NeljänihmisenkuolemaanjohtanuttulipalokerrostaloasunnossaHelsinginVuosaaressa9.12.2016

Y2016-05

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkiaHelsinginVuosaaressa9.12.2016sattuneenkolmenlapsenjayhdenaikuisenkuolemaanjoh-taneenkerrostalonhuoneistopalon.Turvallisuustutkinnantarkoituksenaonyleisenturvalli-suudenlisääminen,onnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksis-taaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turvallisuustutkintaaeitehdäoikeudellisenvastuunkohdentamiseksi.

TutkintaryhmänjohtajaksinimettiinjohtavapalotarkastajaKnutLehtinensekäjäseniksipa-lomestarievpReijoSalminenjafilosofianlisensiaattiJukkaSeppänen.TutkinnanjohtajaolijohtavatutkijaKaiValonen.PaikkatutkintaatehtiinyhteistyössäpoliisinjaHelsinginpelastus-laitoksenkanssa.KiukaantutkiKeskusrikospoliisinrikostekninenlaboratorio.SelvityksenrakennuksenilmanvaihtojärjestelmästätekiOnnettomuustutkintakeskuksentoimeksiannostaStraventOy,jokaonSuomessa,RuotsissajaVirossatoimivailmastointiratkaisujentoimittaja.SelvityksenlaatiyrityksenmyyntijohtajaPeterBiström.

Turvallisuustutkinnassaselvitetääntapahtumienkulku,syytjaseurauksetsekätehdytpelas-tustoimetjaviranomaistentoiminta.Tutkinnassaselvitetäänerityisesti,onkoturvallisuusotetturiittävästihuomioononnettomuuteenjohtaneessatoiminnassasekäonnettomuudentaivaaranaiheuttajinataikkakohteinaolleidenlaitteidenjarakenteidensuunnittelussa,val-mistuksessa,rakentamisessajakäytössä.Lisäksiselvitetään,onkojohtamis-,valvonta-jatar-kastustoimintaasianmukaisestijärjestettyjahoidettu.Tarvittaessaonmyösselvitettävämahdollisetpuutteetturvallisuuttajaviranomaisiakoskevissasäännöksissäjamääräyksissä.Tutkintaselostussisältääselostuksenonnettomuudenkulusta,onnettomuuteenjohtaneistatekijöistäjaonnettomuudenseurauksista.Selostussisältäämyösasianomaisilleviranomaisil-lejamuilletoimijoilleosoitetutturvallisuussuosituksettoimenpiteistä,jotkaovattarpeenyleisenturvallisuudenlisäämiseksi,uusienonnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäise-miseksi,vahinkojentorjumiseksisekäpelastus-jamuidenviranomaistentoiminnantehosta-miseksi.

Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilleonvarattutilaisuusantaalausuntonsatutkintaselostuksenluonnoksesta.Lau-sunnotonotettuhuomioontutkintaselostustaviimeisteltäessä.Yhteenvetolausunnoistaontutkintaselostuksenlopussa.Yksityishenkilöidenantamialausuntojaeiturvallisuustutkinta-lainmukaisestijulkaista.

TutkintaselostuksenonkääntänytenglanninkielelleSemantixFinlandOy.

Tutkintaselostus,tiivistelmäjaliitteetonjulkaistuOnnettomuustutkintakeskuksenverkkosi-vuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi.

Tutkinnantunnus:Y2016-05 Kannenkuva:poliisiTutkintaselostus17/2017ISBN:978-951-836-502-3(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELO

ALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 TAPAHTUMA...............................................................................................................................................................5

1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteet..........................................................................51.2 Tapahtumienkulku.........................................................................................................................................51.3 Pelastustoiminta...............................................................................................................................................6

1.3.1 Hälytyksetjailmoitukset....................................................................................................................61.3.2 Toimintaonnettomuuspaikalla........................................................................................................7

1.4 Poliisintoiminta............................................................................................................................................121.5 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot...........................................................................................12

1.5.1 Henkilövahingot...................................................................................................................................121.5.2 Materiaalivahingot..............................................................................................................................121.5.3 Ympäristövahingot..............................................................................................................................13

1.6 Viestintä.............................................................................................................................................................132 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT.....................................................................................................................15

2.1 Rakennus,syttymishuoneisto,saunajapalovaroittimet...........................................................152.2 Onnettomuuteenliittyväthenkilötjaorganisaatiot....................................................................18

2.2.1 Huoneistossaasunutperhe............................................................................................................182.2.2 Maahanmuuttajatsuomalaisessayhteiskunnassa...............................................................192.2.3 Onnettomuuskiinteistöjavuokrayhtiöntoiminta...............................................................21

2.3 Viranomaisetjamuuttoimijat................................................................................................................232.3.1 Pelastustoimentoteuttamavalvontajaturvallisuuskoulutus.......................................232.3.2 Kaupunginmuuvalvontajatoiminta.........................................................................................272.3.3 Turvallisuus-jakemikaalivirasto................................................................................................282.3.4 Maahanmuuttoakoskevamuuviranomaistoiminta...........................................................29

2.4 Pelastustoimintaanosallistuneidenorganisaatioidenvalmiusjatoiminta......................322.5 Tallenteet..........................................................................................................................................................332.6 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjat.........................................................................332.7 Muuttutkimukset.........................................................................................................................................36

2.7.1 Aalto-yliopistonPaineenhallintahuoneistopaloissa-tutkimus....................................362.7.2 Maahanmuuttajienturvallisuuttakoskevataiemmattutkimukset.............................372.7.3 TutkimusSuomenkantokyvystälaajamittaisessamaahantulossa.............................38

3 ANALYYSI...................................................................................................................................................................403.1 Onnettomuudenanalysointi....................................................................................................................40

3.1.1 Muuttoasuntoon..................................................................................................................................403.1.2 Kiukaankytkeytyminen....................................................................................................................41

4

3.1.3 Palonkehittyminen.............................................................................................................................433.1.4 Herääminen............................................................................................................................................443.1.5 Ylipaine.....................................................................................................................................................44

3.2 Pelastustoimienanalysointi.....................................................................................................................453.3 Viranomaistentoiminnananalysointi................................................................................................46

3.3.1 Maahanmuuttoakoskevaviranomaistoiminta.....................................................................463.3.2 Rakennustenosoitteidenvalinta..................................................................................................483.3.3 Pelastustoimenomavalvontanatoteuttamatarkastustoiminta...................................483.3.4 Psykososiaalinentuki........................................................................................................................49

4 TOTEUTETUTTOIMENPITEET.......................................................................................................................495 TURVALLISUUSSUOSITUKSET........................................................................................................................50

5.1 Palovaroittimistahuolehtiminen..........................................................................................................505.2 Maahanmuuttajienturvallisuusosaamisenvarmistaminen.....................................................505.3 Kiukaidenjasaunojenrakenteellisenturvallisuudenparantaminen.................................515.4 Automaattistensammutusjärjestelmienyleistymisenedistäminen...................................515.5 Katuosoitteenmäärittäminenkäyntiosoitteenmukaan............................................................52

LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................54YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................56

5

1 TAPAHTUMA

1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteetHelsinginVuosaaressa,osoitteessaVuotie59A,syttyiperjantaina9.12.2016aamuyöllätulipa-lokuusikerroksisentalonylimmänkerroksenasunnossa.Tulipalossakuolineljähenkilöä:asunnossaolleetaikuinenja2-,6-ja7-vuotiaatlapset.Vaikkapaloeilevinnytkerrostalonmuihinhuoneistoihin,savualevisiasuntoihinmerkittäviämääriäilmanvaihdonkautta.Säätilatulipalonaikanaolipoutainenjaalueellavallitsimatalapaine.Lämpötilaolinoin+2°C,eikämaassaollutlunta.Ilmansuhteellinenkosteusoliyli90%,jalänsituuliheikkoataikohta-laista.

1.2 TapahtumienkulkuOnnettomuushuoneistossaasuiviisihenkinenperhe,jonkanuorinlapsioliisänmukaanollutnuhainenuseitapäiviä.Torstai-iltanaäitioliehdottanut,ettähänvoisisaunoalastenkanssaisänyövuoroonlähdönjälkeen,helpottaakseenlapsenoloa.Isäolikuitenkinkieltänytvaimo-aan,koskavaimoeihänenmukaansaosannutkäyttääkiuasta.Isäolisamallatodennut,ettäsaunominensiirretäänviikonloppuun.

Ennentöihinlähtöäännoinpuoliyhdeksänaikaanisäkertomansamukaanottisaunastasielläolleettyökenkänsäjaetsilaukkunsa.Samoihinaikoihinäitialoittelilasteniltatoimiajaveinuorimmanlapsensuihkuunsaunomisensijasta.Tarkkaatietoasiitä,mitäkotonasenjälkeentehtiintaimitäasunnossatapahtui,eiole.Puolisoteivätillanaikanasoittaneettaiviestitelleettoisilleen

Noinkello02.46useatnaapuritheräsiväterilaisiinääniinjasavunhajuun.Seinänaapuriherä-sipamaukseenjahuutoihinjahuomasi,ettähänenkeittiöönsätuleesavuailmanvaihdonkaut-ta.Samassakerroksessavastapäätäasuvanaapuriheräsipaukutukseen,jokahänestävaikuttisiltäkuinoveaolisihakattu,sekäepämääräisiinkauhunhuutoihin.Alakerrannaapurikertoiheränneensänaisenkovaanhuutoonjakirkumiseensekäkolinaan,jokakuulostisiltäkuinjotaintavaraaputoilisilattialle.Seinänaapurinlisäksimonetmuutkinnaapurithavaitsivatasunnoissaansavuataisavunhajua.Jotkutnaapuritkuulivatpalovaroittimenhälytysäänen.Vaikkaonnettomuushuoneistossaeiollutpalovaroitinta,porraskäytävässäjayhdessämuussaasunnossaolleetpalovaroittimetreagoivattulipaloon.Palonjälkeenoliselvästinähtävissä,ettäpaloolisyttynytkiukaanluotajaettäsaunassaolilastenvaatteitakiukaantuntumassakuivumassa.Kiukaanluonaeiisänkertomuksenmukaanollutkankaitahänenlähtiessääntöihin,muttapalonjälkeenoli.Äitioliilmeisestisiirrellytsaunassaolleitamuitatavaroita,silläisänmukaanneolivatpalonjälkeenerijärjestyksessäkuinaiemmin.Kiuasonvahingossakytkeytynyttaikytkettypäälletodennäköisestijoillallasiten,ettäkytkinonkiertynytajastimenesivalinta-alueelle.Kiuasonsiisalkanutlämmetävastaajastimeensäädetynajankuluttua,mikäsähkönkäyttötiedoistalaskettunaonollutnoinkello01.40.Kiu-kaantuntumassaolevatkankaatsyttyivätpalamaansenjälkeen,kunnesaavuttivatsyttymis-lämpötilan,japalavatkankaatsytyttivätedelleenpuisetseinäpaneelit.Palokehittyisaunassajamuodostipalokelpoisiasavukaasujasekäsaunaanettäpesuhuoneeseen.Pesuhuoneenoviolitässävaiheessakiinni.Pesuhuoneenkatossaollutkuumavesiputkirikkoutuijasiitäpur-kautunutvesihillitsipaloa.Vähänylituntisenjälkeen,kunkiuaskytkeytyipäälle,pesuhuoneenoviavattiintaiseavautui,mikäjohtisiihen,ettäsavukaasutsyttyivätäkillisestimuodostaenvoimakkaanpalon.Lies-

6

kahduksenjaliekkienjäljetnäkyivätpalonjälkeenselvästimuunmuassaeteisenjaolohuo-neenkatossajaseinissä.Samallahuoneistoonsyntyiylipaine,jokatyönsisavuailmanvaihto-kanaviin.Voimakaspalokuluttiasunnonhapennopeastijapalohiipui.

Kuva1. Kiukaankaiteillaolikuivumassaoleviavaatteitajalauteillavarastoituatavaraa.Saunanseinä-

jakattopaneelithiiltyivättulipalossajapaloivatosittainpuhki.(Kuva:OTKES)

1.3 Pelastustoiminta

1.3.1 HälytyksetjailmoituksetHätäkeskukseensoitettiinääni-jasavuhavaintojenjälkeenviisihätäpuhelua.Kaikkisoittajatolivatsamassaporraskäytävässäasuvianaapureita.EnsimmäiseenhätäpuheluunvastattiinKeravanhätäkeskuksessakello02.47.40.Puhelussasoittajakertoiyläkerrassasoivastapalo-varoittimesta,omaanasuntoonsatunkeutuneestasavustataisumusta,talossakuuluneestavoimakkaastapfum-äänestä,jotasoittajakuvailimyöstussahdukseksi,sekäjostakinkuulu-vastametelistä,kolinastajakamalastahuudosta.Soittajaarveli,ettäpaloonhänenasuntonsayläpuolellaviidennessäkerroksessa.Päivystäjämäärittipuhelunaikanatehtävälajiksi402Brakennuspalo:keskisuurijaaloittihä-lyttämisen46sekuntiapuhelunalkamisenjälkeen,kohteenosoitteenaVuotie59A.Ensim-mäisessähälytyksessätapahtumapaikallelähtiyhteensäseitsemänpelastustoimenyksikköä(johtoyksikkö,kolmepelastusyksikköä,säiliöyksikkö,raskaspelastusyksikköjanostolavayk-sikkö)sekäyksiensihoitoyksikkö,jokatehtäväänhälytetyssävasteessaolihoitotasonambu-lanssi.Poliisipartioitatilannepaikallelähtiensivaiheessakolme.Hätäkeskuseiantanutpelas-

7

tusyksiköilleniitälisätietoja(tussahdus,kolahdusjakovaahuutoa),jotkakirjattiinhätäkes-kustietojärjestelmäänhälytyksenantamisenjälkeen.

Toiseenhätäpuheluunvastattiinhätäkeskuksessakello02.50.00.Koskaedellisestäpuhelustaolijokulunutpariminuuttia,päivystäjähavaitsiheti,ettäkyseessäolisamaaosoitettakoske-vapäällekkäisilmoitus.ToisenhätäpuhelunsoittajakertoipuhelunaikanakaksierikertaaVuotie59A-portaankäyntiosoitteeksiMaustetehtaankatu10elikadunpäässäolevankääntö-paikanjapyysivälittämääntämäntiedonpalokunnalle,jottayksikötvoisivatsaapuakohtee-seenilmanviivettä.Tätätietoahätäkeskuseivälittänytyksiköille.Kolmanteenjaneljänteenhätäpuheluunvastattiinmolempiinkaksiminuuttiatoisenpuhelunjälkeenjaviidenteenkello02.55.00.Myöhempiinpuheluihineisisältynytmitäänolennaistalisätietoa.

Kuudeshätäpuhelusoitettiinreiluatuntiamyöhemmin,ilmoittajanhavahduttuapalomiestentoimintaanjasavunhajuun.Senjälkeenhätäkeskukseenkirjattiinvieläyksitehtäväänliittyväpuhelu,jokaolipoliisintutkintaakoskevayhteydenottopyyntö.TehtävämuutettiinA-tehtäväksielikaikkeinkorkeariskisimmäksiensihoitotehtäväksihetikunselvisi,ettäasunnostalöytyiihmisiä.Sitentehtäväänhälytettiinkello03.14päivystävänpalomestarinkäskynmukaisestilisäyksiköiksikolmeensihoitoyksikköäjalääkäriyksikkö,jatehtäväänliittyiensihoitolääkärinpyynnöstämyösensihoidonkenttäjohtaja.

Pelastuslaitoksenjälkivahingontorjuntayksikköhälytettiinkello03.35jahiemanmyöhemminkello03.48päivystäväpalomestarikäskihälyttääOulunkylänjaTammisalonsopimuspalo-kunnat.OulunkylänsijastahätäkeskushälyttijostainsyystäLaajasalonVPK:n.SensaavuttuakohteeseenpäivystäväpalomestaripyysiuudelleenhätäkeskustahälyttämäänjälkivahingontorjuntaanerikoistuneenOulunkylänVPK:n,jokasaihälytyksenkello04.34.Tehtäväänosal-listuiyhteensä11pelastustoimenyksikköäjakuusiensihoidonyksikköä.

1.3.2 ToimintaonnettomuuspaikallaPelastustoimenyksiköistäensimmäisenäkohteessaoliMellunkylänasemanpelastusyksikkö(vahvuudella1+5)kello02.58elikymmenenminuuttiahälytyksestä.YksikötajoivatjonoonVuotielle,jolloinhuomattiin,ettäosoiteVuotie59AtavoitetaanvainMaustetehtaankadunkautta.Toisenhätäpuhelunsoittanutnaapuritarkkailitilannettaomaltaparvekkeeltaanjayrittihe-rättääpelastusyksiköidenhuomiotavilkuttamallavaloataskulampulla.Yksikönesimiesjal-kautuitiedustelemaanpalokohdettajanelivetoinenpelastusyksikköoikaisiviherkaistanylijapyörätietäpitkinA-portaaneteen,jossaaloittiperusselvityksen1.Ulkonaolleetasukkaateivätosanneetkertoatarkemmin,missähuoneistossatulipalooli.Hekuitenkinesittivätepäilyjäsiitä,ettäpalovoisiollaviidennessäkerroksessaasuvanvanhuksenhuoneistossa.Esimieshavaitsisavurajanviidennenkerroksentasolla,jayksikönjäsenetaloittivatvalmistelutovenavaamiseksi.Esimiesjatkoitiedustelua.Kuudennessakerroksessaesimieshavaitsiyhdenhuoneistonulommanovenolevanraollaan.Kiinniolleessavalkoisessaväliovessanäkyivätovenyläosassaolevatmustatnoki-jasavuvanat,jotkakertoivatsiitä,ettäsisälläolipalanutvoimakkaasti.

1 Erilaisillaselvityksillätarkoitetaanpelastusyksikönensitoimenpiteitä,jotkauseimmissatulipaloissaovatvarsinsaman-

laisia.Perusselvitysonpalokunnanyleisinkalustonselvitysmuoto,jotakäytetäänmuunmuassavähäisissäjanormaaliinlaajuuteensalevinneissäpaloissasekäsilloin,kunpaloonjokehittynytnormaaliavoimakkaammaksi.

8

Kuva2. Karttapalokunnanajoreitistä.Ensimmäinenpelastusyksikköylittikohteeseenpääsemisek-

siensinnurmikonjajatkoipitkinPippurikujaa,jokaonyhdistettypyörätiejajalkakäytävä.(Kuvat:OTKES,sisältääMaanmittauslaitoksenTaustakarttasarjan04/2017ja05/2017ai-neistoa)

9

Herttoniemenasemanpelastus-jasäiliöyksikötsekäMellunkylänasemannostolavayksikköolivatkohteessalähesyhtäaikaaensimmäisenpelastusyksikönkanssa.Päivystäväpalomesta-riolikohteessakello03.00,Malminasemanpelastusyksikkökello03.02jakeskusasemanras-kaspelastusyksikkökello03.03.Tiedustellessaankohdettapäivystäväpalomestarihavaitsiulkonatalontoisellapuolellasavuakuudennenkerroksenkohdalla,räystääntuntumassa.

Herttoniemenpelastusyksiköntehtäväksiannettiinpotilaidenvastaanottaminen,silläkellon-aikajasavunmuodostushuomioidenolitodennäköistä,ettäpotilaitavoisilöytyä.Malminyk-siköntehtävänäolinaapurihuoneistojentarkistaminenjaraskaanpelastusyksiköntehtävänäsavutuuletukseenvalmistautuminen.

Mellunkylänyksikönensimmäinensavusukelluspariyrittikäynnistäämoottorisahaatehdäk-seenhuoneistonulompaanoveensavusulun.Moottorisahaeikuitenkaankäynnistynyt.Koskaovioliauki,esimiesjasammutusparipäättivättehdäsammutushyökkäyksenpaineellisenlet-kunkanssa.SamanaikaisestiHerttoniemenpelastusyksikönesimiesjatkoisahankäynnistä-mistäjasenkäynnistyttyäsahasihuoneistonulommanovenkahteenosaan,jottaovenyläosasulkemallavoitaisiinrajoittaasavunpääsyäportaikkoon.Tunkeutuessaanhuoneistoonsavu-sukeltajathavaitsivat,ettäsisälläolirunsaastisavuajalattiallakuumaavettä.Tilanneaiheuttimaskienjalämpökamerannopeanhuurtumisen.Koskanäkyvyysolihuono,savusukeltajatetenivätkäsikopelolla.Kunparvekkeenovijaparvekelasitavattiin,tulisavuiseenjahöyryi-seenhuoneistoonsenverrannäkyvyyttä,ettälattiallalähellätoisiaanolevatuhrithavaittiin.Pelastajattoivatensinalaskolmelastasamallahissilläjaviimeisenääidin.Samaanaikaanäi-dinsiirtämisenkanssapelastuslaitosantoisavustakärsineelleseinänaapurilleluvanpoistuaomastahuoneistostaanportaitapitkin.Onnettomuushuoneistotarkistettiinvieläkohtakoh-dalta,jottasaatiinvarmuussiitä,ettäsielläeioleuseampiauhreja.

Onnettomuushuoneistonpesuhuoneenjaeteisenvälinenovioliilmeisestipuoliksiavoinnasavusukeltajientunkeutuessahuoneistoon.Savusukeltajateiväthetilöytäneetpaloa,koskaisojaliekkejäeisaunansuunnallaollut.Tulipaloolijohiipunutjajäljelläolienääpienikytöpa-lokiukaanvieressä.Muunasunnontarkistettuaansavusukeltajatetenivätsaunaanjahavait-sivatpieniäpalopesäkkeitäkiukaantakanaolevassapaneeliseinässäsekäpalavatjakytevätvaatteetsaunanlattialla.Sammutukseentarvittiinvainvähänvettä.Saunanikkunaavattiintuuletuksenvuoksijasilloinhavaittiinsisimmänlasinolevankuumuudenvuoksirikki.Lau-teillaolipaljonvaatteita,kenkiäjavaippoja.Voimakkaanpalonvuoksisaunansisäseinienpuuosatolivatpahoinhiiltyneet.Pesuhuoneenalaslasketunpaneelikatonreunastavaluikovallapaineellavettä,koskakuu-muusolirikkonutlämminvesiputken.Lattiakaivoolitukkeutunutlasimurskastajapalojät-teestä,jotenvettävaluipesuhuoneenkynnyksenylimuuallehuoneistoon,missäsitäolilatti-alla2–3cm.Saunanjapesuhuoneenvälinenlasioviolirikkoutunutpieniksimurusiksijakaik-kipesuhuoneenmuoviosatolivatsulaneetmuodottomiksi.Vesivuotoaeisaatutukittuahuo-neistonpuolelta,vaanmuuallaolleistavesisuluista,jotkapaikallekutsuttuhuoltomiessulki.Huoneistostaeilöytynytpalovaroitinta.

Savutuuletuksessakäytettiinylipainesavutuuletinta.Purkautumisreittisavullesaatiinavaa-mallahuoneistonikkunatsekälaukaisemallaportaikonsavutuuletusluukkualaovenluonaolevastapainikkeesta.Talonkoneellistailmanvaihtoaeipysäytetty,vaikkaalaovenluonaolipainikemyössitävarten.Savutuuletuksestahuolehtiraskaspelastusyksikkö,jokaaloittimyösjälkivahinkojentorjunnanjasitäjatkoivatpelastuslaitoksenjälkivahingontorjuntayksikkösekäOulunkylänjaTammisalonsopimuspalokunnat.Päivystäväpalomestaritoimikokoajantilanteenyleisjohtajana.Ulkoisessatiedottamisessahäntätukitoinenpäivystäväpalomestari,jokatoimiKeskuspelastusasemalla.Akuutinpelas-

10

tustoiminnanjälkeenpäivystäväpalomestarimääräsipäällystökoulutuksensaaneenraskaanpelastusyksikönesimiehenjohtamaanjälkivahingontorjuntaa.

Onnettomuudessaensimmäisenyksikönsaapumisaika(hätäkeskuksenantamastahälytykses-täkohteeseensaapumiseen)oli9minuuttia37sekuntia.Tavoiteaikaapidempiaikaselittyyosittainsillä,ettäensinajettiinepätarkoituksenmukaisestiVuotienpuolelle,jostaeiollutkunnollistakulkuaoikeaanporrashuoneeseen.Lisäksilähimmänpaloasemansijaintiolisel-lainen,ettäajoreittiVuosaareeneivoinutkaanollatäysinsuora.Pelastusjoukkueensaapumis-aikaeliaikahälytyksestäkohteeseensaapumiseenalittisensijaanselvästitavoiteajan.Avun-saantiaikaaeliaikaatehokkaanpelastus-taisammutustyönaloittamiseenkohdehuoneistossaeipystyttytarkastiselvittämään,koskapelastuslaitoksensisäinenradioliikenneeiteknisenvianvuoksitallentunut.EnsihoitoyksiköistäensimmäisenäkohteeseensaapuiMellunkylänpelastusasemanambu-lanssikello02.56.Potilaidenhoitoaloitettiinhetisenjälkeen,kunhuoneistossaolleethenki-lötolievakuoituasunnostajatuotualas.Arvioidutpotilaidenkohtaamisajat,jotkaperustuvatdefibrillaattoreidenkäynnistämisaikoihin,olivat:2-vuotiaskello03.13,6-vuotiaskello03.14,7-vuotiaskello03.15jalastenäitikello03.19.Elvytykseenmäärättiinhetipotilaidenlöytymi-senjälkeenensihoitajienlisäksiMalminpelastusyksikönjaKeskusasemanraskaanpelastus-yksikönjäseniä.

Samaanaikaanelvytyksenaloittamisenkanssahätäkeskushälyttilisääensihoitoyksiköitäkello03.14alkaen.Ensihoidontehtävälajinakäytettiintehtävää702Atajuttomuus.Ensimmäi-nenlisäyksikköeliMellunkylänasemanperustasonambulanssiolikohteessakello03.23jatoinenlisäyksikkö,Käpylänasemanperustasonambulanssi,kello03.26.Lääkäriyksikköolikohteessakello03.28,ensihoidonkenttäjohtajakello03.31jakolmaslisäyksikkö,Malminhoitotasonambulanssi,kello03.47.Kaikkipotilaatolivatelottomiajoelvytystäaloitettaessaeikäheilläollutsydämensähköistätaimekaanistatoimintaa(asystole).Tehokkaastaelvytyksestähuolimattavastettaeisaatu,jotenensihoitolääkäritotesipotilaatkuolleiksipiankohteeseensaapumisenjälkeen.Ensihoi-tolääkärinarvionmukaankenelläkäänuhrillaeiollutmerkittäviäpalovammoja,vaankaikkiolivatkuolleetmyrkyllisiinpalokaasuihin.Tämämyösvahvistuioikeuslääketieteellisessätut-kimuksessa.

Koskatehtävänhoitamiseenolisitoutunutuseitaensihoitoyksiköitä,pelastuslaitosperustivalmiudenylläpitämiseksiyhdentilapäisenensihoitoyksikön.Psykososiaalinentukikäynnistyinopeastionnettomuudenjälkeen.Helsinginkaupunginsosiaali-jakriisipäivystyssaitiedononnettomuudestahetiensimmäisenhälytyksenyhtey-dessä,silläinfoviestinlähettäminenonhätäkeskuksenvasteissaliitettynytkäytössäolleeseenrakennuspaloakoskevaantehtävälajiin.Varsinainentehtäväsosiaali-jakriisipäivystykselletulihätäkeskuksestakello03.25.Päivystäväpalomestarioliyhteydessäsosiaali-jakriisi-päivystykseenkello03.40japyysipäivystyksentyöntekijöitätulemaankohteeseenarvioi-maantilapäisenmajoituksenjapsykososiaalisentuentarvetta.Tehtäväänlähtikaksikriisi-työntekijääjakaksisosiaalipäivystyksentyöntekijää,jotkaolivatkohteessakello04.15.Päi-vystäväpalomestariilmoitti,ettäA-portaaseeneivoimennä,koskatalossaonpaljonvettä.Evakuointipaikkaperustettiintoiseenporrashuoneeseenjakriisityöntekijöidensijastapelas-tuslaitoksenhenkilöstökartoittiA-portaassaasuvienkriisiavuntarvetta.

JonkinaikaakohteessatoimittuaankriisityöntekijätlähtivätpoliisinpyynnöstätapaamaanperheenisääPasilanpoliisiasemalle.Hesaapuivatpaikallekello05.55jakohtasivatisän,jokatuolloinistuiyksinaulanpenkillä.Isälleolikerrottu,ettäperheonmenehtynyt,muttahänellä

11

eivieläolluttarkkaatietoasiitä,mitäolitapahtunut.Kriisityöntekijöidenpyynnöstäpoliisitpuhuttivatisääjakertoivathänellelisääyöntapahtumista.Senjälkeenpoliisiluovuttivastuunkriisityöntekijöille,jotkahuolehtivatisästäjaauttoivatmuunmuassatilapäisenmajoituksenlöytämisessä.

Ensikohtaamisenjälkeenisällejärjestettiintapaamisiauseitakertojajahäneenpidettiinyh-teyttäpuhelimitse.IsäntukemisessaolivahvastimukanamyösHelsinginkaupunginIdänpsykiatrianpoliklinikka,alueensosiaalityö,isänkotiseurakuntajaSuomessaasuvienghana-laistenyhteisö,silläperheolialunperinkotoisinGhanasta.MyösHelsingissäasuneetlä-hiomaisetsaivatapuakaupunginsosiaali-jakriisipäivystyksestä.

Pelastuslaitoksenhenkilökunnallejärjestettiindefusing-istuntovieläsamanaaamuna.Koskatoimintakohteessajatkui,aivankaikkieivätkuitenkaanvoineetosallistuatilaisuuteen.Tapahtumajärkyttimoniataloyhtiönjalähialueenasukkaita.Sosiaali-jakriisipäivystysjul-kaisisamanapäivänätiedotteenyhtiönilmoitustaululla.Siinäkerrottiinperustietojatilan-teesta,aikuistenjalastentyypillisistäreaktioistasekäavunsaantimahdollisuuksista.MyösKriisipäivystys24h/vrk-esitettäolijaossataloyhtiönala-auloissa.

Vuosaarenseurakuntareagoionnettomuuteen.MarielundinkappelijakauppakeskusColum-buksenkatukappeliolivathetisamanapäivänäavoinnahiljentymistävartenjaMarielundinkappelissaolipaikallaseurakunnantyöntekijöitä.Suruhartaustulipalonuhrienmuistoksijär-jestettiinillallaVuosaarenkirkossa.Evankelis-luterilaisenkirkonkeskusteluapukanavatelipalvelevapuhelin(sekäsuomeksiettäruotsiksi)japalvelevachatavattiinaamullatulipalonjälkeen.

Kuva3. Onnettomuuskoskettialueenasukkaitalaajasti.(Kuva:OTKES)

Vanhimmanlapseneli7-vuotiaankoulultaoltiinyhteydessäHelsinginkaupunginperusope-tuksenoppilashuollonkriisiryhmään.Ryhmäosallistuikoulullaoppilaidentukemiseen,jakoulunaikuisilletarjottiinkriisitukeatyöterveyshuollonkautta.

12

Kaksinuorempaalastaeli6-vuotiasja2-vuotiasolivatsamassapäiväkodissa.Päiväkodintyöntekijätkäsittelivätasiaapäiväkodinlastenkanssajatyöntekijöidenomatukijärjestettiintyöterveyshuollonkautta.Taloyhtiönkoollekutsumajatalonasukkailletarkoitettupurkutilaisuuspidettiinmaanantai-na12.12.2016.Paikallaolitaloyhtiönedustajanlisäksipelastuslaitoksen,ensihoidon,sosiaali-jakriisipäivystyksensekäVuosaarenseurakunnantyöntekijöitä.Tilaisuuteenosallistuinoin20asukasta,joillekerrottiinonnettomuudesta,pelastustoiminnastajamuunmuassaeriasun-tojenvaurioista.Kriisityönosuudessakerrottiinmuunmuassatavallisistareaktioistajasiitä,mitentapahtunuttaonparaskäsitellälastenkanssa.Tilaisuudessajaettiinkriisipäivystyksenesitteitäjamukanaolleilletarjottiinmahdollisuusvaratahenkilökohtaisiaaikojaniinkriisi-päivystyksenkuinseurakunnantyöntekijöille.

1.4 PoliisintoimintaEnsimmäinenpoliisipartioolikohteessakello02.57,hetiensimmäisenambulanssinjälkeen.Kaksimuutapartiotasaapuivatkohteeseennoinminuuttiamyöhemmin,yhtäaikaaensim-mäistenpelastusyksiköidenkanssa.EnsimmäisenpartionsaavuttuakohteeseenhetunsivatA-portaanedustallaselvänsavunha-jun.Toinenpartiohavaitsitakapihanpuolellarakennuksenylimmänkerroksenasunnostatulevaasavua.Ensimmäisenhätäpuhelunsoittajaolialhaallapartioitavastassajakertasipu-helussakertomiaanhavaintoja.

Sammutustyönaikanapoliisivalvoitilannepaikallayleistäjärjestystä.Tulipaloakoskevapolii-situtkintaelipalonsyynselvittäminenalkoihetisammutustyönpäätyttyä.Poliisiveikuolin-viestintöissäolleelleperheenisällejakuljettihänetPasilanpoliisiasemalle.PoliisipuhuttimyöskaikkiapaikallaolleitaA-portaanasukkaitajakartoittiheidänasuntojensapalovaroitin-tilanteen.Myöhemminpoliisikuulitodistajinamuutamianaapureita.

PalossavaurioitunutsaunankiuastutkittiinKeskusrikospoliisinrikosteknisessälaboratorios-sa.Poliisivastasimyöskuolemansyynselvittämisestä.Oikeuslääketieteellisissätutkimuksissaäidintoisestaolkapäästäjakädestälöydettiinpalovamma.Viitteitäpalontahallisuudestaeioleilmennyt.

1.5 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot

1.5.1 Henkilövahingot

Tulipalossakuolivatkaikkihuoneistossaolleethenkilöteliäitijahänenkolmelastaan.Äitiolisyntynytvuonna1976jalapsetvuosina2009,2010ja2014.

Muissahuoneistoissaolleetihmiseteivätloukkaantuneet,muttakärsivätjonkinverranil-manvaihdonkauttalevinneestäsavusta.Perheenisälletilanneolipsyykkisestitraumatisoiva.Myösmonettaloyhtiönasukkaattarvit-sivatpsykososiaalistatukea.TapahtumakoskettilaajastivuosaarelaisiajaherättitunteitakaikkiallaSuomessa.

1.5.2 MateriaalivahingotOnnettomuushuoneistonsaunajapesuhuonetuhoutuivatpalossatäysinjamuuhuoneistokärsivakaviasavu-javesivahinkoja.Asuntojouduttiinpurkamaankokonaankoviinpintoihinsaakkajarakentamaantäysinuudelleen.Kaksimuutaasuntoakärsimittaviavesivahinkojaja

13

niidenasukkaatjoutuivatmuuttamaanpoissaneerauksenajaksi.Lieviäsavuvahinkojahoidet-tiinmuutamissaasunnoissaionisoinnilla.

1.5.3 YmpäristövahingotKoskasammutustyöjaputkivauriotapahtuivatsisällä,vettäeilevinnytympäristöönelira-kennuksenulkopuolelle.Savunmuodostuksenseurauksenailmakehäänonvoinutlevitähai-tallisiaaineita.

1.6 ViestintäHelsinginpelastuslaitoksentiedotustilaisuuspidettiinonnettomuusaamunakello06.00Kes-kuspelastusasemanisossaluentosalissaKalliossa.Siihenosallistuipelastustoimen,ensihoidonjaOnnettomuustutkintakeskuksenedustajia.Pelastuslaitosolikutsunutpaikallemyöskriisi-päivystyksenedustajan,muttaasiakastyönensisijaisuudenvuoksiheilläeiollutresurssejaosallistuatilaisuuteen.Tiedotustilaisuudessakerrottiinperustietojaonnettomuudestajape-lastustoiminnasta,kutenpalossamenehtyneistä,hälytysilmoituksenjakohteeseensaapumi-senajankohdasta,ensimmäisenlähdönjatilanteeseenkaikkiaanhälytettyjenyksikköjenmää-rästäsekäensihoitotoimenpiteistä.

Pelastuslaitostiedottionnettomuudestamuunmuassatwitter-tilillään(@brankkarit)jajul-kaisiosanottonsatulipalossamenehtyneidenuhrienomaisillejaläheisille.Muutamienpäivienaikanatilintwiitteihinlinkitettiinpelastuslaitoksenomaaturvallisuusviestintämateriaalia,kutenesitteetTurvallisuustehdäänyhdessä,Palovaroitin-tärkeinherätyskellosijaLisäturvaapalovaroitinjärjestelmällä.

Poliisijulkaisiyhteensäkolmetiedotetta,joistakaksiperjantainajayhdenseuraavanamaa-nantaina.Ensimmäisessätiedotteessakerrottiinpalossakuolleidensyntymävuodet.Lisäksimainittiin,ettärajuhuoneistopalooliollutkerrostalonkuudennessakerroksessajaettäsuu-rimmatpalovauriotolivatsaunassa.Toisessatiedotteessakerrottiin,ettäuhritolivatmeneh-tyneetpalokaasuihin,ettäasunnossaeiollutpalovaroitintajaettäpoliisintekninenjatakti-nentutkintajatkuu.

Tulipaloherättilaajaavaltakunnallistahuomiotajasiitäkerrottiinläheskaikkientiedotusvä-lineidenpalstoilla,TV-uutisistaverkkomedioihinjapainetuistalehdistäradiouutisiin.Päämi-nisteriJuhaSipiläilmaisisurunvalittelunsaonnettomuudenjohdosta.

Perheenisänterveydentilastajahänensaamastaansosiaali-jaterveydenhuollonpalvelustaelipsykososiaalisestatuestakerrottiinIltasanomissa.LehdenverkkosivuillahetiperjantainailtapäivälläjulkaistuuutinenperustuiHelsinginkaupunginsosiaali-jakriisipäivystyksenpääl-likönhaastatteluun,jossahänkertoitapahtuneenolleenperheenisällesuurijärkytys.Haas-tattelussapäällikkökertoihyvinyksityiskohtaisestiisänjahänenaiemmastaavioliitostaol-leidenlastensareaktioista,isälleannettavastakriisiavustasekätalonasukkaidentilanteesta.Tulipalonennaltaehkäisyynjapalovaroittimientarpeellisuuteenliittyviäjuttujataifaktalaati-koitajulkaistiinuseissamedioissa.ViikonlopunaikanaonnettomuuttajapaloturvallisuuttakoskevissajutuissakäytettiinmuunmuassapoliisintietojasekäSPEK:npaloturvallisuuttakoskeviatilastoja.

Maanantaina12.12.2016julkaistussapoliisinkolmannessatiedotteessakerrottiin,ettäsau-naaoliharvoinkäytettykylpemiseen,ettäsielläolisäilytettymuunmuassavaatteitajaken-kiä,jaettäkiukaastaolilöydettyjäämiäpalaneestakangasmateriaalista.Tätäpidettiinmerk-kinäsiitä,ettäliianlähelläkiuastaolisäilytettymateriaalia,jokakuumuudessasulaessaanolitodennäköisestiaiheuttanutpalon.

14

SamanapäivänämediatjulkaisivatuseitaOnnettomuustutkintakeskuksenjaHelsinginpolii-sintiedotteisiinperustuviauutisia.Joissainjutuissapalattiinmyösaikaisempiinvakaviintuli-paloihinjakäsiteltiinyleisestisuomalaistapaloturvallisuutta.Maahanmuuttajienvalmiuksiajasuomalaistaasumiskulttuuriakäsiteltiinmuutamissatiedo-tusvälineissä.EsimerkiksiHelsinginUutisetjulkaisiverkkosivuillaan12.12.2016Puheenaihe-palstallesijoitetunjutun,jossaolihaastateltuVuotie59-kiinteistönomistajayhtiöntoimitus-johtajaa.Haastattelussatoimitusjohtajakertoi,ettämaahanmuuttajataustaisetasukkaateivätsaasenenempääperehdyttämistäsuomalaiseenasumiskulttuuriinkuinkantasuomalaiset.Uusiasukassaakäteensämuuttoinfopaketin,jossaontietoaasunnosta.Senjälkeenonpitkältiasukkaanomallavastuullaperehtyäuuteenkotiinjakysyälisää,josonepätietoisuuttakäy-tännönasioista.Kiukaistakinonkäyttöohjeetjavuokrayhtiönasunnoissaonvainvähänsau-noja.Toimitusjohtajanmukaanvuokrataloyhtiölläeioleresurssejasentarkempaanneuvon-taan,silläyksinomaanVuosaarenalueellaasukkaatvaihtuvatyli300asunnossavuosittain.Yhtiökuitenkinjärjestääturvallisuusiltojaasukkailleen.

15

2 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT

2.1 Rakennus,syttymishuoneisto,saunajapalovaroittimetOnnettomuustapahtuivuonna2007valmistuneessakerrostalossa,jossaonyhteensä93huo-neistoa.OnnettomuushuoneistoolikerrostalonA-portaanylimmässäelikuudennessakerrok-sessajakooltaan74m².Siihenkuuluikolmehuonetta,keittiö,saunajaparveke.

Taloyhtiönporrashuoneissaolisähköverkkoonkytkettypalovaroitinkolmannessajakuuden-nessakerroksessa.Vuokrataloyhtiöolitalonvalmistuttuaasentanutkaikkiinhuoneistoihinyhdenparistokäyttöisenpalovaroittimen.2Onnettomuusasunnossaolleenpalovaroittimenmuovisenpohjalevynpalaolitulipalonjälkeenolohuoneenjaeteisenvälisessäkatossakes-keiselläpaikallahuoneistoa,muttavaroitintaeiollut.Perheenisänkuulemisessasaaduntie-donmukaanvaroitintaeiasunnossaoleollutheidänperheensäsiinäasuessa.

Kuva4. Asunnonpohjapiirros.Molemmatasunnostaulosjohtavatovetaukeavatsisäänpäin.Kuvaan

onmerkittymyösasunnossaolleidenoletetutkulkureitit.(Kuva:OTKES)2 TalonrakentamisenaikaanvoimassaolleenSisäasiainministeriönohjeenA:59Palovaroittimenteknisetominaisuudetja

sijoitus(SM-1999-00256/Tu-33)mukaanasunnonjokainenkerrostulivarustaavähintäänyhdelläpalovaroittimella.Tarvittavienlisäpalovaroittimienmääräriippuiasunnonpinta-alasta,senmuodostajaerityistäsyttymisvaaraaaiheuttavistatoiminnoista.Myöhemminpalovaroittimienmäärääkoskevatvaatimuksetovattiukentuneet,koskienmyösvanhojarakennuksia.Huoneistonhaltijanonhuolehdittava,ettävaroittimiaonriittävästi.

16

Asunnostaolikaksipoistumisreittiä,toinenporraskäytäväänjatoinenparvekkeelle.Molem-millapoistumisreiteilläolikaksiovea,joistasisemmätavautuivatsisäänpäin.Huoneistonpor-raskäytäväänjohtavanulko-ovenpaloluokitusoliEI15.Perheenisänmukaanulko-ovioliai-nakinkerranaiemminlöytynytaamullaavoimenaisänpalatessatyövuorosta.

Pesuhuoneeseenjahuoneistosaunaanjohtavaoviolihetiporraskäytävänovenvieressä.Sau-naolikooltaannoin3m²jakauttaaltaanpuupaneloitu.KiuasolisuomalaisvalmisteinenHar-viaKIP60sähkökiuas,jonkanimellistehooli6,0kW.Tutkinnassakokeiltiinvastaavanlaistauuttakiuastajatodettiin,ettäkäyttökytkimetkääntyivätherkästijakevyesti.Käyttökytkimetolivatkiukaanalalaidassa.Vasemmanpuoleinenkäyttökytkinolitermostaattijaoikeanpuolei-nenkellokytkin.Ajastimessaolikahdeksantunninesivalinta-aikajaneljäntunnintoiminta-aika.

Kuva5. Uudensamanmerkkisenkiukaankäyttökytkimet.Onnettomuushuoneistossaolleessakiukaas-

sakytkimetolivatkäänteisessäjärjestyksessä.Kuvanvasemmassalaidassaolevapieniaukkoonylikuumenemissuojanpalautuspainike.(Kuva:OTKES)

Kiukaassaoliylikuumenemissuojaelilämpötilanrajoitin,jokakytkeekiukaanpoispäältäsenkuumetessaliikaa.Ylikuumenemissuojaolilauennutonnettomuudessa.Käyttöohjeidenmu-kaanylimmäksisallituksilämpötilaksisaunahuoneenseinä-jakattopinnoissasallitaan+140asteenlämpötila.Kiuasvalmistajankäyttöohjeidenmukaanennenkiukaanpäällekytkemistätuleetarkastaa,ettäkiukaanpäällätailähietäisyydelläeiolemitääntavaroita.Ohjeissakielletäänsaunankäyttövaatteidentaipyykkienkuivaushuoneenapalovaaranvuoksi.Ohjeissamyöstodetaan,ettäneonkiukaanasentamisenjälkeenluovutettavasaunanomistajalletaisaunanhoidostavastaavallehenkilölle.Kiukaastaeionnettomuudenjälkeentehdyissätutkimuksissalöytynytmitäänsellaistateknis-tävikaa,jokaolisivoinutaiheuttaapalonsyttymisen.Kiukaanetureunanyläosassaolijälkiäylimääräisestäaineesta,jokaolisulanut,palanutjaosittainvalunutkiukaanpintaapitkin.Li-

17

säksikiukaansisältälöytyinoin15neliösenttimetrinkokoinenpalahiiltynyttä,monikerrok-sistajaohuttakangasta.

Kiukaankytkentäjohtojasenmolemmissapäissäolleetsähkökytkennätolivatehjät,samoinkaikkikiukaanvastukset.Termostaattioliollutsäädettynänoin70%kohdallesäätöaluetta,mikävastaanormaaliasaunomislämpötilaa.Käyttökytkinolipysähtynytnoinkolmentunninkohdalleelikiuasoliehtinytollalämpenemässänointunnin.Palovaroitintenolemassaoloajatoimintakuntoakoskevassapoliisintekemässäkartoituk-sessaA-portaankaikkiaan20asunnostatarkistettiinyhteensä18asuntoa,onnettomuusasun-tomukaanlukien.Niistäkahdessaolikaksipalovaroitintajaviidessätoistayksi.Ainoaasunto,jossapalovaroitintaeiollutlainkaan,olionnettomuusasunto.Suurinosavaroittimistaolial-kuperäisiä,taloyhtiönasentamia.Vainkolmessaasunnossaolikäytössäitseasennettujava-roittimia.

Vuokratalonkaikkiaan93huoneistostanoin50elihiemanylipuoletjaA-portaanasunnoistatasanpuoletonpinta-alaltaanyli60m²eliniissäpitäisipalovaroittimiensijoittamistajakun-nossapitoakoskevanasetuksen3mukaanollavähintäänkaksipalovaroitinta.Kahdenpalova-roittimenasuntojaolikartoituksessakuitenkinvainjokakymmenes(11%).Useampaakuinkahtapalovaroitintaeiollutmissääntutkitussahuoneistossa.

Kartoituksessatarkasteltiinmyöspalovaroitintentoimintakuntoisuutta.Yhdeksässäasunnos-sa(=50%tutkituistaasunnoista)olivähintäänyksitoimintakuntoinenvaroitin,kuudessaasunnossa(=33%)varoitineiolluttoimintakuntoinenparistonloppumisentaipuuttumisenvuoksi.Kahdestatutkitustaasunnostatätätietoaeisaatu.Asunnoissaolevatpalovaroittimeteivätreagoineettutkittavanaolevastatulipalostalevinnee-seensavuun,yhtäpoikkeustalukuunottamatta.Viidennessäkerroksessajuurionnettomuus-asunnonallaolevassaasunnossaketääneiollutkotonapalonaikana,muttaasukaslöysikotiinpalattuaanasuntonsatoisenpalovaroittimenkylpyhuoneenlavuaarista,paristojajohdotirro-tettuna.Huoneistokohtaistenpalovaroittimienlisäksitalonporrashuoneissaolisähköverkkoonkyt-kettyjäpalovaroittimia,jotkaoliA-portaassaasennettukolmanteenjakuudenteenkerrok-seen.Taloyhtiönhuoltomiestestasipalonjälkeenporrashuoneenvaroittimetjatotesinetoi-mintakuntoisiksi.

RakennuksenilmanvaihtoolisuunniteltujaasennetturakentamismääräyksenE7mukai-sesti.IlmanvaihtoolitoteutettukeskitetylläIV-järjestelmälläeliilmanvaihtokoneetolivatyh-teisiäkaikilleporraskäytävänasunnoille.Asunnoissaolevatilmanvaihdonpääte-elimetelisekätulo-ettäpoistoventtiilitolivatniinsanottujakuristimia,jotkapäästävätilmaajasavualäpikanavistoon.Nekinovatnykyistenrakentamismääräystenmukaisia.

Savualevisiilmanvaihtokanavienkauttamuihinasuntoihin,koskatulipalotuottiasunnossasuurenylipaineen.Ylipaineonnettomuushuoneistossamyösestiniinporraskäytäväänkuinparvekkeellejohtaviensisempienovienavaamisenmikäliniitäsillähetkelläyritettiinavata.Ylipaineoliniinsuuri,ettäasunnonporraskäytävänpuoleinenovionvoinutauetalukonpuut-teellisentoiminnantaijosseonjonkinmuunsyynvuoksiolluthuonostikiinni.YlipaineontyöntänytsavuaasunnonkuristinventtiilienkauttaIV-kanavistoihin,joidenkauttasavuaonlevinnytmuihinasuntoihin.Lisäksisavuaontyöntynytporraskäytäväänsisäovenraoista.

3239/2009

18

Kunpoistoilmakoneolipäälläjapoistoilmakanavistossaalipaine,suurinosasinnepäätynees-täsavustaontodennäköisestipoistunutrakennuksestakanavistonkautta.4Suurempimääräsavuaonlevinnytmuihinasuntoihinnimenomaantuloilmakanavistonkautta.Koskaylipaineolisuurempikuintuloilmakanavienpaine,savualevisirunsaastituloilmakanavistoon.Siellätuloilmanpainesekäylipaineyhdessälevittävätsavuaeteenpäin.Samaolisiylipaineentakiatapahtunut,vaikkatuloilmakoneolisiollutpysähdyksissä.Neasunnot,joissasavuaesiintyieniten,olikytkettysamoihinIV-kuilukanaviin,johonmyösonnettomuusasunnonilmanvaihtokytkeytyi.AsunnotolivatIV-kanavienrakenteenkannaltanäinollenlähinnäonnettomuusasuntoajasavujapainelevisivätsinne,mihinnehelpoitenpääsivät.Useidenasukkaidenhavaitsematussahdussyntyitodennäköisestisiitä,kunpainejasavuäkillisestitunkeutuivattuloilmaventtiileistäasuntoihineliäänilähdeolituloilmaventtiili.Josasuntojentuloilmakanavissaolisipelkänkuristimensijaanollutkunnollinensavurajoitin,jokapysäyttäisikokonaansavunmenemisenIV-kanavistoon,savuaeiolisilevinnytmuihinasuntoihin.Tällainensavurajoitinvoisiollamekaaninentakaisinvirtaussuojataisavupelti.Takaisinvirtaussuojaolisitaloyhtiönkannaltahelpompiratkaisu,koskaseeivaadisamanlais-tahuoltoakuinsavupelti.Savuaolisikuitenkinjokatapauksessalevinnytasunnonovestapor-raskäytäväänylipaineentakia.Jospoistuminenporrashuoneeseenolisionnistunut,savuaolisilevinnytmyösavoimenovenvuoksi.

2.2 Onnettomuuteenliittyväthenkilötjaorganisaatiot

2.2.1 HuoneistossaasunutperheHuoneistossaasunutperheolialunperinghanalainen5maahanmuuttajaperhe.Vuonna1966syntynytisäolimuuttanutSuomeenvuonna1990japerheenäitikahdenlapsensakanssasyk-syllä2013.MyösäitijakaksivanhempaalastaolivatmuuttaneetGhanasta,muttaheolivataikaisemminasuneetEspanjassaoleskeluluvanturvin.IsompienlastenisäasuiedelleenEs-panjassa.ÄitijalapsetsaapuivatSuomeenperhesyistä,eivätkähemissäänvaiheessaolleetturvapaikanhakijoita.

SuomeenmuutettuaanäitiilmoittautuiTE-toimistonasiakkaaksi,jossahänelletehtiinkotou-tumislain6mukainenalkukartoitus7jakotoutumissuunnitelma8.Äitiolisuorittanutkorkea-

4 Seinänaapurinhavainnonmukaanasuntoontulisavuanimenomaanliesituulettimenkautta.5 Ghanaonrunsaan25miljoonanasukkaantasavaltaLänsi-Afrikassa,päiväntasaajanpohjoispuolella.Maaitsenäistyi

vuonna1957jasenpoliittistajärjestelmääonpidettyyhtenävakaimmistakokoAfrikassa.Maassaonuseitaetnisiäryhmiäjavaltiontukemiakieliä.Englantionmaatayhdistäväkieli,vaikkaseeiolejuurikenenkäänäidinkieli.Valtauskontoonkristinusko.Aikuistenkoulutustasoolierityisestiaiemminalhainen,jaedelleenaikuisistanaisistalukutaitoisiaonallepuoletjamiehistäkinvainnoinkaksikolmasosaa.Nykyinen1980-luvunlopullakäyttöönotettuperuskoulutusjärjestelmä(4–15-vuotiaat)onkaikilleilmainenjapakollinenjasenolemassaolonäkyyjomuunmuassakolminkertaistuneessalukionpäättötutkinnonsuorittaneidenmäärässä.Noin95%ghanalaisistasuorittaakoulunlop-puuneikätyttöjenosuusjuuripoikkeapoikienosuudesta.PerustietoamaastaonsaatavissamuunmuassaGhananPoh-joismaidensuurlähetystöninternet-sivuiltaosoitteestawww.ghanaembassy.dk.

6 1386/20107 Alkukartoituksessaarvioidaanalustavastimaahanmuuttajantyöllistymis-,opiskelu-jamuutkotoutumisvalmiudetsekä

kielikoulutuksenjamuidenkotoutumistaedistävientoimenpiteidenjapalvelujentarpeet.Alkukartoituksessaselvitetäänmaahanmuuttajanaikaisempikoulutus,työhistoria,kielitaitosekätarvittaessamuuttyöllistymiseenjakotoutumiseenvaikuttavatseikat.

8 Kotoutumissuunnitelmaonmaahanmuuttajanyksilöllinensuunnitelmaniistätoimenpiteistäjapalveluista,joidentarkoituksenaontukeamaahanmuuttajanmahdollisuuksiahankkiariittäväsuomentairuotsinkielentaitosekämuitayhteiskunnassajatyöelämässätarvittaviatietojajataitojasekäedistäähänenmahdollisuuksiaanosallistuayhdenvertaisenajäsenenäyhteiskunnantoimintaan.Kielenopiskelunlisäksivoidaansopiamaahanmuuttajanomanäidinkielenopetuksesta,yhteiskuntaanperehdyttävästäopetuksesta,luku-jakirjoitustaidonopetuksestataimuustaperusopetustatäydentävästäopetuksesta,kotoutumiskoulutuksestajamuistakotoutumistayksilöllisestiedistävistätoimenpiteistä.

19

kouluopintojaGhanassajaammatillisentutkinnonEspanjassa.Hänenäidinkielensäoliakan,muttahänpuhuihyvääenglantia.Äitiyslomanvuoksiäitialoittikotoutumiskoulutuksenjasiihenkuuluvatsuomenkielenopinnotvastalokakuussa2016.Perheenkotoutumissuunnitelmanlaatiminenonkunnanvastuullajaseonlaadittava,josper-heenkokonaistilannesitäedellyttää.KoskaäidilletehtiinalkukartoitusTE-toimistossa,per-heelleeierikseenlaadittusuunnitelmaaeliäitijalapseteivätolleetHelsinginkaupunginmaahanmuuttoyksikönasiakkaita.Perheelläoliollutlyhytkontaktialueensosiaalityöhön,muttasosiaalihuoltolainmahdollistamaapalvelutarpeenarviointiaeituollointehty.Useatnaapuritovatkuvanneetperhettäiloiseksi,mukavaksi,sosiaaliseksijahyvinSuomenolosuh-teisiinsopeutuneeksi.Tutkinnassaeiilmennyt,ettäperheelläolisiolluterityisiäongelmia.

PerheolimuuttanutVuotienasuntoonvuoden2015alussa,asuttuaansitäennennoinvuodenviereisessäsamanvuokrayhtiöntalossa.Asuntoonmuuttamisenjälkeennaapurioliopastanutisäähuoneistonomansaunankäyttämisessä.Isäolivarmuudeksisoittanutmyöshuoltomie-hellejapyytänyttätätarkistamaansaunantoiminnan.Huoltomiesolineuvonutsaunankäyt-töäjasäätänyttermostaatinsopivaanasentoontodeten,ettäsiiheneienäätarvitsekoskea.Perheessäolitapanasaunoanoinparikertaakuukaudessa.Saunomistavartensaunatyhjen-nettiin,silläsaunassasäilytettiinmuunmuassakenkiä,laukkua,vaippakoria,vaatteitajasii-vousvälineitä.

Perheenisäolikertomansamukaanviimeaikoinahavainnutsaunanlämpenemisessäongel-mia.Saunaeiolluthetialkanutlämmetäeikäkiukaantoiminnastaaiheutuvaaääntäkuulunut,vaikkakellokytkinoliisänmukaankäännettylämmitysasennonkeskivaiheille,noinkahdentunninkohdalle.Lämpeneminenolialkanutvastapuolentunnintaitunninkuluttuasenjäl-keen,kunvirtaolikytkettypäälle,vaikkaajastintaeiisänmukaankäytetty.9Poliisinkuuluste-lussamyösyksinaapurikertoi,ettäheidänkiukaassaanonmahdollisestiollutongelmiaajas-timenkanssasiten,ettäseeitoimi.

Isänmukaanhäneiolluttiennyt,ettävastuupalovaroittimenolemassaolostaonasukkailla.Kuulemisessahäntotesi,ettäyhtiönedustajat,kutenhuoltomiehet,eivätolehuomauttaneethänellepalovaroittimenpuuttumisesta,vaikkaovatvierailleetasunnossausein.

2.2.2 MaahanmuuttajatsuomalaisessayhteiskunnassaMaahanmuuttajallatarkoitetaanlainsäädännössäSuomeenmuuttanuttahenkilöä,jokaoles-keleemaassamuutakuinmatkailuataisiihenverrattavaalyhytaikaistaoleskeluavartenmyönnetylläluvalla.Maahanmuuttajiaovatsiisesimerkiksitänneperhesiteidentakiamuut-tavatjaSuomeentöihintaiopiskelemaantulevat,lyhyitätyökomennuksiajakurssejalukuunottamatta,sekäturvapaikanhakijatjakiintiöpakolaiset.Tilastokeskuksenmukaanvuonna2015Suomenväestöstäulkomaalaistaustaisiaoli339925eli6,2prosenttia.SelvästikokomaankeskiarvoaenemmänulkomaalaistaustaisiaasuiAhvenanmaalla,13prosenttiaalueenväestöstä,jaUudellamaalla,12prosenttia.UlkomaalaistaustaisistaylipuoletasuiUudella-maalla.

9 Onnettomuustutkintakeskuspyysikiuasvalmistajaltaarviotavianmahdollisestasyystä.Teknistäselitystäeivalmistajan

mukaanolehelppolöytää.Todennäköisimpänävaihtoehtonavalmistajapitikäyttökytkimenkääntämiseenliittyvääinhi-millistäerehdystäelisitä,ettäkytkintäolisiongelmienesiintyessäkäännettyhiemanliianpitkälle,ajastimensäätöalueel-lesaakka.Valmistajannäkemysvahvistaatutkinnassamuodostunuttakäsitystäsiitä,ettäkiukaidenkäyttökytkimienlogiikkaai-heuttaahelpostivirheitätaisekaannuksia.

20

MaahanmuuttajatovatkaikintavoinhyvinheterogeeninenjoukkojamyösSuomeenmuutta-mistakoskevatsyytovaterilaisia.Tilastokeskuksentutkimuksessa10haastateltiinvuonna2014Suomessavakituisestiasuneitaulkomaalaistaustaisiahenkilöitä(n=229000),jotkakertoivathenkilökohtaisenSuomeenmuuttamisensyyn.YleisimmätSuomeentulonsyytliit-tyivätperheeseenjarakkauteen:neolivattärkeinmuutonsyyylipuolella(54%)muuttaneis-ta.Naisillaperhesyytolivathuomattavastiyleisempiä(66%)kuinmiehillä(42%).Nyttutkit-tavassaonnettomuudessakuollutäitijahänenisommatlapsensasaapuivatSuomeenjuuriperhesyistä.Vajaaviidennes(18%)olimuuttanutSuomeenennenkaikkeatyönvuoksijajokakymmenes(10%)nimesitärkeimmäksimuutonsyyksiopiskelun.Pakolaisuus,turvapaikanhakutaikan-sainvälisensuojeluntarve11onolluttärkeinsyymaahanmuutollenoinjokakymmenennelle(11%)ulkomaalaistaustaiselle.KahdeksallaprosentillaSuomeenmuutonensisijainensyyliittyijohonkinmuuhunkuinyllämainittuihinasioihin.Tutkimushaastattelijoidenarvionpe-rusteellamuunsyynvalinneissaonennenkaikkeainkeriläisiäpaluumuuttajia.Mukaanmah-tuukuitenkinmyösheitä,jotkaovatihastuneetpohjoismaiseenilmastoon,kaivanneetvaihte-luakeski-iänkriisissä,tulleetturisteinataihalunneettutustuasuomalaisiinjuuriinsa.Turvapaikanhakijat12ovatmaahanmuuttajienerityisryhmä.Heovatulkomaalaisia,jotkaSuomeensaavuttuaanilmoittavathakevansakansainvälistäsuojelua.Odottaessaanpäätöstähakemukseensaheasuvatvastaanottokeskuksissa,jotkaovatlaitosmaisiakeskuksia,hajasi-joituskeskuksia13taiyksityisasuntoja.Vastaanottovaihekestäätyypillisestipuolestavuodestavuoteen,taipitempäänkin,joslupakäsittelyssäonruuhkaa.Vastaanottotoiminnastajamaa-hanjääntiäkoskevistaluvistavastaavaviranomainenonMaahanmuuttovirasto(Migri),jokatoimiisisäministeriönhallinnonalalla.Myönteisenpäätöksentaimuunoleskeluluvansaami-senjälkeenvastuuturvapaikanhakijoidenmajoittamisestasiirtyyMaahanmuuttovirastoltakunnille.Kielteisenturvapaikkapäätöksensaaneetjoutuvatlähtemäänmaasta.

Vuosina2010–2014Suomeensaapuivuosittainnoin3000–4000turvapaikanhakijaa.Turva-paikanhakijoidenmääräkasvoihuomattavastivuonna2015,jolloinSuomeensaapuinoin32500turvapaikanhakijaa.Vastaanottoyksiköitäperustettiinnopeastijaniitäolivuodenlo-pussayli200.Niissäasuinoin27300aikuistaja2500alaikäistä.Turvapaikanhakijoidenmääränkasvuolisuoraaseuraustamaailmallavallinneestapakolaiskriisistä,jonkaonarvioituolevanpahintoisenmaailmansodanjälkeen.Myösvuonna2016turvapaikanhakijoitatuliSuomeenenemmänkuin2010-luvunaiempinavuosina,muttamääräolihuomattavastiedel-listävuottapienempi,noin5600.

Turvapaikanhakijoidenkotoutumisvaiheenkatsotaanalkavanmaahanjääntiäkoskevastalu-vasta.EsimerkiksiperhesiteidentakiaSuomeenmuuttavatsekätännetöihintaiopiskelemaantulevatelikaikkine,jotkaeivätolevastaanottotoiminnanpiirissä,aloittavatkotoutumisenhetiSuomeensaavuttuaan.Vastuukotoutumisestaonpääasiassatyö-jaelinkeinoministeriöl-lä,muttakuntiensosiaalitoimenohjaamisenosaltasosiaali-jaterveysministeriöllä.

Turvallisuusriskit,joitamaahanmuuttajatsekäaiheuttavatettäkohtaavat,vaihtelevatsenmukaan,millaisestayhteiskunnastajakulttuuristamaahanmuuttajattulevat.SuuriosaSuo-

10 Nieminen,T.,Sutela,H.&Hannula,U.(2014)UlkomaistasyntyperääolevientyöjahyvinvointiSuomessa2014.11 Vuoden2015aikanasaapuneet32500turvapaikanhakijaaeivätvielänäynäissätiedoissa.12 Onnettomuudessakuollutäitijahänenisommatlapsensaeivätolleetturvapaikanhakijoitaeliheeivätosallistuneet

vastaanottotoimintaanmissäänvaiheessa.Maahanmuutonturvallisuuttakoskevankokonaiskuvansaamiseksitutkinnassakäsitelläänmyösturvapaikanhakijoidenvastaanottotoimintaaelimaahanmuuttoajasiihenliittyvääopinto-jakoulutustoimintaatarkastellaansekävastaanottovaiheenettäkotoutumisvaiheenyhteydessä.

13 Hajasijoituskeskuksissaturvapaikanhakijatmajoitetaanvastaanottokeskuksenhallinnoimiintavallisiinasuntoihin.

21

meenesimerkiksitöihintaiopiskelemaantulevistamaahanmuuttajistataiperhesyidenvuoksitännemuuttavistaonkotoisinmaista,joissayhteiskunnantoimintajayleinenturvallisuus-kulttuurivastaasuomalaista,eikämitäänerityisiäongelmiaaiheudu.Toisaaltavarsinkinvas-taanottotoiminnanpiiriinohjautuvistaeliturvapaikanhakijoistasuurinosaonkotoisinmais-ta14,joissakäsityksetturvallisuudestajaviranomaistoiminnastaovaterilaisiakuinSuomessa.Turvallisuusriskitkorostuvatkinjuurivastaanottokeskuksissa,koskatottuminenuuteenyh-teiskuntaanjatoimintakulttuuriinonvastaalkamassa.15

Yleisiäriskinaiheuttajia,joitakaikkimaahanmuuttajatkohtaavat,ovatesimerkiksiliikennejavesistöt.Maahanmuuttovirastontiedossaonkaksiheidänasiakkailleensattunuttahukkumis-tapaustavuoden2016aikana.LiikennevakuutuskeskuksenOnnettomuustietoinstituutinmu-kaantuoreillemaahanmuuttajille16sattuneitaonnettomuuksiaonmäärällisestivähän.Vuosi-na2014–15tapahtuiviisikuolemaanjohtanuttaliikenneonnettomuutta,joissaonnähtävissäsuomalaistenajo-olosuhteidentai-kulttuurintuntemattomuutta.17

2.2.3 Onnettomuuskiinteistöjavuokrayhtiöntoiminta

Kiinteistö,jossanyttutkittavatulipalotapahtui,kuuluiHelsinginkaupunginasunnotOy:lle.AsuntojenvuokraamisestajakiinteistönhoidostavastasiHelsinginkaupunginasuntojenalueyhtiöHeka-VuosaariOy,jotatutkintaselostuksessakutsutaanvuokrayhtiöksi.

Onnettomuuskohteenkatuosoiteolierikuinsenkäyntiosoite.Vuokrayhtiönasiakkuuspäälli-könmukaanosoiteVuotie59olivalittukaupunginantamistavaihtoehdoistarakennusvaiheenprojektipäälliköntekemänesityksenperusteella.Näkökulmanaolituolloinollutse,ettäVuo-tieonalueenpääkatujasilläpuolellasijaitseeosaVuotie59:nsisäänkäynneistä.Myösyhte-näisyyttävieressäsijaitsevaansamanvuokrayhtiöntoiseenkiinteistööneliVuotie61:eenoliajateltu.HelsinginkaupunginasunnotOy:njakaikkiensenalueyhtiöidenkotisivutontoteutettuyksi-kielisinä,silläsuomionyhtiönvirallinentiedostuskieli.Vuokrayhtiönasiakkuuspäällikönmu-kaanasukkaillaonluonnollisestimyösomaselvilleottovelvollisuus,josheesimerkiksisaavatyhtiöltäjonkinkirjeen[jotaheeivätymmärrä].14 Vuosina2015–2016turvapaikanhakijoitaonmaahanmuuttovirastontilastojenmukaantullutenitenIrakista,Afganista-

nista,Syyriasta,SomaliastajaEritreasta,aiempinavuosinamyösesimerkiksiNigeriasta,IranistajaVenäjältä.15 Vastaanottokeskuksissahavaittujariskejäovatesimerkiksitupakan-javesipiipunpolttaminenasuinhuoneessa,vesipii-

punhiilienlämmittäminenhellalla,ruoanvalmistaminenomissahuoneissakeittolevyillä,mikronkäyttöhuoneissa,val-vomatonliedenkäyttö,uuninkäyttäminenliiankuumanajalikaisistauuneistaaiheutuvathälytykset,palohälytintenpeit-täminenteipillätaikumihanskalla,sähköjohdonlaittaminenpistorasiaanilmanpistotulppaa,lastenleikkimiseenliittyvätsähköiskunvaarat,lapsienjättäminenilmanaikuisenvalvontaa,perheväkivaltajatappelut,yövieraidenpäästäminenvas-taanottokeskukseen,mielenterveysongelmienkärjistyminen,satunnaisistamielenjärkkymisistäaiheutuvatuhkatilanteetesimerkiksikielteisenoleskelulupapäätöksensaaminensekävastaanottokeskuksenulkopuolistenhenkilöidenaiheutta-mauhka.Tutkinnanaikanasaatiinmyöstietojasähköuunienkäyttämisestälämmityslaitteena,majoitushuoneisiinitsehankittujenkeittolevyjenaiheuttamistavaaratilanteista(esimerkiksikäyttökokolattiamatonpäällä,levynunohtuminenpäälle,kuumanlevynpiilottaminenvastaanottokeskuksenhenkilökunnaltajne.),puutteellisteneliitsevalmistettujentaikorjattujensähkölaitteidenkäyttämisestä,erilaisistavesivahingoista,tilanjakajanakäytettyjenlakana-javerhorakenteis-tensermiensyttymisriskeistäjne.

16 TapauksetkoskevatvainvähänaikaaSuomessaoleskelleitaulkomaalaistaustaisia.Tapaustenpoimintaperustuupääasi-assahenkilötunnuksenloppuosaan,jokaonjuuriSuomeentulleillaulkomaalaisillakansallisuustunnus.PitempäänSuo-messaolleidenmaahanmuuttajienerottelemineneihenkilötunnuksenperusteellaolemahdollista.

17 Onnettomuuksiinliittyentutkintalautakunnatantoivatseuraavatsuositukset:Autoilijoille(painopisteulkomaalaistaustaisetautoilijat)tuleelisätävalistustalastenoikeastajaturvallisestakuljettamisestasekäoikeidenturvaistuintenkäytöstä;SuomeenmuuttavilleulkomaalaisilleautoilijoilletulisiantaaSuomentieliikenteenlakienjamääräystenkoulutustajavalistusta;Ulkomaalaisille,jotkamuuttavatSuomeen,tuleehetialkuvaiheessajärjestääkoulutustasuomalaisistaliikennesäännöistä;Ajo-opetukseentulisisisällyttääpimeänajonjaliukkaankelinajoharjoitteluahuomattavastinykyistäenemmän;Eriväestöryhmillekohdennettukoulutuspaikallisiinolosuhteisiin;Vieraistaolosuhteistatännetulleidenliikennekoulutukseenkiinnitettäväerityistähuomiota;Liukkaankelinajokoulutuksenedellyttäminenpoikkeuksettaainaennenajo-oikeudenmyöntämistä.

22

Vuokrayhtiölläolionnettomuuskohteellelaajajaasianmukainenpelastussuunnitelma,jokalöytyyyhtiöninternet-sivujenkautta.Asukkaatvoivatnetissämyöskuitatasuunnitelmanlue-tuksi.Asiakkuuspäällikönmukaanpelastussuunnitelmantiivistelmäonasukkaidenluettavis-saporraskäytävienilmoitustauluilla.Kohteessatoimiitalotoimikunta,jonkatehtävänäonedistäätalonsaasukkaidenyhteistoimintaa,asumisviihtyvyyttäjaasumisturvallisuutta.Vuok-rayhtiösaaturvallisuuttaparantaviakehittämisehdotuksiatalotoimikuntienkautta,sekäjos-kusmyössuoraanasukkailta.

Perheen15.12.2014allekirjoitetunvuokrasopimuksenehdoissaeiolluterillistämainintaapalovaroittimenkunnossapidosta,muttajokaiselleuudelleasukkaallejaetuissatalonjärjes-tyssäännöissä18onmainittupalovaroittimientestaamistajatoimintakunnossapitämistäkos-kevaasukkaanvastuu.Samatmaininnatovatmyösvuonna2016eliperheenmuuttamisenjälkeenkäyttöönotetussavuokrayhtiönkirjallisessainfomateriaalistaTervetuloaasumaanVuosaareen!Yhtiöninternet-sivuillaolevassaAsukkaankäsikirjassaonerillinenturvallisuuttakoskevaluku,jossakäsitelläänmonipuolisestiturvallistatoimintaaeliasumiseenliittyviäris-kejäjaniihinvarautumista.Luvussaonselvätpalovaroitintenhankintaajakäyttöäkoskevatohjeet.Asukkaankäsikirjassasuositellaanpyykinkuivaamistaulkonataitalonpyykinkuivaus-tiloissa,muttainfomateriaalissataijärjestyssäännöissäeiotetasuoraankantaahuoneistosau-nankäyttöönesimerkiksipyykinkuivaustilanataivarastona.

Vuokrayhtiönteknisenisännöitsijänmukaanasuntojenkuntoakoskevattarkastuksettehdäänainaasukkaanvaihtuessaelinoinviikkovanhanasukkaanirtisanomisenjälkeen,jolloinyhti-öntyönjohtajakäyasunnossa.Huomiotakiinnitetäänasuinhuoneistontarkastuspöytäkirjanmukaisesti27asiakokonaisuuteen,joistasuoraanturvallisuuteenliittyviäovatainakinpalo-varoitin,pistorasiat,kytkimet,valaisimet,liesi,jääkaappisekäovetjalukot.Onnettomuus-asuntoolitarkastettu10.12.2014eikäpalovaroittimenpuuttumisestaolluttuollointehtymerkintäätarkastuslomakkeeseen.Edellisetvuokralaisetasuivathuoneistossavuodenlop-puunsaakka.Uudenasukkaantäyttämässäalkutarkastuslomakkeessaeliyhtiöllepalautetta-vassavika-japuutelistassatarkastettavatkohteetonjaoteltuhuonetilojenmukaanjasuoraanturvallisuuteenliittyviäkohteitalomakkeessaovatainakinliesi,kylmälaitteet,kiinteätvalai-simet,ovienlukituksetsekäkokonaanomanakohtanaanmainitutsähkölaitteetilmanerillistämainintaapalovaroittimesta.Huoneistosaunankiuastaeimainitaerikseenkummassakaantarkastus-taivalvonta-asiakirjassa.

Vuokrayhtiöolitalonvalmistuttua(2007)asentanutyhdenpalovaroittimenkaikkiinhuoneis-toihin.Nyttutkittavanpalonjälkeenvuokrayhtiötekipäätöksensiitä,ettäpalovaroittimetuusitaankaikkiinasuntoihinvuoden2017aikanajaettävastuuniidenylläpidostasiirtyysenjälkeenkiinteistönomistajalle.

TutkinnassaperehdyttiinonnettomuusasunnonnaapurissasäilyneeseentalonrakennuttajanjarakentajaneliHelsinginasuntotuotantotoimiston(ATT)jaLujataloOy:nkokoamaanKodinkansioon.Kansioontarkoitettusäilytettäväksiasunnossa,muttatutkinnassaeisaatutietoasiitä,olikoonnettomuusasunnossakansioperheenmuuttaessaasuntoon.Kansionolemassa-oloaeimainitaasuinhuoneistontarkastuspöytäkirjantarkastuskohteissa.19

18 Perheenmuuttaessaasuntoonolivoimassa15.4.2010hyväksytytjärjestyssäännöt.Tässätutkinnassatarkasteltujenasi-

oidenosalta(palovaroittimenhuolto,huoneistosaunankäyttö)taloyhtiönuusissa1.1.2017voimaantulleissajärjestys-säännöissäeioletapahtunutmuutoksia.Uudetjärjestyssäännötovatvuokrayhtiöninternetsivuillasaatavissamyösruot-siksi,englanniksijavenäjäksi.

19 Pöytäkirjanyksikappaleluovutetaanpoismuuttavallaasukkaallejahäntä/heitävartenpöytäkirjassaonerillinenhuo-mautussiitä,ettäkodinkansiosekäliedenjakylmälaitteidenkäyttöohjeetonjätettäväasuntoon.

23

Kansionsisältöonrakennettusiten,ettäsenensimmäinenosaonsuomeksiolevatvuokrata-loa,siinäasumistajaturvallisuuttakoskevatyleisetohjeet,joidenlaajuuson41sivua.Senjälkeenkansiossaonhuoneistossaolevienerilaistensähkö-jamuidenlaitteidensekämuunmuassaparvekelasienalkuperäisetkäyttö-jahuolto-ohjeet,jotkaovatpääasiassasekäsuo-men-ettäruotsinkielisiä.

Kansionyleisissäohjeissakielletäänpyykinkuivaaminensaunassa,koskakuivattaminenläm-pimänkiukaanpäällävoiaiheuttaatulipalovaaran.Yleisessäosassaonmyösperusohjeethä-tätilanteissatoimimiseksi.Kodinkansionliiteosaansisältyvätasuntoonalunperinasennetunpalovaroittimenkäyttöohjeetsekäaiemminmainitutkiukaanyksityiskohtaisetkäyttöohjeet.

2.3 Viranomaisetjamuuttoimijat

2.3.1 PelastustoimentoteuttamavalvontajaturvallisuuskoulutusHelsinginpelastuslaitossuorittaavalvontaa,jonkatavoitteenaonparantaaihmistenturvalli-suutta,vähentääonnettomuuksiajaniidenseurannaisvaikutuksiasekäedistäätoimijoidenomatoimistavarautumista.Valvontamuodostuumuunmuassapalotarkastuksistajaasuin-kiinteistöjenomavalvonnasta.Määräaikaisissapalotarkastuksissakäytetäänniinsanottuaauditoivaatarkastusmallia,jokaonperinteistätarkastusmalliaviestinnällisempijajonkata-voitteenaonvaikuttaavalvottavanorganisaationturvallisuuskulttuuriin.OmavalvontaaonHelsingissäkäytettyasuintalojenvalvonnassavuodesta2014alkaen.Oma-valvonnantavoitteenaonsaavuttaajokainenhelsinkiläinenasuinrakennuskymmenenvuo-denaikana.Omavalvonnantarkoituksenaonrakennustenomistajienjaasukkaidenturvalli-suustietoisuudenparantaminen.Omavalvonnanavullapelastuslaitoksellemuodostuumyöskuvasiitä,minkälainenasuintalojenturvallisuustilanneHelsingissäon.Kiinteistöoliulkoistanutomavalvontalomakkeentäyttämisenkonsulttiyritykselle,jokaoliviimeksiennenpaloatoimittanutomavalvontalomakkeenpelastuslaitokselle30.10.2015.OmavalvontalomakkeentäyttämisenyhteydessäyritysolitoimittanutpelastuslaitokselleHel-singinkaupunginasunnotOy:nantamanvaltakirjan,jokakoskiyhteensä18erikohdetta.

Helsinginpelastuslaitoksellakäytetäänomavalvontaakolmentaiuseammanhuoneistontalo-yhtiöidenvalvonnassa.Omavalvonnanyhteydessätaloyhtiöllelähetetäänasuintalojenoma-valvontaakoskevatoimintaohjesekäomavalvontalomake,jokapalautetaantäytettynäpelas-tuslaitokselle.Samalomakevoidaantäyttäämyösinternetissä.Helsinginpelastuslaitoksenkäyttämässävalvontamallissapelastuslaitosasioivainyhtiöidenkanssa,yksittäisilleasukkail-leeilähetetämitäänmateriaalia.20Myöskäänisännöitsijöitäeivelvoitetakeräämäänesimer-kiksipalovaroittimiakoskeviatietojahuoneistojenasukkailta.OmavalvonnastavastaavanHelsinginpelastuslaitoksenpalotarkastajanmukaankysymysonlähinnäresursseista:Josval-vontaulotettaisiinhuoneistoihin,setyöllistäisisekäisännöitsijöitäettäpelastuslaitostamo-ninkertaisesti.

Omavalvontalomakkeessakysytääntaloyhtiönnäkemystämuunmuassaasioidenvastuutta-misestajaomatoimisestavalvonnasta.Onnettomuuskiinteistöäkoskevienkyllätaiei-vastaustenmukaanasukkaattietävätvastuunsapalovaroittimenylläpidostajaheitäonsään-nöllisestiinformoitupalovaroittimienhankinnastajakunnossapidosta.Asukkaatonvastuu-tettuilmoittamaanhavaituistaturvallisuuspuutteista,heilläonmahdollisuustutustuapelas-tussuunnitelmaanjaheilleonjaettutiivistelmäsiinäolevistatoimintaohjeista.Kiinteistössä20 Omavalvonnankohteenakukinyksittäinentaloyhtiöonnoinkymmenenvuodenvälein.Helsinginpelastuslaitoslähettää

noinviidenvuodenväleinkaikkiinosoitteisiinturvallisuusviestintämateriaalia,kutenTurvallisuustehdäänyhdessä-esitteen.Pelastuslaitosonaktiivinenturvallisuusviestijäperinteisessäjasosiaalisessamediassa.

24

onmyösselkeäkäytäntöturvallisuuspuutteidenilmoittamiseksijahallituskäsitteleekiinteis-tössätapahtuneitaläheltäpiti-tilanteita.Ei-vastauksiaomavalvontalomakkeessaolikohdassaPorrashuoneetjakellarinsekäullakonkäytävätovatvapaitatavarastasekäkohdassaTeknisettilatovatvapaattavarasta.NäidenkysymystenvapaamuotoisiintarkennuskenttiinolikirjattuselityksetD-portaanirtaimistovarastonkäytävälläolevastasohvastajaC-portaansähköpää-keskuksessaolevistapahvilaatikoista.OmavalvontatietojenperusteellaHelsinginpelastuslaitoksellakirjoitettiin3.11.2015palotar-kastuspöytäkirja.KohteenosoitteenasiinäkäytettiinrakennustietokannastasaatuaosoitettaMaustetehtaankatu10.Pöytäkirjanmukaantoimintakohteessaolikokonaisuudessaanlaki-sääteisellätasolla,muttakohteelleannettiinkaksipelastuslain21mukaistakorjausmääräystä.Niissämäärättiinpoistettavaksiuloskäytävilläjateknisissätiloissaolleettavaratsekätoimit-tamaanpelastuslaitokselleselvityssiitä,mitenkorjausmääräyksiäonnoudatettujakuinkapuutteetonkorjattu.Tätäselvitystäeipelastuslaitoksellekuitenkaankoskaantoimitettu.Helsinginpelastuslaitoksenpalotarkastajankuulemisessasaaduntiedonmukaanpelastuslai-tokselletoimitetutomavalvontatiedotovatyleensäolleettaloyhtiöidenhallitustenantamia.Konsulttienosuusonkuitenkinollutmerkittävää,silläesimerkiksivuoden2016toisellaoma-valvontakierroksellayli30%taloyhtiöistäkäyttikonsulttia.Pelastuslaitoksenonollutvaike-aavalvoakonsulttientoimintaajailmeisestiosakonsulteistaontäyttänytomavalvontalo-makkeenkohteessakäymättä.Pelastuslaitokselletulleidenmuutamienyhteydenottojenmukaanisännöitsijätovattilanneetkonsulttejataloyhtiöidenhallitustentietämättä.SiksiHelsinginkaupunginpelastuslaitoksenomavalvontakirjeissäonvuodestaalkaen2017asiaohjeistettuniin,ettäomavalvontalomak-keensaatäyttääjapalauttaakonsulttivain,jostaloyhtiönhallitustaimuupäätösvaltainenvastuutahoonantanutsiihennimenomaisensuostumuksensa.KonsulttiensijaanHelsinginpelastuslaitossuositteleetaloyhtiöillesopimuspalokuntienapua,jokaontaloyhtiöilleilmaista.Pelastuslaitoskouluttaatoimintaanosallistuvatsopimuspalo-kuntienjäsenetjavastaasitenomaltaosaltaantoiminnanlaadusta.

Maahanmuuttajillesuunnattuaturvallisuuskoulutustaonpelastusalallatoteutettuvastamuutamienvuosienajan,vaikkamaahanmuuttajienkohtaamiinjaaiheuttamiinriskeihinonalallatörmättyniinkauankuinvieraistakulttuureistamuuttaneitaonSuomeentullut.22Pir-kanmaallakoulutustaonjärjestettynoinkymmenenvuotta.Siellätoimintaalkoimaahan-muuttajienkielikoulutusryhmänvierailustapelastusasemallajayhteistyöonjatkunutsekäsamallatavallaettäkokoajanlaajentuenjamonipuolistuen.Useimmissapelastuslaitoksissamaahanmuuttajienturvallisuuttakoskeviinkysymyksiinherättiinvuoden2015syksyllä,jol-loinvastaanottokeskuksiinsuuntautuvathälytystehtävätlisääntyivätjakeskustenpalo-japoistumisturvallisuuttakoskevatkysymyksetnousivatesille.

Helsingissämaahanmuuttajillesuunnattuaturvallisuuskoulutustaontoteutettumuutaminaaiempinavuosina.Pelastuslaitoksenvuosikertomustenmukaanmaahanmuuttajillejärjestet-tyjäkoulutuksiaonollutvuosina2012ja2015janiihinonosallistunutnoin70maahanmuut-tajaavuodessa.23Helsinginpelastuslaitoksentilastoimanturvallisuuskoulutuksenavullata-

21 379/20119–10§22 Maahanmuuttajienaiheuttamathaasteetontunnistettumyöspelastustoimentulevaisuusstrategiassa,jonkamukaan

maahanmuuttajatovatpuutteellisenkielitaitonsajaerilaistenkulttuuritaustojensavuoksihaasteonnettomuuksieneh-käisylle.Sisäministeriö(2016)TurvallinenjakriisinkestäväSuomi-pelastustoimenstrategiavuoteen2025.

23 PRONTO-tiedoteroavatjonkinverranvuosikertomuksissaolevistatiedoista.PRONTO:nmukaanHelsinginpelastuslaitosjärjestivuonna2012kolmemaahanmuuttajilletarkoitettuaturvallisuuskoulutusta,joihinosallistuiyhteensä46henkeä.Vuonna2015turvallisuuskoulutuksiaolineljäjaosallistujia38.

25

voitetaanvuosittainkaikkiaan30000–50000henkilöä,jotenmaahanmuuttajiaontodennä-köisestiosallistunutmyösmuillekohderyhmille(allekouluikäiset,koululaiset,opiskelijat,asukkaat,suuriyleisöjne.)järjestettyynkoulutukseen.Helsinginpelastuslaitoksenpalvelutasopäätöksen(2013–16)mukaanasumisenturvallisuustuleesaattaatehokkaamminturvallisuusviestinnänpiiriinjapelastuslaitoksenvuoden2016turvallisuuskoulutussuunnitelmassayksiriskiperustaisestimääriteltykoulutuksenkohde-ryhmäovatmaahanmuuttajat.Vuodesta2016alkaenpelastuslaitosonkäynnistänytmyöskoulutuskumppanuudensosiaali-jaterveysvirastonkanssa.Vuonna2016HelsinginpelastuslaitosonPRONTO-tietojenelipelastustoimenresurssi-jaon-nettomuustilastonmukaanjärjestänytyhteensä13pelkästäänmaahanmuuttajilletarkoitet-tuakoulutustilaisuuttajaniihinonosallistunutyhteensä262henkilöä.Näistäyhteensä24olivastaanottokeskustentyöntekijöitäjatulkkejataiedellämainitunkotoutumiskoulutustajär-jestävänoppilaitoksenopettajia.Muutkoulutetutolivatvastaanottokeskustenasukkaitataikotoutumiskoulutuksessaopiskelevia.Koulutuksissaonkäsiteltymuunmuassaarjenturvalli-suutta,tulipalonkehittymistä,toimintaahätätilanteissasekäpalo-japoistumisturvallisuutta.Lisäksikoulutuksissaonjärjestettypoistumis-jaalkusammutusharjoituksiasekätutustuttupelastusviranomaisentoimenkuvaanjakalustoon.Vuoden2017alussaHelsingissäonkäyn-nistettymyösSuomenPunaisenRistinAsumisenaakkoset-kurssitoimintaakoskevayhteis-työ.

Kuva6. PelastuslaitostenSuomessajärjestämienmaahanmuuttajillesuunnattujenkoulutustilaisuuk-

sienmäärätjaosallistujaluvutvuosittaintarkastelujaksolla2011–2016.

Kokomaassaeripelastuslaitoksetovatviimevuosinakouluttaneetmaahanmuuttajiaerita-voin.Allaolevassakuvassaolevatvuosittaistavaihteluasisältävätluvutselittynevätparhaitenkokoajanmuuttuvallajaalueittainerilaisellaturvapaikanhakija-jamaahanmuuttajatilanteel-la.Myöspelastuslaitostenerilainensuhtautuminenvoivaikuttaajärjestettyjenkoulutustenmääriin.

26

Kuva7. Eripelastuslaitostenjärjestämienmaahanmuuttajillesuunnattujenkoulutustenmäärät,tar-

kastelujaksolla2011−16.

UuttatoimintamuotoaedustaaHelsinginPelastusliittory:n(HELPE)käynnistämäMAKO-hankeelimaahanmuuttajienkoulutusohjelma.Toiminnanideanaon,ettäkouluttajiksirekry-toidaanmaahanmuuttajataustaisia,jotkasittenkouluttavatedelleensamastataisamantyyp-pisestäkulttuuristatuleviamaahanmuuttajia.Tutkinnanaikanakuulemisessasaaduntiedonmukaanpelastusliitollaonkuusitehtäväänsoveltuvaakouluttajaa,sekämiehiäettänaisia.Suunnitelmanmukaanhealoittavattoimintansahuhtikuussa2017.

Turvallisuusviestintäaineistoonkoulutuksen lisäksitoinenhyväkeinovaikuttaamaahan-muuttajien turvallisuustietoisuuteen.Maahanmuuttajille tarkoitettua aineistoa on julkaissutmuunmuassaSuomenPelastusalanKeskusjärjestöry(SPEK).Paloturvallisuuttakotona-esiteonminiopaskotienpaloturvallisuudestajaseonjulkaistuyhdeksälläerikielellä.Suomenkie-linenesiteonselkokielinen.Esiteopastaalukijaakuvienavulla,japunaisinrasteinylivedetytkuvatkertovatvirheellisistätoimintatavoista.Materiaalissakerrotaanmuunmuassapalova-roittimienpakollisuudesta,niidenasentamisesta jatestaamisesta, jatodetaan,ettäsaunaaeisaakäyttäävarastonataikuivaushuoneena.Esitteeseen liittyvääohjaajanmateriaaliaon jul-kaistusuomeksi,ruotsiksi,englanniksijavenäjäksi.Ohjaajanoppaassakäsitelläänjonkinver-ranturvallisentoiminnankulttuurisialähtökohtia.

Erikielillä julkaistua turvallisuus- jaopasmateriaaliaovat tuottaneetmyösuseatkaupungit,pelastuslaitokset jaSPEKin jäsenjärjestöt.Helsinginkaupungin lähiöprojektissa tuotettuMi-nunkotinikerrostalossa-opasonjulkaistuviidelläkielellä.HelsinginpelastuslaitoksenesitteetPaloturvallisuuskerrostalossajaPaloturvallisuuspientalossaonjulkaistukolmellakielellä.Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen Turvaopas – Safety guide on julkaistu kymmenellä erikielellä.Tämämonipuolinen jalaaja40-sivuinenmateriaalionladattavissapelastuslaitoksenomiltakotisivuiltajasitäovatkäyttäneetmyösmuutpelastuslaitokset.Pirkanmaanpelastus-laitosjulkaisihelmikuussa2017kymmenelläerikielellätoteutettujapaloturvallisuusvideoita,jotka tuotettiinPalosuojelurahastonavustuksella.Videoton tarkoitettuopetusvideoiksi tur-vapaikanhakijoillejamaahanmuuttajille.

27

SPEKinjaSuomenPalopäällystöliitonyhteiselläpaloturvallisuus.info-sivustollaonenglannin-kielistä turvatietoa muun muassa asumisesta ja tulitöistä. Lisäksi Suomen Uimaopetus- jaHengenpelastusliittoryon julkaissutTuleuimahalliin! -oppaanyhdellätoistaerikielellä,sel-kosuomimukaanlukien.Oppaassaonotettuhyvinhuomioonkulttuurisetkysymykset.

Liikenneturvallisuuteenliittyväämaahanmuuttajillesuunnattuamateriaaliaeioletiedossa,yhtäELY-keskuksensivujenkauttalöytyvääLiikenneturvanluentomateriaalia24lukuunotta-matta.Norjalaisessatutkimuksessahavaittiin,ettätietytmaahanmuuttajakansallisuudet,joilleonmyönnettynorjalainenajokortti,aiheuttavatnorjalaisessatieliikenteessäselvästikeski-määräistäsuuremmanonnettomuus-jajopakuolemanriskin.25

2.3.2 KaupunginmuuvalvontajatoimintaHelsinginrakennusvalvontavirastoonviranomainen,jokamyöntäärakennus-jatoimenpi-delupiakaupunginalueellajavalvooosaltaanrakennustyötä.Rakennusvalvontaankuuluurakennuttajavalvontaelivirastotarkkaileesitä,ettärakennushankkeenosapuoletovatpäte-viäjarakennuksistatuleesitenturvallisiajavaatimuksettäyttäviä.

Helsinginkaupunginkiinteistövirastonkaupunkimittausosastomääritteleeuudelleelijuurikaavoitetulletontillekaikkineosoitteet,joidenkauttakäyntimyöhemminrakennetta-valletontillevoiollamahdollista.Kuntontillerakennetaan,kiinteistönhaltijasaanäistävaih-toehdoistavalitakäyttöönotettavanosoitteen.Kiinteistönhaltijavoivalitamyöskaksi(taiuseampia)osoitteita,esimerkiksisilloin,josisonasuinkerrostaloneriportaisiinonkulkuerikatujenkautta.Kaupunkimittausosastonmukaanosoiteolisijärkevääjatarkoituksenmukais-tavalitasenmukaan,minkäkadunkauttakulkukiinteistölleonjärjestetty.Kaupunkimittaus-osastonmukaanosoitteenvalintaaneikuitenkaanliityviranomaisenjälkikontrollia.

KaavoitusvaiheessaVuotie59:ntontilleolimääriteltyneljäosoitetta,joistaensisijaisenaosoitteenamainittiinMaustetehtaankatu10.MuutmahdollisetosoitteetolivatPippurikuja1,Vuotie59jaInkiväärikuja7.

MyösPippurikujanosoiteolivalittavissa,vaikkaseolivuonna2001vahvistetunkaavanmu-kaisestipyörätie.PippurikujaltaoliaiemminliittymämyösVuotienajoradalle,jokaperiaat-teessamahdollistihälytysajoneuvoillePippurikujanreitinkäyttämisen.Liittymäpoistettiinmuutamavuosiennenpaloa,jolloinsenkohdallerakennettiinVuotienajoradanviereinenjasuuntainen,ajoradanjapyörätientoisistaanerottavaviheralue.Kaupunkieimuutoksenyh-teydessäreagoinutVuotie59-osoitteenaiheuttamaanongelmaan,vaikkaliittymänpoistami-nenvaikeuttikohteensaavuttamista.

Helsinginkaupunginmaahanmuuttoyksikönharkinnanvaraisestitoteutettavassamaa-hanmuuttajienalkukartoituksessa26selvitetään,kukahenkilöonsekäminkälaisiavalmiuksiataihaasteitahänelläon.Lisäksitarkastellaanelämäneriosa-alueitajaarvioidaanpalvelutar-vettamuunmuassatyön,koulutuksen,perhe-elämänjasosiaalistensuhteidennäkökulmista.Alkukartoituksessahenkilölletaiperheellenimetäänsosiaalityöntekijä−sosiaaliohjaaja-työpari,jokavieraileekotonayleensäuseampiakertoja.Maahanmuuttoyksikköjärjestäämyösryhmämuotoisiailtojataiasukasinfoja,joissatutustutaansuomalaiseenelämäänjakäy-däänyksityiskohtaisestiläpimoniaarkielämänasioita.

24 LiikenneturvanPowerPoint-esitysMaahanmuuttajatSuomentieliikenteessä.25 Nordbakke,S.&Assum,T.(2008)Innvandreresulykkesrisikoogforholdtiltrafikksikkerhet.TØIrapport988/2008.26 Alkukartoituksentekeminenjakotoutumissuunnitelmanlaadintaonkotoutumislain(1386/2010)mukaankuntienvas-

tuullasilloin,kunmaahanmuuttajaeiterveydentilansa,ikänsä,perhesyidentaikkanäihinrinnastettaviensyidenvuoksivoiosallistuakotoutumistatukeviintyövoimapoliittisiintoimenpiteisiin.Kunnanvastuullekuuluvatmyösalaikäistenmaahanmuuttajienkotoutumissuunnitelmatsekäharkinnanvaraisestiperheidenkotoutumissuunnitelmat.

28

Maahanmuuttoyksikönalkukartoituksenjälkeenhenkilöitätaiperheitätuetaanyhdestäkol-meenvuotta.Ensimmäinensuunnitelmatehdäänyleensävuodeksijasenjälkeenarvioidaanhenkilöidentilannetta.Maahanmuuttoyksiköntukeaeijatketa,joshenkilöillähavaitaanole-vanriittävätvalmiudetkäyttääyhteiskunnantarjoamianormaaleitapalveluita.

MaahanmuuttoyksikönkotisivuillaolevassaMinunmuistivihkoni-julkaisussaonjonkinverranturvallisuuttakoskevaasisältöä.Hätänumeroonsoittamistakäsitelläänkahdessaerikohdas-sa.Poliisi-otsikonallahätänumeroonsoittaminenkiireellisissätilanteissamainitaanhetien-simmäisenä,muttaTerveydenhuolto-otsikonallahätänumeroonsoittaminenmainitaanvastalukuisteneriajanvarausnumeroidenjälkeen.

Onnettomuuteenjoutunutperheeiollutmaahanmuuttoyksikönasiakas.

2.3.3 Turvallisuus-jakemikaalivirastoTurvallisuus-jakemikaalivirasto(Tukes)seuraasähkölaitteistaalkaneidentulipalojenvuosit-taisiamääriäPRONTO-tietoihinperustuen.Niidenmukaankiukaastaalkunsasaaneitaraken-nuspalojatairakennuspalovaarojaonviimeaikoinaollutvuosittaintoistasataa.Tukesinmu-kaanvuonna2016tilastoitiin124pelastuslaitostensuorittamaasähkökiukaantaisenkäytönaiheuttamaatehtävää.Niistäyhteensä52tehtävää(42%)oliihmisentoiminnastajohtuviaelilöylyhuoneessaoliesimerkiksisäilytettytaikuivattuvaatteita,kiukaankivienpäälleolijoutu-nuttaiunohtunutsyttyväätavaraataivirrankytkemisenyhteydessäeiolluttarkistettukivienpäälläolevaatilaa.Lähesyhtäsuuriosatehtävistä(48kpleli39%)johtuilaitteeseentaisenasennukseenliittyneestäteknisestäviasta.Noinjokaviidennessätapauksessa(24kpl)PRONTO-tiedoistaeivoituselvittäätulipalontaipalovaarantarkempaasyytä.

Tukesinaiemmassasähköpalojakoskevassaselvityksessä27löydettiinPRONTO-tiedoistavuo-denseurantajaksonaikana(vko9/2012–vko8/2013)yhteensä156sähkökiukaanaiheutta-maatehtävää.Näistä56%oliseuraustaihmisenvirheellisestätaihuolimattomastatoimin-nastaja40%teknisestäviasta.Vikaantumisenaiheuttamistatehtävistä32%oliseuraustalämmitysvastuksenviastaja24%käyttökytkimenviasta.Muitatunnistettujavikojaolivattuolloinkiukaanohjaustermostaatti(5%)javerkkoliitäntä(2%).Tukesinasiantuntijanmu-kaannäidenvikojentaustallavaikuttaviasyitäolivatliianvanhoiksikäytetytvastukset,kiu-kaidenhuonolaatuisetkomponentitjakäyttöohjeidenvastaisetasennuksetniinkiukaissakuinerillistentermostaattienantureissa.

Tukesinasiantuntijanmukaankiukaantekniseenturvallisuuteenliittyviäinnovaatioitaonvaikeakuvitella.Esimerkiksiliesiturvalaitteisiinverrattavatkiukaanmahdollisetturvalaitteettaivastaavatjärjestelmätolisivatteknisestimelkohankaliatoteuttaa,josniidentarkoituksenaolisiestääkiukaanpäällejoutunuttamateriaaliasyttymästä.Muualtakuinlöylyhuoneestata-pahtuvakiukaankäynnistäminenolisikuitenkinturvallisuussyistähyväkieltää,silläesimer-kiksiseinäntakaaeikiukaanympäristöävoinähdä.Tukesinasiantuntijanmukaanolisiennenkaikkeavaikutettavaihmisentoimintaan.Parhaitatähäntähtääviäkeinojaolisivatvalistusjakiukaidenselkeät,visuaalisetkäyttöohjeet.Hänenmielestäänihmistenpitäisilisäksiymmär-tää,että”varastooneikuulutoimivaakiuasta”,toisinsanoensaunaaeisaisikäyttäävarastonataikiuaspitäävarastokäytössäkytkeäpoistoiminnastaniin,ettäseeiolehelpostikäyttöön-otettavissa.Tukeseioleerikseentiedottanutkiukaidenturvallisuusriskeistä.Asiantuntijanmukaanhuo-lellistatoimintatapaaonkuitenkintuotuyleisestiesilleeritiedotteissavuosienvarrella.

27 Hatakka,S.,Valkeinen,H.&Huurinainen,V.(2014)SähkölaitteistoistaaiheutuneettulipalotjapalovaaratSuomessa-

esiselvitys.Raportti1/2014.Tukes.

29

2.3.4 MaahanmuuttoakoskevamuuviranomaistoimintaTE-toimistotovatkotoutumislain28mukaanensisijaisessavastuussamaahanmuuttajalleteh-tävästäalkukartoituksestajakotoutumissuunnitelmastatietyinpoikkeuksin.Alkukartoitustehdäänjakotoutumissuunnitelmalaaditaansenjälkeen,kunturvapaikanhakijaonsaanutmaahanjääntiäkoskevanmyönteisenpäätöksenjahänonsiirtynytTE-toimistonasiakkaaksi.Muullatavalla,kutenesimerkiksiperhesiteidenvuoksimaahantulleet,pääsevätsuoraanko-toutumislaintoimenpiteidenpiiriinTE-toimistoonilmoittauduttuaan.

TöihintaiopiskelemaantulevateivätkuitenkaanyleensäoleTE-toimistojenasiakkaita,jotenheidänkotoutumistaaneiviranomaistoimintueta.Turvallisuuttakoskevaakoulutustavoivatheillehalutessaantarjotatyönantajataioppilaitos.Myöslapsiakotiinhoitamaanjäävätaikui-set,useimmitenäidit,ovatmonessatapauksessaTE-toimistojenpalvelujenulkopuolella.Hei-dänkotoutumistaanvoidaantukeakunnanlaatimallakotoutumissuunnitelmallajasiihenliit-tyvillätoimenpiteillä,aiemminmainitullatavalla.TE-toimistonalkukartoitusonjonkinverransuppeampaakuinkaupunginsuorittama.Alku-kartoituksessaselvitetäänasiakkaanammatillistajakoulutuksellistataustaajakäydäänhä-nenkanssaanläpisuomalaisenyhteiskunnantarjoamiapalveluita,neuvoenhäntäsiinälaa-juudessakuinontarpeen.Lisäksiasiakasohjataankielitaitoajaoppimisvalmiuksiakoskeviintesteihin.Kotoutumissuunnitelmaankirjataantoimenpiteitä,joidenavullapyritäänparanta-maanasiakkaantyöllistymismahdollisuuksia.Käytännössätällätarkoitetaanasiakkaantarvit-semankotoutumiskoulutuksenhenkilökohtaistamäärittelemistä.KotoutumiskoulutuksenajaksiasiakkaallemäärätäänTE-toimistostayhteyshenkilö,kurssikummi,johonhänsaakoskatahansaollayhteydessä.TE-toimistonvalvomakotoutuminenkestääyhdestäkolmeenvuotta.Joillekinhenkilöille,kutenmonillekorkeastikoulutetuille,kotoutuminenvoionnistuajopuo-lenvuodenkinaikana.TE-toimistotjakavatasiakkailleenaineistoa,joistalaajinonTE-palveluidenjulkaisemajause-allaerikielelläsaatavissaolevaOpastyö-jaelinkeinotoimistonuudellemaahanmuuttaja-asiakkaalle.Julkaisukäsitteleenimensämukaisestityöelämäänvalmentaviapalvelujakutenkotoutumis-jatyövoimakoulutusta,työvalmennustaja-kokeiluasekätyöttömällemaksetta-viatukia.Oppaanviimeiselläsivullaonuseitalisätietoatarjoaviainternet-osoitteita,niidenjoukossamyösturvallisuuttakoskevaatietoasisältäväinfopankki.fi.

Infopankki.fionerityisestimaahanmuuttajilletarkoitettujakahdellatoistaerikielellätoteu-tettusivusto.Hätätilanteet-sivullaonselkeidenperusohjeidenlisäksilinkkiyhdellätoistakie-lelläjulkaistuunHätäkeskuslaitoksenesitteeseenNäinsoitathätänumeroonsekälinkitSuo-menPunaisenRistinjaMyrkytystietokeskuksenkolmellakielellätoteutettuihinensiapuohjei-siin.AsumistakoskevallasivullaonlinkkejäedellämainittuihinHelsingissäjulkaistuihinop-paisiinsekäSuomenPelastusalanKeskusjärjestönsivuille.

ELY-keskuksientehtävänäonhallinnoidakotoutumiskoulutustaalueellaan.Koulutuksenjärjestävätkilpailutustenperusteellavalitutjulkisettaiyksityisetoppilaitokset.Kilpailutuk-seenosallistuvientarjoustentuleetäyttääkotoutumiskoulutuksenopetussuunnitelman29vaa-timukset.Koskaopetussuunnitelmassaeitarkemminsäädetäturvallisuuttakoskevastakoulu-tuksesta,kotoutumiskoulutustenturvallisuuteenliittyväsisältövaihteleehuomattavastierikoulutuksenjärjestäjienvälillä.

28 1386/201029 Opetushallitus(2012)Aikuistenmaahanmuuttajienkotoutumiskoulutuksenopetussuunnitelmanperusteet.Määräyksetja

ohjeet2012:1.

30

UudenmaanELY-keskuskilpailuttiaikuistenmaahanmuuttajienkotoutumiskoulutustenpui-tejärjestelytvuosiksi2015–2017helmikuussa2015julkaistullatarjouspyynnöllä.Hankinnankohteenkuvaustajavähimmäisvaatimuksiakoskevassaasiakirjassatodetaan,ettäkoulutusontoteutettavaOpetushallituksenjulkaisemanopetussuunnitelmanmukaisesti.Yksilöllistenjatestattujenoppimisvalmiuksienmukaankoulutusjaetaanperusmuotoiseensekänopeastijahitaastieteneväänryhmään.Koulutuksetrakentuvatneljästä60päivääkestävästämoduulis-ta;hitaastieteneväryhmäpoikkeaamuistasiten,ettäviimeinenmoduulikestää90päivää.Hankinta-asiakirjanmukaankoulutukseenvoidaanyksilöllistentarpeidenmukaanliittäämuunmuassatyöturvallisuuskortinsuorittaminen.Opetussuunnitelmaatarkempiaturvalli-suusasioidenkouluttamiseenliittyviävaatimuksiakilpailutuksenyhteydessäeikuitenkaanollutesitetty.UudenmaanELY-keskustekijoulukuussa2016kyselynyhdeksälleomanalueensakoulutuk-senjärjestäjille.Kyselyntarkoituksenaoliselvittää,mitenpaloturvallisuusasioitaonkotou-tumiskoulutuksissatähänsaakkakäsitelty.Tietojasaatiinseitsemästäoppilaitoksesta.Avoi-meenkysymykseensaadutvastauksetolivatoppilaitostenitsearvioita,muttatodennäköisestisiltivarsinrealistisia.Kahdessaoppilaitoksessaturvallisuuteenliittyviäkysymyksiäeiollutkäsiteltylainkaan.Toi-nennäistäoppilaitoksistaolijuurise,jossanyttutkittavanaolleessatulipalossamenehtynytäitiolikotoutumiskoulutuksessa.Viidessäoppilaitoksessakoulunturvallisuusasiatkuuluivatopetukseen.Esimerkiksialku-sammutuskalustonsijaintiin,poistumisreitteihinjakokoontumispaikkoihintutustuttiintur-vallisuuskävelyidenavulla.Tämänlisäksiyhdenoppilaitoksenvastauksessakerrottiinkodinturvallisuuttakoskevanmateriaalinkäyttämisestäjajakamisesta.Yhdessäoppilaitoksessaharjoiteltiinhätänumeroonsoittamistajahyödynnettiin112-päivänverkkomateriaaleja.Li-säksiyhdessäoppilaitoksessaolikäynnistynytkokeiluluontoinenyhteistyöpelastuslaitoksenkanssa.Tämänoppilaitoksenyhdessätoimipisteessäolipidettypelastuslaitoksenkoulutusti-laisuus,jostaopiskelijatolivatantaneeterittäinhyvääpalautetta.Oppilaitosolimyössaanutkommentoidapelastuslaitoksenkäyttämääoppimateriaaliajamuutenkinyhteistyötäpelas-tuslaitoksenkanssaolipidettyantoisanajavuorovaikutteisena.UudenmaanELY-keskusontammikuussa2017pidetyssäyhteistyökokouksessavelvoittanutkaikkienpalveluntuottajienhenkilökuntaaosallistumaanpelastuslaitostenjärjestämäänkou-lutukseenjasenlisäksikäymäänpaloturvallisuusasioitaläpikaikissakoulutusryhmissäelikotoutumiskoulutuksissasekäluku-jakirjoitustaidonkoulutuksissa.Uudenmaanpelastuslai-toksetorganisoivatedellämainituilletahoillejärjestettäväähenkilökunnankoulutustaeliopastavatmaahanmuuttajienopettajiakäsittelemäänpaloturvallisuusasioitaheidänomissakoulutuksissaan.

Kaikissaseitsemässäedellämainittuunkyselyynvastanneessaoppilaitoksessasuhtauduttiinpelastuslaitostenkanssakäynnistettäväänkoulutusyhteistyöhönmyönteisesti.

Turvapaikanhakijoinamaahantulevatovatennenkotoutumisvaihettavastaanottokeskustenasiakkaita.VastaanottokeskustentoimintaaohjaajavalvooMaahanmuuttovirasto(Migri).Keskustenturvallisuudestaonvastuussatoiminnanharjoittaja.Vastaanottokeskustenperus-toimintaajaturvallisuuttatukevaterilaisetlakisääteisetjamuutMigrinedellyttämätsuunni-telmat,joitaovatomavalvontasuunnitelma,turvallisuussuunnitelma,pelastussuunnitelma,valmiussuunnitelma,lääkehoitosuunnitelmajaperehdytyssuunnitelma.Suunnitelmatovatosavastaanottokeskustenennakkovalvontaajaniidenavullakeskuksetvoivatarvioidajake-hittäätoimintaansa.Keskeinenosaennakkovalvontaaonmyösvastaanottokeskustenomaval-vonta.Omavalvontaperustuuyksikössätoteutettavaanriskienhallintaan,jossapalvelupro-

31

sessejaarvioidaanlaadunjaasukasturvallisuudennäkökulmasta.Tarkoituksenaonennalta-ehkäistäriskientoteutumistajareagoidahavaittuihinkriittisiintyövaiheisiintaikehittämistävaativiinasioihin.Lisäksi