Laporan Jaga IGD 07 sampai 08 Desember 2014

15.00 -06.00WIB

Mery Oktika SariKonsulen: dr. Wasis Rohima, SpA, M. Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2014

No Nama Diagnosis Keterangan

1 An. Hafiz/8 tahun/23 kg Susp malaria Pulang

2 An. Fira/1 4 bulan/10 kg Intoksitasi minyak tanah

Pulang

3 An. Wandi/13 tahun/20 kg Susp malaria pulang

4 An. Putri/5 thn/15 kg Vomitus ac DLI edelwis

5 An. Satria/11 bulan/10 kg Susp malaria Pulang

6 An. Ali sidik/5 bulan 8 hari/8,5 kg KDK edelwis

Anamnesis

Identitas :• Nama : An. Ali Sidik• Umur : 5 bulan 8 hari• BB : 8,5 kg• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Masuk tanggal : 07 Desember 2014

SubjectiveKU :

Kejang ± 15 menit SMRS

RPS :15 menit SMRS pasien mengalami kejang, kejang 2x, lama kejang < 5 menit, kejang seluruh tubuh, mata mendelik kearah atas, mulut keluar buih, bibir membiru, tangan dan kaki dingin. Jarak antara kejang ± 10 menit, setelah kejang pasien sadar, pada kejang ke-2 mulut tidak keluar buih dan bibir tidak membiru.

± 6 jam SMRS pasien mengeluh demam tinggi, menggigil (-), kejang (-), mual (-), muntah (+), berisi susu yang sebelumnya di minum, Muntah tidak banyak, ± 1/5 gelas air mineral. Pilek (-), batuk (-), BAK > 6 kali sehari, sekali BAK ± ¼ gelas air mineral, BAB kosistensi lunak ± 1-2 kali sehari.

1 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tinggi (-), menggigil (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), pilek (-), batuk (), -BAK > 6 kali sehari, sekali BAK ± ¼ gelas air mineral, BAB kosistensi lunak ± 1-2 kali sehari.

SubjectiveRPD:Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

RPK :Ayah pasien memiliki riwayat kejang.

Riwayat Nutrisi :Pasien sejak lahir hingga sekarang minum ASI dan susu Formula.

Susu formula diberika 2-3 x sehari sebanyak ± 100 CC perkali. ± 1 minggu SMRS pasien mulai makan biskuit bayi yang diencerkan dengan susu formula yang diberikan. Biskuit tersebut diberikan 1-2x dalam sehari.

Subjective

Riwayat Kehamilan Ibu:P2A0, Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan. Penyakit selama

kehamilan disangkal, Usia Kehamilan cukup bulan.

Riwayat Persalinan :Bayi lahir spontan dan langsung menangis di Rumah sakit. BBL 4000

gram

Riwayat Imunisasi :Pasien sudah mendapatkan Vit K saaat lahir, imunisasi hepatitis 2x,

Polio 3x , BCG (-), DPT 2x. BCG tidak diberikan karena saat itu BCG tidak tersedia di puskesmas.

Objective

Kesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisKesan Gizi : Baik

Nadi : 136 X/mPernapasan : 32 X/mSuhu : 38,8 C

Kepala Normocephali, bentuk kepala bulat, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada.

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor.

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P -

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-).

Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen I supel, simetris, turgor kulit baik.

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detik

P -

A Bising usus (+) normal

Genitalia Edema (-)

Anus Ada

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan Khusus

Kaku kuduk : (-)Brudzinki I : (-)Brudzinki II : (-)

Reflek Fisiologis : NormalReflek patologis : Tidak Ada

Pemeriksaan Laboratorium

Ht : 30 %Hb : 10,7 gr/dlLeukosit : 18.100 mm3

Trombosit : 332.000 sel/mm3

Assesment

Demam kejang komplek

DD: Epilepsi

Plan

- IVFD KAEN 1B XXXV tetes/menit mikro

- Inj. gentamicin 2 x 20 mg- Inj ampicilin 3 x 150 mg- Parasetamol drop 3 x 1 mL- Diazepam supp 5 mg (extra)

- O2 1 lpm- ASI teruskan

Pemeriksaan lanjutan:- Pemeriksaan eletrolit

Terima Kasih