu einer

67

vorübergehenden Maximierung der Leistung, nicht jedoch zu dauerhaften Veränderungen zu

führen (Bellack, Gold et al. 1999).

Sicherlich muss aufgrund der Ergebnisse auch die Effektivität des hier angewandten Trainings

hinterfragt werden. Ein hierarchisch konstruiertes Aufmerksamkeitstraining für Patienten mit

traumatischen Hirnschädigungen ist sinnvoll und effektiv (Sturm, Willmes et al. 1997). Ob dies

auch auf Schizophrene zutrifft, ist jedoch fraglich. In einigen Studien mit schizophrenen

Patienten konnten die gezielt trainierten Aufmerksamkeitskomponenten verbessert werden, eine

Generalisierung auf andere kognitive Defizite konnte jedoch nicht gezeigt werden (Lopez-

Luengo und Vazquez 2003; Medalia, Aluma et al. 1998; Van der Gaag, Kern et al. 2002). Fehlt

diese Generalisierung und bleibt ein solches Training ohne Auswirkung auf die funktionellen

Einschränkungen im Alltag, stellt sich die Frage der klinischen Relevanz dieser Intervention.

Daher weisen viele Autoren darauf hin, dass Schizophrene eher von einem Strategie-Training

profitieren, welches ihnen die Kompensation ihrer kognitiven Defizite ermöglicht (Benedict,

Harris et al. 1994; Krabbendam und Aleman 2003; Medalia und Richardson 2005; Twamley, Jeste

et al. 2003). Berücksichtigt man die Tatsache, dass Aufmerksamkeitsdefizite Trait-Marker der

Schizophrenie darstellen (Liu, Chiu et al. 2002), scheint es schwierig, diese Funktionen durch

relativ kurzfristige Trainingsmaßnahmen wiederherzustellen (Suslow, Schonauer et al. 2001).

Möglicherweise profitieren die Patienten weniger von einem Training der basalen kognitiven

Funktionen, wie in diesem Fall Aufmerksamkeit, als von der Verbesserung höherer kognitiver

Leistungen, z.B. Problemlösung (Wykes und van der Gaag 2001). Hierfür sprechen auch die

Erfolge mit dem breit gefächerten kognitiven Trainingsprogramm Cogpack. Mit diesem

Programm konnten Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen schizophrener

Patienten verbessert werden (McGurk, Mueser et al. 2005; Sartory, Zorna et al. 2005). Ein weiterer

Ansatz ist das Training der Emotionsdiskrimination (Wölwer, Frommann et al. 2005). Hier

konnte eine Verbesserung der Unterscheidung und Interpretation von Gesichtsausdrücken

gezeigt werden (Habel, Koch et al. 2009).

Ferner muss die entscheidende Rolle des Therapeuten beachtet werden. In strategie-orientierten

Rehabilitationsmaßnahmen ist die Interaktion mit und die Unterstützung und Rückmeldung

durch den Therapeuten immer größer als im computergestützten Training einzelner kognitiver

Komponenten. Dies scheint einen ausschlaggebenden Faktor für den Therapieerfolg darzustellen

(Wykes und Reeder 2005). Die kognitive Rehabilitation sollte sich daher auf die Optimierung der

Funktionsfähigkeit der Patienten im Alltag konzentrieren, indem ihnen kompensatorische

Strategien an die Hand gegeben werden (Bellack, Gold et al. 1999; Pilling, Bebbington et al. 2002;

Twamley, Jeste et al. 2003). Besonders in Kombination mit anderen Rehabilitationsmaßnamen zur

beruflichen und sozialen Reintegration sind die kompensatorischen Ansätze wirksam, da diese

68

mit einer intensiven sozialen und emotionalen Interaktion einhergehen und die Patienten die

Möglichkeit erhalten, die neu erworbenen Fähigkeiten direkt umzusetzen (Wykes und Huddy

2009). Im Zusammenhang mit den oben erwähnten Studien zur Emotionsdiskriminiation (Habel,

Koch et al. 2009) spricht dies spricht für eine bessere Beeinflussbarkeit emotionaler Defizite als

kognitiver Defizite.

Der fehlende Fortschritt in der kognitiven Remediation schizophrener Patienten kann einerseits

auf die Grenzen zurückgeführt werden, die die Erkrankung selbst setzt, so zum Beispiel kognitive

Dysfunktionen, die als Trait-Marker angesehen werden, und amotivotionale und residuale

Krankheitszustände (McGurk, Twamley et al. 2007). Andererseits muss berücksichtigt werden,

das die Entwicklung der kognitiven Rehabilitation noch in den Kinderschuhen steckt (Velligan,

Kern et al. 2006). Vor dem Hintergrund des Einflusses der kognitiven Dysfunktionen auf den

Alltag schizophrener Patienten und die berufliche und soziale Wiedereingliederung ist es

zwingend, die Forschung auf diesem Gebiet voranzutreiben. In zukünftigen Studien sollte die

Stichprobe größer sein, außerdem sollten Trainingsdauer und Trainingsintensität erhöht werden.

Ein Vergleich der Effektivität von strategie-orientiertem und hierarchischem, defizitspezifischem

Training muss angestrebt werden. Die Heterogenität der kognitiven Einschränkungen sollte in

individualisierten Trainingsmaßnahmen resultieren. Longitudinale Studien zur Erfassung der

Persistenz der Erfolge durch kognitive Remediation sind notwendig. Die dabei verwendeten

Evaluationsinstrumente müssen änderungssensitiver sein und kognitive Fähigkeiten,

psychiatrische Symptomatik und die Generalisierbarkeit auf Alltagsfunktionen erfassen.

Weiterhin sollten bei der Entwicklung von Trainingsprogrammen Motivation, Selbstwertgefühl

und Emotionen berücksichtigt werden.

69

7 Zusammenfassung

Zielsetzung der vorliegenden Studie ist die Identifikation von Prädiktoren, die es in Zukunft

erlauben, einen Therapieerfolg für schizophrene Patienten für ein Aufmerksamkeitstraining

vorherzusagen. Hierzu absolvierten insgesamt 24 schizophrene Patienten das 14 Sitzungen à 45

Minuten umfassende kognitive Trainingsprogramm CogniPlus, welches die Bereiche Alertness,

selektive Aufmerksamkeit und Vigilanz gezielt trainierte. Weitere 11 Patienten erhielten als

Kontrolle vergleichbare personelle Zuwendung in Form von Gesellschaftsspielen, Spaziergängen

und Gesprächen. Abhängige Variablen wurden vor und nach dem Training mittels Attention

Network Task (ANT) und der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) erhoben. Der

erwartete statistisch signifikante Therapieerfolg der gesamten Gruppe stellte sich nicht ein. Durch

die Regressionsanalysen der abhängigen Variablen mit den unabhängigen Variablen Training,

Alter, Bildung, PANSS Negativskala, Positivskala und dem globalen Psychopathologie-Score zum

Zeitpunkt T0, TMT-A T0 und RWT T0 ließen sich keine Prädiktoren identifizierten. Es zeigten

sich lediglich folgende Trends: Patienten mit dominierender Negativsymptomatik profitierten

kaum von dem Aufmerksamkeitstraining, hingegen konnten sich Patienten mit einem höheren

Bildungsgrad stärker verbessern. In einem weiteren Schritt der statistischen Auswertung wurden

die Interaktionen der einzelnen unabhängigen Variablen untereinander berücksichtigt. Patienten

mit schlechten Ausgangswerten in TMT-A und RWT steigerten ihre Leistung signifikant zum

zweiten Messzeitpunkt. In dieser Studie konnte kein Erfolg eines hierarchischen,

defizitspezifischen Aufmerksamkeitstrainings für die gesamte Experimentalgruppe gezeigt

werden. Patienten mit höherem Bildungsniveau, wenig Negativsymptomatik und schlechten

neuropsychologischen Testergebnissen profitierten jedoch mehr von dem Training.

Die Effektivität des hier angewendeten Trainings bei schizophrenen Patienten muss weiter

untersucht werden. In Zukunft sollten strategie-orientierte Trainingsmethoden in den

Mittelpunkt der Forschung gestellt werden. Weitere Studien mit größeren Stichproben, erhöhter

Trainingdauer und -intensität müssen durchgeführt werden, um die Wirksamkeit eines solchen

Trainings zu demonstrieren. Hierbei sollten die Interaktion mit Therapeuten, die Motivation der

Patienten und die Persistenz und Generalisierbarkeit des erzielten Fortschritts im Vordergrund

stehen.

70

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VI Danksagung

Zuallererst gilt mein Dank Frau Prof. Dr. rer. soc. U. Habel für die Einbeziehung in ihre

Forschung und für die intensive Unterstützung und Betreuung, die sie mir während meiner

Arbeit gegeben hat.

Weiterhin bedanke ich mich bei Frau Prof. Dr. Kerstin Konrad dafür, dass sie sich dafür bereit

erklärt hat, die Zweitkorrektur der Arbeit zu übernehmen und bei Herrn Prof. Dr. Wolfart für die

freundliche Übernahme des Prüfungsvorsitzes.

Ich bedanke mich bei allen, die gemeinsam mit mir an diesem Projekt gearbeitet haben und es

mir so ermöglicht haben, diese Arbeit zu verfassen: Martina Reske, Conny Depner, Jörn Krämer

und Juliane Geppert. Besonders bedanken möchte ich mich bei Bianca Voß für die vielen

Hilfestellungen während des Projekts und die Korrekturen meiner Arbeit, bei Andreas

Finkelmeyer für die umfassende statistische Beratung und bei Thilo Kellermann für die Hilfe bei

der Auswertung des ANT.

Ein besonderes Dankeschön gebührt allen Patienten, die an dem Training teilgenommen haben.

Sie haben damit wesentlich zum Gelingen des Projektes beigetragen.

Meiner Familie, Niclas und meinen Freunden danke ich für die tatkräftige Unterstützung in Form

von Korrekturen, Vorschlägen und ermunternden Worten.

85

VII Erklärung zur Datenaufbewahrung Hiermit erkläre ich, dass die dieser Dissertation zu Grunde liegenden Originaldaten in der

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Aachen, Pauwelsstraße

30, 52074 Aachen hinterlegt sind.