Iguacu Gatto F(s) Orientale Kg=2,3 kg - aivpafe.it · (% disidratazione x peso corporeo x10) + Mantenimento (2ml/Kg/ora) + Perdite addizionali (vomito-diarrea) ... Controllare stato

13/03/16

1

Federico Fracassi

Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie

Università di Bologna

CHETOACIDOSI DIABETICA

“Iguacu” Gatto F(s) Orientale

Anni 9 Kg=2,3 kg

Segn

alam

ento

Chetoacidosi diabetica

 Apatia

 Anoressia

 Vomito

 Perdita di peso

 Aveva pu/pd ora non beve più

Ana

mne

si


13/03/16

2

 Magrezza

 Fortemente apatico/decubito

 Disidratazione ~10%

 Mucose pallide

 T=37.0 °C P= 200/min R=30/min

Vis

ita C

linic

a




13/03/16

3

Em

ocro

moc

itom

etrico

TEST Valore Un. Meas. Range

Emoglobina 13.0 gr% 11.3…15.5

HCT 39.0 % 33.0…45.0

RBC 9’600’000 /mm3 7’000’000…10’700’000

Piastrine 461’000 /mm3 180’000…680’000

WBC 31’000 /mm3 4600…12800

MCV 43 fL 41.0…49.0

MCHC 34 gr% 33.0…36.0

MCH 14,0 pgr 14.0…17.0

Linfociti 460 /mm3 1’000…6’000

Monociti 2’640 /mm3 48…678

Neutrofili segmentati 27’900 /mm3 2’315…10’011

Eosinofili 0 /mm3 100…600

DIMINUITO AUMENTATO

Poichilocitosi +

Anisocitosi +


Profi

lo Bi

ochi

mico

TEST VALORE Un. MISURA Range Aspartato aminotransferasi - AST 130 U/L 19…44

Alanina aminotransferasi – ALT 254 U/L 34…98

Fosfatasi alcalina - SAP 50 U/L 16…43

Creatinina 0.95 mg/dl 1.11…1.90

Urea 20.4 mg/dl 23…38

Glucosio 281 mg/dl 72…162

Bilirubina totale 2.27 mg/dl …0.42

Colesterolo totale 173 mg/dl 100…260

Proteine totali 7,5 g/dl 6.40...8.00

Albumine 3,0 g/dl 3.00...4.00

Albumine/globuline 0.66 0.60...1.30

Calcio totale 7,8 mg/dl 9.6...11.2

Fosforo 2,7 mg/dl 2.7...5,57

Cloro 112 mEq/L 121…131

Sodio 157 mEq/L 143...154

Potassio 4,2 mEq/L 3.9...5.3

Frutosamine 534 µmol/L 202…299

DIMINUITO AUMENTATO


Urin

e

Chimico-fisico urine: PH= 6 P.S.= 1028 Proteine= ++ Bilirubina= + Glucosio = ++++ Corpi chetonici = ++++ Sangue=++ Batteriologico urine: Negativo


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4

EMO

GA

SAN

ALI

SI (V

)

pH 7,05 (7,35-7,45) pO2 (mmHg) 45,4

pCO2 (mmHg) 25,3 (30-42) HCO3- (mmol/L) 8,0 (18-25)

BE (mmol/L) -23 AG (mmol/L) 41 (13-21) Na+ (mmol/L) 156

(143-154) K+ (mmol/L) 4,1 (3,9-5,3) Cl- (mmol/L) 112

(121-131)


RX


Ecoa

ddom

e

Pancreatite


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5

Che

toac

idos

i Dia

betic

a

EMERGENZA MEDICA CARATTERIZZATA DA GRAVI ALTERAZIONI METABOLICHE :

 IPERGLICEMIA

 ACIDOSI METABOLICA

 CHETONEMIA/CHETONURIA

 DISIDRATAZIONE

 ALTERAZIONI ELETTROLITICHE


Carenza insulinica relativa

Resistenza all’insulina DKA Interruzione

insulinoterapia

Insufficienza funzionale delle cellule beta

Dose insufficiente di

insulina

Deficit elettrolitici

Alterate condizioni metaboliche

Ormoni diabetogeni

Acidosi metabolica

Da Feldman-Nelson 2004

PATOGENESI DKA

CHETONEMIA

CARENZA DI INSULINA

LIPOLISI

B-OSSIDAZIONI

GLICEMIA

UTILIZZ0 GLUCOSIO

NEFA

CHETOGENESI A.ACETACETICO A.B-IDROSSIBUTIRRICO

ACETONE


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6

DISIDRATAZIONE

DIURESI OSMOTICA

VOMITO

GLUCOSIO

CORPI CHETONICI

DIMINUITA INTRODUZIONE DI LIQUIDI


ACIDOSI METABOLICA

CHETOACIDI SATURAZIONE DEL SISTEMA TAMPONE PLASMATICO

ACIDOSI METABOLICA

FORTE DISIDRATAZIONE

IPOVOLEMIA

A.LATTICO


Potassio

Sodio e cloro

Squilibri elettrolitici

• In pazienti oligurici o anurici

• Shift del potassio

• Diuresi osmotica

• Perdite gastrointestinali


• Perdite gastrointestinali

• Diluizione da iperosmolalità

Emoconcentrazione


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7

Fosforo

Calcio

Magnesio

Squilibri elettrolitici • Disidratazione

• Sofferenza renale


• Pancreatite • Malassorbimento

• Insufficienza renale

• Somministrazione di cortisonici

Patologie concomitanti

• Malassorbimento • Diuresi osmotica

• Ridistribuzione


GAP ANIONICO (AG)

OSMOLALITA’

mOsm = 2Na (mEq/L) + GLUCOSIO(mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2,8


Ani

on G

ap

Anion GapAnion Anion GapGap

KK++

NaNa++ ClCl--

HCOHCO--

AGAG

Stato acido-base normaleStato acido-base normale

KK++

NaNa++ ClCl--

HCOHCO--

AGAG

Acidosi con AGAcidosi con AGaumentatoaumentato

KK++

NaNa++ ClCl--

AGAGHCOHCO--

Acidosi con AGAcidosi con AGnormale normale IperClIperCl

AG = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)


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BUN, Creatinina ALT, SAP

Emogramma e leucogramma variabili

Altri reperti laboratoristici

Chetoacidosi diabetica Chimico-fisico urine

Glicosuria Chetonuria (nitroprusside)

P.S. elevato

Leucociti

Batteri

Acetacetato

Acetone

PRO

CED

UR

E C

LIN

ICH

E


Anamnesi Chetoacidosi diabetica

INSORGENZA

PATOLOGIE CONCOMITANTI

SEGNI PRECOCI: POLIDIPSIA, POLIURIA, PERDITA DI PESO, EVENTUALE POLIFAGIA

SEGNI TARDIVI: OTTUNDIMENTO DEL SENSORIO, VOMITO, ANORESSIA, DISIDRATAZIONE, TACHIPNEA, DECUBITO

• Infezioni

• Pancreatite

• Cardiopatie

• Iperadrenocorticismo

• Insufficienza renale

• Altro FARMACI SOMMINISTRATI

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ESAME CLINICO

 STATO DI NUTRIZIONE SPESSO SCADENTE

 FORTE DEPRESSIONE SENSORIALE (FINO A UNO STATO COMATOSO)

 ODORE DI ACETONE

 CUTE ANELASTICA

 MUCOSE SECCHE, TRC AUMENTATO

 TACHIPNEA

 TACHICARDIA

 IPOTERMIA


TERAPIA OBIETTIVI:

RISOLUZIONE DELLO STATO DI DISIDRATAZIONE

RISOLUZIONE DELLO SQUILIBRIO ACIDO-BASE ED ELETTROLITICO

GRADUALE NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA


FLUIDOTERAPIA

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10

FLUIDOTERAPIA

Catetere venoso centrale (ideale)

Prelievi ematici per monitoraggio glicemico, elettrolitico e acido-base

Valutazione della pressione venosa


(In alternativa GROSSO catetere in vaso periferico)

FLUIDOTERAPIA Chetoacidosi diabetica

Quantità di fluidi: Deficit da disidratazione in ml

(% disidratazione x peso corporeo x10)

+

Mantenimento (2ml/Kg/ora)

+

Perdite addizionali (vomito-diarrea)

~ 4-10 ml/Kg/ora

Corre

gger

e 80%

def

icit i

n 10

ore

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Supplementazione con potassio e fosfato

Correzione acidosi

Terapia insulinica

Diluizione

Diuresi

Secondo concentrazione

Supplementazione di fosfato se < 1 mg/dl: 0,01-0,03 mmol/kg/ora

Supplementazione di K+ nel trattamento della chetoacidosi diabetica* K+ sierico (mEq/L) KCl, in mEq, da aggiungere a 250 ml di fluidi 3,6-5,0 5 3,0-3,5 7 2,6-2,9 10 2,0-2,5 15 <2,0 20 * la supplementazione non deve superare i 0,5 mEq/Kg/h

EMO

GA

SAN

ALI

SI (V

)

pH 7,05

HCO3- (mmol/L) 8,0

CASO CLINICO

BICARBONATO??????

Meglio di no…..

1.  Rischio di alcalosi

2.  Calo pressione sistemica (infusione rapida)

3.  Calo del calcio ionizzato

4.  Calo della disponibilità di O2 a livello periferico (legame con emoglobina)

5.  Acidosi paradossa (SNC)

Mmol HCO3-= (12-HCO3-)x0,3XKg dell’animale X0,5


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INSULINOTERAPIA

Solo dopo aver

reidratato

l’animale!!

INSULINOTERAPIA Chetoacidosi diabetica

Macintire D.K. Treatment of diabetic Ketoacidosis in dogs by continuous low-dose intravenous infusion of insulin J Am Vet Med Assoc; 1993, 202:1266-1272

Cane: 0,09 U/Kg/h Gatto: 0,04 U/Kg/h

Tipo: insulina regolare cristallina

INSULINOTERAPIA

Glicemia (mg/dl) Vel. Infusione della soluzione con insulina (ml/h)

≥ 250 2 200-250 1,5 150-200 1 100-150 1 ≤ 100 Sospendere

Soluzione costituita da insulina regolare cristallina “R”, al dosaggio di 2,2 U/Kg (cane) o 1,1 U/Kg (gatto)

in 50 ml di NaCl 0,9% o soluzione di Ringer.

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13

PROTOCOLLO IM

Posologia: 0,2 U/Kg I.M., poi 0,1 U/Kg I.M. ogni ora fino a ridurre la glicemia (<300 mg/dl); quindi passare a S.C. ogni 4-6 ore

Scopo: ridurre GRADUALMENTE la glicemia, idealmente 75 mg/dl/ora

INSULINOTERAPIA

Dopo 3 giorni….

TERAPIA di SOSTEGNO Chetoacidosi diabetica

Frequenti processi settici concomitanti:

ANTIBIOTICOTERAPIA ampio spettro

Terapia per patologie intercorrenti

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Glicemia ogni 60 min

Glicemia<250 mg/dl

Infusione glucosio 2,5%

MONITORAGGIO Chetoacidosi diabetica

Controllare stato di idratazione ogni 2-4 ore

Controllare elettroliti e stato acido-base ogni 8-12 ore

Controllare quantità di urina prodotta, glicosuria e chetonuria

MONITORAGGIO Chetoacidosi diabetica

Controllare chetonemia ogni 4-8 ore

Ogni 24 ore registrare peso corporeo

PCV (microematocrito) e proteine totali ogni 6-12 ore

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Quando sparisce la chetonuria:

Insulina rapida:

sotto cute, 0,1-0,4 U/Kg ogni 6-8 ore

Condizioni stabili da 2 gg e si alimenta:

PRINCIPALI COMPLICAZIONI

IPOGLICEMIA

IPOPOTASSIEMIA

EDEMA CEREBRALE

ALCALOSI


Dopo 8 giorni….

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Segn

alam

ento

“Ugo” Gatto Persiano Maschio Anni 7 Kg 4,8


Ana

mne

si

 Forte abbattimento sensoriale

 Anamnesi “difficile” (vive con altri 7 gatti)


Visi

ta C

linica

 Fortemente abbattuto  Disidratazione 6-8%  Soffio sistolico II/VI  T=37,8 °C P=164/min R= 26/min


13/03/16

17

Dia

gnos

i Diff

eren

zial

e

Diagnosi differenziale




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18


pH 7,09 (7,31-7,46) pCO2 (mmHg) 42 (25-36)

HCO3- (mmol/L) 11,7 (14-21) BE -10,3

AG (mmol/L) 23.7 (13-21) Na+ (mmol/L) 153 (150-162) K+ (mmol/L) 4,4 (3,6-5,8) Cl- (mmol/L) 122 (119-132)


Chetomemia= 6,8 mg/dl

Ecoaddome: rene policistico ed iperecogenicità epatica


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19

Tera

pia

Protocollo con infusione continua di insulina

Glicemia primo giorno

0

100

200

300

400

500

600

700

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

22.00 0.0

02.0

04.0

06.0

08.0

0

Glicemia


Tera

pia

Protocollo con infusione continua di insulina Chetonemia primo giorno

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 8.00

Chetonemia

Ora Chetonuria misurata con

dipstick

10:00 +2

18:00 +1

2:00 ±


Tera

pia


Ore 10:00 18:00 2:00 pH 7,09 7,13 7,26

pCO2 42 mmHg 42mmHg 36mmHg

HCO3 11,7mmol/L 12,8mmol/L 14,8mmol/L


13/03/16

20

Tera

pia


Glicemia secondo giorno

0

50

100

150

200

250

300

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

22.00 0.0

02.0

04.0

06.0

08.0

0

Glicemia


Tera

pia


Ora Chetonuria misurata

con dipstick 10:00 Neg 20:00 Neg

Chetonemia secondo giorno

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 8.00

Chetonemia


Tera

pia


Ore 10:00 22:00

pH 7,28 7,25

pCO2 39 mmHg 45mmHg

HCO3 16,9mmol/L 17,6mmol/L

…secondo giorno…


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